基 層 醫 療 常 見 的 耳 鼻 喉 疾 病 台 北 縣 醫 師 公 會 醫 師 繼 續 教 育 課 程 廖 立 人 LJ, Liao 亞 東 紀 念 醫 院 耳 鼻 喉 暨 頭 頸 外 科 主 治 醫 師 臺 大 醫 院 耳 鼻 喉 部 兼 任 主 治 醫 師
亞 東 醫 院 去 年 度 基 層 診 所 轉 診 之 耳 鼻 喉 病 案 分 析 時 間 : 2007.07~2008.06 Total: 509 100 80 病 人 數 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 份
基 層 診 所 轉 診 之 耳 鼻 喉 病 案 Diagnosis No % 性 質 未 明 之 腫 瘤 或 淋 巴 腺 炎 51 10% 咽 喉 食 道 之 異 物 48 9% 鼻 竇 炎 41 8% 前 庭 神 經 元 炎 38 7% 感 覺 神 經 性 耳 聾 或 突 發 性 聽 障 48 9% 其 他 慢 性 漿 液 性 中 耳 炎 28 5% 耳 鳴 26 5% 過 敏 性 鼻 炎 15 3% 聲 帶 或 喉 部 息 肉 12 2% 唾 液 腺 結 石 或 唾 液 腺 炎 12 2% Management: admission 12(2.3%)
常 見 的 耳 鼻 喉 疾 病 (Common ENT disease) 先 天 性 聽 障 --UNHS ( 新 生 兒 聽 力 篩 檢 ) 急 慢 性 中 耳 炎 (Otitis media) 鼻 竇 炎 (Sinusitis) 打 鼾 (Snoring) 呼 吸 終 止 (OSAS) 頸 部 腫 塊 (neck mass) 耳 鼻 喉 急 症
(1) 先 天 性 聽 障 --UNHS ( 新 生 兒 聽 力 篩 檢 ) OAEs (otoacoustic emmisions): 1978 by D.T. Kemp of the University College London ( 耳 聲 傳 射 ) ABR (Auditory-Brain Stem Response 腦 幹 聽 性 反 射 ) UNHS: universal newborn hearing screening
Pay for screen model FEMH ( 亞 東 醫 院 自 費 新 生 兒 聽 力 篩 檢 ) DPOAE in hospital pass Refer DPOAE at one month old pass Refer Diagnostic ABR
FEMH Hospital based Pay-for-test NHS Time: 92.10.20~96.07.03 Live birth: 5155 Hearing screening: 1440 Coverage rate=27.9% Pay per case: 600 NTD 1440 DPOAE in hospital 1400 pass 40 Fail 5 loss F/U DPOAE at one month old 22 pass 13 Fail 1 unilateral;7 bilateral Mild: 1 Moderate:5 Severe:1 新 生 兒 聽 力 篩 檢 是 必 要 的! Diagnostic ABR 5 loss
(2) 急 慢 性 中 耳 炎 急 性 中 耳 炎 中 耳 積 水 AOM OME 慢 性 中 耳 炎 中 耳 通 氣 管 COM Grommet tube
Serous Otitis Media ( 積 液 性 中 耳 炎 ) 60%~80% 3 個 月 內 會 自 行 痊 癒 OME Power assisted Adenoidectomy Resolution Abx 10~14 days 3 months Myringotomy 超 過 三 個 月 的 中 耳 積 液, ABG>20dB, SNHL 要 放 中 耳 通 氣 管! 衛 教 : 二 手 菸, 托 兒 所, 治 療 過 敏 ; 喝 母 乳 較 好 中 耳 炎 臨 床 指 引 2004
Hearing Loss ( 聽 力 障 礙 ) PTA Mild: 25-55 db Moderate: 55-70 db 純 音 聽 力 檢 查 Severe: 70dB 身 心 殘 障 聽 障 : 兩 耳 平 均 >55dB 勞 保 : 聽 障 一 耳 平 均 >70 db
福 利 政 策 身 心 障 礙 者 專 用 停 車 位 身 心 障 礙 者 生 活 輔 助 器 具 補 助 身 心 障 礙 者 津 貼 / 生 活 補 助 健 康 保 險 及 社 會 保 險 保 費 補 助 搭 乘 公 車 免 費 或 捷 運 半 價 優 待 台 北 縣 政 府 社 會 局 http://fengren.ngo.org.tw/law/welfare.htm#tepei1 (2008.10)
(3) 鼻 及 鼻 竇 炎 的 診 斷 Diagnostic criteria A rhinosinusitis task force in 1997 (RSTF) 主 要 症 狀 (major criteria) 臉 頰 疼 痛 (facial pain) 鼻 塞 (nasal obstruction) 嗅 覺 減 退 (Hyposmia) 膿 性 鼻 漏 (purulence on examination) 非 氣 喘 性 咳 嗽 ( 緊 限 於 小 兒 ) 次 要 症 狀 ( minor criteria) 發 燒 (fever) 頭 痛 (Headache) 疲 倦 (Fatigue) 牙 痛 (dental pain), 耳 痛 (ear pain) 咳 嗽 (cough) ( 緊 限 於 成 人 ) 2 主 要 症 狀 或 1 主 要 症 狀 +2 次 要 症 狀
急 慢 性 鼻 及 鼻 竇 炎 (Rhinosinusitis) 分 類 急 性 鼻 及 鼻 竇 炎 : 病 程 於 四 週 內 痊 癒 者 亞 急 性 鼻 及 鼻 竇 炎 : 病 程 大 於 四 週, 小 於 12 週 內 痊 癒 者 復 發 性 鼻 及 鼻 竇 炎 : 一 年 發 作 4 次 以 上 慢 性 鼻 及 鼻 竇 炎 : 症 狀 持 續 12 週 以 上 診 斷 看 middle meatus 有 沒 有 pus 用 sinus CT 最 準, sinus X-ray 可 以 參 考 用 其 它 不 準
急 性 鼻 及 鼻 竇 炎 藥 物 治 療 : 抗 生 素 及 內 科 用 藥 急 性 常 見 菌 : S. pneumonia, H. influenzia, M. catarrhalis 慢 性 : S. aureus 第 一 線 : Amoxicillin 40~45mg/kg/day; 過 敏 則 用 Macrolides 10~14 天 第 二 線 :augmentin, 2.3 代 的 cephalosporin, macrolodes 有 危 險 因 子 (1) 過 去 幾 週 有 用 抗 生 素 (2) 第 一 線 抗 生 素 (48~72h) 無 效 (3) 於 托 育 中 心 的 小 兒 (4) 症 狀 超 過 30 天 類 固 醇 ( 口 服 及 鼻 噴 劑 ) 去 充 血 劑 抗 組 織 胺 : 不 建 議 ( 除 了 過 敏 性 鼻 炎 併 發 鼻 竇 炎 時 )
急 性 鼻 及 鼻 竇 炎 局 部 治 療 : 鼻 腔 沖 洗 (nasal irrigation) 鼻 腔 膿 液 抽 吸, 藥 物 塗 敷 噴 撒 (local treatment) 蒸 氣 吸 入
(4) 手 術 : CPS with nasal polyp ( 鼻 息 肉 ) Functional endoscopic sinus surgery (FESS) 微 創 鼻 竇 內 視 鏡 手 術 (Microdebrider assisted FESS)
黴 菌 性 鼻 竇 炎 (Fungal sinusitis)
(4) 打 鼾 (snoring) 呼 吸 終 止 (OSAS) Snoring: vibration over uvula, soft palate, tonsillar pillar, tongue base RDI (Respiratory distress index): AI (apnea index) ( 停 >10 秒 )+ HI(hyponea index) ( 降 低 flow 30%~50% >10 秒 )/hr OSAS: AI>5 or RDI>10 Indication for treatment Moderate to Severe OSAS (AI>20 or SpO2 <84%) Management: Nasal CPAP or surgery UPPP RDI SaO2% Mild 5~20 >85% Moderate 21~40 65~84% Severe >40 <65
Microdebrider and coblation -assisted extended uvulopalatoplasty Huang, T.-W. et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134:141-145.
冷 觸 氣 化 儀 vs. 傳 統 電 燒 刀 原 理 冷 觸 氣 化 儀 利 用 解 離 的 鈉 離 子 傳 遞 能 量 到 接 觸 的 組 織, 將 分 子 之 間 的 鏈 結 打 破 傳 統 電 燒 刀 高 強 度 的 電 流 經 組 織 造 成 細 胞 汽 化 及 組 織 變 性 壞 死 組 織 接 觸 非 直 接 接 觸 直 接 接 觸 組 織 溫 度 40-70º C 300-600ºC 熱 傷 害 熱 傷 害 極 低 熱 傷 害 極 嚴 重 手 術 時 間 較 短 較 長 術 後 疼 痛 較 不 痛 通 常 很 痛
扁 桃 腺 切 除 手 術 兒 童 術 後 疼 痛 比 較 疼 痛 分 數 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 8.6 8.7 7.7 7.2 6.4 6.6 6.6 5.6 5.3 4.3 3.3 3.3 2.6 2.2 1.7 1.1 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 傳 統 手 術 冷 觸 氣 化 儀 術 後 天 數 Temple RH, Timms MS. Paediatric coblation tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001
(5) 頸 部 腫 塊 鼻 咽 癌 六 大 症 狀 Neck mass (76%) Nasal bleeding Nasal symptom Ear symptom Headache CN symptom 一 發 現 有 頭 頸 部 原 因 不 明 腫 塊 要 馬 上 看 L/F!!
超 音 波 是 指 頻 率 大 於 20k Hz 的 音 波, 在 各 組 織 間 的 反 射 折 射 散 射 不 同, 藉 由 聲 訊 的 改 變, 經 過 運 算 後 以 亮 點 表 現 在 螢 幕 上 Transducer 7.5~10 M Hz Philips HDI 3500
FNAC for neck mass ( 頸 部 腫 塊 細 針 穿 刺 )
Predictive score (2007.07-2008.07) Diagnosis No. Malignant nodal disease 23 NPC (Poor differentiated carcinoma) 5 Oropharyngeal cancer (SCC) 3 Oral cancer (SCC) 2 Lung cancer(scc & Adenocarcinoma ) 2 Unknown primary carcinoma 3 Gastric cancer, thyroid cancer, submandibular cancer, HCC, RCC, esoppharyngeal cancer, breast cancer, lymphoma 8 Benign nodal disease 85 Reactive lymphoid hyperplasia 60 Tuberculosis 5 Kikuchi disease 3 Negative follow-up 17 Predictive score =0.057*age+2.154*internal echo+4.757*(s/l ratio) +1.801*vascular pattern; if predictive score>=7 will have sensitivity of 91.3%, specificity of 88.2%, PPV=67.7% NPV= 97.4% to predict malignant cervival lymphadenopathy.
超 音 波 導 引 下 細 針 穿 刺 於 頸 部 腫 塊 的 診 斷
(5) 耳 鼻 喉 急 症 流 鼻 血 突 發 性 耳 聾 急 性 會 厭 炎 深 頸 部 感 染 呼 吸 消 化 道 異 物
(1) 流 鼻 血 Little s Area 最 常 見 鼻 出 血 的 位 置
(2) Sudden deafness ( 突 發 性 耳 聾 ) Idiopathic ( 原 因 不 明 ) Hearing loss in 3 contiguous frequencies of at least 30 db Onset of hearing loss occurs in less than 72 hours Recovery rate without treatment 32% - 79% Usually within 2 weeks of onset Only 36% with complete recovery No middle ear disease Treatment: IV Dextran + steroid Gold time: <7 days Otologic emergency! 若 有 三 天 內 突 然 的 聽 力 障 礙, 要 馬 上 做 聽 力 檢 查!
(2) 突 發 性 耳 聾 ` 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 份
(3) Acute epiglottitis ( 急 性 會 厭 軟 骨 炎 ) 一 種 猛 爆 性 具 生 命 威 脅 的 疾 病, 較 常 發 生 於 成 人, 但 也 可 能 發 生 在 任 何 年 齡 的 病 人
(4) 嚴 重 頸 部 感 染 Deep neck infection
Peritonsillar abscess ( 扁 桃 腺 旁 膿 瘍 ) Peritonsillar Space Fever, malaise Dysphagia, odynophagia Hot-potato voice, trismus, bulging of superior tonsil pole and soft palate, deviation of uvula Cause extension from tonsillitis
Deep neck infection with descending necrotizing mediastinitis Jan 2002~Aug 2008 FEMH No Ag e Ge n 1 45 F SLE, CHF, pneumonia MHx Etiology Microbiology Pre-op 2nd procedure Outcome 2 63 F DM Epiglottitis α- Streptoccus 3 38 M None Tonsillitis α- Streptoccus Nosocominal Ps. A Sepsis none expired POD9 Septic shock Septic shock None expired POD4 Septic shock Sepsis Yes Escape on POD 15 4 44 F DM, LC Nknown K.p Sepsis none Discharge on POD 32 5 59 F DM, Nknown MSSA Sepsis none Discharge on POD 18 6 70 F DM, PPU Tooth distraction 7 57 M CVA, s/p T Tracheostomy related 8 36 M IV drug abuse No growth Septic shock none Discharge on POD 72 K. p Sepsis Yes Expired POD8 ICA ruptured trauma; IE MRSA Septic shock none Discharge on POD 16 9 40 M DM, DKA trauma K.p Sepsis yes Discharge on POD 76 10 63 M DM, PAOD, CHF Nknown MRCONS Sepsis none expired 6hr post-op
(5) 呼 吸 消 化 道 異 物 一 歲 八 個 月 的 許 小 弟 有 正 常 的 生 長 發 育 情 況 今 年 7 月 在 沒 有 大 人 注 意 下, 自 己 拿 4 到 5 塊 的 旗 魚 糖, 咬 開 包 裝 紙 大 口 吞 下 突 然 出 現 哭 鬧 不 停 劇 烈 的 咳 嗽, 並 且 呼 吸 有 越 來 越 急 促 的 情 形 急 診 醫 師 理 學 檢 查 左 側 胸 腔 有 輕 微 的 喘 鳴 (Wheezing) 類 似 的 旗 魚 糖
胸 部 X 光 檢 查
Storz 通 氣 硬 式 支 氣 管 鏡 使 用 硬 式 支 氣 管 鏡, 可 以 有 較 好 的 通 氣 及 視 野, 以 及 使 用 各 種 特 殊 設 計 的 箝 子 來 移 除 氣 道 異 物
檢 查 發 現 及 氣 道 異 物 支 氣 管 鏡 檢 查 移 除 的 氣 道 異 物 類 似 的 旗 魚 糖
氣 道 異 物 特 點 說 明 男 童 比 女 童 容 易 發 生 氣 道 異 物 0 到 3 歲 是 最 常 見 呼 吸 道 吸 入 異 物 的 年 齡 最 常 見 氣 道 異 物 為 生 物 性 異 物 如 花 生 米 瓜 子 或 小 糖 果 好 發 於 出 產 花 生 的 季 節 如 三 月 到 六 月 份 一 半 發 生 在 右 側 的 支 氣 管
臺 灣 報 告 小 兒 常 見 氣 道 異 物 食 物 (91.2%) No. % 花 生 36 62.10% 瓜 子 4 6.90% 釋 迦 子 2 3.40% 豆 子 1 1.70% 雞 骨 2 3.40% 魚 刺 2 3.40% 其 它 食 物 ( 蠶 豆 穌 發 糕 菜 屑 ) 6 10.30% 非 食 物 (8.6%) 塑 膠 玩 具 2 3.40% 球 針 鉛 管 塑 膠 管 3 5.20% 資 料 : 彰 基 (1985~1990), 馬 偕 (1991~1994)
食 道 異 物
食 道 異 物
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