5. 對 於 醫 護 人 員 的 教 育 5.1 疼 痛 處 理 方 法 很 多 : 止 痛 藥 物 只 是 其 中 一 種 有 許 多 的 非 藥 物 處 理 方 式, 如 : 姿 勢 變 換 調 整 引 流 管 減 少 疼 痛 因 素 ( 如 : 換 藥 ) 語 言 安 慰 心 理 支 持 復 健 治 療 音 樂 治 療 職 能 治 療 等, 均 可 以 達 到 一 定 程 度 的 止 痛 效 果, 可 以 在 使 用 藥 物 前 中 後, 或 合 併 使 用 5.2 給 予 止 痛 藥 物 前 須 注 意 : 仍 應 同 時 評 估 原 來 引 起 疼 痛 的 疾 病 或 治 療 ( 如 手 術 ) 是 否 發 生 改 變 惡 化 或 出 現 新 的 病 症 ; 必 要 時, 照 會 原 主 治 醫 師 或 相 關 醫 師 進 行 完 整 病 情 評 估 5.3 處 方 止 痛 劑 的 原 則 5.3.1 止 痛 劑 是 治 療 疼 痛 最 重 要 的 方 法 之 一, 針 對 每 位 病 人 在 止 痛 效 果 和 副 作 用 的 差 異 上, 選 擇 最 適 合 的 種 類 劑 型 和 投 予 方 式, 才 能 得 到 良 好 的 止 痛 效 果 5.3.2 止 痛 劑 的 投 予, 一 般 建 議 參 照 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 推 廣 的 止 痛 階 梯 的 作 法 5.3.3 不 論 疼 痛 是 否 正 在 發 作, 按 時 間 使 用 止 痛 藥 才 能 預 防 疼 痛 再 發 5.3.4 按 時 給 藥 之 外, 需 開 立 PRN 止 痛 劑 以 解 決 突 發 性 疼 痛 的 發 生 5.3.5 因 人 而 異 給 藥 : 依 據 病 患 發 生 疼 痛 情 況, 增 加 劑 量 或 縮 短 給 藥 間 隔 5.3.6 注 意 細 節 : 治 療 過 程 需 詳 細 記 錄 病 程 變 化, 以 供 作 為 治 療 的 依 據 5.3.7 適 時 地 加 入 輔 助 劑 : 對 於 止 痛 藥 的 副 作 用 可 先 加 上 輔 助 劑, 如 : 軟 便 劑 排 便 劑 預 防 性 止 吐 劑, 將 有 助 於 增 加 病 患 治 療 的 順 從 性 5.4 止 痛 藥 的 給 藥 途 徑 各 種 不 同 給 藥 途 徑 的 優 缺 點, 可 參 考 下 表 說 明 原 則 如 下 : 5.4.1 口 服 給 藥 : 最 方 便 經 濟, 應 做 新 嘗 試 若 病 人 無 法 口 服, 可 了 解 同 類 藥 品 中 是 否 有 肛 門 劑 型, 先 嚐 試 肛 門 授 予, 最 後 才 選 擇 較 具 侵 襲 性 的 注 射 方 式, 例 如 IV, SC, PCA, intrathecal, 或 epidural 注 射 等 5.4.2 肛 門 投 藥 : 適 合 無 法 口 服 無 靜 脈 留 置 管 或 容 易 噁 心 嘔 吐 的 病 人 但 須 注 意 禁 忌 : a. 腹 瀉 b. 肛 門 有 病 兆 或 發 炎 c. 血 小 板 或 白 血 球 低 下 d. 放 置 塞 劑 有 困 難 e. 病 人 拒 絕 5.4.3 止 痛 的 速 度 : 靜 脈 注 射 可 提 供 最 快 速 的 止 痛, 皮 下 注 射 又 優 於 肌 肉 注 射 經 皮 吸 收 貼 片 不 適 合 初 次 使 用 opioid, 或 急 性 疼 痛 發 作 需 要 快 速 調 整 劑 量 的 病 人 給 藥 途 徑 的 比 較 1
給 藥 途 徑 優 點 缺 點 口 服 最 簡 易 方 便 給 藥 方 式 藥 物 血 中 濃 度 可 維 持 穩 定 作 用 較 慢 長 效 劑 型 不 可 磨 粉 不 適 用 於 有 腸 胃 功 能 障 礙 如 腸 阻 塞 嘔 吐 的 患 者, 有 服 藥 順 從 性 之 問 題 舌 下 錠 直 接 吸 收, 不 需 經 腸 胃 道 分 解 吞 服 或 咬 碎 藥 效 會 降 低 皮 膚 貼 片 作 用 時 間 長 達 72 小 時 方 便 穩 定 ; 黏 貼 處 只 需 貼 於 皮 膚 平 坦 處 即 可, 不 需 要 在 疼 痛 部 位 不 建 議 使 用 在 發 燒 易 流 汗 皮 膚 過 敏 的 患 者 不 可 黏 貼 於 傷 口 或 角 質 過 後 處 肌 肉 注 射 便 利 注 射 部 位 疼 痛 吸 收 及 藥 效 不 穩 定 靜 脈 單 次 注 射 作 用 快 速 需 建 立 給 藥 途 徑 如 靜 脈 導 管 Port-A 感 染 問 題 藥 效 短 靜 脈 持 續 滴 注 可 以 維 持 一 定 的 血 中 濃 度 需 特 殊 儀 器 PCA 只 需 口 服 劑 量 的 1/2-1/3 增 加 患 者 對 疼 痛 自 我 的 控 制 感 費 用 高 需 特 殊 儀 器 直 腸 給 藥 適 用 於 無 法 口 服 意 識 不 清 者 肛 門 易 受 刺 激 腸 阻 塞 患 者 藥 物 吸 收 較 差 脊 椎 內 注 射 小 劑 量 及 維 持 長 效 對 下 半 身 疼 痛 較 有 效 有 操 作 不 易, 及 中 樞 神 經 感 染 出 血 問 題 建 議 照 會 麻 醉 科 使 用 5.5 藥 物 介 紹 5.5.1 非 鴉 片 類 止 痛 藥 物 如 Acetaminophen 及 非 固 醇 類 消 炎 止 痛 劑 (NSAIDs) Acetaminophen 則 主 要 抑 制 中 樞 神 經 系 統 的 環 氧 酶, 有 中 樞 鎮 痛 作 用, 因 此 合 併 具 有 周 邊 組 織 鎮 痛 的 NSAIDs 具 有 加 成 效 果 可 用 於 輕 度 至 中 度 疼 痛 骨 轉 移 及 軟 組 織 的 疼 痛 此 類 藥 物 具 有 所 謂 的 天 花 板 效 應 ( 或 稱 極 限 效 應,Ceiling effect) 的 特 性, 意 指 在 使 用 至 相 當 劑 量 後, 即 使 劑 量 再 增 加 其 止 痛 效 果 也 不 會 增 加, 反 而 副 作 用 增 加 NSAIDs 的 主 要 作 用 是 抑 制 周 邊 組 織 的 環 氧 化 酶 (Cyclooxygenase), 阻 斷 前 列 腺 素 (Prostaglandin) 的 生 合 成, 而 達 到 止 痛 退 熱 及 抗 發 炎 的 作 用 常 見 的 副 作 用 就 是 會 有 腸 胃 道 毒 性 如 消 化 不 良 及 胃 潰 瘍, 因 此 對 於 需 長 期 使 用 NSAIDs 或 具 消 化 道 潰 瘍 的 患 者, 可 以 選 擇 具 專 一 性 的 COX-2 抑 制 劑 如 Celecoxib, 或 給 予 Misoprostol 200μg tid 預 防 或 使 用 H2-blocks 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 (protonpump inhibitor) 類 的 藥 物 治 療 此 外 NSAIDs 也 有 抗 血 小 板 凝 集 作 用 因 此 要 避 免 併 用 類 固 醇 與 抗 血 小 板 凝 集 的 藥 物 再 者 NSAIDs 抑 制 前 列 腺 素 的 合 成 結 果 會 使 腎 血 流 減 少 而 使 腎 功 能 減 弱, 因 此 對 於 腎 功 能 不 全 及 老 年 人 使 用 時 要 小 心 本 院 現 有 非 鴉 片 類 止 痛 劑 比 較, 可 參 見 下 表 : 2
參 考 資 料 : MICROMEDEX 藥 物 Acetaminophen 1. Tinten : 500mg/Tab 2. Anti-Phen Syrup 24 mg/ml 60 ml/bt( 液 劑 ) 3.Acetamol inj 1g/vial(=0.5g Acetaminophen) Ultracet ( 複 方 ): Acetaminophen 325mg + Tramadol 37.5mg Tramadol HCL (Tramadol Retard ): MR 200 mg/tab. Aceclofenac (Tonec ): 100 mg/tab. Aspirin 1. Bokey : 100 mg/cap 2. Tapal : 100mg/tab Celecoxib (Celebrex ) 200 mg/cap. Diclofenac 1. Cataflam : 25mg/Tab; 2. Meitifen SR : 75mg/Tab Etodolac (Lacoxa SR ) 400mg/tab Flurbiprofen 1. Anazin : 50mg/tab 2. Flur Di Fen Pach 40mg/12g /patch Ibuprofen (Mac Safe ): 20 mg/ml 60ml/BT( 液 劑 ) Ketoprofen (Ketoprofen ): 50 mg//2ml/amp Ketorolac 1. Keto : 10mg/cap 2. Keto inj : 30mg/ml/amp Meloxicam (Mobic ): 15 mg/tab. Naproxen (Naposin ): 250mg/tab Tiaprofenic Acid (Synotec ): 200mg/tab 每 日 最 大 量 (mg) Onset (hr) Tmax (hr) T1/2 (hr) 4000 0.5 1~2 2~4 每 天 最 多 服 用 8 錠 less than 1 h 400 30 min ~ 1 h Acetaminophen: 0.9 Tramadol: 1.8 Immediate-release: 1-2.3 Extended-release: 4~12 200 30 ~ 60 min 1.25~3 4 4000 Fever, rectal: 4 ~5 h; Platelet inhibition: 1~7.5 min Acetaminophen: 2~3 Tramadol: 5~ 6 5.6~6.7 0.25 4.7~9 400 0.75 3 11 225 1200 300 Adult:1200 6 months ~ 12 y/o: 5 to 10 mg/kg, 4 doses/day immediate release: 30 min Immediate-release: 1 ~ 6.5 hr Extended-release: 5.3 hr 0.5 4.5 ~ 6.7 7.6-8.4 1~2 1.5 5.7 Initial:15 min Peak: 30 min 1.4~2.9 1.8~2.4 200 0.5 1.2 ~2 2~4 120 30 min 30~60 min 2~6 15 89 min 5~6 15~20 1500 1 1~4 12~17 600 Rapid 30~90 min 1.7 2 5.5.2 鴉 片 類 止 痛 藥 在 癌 症 疼 痛 控 制 上 鴉 片 類 藥 物 仍 是 主 要 及 最 有 效 的 藥 物, 它 藉 由 活 化 中 樞 神 經 系 統 3
內 不 同 種 類 的 鴉 片 受 體 (,,, ORL 等 四 種 ) 產 生 多 種 藥 理 作 用, 主 要 作 用 如 下 表 : 鴉 片 受 體 作 用 的 分 類 : 作 用 μ δ κ 止 痛 ++ ++ + 呼 吸 抑 制 +++ + - 降 低 胃 腸 蠕 動 ++ + ++ 縮 瞳 + - + 欣 快 感 +++ - - 鎮 靜 ++ - ++ 生 理 依 賴 性 +++ - - 5.5.2.1 使 用 鴉 片 類 藥 物, 較 常 見 副 作 用 包 括 : 5.5.2.1.1 便 秘 因 便 秘 不 會 隨 著 治 療 的 進 行 而 出 現 耐 受 性 ( tolerance), 所 以 使 用 鴉 片 類 藥 物 的 同 時 可 加 上 低 劑 量 軟 便 劑 或 刺 激 性 瀉 劑 如 Dulcolax Sennoside 來 預 防 5.5.2.1.2 噁 心 與 嘔 吐 使 用 鴉 片 類 藥 物 治 療 開 始 或 增 加 劑 量 初 期 常 見 的 副 作 用, 通 常 給 予 止 吐 劑 ( 如 Metoclopramide 或 Domeperidone) 即 可 有 效 解 決 5.5.2.1.3 中 樞 神 經 作 用 鎮 靜 的 副 作 用 通 常 在 治 療 幾 天 後 會 緩 解, 如 有 昏 睡 情 形 時 可 以 使 用 Methylphenidate (Ritalin ) 治 療 另 外 也 可 能 出 現 幻 覺 譫 妄 狂 躁 等 現 象, 這 和 Morphine 活 性 代 謝 物 Morphine-6-glucuronide(M6G) 的 累 積 有 關, 因 此 腎 功 能 異 常 者 須 減 量 5.5.2.1.4 呼 吸 抑 制 是 鴉 片 類 藥 物 過 量 導 致 死 亡 的 主 要 原 因 其 實 只 要 正 確 給 藥, 呼 吸 抑 制 作 用 會 隨 治 療 進 行 而 逐 漸 減 弱 倘 若 發 生 急 性 呼 吸 抑 制 時, 可 以 Morphine 拮 抗 劑 Naloxone 進 行 治 療 5.5.2.1.5 成 癮 性 生 理 依 賴 性 耐 受 性 生 理 依 賴 性 及 耐 藥 性 是 使 用 鴉 片 類 藥 物 可 預 測 的 生 理 反 應 但 有 時 隨 著 病 況 的 惡 化 病 人 對 止 痛 藥 的 要 求 也 會 增 進, 因 此 當 患 者 在 用 藥 行 為 上 出 現 問 題 時, 不 一 定 代 表 有 成 癮 的 傾 向, 可 能 是 患 者 因 疼 痛 控 制 不 足 而 出 現 的 偽 成 癮 (Pseudo-addiction) 現 象 其 實 只 要 正 確 用 藥, 這 些 情 況 多 不 會 發 生 4
5.5.2.1.6 本 院 現 有 之 鴉 片 類 止 痛 藥 作 用 的 比 較 表 : 藥 物 止 痛 便 秘 呼 吸 抑 制 鎮 靜 嘔 吐 依 賴 性 Codeine + + + + + + Morphine ++ ++ ++ ++ ++ ++ Fentanyl ++ + + + + + Meperidine ++ + ++ + + +++ 5.5.2.1.7 新 光 醫 院 管 制 類 鴉 片 藥 物 分 類 第 一 級 第 二 級 第 三 級 第 四 級 藥 物 Morphine HCL 10mg/tab Morphine sulfate 30mg/tab Morphine 10mg/ml/amp Morphine 20mg/ml/amp ( 限 PCA 使 用 ) Morphine solution for PCA 100mg/100ml/bag Alfentanil 1mg/2ml/amp Codeine phosphate 30mg/tab Fentanyl 0.5 mg/amp Fentanyl TTS 25μg/h Meperidine HCL 50mg/ml/amp Painless labor PCA 250ml/bag Buprenorphine sublinguar 0.2mg/tab Codeine phosphate 15mg/ml/amp Tramadol MR 200mg/tab Tramadol 37.5mg+ Acetaminophen 325mg (Ultracet) 5.5.2.2 依 據 止 痛 療 效 的 的 強 弱 可 分 為 : 5.5.2.2.1 弱 鴉 片 類 止 痛 藥 此 類 代 表 藥 物 如 Codeine Tramadol Meperidine (Pethidine, Demerol ) 等 屬 於 第 二 階 止 痛 藥 Codeine 不 僅 有 止 咳 作 用, 因 其 在 體 內 部 份 會 代 謝 成 Morphine, 因 此 也 具 有 止 痛 的 效 果, 止 痛 強 度 約 是 morphine 的 1/6 1/10 倍, 可 緩 解 輕 度 至 中 度 的 疼 痛 Tramadol 是 一 種 兼 具 鴉 片 和 非 鴉 片 2 種 的 中 樞 作 用 止 痛 劑, 經 由 與 receptor 鍵 結 和 抑 制 Serotonin 及 NE 的 再 回 收 ( 類 似 TCA) 達 到 止 痛 效 果, 止 痛 強 度 約 是 morphine 的 1 /4 倍 短 效 劑 型 每 日 藥 量 不 可 超 過 400 mg, 長 效 劑 型 不 可 超 過 300 mg, 否 則 會 有 抽 搐 等 問 題 Meperidine 為 receptor agonist, 有 類 似 Atropine 作 用, 屬 於 短 效 的 鴉 片 類 止 痛 劑, 止 痛 效 果 只 有 2~3 小 時, 而 其 活 性 代 謝 物 Normeperidine 會 引 起 神 經 毒 性, 如 抽 筋 顫 抖, 因 此 無 法 調 高 劑 量 使 用, 所 以 僅 適 合 急 性 疼 痛 的 短 期 治 療 不 適 合 作 為 癌 症 5
患 者 的 長 期 止 痛 用 藥 5.5.2.2.2 強 鴉 片 類 止 痛 藥 Morphine Fentanyl (Duragesic ) Buprenorphine (Temgesic ) 為 此 類 代 表 藥 物, 依 WHO 疼 痛 治 療 分 級, 屬 於 第 三 階 的 藥 物 Morphine 是 此 類 藥 物 中 最 常 用 的, 主 要 是 經 由 與 μ κ receptor 鍵 結 達 到 止 痛 作 用 經 由 肝 臟 代 謝, 主 要 代 謝 物 有 Morphine-6-glucuronide (M6G) 及 M3G, 再 由 腎 臟 排 泄, 其 中 M6G 是 為 活 性 代 謝 物, 半 衰 期 達 2.5~7.5 小 時, 所 以 腎 功 能 不 全 的 患 者 須 減 量, 避 免 M6G 在 體 內 蓄 積 引 起 中 樞 神 經 抑 制 作 用 Morphine 有 多 種 投 與 方 式, 包 括 口 服 (PO) 皮 下 (SC) 靜 脈 注 射 (IV) 及 脊 髓 給 藥, 其 中 口 服 劑 型 又 分 長 效 及 短 效 劑 型 依 不 同 的 給 藥 路 徑 止 痛 強 度 也 有 差 異,PO:SC:IV 約 為 1:2:3 morphine 並 無 有 限 界 限 作 用 (ceiling effect), 因 此 無 每 日 最 大 劑 量, 其 止 痛 效 用 與 投 與 之 劑 量 成 正 比, 故 可 依 病 患 之 疼 痛 情 況 來 調 整 劑 量 當 患 者 無 法 忍 受 morphine 的 副 作 用 或 無 法 口 服 時, 即 可 考 慮 使 用 另 一 種 強 效 止 痛 劑, 如 Fentanyl 貼 片 Fentanyl 貼 片 其 止 痛 作 用 和 morphine 類 似, 經 由 皮 膚 吸 收, 止 痛 強 度 約 是 morphine 的 100 倍, 一 般 可 以 持 續 72 小 時 在 首 次 使 用 的 患 者, 需 12~14 小 時 才 能 達 到 有 效 止 痛, 所 以 在 使 用 第 一 片 貼 片 後 的 初 始 18 小 時 中, 可 能 需 要 適 時 給 予 短 效 morphine 來 止 痛 而 在 貼 片 撤 除 後, 藥 效 仍 能 維 持 16~24 小 時 之 久, 基 於 這 樣 的 特 性, 對 於 急 性 疼 痛 的 緩 解 或 疼 痛 水 平 起 伏 不 定 的 患 者 並 不 適 用 此 外 必 須 提 醒 病 患 使 用 貼 片 時, 應 貼 於 皮 膚 平 整 乾 燥 無 毛 的 部 位, 可 以 淋 浴 方 式 但 不 可 浸 泡 熱 水 澡 或 對 使 用 部 位 加 熱, 否 則 會 增 加 藥 物 的 吸 收, 所 以 發 燒 或 冒 汗 病 人 亦 不 適 用 Buprenorphine 為 具 有 μ-receptor partial agonist 及 κ-antagonist 的 強 效 止 痛 劑, 其 止 痛 強 度 約 為 morphine 的 30 倍, 本 院 有 舌 下 含 錠 劑 型 由 於 有 止 痛 的 極 限 效 應 (ceiling effect), 因 此 使 用 過 高 劑 量 或 併 用 大 劑 量 它 類 的 narcotics, 反 而 可 能 造 成 拮 抗 作 用, 導 致 戒 斷 症 候 群, 所 以 不 適 用 於 慢 性 疼 痛 的 治 療 不 建 議 常 規 治 療 用 藥 超 短 效 的 鴉 片 類 Partial agonist-antiagonist 鴉 片 類 Antiagonist 鴉 片 類 抗 焦 慮 鎮 靜 藥 藥 物 不 建 議 使 用 之 原 因 止 痛 療 效 持 續 性 不 足 有 神 meperidine(pethidine ) 經 毒 性 代 謝 物 累 積 療 效 受 限 於 ceiling effect 可 buprenorphine(temgesic ) 能 導 致 戒 斷 症 候 群 可 能 導 致 戒 斷 症 候 群, 僅 適 naloxone 用 於 嚴 重 的 呼 吸 抑 制 止 痛 療 效 不 彰 降 低 患 者 對 barbiturates 鴉 片 類 藥 物 之 耐 受 性 對 神 benzodiazepines 經 學 評 估 造 成 干 擾 5.5.2.2.3 鴉 片 類 藥 物 之 使 用 原 則 : 5.5.2.2.3.1 如 果 持 續 使 用 弱 鴉 片 類 止 痛 藥 仍 無 法 有 效 止 痛, 則 直 接 換 成 強 鴉 片 類 止 痛 藥, 6
沒 有 必 要 由 一 種 弱 鴉 片 類 止 痛 藥 換 成 另 一 種 5.5.2.2.3.2 治 療 初 期 應 優 先 使 用 短 效 鴉 片 類 快 速 解 除 患 者 之 疼 痛, 之 後 依 疼 痛 程 度 調 整 劑 量, 有 效 控 制 後, 再 依 劑 量 轉 換 成 長 效 劑 型 ( 每 次 劑 量 為 每 日 總 量 的 一 半 ) 另 外 當 患 者 的 突 發 性 疼 痛 (breakthrough pain, 意 即 當 患 者 的 疼 痛 基 線 為 中 度 或 以 下 時, 突 然 出 現 超 越 中 度 的 疼 痛 ), 使 用 止 痛 藥 次 數 一 日 超 過 3 次 時 ( 突 發 性 疼 痛 使 用 鴉 片 類 藥 量 為 常 規 控 制 全 日 藥 量 的 5~15%), 必 須 將 處 理 突 發 性 疼 痛 所 增 加 的 短 效 性 鴉 片 類 藥 物 劑 量 轉 換 成 長 效 劑 型 5.5.2.2.3.3 藥 物 劑 量 的 增 加, 增 幅 是 以 每 日 總 劑 量 的 1 /3~1/2 做 調 整 一 般 而 言 鴉 片 類 藥 物 中 full agonist 如 morphine 的 止 痛 療 效 不 受 極 限 效 應 的 限 制, 但 藥 物 的 調 整 仍 須 以 患 者 的 反 應 與 需 要 為 主, 例 如 當 出 現 藥 物 不 良 反 應 時 應 降 低 使 用 藥 物 劑 量 的 增 加 速 度 5.5.2.2.3.4Morphine 和 Fentanyl 貼 片 之 轉 換 : 5.5.2.2.3.4.1 對 於 初 次 使 用 及 接 受 morphine 每 日 60mg 以 上 治 療 的 患 者 要 使 用 fentanyl 貼 片 應 從 最 低 劑 量 25μg/hr 開 始 5.5.2.2.3.4.2 轉 換 方 式 依 患 者 過 去 24 小 時 所 需 的 口 服 morphine 總 劑 量 為 基 準 轉 換, 可 依 前 述 計 算 方 式 將 皮 下 注 射 或 靜 脈 注 射 之 劑 量, 換 算 出 病 人 使 用 morphine 之 口 服 總 劑 量 5.5.2.2.3.4.3 有 些 患 者 在 轉 換 時 可 能 出 現 腹 絞 痛 腹 瀉 噁 心 及 流 汗 症 狀, 稱 為 戒 斷 症 候 群 (withdrawal symdrome), 因 此 開 始 使 用 貼 片 時 不 要 立 即 停 止 morphine, 而 應 慢 慢 減 量, 症 狀 也 會 慢 慢 好 轉 消 失 劑 量 轉 換 如 表 二 : 表 二 鴉 片 類 藥 物 轉 換 為 Fentanyl 貼 片 之 劑 量 轉 換 表 Fentanyl 貼 片 Morphine( 劑 量 mg/ 天 ) 靜 脈 給 藥 口 服 給 藥 25( 微 克 )μg/ 小 時 20( 毫 克 )mg/ 天 60( 毫 克 ) mg/ 天 50( 微 克 )μg/ 小 時 40( 毫 克 ) mg/ 天 120( 毫 克 ) mg/ 天 5.5.3 輔 助 性 的 藥 物 疼 痛 輔 助 藥 例 如 抗 憂 鬱 劑 (Antidepressants) 抗 痙 攣 藥 (Anticonvulsants) 等, 很 少 單 獨 用 在 癌 症 疼 痛, 通 常 合 併 鴉 片 類 止 痛 藥, 可 增 加 疼 痛 控 制 的 效 果, 也 可 以 減 低 止 痛 藥 的 副 作 用 及 耐 受 性 的 發 生, 尤 其 用 於 神 經 性 疼 痛 比 單 獨 使 用 鴉 片 類 止 痛 藥 效 果 更 好 5.5.3.1 三 環 抗 憂 鬱 劑 (TCA) 7
如 Amitriptyline Maprotiline (Ludiomil) Imipramine (Tofanil) 這 類 藥 物 止 痛 機 轉 可 能 和 它 抑 制 serotonin NE 從 神 經 節 之 再 吸 收, 導 致 α2 receptor 的 刺 激, 進 而 增 加 了 對 疼 痛 的 耐 受 性 有 關 其 止 痛 效 果 較 抗 憂 鬱 的 效 果 還 快 出 現, 通 常 不 需 一 週 即 有 效 果, 常 用 於 神 經 病 變 所 致 的 疼 痛 TCA 常 見 的 副 作 用 包 括 鎮 靜 便 秘 尿 液 滯 留 心 搏 過 速 口 乾 視 力 模 糊 姿 態 性 低 血 壓 等 5.5.3.2 抗 痙 攣 藥 Carbamazepine Phenytoin Valproic acid Gabapentin 為 此 類 代 表 主 要 是 抑 制 神 經 元 過 度 活 化 及 不 正 常 放 電 而 達 到 減 輕 疼 痛 的 效 果, 常 用 於 治 療 神 經 病 變 的 疼 痛 雖 然 臨 床 上 有 使 用 Phenytoin 與 Valproic acid 治 療 神 經 性 疼 痛 (Recommendation: IIb, Strength of Evidence: B), 但 並 不 是 衛 生 署 核 准 之 適 應 症, 因 此 處 方 這 二 個 藥 物 時 應 詳 細 告 知 病 人, 並 需 請 病 人 簽 立 同 意 使 用 說 明 書 抗 痙 攣 藥 於 止 痛 的 建 議 使 用 劑 量 及 可 能 副 作 用 藥 物 劑 量 (mg/day) 副 作 用 Gabapentin 300-3,600 嗜 睡 疲 倦 腹 瀉 運 動 失 調 皮 膚 癢 低 血 鈉 症 眩 暈 頭 痛 Carbamazepine 200-1,600 嗜 睡 眩 暈 頭 痛 運 動 失 調 Phenytoin 300-600 體 重 增 加 皮 膚 癢 牙 齦 增 生 意 識 混 亂 複 視 運 動 失 調 Valproate 150-3,000 體 重 增 加 噁 心 嘔 吐 毛 髮 減 少 震 顫 5.5.3.3 鎮 定 和 鎮 靜 劑 barbiturates 和 benzodiazepines 雖 不 具 鎮 痛 作 用, 但 能 減 輕 病 患 因 疼 痛 引 起 的 焦 躁 不 安 情 緒 及 減 少 因 疼 痛 引 發 的 肌 肉 痙 攣, 如 Clonazepam 另 外 多 數 的 抗 組 織 胺 藥 物 同 樣 具 有 輕 微 的 鎮 痛 作 用 但 機 轉 不 明, 其 中 又 以 Hydroxyzine 最 常 和 鴉 片 類 止 痛 藥 併 用 於 急 性 疼 痛 的 抗 組 織 胺 藥 物 5.5.3.4 局 部 麻 醉 劑 主 要 是 藉 由 組 斷 神 經 細 胞 膜 上 的 鈉 離 子 通 道, 而 降 低 神 經 興 奮 活 性 及 傳 導, 如 Lidocaine Lidocaine solution 局 部 注 射 (<4.5mg/kg), 可 以 作 為 神 經 病 變 性 疼 痛 的 輔 助 藥, 但 由 於 此 類 藥 物 具 有 抗 心 律 不 整 的 作 用, 因 此 有 心 臟 疾 患 或 有 服 用 任 何 可 能 會 導 致 心 律 不 整 藥 物 時, 應 小 心 服 用 5.5.3.5 雙 磷 酸 鹽 及 降 鈣 素 主 要 可 用 於 乳 癌 肝 癌 及 其 他 惡 性 瘤 因 惡 性 骨 轉 移 造 成 過 速 骨 溶 解 的 併 發 症, 可 治 療 或 預 防 如 骨 痛 病 態 性 骨 折 高 血 鈣 等 症 如 Pamidronate(Aredia) Clodronate (Bonefos ) Zoledronic acid (Zometa ) 5.5.3.6 類 固 醇 8
類 固 醇 可 以 抑 制 Prostaglandin 及 Leukotrienes 的 產 生 而 減 輕 受 損 神 經 產 生 之 不 正 常 電 傳 導, 所 以 可 用 於 減 輕 腫 瘤 周 圍 的 組 織 水 腫 急 性 神 經 壓 迫 顱 內 高 血 壓 及 頑 固 性 的 骨 頭 疼 痛 如 Dexamethasone Prednisolone Methylprednisolone 每 日 劑 量 建 議 : Dexamethasone 4-8 mg Methylprednisolone 8-40 mg Prednisolone 10-50 mg, 其 中 Dexamethasone 在 IV 給 予 最 大 劑 量 40-100 mg, 可 以 用 於 脊 椎 壓 迫 和 顱 內 高 血 壓 的 最 初 治 療, 但 常 見 副 作 用 如 口 内 念 珠 菌 感 染 和 腳 踝 水 腫 等 問 題 當 出 現 月 亮 臉 體 重 增 加 或 高 血 壓 時 可 能 就 需 要 降 低 劑 量 甚 至 停 藥, 且 長 期 使 用 會 增 加 消 化 性 潰 瘍 機 率, 因 此 併 用 NSAIDs 時 要 注 意 當 使 用 類 固 醇 達 到 預 期 效 果 後, 就 應 逐 漸 減 少 用 量 至 最 低 值 5.5.3.7 其 他 如 Baclofen Clonidine Baclofen 主 要 藉 由 抑 制 中 樞 神 經 傳 導 物 質 之 釋 放 而 達 到 抗 痙 攣 的 肌 肉 鬆 弛 劑, 亦 可 應 用 於 神 經 病 變 性 疼 痛 的 控 制 劑 量 要 根 據 個 人 情 況 調 整, 若 劑 量 太 高 會 造 成 中 毒, 產 生 昏 睡 或 呼 吸 抑 制 的 不 良 反 應 Clonidine 屬 於 抗 高 血 壓 藥, 是 α2 receptor agonist 可 以 抑 制 節 前 神 經 節 NE 之 釋 放 降 低 交 感 神 經 作 用, 所 以 併 用 morphine 能 增 加 止 痛 作 用, 另 外 也 可 作 為 鴉 片 類 藥 物 戒 斷 治 療 副 作 用 包 括 姿 態 性 低 血 壓 鎮 靜 口 乾 便 秘 等 情 況 5.6 特 殊 注 意 事 項 5.6.1 兒 童 病 人 : 傳 統 上, 各 級 醫 護 人 員 爲 避 免 兒 童 病 人 因 接 受 過 量 的 止 痛 藥 物 而 引 起 呼 吸 抑 制 等 副 作 用, 因 此 給 予 藥 物 劑 量 偏 低, 以 致 止 痛 不 足 ; 此 觀 念 作 法 應 予 矯 正 於 給 予 止 痛 藥 物 時, 應 按 病 人 的 年 齡 體 重 及 所 合 併 疾 病 的 嚴 重 度, 採 行 混 合 式 治 療 法 ; 唯 於 實 施 混 合 式 治 療 法 時 應 密 切 監 測 病 人 生 命 徵 象 的 變 化 5.6.2 高 齡 病 人 : 由 於 高 齡 病 人 常 有 認 知 (cognition) 上 的 問 題, 因 此 在 評 估 時 應 特 別 注 意 溝 通 的 技 巧, 儘 量 找 出 疼 痛 的 部 位 及 程 度 高 齡 病 人 常 因 合 併 其 他 的 疾 病 ( 如 心 血 管 狹 窄 高 血 壓 或 糖 尿 病 ), 會 對 止 痛 藥 物 有 異 於 年 青 病 人 的 反 應, 因 此 止 痛 藥 的 種 類 劑 量 途 徑 及 時 程 應 酌 量 酌 情 給 予 ; 並 於 每 日 巡 房 訪 視 時 予 以 調 整 藥 物 劑 量, 以 減 少 呼 吸 抑 制 或 嗜 睡 等 副 作 用 的 發 生 如 有 使 用 鎮 靜 安 眠 藥 物 時, 需 提 醒 病 人 或 家 屬 注 意 嗜 睡 與 注 意 力 無 法 集 中 之 情 形, 避 免 發 生 跌 倒 之 意 外 5.6.3 重 症 病 危 認 知 失 能 或 溝 通 困 難 的 病 人 : 疼 痛 處 置 時 應 特 別 給 予 介 入 治 療 若 病 人 因 疼 痛 引 起 血 壓 昇 高 心 跳 加 快 或 躁 動 行 為 時, 醫 師 應 嘗 試 給 予 止 痛 藥 物 治 療 5.6.4 吩 呔 妮 嗎 啡 類 止 痛 貼 片 (Fentanyl patch) 5.6.4.1 由 於 藥 效 起 始 作 用 (onset) 時 間 較 慢, 約 12 小 時 後 才 產 生 止 痛, 且 貼 片 取 下 後, 其 藥 效 可 持 續 数 小 時 之 久 5.6.4.2 貼 片 3 天 到 期 時, 貼 上 新 的 貼 片 後 同 時 撕 下 舊 的 貼 片 5.6.4.3 對 一 個 從 沒 有 注 射 過 嗎 啡 止 痛 劑 的 病 人 而 言, 在 急 性 疼 痛 時 給 予 吩 呔 妮 止 痛 貼 片 9
是 很 容 易 引 起 呼 吸 抑 制 的 危 險, 因 此 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 規 定, 此 等 止 痛 貼 片 不 得 使 用 於 手 術 前 後 期 急 性 疼 痛 的 處 置, 僅 適 用 於 慢 性 疼 痛 的 處 置 5.7 疼 痛 處 置 流 程 : 5.7.1 處 置 流 程 : 5.7.1.1 啓 動 : 急 慢 性 疼 痛 評 估 指 數 4 分 以 上 (1 歲 以 下 3 分 ), 或 未 符 合 病 人 疼 痛 緩 解 期 望 值 時, 應 由 醫 師 進 行 止 痛 處 置, 如 : 開 立 醫 囑 給 與 藥 物 或 其 它 相 關 處 理 5.7.1.2 止 痛 藥 物 階 梯 流 程 : 藥 物 : 由 非 成 癮 物 物 或 成 癮 性 較 低 的 止 痛 藥 物 開 始 使 用, 若 無 效, 再 用 較 強 的 止 痛 藥 物 或 其 他 成 癮 性 較 高 的 止 痛 藥 物 評 估 間 隔 : 急 診 及 住 院 病 人, 第 一 次 給 藥 或 相 關 措 施 後, 間 隔 30~60 分 鐘 再 次 評 估 病 人 疼 痛 緩 解 情 形 並 於 疼 痛 處 置 期 間, 持 續 追 蹤 記 錄 其 處 置 過 程 與 疼 痛 控 制 效 果 門 診 病 人 若 在 下 次 門 診 之 前 有 急 性 疼 痛 問 題 需 要 緊 急 處 理, 可 至 急 診 求 治 5.7.2 照 會 : 無 論 急 慢 性 疼 痛 病 人 ( 含 癌 症 疼 痛 ), 若 有 需 要, 可 照 會 疼 痛 小 組 5.7.2.1 照 會 流 程 : 5.8.2.1.1 進 入 院 內 CGS 資 訊 系 統, 建 立 會 診 單, 請 詳 述 病 患 之 主 要 疾 病 疼 痛 相 關 病 史, 包 括 : 疼 痛 症 狀 強 度 部 位 及 目 前 用 藥, 會 診 醫 師 請 選 擇 麻 醉 科 溫 永 銳 醫 師 5.8.2.1.2 會 診 單 建 立 完 畢, 請 撥 院 內 電 話 2886 通 知 66 診 間 5.8.2.1.3 疼 痛 小 組 醫 師 需 於 24 小 時 內 探 視 病 人, 回 覆 會 診 單, 並 與 當 科 主 治 醫 師 討 論 疼 痛 處 理 之 意 見 10