Occupational hand dermatoses in food workers -case report and literature review 王 伯 智 醫 師 Case 1 姓 名 : 林 性 別 : 男 性 年 齡 :29 歲 職 務 : 店 長 工 作 經 歷 : 自 民 國 八 十 九 年 起 開 始 從 事 餐 飲 工 作 至 今 住 址 : 嘉 義 市 疾 病 診 斷 : 過 敏 性 及 刺 激 性 接 觸 性 皮 膚 炎 致 病 因 子 : 金 屬 鎳 其 他 清 潔 劑 及 過 量 的 水 暴 露 1
發 生 背 景 與 經 過 : 個 案 從 事 餐 飲 工 作 約 已 4-5 年, 最 早 幾 年 曾 在 海 宴 餐 廳 當 任 廚 師, 之 後 離 職 自 行 開 業 當 老 闆, 主 要 工 作 內 容 多 樣, 包 括 食 物 的 切 煮 及 洗 滌 各 類 器 具, 管 理 店 面 等 每 週 工 作 7 天, 一 天 平 均 工 作 約 14-15 小 時, 因 有 早 晚 班 之 分, 所 以 工 作 時 間 不 固 定 個 案 主 訴 早 期 餐 廳 當 任 廚 師 時, 手 部 就 有 輕 微 症 狀, 自 行 開 業 後, 凡 事 必 須 自 己 處 理, 洗 切 煮 整 理 一 切 事 物, 而 且 大 部 份 時 間 都 會 碰 到 水 以 及 清 潔 劑 等 用 品, 造 成 個 案 手 部 皮 膚 病 變 有 日 漸 嚴 重 之 傾 向 個 案 雙 手 不 但 紅 腫 發 癢, 甚 至 脫 皮, 一 到 冬 天 還 會 皸 裂 流 血, 又 因 個 案 是 左 撇 子, 所 以 往 往 都 是 從 左 手 開 始 工 作 時 症 狀 會 惡 化, 前 往 診 所 接 受 局 部 塗 抹 藥 膏 等 治 療, 自 知 其 手 部 疾 患 與 工 作 有 關, 聽 從 醫 師 建 議, 碰 刺 激 性 物 質 時 戴 手 套 工 作, 適 時 擦 護 手 霜, 並 儘 量 保 持 手 部 乾 爽, 但 還 是 不 能 完 全 避 免 刺 激 性 物 質 的 接 觸 理 學 檢 查 : 主 要 在 手 掌 部 有 深 部 小 水 皰 伴 紅 腫 劇 癢, 部 份 有 苔 癬 化 皸 裂 及 脫 皮, 手 背 部 則 在 末 指 節 有 苔 癬 化 及 紅 腫 癢 的 變 化, 在 手 指 二 側 則 無 明 顯 變 化 病 人 無 高 血 壓 糖 尿 病 等 重 大 內 科 疾 病, 病 人 雙 親 無 過 敏 性 鼻 炎 氣 喘 或 皮 膚 炎 的 病 史, 病 人 本 身 有 過 敏 性 鼻 炎 但 無 氣 喘 無 異 位 性 皮 膚 炎 2
病 人 經 治 療 皮 膚 症 狀 改 善, 我 們 給 予 病 人 進 行 貼 膚 檢 查, 使 用 的 試 劑 為 歐 洲 標 準 過 敏 原 試 劑 ( 含 25 種 過 敏 原 ) 結 果 在 48 小 時 判 讀 為 nickel: ++, 其 餘 為 陰 性 反 應,72 小 時 判 讀 亦 為 nickel: ++, 其 餘 亦 為 陰 性 反 應 Nickel( 鎳 ) 廣 泛 存 在 於 各 種 金 屬 工 具 中, 如 刀 具 容 器 各 式 鍋 子 及 銅 幣 中, 病 人 在 工 作 時 常 與 上 述 物 質 接 觸, 故 診 斷 病 人 為 過 敏 性 接 觸 性 皮 膚 炎 3
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皮 膚 科 醫 師 前 往 個 案 工 作 場 所 ( 店 名 為 台 灣 魯 肉 飯 ) 現 場 探 訪, 發 覺 其 客 人 遍 佈 各 年 齡 層, 又 因 工 作 地 段 位 於 鬧 區, 所 以 來 客 頗 多, 因 此 病 人 無 法 避 免 水 及 清 潔 劑 的 大 量 使 用, 使 用 清 潔 劑 時, 個 案 都 有 使 用 手 套 另 外 我 們 使 用 dimethylglyoxime 及 ammonium hydroxide solution 當 測 試 鎳 存 在 的 試 劑 檢 測 病 人 使 用 的 各 式 刀 具 容 器 鍋 夾 子 及 楜 椒 金 屬 罐 但 皆 呈 陰 性 反 應, 但 在 他 經 常 接 受 及 交 予 顧 客 的 銅 幣 中, 則 有 明 顯 的 陽 性 反 應, 顯 示 他 在 工 作 時 會 經 常 接 觸 到 會 令 他 產 生 過 敏 的 鎳 金 屬 6
職 業 傷 病 診 斷 依 據 : 疾 病 的 證 據 根 據 臨 床 症 狀 理 學 檢 查 病 人 有 明 顯 的 手 部 接 觸 性 皮 膚 炎 貼 膚 檢 查 顯 示 對 鎳 過 敏, 他 在 工 作 中 又 經 常 會 接 觸 到 含 鎳 的 銅 幣 故 最 後 診 斷 為 過 敏 性 接 觸 性 皮 膚 炎 暴 露 的 證 據 病 人 每 週 工 作 7 天, 每 天 約 14 小 時, 當 中 常 須 接 受 顧 客 的 銅 幣 也 常 須 找 零 錢 給 予 顧 客, 長 期 暴 露 在 含 鎳 的 錢 幣 中, 另 亦 暴 露 於 大 量 的 清 潔 劑 水 肉 類 及 蔬 果 中 疾 病 與 暴 露 的 時 序 性 病 人 自 述 長 期 工 作 會 明 顯 惡 化, 有 長 假 時 症 狀 會 明 顯 改 善, 故 時 序 性 明 確 流 行 病 學 資 料 以 往 之 研 究 顯 示 廚 師 之 常 見 過 敏 原 為 rubber chemicals Balsam of Peru metals(eg. nickel), 刺 激 原 則 為 清 潔 劑 大 蒜 洋 蔥 麵 粉 魚 肉 及 調 味 料 等 其 他 致 病 因 之 考 量 已 排 除 乾 癬 異 位 性 皮 膚 炎 及 其 他 手 部 皮 膚 炎 ( 如 汗 皰 疹 ) 之 可 能, 但 病 人 因 亦 與 大 量 之 清 潔 劑, 水 或 其 他 刺 激 性 食 材 如 洋 蔥 大 蒜 等 接 觸, 這 些 刺 激 物 質 應 也 會 對 其 手 部 過 敏 性 接 觸 性 皮 膚 炎 產 生 影 響 7
職 業 傷 病 治 療 過 程 : 個 案 於 本 診 所 就 診, 給 予 類 固 醇 及 尿 素 藥 膏 治 療, 症 狀 有 改 善 個 案 的 復 健 與 復 工 : 個 案 繼 續 從 事 餐 飲 工 作, 建 議 他 儘 量 在 工 作 中 使 用 手 套, 減 少 洗 手 次 數 及 大 量 使 用 護 手 膏 或 凡 士 林 職 業 病 補 償 情 形 : 個 案 依 職 業 病 申 報, 但 個 案 並 未 申 請 開 立 職 業 病 診 斷 證 明 及 勞 工 保 險 職 業 病 的 補 償 Case 2 個 案 資 料 : 姓 名 : 鄭 性 別 : 女 性 年 齡 :21 歲 職 務 : 副 店 長 工 作 經 歷 : 自 民 國 九 十 二 年 九 月 起 開 始 從 事 餐 飲 業 至 今 住 址 : 嘉 義 市 疾 病 診 斷 : 刺 激 性 接 觸 性 皮 膚 炎 致 病 因 子 : 暴 露 於 各 類 蔬 菜 魚 肉 大 蒜 洋 蔥 清 潔 劑 及 大 量 的 水 8
發 生 背 景 與 經 過 個 案 從 事 餐 飲 工 作 約 二 年 多, 最 早 擔 任 吧 台 人 員 近 一 年 半, 後 升 為 副 店 長 至 今, 工 作 內 容 多 樣 化, 包 括 煮 咖 啡 茶 調 飲 料 準 備 配 料 ( 三 明 治 水 果 ) 洗 滌 各 類 器 具 管 理 店 面 每 週 工 作 6 天, 因 有 早 晚 班 之 分, 所 以 工 作 時 間 不 固 定, 一 天 平 均 工 作 8-9 小 時 個 案 主 訴 早 在 擔 任 吧 台 人 員 近 一 年 時, 手 部 就 開 始 出 現 症 狀, 舉 凡 洗 切 煮 整 理 一 切 事 物, 大 部 份 都 會 碰 到 水 及 清 潔 劑 等 用 品, 造 成 個 案 有 越 來 越 嚴 重 的 傾 向, 雙 手 不 但 紅 腫 發 癢, 甚 至 脫 皮 皸 裂, 一 到 冬 天 更 加 明 顯 嚴 重 工 作 時 症 狀 會 惡 化, 前 往 診 所 接 受 局 部 塗 抹 藥 膏 等 治 療, 自 知 其 手 部 疾 患 與 工 作 有 關, 聽 從 醫 師 建 議, 碰 觸 刺 激 性 物 質 時 戴 手 套 工 作, 適 時 擦 護 手 霜, 並 儘 量 保 持 手 部 乾 爽 但 因 為 工 作 關 係, 無 法 根 治 症 狀, 症 狀 時 好 時 壞 理 學 檢 查 : 病 患 於 94 年 11 月 18 日 至 門 診 求 診, 皮 膚 理 學 檢 查 發 現 主 要 是 在 手 掌 面 特 別 是 右 手 有 指 紋 消 失 皮 膚 變 紅 發 癢, 在 尖 指 有 脫 皮 皮 膚 乾 裂 及 皸 裂, 有 時 會 有 深 深 的 小 裂 口 伴 癢 及 痛 左 手 亦 有 類 似 變 化 但 較 輕 微, 在 手 背 面 則 主 要 在 手 指 末 指 節 有 紅 癢 伴 丘 疹 及 脫 皮 的 變 化 病 患 無 高 血 壓 糖 尿 病 肝 腎 等 內 科 疾 病, 也 沒 有 過 敏 性 鼻 炎 氣 喘 無 異 位 性 皮 膚 炎 或 乾 癬 的 病 史 9
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前 往 個 案 工 作 場 所 ( 射 日 塔 - 附 設 咖 啡 廳 ) 現 場 探 訪, 射 日 塔 位 於 嘉 義 公 園 內, 為 欣 賞 夜 景 最 佳 景 點, 周 圍 環 境 清 幽 為 欣 賞 夜 景 及 聊 天 的 好 地 方 非 假 日 時 客 源 並 不 多, 但 一 到 假 日 客 源 會 很 多 病 患 工 作 時 會 接 觸 到 各 種 茶 類, 咖 啡 三 明 治 鬆 餅 蔬 菜 新 鮮 水 果 ( 柳 橙 葡 萄 柚 ) 起 司 魚 肉 洋 蔥 大 蒜 辣 椒 法 國 麵 包 等 準 備 餐 點 時 及 客 人 用 餐 後 常 要 使 用 清 潔 劑 清 洗 各 類 餐 具 及 工 作 用 器 具, 此 時 會 大 量 接 觸 到 清 潔 劑 及 水 病 人 有 使 用 橡 膠 手 套 但 有 時 不 方 便 就 沒 戴 手 套 ( 一 般 是 在 準 備 餐 點 時 不 戴 手 套, 清 洗 餐 具 時 較 常 使 用 手 套 ) 職 業 傷 病 診 斷 依 據 : 疾 病 的 證 據 病 患 手 部 有 典 型 慢 性 刺 激 性 接 觸 性 皮 膚 炎 的 變 化 暴 露 的 證 據 病 患 每 週 工 作 6 天, 每 天 平 均 工 作 8-9 小 時, 工 作 中 會 時 常 接 觸 到 水 清 潔 劑 各 種 水 果 食 材 等 刺 激 性 物 質 疾 病 與 暴 露 的 時 序 性 病 患 自 從 事 餐 飲 業 工 作 二 年 多, 最 近 一 年 手 部 病 變 才 產 生, 時 序 性 明 確, 符 合 慢 性 刺 激 性 接 觸 性 皮 膚 炎 的 特 徵 流 行 病 學 資 料 以 往 流 行 病 學 資 料 顯 示 從 事 餐 飲 業 工 作 者 最 常 見 的 刺 激 原 為 接 觸 水 肥 皂 清 潔 劑 魚 肉 辛 辣 食 物 水 果 蔬 菜 大 蒜 洋 蔥 及 麵 粉 等, 故 與 流 行 病 學 資 料 相 符 的 其 他 致 病 因 之 考 量 病 患 沒 有 異 位 性 皮 膚 炎 或 乾 癬 亦 無 汗 皰 疹 12
職 業 傷 病 治 療 過 程 : 個 案 於 本 診 所 就 診, 給 予 類 固 醇 及 尿 素 藥 膏 治 療, 症 狀 有 改 善 個 案 的 復 健 與 復 工 : 個 案 繼 續 從 事 餐 飲 工 作, 建 議 她 儘 量 在 工 作 中 使 用 手 套, 減 少 洗 手 次 數 及 大 量 使 用 護 手 膏 或 凡 士 林 職 業 病 補 償 情 形 : 個 案 依 職 業 病 申 報, 但 個 案 並 未 申 請 開 立 職 業 病 診 斷 證 明 及 勞 工 保 險 職 業 病 的 補 償 Case 3 個 案 資 料 : 姓 名 : 楊 性 別 : 男 性 年 齡 :23 歲 職 務 : 吧 台 人 員 工 作 經 歷 : 自 民 國 九 十 二 年 十 月 起 開 始 從 事 餐 飲 業 至 今 住 址 : 嘉 義 市 疾 病 診 斷 : 手 部 刺 激 性 接 觸 性 皮 膚 炎 致 病 因 子 : 暴 露 於 清 潔 劑 漂 白 劑 大 量 的 水 及 各 類 水 果 13
發 生 背 景 與 經 過 : 個 案 自 92 年 10 月 從 事 餐 飲 工 作 至 今 約 二 年 多, 先 擔 任 外 場 人 員 近 半 年, 後 升 任 為 吧 台 人 員 至 今, 每 天 主 要 工 作 為 調 製 各 種 飲 料 如 : 紅 綠 茶 咖 啡 等, 另 要 處 理 各 種 水 果 如 : 檸 檬 柳 橙 奇 異 果 金 桔 蘋 果 香 蕉 蕃 茄 西 瓜 鳳 梨 等, 但 沒 有 接 觸 魚 肉 大 蒜 洋 蔥 等 ; 每 天 也 要 使 用 大 量 的 水 及 清 潔 劑 清 洗 盤 子 玻 璃 地 板 另 有 些 器 具 及 杯 子 要 使 用 漂 白 水 每 週 漂 白 一 次 平 均 一 天 工 作 5-8 小 時, 一 週 工 作 5-6 天 手 部 皮 膚 症 狀 在 冬 天 會 惡 化 很 乾 燥, 有 時 會 癢 脫 皮 皸 裂 流 血 病 患 自 知 手 部 皮 膚 病 變 與 工 作 有 關, 自 覺 接 觸 清 潔 劑 及 漂 白 水 後 手 部 皮 膚 會 變 壞 ; 給 予 病 患 凡 士 林 及 局 部 類 固 醇 藥 膏, 症 狀 有 改 善 鼓 勵 病 人 多 使 用 手 套 及 護 手 膏 病 人 工 作 環 境 中 有 7 人 從 事 相 似 的 工 作, 其 中 3 人 與 病 患 有 相 似 的 手 部 皮 膚 病 變 理 學 檢 查 : 病 患 於 94 年 12 月 7 日 寒 流 來 後 數 日 到 門 診 求 診, 皮 膚 理 學 檢 查 發 現 主 要 是 在 手 掌 面 有 變 紅 變 厚 乾 脫 皮 會 癢 ; 在 尖 指 有 皸 裂 另 有 指 紋 消 失 等 變 化 病 人 因 慣 用 右 手 工 作 故 右 手 症 狀 較 左 手 為 厲 害 病 患 無 高 血 壓 糖 尿 病 肝 腎 等 重 大 內 科 疾 病, 也 沒 有 過 敏 性 鼻 炎 氣 喘 無 異 位 性 皮 膚 炎 或 乾 癬 的 病 史 14
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前 往 個 案 工 作 場 所 ( 吉 力 家 複 合 式 餐 飲 店 ) 現 場 探 訪, 不 論 平 日 或 假 日 客 源 很 多 個 案 在 工 作 時 常 接 觸 到 各 種 茶 類 咖 啡 鬆 餅 新 鮮 水 果 ( 蘋 果 香 蕉 檸 檬 柳 橙 金 桔 蕃 茄 鳳 梨 西 瓜 奇 異 果 ) 在 清 洗 各 類 餐 具 和 工 作 用 器 具 時 會 接 觸 大 量 的 水, 在 客 人 較 多 的 情 形 下, 還 會 幫 忙 外 場 人 員 送 餐 點 及 收 帳 等 工 作, 以 上 這 些 工 作 個 案 都 沒 有 戴 手 套 執 行 16
職 業 傷 病 診 斷 依 據 : 疾 病 的 證 據 病 患 手 部 有 典 型 慢 性 刺 激 性 接 觸 性 皮 膚 炎 的 變 化 暴 露 的 證 據 病 患 每 週 工 作 5-6 天, 每 天 平 均 工 作 5-8 小 時, 工 作 中 會 時 常 接 觸 到 水 清 潔 劑 各 種 水 果 食 材 等 刺 激 性 物 質 疾 病 與 暴 露 的 時 序 性 病 患 自 從 事 餐 飲 業 工 作 二 年 多, 最 近 一 年 手 部 病 變 才 產 生, 時 序 性 明 確, 符 合 慢 性 刺 激 性 接 觸 性 皮 膚 炎 的 特 徵 流 行 病 學 資 料 以 往 流 行 病 學 資 料 顯 示 從 事 餐 飲 業 工 作 者 最 常 見 的 刺 激 原 為 接 觸 水 肥 皂 清 潔 劑 魚 肉 辛 辣 食 物 水 果 蔬 菜 大 蒜 洋 蔥 及 麵 粉 等, 故 與 流 行 病 學 資 料 相 符 的 其 他 致 病 因 之 考 量 病 患 沒 有 異 位 性 皮 膚 炎 或 乾 癬 亦 無 汗 皰 疹 職 業 傷 病 治 療 過 程 : 個 案 於 本 診 所 就 診, 給 予 類 固 醇 及 尿 素 藥 膏 治 療, 症 狀 有 改 善 個 案 的 復 健 與 復 工 : 個 案 繼 續 從 事 餐 飲 工 作, 建 議 他 儘 量 在 工 作 中 使 用 手 套, 減 少 洗 手 次 數 及 大 量 使 用 護 手 膏 或 凡 士 林 職 業 病 補 償 情 形 : 個 案 依 職 業 病 申 報, 但 個 案 並 未 申 請 開 立 職 業 病 診 斷 證 明 及 勞 工 保 險 職 業 病 的 補 償 17
Job Description Food workers clean, prepare, and cook a number of gastronomic items, including fruits, vegetables, spices, dairy products, fish, meats, poultry, and baked good. Occupational exposure to different foods varies depending on the specific job, such as caterer, chef, short-order cook, housekeeper, delicatessen worker, bartender, green grocer, butcher, or baker. The evaluation of food workers obviously must be tailored to the foods that they handle. (Marks et al,2002) The most important industries of 164 patients with occupational hand dermatitis Industry All (%) Allergic Contact Irritant Contact Dermatitis (#men) Dermatitis (#men) electronics 25 (15.2) 11 (4) 14 (9) hairdressing 24 (14.6) 12 (4) 12 (3) medical 22 (13.4) 8 (5) 14 (9) construction 22 (13.4) 14 (14) 8 (8) chemical 18 (11.0) 9 (5) 9 (5) service 12 (7.3) 3 (1) 9 (4) food 10 (6.1) 0 (0) 10 (4) (Chee-Ching Sun, Yue-Liang Guo, Ruey-Shiung Lin. Occupational Hand Dermatitis in a Tertiary Referral Dermatology Clinic in Taipei.1995) 18
Clinical manifestations of food workers occupational dermatoses 1. Irritant contact dermatitis, 2. Allergic contact dermatitis 3. Contact urticaria 4. Phototoxic reaction (Berloque dermatitis) 5. Biological agents: Candidiasis, Verruca etc. (Marks et al,2002) Food workers Irritant contact dermatitis is due to wet work, irritating foods, and repeated exposure to soaps and detergents. (Marks et al,2002) 19
Food workers Irritants Wet work Soaps and detergents Fish, meat Spices Vegetable and fruit juices Garlic and onion Flour and dough (Marks et al,2002) Allergic contact dermatitis has been reported from many foods. The main allergens, however, are garlic and onion. They are the most common cause of dermatitis in caterers and housewives, which is manifested as a dry, fissured, hyperkeratotic eczema of the fingertips. The allergens in garlic are diallyldisulfide and allicin. The allergen in onion has not been identified. Patch testing with cut raw onion and garlic should be done cautiously, since they are also irritants. Positive test results to the raw onion or garlic should be confirmed with a 10% aqueous extract of these vegetables or, for garlic, diallyldisulfide 1% in petrolatum. 20
Allergens in food workers Standard tray Rubber chemicals (gloves) Balsam of Peru, cinnamic aldehyde, fragrance mix (flavors, spices) Metals (kitchen utensils) Sesquiterpene lactone mix (food plants [e.g., lettuce, endive, chicory, artichoke]) Supplemental trays Perfumes, flavors (Trolab/Hermal): Essential oils used for flavoring Bakery (Chemotechnique Diagnostics AB): Food preservatives, flavors Additional allergens Food as is (confirm positive reactions with controls) Diallyldisulfide (Chemotechnique Diagnostics AB): Garlic Dipentene (Trolab/Hermal): Citrus fruits Food workers Contact urticaria, as well as contact dermatitis, is produced by many foods. 21
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Food Workers Phototoxic reactions have occurred after handling lime and celery. These reactions are due to furocoumarins that are present within the plant. Other vegetables that contain furocoumarins include parsley, figs, and parsnips. 23
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Candidiasis Verruca vulgaris Biological agents 25
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Prevention Prevention of hand dermatitis in food workers can be a challenge. Avoiding irritating foods and reduced and washing are necessary. Wearing gloves may be impractical, but gloves should be used if possible. Identifying the offending food and avoidance are the best solutions. 28