第 2 期 脂 漏 性 皮 膚 炎 之 介 紹 及 其 藥 物 治 療 國 軍 臺 中 總 醫 院 藥 劑 科 藥 師 謝 永 宏 吳 承 恩 陳 俊 源 國 軍 臺 中 總 醫 院 醫 師 陳 冠 宇 壹 前 言 脂 漏 性 皮 膚 炎 (seborrheic dermatitis, SD) 是 一 種 慢 性 的 發 炎 性 疾 病, 常 可 在 脂 漏 性 腺 體 發 達 的 地 方 發 現, 然 而 脂 漏 性 腺 體 本 身 分 泌 過 旺 不 一 定 會 造 成 脂 漏 性 疾 病 的 發 生, 因 為 SD 患 者 的 脂 漏 性 腺 體 分 泌 也 有 可 能 是 正 常 的 SD 常 見 的 症 狀 會 導 致 皮 膚 產 生 紅 斑 搔 癢 及 皮 屑 的 剝 落 1, 其 影 響 的 部 位 包 括 : 頭 皮 臉 部 耳 朵 前 胸 手 臂 的 皺 褶 處 腹 股 溝 和 腿 部, 這 些 地 方 的 皮 膚 病 徵 呈 現 紅 鱗 片 且 油 膩 狀 SD 如 果 發 生 在 青 少 年 及 成 年 人 的 頭 皮 上, 常 稱 此 症 狀 為 頭 皮 屑 ; 若 發 生 在 嬰 幼 兒 的 頭 皮 上, 則 稱 症 狀 為 搖 籃 帽 (cradle cap) 2 貳 流 行 病 學 根 據 一 份 1,116 位 孩 童 的 性 別 統 計 分 析 指 出 :SD 在 男 孩 和 女 孩 的 盛 行 率 分 別 是 10% 及 9.5%, 這 意 味 著 SD 的 盛 行 率 在 性 別 上 是 沒 有 明 顯 差 異 的 3 SD 在 新 生 兒 的 1~3 個 月 內 有 較 高 的 盛 行 率, 之 後 進 入 一 歲 之 前 盛 行 率 便 快 速 的 下 降 ; 如 果 尚 未 緩 解, 則 在 未 來 的 四 年 內 會 以 較 緩 慢 的 方 式 復 原 然 而, 該 疾 病 常 會 在 30~60 歲 的 成 年 人 身 上 再 度 復 發 2 參 病 因 學 根 據 目 前 的 研 究 探 討, 關 於 SD 的 致 病 原 因 雖 然 尚 未 完 全 了 解, 然 而 有 幾 個 可 能 的 因 素 被 指 出, 其 中 包 括 : 壓 力 後 天 免 疫 缺 乏 症 候 群 荷 爾 蒙 濃 度 的 改 變 營 養 缺 乏 神 經 病 變 黴 菌 的 感 染 以 及 必 須 脂 肪 酸 的 含 量 改 變 等 1,2 在 壓 力 部 分, 因 為 壓 力 增 加 而 導 致 免 疫 力 下 降, 因 此 較 容 易 罹 患 SD; 後 天 免 疫 缺 乏 症 候 群 的 患 者 也 是 因 為 免 疫 力 的 下 降, 而 較 一 般 人 容 易 得 到 SD 在 荷 爾 蒙 濃 度 改 變 的 方 面, 或 許 正 可 解 釋 為 什 麼 SD 好 發 在 嬰 兒 期, 然 後 自 發 性 地 好 轉, 接 著 再 度 復 發 於 成 年 人 身 上 不 均 衡 地 飲 食 攝 取 導 致 在 營 養 上 的 缺 乏, 例 如 缺 乏 :riboflavin pyridoxine niacin zinc 和 EFA 等, 也 會 容 易 罹 患 SD 在 神 經 病 變 上, 文 獻 指 出 在 神 經 性 疾 病 ( 例 如 : 帕 金 森 氏 症 ) 患 者 的 身 上 較 容 易 看 到 有 SD 的 症 狀 發 生 2 在 黴 菌 感 染 部 分, 主 要 是 與 皮 屑 芽 胞 菌 (Malassezia furfur, Pityrosporum ovalis) 的 增 生 有 關 在 必 須 脂 肪 酸 含 量 的 改 變 上, 由 於 SD 患 者 的 δ-6 飽 和 酵 素 功 能 142
脂 漏 性 皮 膚 炎 之 介 紹 及 其 藥 物 治 療 暫 時 性 受 損, 導 致 C18:1 的 數 量 增 加 而 病 因 素, 整 理 如 表 一 所 示 C18:2 的 數 量 減 少 1 下 列 將 SD 可 能 的 致 表 一 可 能 造 成 脂 漏 性 皮 膚 炎 的 因 素 1. 2. 3. SD 4. riboflavin pyridoxine niacin zinc EFA 5. SD ( ) 6. 7. -6 C18 1 C18 2 肆 分 類 SD, 如 表 二 所 示 利 用 皮 膚 的 活 組 織 切 片 檢 查, 可 將 SD 有 效 的 從 類 似 疾 病 中 區 分 常 見 的 SD 分 類 有 二 種 類 型, 一 種 是 出 來, 例 如 在 皮 膚 組 織 囊 泡 內 常 有 噬 中 性 較 常 見 的 花 瓣 狀 類 型 ( 如 圖 一 所 示 ), 另 一 白 血 球 的 增 加 ; 另 外, 發 生 在 愛 滋 病 患 者 種 是 較 罕 見 的 蛇 皮 狀 類 型 ( 如 圖 二 所 示 ) 身 上 的 SD 症 狀, 較 常 出 現 的 是 角 化 不 全 前 者 的 表 徵 是 會 出 現 紅 棕 色 囊 泡, 且 在 毛 現 象, 其 主 因 與 皮 屑 芽 胞 菌 的 增 生 有 關 囊 周 圍 的 丘 疹 伴 隨 有 油 膩 鱗 片 的 產 生 ; 而 皮 屑 芽 胞 菌 一 般 分 為 兩 種 形 式 : 一 種 形 式 後 者 的 表 徵 主 要 分 布 在 四 肢 或 軀 幹 部, 且 為 Malassezia furfur (M.furfur), 主 要 是 在 皮 膚 會 呈 現 乾 燥 粗 糙 並 伴 有 菱 形 或 多 角 自 然 界 腐 生 或 在 25ºC 培 養 長 出 的 菌 絲 體, 形 鱗 屑, 外 觀 如 魚 鱗 狀 或 蛇 皮 狀 2,4 乃 是 一 種 黴 菌 的 型 態 ; 另 一 種 形 式 是 Pityrosporum ovalis (P.ovalis) 存 在 於 活 體 內 或 37ºC 培 養 時 呈 現 酵 母 菌 狀 態 利 用 特 殊 的 染 色 方 法, 可 在 SD 患 者 的 角 質 細 胞 內, 發 現 皮 屑 芽 胞 菌 的 酵 母 菌 型 態 存 在 2 圖 一 花 瓣 狀 的 脂 漏 性 皮 膚 炎 圖 二 蛇 皮 狀 的 脂 漏 性 皮 炎 伍 診 斷 在 臨 床 上 有 許 多 疾 病 的 症 狀 相 似 於 表 二 相 似 於 脂 漏 性 皮 膚 炎 的 疾 病 1. (atopic dermatitis) 2. (candidiasis) 3. (dermatophytosis) 4. Langerhans cell (Langerhans cell histiocytosis) 5. (psoriasis) 6. (rosacea) 7. (systemic lupus erythematosus) 8. (tinea infection) 藥 學 雜 誌 99 期 143
第 2 期 陸 脂 漏 性 皮 膚 炎 的 藥 物 治 療 臨 床 上 用 來 治 療 SD 的 藥 物 包 括 以 下 四 種 :(1) 抗 發 炎 ( 免 疫 調 節 ) 劑 (2) 角 質 溶 解 劑 (3) 抗 黴 菌 劑 和 (4) 替 代 藥 物, 藥 物 類 別 及 使 用 方 式 整 理 如 表 三 所 示 一 類 固 醇 藥 物 類 固 醇 藥 物 對 於 治 療 SD 的 藥 理 作 用, 主 要 乃 利 用 其 抗 發 炎 的 效 果, 局 部 使 用 的 類 固 醇 與 抗 黴 菌 藥 為 治 療 SD 之 首 選 藥 物 臨 床 上 常 使 用 低 效 價 的 局 部 類 固 醇 ( 例 如 :fluocinolone 和 betamethasone) 來 治 療 SD, 這 些 藥 物 被 做 成 洗 髮 精 或 軟 膏 的 劑 型 在 使 用 上 須 注 意 的 副 作 用 主 要 為 皮 膚 萎 縮 與 皮 膚 變 薄 2,5 二 Calcineurin inhihiters(cnis) 另 一 類 較 新 穎 具 抗 發 炎 及 免 疫 調 節 的 S D 治 療 藥 物 為 c a l c i n e u r i n 表 三 脂 漏 性 皮 膚 炎 的 藥 物 治 療 inhihiters(cnis), 臨 床 上 常 使 用 兩 項 藥 物 :pimecrolimus(elidel ) 和 tacrolimus (Protopic ) Pimecrolimus 為 ascomycin macrolactam 衍 生 物, 本 身 可 抑 制 calcineurin 及 T 細 胞 的 活 化 作 用 局 部 塗 抹 此 藥 物 很 少 被 吸 收 到 全 身 性 的 血 液 循 環, 所 以 較 無 全 身 性 的 副 作 用 臨 床 使 用 上, 常 見 的 副 作 用 為 使 用 部 位 會 有 灼 熱 感 ( 10%), 但 不 像 類 固 醇 藥 物, 本 藥 並 不 會 抑 制 表 皮 生 長 或 膠 原 合 成, 故 無 皮 膚 萎 縮 與 皮 膚 變 薄 的 風 險 使 用 方 式 為 每 天 使 用 一 次 6,7 另 一 項 CNIs 為 tacrolimus, 本 身 屬 於 macrolide lactone 衍 生 物, 此 藥 物 會 與 細 胞 內 蛋 白 FKBP-12 結 合, 進 而 抑 制 T 細 胞 的 活 化, 並 且 抑 制 了 calcineurin 來 達 到 治 療 SD 的 目 標 臨 床 使 用 上, 常 見 的 副 作 用 震 顫 頭 痛 感 覺 異 常 等 使 用 方 式 為 每 天 使 用 一 次 此 藥 物 較 適 合 短 期 或 間 歇 性 的 長 期 治 療 8 a fluocinolone (1) betamethasone b fluocinolone ( ) desonide calcineurin inhihiters (CNIs) tacrolimus b pimecrolimus c salicylic acid (2) tar Q3W zinc pyrithione (ZP) ketoconazole Q3W (3) selenium sulfide ciclopirox d BID Q3W (4) a. (shampoo) b. (ointment) c. (cream) d. (gel) 144
脂 漏 性 皮 膚 炎 之 介 紹 及 其 藥 物 治 療 三 角 質 溶 解 劑 (keratolytics) 在 臨 床 上 也 可 利 用 角 質 溶 解 劑 來 達 到 治 療 SD 的 目 的, 其 使 用 藥 物 主 要 有 三 項 :salicylic acid( 水 楊 酸 ) tar( 焦 油 ) 及 zinc pyrithione( 活 膚 鋅 ) 2 ( 1 ) 水 楊 酸 能 幫 助 肌 膚 老 舊 角 質 代 謝, 促 進 角 質 層 剝 落, 同 時 也 可 改 善 角 質 肥 厚 毛 孔 角 化 異 常, 對 毛 孔 中 的 角 質 栓 塞 溶 解 效 果 甚 佳, 但 會 造 成 皮 膚 變 薄 及 乾 燥 等 症 狀 使 用 方 式 為 一 星 期 使 用 兩 次 (2) 焦 油 在 治 療 SD 上, 可 製 成 一 種 ph=5.5 的 濃 縮 抗 菌 洗 髮 精, 其 藉 由 清 洗 頭 皮 來 達 到 止 頭 皮 癢 去 頭 皮 屑 的 效 果 藥 理 作 用 上 一 方 面 可 減 少 鱗 屑 的 產 生, 因 此 可 以 改 善 頭 皮 屑 的 症 狀 ; 另 一 方 面 亦 可 減 少 皮 脂 的 產 生, 所 以 可 用 於 治 療 脂 漏 性 皮 膚 炎 乾 癬 及 牛 皮 癬 等 症 狀 但 因 本 身 有 特 殊 味 道, 常 是 使 病 人 不 想 使 用 的 主 要 原 因 使 用 方 式 為 一 星 期 使 用 二 ~ 三 次 (3)Zinc pyrithione (ZP) 除 了 能 使 表 皮 代 謝 減 緩, 降 低 頭 皮 屑 的 產 生 之 外, 亦 可 殺 死 皮 屑 芽 胞 菌, 因 此 可 達 到 治 療 SD 的 效 果, 在 市 面 上 常 作 為 抗 屑 洗 髮 精 的 添 加 成 份 之 一 然 而 使 用 上 較 大 的 缺 點 在 於 水 溶 性 低, 只 能 以 懸 浮 劑 型 存 在, 所 以 無 法 做 成 清 爽 的 溶 液, 洗 後 常 常 以 微 粒 子 方 式 嵌 卡 在 頭 髮 及 皮 膚 上, 雖 然 無 全 身 性 吸 收 的 問 題, 但 卻 可 能 造 成 髮 質 粗 糙 使 用 方 式 為 一 星 期 使 用 兩 次 9 四 抗 黴 菌 藥 (antifungals) 在 臨 床 使 用 上, 類 固 醇 與 抗 黴 菌 藥 為 治 療 SD 的 首 選 藥 物 而 在 抗 黴 菌 的 使 用 藥 物 主 要 有 三 項 :ketoconazole selenium sulfide( 硫 化 硒 ) 及 ciclopirox (1)Ketoconazole 為 抗 黴 菌 藥 中 治 療 SD 效 果 較 好 的, 其 藥 理 機 轉 主 要 是 藉 由 抑 制 lanosterol 14α-demethylase, 使 lanosterol 無 法 轉 變 為 ergosterol, 進 而 抑 制 黴 菌 細 胞 膜 的 合 成, 達 到 抗 黴 菌 的 效 果 在 副 作 用 方 面, 因 為 是 以 軟 膏 或 洗 髮 精 劑 型, 所 以 較 不 會 被 皮 膚 吸 收 至 血 液 循 環, 因 此 較 無 全 身 性 副 作 用, 故 懷 孕 及 授 乳 婦 女 皆 可 使 用 含 ketoconazole 的 軟 膏 或 洗 髮 精 使 用 方 式 軟 膏 每 天 使 用 一 次, 洗 髮 精 為 一 星 期 使 用 二 至 三 次 2 (2) 硫 化 硒 治 療 SD 的 藥 理 機 轉, 主 要 經 由 頭 皮 組 織 吸 收 後 分 解 為 具 抗 黴 菌 作 用 的 selenium 和 sulfide, 並 且 可 阻 斷 頭 皮 的 上 皮 細 胞 增 加 在 使 用 上 較 常 發 生 的 副 作 用 為 皮 膚 過 敏 頭 皮 反 彈 性 出 油 及 毛 髮 變 色 或 減 少 使 用 方 法 為 將 藥 液 塗 敷 患 部 擦 揉 起 泡, 在 五 ~ 十 分 鐘 後 用 清 水 徹 底 沖 洗 乾 淨 使 用 方 式 為 一 星 期 使 用 兩 次 2,4 (3)Ciclopirox 同 時 具 有 抗 發 炎 及 抗 黴 菌 的 藥 理 特 性, 一 方 面 能 夠 抑 制 前 列 腺 素 和 白 三 烯 素 的 生 合 成 而 達 到 抗 發 炎 的 效 果 ; 另 一 方 面 也 可 藉 由 螯 合 多 價 金 屬 陽 離 子 ( 如 :Fe 3+ 和 Al 3+ ) 進 而 抑 制 許 多 酵 素, 從 而 破 壞 細 胞 的 活 動 ( 如 粒 線 體 的 電 子 輸 運 過 程 和 能 源 生 產 ) 來 達 到 抗 黴 菌 的 藥 效 藉 由 上 述 兩 種 機 轉, 在 臨 床 上 可 有 效 地 治 療 SD 使 用 方 式 凝 膠 劑 型 每 天 使 用 兩 次, 洗 髮 精 為 一 星 期 使 用 二 至 三 次 10,11 五 替 代 療 法 (alternative medications) 使 用 茶 樹 精 油 tea tree oil(melaleuca oil) 乃 是 一 種 溫 和 且 不 刺 激 的 另 類 治 療 方 式, 其 抑 制 黴 菌 的 主 要 原 因 是 含 terpinen- 藥 學 雜 誌 99 期 145
第 2 期 4-ol ( 含 量 30% 以 上 ) 成 分, 可 藉 由 干 擾 細 胞 膜 的 滲 透 性, 來 達 到 阻 止 病 菌 的 入 侵, 一 般 能 治 療 黴 菌 引 起 的 頭 皮 屑 香 港 腳 鵝 口 瘡 對 於 大 部 分 人 而 言, 很 少 產 生 副 作 用, 然 而 對 於 敏 感 性 肌 膚 而 言, 於 剛 開 始 使 用 時 將 其 稀 釋 可 降 低 刺 激 性 另 外, 茶 樹 精 油 只 可 外 用, 一 般 外 用 使 用 濃 度 為 5% 使 用 方 式 為 一 天 使 用 一 次, 於 洗 澡 時 加 入 2~3 滴 精 油, 就 可 達 到 制 菌 效 果 12 柒 結 論 脂 漏 性 皮 膚 炎 是 一 種 慢 性 的 發 炎 性 疾 病, 其 有 許 多 的 致 病 因 素, 所 以 如 果 是 輕 度 的 症 狀, 建 議 先 從 提 高 身 體 免 疫 力 改 善 壓 力 調 整 生 活 作 息 及 飲 食 狀 況 等 先 行 著 手, 對 於 患 部 以 清 水 洗 淨 以 除 去 油 質 ; 若 是 嚴 重 的 症 狀, 就 需 考 慮 以 藥 物 治 療 當 前 治 療 SD 的 第 一 線 用 藥 乃 是 合 併 抗 黴 菌 藥 與 類 固 醇 ; 使 用 角 質 溶 解 劑 也 是 一 個 不 錯 的 選 擇, 因 為 皮 屑 芽 胞 菌 於 角 質 細 胞 內, 治 療 時 可 先 進 行 去 角 質 再 接 著 殺 菌, 將 可 更 易 達 到 療 效 Pimecrolimus 和 tacrolimus 乃 利 用 其 抗 發 炎 和 免 疫 調 節 效 果 來 治 療 SD, 且 相 對 於 類 固 醇 而 言, 並 無 誘 導 皮 膚 萎 縮 或 其 它 相 關 糖 皮 質 激 素 的 不 良 反 應 ;ciclopirox 是 一 種 抗 黴 菌 藥, 兼 具 抗 細 菌 和 抗 發 炎 的 效 果, 因 此 也 可 當 作 是 治 療 SD 的 另 ㄧ 種 選 擇 藥 物 參 考 資 料 : 1. Valia RG: Etiopathogenesis of seborrheic dermatitis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2006; 72: 253-5. 2. Schwartz RA, Janusz CA, Janniger CA, et al: Seborrheic dermatitis: an overview. Am Fam Physcician 2006; 74: 125-30. 3. Foley P, Zuo Y, Plunkett A, et al: The frequency of common skin conditions in preschool-aged children in Australia: seborrheic dermatitis and pityriasis capitis (cradle cap). Arch Dermatol 2003; 139: 318-22. 4. Janniger CK, Schwartz RA: Seborrheic dermatitis. Am Fam Physician 1995; 52: 149-55. 5. Cohe S: Should we treat infantile seborrhoeic dermatitis with topical antifungals or topical steroids? Arch Dis Child 2004; 89: 288-9. 6. Brownell I, Quan LT, Hsu S: Topical pimecrolimus in the treatment of seborrheic dermatitis. Dermatol Online J 2003; 9(3): 13. 7. Kim BS, Kim SH, Kim MB, et al: Treatment of facial seborrheic dermatitis with pimecrolimus cream 1%: an open-label clinical study in Korean patients. J Korean Med Sci 2007; 22: 868-72. 8. Meshkinpour A, Sun J, Weinstein G: An open pilot study using tacrolimus ointment in the treatment of seborrheic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 145-7. 9. Piérard-Franchimont C, Goffin V, Decroix J, et al: A multicenter randomized trial of ketoconazole 2% and zinc pyrithione 1% shampoos in severe dandruff and seborrheic dermatitis. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2002; 15: 434-41. 10. Gupta AK, Bluhm R: Ciclopirox(Loprox ) gel for superficial fungal infections. Skin Therapy Lett 2004; 9(7): 4-5. 11. Gupta AK, Bluhm R: Ciclopirox shampoo for treating seborrheic dermatitis. Skin Therapy Lett 2004; 9(6): 4-5. 12. Satchell AC, Saurajen A, Bell C, et al: Treatment of dandruff with 5% tea tree oil shampoo. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 852-5. 146