16: 143-155, September 2005 華 口 外 誌 修 磨 牙 齒 導 致 皮 與 縱 膈 腔 氣 腫 兩 病 例 報 告 施 嘉 霖 張 燕 清 ㆔ 軍 總 医 院 口 腔 顎 面 外 科 摘 要 皮 下 氣 腫 主 要 是 皮 下 組 織 與 組 織 間 因 氣 體 進 入, 導 致 間 隙 之 間 壓 力 增 加 所 引 起 若 氣 體 進 入 縱 膈 腔 的 組 織 間 隙 內, 使 肺 泡 與 組 織 間 隙 壓 力 增 加 則 稱 為 縱 膈 腔 氣 腫, 臨 床 上 以 胸 痛 為 主 訴, 胸 部 X 光 或 電 腦 斷 層 檢 查 中, 可 見 縱 膈 腔 有 氣 體 存 在 通 常, 兩 週 內 氣 體 會 自 行 消 失, 且 癒 後 狀 況 佳 但 若 進 入 縱 膈 腔 的 氣 體 較 多, 則 會 產 生 較 為 嚴 重 的 併 發 症, 包 括 因 組 織 內 氣 體 壓 力 持 續 增 加 而 壓 迫 到 靜 脈, 形 成 缺 氧 呼 吸 道 窘 迫 繼 發 性 的 感 染 而 造 成 生 命 危 險 本 文 提 出 兩 病 例 報 告, 一 為 27 歲 年 輕 男 性, 另 一 為 39 歲 女 性, 都 是 在 牙 科 診 所 修 磨 牙 齒 作 假 牙, 取 出 排 齦 線, 準 備 取 模, 在 用 氣 槍 吹 乾 時, 病 人 突 然 覺 得 牙 齒 治 療 的 同 側 顏 面 區 腫 痛, 並 開 始 感 覺 胸 悶 及 喘 不 過 氣, 造 成 皮 下 及 縱 膈 腔 氣 腫 住 院 後, 給 予 高 劑 量 廣 效 性 抗 生 素, 並 預 防 呼 吸 道 的 壓 迫 及 給 予 氧 氣 維 持 適 當 的 血 氧 含 量 三 天 後, 病 患 恢 復 情 形 良 好 且 開 始 消 腫, 呼 吸 不 順 及 胸 痛 的 現 象 大 部 分 都 已 消 失, 目 前 追 蹤 檢 查 良 好 由 於 皮 下 氣 腫 在 牙 科 治 療 中 少 見, 尤 其 在 中 外 文 獻 中, 對 於 軟 組 織 不 做 翻 瓣, 因 為 單 純 的 牙 齒 修 磨 治 療 而 產 生 的 病 例 更 是 少 見, 特 提 出 報 告 關 鍵 語 : 皮 下 氣 腫, 縱 膈 腔 氣 腫, 修 磨 牙 齒, 復 治 療, 胸 痛 前 言 氣 體 不 應 該 存 在 於 頭 頸 部 的 皮 組 織 或 是 縱 膈 腔, 若 因 種 種 因 素 造 成 氣 體 出 現, 便 可 稱 為 頭 頸 部 的 皮 與 縱 膈 腔 氣 腫 Turnbull 在 1900 年 發 表, ㆒ 位 號 角 手, 在 剛 拔 完 牙 後 便 用 力 吹 號 角, 以 致 拔 牙 傷 口 同 ㆒ 側 的 顏 面 腫 脹 疼 痛 形 成 頭 頸 部 皮 及 縱 膈 腔 氣 腫 的 原 因, 可 分 為 医 源 性 創 傷 感 染 發 性 肺 泡 破 裂 等, 其 以 医 源 性 為 最 多 過 去 ㆕㈩ 餘 年 (1960-2003) 之 文 獻 報 告, 因 牙 科 治 療 所 造 成 頭 頸 部 皮 及 縱 膈 腔 氣 腫 總 計 88 個 病 例, 其 約 75% 是 使 用 了 氣 槍 噴 頭 及 高 速 磨 牙 機 來 操 作 牙 體 復 形 復 拔 牙 或 牙 周 手 術, 但 大 多 合 併 軟 組 織 翻 瓣 的 局 部 手 術 ; 其 因 進 入 的 氣 體 量 較 多 而 產 生 咽 喉 後 間 隙 (retropharyngeal space) 及 縱 膈 腔 (mediastium) 氣 腫 的 病 例, 文 獻 統 計 高 達 35% 是 與 拔 牙 的 傷 口 關 (2) 由 於 皮 氣 腫 在 牙 科 治 療 少 見, 尤 其 僅 為 單 純 的 牙 齒 修 磨 後 以 氣 槍 吹 乾 時 而 產 生 的 病 例 更 少, 提 出 兩 病 例 報 告, 以 做 為 以 後 牙 医 師 在 門 診 治 療 時 做 為 參 考 的 注 意 事 項 - 143 -
中 華 口 外 誌 病 例 報 告 病 例 ㆒ 為 27 歲 男 性, 因 為 右 側 顎 第 ㆓ 大 臼 齒 蛀 蝕 體 積 過 大, 經 牙 科 診 所 医 生 建 議 需 復 治 療, 此 牙 齒 的 牙 周 健 康 狀 態 良 好, 並 無 深 的 牙 周 囊 帶 或 是 牙 周 探 測 時 流 血 的 現 象 修 磨 單 顆 假 牙 的 時 間 約 ㆒ 個 小 時, 其 病 患 並 無 任 何 不 適, 在 取 出 排 齦 線 後, 準 備 取 模 並 用 氣 槍 吹 乾 時, 病 突 然 覺 得 右 側 顎 區 及 咽 喉 腫 痛 牙 医 師 當 時 立 刻 停 止 治 療 並 請 病 冰 敷, 在 開 立 非 類 固 醇 類 (non-steroid anti-inflammatory drugs) 的 止 痛 劑 後, 請 病 患 返 家 由 於 病 患 當 晚 右 側 顎 區 咽 喉 及 頸 部 不 適 的 症 狀 更 為 嚴 重, 並 開 始 感 覺 胸 悶 及 喘 不 過 氣, 故 第 ㆓ 早 轉 診 接 受 進 ㆒ 步 治 療 病 患 入 院 時, 生 命 徵 狀 穩 定, 雖 稍 吸 加 快 及 深 吸 時 的 胸 痛 現 象, 但 仍 屬 平 順 理 檢 查 發 現 : 1. 觸 診 時 :右 側 顎 區 咽 喉 及 鎖 骨 以 頸 部 皆 壓 痛 腫 脹, 區 域 內 皮 表 淺 處, 可 觸 摸 到 沙 沙 的 許 多 可 移 動 的 小 氣 泡 和 感 覺 到 捻 髮 音 (crepitus palpation) ( 圖 ㆒) 2. 口 內 檢 查 時 : 口 內 衛 生 狀 態 大 致 良 好, 各 牙 齒 並 無 明 顯 牙 周 病,右 側 顎 第 ㆓ 大 臼 齒 修 磨 過 的 痕 跡 但 其 牙 齦 邊 緣 大 致 完 整 頰 側 及 舌 側 前 庭 區 並 未 明 顯 紅 腫 的 現 象, 也 無 微 小 傷 口 的 存 在, 在 壓 觸 黏 膜 時, 也 可 感 覺 到 表 淺 沙 沙 的 可 移 動 的 小 氣 泡, 但 量 並 不 多 ( 圖 ㆓) 3. 患 者 覺 得 吞 嚥 時 會 在 咽 喉 區 異 物 感, 但 口 咽 區 並 無 明 顯 的 紅 腫, 也 無 懸 雍 垂 (uvula) 偏 移 電 腦 斷 層 檢 查 發 現 : 右 側 頰 間 隙 (buccal space) 右 側 顎 間 隙 (submandibular space) 右 側 舌 間 隙 (sublingual space) 右 側 咽 喉 旁 間 隙 (parapharyngeal spaces) 右 側 咽 喉 後 間 隙 (retroparyngeal space) 右 側 脊 前 間 隙 (prevertebral space) 右 側 鎖 骨 間 隙 (subclavicle space) 區 及 縱 隔 腔 皆 出 現 氣 體, 另 外 右 側 臉 頰 (cheek) 顎 (submandibular) 頦 區 (submental) 頸 部 到 鎖 骨 緣 的 皮 組 織, 也 可 看 出 少 量 的 氣 體 散 佈 ( 圖 ㆔ ㆕) 由 於 擔 心 感 染 會 擴 散 縱 膈 腔, 並 預 防 吸 道 的 壓 迫 及 影 響 吸, 故 給 予 氧 氣, 以 維 持 適 當 的 血 氧 含 量 同 時 給 予 高 劑 量 廣 效 性 抗 生 素,㆔ 後, 病 患 恢 復 情 形 良 好 且 已 經 開 始 消 腫, 吸 不 順 及 胸 痛 的 現 象 大 部 分 都 已 消 失, 隨 即 出 院 追 蹤 檢 查 皆 無 任 何 不 適 症 狀 ( 圖 ㈤) ㆔ 個 後 追 蹤 的 電 腦 斷 層 檢 查 發 現,右 側 當 初 被 侵 犯 到 的 間 隙, 其 氣 體 都 已 消 失 ( 圖 ㈥ ㈦) 另 ㆒ 病 例 為 39 歲 女 性, 同 樣 是 在 牙 科 診 所 修 磨 左 側 顎 第 ㆓ 小 臼 齒 單 顆 假 牙, 此 牙 齒 的 牙 周 條 件 良 好 經 過 約 ㆒ 個 多 小 時 的 修 磨, 準 備 取 模 前,㆒ 樣 是 在 用 氣 槍 吹 乾 時, 病 突 然 覺 得 左 側 眼 眶 周 圍 及 顳 區 腫 痛 ( 圖 ㈧) 經 過 緊 急 的 冰 敷, 非 類 固 醇 類 的 止 痛 劑 服 用 後, 由 於 病 腫 痛 的 區 域 擴 及 咽 喉 及 頸 部, 並 開 始 感 覺 喘 不 過 氣, 故 轉 診 接 受 進 ㆒ 步 治 療 病 患 入 院 時, 生 命 徵 狀 穩 定, 吸 大 致 無 礙 理 檢 查 發 現 : 1. 觸 診 時 :左 側 眼 眶 周 圍 犬 齒 區 顳 區 顴 區 及 鎖 骨 以 頸 部 皆 壓 痛 腫 脹, 皮 表 淺 觸 摸 時 可 移 動 的 小 氣 泡 和 感 覺 捻 髮 音 2. 口 內 檢 查 時 : 除 了 左 側 顎 第 ㆓ 小 臼 齒 修 磨 過 的 痕 跡, 其 口 內 衛 生 狀 態 大 致 良 好, 各 牙 齒 並 無 明 顯 牙 周 病, 在 壓 觸 黏 膜 時 也 但 並 未 明 顯 紅 腫 的 現 象 ( 圖 ㈨) 3. 吞 嚥 時 的 異 物 感 是 但 口 咽 區 並 無 明 顯 的 紅 腫 或 是 軟 組 織 偏 移 電 腦 斷 層 檢 查 發 現 : 左 側 頰 間 隙 咀 嚼 間 隙 雙 側 頷 咽 喉 旁 間 隙 及 左 側 眼 瞼 周 的 皮 組 織 頸 及 縱 膈 腔 氣 體 的 存 在 ( 圖 ㈩ ㈩㆒ ㈩㆓) 相 同 的, 我 們 給 予 高 劑 量 廣 效 性 抗 生 素 來 預 防 繼 發 性 的 感 染, 密 切 觀 察 吸 的 情 形 ㆔ 後, 病 患 恢 復 情 形 良 好, 症 狀 大 部 分 都 已 消 失 後 出 院 目 前 追 蹤 檢 查 良 好 ( 圖 ㈩㆔) - 144 -
華 口 外 誌 修 磨 牙 齒 導 致 皮 與 縱 膈 腔 氣 腫 - 兩 病 例 報 告 圖 ㆒ 27 歲 年 輕 男 性,右 側 顎 區 咽 喉 及 鎖 骨 以 頸 部 皆 壓 痛 腫 脹, 皮 表 淺 處 可 查 覺 捻 髮 音 圖 ㆓ 右 側 顎 第 ㆓ 大 臼 齒, 牙 齦 邊 緣 大 致 完 整 頰 側 及 舌 側 前 庭 區 沒 明 顯 紅 腫 及 微 小 傷 口 的 存 在 - 145 -
中 華 口 外 誌 圖 ㆔ 右 側 頰 間 隙 ( 箭 頭 所 示 ) 咽 喉 旁 間 隙 ( 箭 頭 所 示 ) 區 氣 體 存 在 圖 ㆕ 右 側 鎖 骨 間 隙 區 ( 箭 頭 所 示 ) 及 縱 隔 腔 ( 箭 頭 所 示 ) 都 氣 體 進 入 - 146 -
華 口 外 誌 修 磨 牙 齒 導 致 皮 與 縱 膈 腔 氣 腫 - 兩 病 例 報 告 圖 ㈤ 出 院 後 ㆒ 周,右 側 顎 區 咽 喉 及 鎖 骨 以 頸 部 壓 痛 腫 脹 皆 已 消 失, 追 蹤 檢 查 良 好 圖 ㈥ 出 院 後 ㆔ 個 追 蹤, 電 腦 斷 層 檢 查 時, 原 本 存 在 氣 體 的 空 間 已 消 失 - 147 -
中 華 口 外 誌 圖 ㈦ 出 院 後 ㆔ 個 追 蹤, 縱 膈 腔 氣 體 的 空 間 已 消 失 圖 ㈧ 39 歲 女 性,左 側 眼 眶 周 圍 顳 區 及 鎖 骨 以 頸 部 皆 腫 脹 壓 痛, 皮 表 淺 處 觸 摸 到 小 氣 泡 - 148 -
華 口 外 誌 修 磨 牙 齒 導 致 皮 與 縱 膈 腔 氣 腫 - 兩 病 例 報 告 圖 ㈨ 左 側 顎 第 ㆓ 小 臼 齒 牙 齦 邊 緣 大 致 完 整 前 庭 區 黏 膜 並 未 明 顯 紅 腫 的 現 象 圖 ㈩ 電 腦 斷 層 檢 查 發 現 左 側 顳 區 ( 箭 頭 所 示 ) 頰 部 間 隙 ( 箭 頭 所 示 ) 雙 側 顎 間 隙 ( 箭 頭 所 示 ) 氣 體 存 在 - 149 -
中 華 口 外 誌 圖 ㈩㆒ 氣 體 在 左 側 縱 膈 腔 ( 箭 頭 所 示 ) 出 現 圖 ㈩㆓ ㈩ 後, 電 腦 斷 層 追 蹤 檢 查 發 現, 頰 部 間 隙 ( 箭 頭 所 示 ) 雙 側 顎 間 隙 (submandibular spaces) ( 箭 頭 所 示 ) 的 氣 體 大 部 分 已 消 失 - 150 -
華 口 外 誌 修 磨 牙 齒 導 致 皮 與 縱 膈 腔 氣 腫 - 兩 病 例 報 告 圖 ㈩㆔ 出 院 後 ㆔ 週 回 診, 眼 眶 周 圍 及 顳 區 的 腫 脹 壓 痛 症 狀 皆 已 消 失 討 論 這 兩 個 病 例, 皆 是 在 ㆒ 般 牙 科 診 所 進 行 常 見 的 牙 科 膺 復 治 療 後, 出 現 立 即 性 的 併 發 症, 推 測 其 氣 體 進 入 的 主 要 原 因, 皆 是 在 修 磨 牙 齒 時, 破 壞 部 份 的 牙 周 組 織, 加 過 度 用 力 塞 入 排 齦 線 或 塞 入 過 深, 建 立 起 氣 體 進 入 組 織 內 的 通 道 如 果 氣 槍 吹 氣 的 時 間 過 久, 或 吹 氣 的 方 向 直 接 朝 向 齒 頸, 就 可 能 把 大 量 氣 體 推 入 組 織 間 產 生 氣 腫 推 測 兩 個 氣 體 進 入 的 路 徑,㆒ 是 經 由 顎 或 顎 的 前 庭 區 (space of vestibule) 間 隙 進 入 頭 部 及 頸 部 的 表 淺 筋 膜 (superficial fascia) 也 就 是 皮 組 織, 另 外 也 同 時 經 由 顎 的 舌 側 經 舌 間 隙 顎 間 隙 翼 顎 間 隙 (pterygomandibular space) 再 往 到 咽 喉 旁 間 隙 後 ㆒ 直 向 到 縱 膈 腔 在 治 療 這 兩 個 病 例 時, 依 照 ㆒ 般 的 通 則 是 維 持 吸 道 的 暢 通 及 預 防 性 抗 生 素 的 使 用, 並 密 切 的 觀 察 直 到 病 症 消 失, 癒 後 情 形 極 佳 由 於 此 ㆓ 病 例 的 氣 體 進 入 開 口 並 不 明 顯, 相 對 的 氣 體 再 次 進 入 的 機 率 不 大, 故 並 未 對 其 作 侵 入 性 的 積 極 治 療 關 於 牙 科 治 療 時 所 產 生 的 皮 及 縱 膈 腔 氣 腫, 可 分 為 列 幾 個 方 向 來 討 論 ㆒ 氣 體 進 入 頭 頸 部 的 皮 及 縱 膈 腔 的 原 因 1. 医 源 性 2. 創 傷 ( 顏 面 部 骨 折 口 內 的 穿 刺 傷 喉 部 氣 管 的 鈍 傷 胸 壁 的 挫 傷 ) 3. 感 染 ( 產 氣 性 細 菌 ) 4. 發 性 肺 泡 破 裂 在 統 計, 以 頭 頸 部 的 手 術 ( 氣 管 切 開 及 造 口 手 術 頸 部 淋 巴 結 廓 清 手 術 狀 腺 切 除 手 術 鼻 竇 手 術 支 氣 管 鏡 手 術 食 道 鏡 手 術 等 ) 插 管 ( 氣 管 內 管 或 是 鼻 胃 管 ) 牙 科 治 療 ( 拔 牙 手 術 復 牙 周 病 手 術 等 ) 通 氣 傷 害 (barotraumas) 等 医 源 性 的 成 因 為 最 多 1 於 氣 體 ㆒ 旦 進 入 組 織 之 後, 會 以 發 展 :(1) 留 存 於 組 織 慢 慢 吸 收 (2) 從 氣 體 進 入 的 管 道 重 新 跑 出 去 (3) 進 入 週 邊 血 管, 如 果 量 - 151 -
中 華 口 外 誌 大, 甚 可 使 冠 狀 動 脈 血 管 因 栓 塞 而 產 生 心 肌 梗 塞 或 是 腦 風 ㆓ 經 由 牙 科 治 療 後 造 成 頭 頸 部 的 皮 氣 腫 從 1960 1995 年, 共 75 個 關 牙 科 治 療 所 引 起 的 病 例 報 告 2, 72% 是 因 高 速 磨 牙 手 機 與 氣 槍 噴 頭 所 導 致, 公 認 可 能 的 形 成 原 因 在 於 高 壓 力 的 氣 體 進 入 已 組 織 損 傷 的 口 咽 區 3-6 根 據 統 計, 牙 齒 本 身 的 條 件 不 好 時, 會 造 成 在 牙 科 治 療 產 生 皮 氣 腫 的 機 率 升 高, 這 些 高 危 險 群 包 括 了 (1) 深 的 牙 周 囊 帶 > 7 mm (2) 磨 牙 鑽 頭 (bur) 與 牙 齒 長 軸 的 角 度 過 大 ( 大 於 60 度 ) (3) 在 顎 後 牙 區 深 的 垂 直 鬆 弛 性 切 開 (vertical release incision) 7,8 目 前 已 發 表 的 外 文 獻, 尚 未 探 討 各 種 牙 科 治 療 器 械 產 生 之 氣 體 壓 力 和 皮 氣 腫 的 相 互 關 係,㆒ 般 說 來, 器 械 所 產 生 的 氣 體 壓 力 愈 高 則 產 生 皮 氣 腫 的 機 會 愈 大 牙 科 臨 床 使 用 的 高 速 磨 牙 機 產 生 的 氣 體 壓 力 為 30-40 磅 / 每 平 方 英 吋, 氣 槍 噴 頭 (air/water syringe) 為 30-40 磅 / 每 平 方 英 吋, 牙 釉 質 噴 砂 機 為 65-100 磅 / 每 平 方 英 吋, 口 內 沖 洗 器 為 20-90 磅 / 每 平 方 英 吋 1 氣 體 能 進 入 頭 及 頸 部 的 皮 組 織, 定 ㆒ 初 始 的 進 入 點, 以 創 傷 性 的 氣 腫 來 說 是 從 外 力 創 傷 處 開 始, 於 本 次 所 提 ㆓ 病 例, 則 可 推 測 是 牙 齒 周 圍 的 組 織 被 破 壞 後, 以 前 庭 區 間 隙 及 舌 間 隙 為 氣 體 進 入 的 初 始 位 置 由 於 頭 頸 部 的 筋 膜 間 隙 是 彼 此 互 相 連 接 的, 如 果 氣 體 的 連 續 灌 注, 則 會 使 氣 體 擴 散 各 間 隙 9 雖 然 可 以 解 剖 位 置 的 相 互 關 係 來 推 敲 出 氣 體 擴 散 的 途 徑, 但 目 前 無 任 何 ㆒ 篇 文 獻, 探 討 氣 體 灌 注 的 容 積 及 時 間 對 頭 頸 部 各 處 的 影 響 本 次 ㆓ 病 例 主 述 牙 科 治 療 時, 在 取 模 前, 牙 医 師 以 氣 槍 吹 氣 的 時 間 大 於 ㆔㈩ 秒, 可 推 測 氣 體 的 連 續 灌 注, 為 造 成 其 擴 散 頭 頸 部 多 處 間 隙 的 主 因 Schuman 等 者, 於 2001 年 提 出 ㆒ 病 例, 討 論 皮 氣 腫 的 患 者 在 氣 體 ㆒ 開 始 進 入 時, 通 常 無 法 立 刻 察 覺, 當 出 現 不 適 症 狀 時, 通 常 已 是 數 秒 或 數 分 鐘 之 後 3, 故 進 入 的 氣 體 容 積 已 相 當 數 量 如 果 氣 腫 是 在 全 身 麻 醉 進 行 的 頭 頸 部 手 術 時 所 產 生, 則 發 現 的 時 間 會 更 晚, 症 狀 較 為 嚴 重 及 吸 道 受 阻 的 危 險 也 愈 大 ㆔ 檢 查 方 式 及 診 斷 ㆒ 般 頭 頸 部 皮 氣 腫 的 初 始 症 狀 包 括 了 局 部 組 織 的 腫 脹 觸 碰 皮 膚 時 會 感 覺 皮 沙 沙 的 氣 泡 感 或 是 捻 髮 音, 皮 膚 紅 斑 搔 癢 及 異 物 感, 到 後 來 產 生 疼 痛, 嚴 重 時 會 產 生 肌 肉 和 皮 膚 間 的 剝 離, 能 於 放 射 線 檢 查 看 出 氣 體 佔 據 的 空 間 也 因 此,㆒ 般 在 進 行 牙 科 治 療 時, 最 常 發 現 的 症 狀 ㆒ 定 是 治 療 區 附 近 的 軟 組 織 腫 起 以 及 繼 發 而 來 的 疼 痛, 當 發 現 此 ㆒ 症 狀 時, 應 立 即 停 止 牙 科 的 治 療, 避 免 氣 體 的 繼 續 進 入, 並 請 病 患 立 刻 冰 敷 且 密 切 追 蹤 患 者 的 吸 狀 況 如 果 氣 體 順 著 (1) 氣 管 前 端 間 隙 (pretracheal space) (2) 咽 喉 旁 間 隙 (3) 後 臟 腑 間 隙 (retrovisceral space) 到 達 縱 膈 腔 則 形 成 了 縱 膈 腔 氣 腫 此 時 的 症 狀 以 疼 痛 最 為 明 顯, 出 現 於 胸 骨 並 輻 射 頸 肩 背 手 臂, 並 會 在 深 吸 躺 或 吞 嚥 等 動 作 時 加 劇 也 由 於 咽 喉 後 方 空 間 氣 體, 會 使 後 咽 壁 突 起 並 壓 迫 到 軟 顎, 產 生 吸 的 受 阻, 此 時 會 位 性 鼻 腔 發 聲 (hyponasal speech) 及 姿 勢 性 的 吸 困 難 (postural dyspnea ) 等 現 象 此 ㆓ 病 例 在 吸 道 的 症 狀 推 測 也 是 由 於 氣 體 進 入 咽 喉 旁 間 隙 及 咽 喉 後 間 隙 所 致 如 果 氣 體 侵 入 到 縱 膈 腔, 若 再 加 肋 膜 破 損, 則 將 會 使 氣 體 擴 散 腹 膜 後 空 間 肋 膜 腔 心 包 膜 等 位 置, 產 生 更 致 命 危 險 的 心 臟 受 壓 迫 症 狀,Sulavik 10 指 出 縱 膈 腔 氣 腫 的 50% 合 併 氣 胸 Gray 11 統 計 50% 的 患 者, 可 檢 查 出 Hamman s 徵 象, 即 心 室 收 縮 時 會 壓 碎 音 (mediastinal crunch) 的 雜 音, 且 會 因 吸 或 姿 態 的 改 變 而 變 化 ㆕ 嚴 重 且 致 命 的 併 發 症 當 縱 膈 腔 內 組 織 間 氣 體 壓 力 持 續 增 加, 進 - 152 -
華 口 外 誌 修 磨 牙 齒 導 致 皮 與 縱 膈 腔 氣 腫 - 兩 病 例 報 告 而 壓 迫 到 靜 脈, 使 得 回 心 血 流 量 減 少, 會 造 成 頸 靜 脈 擴 大 及 冠 狀 動 脈 血 流 減 少 形 成 腔 靜 脈 症 候 群 (superior vena cava syndrome), 導 致 心 肌 缺 氧 而 造 成 生 命 危 險 ㆒ 旦 如 此 危 怠 的 情 況 時, 要 以 頸 部 縱 膈 腔 造 口 術 (cervical mediastinotomy) 來 減 少 急 速 昇 高 的 氣 體 壓 力 其 他 較 為 嚴 重 的 併 發 症 還 心 包 膜 填 塞 (cardiac tamponade) 心 臟 衰 竭 (cardiac failure) 心 包 積 氣 (pneumopericardium) 氣 胸 (pneumothroax) 惡 性 縱 膈 腔 氣 腫 (maligant pneumomediastium) 1 等, 皆 會 直 接 影 響 心 肺 功 能 另 外 ㆒ 個 需 要 考 慮 的 併 發 症 是 繼 發 性 的 感 染,㆒ 般 說 來 是 在 創 傷 性 的 氣 腫 或 是 感 染 性 的 氣 腫 時 較 會 產 生 繼 發 性 的 嚴 重 感 染, 而 且 ㆒ 般 是 在 72 小 時 後 發 生 產 生 感 染 的 原 因 包 括 了 患 者 本 身 的 免 疫 能 力 降 低, 在 牙 科 治 療 前 已 感 染 的 情 形 或 進 入 氣 體 混 雜 其 他 造 成 感 染 的 物 質 等 目 前 和 牙 科 治 療 關 的 氣 腫 病 例, 僅 極 少 數 產 生 繼 發 性 的 感 染, 於 唯 ㆒ 被 報 告 出 死 亡 的 病 例 12 是 因 患 者 本 來 就 細 菌 感 染, 而 在 治 療 後 因 細 菌 擴 散 而 導 致 死 亡 ㈤ 治 療 方 式 及 癒 後 1. 維 持 吸 道 如 果 大 量 氣 體 存 在 於 咽 喉 後 間 隙, 就 可 能 產 生 吸 窘 迫 的 症 狀, 這 時 可 以 觀 察 到 病 患 發 音 的 改 變 以 及 會 隨 姿 勢 改 變 而 加 劇 或 緩 解 的 吸 困 難, 必 要 時 需 行 插 管 或 氣 管 切 開 及 造 口 術 (tracheostomy) 來 維 持 吸 道 暢 通 2. 給 予 氧 氣 來 去 氮 化 (denitrogenation) 由 於 氮 氣 在 組 織 間 較 不 容 易 吸 收,Geffner 建 議 13 可 在 產 生 皮 及 縱 膈 腔 氣 腫 到 症 狀 消 失 的 5-10, 給 予 病 患 吸 入 100% 的 氧 氣, 藉 由 氧 氣 來 取 組 織 間 的 氮 氣 以 幫 助 氣 體 吸 收, 但 需 考 慮 高 濃 度 的 氧 對 於 肺 臟 的 傷 害 3. 防 止 繼 發 性 感 染 如 果 氣 體 經 由 創 傷 處 進 入 時, 會 通 過 已 感 染 或 污 染 源 的 區 域, 此 時 可 給 予 廣 效 性 抗 生 素, 包 含 合 併 對 格 蘭 氏 陽 性 菌 Gram (positive) 及 陰 性 (negative) 菌 殺 菌 作 用 的 藥 物 使 用 72 小 時, 來 預 防 敗 血 性 縱 膈 腔 炎 以 本 次 ㆓ 病 例 來 說, 由 於 氣 體 的 吹 入 會 夾 雜 唾 液 進 入 組 織 間 隙, 故 給 予 cephalosporin 1 gm iv q6h 及 aminoglycoside 80 mg iv q8h 來 預 防 繼 發 性 感 染 4. 紀 錄 症 狀 的 改 善 可 依 照 觸 診 等 理 檢 查 的 結 果, 將 皮 氣 腫 的 影 響 範 圍 以 畫 筆 標 示 出, 或 讓 病 指 出 壓 痛 及 吸 時 疼 痛 的 區 域, 每 予 以 照 相, 紀 錄 症 狀 改 變 的 進 程 必 要 時, 需 同 時 控 病 吸 心 跳 的 情 形, 並 以 放 射 線 的 檢 查 ( 以 側 向 頸 部 X 光 片 及 電 腦 斷 層 掃 描 為 佳 ) 來 確 定 氣 體 存 在 的 位 置 ㆒ 般 說 來, 頭 頸 部 的 皮 及 縱 膈 腔 氣 腫 會 在 5-10 內 症 狀 解 除 ㈥ 預 防 瞭 解 医 源 性 皮 及 縱 膈 腔 氣 腫 的 原 因, 就 能 減 少 發 生 的 機 會 在 牙 科 治 療 時, (1) 医 師 操 作 要 注 意 : a. 在 ㆒ 般 的 牙 科 治 療 時 ( 非 手 術 部 分 ) 應 注 意 1. 在 牙 齒 深 的 牙 周 囊 帶 >7mm 2. 磨 牙 鑽 頭 (bur) 與 牙 齒 長 軸 (long axis) 的 夾 角 過 大 ( 大 於 60 度 ) 等 患 者 宜 列 入 危 險 群, 在 修 磨 牙 齒 周 圍 後, 要 注 意 到 牙 周 組 織 的 破 壞 程 度, 要 避 免 對 此 部 位 施 予 連 續 的 氣 體 灌 注 b. 牙 科 治 療 合 併 局 部 手 術 時, 則 要 別 小 心 若 在 顎 後 牙 區 深 的 縱 向 鬆 弛 性 切 開 (vertical release incision), 合 併 使 用 高 速 磨 牙 機 時, 產 生 皮 氣 腫 的 機 率 也 增 高 (2) 病 患 本 身 條 件 : 在 牙 科 治 療, 牙 周 組 織 被 破 壞 或 是 傷 口 的 存 在, 氣 體 才 能 進 入 軟 組 織 間 隙 故 医 源 性 氣 腫 的 預 防 除 了 操 作 的 医 師 要 小 心, 病 患 本 身 牙 周 的 健 康 條 件 也 是 重 要 的 ㆒ 環 結 論 經 由 牙 科 治 療 後 造 成 頭 頸 部 的 皮 氣 腫, 大 部 分 是 因 使 用 產 生 高 壓 力 氣 體 的 器 械 所 致 本 文 提 出 的 兩 病 例 報 告, 皆 是 在 ㆒ 般 牙 科 診 所 進 行 常 見 的 牙 科 復 治 療 後, 出 現 立 即 性 的 併 - 153 -
中 華 口 外 誌 發 症 推 測 其 氣 體 進 入 的 主 要 原 因, 是 在 修 磨 牙 齒 時, 破 壞 了 牙 周 組 織, 加 排 齦 線 的 使 用 合 併 連 續 氣 體 灌 注, 才 產 生 皮 及 縱 膈 腔 氣 腫 治 療 此 類 病 例, 主 要 是 維 持 吸 道 的 暢 通 及 預 防 性 抗 生 素 的 使 用, 同 時 控 生 理 現 象 及 紀 錄 影 響 範 圍 後, 靜 待 病 症 的 消 失 牙 医 師 在 面 對 牙 科 治 療 或 治 療 後, 抱 怨 咽 喉 不 適 及 臉 頰 脹 痛 的 病 患, 應 考 慮 是 否 氣 體 經 口 腔 缺 陷 進 入 皮 組 織,㆒ 旦 發 現 患 者 合 併 吸 道 症 狀 發 音 的 改 變 或 疼 痛 已 擴 散 肩 頸 時, 便 應 轉 診 医 院 接 受 進 ㆒ 步 觀 察 及 治 療 參 考 文 獻 1. James LR, Robert AH: Iatrogenic subcutaneous cervicofacial and mediastinal emphysema: J Otolaryngo 20: 315-318, 1991. 2. Samuel NH, Itai B: Emphysematous complications in dentistry, 1960-1993: An illustrative case and review of the literature: Quintessence Int 26: 535-543, 1995. 3. Norman JS, Barry MO, Jeffrey TS: Subcutaneous emphysema after restorative dental treatment: Compendium 22: 38-40, 2001. 4. Richard SF, Fredric DS: Subcutaneous facial emphysema secondary to use of the Cavi- Jet: J. Periodontol 59: 315-317, 1988. 5. Hardy JH, Newman HN, Strahan JD: Direct irrigation and subgingival plaque. J Clin Periodontol 9: 57-59, 1982. 6. Eakle WS, Ford C, Boyd RL: Depth of penetration in periodontal pockets with oral irrigation. J Clin Periodontol 13: 39-45, 1986. 7. Finlayson RS, Steven FD: Subcutaneous facial edema secondary to use of Cavi-Jet. J Peridontol 59: 315-317, 1998. 8. Rhymes R: Postextraction subcutaneous emphysema. Oral Surg 17: 271-273, 1998. 9. Charles HH, Everett CH: Traumatic emphysema of the head, neck, and mediastinum associated with maxillofacial trauma: J Oral Maxillofac Surg 47: 876-882, 1989. 10. Sulavik S: Mediastinal crunch (Hamman s sign). Gen Pract 26: 104-110, 1962. 11. Gray JM, Hanson GC: Mediastinal emphysema: etiology, diagnosis, and treatment. Thorax: 21, 325-332, 1996. 12. Henry CH, Hills EC: Traumatic emphysema of the head, neck and mediastinum associated with maxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg 47: 1876-1882, 1989. 13. Geffner I: Subcutaneous facial emphysema following an amalgam restoration. Br Dent J 148: 192, 1980. - 154 -
華 口 外 誌 修 磨 牙 齒 導 致 皮 與 縱 膈 腔 氣 腫 - 兩 病 例 報 告 Subcutaneous and Mediastinal Emphysema Caused by Tooth Preparation-Report of Two Cases Jia-Lin Shih and Yen-Ching Chang Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Tri-Service General Hospital Abstract Subcutaneous cervicofacial and mediastinal emphysema are defined as the abnormal presence of air under pressure along or between facial planes involving the mediastinum. Chest pains are the chief source of complaints in these complications due to the presence of air in the mediastium, which is visible through x-rays or CT examinations. Generally, symptoms subside in two weeks and conditions are returned to normal. However, life-threatening complications such as the obstruction of airways, mediastinitis, deep neck infections and cardiac failures may arise if large amounts of air are present in the mediastium. Two rare cases of diffuse cervicofacial and mediastinal emphysema are presented in this paper; one of a 27 year old male and another of a 39 year old female. Symptoms and complaints of chest pains from both patients were reported after the use of an air/ water syringe before the impression of a single crown was taken during its preparation process at a dental clinic. After both patients were admitted into the hospital, prophylactic antibiotics were administered while doctors began closely monitoring their vital signs and airways. After three days of treatments and a normal prognosis, both were released where symptoms had almost subsided. The motive behind this report is that emphysema is an uncommon complication in dentistry, especially in cases of flapless dental treatment. Key words: Subcutaneous Emphysema, Mediastinal Emphysema, Cervicofacial, Tooth preparation, Chest pain. Received: May 14, 2005 Accepted: July 31, 2005 Reprint requests to: Dr. Yen-Ching Chang, Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Tri- Service General Hospital, Taipei, Taiwan - 155 -