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1 第 八 章 肾 上 腺 受 体 激 动 药 adrenoceptor agonists 又 称 为 : 拟 肾 上 腺 素 药 (adrenomimetic drugs) 拟 交 感 胺 类 药 物 (sympathomimetic amines)

2 主 要 讲 授 内 容 第 一 节 药 物 的 构 效 关 系 第 二 节 α 受 体 激 动 剂 第 三 节 α β 受 体 激 动 药 第 四 节 β 受 体 激 动 药

3 一 药 物 构 效 关 系 肾 上 腺 素 受 体 激 动 药 的 基 本 化 学 结 构 为 :β- 苯 乙 胺 β- 苯 乙 胺 由 三 部 分 组 成 : 苯 环 碳 链 氨 基 1) 儿 茶 酚 胺 (catecholamines) 属 儿 茶 酚 胺 的 药 物 有 : 肾 上 腺 素 去 甲 上 腺 素 异 丙 肾 上 腺 素 多 巴 胺 2) 非 儿 茶 酚 胺 属 非 儿 茶 酚 胺 的 药 物 有 : 间 羟 胺 麻 黄 碱 甲 氧 明 苯 肾 上 腺 素 ( 新 福 林 )

4 一 药 物 构 效 关 系 3) 儿 茶 酚 胺 的 结 构 与 药 物 作 用 强 弱 及 时 间 长 短 有 关 儿 茶 酚 胺 药 物 作 用 强, 维 持 时 间 短, 易 被 COMT 灭 活 ; 非 儿 茶 酚 胺 药 物 作 用 弱, 维 持 时 间 长, 不 易 被 COMT 灭 活 4)α 碳 原 子 上 的 氢 被 -CH 3 取 代 后, 不 被 MAO 灭 活, 作 用 时 间 长, 易 被 神 经 末 梢 摄 取, 并 促 进 递 质 释 放 如 间 羟 胺 麻 黄 碱 5) 胺 基 上 的 氢 被 不 同 基 团 取 代 后, 药 物 对 α β 受 体 选 择 性 产 生 改 变 如 H 原 子 被 -CH3 取 代 后, 为 肾 上 腺 素, 对 β 1 受 体 有 活 性 H 原 子 被 异 丙 基 取 代 后, 为 异 丙 肾 上 腺 素, 对 β 1 β 2 受 体 有 活 性, 对 α 受 体 无 活 性

5 肾 上 腺 受 体 激 动 药 分 类 α 受 体 激 动 药 ( 末 梢 和 髓 质 ) 肾 上 腺 素 受 体 激 动 药 α,β 受 体 激 动 药 ( 髓 质 ) β 受 体 激 动 药 ( 合 成 )

6 肾 上 腺 受 体 激 动 药 分 类

7 二 α 受 体 激 动 药 α1 α1 受 体 激 动 药 去 甲 肾 上 腺 素 (noradrenaline,na;norepinephrine,ne) [ 体 内 过 程 ] 本 品 口 服 不 吸 收, 在 碱 性 肠 液 中 易 破 坏 ; 不 宜 皮 下 及 肌 肉 注 射 ; 也 不 宜 静 脉 注 射, 一 般 采 用 静 脉 滴 注 给 药 [ 药 理 作 用 ] 1) 作 用 机 制 : (1) 对 α 受 体 具 有 强 大 的 激 动 作 用 (2) 对 β1 受 体 激 动 作 用 较 弱 (3) 对 β2 受 体 无 作 用 激 动 突 触 前 膜 α 2 受 体, 负 反 馈 抑 制 NA 的 释 放

8 α 1 α 2 受 体 激 动 药 2) 药 理 作 用 : (1) 血 管 1 激 动 血 管 α 1 受 体, 使 血 管 收 缩, 主 要 是 小 动 脉 小 静 脉 血 管 收 缩 血 管 收 缩 强 度 顺 序 是 : 皮 肤 粘 膜 血 管 肾 脏 血 管 脑 肝 肠 系 膜 血 管 骨 骼 肌 血 管 2 冠 状 血 管 舒 张, 血 流 量 增 加 心 脏 兴 奋, 心 肌 代 谢 产 物 腺 苷 增 加, 腺 苷 具 有 很 强 的 冠 状 血 管 舒 张 作 用 血 压 升 高, 提 高 了 冠 脉 灌 注 压 力 激 动 突 触 前 膜 α 2 受 体 (2) 心 脏 激 动 心 脏 β 1 受 体, 心 肌 收 缩 力 加 强, 心 率 加 快, 传 导 加 快, 心 输 出 量 增 加 大 剂 量 可 引 起 心 率 失 常 (3) 血 压 小 剂 量 NA 兴 奋 心 脏, 收 缩 压 升 高, 血 管 收 缩 不 明 显, 舒 张 压 不 变, 脉 压 差 变 大 大 剂 量 收 缩 压 和 舒 张 压 升 高, 脉 压 差 变 小

9 二 α 受 体 激 动 药 [ 临 床 应 用 ] 1) 休 克 2) 药 物 中 毒 性 低 血 压, 如 氯 丙 嗪 引 起 的 体 位 性 低 血 压 3) 上 消 化 道 出 血 [ 不 良 反 应 ] 1) 局 部 组 织 缺 血 坏 死 2) 急 性 肾 功 能 衰 竭

10 α 1 α 2 受 体 激 动 药 间 羟 胺 (metaraminol; 阿 拉 明,aramine) 为 人 工 合 成 品 [ 作 用 机 制 ] 1) 直 接 作 用 于 α 1 受 体 和 β 1 受 体 β 1 受 体 作 用 较 弱 2) 间 羟 胺 可 被 肾 上 腺 素 能 神 经 末 梢 摄 取, 进 入 囊 泡, 置 换 囊 泡 中 的 NA, 促 进 NA 释 放 [ 作 用 特 点 ] 1) 间 羟 胺 收 缩 血 管 作 用 及 升 高 血 压 作 用 比 NA 弱, 因 不 被 MAO 灭 活, 故 升 压 作 用 持 久 为 NA 的 代 用 品, 用 于 各 种 休 克 的 早 期 2 ) β 1 受 体 兴 奋 作 用 较 弱, 不 引 起 心 率 失 常 3) 本 品 化 学 性 质 稳 定, 因 收 缩 血 管 作 用 较 弱, 可 肌 注, 不 引 起 局 部 组 织 缺 血 坏 死 4) 对 肾 血 管 无 明 显 收 缩 作 用, 不 引 起 急 性 肾 功 能 衰 竭 5) 快 速 耐 受 性, 因 囊 泡 内 NA 的 释 放 量 逐 渐 减 少, 效 应 也 逐 渐 减 弱

11 α 1 受 体 激 动 药 去 氧 肾 上 腺 素 ( 苯 氧 肾 上 腺 素, 新 福 林 ) (Phenylephrine,neosynephrine) 甲 氧 明 (methoxamine) [ 作 用 机 制 ] 与 间 羟 胺 相 似, 不 易 被 MAO 灭 活, 与 NA 比 较, 升 血 压 作 用 弱 而 持 久, 可 用 于 抗 休 克 治 疗 静 脉 点 滴 肌 注 均 可 肾 血 管 收 缩 及 肾 血 流 量 减 少 比 NA 更 明 显 [ 临 床 应 用 ] 1) 防 治 腰 麻 硬 膜 外 麻 及 全 身 麻 醉 的 低 血 压 2) 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速, 升 压 时 通 过 迷 走 神 经 反 射 性 心 率 减 慢 3) 扩 瞳, 为 快 速 短 效 扩 瞳 药, 常 用 于 眼 底 检 查 兴 奋 瞳 孔 开 大 肌 的 α 1 受 体, 使 瞳 孔 扩 大 比 阿 托 品 作 用 弱, 不 升 高 眼 内 压 和 调 节 麻 痹 α 2 受 体 激 动 药 可 乐 定 ( 降 压 药 )

12 三 α β 受 体 激 动 药 肾 上 腺 素 (adrenaline, AD; epinephrine) 肾 上 腺 髓 质 :AD 85%,NA15%; 药 用 AD 为 肾 上 腺 髓 质 提 取 或 人 工 合 成 品 [ 体 内 过 程 ] AD 口 服 吸 收 很 少, 口 服 后 在 碱 性 肠 液 肠 粘 膜 及 肝 内 破 坏 皮 下 注 射 吸 收 较 慢, 维 持 1h; 肌 肉 注 射 吸 收 较 快, 维 持 10~30min 0.25~0.5mg/ 次, 皮 下 注 射 极 量 1mg/ 次 心 内 注 射 : 0.25~0.5mg/ 次, 用 生 理 盐 水 稀 释 10 倍 静 脉 注 射 或 滴 注 :0.5~1mg/ 次 [ 药 理 作 用 ] 作 用 机 制 : 激 动 α 1 受 体 和 β 1 β 2 受 体, 对 受 体 激 动 作 用 强 度 相 等 1) 心 脏 激 动 β 1 受 体, 心 脏 兴 奋 性 增 加, 心 收 缩 力 加 强, 传 导 加 快, 心 率 加 快, 心 输 出 量 增 加 剂 量 大 或 静 脉 注 射 过 快 时, 可 出 现 心 律 失 常, 甚 至 心 室 颤 动

13 三 α β 受 体 激 动 药 2) 血 管 激 动 α 1 受 体, 皮 肤 粘 膜 肠 系 膜 肾 血 管 收 缩 激 动 β 2 受 体, 骨 骼 肌 和 肝 血 管 扩 张 激 动 β 2 受 体 冠 状 血 管 扩 张 加 强 心 肌 代 谢, 腺 苷 作 用 血 压 升 高, 提 高 灌 注 压 3) 血 压 小 剂 量 AD: 收 缩 压 升 高 : 心 脏 兴 奋, 心 输 出 量 增 加 舒 张 压 不 变 或 下 降, 脉 压 差 变 大, 这 是 因 为 骨 骼 肌 血 管 扩 张, 抵 消 或 超 过 皮 肤 粘 膜 血 管 收 缩 大 剂 量 AD: 收 缩 压 舒 张 压 升 高, 脉 压 差 变 小, 这 是 因 为 皮 肤 粘 膜 血 管 收 缩 超 过 骨 骼 肌 血 管 扩 张

14 三 α β 受 体 激 动 药 4) 支 气 管 激 动 支 气 管 平 滑 肌 β 2 受 体, 使 支 气 管 扩 张, 并 抑 制 肥 大 细 胞 释 放 过 敏 介 质 激 动 支 气 管 平 滑 肌 α 1 受 体, 粘 膜 血 管 收 缩, 通 透 性 降 低, 消 除 粘 膜 水 肿 5) 胃 肠 平 滑 肌 张 力 降 低 : 使 平 滑 肌 舒 张 6) 血 糖 升 高 : 激 动 α β 受 体, 促 进 糖 原 分 解, 降 低 外 周 组 织 对 葡 萄 糖 的 摄 取 ; 抑 制 胰 岛 释 放

15 三 α β 受 体 激 动 药 [ 临 床 应 用 ] 1) 心 脏 聚 停 心 室 内 注 射 ( 三 联 针 :NA+AD+ISO) 2) 过 敏 性 休 克 :AD 首 选 过 敏 性 休 克 : 血 压 下 降, 支 气 管 收 缩, 粘 膜 水 肿, 过 敏 介 质 释 放, 呼 吸 困 难 AD: 激 动 激 动 α 1 β 1 受 体, 血 压 升 高 激 动 激 动 β 2 受 体, 支 气 管 扩 张, 抑 制 过 敏 介 质 释 放, 呼 吸 困 难 改 善 3) 支 气 管 哮 喘 : 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 4) 与 局 麻 药 配 伍 目 的 : 收 缩 血 管, 减 少 局 麻 药 吸 收, 延 长 局 麻 作 用 时 间, 减 少 局 麻 药 吸 收 中 毒 局 麻 药 中 AD 的 浓 度 为 1:25000( 一 次 用 量 不 超 过 0.3mg) [ 不 良 反 应 ] 心 悸 烦 躁 头 痛 血 压 升 高 心 律 失 常, 心 室 颤 动 禁 用 于 心 脑 血 管 疾 病 患 者, 糖 尿 病 及 甲 亢 患 者

16 三 α β 受 体 激 动 药 麻 黄 碱 (ephedrine) 麻 黄 碱 是 从 中 药 麻 黄 中 提 取 的 生 物 碱, 现 已 人 工 合 成 [ 作 用 机 制 ] 1) 直 接 作 用 : 激 动 α 1 α 2 β 1 β 2 受 体 2) 间 接 作 用 : 促 进 神 经 末 梢 释 放 NA [ 作 用 特 点 ] ( 与 Ad 比 较 ): 1) 化 学 性 质 稳 定, 口 服 有 效 2) 对 心 脏 血 管 血 压 及 支 气 管 平 滑 肌 的 作 用 弱 慢 持 久 ( 维 持 3~6h) 3) 易 通 过 血 脑 屏 障, 中 枢 兴 奋 作 用 明 显, 表 现 为 精 神 兴 奋, 不 安 和 失 眠 4) 快 速 耐 受 性, 与 受 体 饱 和 及 递 质 耗 竭 有 关 [ 临 床 应 用 ] 1) 防 治 轻 度 支 气 管 哮 喘, 对 重 症 急 性 发 作 明 显 无 效 2) 消 除 鼻 粘 膜 充 血 引 起 的 鼻 塞,0.5~1% 溶 液 滴 鼻 3) 防 治 低 血 压 状 态 4) 缓 解 荨 麻 疹 和 血 管 神 经 性 水 肿 的 皮 肤 粘 膜 症 状

17 三 α β 受 体 激 动 药 多 巴 胺 (dopamine, DA)DA 为 NA 的 前 体 物, 药 用 为 人 工 合 成 品 [ 体 内 过 程 ] 1)DA 口 服 易 在 肠 和 肝 中 破 坏, 口 服 无 效 2) 静 脉 滴 注 给 药, 在 体 内 易 被 MAO 和 COMT 所 灭 活, 作 用 时 间 短 3)DA 不 易 通 过 血 脑 屏 障, 外 周 给 药 无 中 枢 作 用 [ 药 理 作 用 ] 作 用 机 制 : 激 动 α 1 β 1 及 DA 受 体 1) 激 动 α 1 受 体 : 皮 肤 粘 膜 血 管 收 缩, 血 压 升 高, 其 作 用 比 NA 弱, 也 不 引 起 局 部 组 织 缺 血 坏 死 2) 激 动 β 1 受 体 : 心 收 缩 力 增 强, 心 输 出 量 增 加, 对 心 率 影 响 较 小, 与 AD ISO 比 不 引 起 心 率 失 常 3) 激 动 DA 受 体 :1 肾 肠 系 膜 及 冠 状 血 管 扩 张, 由 于 DA 激 动 D1 受 体 而 激 活 腺 苷 酸 环 化 酶, 使 细 胞 内 camp 含 量 增 加 而 引 起 血 管 扩 张 肾 血 管 扩 张, 血 流 量 增 加, 肾 小 球 滤 过 增 加, 尿 量 增 加, 肾 功 能 改 善 ;2 激 动 肾 小 管 D1 受 体, 排 Na+ 利 尿

18 三 α β 受 体 激 动 药 [ 临 床 应 用 ] 1) 治 疗 各 种 休 克, 是 理 想 的 抗 休 克 药 因 作 用 时 间 短, 需 静 脉 连 续 滴 注 给 药, 开 始 滴 注 速 度 为 2~5ug/kg/min 用 药 前 必 需 补 足 血 容 量 2) 可 用 于 急 性 肾 功 能 衰 竭 及 心 功 能 不 全

19 四 β 受 体 激 动 药 β1 β2 受 体 激 动 药 异 丙 肾 上 腺 素 (isoprenaline,iso) 药 用 为 人 工 合 成 品 [ 体 内 过 程 ] 1) 口 服 吸 收 无 效, 口 服 后 在 肠 粘 膜 与 硫 酸 基 结 合 而 失 活 2) 气 雾 剂 吸 入 给 药, 吸 收 较 快 3) 舌 下 给 药, 舌 下 静 脉 丛 吸 收 4) 静 脉 滴 注 给 药, 因 不 被 MAO 所 代 谢, 作 用 时 间 较 长 [ 药 理 作 用 ] 作 用 机 制 : 激 动 激 动 β 受 体, 对 β 1 β 2 受 体 无 选 择 性, 强 度 相 等 ; 对 α 受 体 无 作 用 1) 心 脏 : 激 动 β 1 受 体, 其 作 用 比 NA AD 强 2) 血 管 : 激 动 骨 骼 肌 血 管 β 2 受 体, 血 管 扩 张 ; 冠 状 血 管 扩 张, 血 流 量 增 加 3) 血 压 : 兴 奋 心 脏, 收 缩 压 升 高 ; 骨 骼 肌 血 管, 舒 张 压 下 降, 总 体 反 应 为 血 压 下 降 4) 激 动 支 气 管 平 滑 肌 β 2 受 体, 支 气 管 舒 张 ; 抑 制 过 敏 介 质 释 放

20 四 β 受 体 激 动 药 β1 β2 受 体 激 动 药 [ 临 床 应 用 ] 1) 支 气 管 哮 喘, 用 于 控 制 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作, 舌 下 或 气 雾 给 药 2) 房 室 传 导 阻 滞, 治 疗 房 室 传 导 阻 滞, 舌 下 或 静 脉 滴 注 给 药 3) 心 脏 聚 停, 比 AD 作 用 强, 心 室 内 注 射 4) 感 染 性 休 克, 应 补 足 血 容 易 [ 不 良 反 应 ] 1) 心 悸 头 晕 2) 心 律 失 常, 严 重 时 心 动 过 速, 甚 至 心 室 颤 动 禁 用 于 冠 心 病, 心 肌 炎 及 甲 亢

21 四 β 受 体 激 动 药 β1 受 体 激 动 药 多 巴 酚 丁 胺 (dobutamine) 药 用 为 人 工 合 成 品, 口 服 无 效, 静 脉 给 药 多 巴 酚 丁 胺 消 旋 体 右 旋 体 : 阻 断 α 1 受 体, 激 动 β 受 体 左 旋 体 : 激 动 α 1 受 体, 对 β 受 体 激 动 作 用 弱 [ 作 用 机 制 ] (1) 选 择 性 激 动 β 1 受 体, 为 β 1 受 体 激 动 药, 加 强 心 收 缩 力 和 增 加 心 输 出 量 (2) 对 β 2 受 体 作 用 很 弱, 对 α 1 受 体 几 无 作 用 (2) 与 ISO 比 较, 多 巴 酚 丁 胺 正 性 肌 力 作 用 显 著, 不 增 加 心 肌 氧 耗 和 心 动 过 速

22 四 β 受 体 激 动 药 β1 受 体 激 动 药 [ 临 床 应 用 ] 1) 心 力 衰 竭 : 由 于 心 脏 手 术 或 心 肌 梗 塞 引 起 的 心 力 衰 竭 特 点 : 选 择 性 激 动 β 1 受 体, 增 加 心 收 缩 力 和 心 输 出 量, 改 善 心 脏 泵 功 能 的 同 时, 很 少 影 响 心 率 和 心 肌 氧 耗 增 加 这 是 多 巴 酚 丁 胺 治 疗 心 力 衰 竭 的 主 要 依 据 2) 抗 休 克 : 其 疗 效 优 于 ISO, 且 较 安 全 [ 不 良 反 应 ] 可 引 起 血 压 升 高 心 悸 头 痛 气 短 等 不 良 反 应 剂 量 过 大 时, 偶 可 引 起 心 律 失 常 和 增 加 心 肌 氧 耗 β2 受 体 激 动 药 沙 丁 胺 醇 等 治 疗 支 气 管 哮 喘

23 思 考 题 1 去 甲 肾 上 腺 素 肾 上 腺 素 和 异 丙 肾 上 腺 素 对 受 体 作 用 的 选 择 性? 2 去 甲 肾 上 腺 素 肾 上 腺 素 和 异 丙 肾 上 腺 素 临 床 应 用 有 何 区 别?

24 第 九 章 肾 上 腺 素 受 体 阻 断 药 adrenoceptor blocking drugs 又 称 为 : 抗 肾 上 腺 素 药 (antiadrenergic drugs) 肾 上 腺 素 受 体 拮 抗 药 (adrenoceptor antagonists)

25 主 要 讲 授 内 容 第 一 节 α 受 体 阻 断 药 第 二 节 β 受 体 阻 断 药 第 三 节 α β 受 体 阻 断 药

26 一 α 受 体 阻 断 药 [ 作 用 特 点 ] α 受 体 阻 断 药 能 选 择 性 与 α 受 体 结 合, 阻 断 递 质 或 受 体 激 动 药 与 受 体 的 表 现 结 合, 拮 抗 它 们 对 α 受 体 的 兴 奋 作 用, 而 产 生 抗 肾 上 腺 素 的 作 用, 表 现 为 动 静 脉 血 管 扩 张, 外 周 阻 力 降 低, 血 压 下 降 这 类 药 物 可 产 生 抗 肾 上 腺 素 的 升 压 作 用, 使 肾 上 腺 素 的 升 压 翻 转 为 降 压, 这 种 现 象 称 为 肾 上 腺 素 作 用 的 翻 转 (adrenaline reversal) 这 是 因 为 AD 可 激 动 α 受 体 和 β 2 受 体, 本 类 药 物 阻 断 了 α 受 体, 而 保 留 了 β 2 受 体 的 作 用, 导 致 骨 骼 肌 血 管 扩 张, 血 压 下 降 这 类 药 物 引 起 的 血 压 下 降 不 能 用 AD 治 疗, 只 能 用 NA 治 疗

27 一 α 受 体 阻 断 药 α 1 α 2 受 体 阻 断 药 酚 妥 拉 明 苄 酚 明 α 受 体 阻 断 药 α 1 受 体 阻 断 药 哌 唑 嗪, 为 降 压 药 α 2 受 体 阻 断 药 育 亨 宾, 为 科 研 工 具 药

28 α 1 α 2 受 体 阻 断 药 短 效 类 酚 妥 拉 明 (phentolamine; 立 其 丁,regitine) 生 物 利 用 度 低, 口 服 吸 收 差, 口 服 给 药 的 疗 效 只 有 注 射 给 药 的 20%, 口 服 后 30min 疗 效 达 高 峰, 维 持 3 ~ 6h; 肌 肉 注 射 维 持 30 ~ 50min [ 药 理 作 用 ] 作 用 机 制 : 选 择 性 阻 断 α 1 α 2 受 体, 对 β 受 体 无 作 用 酚 妥 拉 明 与 α 受 体 结 合 较 松 散, 易 于 解 离, 为 竞 争 性 α 受 体 阻 断 药 1) 血 管 : 血 管 扩 张, 外 周 阻 力 降 低, 血 压 下 降 ( 具 有 明 显 的 AD 翻 转 作 用 ) 直 接 血 管 扩 张 作 用 和 阻 断 α 1 受 体 作 用 2) 心 脏 : 心 脏 兴 奋, 心 收 缩 力 加 强, 心 率 加 快, 心 输 出 量 增 加 其 原 因 是 :(1) 血 管 扩 张, 血 压 下 降 反 射 性 兴 奋 心 脏 (2) 阻 断 突 触 前 膜 α 2 受 体, 促 进 前 膜 释 放 NA, 激 动 心 脏 β 1 受 体 3) 拟 胆 碱 样 作 用, 兴 奋 胃 肠 平 滑 肌 组 胺 样 作 用, 胃 酸 分 泌 增 加, 皮 肤 潮 红

29 α 1 α 2 受 体 阻 断 药 酚 妥 拉 明 [ 临 床 应 用 ] 1) 外 周 血 管 痉 挛 性 疾 病, 如 肢 端 动 脉 痉 挛 性 病 2) 静 脉 滴 注 NA 外 漏 酚 妥 拉 明 5~10mg+10ml NaCl 浸 润 注 射, 防 治 组 织 缺 血 坏 死 3) 抗 休 克 : 适 用 于 感 染 性 心 源 性 和 神 经 性 休 克 目 的 : 扩 张 血 管, 降 低 外 周 阻 力, 增 加 血 液 灌 注, 改 善 微 循 环 ; 增 加 心 输 出 量, 降 低 肺 循 环 阻 力, 防 止 肺 水 肿 发 生 用 药 前 必 需 补 足 血 容 量 与 NA 合 用 目 的 是 阻 断 α 受 体, 保 留 β 受 体 作 用 4) 急 性 心 肌 梗 死 和 充 血 性 心 力 衰 竭 机 制 : 扩 张 血 管, 降 低 外 周 阻 力 及 心 脏 后 负 荷, 心 输 出 量 增 加, 心 肌 氧 耗 降 低, 心 力 衰 竭 减 轻 5) 嗜 铬 细 胞 瘤 的 诊 断 嗜 铬 细 胞 瘤 的 主 要 症 状 是 持 续 高 血 压 ( 肾 上 腺 嗜 铬 细 胞 含 AD), 酚 妥 拉 明 可 使 血 压 下 降

30 α 1 α 2 受 体 阻 断 药 酚 妥 拉 明 [ 不 良 反 应 ] 1) 体 位 性 低 血 压 2) 胃 肠 平 滑 肌 兴 奋 引 起 腹 痛, 腹 泻, 呕 吐 3) 诱 发 和 加 重 溃 疡, 拟 胆 碱 作 用, 胃 酸 分 泌 增 加 4) 心 动 过 速, 心 率 失 常, 诱 发 和 加 重 心 绞 痛

31 α 1 α 2 受 体 阻 断 药 妥 拉 唑 林 (tolazoline) 药 理 作 用 临 床 应 用 不 良 反 应 均 同 酚 妥 拉 明 特 点 是 : 1) 口 服 吸 收 慢, 排 泄 快, 以 注 射 给 药 为 主 2) 可 用 于 治 疗 新 生 儿 的 持 续 性 肺 动 脉 高 压 3) 不 良 反 应 发 生 率 高

32 α 1 α 2 受 体 阻 断 药 长 效 类 酚 苄 明 (phenoxybenzamine) 酚 苄 明 为 人 工 合 成 品, 口 服 吸 收 差, 只 有 20~30% 吸 收 ; 因 剌 激 性 强, 不 作 皮 下 和 肌 肉 注 射, 常 采 用 缓 慢 静 脉 注 射 给 药 静 脉 注 射 后 1h 达 高 峰 本 药 脂 溶 性 高, 主 要 分 布 于 脂 肪 组 织 中, 缓 慢 释 放 [ 药 理 作 用 ] 酚 苄 明 与 α 受 体 结 合 比 较 牢 固, 持 久, 为 非 竞 争 性 α 受 体 阻 断 药 特 点 :α 1 受 体 阻 断 作 用 缓 慢, 强 大, 持 久, 一 次 用 药 可 维 持 3-4 天 具 有 显 著 的 降 压 作 用 心 率 加 快 : 血 管 扩 张 反 射 ; 阻 突 触 前 α 2 受 体 [ 临 床 应 用 ] 1) 外 周 血 管 痉 挛 性 疾 病 2) 抗 休 克 3) 治 疗 嗜 铬 细 胞 瘤 4) 良 性 前 列 腺 增 生 引 起 的 排 尿 困 难 [ 不 良 反 应 ] 体 位 性 低 血 压, 心 动 过 速, 心 率 失 常

33 二 β 受 体 阻 断 药 本 类 药 主 要 阻 断 NA AD 与 受 体 结 合, 为 典 型 的 竞 争 性 β 受 体 阻 断 药 [ 药 理 作 用 ] 1)β 受 体 阻 断 作 用 (1) 心 脏 β 1 受 体 阻 断 心 率 减 慢, 房 室 传 导 减 慢, 心 收 缩 力 减 弱, 心 输 出 量 减 少, 心 肌 氧 耗 量 降 低, 血 压 稍 降 低 此 作 用 是 本 类 药 物 的 药 理 作 用 基 础 (2) 血 管 与 血 压 短 期 应 用 β 受 体 阻 断 药, 由 于 阻 断 β 2 受 体 和 代 偿 性 交 感 反 射, 可 使 肝 肾 骨 骼 肌 冠 脉 血 流 量 都 有 不 同 程 度 减 少, 但 长 期 应 用 可 使 外 周 阻 力 恢 复 原 来 水 平 β 受 体 阻 断 药 对 正 常 人 影 响 不 明 显, 对 高 血 压 患 者 具 有 降 压 作 用 (3) 支 气 管 平 滑 肌 β 2 受 体 阻 断 支 气 管 收 缩, 呼 吸 道 阻 力 增 加, 作 用 较 弱, 对 正 常 人 无 影 响 ; 但 对 哮 喘 的 病 人, 可 诱 发 和 加 重 哮 喘 哮 喘 病 人 禁 用

34 二 β 受 体 阻 断 药 (4) 代 谢 糖 原 分 解 与 α β 2 受 体 激 动 有 关 :α 受 体 阻 断 药 和 β 2 受 体 阻 断 药 合 用 时 可 拮 抗 肾 上 腺 素 所 致 的 血 糖 升 高 注 意 : 普 萘 洛 尔 不 影 响 正 常 人 的 血 糖, 也 不 影 响 胰 岛 素 降 低 血 糖, 但 可 延 长 胰 岛 素 降 血 糖 时 间 及 血 糖 水 平 的 恢 复, 易 掩 盖 胰 岛 素 引 起 的 低 血 糖 反 应, 故 使 用 胰 岛 素 的 糖 尿 病 人, 合 用 β 受 体 阻 断 药 时 应 注 意 这 可 能 是 由 于 β 受 体 阻 断 药 抑 制 了 低 血 糖 时 所 致 的 肾 上 腺 素 的 分 泌 增 加 脂 肪 分 解 与 β 1 β 3 受 体 有 关 : β 受 体 阻 断 药 可 抑 制 交 感 神 经 兴 奋 所 致 的 脂 肪 分 解, 减 少 脂 肪 酸 的 释 放 (4) 肾 素 β 受 体 阻 断 药 可 阻 断 肾 小 球 旁 器 细 胞 的 β 1 受 体 而 抑 制 肾 素 的 释 放 2) 内 在 拟 交 感 活 性 (intrinsic sympathomimetic activity,isa) 有 些 β 受 体 阻 断 药 与 β 受 体 结 合 后 阻 断 β 受 体, 同 时 对 β 受 体 具 有 部 分 激 动 作 用 (partial agonistic action), 称 为 内 在 拟 交 感 活 性 ( 心 得 安 心 得 静 )

35 二 β 受 体 阻 断 药 3) 膜 稳 定 作 用 (membrane stabilizing activity) 有 些 β 受 体 阻 断 药 可 降 低 细 胞 膜 对 离 子 的 通 透 性, 具 有 与 局 麻 药 及 奎 尼 丁 样 的 作 用, 称 膜 稳 定 作 用 4) 其 他 : 降 低 眼 内 压 抑 制 血 小 板 聚 集 [ 临 床 应 用 ] 1) 心 率 失 常 2) 心 绞 痛 3) 高 血 压 4) 甲 状 腺 机 能 亢 机 5) 充 血 性 心 力 衰 竭 : 改 善 心 脏 舒 张 功 能, 延 缓 儿 茶 酚 胺 对 心 脏 的 损 害 6) 其 他 : 抗 焦 虑 降 低 眼 压 [ 不 良 反 应 ] 1) 诱 发 或 加 重 支 气 管 哮 喘 2) 抑 制 心 脏 功 能, 严 重 心 功 能 不 全, 窦 性 心 动 过 缓 和 房 室 传 导 阻 滞 的 病 人 可 加 重 病 情, 故 禁 用 3) 反 跳 现 象, 突 然 停 药, 使 原 有 的 疾 病 加 重, 与 β 受 体 上 调 有 关

36 二 β 受 体 阻 断 药 非 选 择 性 β 受 体 阻 断 药 普 萘 洛 尔 (propranolol, 心 得 安 ) 特 点 : 1) 口 服 吸 收 快 而 完 全, 吸 收 率 大 于 90%,1~3h 血 浓 达 高 峰,t 1/2 为 2~5h 2) 首 关 消 除 强,60~70%; 生 物 利 用 度 低, 仅 为 30% 3) 蛋 白 结 合 率 大 于 90% 易 通 过 血 脑 屏 障 和 胎 盘 4) 典 型 β 受 体 阻 断 药, 对 β 1 β 2 受 体 无 选 择 性 临 床 常 用 于 心 律 失 常 心 绞 痛 高 血 压 甲 亢 等 5) 无 内 在 拟 交 感 活 性, 膜 稳 定 作 用 较 强

37 二 β 受 体 阻 断 药 非 选 择 性 β 受 体 阻 断 药 纳 多 洛 尔 (nadolol, 萘 轻 心 安 ) 特 点 : 1) 对 β 1 β 2 受 体 的 阻 断 作 用 比 普 萘 洛 尔 强 6 倍 2) 可 增 加 肾 血 流 量, 为 肾 功 能 不 全 者 的 首 选 药 物 3) 无 膜 稳 定 作 用 及 内 在 拟 交 感 活 性 4) 纳 多 洛 尔 在 体 内 代 不 完 全, 主 要 以 原 型 从 肾 脏 排 泄, 作 用 持 久,t½ 10~12h, 每 天 给 药 一 次

38 二 β 受 体 阻 断 药 非 选 择 性 β 受 体 阻 断 药 噻 吗 洛 尔 (timolol, 噻 吗 心 安 ) 特 点 : 1) 对 β 1 β 2 受 体 的 阻 断 作 用 比 普 萘 洛 尔 强 6 倍 2) 无 膜 稳 定 作 用 及 内 在 拟 交 感 活 性 3) 噻 吗 洛 尔 减 少 房 水 的 生 成, 降 低 眼 内 压, 常 用 于 治 疗 青 光 眼

39 二 β 受 体 阻 断 药 吲 哚 洛 尔 (pindolol, 心 得 静 ) 内 在 拟 交 感 活 性 非 选 择 性 β 受 体 阻 断 药 特 点 : 1)β 受 体 阻 断 作 用 比 普 萘 洛 尔 强 6 ~ 15 倍 2) 有 较 强 的 内 在 拟 交 感 活 性, 主 要 激 动 骨 骼 肌 的 β 2 受 体, 血 管 扩 张, 有 利 于 高 血 压 病 的 治 疗

40 二 β 受 体 阻 断 药 β1 受 体 阻 断 药 阿 替 洛 尔 (atenolol, 氨 酰 心 安 ) 美 托 洛 尔 (metoprolol, 美 多 心 安 ) 特 点 : 1) 为 选 择 性 β 1 受 体 阻 断 药, 对 β2 受 体 阻 断 作 用 较 弱 2) 降 压 效 果 比 较 好, 维 持 时 间 比 较 长, 每 天 给 药 一 次 3) 无 内 在 拟 交 感 活 性

41 三 α β 受 体 阻 断 药 拉 贝 洛 尔 (labetalol) 特 点 : 1) 对 α 受 体 和 β 受 体 均 有 竞 争 性 阻 断 作 用, β 受 体 阻 断 作 用 比 α 1 受 体 强 5-10 倍 2) 可 减 慢 心 率, 减 少 心 排 出 量 3) 适 应 于 各 型 高 血 压 病 的 治 疗

42 思 考 题 1 酚 妥 拉 明 的 临 床 应 用? 2 普 萘 洛 尔 的 主 要 药 理 作 用 及 临 床 用 途? 3 试 述 β 受 体 阻 断 剂 临 床 应 用 与 禁 忌 症?

43 第 十 六 章 镇 痛 药

44 主 要 讲 授 内 容 第 一 节 痛 觉 的 解 剖 生 理 学 基 础 第 二 节 阿 片 生 物 碱 类 镇 痛 药 第 三 节 人 工 合 成 镇 痛 药 第 四 节 其 他 镇 痛 药 第 五 节 阿 片 受 体 拮 抗 剂 第 六 节 癌 痛 的 镇 痛 治 疗

45 镇 痛 药 疼 痛 是 机 体 受 到 体 内 外 损 伤 性 刺 激 时 的 一 种 保 护 性 反 应 分 类 : 中 枢 性 镇 痛 药 :( 锐 痛 ) 意 识 清 醒 呼 吸 正 常 ---- 阿 片 生 物 碱 镇 痛 药 : 吗 啡 可 待 因 海 洛 因 等 人 工 合 成 镇 痛 药 : 杜 冷 丁 美 沙 酮 芬 太 尼 等 其 它 镇 痛 药 : 罗 痛 定 曲 马 多 强 痛 定 镇 痛 解 热 抗 炎 药 :( 钝 痛 ) 牙 疼 头 疼

46 神 经 系 统 分 类 躯 体 运 动 神 经 系 统 躯 体 感 觉 神 经 系 统

47 作 用 于 中 枢 神 经 系 统 的 药 物 中 枢 神 经 系 统 (CNS) 在 机 体 生 理 活 动 中 发 挥 着 主 导 和 协 调 作 用 作 用 于 中 枢 神 经 系 统 的 药 物 包 括 : 麻 醉 药 镇 静 药 安 定 药 与 抗 惊 厥 药 抗 中 枢 退 行 性 疾 病 药 抗 精 神 失 常 药 镇 痛 药 解 热 镇 痛 抗 炎 药

48 镇 痛 药 麻 醉 药 ( 局 麻 全 麻 ) 与 镇 痛 药 相 关 的 药 物 阿 片 类 镇 痛 药 解 热 镇 痛 抗 炎 药 神 经 破 坏 药

49 镇 痛 药 局 麻 药 : 一 类 局 部 应 用 于 神 经 末 梢 或 神 经 干 周 围, 能 暂 时 完 全 或 可 逆 性 地 阻 断 神 经 冲 动 的 产 生 和 传 导, 在 意 识 清 醒 的 状 态 下, 使 局 部 的 痛 觉 暂 时 消 失 的 药 物 传 出 神 经 系 统 全 麻 药 : 能 使 外 科 手 术 患 者 产 生 镇 痛 意 识 丧 失 感 觉 和 自 主 反 射 被 抑 制 的 药 物 中 枢 神 经 系 统 ( 脑 和 脊 髓 ) 阿 片 类 镇 痛 药 : 选 择 性 的 消 除 或 缓 解 痛 觉 的 药 物, 意 识 清 醒, 其 它 感 觉 不 受 影 响 中 枢 神 经 系 统 ( 脑 和 脊 髓 ) 解 热 镇 痛 抗 炎 药 : 影 响 中 枢 神 经 系 统 和 外 周 神 经 系 统 的 致 痛 物 质 的 产 生, 如 : 缓 激 肽 前 列 腺 素 等, 兼 具 解 热 镇 痛 抗 炎 三 种 功 效 靶 点 为 细 胞 内 的 环 氧 化 酶 2(COX-2) 糖 皮 质 激 素 : 破 坏 神 经, 阻 滞 神 经 冲 动 的 传 导 卡 马 西 平 : 治 疗 面 部 三 叉 神 经 痛 和 舌 咽 神 经 痛

50 一 痛 觉 的 解 剖 生 理 基 础 1) 疼 痛 信 号 的 传 递 (1) 痛 觉 感 受 器 和 致 痛 物 质 痛 觉 感 受 器 : 皮 肤 肌 肉 关 节 和 内 脏 器 官 致 痛 物 质 :1 受 损 细 胞 释 放 K+ H+ 组 胺 5-HT Ach 和 ATP 等 2 损 伤 组 织 合 成 缓 激 肽 PGE2 等 3 伤 害 性 感 受 器 释 放 P 物 质 信 号 通 路 受 体 : 离 子 通 道 G 蛋 白 偶 联 受 体 酪 氨 酸 激 酶 受 体 细 胞 内 甾 体 型 受 体 去 极 化 传 入 冲 动 锐 痛 钝 痛 : 皮 肤 缓 慢 定 位 不 明 化 学 炎 症 牵 拉 敏 感 内 脏 痛 精 神 感 觉 和 自 主 感 觉 不 适 疼 痛 CNS ( 释 放 P 物 质 等 ) 脑 啡 肽,αβγ 内 啡 肽

51 一 痛 觉 的 解 剖 生 理 基 础 2) 阿 片 受 体 内 阿 片 肽 与 内 源 性 痛 觉 调 制 系 统 含 脑 啡 肽 的 神 经 元 与 疼 痛 疼 痛 刺 激 使 感 觉 神 经 末 梢 兴 奋 并 释 放 兴 奋 性 递 质 ( 可 能 为 P 物 质 ), 该 递 质 与 接 受 神 经 元 上 的 受 体 结 合 ; 含 脑 啡 肽 的 神 经 元 释 放 脑 啡 肽, 后 者 与 阿 片 受 体 结 合, 减 少 感 觉 神 经 末 梢 释 放 P 物 质, 从 而 防 止 痛 觉 冲 动 传 入 脑 内 E: 脑 啡 肽 ;SP: P 物 质

52 一 痛 觉 的 解 剖 生 理 基 础 镇 痛 机 制 ---- 内 源 性 抗 痛 系 统 1) 阿 片 受 体 及 其 亚 型 :μ 1~2 δ 1~2 κ 1~3 脊 髓 胶 质 区 丘 脑 内 侧 脑 室 及 导 水 管 周 围 灰 质 : 疼 痛 ( μ) 边 缘 系 统 : 情 绪 及 精 神 活 动 相 关 兰 斑 核 : 欣 快 感 相 关 延 脑 孤 束 核 : 镇 咳 呼 吸 抑 制 相 关 脑 干 极 后 区 孤 束 核 迷 走 神 经 背 核 : 胃 肠 活 动 相 关 2) 内 源 性 阿 片 肽 β 内 啡 肽 脑 啡 肽 强 啡 肽 内 吗 啡 肽 等 3) 脑 啡 肽 N 元

53 一 痛 觉 的 解 剖 生 理 基 础 内 源 性 阿 片 肽 的 镇 痛 机 制 脑 啡 肽 N 元 内 源 性 阿 片 肽 阿 片 受 体 共 同 组 成 机 体 的 生 理 镇 痛 系 统 痛 觉 传 入 神 经 末 梢 通 过 释 放 谷 氨 酸 SP 等 内 阿 片 肽 阿 片 受 体 μδκ 递 质 而 将 痛 觉 冲 传 向 中 枢 内 源 性 抗 痛 机 制 : 脑 啡 肽 N 元 释 放 阿 片 肽, 激 活 感 觉 神 经 末 梢 上 的 阿 片 受 体, 抑 制 腺 苷 酸 环 化 酶 促 进 K+ 外 流 减 少 Ca2+ 内 流, 使 突 触 前 膜 递 质 释 放 减 少 突 出 后 膜 超 极 化, 最 终 减 弱 或 阻 滞 痛 觉 信 号 的 传 导, 产 生 镇 痛 作 用

54 一 痛 觉 的 解 剖 生 理 基 础 阿 片 受 体 激 动 与 效 应 关 系 效 应 镇 痛 脊 髓 以 上 水 平 脊 髓 水 平 呼 吸 抑 制 缩 瞳 止 咳 镇 静 ( 欣 快 ) 胃 肠 活 动 ( 抑 制 ) 免 疫 抑 制 μ +* 受 体 δ + +* + + κ + +* ± + + ( 焦 虑, 烦 燥 不 安 ) ± 注 :+ 有 作 用, 无 作 用 ;± 可 疑 ;* 主 要 部 位

55 二 阿 片 生 物 碱 类 镇 痛 药 镇 痛 药 :CNS 选 择 性 消 除 或 缓 解 疼 痛 共 同 的 特 点 : 镇 痛 作 用 强 大 伴 有 较 强 的 欣 快 感 镇 静 和 呼 吸 抑 制 作 用 明 显 意 识 视 听 触 等 感 觉 存 在 长 期 使 用 易 产 生 耐 受 性 ( 对 疼 痛 的 敏 感 性 增 加 ) 依 赖 性 ( 戒 断 反 应 : 焦 虑 烦 躁 恐 惧 兴 奋 失 眠 腹 泻 ) 共 同 的 作 用 机 制 : 通 过 激 动 中 枢 神 经 特 定 部 位 阿 片 受 体 而 发 挥 镇 痛 作 用

56 二 阿 片 生 物 碱 类 镇 痛 药 共 同 的 归 属 : 属 麻 醉 药 品, 归 国 家 管 制 的 药 物 ( 阿 片 类 可 卡 因 大 麻 类 等 ), 短 期 成 瘾 共 同 的 用 药 原 则 : 确 诊 控 制 剂 量 用 药 次 数 用 药 时 间, 禁 止 滥 用 药 物 分 类 : 阿 片 受 体 激 动 药 阿 片 受 体 部 分 激 动 药 其 它 镇 痛 药

57 二 阿 片 生 物 碱 类 镇 痛 药 阿 片 : 罂 粟 科 植 物 罂 粟 未 成 熟 蒴 果 浆 汁 的 干 燥 物, 含 20 余 种 生 物 碱 ( 吗 啡 可 待 因 罂 粟 碱 )

58 二 阿 片 生 物 碱 类 镇 痛 药 罂 粟 果 割 破 果 实

59 二 阿 片 生 物 碱 类 镇 痛 药 鸦 片 ( 阿 片 大 烟 烟 土 阿 芙 蓉 ) 罂 粟 未 成 熟 蒴 果, 割 伤 果 皮 渗 出 白 干 燥 凝 固 而 得 生 阿 片 : 汁 浆 经 空 气 氧 化 成 棕 褐 色 或 黑 色 的 膏 状 物 熟 阿 片 : 生 阿 片 经 加 热 煎 制 成 棕 色 粘 稠 液 体 ( 烟 膏 )

60 二 阿 片 生 物 碱 类 镇 痛 药 罂 粟 壳

61 二 阿 片 生 物 碱 类 镇 痛 药 阿 片 受 体 激 动 药 : 1) 吗 啡, 可 待 因 : 天 然 产 物 2) 埃 托 菲 芬 太 尼 哌 替 啶 : 人 工 合 成 3)αβγ 内 啡 肽 脑 啡 肽 强 啡 肽 内 吗 啡 肽 : 机 体 合 成, 生 理 性 物 质, 体 内 广 泛 分 布, 参 与 机 体 的 疼 痛 调 节

62 二 阿 片 生 物 碱 类 镇 痛 药 吗 啡 等 阿 片 类 药 物 的 镇 痛 机 制 吗 啡 模 拟 内 阿 片 肽 对 痛 觉 的 调 制 功 能 发 挥 镇 痛 作 用 吗 啡 μ-r 脊 髓 胶 质 区 丘 脑 内 侧 脑 室 及 导 水 管 周 围 灰 质 镇 痛 边 缘 系 统 改 善 情 绪 反 应 兰 斑 核 欣 快 谷 氨 酸 SP 突 触 后 膜 超 极 化 或 阻 滞 痛 觉 信 号 的 传 递 镇 痛

63 二 阿 片 生 物 碱 类 镇 痛 药 吗 啡 : 属 阿 片 生 物 碱 类, 从 罂 粟 科 植 物 未 成 熟 果 实 ( 浆 汁 ) 阿 片 中 提 出 的 生 物 碱 公 元 16 世 纪 已 被 广 泛 用 于 镇 痛 止 咳 止 泻 ;1806 年, 德 国 学 者 分 离 提 取, 并 命 名 为 吗 啡 [ 药 理 作 用 ] 1) 中 枢 神 经 系 统 (1) 镇 痛 : 强 大, 对 各 种 疼 痛 有 效, 特 别 对 慢 性 钝 痛 效 好, 与 全 身 麻 醉 药 镇 痛 不 同, 即 在 镇 痛 的 同 时, 意 识 清 楚, 听 觉 视 觉 及 触 觉 等 不 受 影 响 (2) 镇 静 ( 欣 快 感 ): 在 镇 痛 的 同 时, 兼 有 镇 静 和 欣 快 作 用, 主 要 是 病 人 情 绪 上 的 改 变, 由 此 消 除 病 人 对 疼 痛 的 焦 虑 和 恐 惧, 这 种 情 绪 改 变, 也 参 与 镇 痛, 故 名 痛 而 不 苦, 并 在 外 界 环 境 安 静 情 况 下 诱 导 入 睡 这 种 欣 快 感 也 是 导 致 成 瘾 的 重 要 原 因 (3) 镇 咳 : 抑 制 咳 嗽 中 枢, 镇 咳 强 大 ( 由 于 成 瘾, 少 用 ) (4) 抑 制 呼 吸 : 治 疗 量 即 可 抑 制 呼 吸 中 枢, 使 呼 吸 频 率 减 慢, 潮 气 量 降 低, 降 低 呼 吸 中 枢 对 血 液 CO2 敏 感 性 (5) 催 吐 : 作 用 脑 干 极 后 区, 可 被 纳 络 酮 对 抗 (6) 缩 瞳 : 中 毒 时 瞳 孔 针 尖 样 大 小, 与 中 脑 盖 前 核 有 关

64 二 阿 片 生 物 碱 类 镇 痛 药 吗 啡 2) 平 滑 肌 兴 奋 作 用 胃 肠 道 平 滑 机 张 力 增 加 : 使 肠 道 推 进 性 蠕 动 减 弱 ; 抑 制 消 化 液 分 泌, 导 致 便 秘 支 气 管 平 滑 肌 张 力 增 加 : 哮 喘 禁 用 括 约 肌 张 力 增 加 : 胆 绞 痛 肾 绞 痛 选 用 吗 啡 + 阿 托 品 膀 胱 括 约 肌 张 力 增 加 : 导 致 排 尿 困 难 3) 心 血 管 系 统 吗 啡 可 引 起 组 胺 释 放 和 抑 制 血 管 运 动 中 枢, 扩 张 血 管 ( 小 A 小 V), 使 血 压 下 降, 四 肢 温 暖 扩 张 脑 血 管, 使 颅 内 压 增 高 4) 免 疫 系 统 吗 啡 对 细 胞 性 免 疫 和 体 液 免 疫 功 能 有 抑 制 作 用 这 一 作 用 在 停 药 戒 断 症 状 期 最 为 明 显, 长 期 给 药 对 免 疫 的 抑 制 可 出 现 耐 受 现 象 其 机 理 与 激 动 μ 受 体 有 关, 抑 制 T 细 胞 增 殖, 抑 制 巨 噬 细 胞 吞 噬 功 能 和 NO 释 放

65 二 阿 片 生 物 碱 类 镇 痛 药 吗 啡 [ 作 用 机 理 ] 镇 痛 与 激 动 中 枢 阿 片 受 体 有 关 70 年 代 证 实 中 枢 存 在 阿 片 受 体, 后 随 研 究 的 深 入 发 现 不 同 脑 区 存 在 阿 片 受 体 不 同 亚 型 (μ κ δ 等 ), 其 效 应 不 同 吗 啡 ( 阿 片 类 药 物 ) 通 过 与 不 同 脑 区 的 阿 片 受 体 结 合, 激 动 阿 片 受 体, 摸 拟 内 源 性 阿 片 样 物 质 作 用 而 发 挥 镇 痛 效 应 疼 痛 刺 激 使 感 觉 神 经 末 梢 兴 奋 并 释 放 兴 奋 性 递 质 ( 可 能 为 P 物 质 ), 该 递 质 与 接 受 神 经 元 上 的 受 体 结 合, 含 脑 啡 肽 的 神 经 元 释 放 脑 啡 肽, 后 者 与 阿 片 受 体 结 合, 减 少 感 觉 神 经 末 梢 释 放 P 物 质, 从 而 防 止 痛 觉 冲 动 传 入 脑 内 E: 脑 啡 肽 ;SP:P 物 质

66 二 阿 片 生 物 碱 类 镇 痛 药 吗 啡 [ 临 床 应 用 ] 1) 镇 痛 : 适 用 剧 痛, 包 括 严 重 创 伤 烧 伤 枪 伤 及 晚 期 癌 肿 疼 痛 2) 心 源 性 哮 喘 : 由 于 左 心 衰 突 发 性 急 性 肺 水 肿 而 引 起 呼 吸 困 难, 综 合 治 疗 包 括 : 强 心 苷 氨 茶 碱 利 尿 及 吸 氧 外, 静 注 吗 啡 可 产 生 良 好 效 果 机 理 :1 扩 张 外 周 血 管, 减 轻 心 脏 负 荷, 促 肺 水 肿 液 吸 收 2 镇 静 ( 欣 快 ), 消 除 紧 张 焦 虑 恐 惧 情 绪 3 降 低 呼 吸 中 枢 对 CO 2 敏 感 性 对 心 源 性 哮 喘 伴 休 克 昏 迷 和 严 重 肺 功 能 不 全 者 禁 用 ; 支 气 管 哮 喘 禁 用 [ 不 良 反 应 ] 1) 成 瘾 : 认 为 与 神 经 组 织 对 吗 啡 产 生 适 应 性 有 关 一 旦 停 用 吗 啡, 阿 片 受 体 既 无 吗 啡 占 领, 又 无 阿 片 肽 ( 长 期 应 用 反 馈 抑 制, 内 源 性 阿 片 肽 减 少 ) 结 合, 戒 断 症 状 产 生 ( 流 涕 哈 欠 惊 厥 BP 大 小 便 失 禁 等 ) 严 格 管 理, 合 理 应 用, 适 当 脱 瘾 治 疗 (P134) 2) 呼 吸 抑 制 : 老 人 儿 童 呼 吸 系 统 疾 患 病 人 禁 用 3) 便 秘 : 胃 肠 道 蠕 动 抑 制

67 三 人 工 合 成 镇 痛 药 哌 替 啶 (pethidne; 度 冷 丁 dolantin) 哌 替 啶, 又 名 度 冷 丁 唛 啶 地 美 露, 是 人 工 合 成 的 苯 基 哌 啶 类 阿 片 样 镇 痛 剂 哌 替 啶 的 作 用 机 制 与 吗 啡 相 同, 其 镇 痛 作 用 相 当 于 吗 啡 的 1/10 哌 替 啶 肌 肉 注 射 给 药 10min 起 效, 作 用 时 间 为 2~4h 哌 替 啶 主 要 用 于 急 性 剧 烈 性 疼 痛 术 后 镇 痛 和 癌 性 止 痛, 麻 前 给 药 人 工 冬 眠 合 剂 在 急 性 剧 烈 性 疼 痛 的 治 疗 上, 比 吗 啡 常 用, 而 用 于 术 后 和 癌 性 镇 痛 上, 其 镇 痛 效 果 不 如 吗 啡, 故 较 少 使 用 成 人 每 次 50~l00mg 肌 注 或 静 脉 注 射 常 用 于 治 疗 急 性 剧 烈 性 疼 痛 哌 替 啶 也 可 以 通 过 椎 管 内 给 药 治 疗 术 后 疼 痛 和 癌 痛 哌 替 啶 的 不 良 反 应 与 吗 啡 基 本 相 似, 但 程 度 轻 于 吗 啡, 常 见 头 昏 头 痛 恶 心 呕 吐 呼 吸 抑 制 和 成 瘾 性 哌 替 啶 对 平 滑 肌 的 激 动 作 用 弱 于 吗 啡, 故 很 少 引 起 便 秘 和 尿 潴 留 纳 洛 酮 亦 可 拮 抗 哌 替 啶 的 严 重 副 作 用

68 三 人 工 合 成 镇 痛 药 二 氢 埃 托 啡 (dihydroetorphine) 二 氢 埃 托 啡 为 东 罂 粟 碱 的 衍 生 物, 是 纯 粹 的 阿 片 受 体 激 动 剂, 是 目 前 所 有 镇 痛 药 中 镇 痛 作 用 最 强 的 药 物, 为 我 国 近 年 人 工 合 成 强 效 镇 痛 药 强 度 为 吗 啡 倍, 用 量 少, 舌 下 给 药, 口 服 无 效,20~40μg/ 次, 也 可 成 瘾, 但 维 持 时 间 较 短, 安 全 系 数 比 吗 啡 大 其 药 理 特 点 是 舌 下 含 服 起 效 快, 口 服 给 药 效 果 差, 故 经 舌 下 含 服 给 药 舌 下 含 服 的 显 效 时 间 为 10~20min, 作 用 维 持 时 间 约 2~4h 主 要 用 于 各 种 剧 烈 性 疼 痛 的 治 疗, 尤 其 适 用 于 平 滑 肌 痉 挛 所 致 的 绞 痛 和 癌 症 镇 痛 此 外, 二 氢 埃 托 啡 还 具 有 镇 静 催 眠 和 解 痉 作 用, 可 用 于 诱 导 麻 醉 和 戒 毒 舌 下 含 服 给 药 每 次 20~40μg,3~4h 可 重 复 再 用, 最 大 剂 量 为 每 次 60μg, 一 日 用 量 为 180μg 二 氢 埃 托 啡 连 续 用 药 时 间 不 得 超 过 1 周, 晚 期 癌 症 病 人 用 药 不 应 超 过 1 个 月

69 三 人 工 合 成 镇 痛 药 药 物 作 用 特 点 应 用 注 意 事 项 美 沙 酮 口 服 肌 注 ; 强 度 似 吗 啡 久 戒 断 症 状 慢 弱 剧 痛 ; 吗 啡 海 洛 因 脱 毒 分 娩 痛 禁 用 芬 太 尼 舒 芬 太 尼 阿 芬 太 尼 肌 注 皮 下 注 射 剧 痛 ; 神 经 安 效 力 是 吗 啡 100 倍 快 定 镇 痛 术 短 神 经 安 定 麻 醉 支 哮 重 症 肌 无 力 颅 脑 ( 肿 瘤 外 伤 ) 二 岁 以 下 禁 用 二 氢 埃 托 啡 舌 下 肌 注 效 力 是 吗 啡 倍, 快 短 其 它 药 无 效 的 剧 痛 口 服 效 差

70 四 其 他 镇 痛 药 延 胡 素 乙 素 及 罗 通 定 (rotundine) 从 中 药 延 胡 索 提 取 有 效 成 分, 镇 痛 作 用 比 解 热 镇 痛 药 强, 但 比 度 冷 丁 弱 具 有 催 眠 作 用, 不 会 成 瘾 可 用 于 癌 痛 头 痛 牙 痛 及 肝 胆 系 统 所 致 钝 痛

71 五 阿 片 受 体 药 纳 络 酮 (naloxone) 纳 曲 酮 (naltrexone) 结 构 与 吗 啡 极 其 相 似, 可 与 吗 啡 竞 争 性 同 阿 片 受 体 结 合, 但 无 药 理 活 性 多 用 于 吗 啡 使 用 中 毒 患 者 戒 毒 治 疗 及 科 研 中 的 工 具 药

72 六 癌 痛 的 镇 痛 治 疗 癌 痛 镇 痛 三 阶 梯 疗 法 世 界 卫 生 组 织 提 出 2000 年 达 到 在 全 世 界 范 围 内 使 癌 症 病 人 不 痛 的 目 标, 我 国 卫 生 部 1991 年 4 月 下 达 了 关 于 我 国 开 展 癌 症 病 人 三 级 止 痛 阶 梯 治 疗 工 作 的 指 示 癌 痛 治 疗 三 阶 梯 方 法 就 是 对 癌 痛 的 性 质 和 原 因 作 出 正 确 的 评 估 后, 根 据 癌 症 病 人 疼 痛 程 度 和 原 因 适 当 选 择 相 应 的 镇 痛 药 轻 度 疼 痛 解 热 镇 痛 抗 炎 药 ( 阿 司 匹 林 布 洛 芬 消 炎 痛 栓 剂 等 ) 中 度 疼 痛 弱 阿 片 类 ( 可 待 因 曲 马 朵 等 ) 重 度 疼 痛 强 阿 片 类 ( 吗 啡 二 氢 埃 托 啡 度 冷 丁 等 ) 在 用 药 过 程 中 尽 量 选 择 口 服 给 药 途 径 ; 有 规 律 按 时 给 药 而 不 是 按 需 ( 只 在 痛 时 ) 给 药, 剂 量 个 体 化, 需 要 时 可 加 辅 助 药 物, 如 解 痉 药 精 神 治 疗 ( 抗 抑 郁 药 或 抗 焦 虑 药 ), 还 可 采 用 针 灸 止 痛, 严 重 骨 肿 疼 痛 尚 可 采 用 放 射 治 疗

73 毒 品 鸦 片 海 洛 因 苯 丙 胺 甲 基 苯 丙 胺 ( 甲 基 安 非 他 命 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 等 国 家 规 定 管 制 的 其 他 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 神 精 药 品 某 些 医 疗 应 用 的 药 物, 吗 啡 哌 替 定 等 在 被 非 法 滥 用 时, 也 视 为 毒 品 感 冒 药 中 麻 黄 碱 甲 基 苯 丙 胺

74 毒 品 鸦 片

75 毒 品 大 麻 成 品 ( 四 氢 大 麻 酚 ) 大 麻

76 毒 品 海 洛 因 砖

77 毒 品 苯 丙 胺 ( 安 非 他 命 )

78 毒 品 冰 毒 ( 甲 基 苯 丙 胺 )

79 毒 品 摇 头 丸 ( 冰 毒 的 衍 生 物 )

80 毒 品 6 26 国 际 禁 毒 日 上 世 纪 80 年 代 以 来, 毒 品 泛 滥, 成 为 严 重 的 国 际 性 公 害, 引 起 了 全 世 界 的 关 注 1987 年 6 月 奥 地 利 首 都 维 也 纳 召 开 了 麻 醉 品 滥 用 和 非 法 贩 运 的 问 题 国 际 会 议,138 个 国 家 3000 多 名 代 表 参 加 自 1987 年 始, 各 国 在 每 年 的 6 月 26 日 前 后 都 要 集 中 开 展 大 规 模 的 禁 毒 活 动

81 思 考 题 1 派 替 定 与 吗 啡 药 理 作 用 临 床 应 用 和 主 要 不 良 反 应 有 何 差 异? 2 简 述 吗 啡 有 何 禁 忌 症? 说 明 理 由 3 吗 啡 镇 痛 作 用 机 制?