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1 Sedation & Anagesia intravenous anesthetics 國 軍 桃 園 總 醫 院 麻 醉 科

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5 Benzodiazepines 藥 物 代 謝 動 力 學 : 作 用 起 始 時 間 靜 脈 注 射 midazolam 或 diazepam(lorazepam 作 用 稍 慢 ) 後 2~3 分 鐘, 可 發 生 中 樞 神 經 系 統 的 鎮 靜 高 峰 值 Midazolam 和 diazepam 有 相 似 的 作 用 時 間, 單 劑 量 後 經 過 在 分 佈 始 作 用 消 失 Lorazepam 持 續 的 稍 長 5

6 Benzodiazepines 藥 物 代 謝 動 力 學 : 代 謝 與 半 衰 期 Midazolam diazepam diazepam 和 lorazepam 均 在 肝 臟 代 謝 清 除 半 衰 期 分 別 大 約 是 小 時 反 覆 注 射 diazepam 導 致 藥 物 蓄 積 作 用 延 長, 活 性 代 謝 物 較 原 要 作 用 時 間 更 長, Hydorxymidazolam 會 在 腎 臟 衰 竭 患 者 的 體 內 產 生 蓄 積, 引 起 鎮 靜 6

7 Benzodiazepines 藥 物 代 謝 動 力 學 : 清 除 率 與 年 齡 體 重 的 關 係 Diazepine 在 老 年 人 中 代 謝 降 低, 而 midazolam lorazepam 對 此 改 變 較 小 肥 胖 患 者 使 用 benzodiazepines i 初 始 劑 量 要 加 大, 但 清 除 率 無 顯 著 性 差 異 7

8 Benzodiazepines 藥 理 學 中 樞 神 經 系 統 產 生 劑 量 依 賴 性 遺 忘 抗 焦 慮 催 眠 肌 肉 鬆 弛 和 鎮 靜 作 用 術 前 使 用 midazolam 遺 忘 作 用 僅 持 續 一 個 小 時, 而 鎮 靜 作 用 持 續 的 時 間 有 時 會 會 較 長 心 血 管 系 統 產 生 輕 度 全 身 血 管 擴 張 和 心 輸 出 率 下 降, 心 律 通 常 沒 有 變 化 在 低 血 容 量 的 患 者 或 心 血 管 儲 備 極 差 的 患 者, 如 果 快 速 使 用 較 高 劑 量 或 與 opioids iid 併 用 時, 會 發 生 血 流 動 力 學 改 變 8

9 Benzodiazepines 藥 理 學 呼 吸 系 統 產 生 劑 量 依 賴 性 輕 度 呼 吸 頻 率 和 潮 氣 量 減 少 有 肺 部 疾 病 患 者 和 衰 弱 的 患 者 與 opioids iid 併 用 時 會 引 起 呼 吸 抑 制 9

10 Benzodiazepines 用 量 和 用 法 鎮 靜 用 midazolam 2.5 mg IV lorazepam 0.25 mg IV diazepam 5~10mg 口 服 lorazepam 2~4 mg 口 服 10

11 Benzodiazepines 不 良 反 應 藥 物 間 的 交 互 作 用 對 使 用 anticonvulsant 的 患 者 使 用 抗 癲 癇 藥 valproate 可 能 引 起 精 神 病 發 作 妊 娠 和 分 娩 在 妊 娠 前 三 個 月 使 用 時 會 導 致 先 天 性 畸 形 ( 唇 裂 和 齶 裂 )) 通 過 胎 盤 會 導 致 新 生 兒 呼 吸 抑 制 Lorazepam 和 diazepam 中 的 載 體 (vehicles) 會 導 致 靜 脈 血 栓 形 成 和 疼 痛 11

12 Benzodiazepines 不 良 反 應 單 純 benzodiazepine 過 量 死 亡 的 個 案 很 少 通 常 是 併 用 酒 精 或 其 他 安 眠 藥 靜 脈 注 射 或 超 短 效 benzodiazepines (eg, triazolam [Halcion]) 最 常 引 起 呼 吸 困 難 與 死 亡. 年 紀 越 大 與 年 紀 越 輕 對 benzodiazepines 的 中 樞 神 經 抑 制 越 敏 感 靜 脈 注 射 發 生 低 血 壓 呼 吸 抑 制 心 臟 停 止 的 程 度 較 高 年 齡 : 大 部 份 benzodiazepine 的 使 用 報 告 都 是 19 歲 以 上 12

13 藥 理 特 性 開 始 作 用 決 定 於 Benzodiazepines 胃 腸 道 吸 收 (lipophilic > water-soluble) lbl) 在 酒 精 或 空 腹 下 吸 收 更 快 脂 溶 性 比 水 溶 性 對 中 樞 神 經 的 作 用 較 短 lorazepam (water soluble) 比 diazepam (lipophilic) 有 較 長 的 中 樞 神 經 作 用 Metabolism enzyme oxidation or glucuronization (lorazepam, triazolam) 對 肝 功 能 不 全 者 是 相 對 安 全 大 部 份 benzodiazepines 會 代 謝 成 活 性 代 謝 物, 通 成 半 衰 期 要 長 於 原 本 藥 物 13

14 Benzodiazepines 注 意 事 項 對 Benzodiazepines 過 敏 或 有 青 光 眼 為 禁 忌 症 藥 物 對 中 樞 系 統 有 壓 抑 作 用, 對 操 作 重 機 械 或 開 車 的 人, 不 適 合 劑 量 使 用 越 少 越 好 藥 物 半 衰 期 越 短, 發 生 依 賴 性 與 成 癮 性 的 機 會 越 高 所 有 benzodiazepines 都 有 成 癮 性, 或 健 忘 的 特 質 14

15 Benzodiazepines 注 意 事 項 戒 斷 症 狀 包 括 失 眠, 頭 痛, 焦 慮, 疲 倦, 躁 動 不 安, 思 考 困 難, 噁 心 嘔 吐 腹 瀉 體 重 減 輕 流 汗 心 跳 增 加 矛 盾 作 用 病 人 覺 的 生 氣 或 有 敵 意, 與 臨 床 期 待 的 作 用 相 反 主 要 是 藥 物 降 低 焦 慮, 使 病 人 敢 表 達 原 先 不 敢 的 憤 怒 感 但 不 會 造 成 精 神 病 行 為 幻 覺 患 聽 或 去 個 性 化 15

16 Benzodiazepines 注 意 事 項 在 長 期 使 用 benzodiazepine 及 環 狀 抗 憂 鬱 劑 過 量 之 病 患 有 產 生 痙 攣 (seizure) 之 危 險 性 Lorazepam 等 benzodiazepine 類 藥 物, 與 其 他 會 抑 制 中 樞 神 經 系 統 的 物 質 ( 如 barbiturates 及 酒 精 ) 一 併 使 用 時, 會 產 生 加 成 的 中 樞 神 經 系 抑 制 效 果 在 老 年 人 的 使 用 因 為 benzodiazepines 皆 由 肝 臟 代 謝, 對 老 年 人 必 須 減 量 16

17 Dormicum ( Midazolam ) 1. 為 一 種 鎮 靜 催 眠 之 注 射 劑 2. 作 用 時 間 短 且 使 用 後 迅 速 在 體 內 代 謝 3. 鎮 靜 作 用 和 睡 眠 誘 導 作 用 快 且 明 顯 分 鐘 內 可 達 最 高 血 中 濃 度 5. 老 年 人 及 呼 吸 功 能 不 全 者 要 小 心 使 用 以 避 免 窒 息 或 呼 吸 抑 制 的 的 情 形 17

18 Flumazenil 是 中 樞 神 經 系 統 benzodiazepine i 受 體 競 爭 性 拮 抗 劑 可 在 2 分 鐘 內 逆 轉 由 benzodiazepine 引 起 的 鎮 靜 狀 態, 高 峰 效 應 發 生 在 10 分 鐘 左 右 Flumazenil 並 不 完 全 拮 抗 benzodiazepine 引 起 的 呼 吸 抑 制 作 用 Flumazenil 較 benzodiazepines 的 作 用 時 間 短, 所 以 有 必 要 重 複 使 用 在 肝 臟 代 謝 為 無 活 性 的 代 謝 物 18

19 Flumazenil 用 法 和 用 量 劑 量 0.3mg IV, 每 30~60 秒 一 次 ( 最 高 劑 量 為 5mg) 使 用 tircyclic antidepressant 過 量 和 使 用 benzodiazepine 治 療 癲 癇 或 高 顱 內 壓 的 患 者 禁 用 flumazenil 長 期 使 用 Benzodiazepine 治 療 的 患 者 應 慎 用, 因 為 可 能 導 致 急 性 戒 斷 症 狀 19

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21 Propofol 1. 為 有 效 的 麻 醉 誘 導 劑, 作 用 及 恢 復 都 很 快 速 2. 會 產 生 全 身 性 低 血 壓, 心 跳 緩 慢, 嘔 吐 等 症 狀 3. 過 量 使 用 會 抑 制 心 臟 呼 吸 系 統 的 作 用 高 醫 大 特 殊 需 求 者 牙 科 黃 純 德 教 授 21

22 Propofol propofol(2,6-diisopropylphenol) 可 用 於 全 身 麻 醉 誘 導 維 持 及 鎮 靜 Propofol 通 常 製 備 成 1% 等 張 油 乳 劑 型, 含 有 卵 磷 脂 甘 油 豆 油 生 產 商 用 ethylenediamineteraacetic 或 sulfite 抑 制 細 菌 生 長 22

23 Propofol 作 用 方 式 增 強 抑 制 性 GABA 突 觸 的 活 性, 主 要 是 對 glutamate(n-methyl-d-aspartate,nmda) 受 體 的 抑 制 藥 物 代 謝 動 力 學 經 肝 臟 ( 部 分 在 肝 外 ) 代 謝 成 為 無 活 性 代 謝 物 propofol 的 CSHT 在 注 射 2 小 時 候 為 15 分 鐘 23

24 Propofol 藥 效 學 中 樞 神 經 系 統 誘 導 劑 量 的 propofol 能 迅 速 產 生 意 識 消 失 ( 約 秒 ), 然 後 經 過 藥 物 在 分 佈 又 很 快 甦 醒 低 劑 量 可 產 生 鎮 靜 作 用 催 眠 濃 度 具 有 微 弱 的 止 痛 作 用, 意 識 消 失 時 的 血 漿 EC50( 在 50% 的 人 產 生 作 用 的 濃 度 ) 是 3.3ug/mL Propofol 可 降 低 顱 內 壓 (intraceanial pressure,icp) 腦 灌 注 壓 高 劑 量 時 會 產 生 等 電 位 腦 電 圖 24

25 Propofol 藥 效 學 心 血 管 系 統 心 肌 收 縮 力 降 低 血 壓 下 降 和 心 輸 出 量 減 少 對 心 律 的 影 響 很 小 呼 吸 系 統 產 生 劑 量 依 賴 性 呼 吸 頻 率 和 潮 氣 量 減 少 減 弱 高 碳 酸 血 症 的 呼 吸 興 奮 作 用 25

26 Propofol 劑 量 和 用 法 在 老 年 或 血 流 動 力 學 不 穩 的 患 者 或 其 他 麻 醉 藥 併 用 時 應 減 量 藥 物 劑 量 誘 導 維 持 鎮 靜 Propofol IV 2.0~ ~150 25~75 ug/kg/min Thiopental IV 3~5 Midazlam IV 0.1~ ~ ~1.0mg Midazlam IM 0.07~0.1mg/kg Ketamine IV 0.5~2 15~90 0.1~0.8mg/kg Ketamine IM 5~10 2~4mg/kg Etomidate IV 0.2~ ~8ug/kg/min Dezmedetomidine 0.2~0.7ug/kg/min 26

27 Propofol 劑 量 和 用 法 若 需 要 稀 釋 使 用, 只 能 使 用 D5W 溶 液, 最 低 濃 度 為 0.2% Propofol 溶 液 助 長 細 菌 生 長, 應 在 無 菌 條 件 下 配 置, 並 應 標 明 配 置 日 期 和 時 間, 打 開 6 小 時 後, 未 使 用 的 部 分 應 拋 棄 以 避 免 細 菌 汙 染 27

28 Propofol 其 他 作 用 靜 脈 注 射 靜 脈 注 射 Propofol 時, 大 約 50%~75% 患 者 會 產 生 局 部 疼 痛 選 擇 大 靜 脈 給 藥 或 乳 劑 中 添 加 lidocaine(0.5mg/kg) 臨 床 嘗 試 了 多 種 解 決 靜 脈 注 射 刺 激 的 方 法 但 都 沒 有 lidocaine 有 效 Propofol 為 主 要 的 麻 醉 方 法 與 其 他 方 法 相 比, 術 後 噁 心 嘔 吐 發 生 率 低, 且 亞 催 眠 (subhypnotic) 劑 量 的 Propofol 具 有 止 吐 作 用 28

29 Propofol 其 他 作 用 Propofol 是 一 種 乳 劑 因 此 有 脂 肪 代 謝 紊 亂 ( 如 高 血 脂 胰 腺 炎 ) 的 患 者 應 慎 用 在 無 肌 肉 鬆 弛 的 情 況 下 Propofol o 誘 導 未 產 生 肌 肉 陣 攣 (myoclonus) Propofol 輸 注 症 候 群 (Propofol infusion syndrome) 是 一 種 罕 見, 並 且 致 命 性 的 代 謝 紊 亂 多 發 生 在 重 症 患 者 ( 多 為 兒 童 ) 長 時 間 高 劑 量 輸 注 後 典 型 特 徵 包 括 橫 紋 肌 溶 解 嚴 重 的 代 謝 性 酸 中 毒 腎 臟 衰 竭 和 心 臟 衰 竭 29

30 Propofol 其 他 作 用 患 有 呼 吸 器 官 腎 臟 等 疾 病 肝 臟 不 健 全 的 患 者 血 量 過 少 或 衰 弱 病 人 要 特 別 小 心 心 臟 病 患 者 也 要 小 心 使 用, 若 使 用 過 量 會 抑 制 心 臟 呼 吸 系 統 的 作 用 會 產 生 全 身 性 低 血 壓 暫 時 性 窒 息 心 跳 緩 慢 嘔 吐 頭 痛 等 症 狀, 另 外 也 會 產 生 局 部 疼 痛, 血 栓 塞 及 靜 脈 炎 30

31 Propofol 禁 忌 孕 婦 使 用 懷 孕 期 間 嚴 禁 使 用 本 藥 劑, 但 可 以 使 用 於 終 止 懷 孕 的 手 術 麻 醉 以 Propofol 導 入 及 維 持 麻 醉 的 剖 腹 產 婦 女, 會 有 少 量 Propofol 分 泌 至 乳 汁 / 初 乳 中 31

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33 前 言 鴉 片 類 鎮 痛 劑 ( Opioid Analgesics ) 以 前 稱 為 成 癮 性 (narcotic) 鎮 痛 劑, 主 因 它 們 在 鎮 痛 之 餘 亦 會 引 起 睡 眠 及 失 去 意 識,"narcotic 之 名 稱 來 自 鴉 片 類 及 其 它 中 樞 抑 制 劑 之 addictive 特 性, 目 前 有 許 多 鴉 片 類 鎮 痛 劑 不 具 成 癮 性, 為 了 怕 誤 導 學 生, 故 本 章 節 不 再 使 用 成 癮 性 鎮 痛 劑 為 名 33

34 一 歷 史 早 在 西 元 前 3500 年 曾 使 用 未 成 熟 罌 粟 ( Papaver Somniferum ) 朔 果 乳 汁 為 藥, 最 初 當 做 補 藥 及 抽 菸, 直 到 1803 年,Surturner 由 鴉 片 中 分 離 生 物 鹼, 以 希 臘 做 夢 之 神 Morpheus 為 名, 將 此 生 物 鹼 命 名 為 Morphine 由 鴉 片 之 乳 汁 中 分 離 的 有 效 生 物 鹼 有 Codeine, Thebaine &Papaverine Ethylmorphine 於 1898 年 由 Morphine 半 合 成 當 作 藥 用,1874 年 第 一 個 前 驅 藥 diacetylmorphine 被 合 成, 並 於 1898 年 上 市 當 作 止 瀉 及 止 咳 藥 34

35 Opiate/Opioid i id 1980 年 代 之 前, 結 構 類 似 Morphine 之 天 然 及 合 成 Morphine 類 似 物 皆 稱 為 Opiate 後 來 發 現 在 動 物 腦 中 含 有 藥 理 活 性 類 似 Morphine 之 peptides, 因 此 便 將 所 有 天 然 及 合 成 之 Morphine 類 似 物, 及 藥 理 活 性 類 似 Morphine 之 所 有 天 然 及 合 成 peptides 皆 稱 為 Opioid, 這 些 化 物 除 了 藥 理 活 性 與 Morphine 類 似 外, 並 會 受 Naloxone (Opioid- antagonist ) 拮 抗 ; 至 於 可 受 到 類 鴉 片 物 質 結 合 並 產 生 生 物 活 性 之 蛋 白 質 稱 為 Opioid receptors 35

36 二 內 生 性 鴉 片 類 Peptides 及 其 生 理 功 能 科 學 家 發 現 哺 乳 類 動 物 腦 中 含 類 鴉 片 作 用 物 質, 經 分 離 純 化 得 到 Met-enkephalin (Tyr-Gly-Gly- Phe-Met) 及 Leu-enkephalin(Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu) y y 二 種 peptides enkephalin 是 以 希 臘 文 " 來 自 頭 部 (Kaphale) 為 名 後 來 連 續 發 現 多 種 endogenous opioid peptides, 如 -endorphine, dynorphins & endomorphins ( 名 稱 來 自 endogenous & morphine) 36

37 三 鴉 片 類 接 受 體 鴉 片 類 接 受 體 有 mu( ), kappa( ) & delta( ) 三 種 最 近 根 據 它 們 被 複 製 之 先 後 順 序 命 名 為 OP1 (delta opioid ) 接 受 體 OP2(kappa opioid ) 接 受 體 &OP3(mu opioid) 接 受 體 這 三 種 接 受 體 皆 存 於 人 體 的 腦 部 及 脊 髓 組 織, 且 與 疼 痛 相 關 目 前 mu 及 kappa 催 動 劑 已 進 入 市 場, 另 有 些 選 擇 性 delta 接 受 體 作 用 劑 正 研 究 中 37

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39 ( 一 )Mu 接 受 體 催 動 劑 (-)-Morphine Sulfate: 為 治 療 嚴 重 急 慢 性 疼 痛 之 最 常 用 鎮 痛 劑, 可 利 用 IM, SC, oral, rectal, epidural & intrathecal 給 藥 口 服 初 劑 量 10mg, 維 持 劑 量 20~ 30mg / 4hrs, 經 首 渡 代 謝 生 成 無 效 3-Oglucuronide, 服 用 過 量 可 用 Naloxone 解 毒 CH 3 N H HO O OH 39

40 Meperidine HCl 為 -opioid 催 動 劑,IM 注 射 鎮 痛 效 力 為 Morphine 的 1/10, 無 止 咳 作 用, 有 鎮 痛 呼 吸 抑 制 及 欣 快 感 口 服 出 現 首 渡 代 謝, 生 體 可 用 率 40~60 % onset 快, 療 效 其 短, 可 以 IV 注 射 用 於 婦 產 科, 對 胎 兒 呼 吸 抑 制 少 長 期 使 用 會 因 代 謝 物 normeperidine 蓄 積 而 中 毒 H 3 C N COOC 2 H 5 Meperidine 40

41 Fentanyl Citrate 為 -opioid 催 動 劑, 鎮 痛 效 力 為 Morphine 的 80 倍, 可 與 與 Droperidol 並 用 於 神 經 鎮 痛 麻 醉 以 IV 注 射 之 優 點 為 分 布 快 作 用 期 短 且 不 會 導 致 過 敏 反 應 N H N CH 2 CH 2 C 6 H 5 CH 3 CH 2 -C O H 41

42 Sufentanil Citrate 結 構 與 Fentanyl 類 似, 以 2-thiophenyl 等 價 置 換 Fentanyl 的 phenyl, 並 增 加 一 個 C-4- methoxymethyl group 取 代 -opioid 催 動 活 性 為 Fentanyl 的 10 倍 強, 呼 吸 抑 制 小, 以 IV 注 射 分 布 快 作 用 期 短 H N CH 2 CH 2 S N CH 3 CH 2 -C O CH 2 OCH 3 42

43 Alfentanil HCl 結 構 與 Sufentanil 類 似, 以 tetrazol- 5-one 等 價 置 換 Sufentanil 的 thiophen h ring, 活 性 降 低,pKa K 降 低, 於 生 理 ph 解 離 型 減 少, 更 易 穿 過 BBB 進 入 腦 中, onset 快, 作 用 期 短, 有 99% 於 肝 臟 中 代 謝, 適 用 於 超 短 期 麻 醉 O H N N CH2 2 CH 2 N N N C 2 H 5 N CH 3 CH 2 -C 3 2 O CH 2 OCH 3 43

44 Remifentanil HCl 結 構 與 Alfentanil 類 似, 為 選 擇 性 -opioid 催 動 劑, 活 性 比 Alfentanil 強 15~20 倍, 以 IV 注 射 半 衰 期 1~3 分 鐘, 結 構 中 含 酯 類 基 團, 易 被 水 解, 有 效 期 短, 於 全 身 麻 醉 時 常 與 Midazolam 或 Propofol 並 用 當 作 鎮 痛 劑 H N CH 2 CH 2 COOCH 3 N CH 3 CH 2 -C O COOCH 3 44

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47 Ketalar(Ketamin) 1. 產 生 解 離 性 麻 醉 2. 咽 喉 反 射 正 常, 氣 道 暢 通 但 會 導 致 分 泌 物 增 加 3. 血 壓 在 注 射 後 會 上 升, 幾 分 鐘 內 達 到 最 高, 約 在 15 分 鐘 後 回 到 麻 醉 前 的 血 壓 4. 短 暫 且 稍 微 的 呼 吸 抑 制, 若 超 過 劑 量 或 投 予 太 快 會 發 生 呼 吸 抑 制 及 血 壓 上 升 的 現 象 5. 恢 復 期 間 可 能 發 生 術 後 的 混 淆 狀 態 47

48 Ketamine 是 phencyclidine 具 有 強 止 痛 成 分 的 鎮 靜 催 眠 藥 通 常 於 麻 醉 誘 導 作 用 方 式 尚 未 完 全 確 定, 可 能 對 NMDA 受 體 產 生 拮 抗 作 用 48

49 Ketamine 藥 物 代 謝 動 力 學 靜 脈 注 射 後 30~60 秒 意 識 喪 失, 能 持 續 15~20 分 鐘 肌 肉 注 射 後 中 樞 神 經 系 統 作 用 大 約 延 遲 5 分 鐘 後 出 現,15 分 鐘 達 到 高 峰 效 應, 在 肝 臟 迅 速 代 謝 為 多 種 代 謝 物, 其 中 一 些 有 活 性 Ketamine 的 清 除 半 衰 期 是 2~3 的 小 時 多 次 重 複 給 藥 或 靜 脈 滴 注 會 導 致 蓄 積 49

50 Ketamine 藥 效 動 力 學 中 樞 神 經 系 統 產 生 分 離 狀 態, 伴 隨 遺 忘 和 痛 覺 缺 失 止 痛 濃 度 較 催 眠 濃 度 低, 因 此 止 痛 作 用 持 續 到 醒 後 增 加 腦 血 流 (cerebral blood flow, CBF) 腦 代 謝 和 顱 內 壓 CBF 對 過 度 換 氣 的 反 應 未 受 抑 制 50

51 Ketamine 藥 效 動 力 學 心 血 管 系 統 透 過 釋 放 源 內 性 catecholamines 增 加 心 率, 全 身 動 脈 壓 和 肺 動 脈 壓 常 用 於 血 流 動 力 學 不 穩, 尤 其 是 需 要 維 持 心 率, 前 負 荷 和 後 負 荷 較 高 者 當 患 者 存 在 低 血 容 量 已 達 到 交 感 神 經 最 大 興 奮 以 及 自 主 神 經 阻 斷 時, 會 引 起 心 肌 抑 制 51

52 Ketamine 藥 效 動 力 學 呼 吸 系 統 對 呼 吸 頻 率 和 潮 氣 產 生 輕 度 的 抑 制, 對 高 碳 酸 血 症 興 奮 呼 吸 作 用 的 影 響 很 小 藉 由 擬 交 感 神 經 效 應 減 輕 支 氣 管 痙 攣 喉 保 護 性 反 射 相 對 維 持 時 間 長, 但 仍 有 發 生 嗆 到 (aspirarion) 的 可 能 52

53 Ketamine 用 量 和 用 法 Ketamine 可 透 過 肌 肉 注 射 劑 誘 導, 此 時 對 那 些 不 能 進 行 靜 脈 注 患 者 ( 如 兒 童 ) 特 別 有 用 Ketamine 是 水 溶 性 藥 物, 可 以 靜 脈 注 射 和 肌 肉 注 射 10% 濃 度 的 溶 液 僅 用 於 肌 肉 注 射 53

54 Ketamine 不 良 反 應 使 用 ketamine 後 口 腔 分 泌 物 顯 著 增 多, 同 時 使 用 抗 膽 鹼 藥 物 ( 如 glycopyrrolate) l 會 有 益 處 Ketamine 會 導 致 甦 醒 時 煩 躁 後 躁 動 ; 術 後 可 能 發 生 幻 覺 和 噩 夢 不 良 反 應 的 危 險 因 素 包 括 年 長 者 女 性 及 總 劑 量 超 過 2 mg/kg 與 Benzodiazepine( 如 midazolam) 或 propofol 併 用 時, 這 些 不 愉 快 的 後 遺 症 會 明 顯 減 少 ( 下 降 30% 以 上 ) 兒 童 幻 覺 的 發 生 率 較 成 人 少 精 神 紊 亂 的 患 者 不 要 使 用 ketamine 而 改 其 他 藥 物 54

55 Ketamine 不 良 反 應 能 產 生 隨 意 的 肌 肉 陣 攣 運 動, 特 別 是 當 有 刺 激 存 在 時, 肌 肉 張 力 通 常 增 加 增 加 顱 內 壓, 在 有 頭 部 創 傷 或 顱 內 高 壓 時 是 相 對 禁 忌 可 導 致 眼 球 振 顫 複 視 瞼 痙 攣 和 增 加 眼 內 壓 ; 在 眼 科 手 術 時 不 要 用 ketamine 而 改 用 其 他 藥 物 麻 醉 深 度 難 以 估 計 麻 醉 深 度 的 常 用 徵 侯 ( 如 呼 吸 頻 率 血 壓 心 率 眼 徵 侯 ) 在 使 用 ketamine 麻 醉 時 不 可 靠 55

56 吸 入 式 鎮 靜 --- 笑 氣 1772,Joseph Priestley --- 製 成 N 2 O 1795,Humphrey Davy --- 發 現 N 2O 的 麻 醉 作 用 1799,Humphrey Davy --- laughing gas" 的 命 名 及 外 科 手 術 時 的 鎮 痛 效 果 1844,Horace Wells --- 於 哈 佛 公 開 表 演 無 痛 拔 牙 1868,E.W.Andrews --- N 2 O+20%O 2 的 必 要 性 56

57 吸 入 式 鎮 靜 --- 笑 氣 物 理 性 質 1. 唯 一 的 無 機 吸 入 性 麻 醉 劑 2. 比 重 無 色 具 甜 味 4. 不 自 燃 但 可 助 燃 5. 將 氣 體 壓 縮 成 液 體 存 於 鋼 筒 內 6. 液 化 臨 界 溫 度 為 36.5 C 57

58 吸 入 式 鎮 靜 --- 笑 氣 藥 理 特 性 1.onset 及 recovery 快, 約 3 分 鐘 2. 會 有 diffusion hypoxia 的 現 象 3. 具 有 鎮 靜 止 痛 及 初 期 短 暫 失 憶 的 好 處 4. 不 具 肌 肉 鬆 弛 的 作 用 58

59 吸 入 式 鎮 靜 --- 笑 氣 鎮 靜 過 程 中 常 見 的 臨 床 症 狀 1. 罩 住 鼻 面 罩 時 的 不 安 感 2. 手 足 及 口 唇 的 刺 麻 感 3. 全 身 溫 暖 的 感 覺 4. 手 足 的 脫 力 感 5. 安 適 感 6. 全 身 漂 浮 感 似 乎 可 聽 見 遠 方 的 聲 音 7. 幻 覺 59

60 吸 入 式 鎮 靜 麻 醉 --- 笑 氣 到 達 適 當 鎮 靜 時 的 臨 床 症 狀 1. 呼 吸 道 暢 通 且 無 舌 根 下 垂 2. 維 持 對 話 能 力 3. 主 動 保 持 張 口 狀 態 4. 保 持 開 眼 狀 態 5. 具 自 主 吞 嚥 能 力 6. 精 神 舒 暢 且 不 恐 懼 7. 對 疼 痛 的 閾 值 提 高 60

61 吸 入 式 鎮 靜 --- 笑 氣 使 用 方 法 1. 選 擇 適 當 的 mask 2. 給 純 氧 2-3 分 鐘 3. 逐 漸 增 加 笑 氣 濃 度 4. 施 打 局 部 麻 醉 藥 5. 維 持 30%N 2 O+70%O 2 6. 治 療 結 束 7. 給 純 氧 5 分 鐘 8. 拿 掉 mask 61