2016_Formulary_Access_020_CHI

2016 MEDICARE ADVANTAGE 本 文 件 包 含 了 我 們 在 這 個 計 劃 中 承 保 的 一 些 藥 物 資 訊 此 處 方 藥 目 錄 於 06/01/2016 更 新 欲 了 解 更 多 的 最 新 資 訊 或 有 其 他 疑 問, 請 撥 打 本 處 方 藥 目 錄 封 面 和 封 底 頁 內 所 列 電 話 號 碼, 聯 絡 WellCare/ Ohana/Easy Choice 或 瀏 覽 www.wellcare.com/medicare 或 www.ohanahealthplan.com/medicare 或 www.easychoicehealthplan.com WELLCARE/ OHANA/EASY CHOICE WellCare/Easy Choice Access (HMO SNP), WellCare Choice (HMO/HMO-POS), WellCare Dividend (HMO/HMO-POS), WellCare Essential (HMO/HMO-POS), WellCare/ Ohana Liberty (HMO SNP), WellCare Reserve (HMO), WellCare Rx (HMO), WellCare Select (HMO SNP), WellCare/ Ohana Value (HMO/HMO-POS) HPMS 批 准 處 方 藥 目 錄 檔 案 提 交 ID:16187 版 本 編 號 :11 Y0070_NA029587_WCM_FOR_CHI_FINAL_02 CMS Approved 07202015 WellCare 2016 NA_06_16 NA6V02FOR74554C_0616

Arkansas: 所 有 的 計 劃...1-800-16-227 California: Connecticut: Florida: Georgia: Hawai i: Illinois: 如 果 您 準 備 投 保 或 有 投 保 方 面 的 疑 問, 請 致 電 : California 之 外 的 所 有 州 :1-866-527-0057 在 California:1-866-999-945 客 戶 服 務 代 表 的 工 作 時 間 為 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 Easy Choice Access Plan (HMO-SNP)...1-866-999-945 WellCare Access (HMO SNP)...1-866-65-7047 WellCare Rx 或 Value (HMO)...1-866-579-8006 WellCare Access, Liberty 或 Select (HMO SNP)...1-866-67-8041 WellCare Dividend, Essential, Reserve, Rx 或 Value (HMO/HMO-POS)...1-888-888-955 WellCare Access (HMO SNP)...1-866-482-61 Ohana Liberty (HMO SNP)...1-877-457-7621 Ohana Value (HMO-POS)...1-888-505-1201 WellCare Access (HMO SNP)... 1-866-49-1190 WellCare Choice, Rx 或 Value (HMO/HMO-POS)... 1-866-4-6876 Kentucky: WellCare Access (HMO SNP)...1-877-560-206 WellCare Value (HMO-POS)...1-877-560-2766 Louisiana: WellCare Access (HMO SNP)...1-866-50-9488 WellCare Essential 或 Value (HMO)...1-866-804-5926 Mississippi: 所 有 的 計 劃...1-800-16-227 New Jersey: WellCare Liberty (HMO SNP)...1-877-706-9509 WellCare Value (HMO)...1-866-687-8570 WellCare Access (HMO SNP)...1-866-482-6 New York: WellCare Liberty (HMO SNP)...1-866-491-5746 WellCare Choice, Rx 或 Value (HMO/HMO-POS)...1-800-278-5155 South Carolina: 所 有 的 計 劃...1-800-16-227 Tennessee: 所 有 的 計 劃...1-800-16-227 WellCare Access (HMO SNP)...1-866-50-9495 Texas: WellCare Dividend, Essential 或 Value (HMO/HMO-POS)...1-866-687-8878 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 在 十 月 1 日 至 二 月 14 日 期 間, 客 戶 服 務 代 表 的 工 作 時 間 為 週 一 至 週 日, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點, 或 隨 時 瀏 覽 www.wellcare.com/medicare, www.ohanahealthplan.com/medicare 或 www.easychoicehealthplan.com...1-800-581-9952( 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 提 供 服 務 ) TTY California...1-877-247-6272 California TTY...1-800-75-2929

處 方 藥 目 錄 自 去 年 已 做 更 改 請 查 閱 本 文 件, 確 保 處 方 藥 目 錄 仍 然 包 含 您 所 服 用 的 藥 物 這 份 藥 物 清 單 ( 處 方 藥 目 錄 ) 提 及 我 們 " 或 我 們 的 " 時, 指 的 是 WellCare/ Ohana/Easy Choice 提 及 計 劃 " 或 我 們 的 計 劃 " 時, 指 的 是 2016 WellCare/ Ohana/Easy Choice 本 文 件 包 含 我 們 計 劃 截 至 06/01/2016 的 藥 物 清 單 ( 處 方 藥 目 錄 ) 請 聯 絡 我 們 以 了 解 最 新 的 處 方 藥 目 錄 封 面 和 封 底 註 明 了 我 們 的 聯 絡 資 訊 和 處 方 藥 目 錄 的 最 後 更 新 日 期 通 常, 您 必 須 在 醫 療 網 內 藥 房 使 用 您 的 處 方 藥 福 利 福 利 處 方 藥 目 錄 藥 房 醫 療 網 保 費 和 / 或 共 付 款 / 共 同 保 險 費 在 2017 年 一 月 1 日 可 能 會 變 更, 並 且 在 該 年 度 內 會 不 時 發 生 變 更 WELLCARE/EASY CHOICE ACCESS (HMO SNP), WELLCARE CHOICE (HMO/HMO-POS), WELLCARE DIVIDEND (HMO/HMO-POS), WELLCARE ESSENTIAL (HMO/HMO-POS), WELLCARE/ OHANA LIBERTY (HMO SNP), WELLCARE RESERVE (HMO), WELLCARE RX (HMO), WELLCARE SELECT (HMO SNP), WELLCARE/ OHANA VALUE (HMO/HMO-POS) 處 方 藥 目 錄 是 承 保 的 藥 物 清 單 WellCare/ Ohana/Easy Choice 與 醫 療 服 務 提 供 者 團 隊 合 作 選 定 這 些 藥 物 我 們 認 為, 此 清 單 所 包 含 的 處 方 藥 物 是 品 質 治 療 方 案 的 必 要 組 成 WellCare/ Ohana/Easy Choice 通 常 會 承 保 我 們 處 方 藥 目 錄 列 出 的 藥 物, 前 提 是 : 1. 藥 物 是 醫 療 必 需 的, 2. 在 WellCare/ Ohana/Easy Choice 醫 療 網 內 藥 房 配 處 方 藥, 並 且. 遵 守 其 他 計 劃 規 則 欲 了 解 更 多 關 於 如 何 配 處 方 藥 的 資 訊, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 通 常, 如 果 您 正 在 服 用 年 初 已 被 承 保 並 在 2016 年 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物, 我 們 將 不 會 在 2016 年 度 停 止 或 減 少 該 藥 物 的 承 保 不 過, 承 保 可 能 會 在 某 些 情 況 下 停 止 或 減 少 這 些 情 況 是 : 當 有 新 的 更 便 宜 的 副 廠 藥 時 或 當 新 的 有 關 某 種 藥 物 安 全 性 和 有 效 性 的 負 面 資 訊 被 公 佈 時 其 他 處 方 藥 目 錄 的 變 更, 例 如 從 處 方 藥 目 錄 中 刪 除 某 種 藥 物, 將 不 會 影 響 目 前 正 在 服 用 該 藥 物 的 會 員 這 些 會 員 仍 可 在 該 承 保 年 度 剩 餘 的 時 間 內 繼 續 以 同 樣 的 費 用 分 攤 獲 得 該 藥 物 我 們 認 為 有 一 點 非 常 重 要, 即 您 能 在 該 承 保 年 度 剩 餘 的 時 間 內 繼 續 獲 得 您 在 選 擇 我 們 計 劃 時 可 獲 得 的 處 方 藥 目 錄 藥 物, 除 非 我 們 可 以 保 證 您 的 安 全, 或 是 您 可 以 節 省 更 多 的 錢 2016 I NA6V02FOR74554C_0616

變 更 處 方 藥 目 錄 時, 我 們 必 須 通 知 會 受 影 響 的 會 員, 這 包 括 如 果 我 們 : 從 處 方 藥 目 錄 中 刪 除 了 藥 物 ; 增 加 了 藥 物 的 限 制, 如 事 先 授 權 數 量 上 限 和 / 或 階 段 性 療 法 ; 將 藥 物 上 移 至 更 高 的 費 用 分 攤 層 級 如 果 上 述 內 容 有 任 何 變 更, 我 們 一 定 會 至 少 在 變 更 生 效 前 60 天 通 知 受 影 響 的 會 員 我 們 也 將 在 會 員 要 求 重 新 配 藥 時 通 知 他 們 這 樣, 會 員 將 獲 得 該 藥 物 60 天 的 供 給 如 果 食 品 與 藥 品 管 理 局 宣 佈 處 方 藥 目 錄 中 的 某 種 藥 物 不 安 全, 或 藥 物 製 造 商 從 市 場 上 撤 下 某 種 藥 物, 我 們 會 立 即 將 該 藥 物 將 從 處 方 藥 目 錄 中 刪 除, 並 通 知 服 用 該 藥 物 的 會 員 隨 附 的 處 方 藥 目 錄 為 06/01/2016 最 近 更 新 欲 了 解 WellCare/ Ohana/Easy Choice 承 保 藥 物 的 最 新 資 訊, 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 www.wellcare.com/medicare 或 www.ohanahealthplan.com/ medicare 或 www.easychoicehealthplan.com, 或 致 電 客 戶 服 務, 本 處 方 藥 目 錄 的 封 面 和 封 底 頁 內 註 明 了 您 所 在 州 / 計 劃 的 電 話 號 碼 綜 合 處 方 藥 目 錄 印 刷 本 每 月 都 會 被 更 新 請 聯 絡 客 戶 服 務 或 瀏 覽 我 們 的 網 站 www.wellcare.com/medicare 或 www.ohanahealthplan.com/medicare 或 www.easychoicehealthplan.com 了 解 更 多 資 訊 有 兩 種 方 法 可 在 處 方 藥 目 錄 內 查 找 到 您 的 藥 物 : 處 方 藥 目 錄 從 第 1 頁 開 始 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物 是 根 據 藥 物 被 用 於 治 療 的 醫 療 病 況 種 類 分 類 例 如, 用 於 治 療 心 臟 病 況 的 藥 物 在 心 血 管 藥 物 " 類 別 中 如 果 您 知 道 藥 物 的 用 途, 請 在 從 第 1 頁 開 始 的 清 單 類 別 名 稱 中 查 找 然 後 在 您 的 藥 物 類 別 名 稱 下 查 找 如 果 不 確 定 在 哪 一 藥 物 的 類 別 下 查 找, 您 應 在 從 第 8 頁 開 始 的 索 引 中 查 找 索 引 包 括 本 文 件 所 含 的 所 有 藥 物, 按 英 文 字 母 順 序 排 列 索 引 中 包 含 原 廠 藥 和 副 廠 藥 請 在 索 引 中 查 找 您 的 藥 物 藥 物 旁 邊 註 明 了 頁 碼, 該 頁 面 有 承 保 資 訊 翻 到 索 引 中 列 出 的 頁 面, 在 清 單 第 一 豎 列 中 找 到 您 的 藥 物 名 稱 2016 II

WellCare/ Ohana/Easy Choice 承 保 原 廠 藥 和 副 廠 藥 副 廠 藥 是 FDA 批 准 的 藥 物, 具 有 與 原 廠 藥 相 同 的 活 性 成 分 通 常, 副 廠 藥 的 費 用 低 於 原 廠 藥 某 些 承 保 的 藥 物 可 能 有 額 外 要 求 或 承 保 限 制 這 些 要 求 和 限 制 可 能 包 括 : WellCare/ Ohana/Easy Choice 需 要 您 或 您 的 醫 生 事 先 獲 得 某 些 藥 物 的 批 准 授 權 這 意 味 著 您 在 配 處 方 藥 之 前 需 要 獲 得 我 們 的 批 准 如 果 沒 有 獲 批, 我 們 可 能 不 承 保 該 藥 物 我 們 限 制 某 些 承 保 藥 物 的 數 量 例 如,WellCare/ Ohana/Easy Choice 對 每 份 處 方 rizatriptan 5mg 的 限 制 為 0 天 18 片 這 可 能 是 在 標 準 的 一 個 月 或 三 個 月 供 給 之 外 在 某 些 情 況 下,WellCare/ Ohana/Easy Choice 需 要 您 先 嘗 試 某 些 藥 物 治 療 您 的 醫 療 病 況, 然 後 才 能 承 保 其 他 藥 物 例 如, 如 果 藥 物 A 和 藥 物 B 都 能 治 療 您 的 醫 療 病 況, 我 們 可 能 不 承 保 藥 物 B, 除 非 您 先 嘗 試 藥 物 A 如 果 藥 物 A 對 您 沒 有 療 效, 我 們 將 承 保 藥 物 B 您 可 從 第 1 頁 開 始 的 處 方 藥 目 錄 中 查 看 您 的 藥 物 是 否 有 任 何 額 外 的 要 求 或 限 制 也 可 瀏 覽 我 們 的 網 站 www.wellcare.com/medicare 或 www.ohanahealthplan.com/medicare 或 www.easychoicehealthplan.com 了 解 更 多 關 於 具 體 承 保 藥 物 的 限 制 資 訊 我 們 已 經 在 網 上 發 佈 文 檔 解 釋 我 們 在 事 先 授 權 與 階 段 性 療 法 這 兩 方 面 的 限 制 您 也 可 以 要 求 我 們 給 您 寄 一 份 副 本 封 面 和 封 底 注 明 了 我 們 的 聯 絡 資 訊 和 處 方 藥 目 錄 的 最 後 更 新 日 期 您 可 以 要 求 WellCare/ Ohana/Easy Choice 批 准 對 這 些 限 制 或 上 限 的 例 外 處 理, 或 要 求 提 供 可 治 療 您 健 康 病 況 的 其 他 類 似 藥 物 清 單 請 參 閱 第 IV 頁 的 我 如 何 要 求 WellCare/ Ohana/ Easy Choice 例 外 處 理 處 方 藥 目 錄?" 一 節, 以 獲 知 有 關 如 何 要 求 例 外 處 理 的 資 訊 如 果 您 的 藥 物 不 在 處 方 藥 目 錄 ( 承 保 藥 物 清 單 ) 中, 應 先 聯 絡 客 戶 服 務, 詢 問 是 否 承 保 您 的 藥 物 您 可 撥 打 處 方 藥 目 錄 封 面 和 封 底 頁 內 注 明 的 您 所 在 的 州 / 計 劃 電 話 號 碼 聯 絡 客 戶 服 務 如 果 您 獲 知 WellCare/ Ohana/Easy Choice 不 承 保 您 的 藥 物, 您 有 兩 個 選 擇 : 要 求 客 戶 服 務 提 供 一 份 WellCare/ Ohana/Easy Choice 承 保 的 類 似 藥 物 清 單 當 您 收 到 清 單 後, 請 出 示 給 您 的 醫 生, 讓 您 的 醫 生 開 立 一 種 WellCare/ Ohana/Easy Choice 承 保 的 類 似 藥 物 處 方 2016 III

您 可 以 要 求 WellCare/ Ohana/Easy Choice 例 外 處 理 並 承 保 您 的 藥 物 請 參 閱 下 文 了 解 如 何 申 請 例 外 處 理 的 資 訊 您 的 處 方 福 利 可 能 承 保 許 多 疫 苗 欲 了 解 詳 情, 請 參 閱 免 疫 藥 物 部 分 疫 苗 的 費 用 取 決 於 您 接 受 疫 苗 注 射 的 機 構 而 有 所 不 同 要 獲 得 最 佳 的 承 保, 請 使 用 醫 療 網 內 藥 房 Part D 承 保 所 有 的 市 售 疫 苗,Medicare Part B 承 保 的 除 外, 如 流 感 或 肺 炎 球 菌 疫 苗 WELLCARE/EASY CHOICE ACCESS (HMO SNP), WELLCARE CHOICE (HMO/HMO-POS), WELLCARE DIVIDEND (HMO/HMO-POS), WELLCARE ESSENTIAL (HMO/HMO-POS), WELLCARE/ OHANA LIBERTY (HMO SNP), WELLCARE RESERVE (HMO), WELLCARE RX (HMO), WELLCARE SELECT (HMO SNP), WELLCARE/ OHANA VALUE (HMO/HMO-POS) 您 可 要 求 WellCare/ Ohana/Easy Choice 對 承 保 規 則 的 例 外 處 理 您 可 以 要 求 我 們 例 外 處 理 的 類 型 有 幾 種 您 可 以 要 求 我 們 保 付 您 的 藥 物, 即 使 它 不 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 裡 如 果 您 的 請 求 獲 批, 將 按 照 預 先 確 定 的 費 用 分 攤 水 平 承 保 該 藥 物, 但 您 將 無 法 要 求 我 們 以 較 低 的 費 用 分 攤 水 平 提 供 該 藥 物 您 可 以 要 求 我 們 免 除 對 您 服 用 藥 物 的 承 保 限 制 或 上 限 例 如, 針 對 某 些 藥 物, 我 們 會 限 制 保 付 的 藥 物 數 量 如 果 您 的 藥 物 有 數 量 上 限, 您 可 以 要 求 我 們 免 除 限 制, 並 承 保 更 多 的 數 量 您 可 以 要 求 我 們 以 較 低 的 費 用 分 攤 水 平 承 保 一 種 處 方 藥 目 錄 藥 物, 前 提 是 該 藥 物 不 屬 於 首 選 副 廠 首 選 原 廠 或 是 專 用 藥 物 層 級 如 果 獲 得 批 准, 將 降 低 您 必 須 支 付 的 藥 物 費 用 WellCare/ Ohana/Easy Choice 通 常 僅 會 批 准 您 的 例 外 處 理 請 求, 如 果 : 計 劃 的 處 方 藥 目 錄 包 含 的 替 代 藥 物 對 治 療 您 的 病 況 療 效 不 佳 ; 低 費 用 分 攤 藥 物 對 治 療 您 的 病 況 療 效 不 佳 ; 額 外 的 利 用 限 制 對 治 療 您 的 病 況 療 效 不 佳 和 / 或 ; 替 代 藥 物 會 對 您 造 成 不 良 醫 療 效 果 2016 IV

您 應 聯 絡 我 們, 要 求 我 們 對 最 初 步 承 保 決 定 做 處 方 藥 目 錄 例 外 處 理 層 級 界 定 例 外 處 理 或 使 用 限 制 例 外 處 理 通 常, 我 們 必 須 在 獲 得 您 開 立 處 方 醫 生 的 佐 證 聲 明 後 72 小 時 內 做 出 決 定 如 果 您 或 您 的 醫 生 認 為 多 達 72 小 時 等 候 決 定 可 能 會 嚴 重 傷 害 您 的 健 康, 您 可 以 要 求 加 速 ( 快 速 ) 例 外 處 理 請 求 如 果 您 的 加 速 處 理 要 求 獲 准, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 處 方 開 立 者 或 開 立 處 方 的 醫 生 的 支 持 聲 明 後 24 小 時 之 內 為 您 做 出 決 定 作 為 我 們 計 劃 的 新 會 員 或 續 保 會 員, 您 服 用 的 藥 物 可 能 不 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中 或 是 您 服 用 的 藥 物 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中, 但 您 取 獲 得 藥 物 的 能 力 有 限 例 如, 您 可 能 需 要 我 們 事 先 授 權, 才 能 持 處 方 配 藥 您 應 與 您 的 醫 生 討 論, 以 決 定 您 是 否 應 改 換 成 另 一 種 我 們 承 保 的 適 當 藥 物, 或 是 要 求 例 外 處 理 處 方 藥 目 錄, 以 使 我 們 承 保 您 服 用 的 藥 物 當 咨 詢 您 的 醫 生 確 認 適 合 於 您 的 正 確 行 動 時, 在 某 些 情 況 下, 我 們 可 能 會 承 保 您 成 為 我 們 計 劃 會 員 第 一 個 90 天 期 間 的 藥 物 對 於 我 們 處 方 藥 目 錄 中 沒 有 的 藥 物, 或 您 獲 得 藥 物 的 能 力 受 到 限 制, 在 您 去 醫 療 網 內 藥 房 時, 我 們 將 承 保 0 天 的 暫 時 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 的 天 數 更 少 ) 在 第 一 個 0 天 的 供 給 結 束 後, 我 們 將 不 會 支 付 這 些 藥 物, 即 使 您 成 為 我 們 計 劃 的 會 員 還 不 到 90 天 如 果 您 住 在 一 個 長 期 照 護 機 構 內, 我 們 將 允 許 您 繼 續 配 藥, 直 到 我 們 為 您 提 供 符 合 配 藥 指 南 的 9 天 的 過 渡 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 的 天 數 更 少 ) 我 們 將 在 您 為 我 們 計 劃 會 員 的 第 一 個 9 天 內 承 保 繼 續 配 這 些 藥 物 一 次 以 上 如 果 您 需 要 的 藥 物 不 在 我 們 處 方 藥 目 錄 中, 或 您 獲 得 藥 物 的 能 力 受 到 限 制, 但 您 為 我 們 計 劃 的 會 員 已 超 過 第 一 個 9 天, 在 您 要 求 處 方 藥 目 錄 例 外 處 理 時, 我 們 將 承 保 1 天 的 緊 急 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 的 天 數 更 少 ) 如 果 您 的 照 顧 等 級 有 變 更 ( 例 如 出 院 或 入 住 長 期 護 理 機 構 ), 您 的 醫 生 或 藥 房 可 以 致 電 我 們 的 醫 療 服 務 提 供 者 服 務 中 心 要 求 一 次 性 的 優 先 處 理 這 種 一 次 性 優 先 處 理 最 多 提 供 1 天 的 供 給 ( 除 非 您 處 方 的 開 具 天 數 更 少 ) 有 關 WellCare/ Ohana/Easy Choice 處 方 藥 承 保 的 進 一 步 詳 情, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 以 及 其 它 的 計 劃 資 料 如 果 您 對 WellCare/ Ohana/Easy Choice 有 任 何 疑 問, 請 聯 絡 我 們 我 們 的 聯 絡 資 訊 和 處 方 藥 目 錄 最 近 的 更 新 日 期 列 在 本 文 件 封 面 和 封 底 頁 內 或 瀏 覽 www.wellcare.com/medicare 或 www.ohanahealthplan.com/medicare 或 www.easychoicehealthplan.com 2016 V

如 果 您 有 關 於 Medicare 處 方 藥 承 保 的 一 般 問 題, 請 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-6-4227) 聯 絡 Medicare, 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 提 供 服 務 TTY 使 用 者 應 撥 打 1-877-486-2048 或 瀏 覽 www.medicare.gov WELLCARE/ OHANA/EASY CHOICE 綜 合 處 方 藥 目 錄 從 第 1 頁 開 始, 提 供 關 於 WellCare/ Ohana/Easy Choice 承 保 藥 物 的 承 保 資 訊 如 果 在 清 單 中 找 不 到 您 的 藥 物, 可 從 第 8 頁 開 始 的 索 引 內 查 找 表 格 的 第 一 豎 欄 為 藥 物 名 稱 原 廠 藥 用 大 寫 字 母 ( 如 COUMADIN), 副 廠 藥 則 用 小 寫 字 母 斜 體 ( 如 simvastatin) 列 出 要 求 / 上 限 一 欄 中 的 資 訊 說 明 WellCare/ Ohana/Easy Choice 是 否 對 藥 物 承 保 有 任 何 特 殊 要 求 NM 表 示 該 藥 物 無 法 通 過 每 月 的 郵 寄 服 務 福 利 提 供 這 在 您 的 處 方 藥 目 錄 的 要 求 / 限 制 豎 欄 中 注 明 您 可 通 過 郵 件 服 務 收 到 處 方 藥 物 目 錄 上 大 部 分 藥 物 超 過 一 個 月 的 供 應 量, 且 費 用 更 低 請 參 閱 承 保 證 明 第 5 章 瞭 解 更 新 資 訊 ** PA 是 指 事 先 授 權 : 請 參 閱 第 III 頁 了 解 詳 情 B/D 表 示 Medicare B 或 D 承 保 : 此 藥 物 可 能 符 合 Medicare Part B 或 Part D 支 付 資 格 要 求 您 ( 或 您 的 醫 師 ) 在 為 此 藥 物 的 處 方 配 藥 前 得 到 WellCare/ Ohana/Easy Choice 的 事 先 授 權, 以 決 定 Medicare Part D 是 否 承 保 此 藥 物 未 經 事 先 批 准, WellCare/ Ohana/Easy Choice 可 能 不 承 保 此 藥 物 QL 是 指 數 量 上 限 : 請 參 閱 第 III 頁 了 解 詳 情 LA 是 指 限 制 獲 得 藥 物 這 種 藥 物 可 從 某 些 其 他 藥 房 購 買 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 參 閱 藥 房 名 錄 的 專 用 藥 房 部 分, 也 可 撥 打 本 處 方 藥 目 錄 的 封 面 和 封 底 頁 內 註 明 的 您 所 在 的 州 / 計 劃 的 電 話 號 碼 聯 絡 客 戶 服 務 ST 是 指 階 段 性 療 法 : 請 參 閱 第 III 頁 了 解 詳 情 ^= 藥 物 可 能 最 多 僅 有 0 天 的 供 給 ** 您 可 以 選 擇 註 冊 自 動 郵 件 遞 送 服 務 通 過 我 們 網 絡 內 郵 件 遞 送 服 務 計 劃 獲 得 郵 件 至 家 的 處 方 藥 您 應 該 在 郵 寄 服 務 藥 房 收 到 訂 單 後 的 7-10 個 工 作 日 之 內 收 到 您 的 處 方 藥 如 果 在 此 時 間 內 您 沒 有 收 到 您 的 處 方 藥, 請 撥 打 此 處 方 藥 目 錄 封 面 和 封 底 頁 內 列 出 的 電 話 號 碼 聯 繫 我 們, 或 請 瀏 覽 www.wellcare.com/medicare 或 www.ohanahealthplan.com/ medicare 或 www.easychoicehealthplan.com 2016 VI

WellCare/ Ohana/Easy Choice 處 方 藥 目 錄 分 為 五 個 層 級 層 級 1: 首 選 副 廠 藥 此 計 劃 提 供 的 費 用 分 攤 最 低 的 藥 物 層 級 2: 副 廠 藥 WellCare/ Ohana/Easy Choice 提 供 的 比 首 選 副 廠 藥 費 用 高 的 藥 物 層 級 : 首 選 原 廠 藥 WellCare/ Ohana/Easy Choice 提 供 的 可 能 比 非 首 選 原 廠 藥 費 用 低 的 藥 物 層 級 4: 非 首 選 原 廠 藥 WellCare/ Ohana/Easy Choice 提 供 的 比 首 選 原 廠 藥 費 用 高 的 藥 物 層 級 5: 專 用 藥 物 部 分 注 射 藥 劑 和 其 他 高 費 用 藥 物 ^ 是 指 專 用 藥 物 最 多 只 有 0 天 的 供 給 層 級 4 和 5 可 提 供 原 廠 藥 所 有 層 級 均 提 供 副 廠 藥 有 關 適 用 您 的 共 付 額 / 共 同 保 險 費 和 自 付 額 金 額 的 資 訊, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 或 福 利 摘 要 2016 VII

治 療 分 類 BANZEL 口 服 片 劑 200 MG 4 PA BANZEL 口 服 片 劑 400 MG PA carbamazepine sr 12 小 時 膠 囊 100 mg 4 carbamazepine sr 12 小 時 膠 囊 200 mg 4 治 療 類 別 藥 物 層 級 ^ = 藥 物 可 能 僅 供 多 至 0 天 藥 物 名 稱 大 寫 字 母 = 原 廠 藥 小 寫 斜 體 = 副 廠 藥 可 在 手 冊 後 面 的 索 引 內 快 速 查 找 您 的 藥 物 規 定 / 上 限 代 碼 : LA = 限 制 獲 得 NM = 不 可 通 過 郵 件 服 務 提 供 PA = 事 先 授 權 B/D = Medicare B 或 D 承 保 QL = 數 量 上 限 ST = 階 段 性 療 法 2016 VIII

allopurinol 100 mg, 00 mg 1 colchicine-probenecid 0.5-500 mg COLCRYS 0.6 MG QL 0 120 probenecid 500 mg ULORIC 40 MG, 80 MG ST celecoxib 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg 4 QL 0 60 diclofenac potassium 50 mg 2 diclofenac sodium er 24 * 100 mg diclofenac sodium 25 mg, 50 mg, 75 mg diflunisal 500 mg etodolac er 24 * 400 mg, 500 mg, 600 mg etodolac 200 mg, 00 mg 2 etodolac 400 mg, 500 mg 2 flurbiprofen 100 mg, 50 mg 2 ibuprofen 100 mg/5 ml ibuprofen 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 ketoprofen 50 mg, 75 mg 2 meloxicam 15 mg, 7.5 mg 1 nabumetone 500 mg, 750 mg 2 naproxen dr 75 mg, 500 mg 2 naproxen 125 mg/5 ml naproxen 250 mg, 75 mg, 500 mg 1 naproxen sodium 275 mg, 550 mg 1 sulindac 150 mg, 200 mg 2 VIII 1 2 2

CII VIII 2 DURAMORPH 0.5 MG/ML, 1 MG/ML B/D endocet 10-25 mg, 5-25 mg, 7.5-25 mg QL 0 60 fentanyl citrate 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl 72 100 mcg/, 12 mcg/, 25 mcg/, 50 mcg/, 75 mcg/ FENTORA 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG hydrocodone-acetaminophen 7.5-25 mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen 10-25 mg, 5-25 mg, 7.5-25 mg PA; QL 0 120 4 QL 0 10 PA; QL 0 120 4 QL 0 5400 ML 2 QL 0 60 hydrocodone-ibuprofen 7.5-200 mg QL 0 150 hydromorphone hcl 1 mg/ml 4 hydromorphone hcl 2 mg, 4 mg, 8 mg QL 0 270 hydromorphone hcl pf 500 mg/50 ml 4 B/D lorcet hd 10-25 mg 2 QL 0 60 lorcet 5-25 mg 2 QL 0 60 lorcet plus 7.5-25 mg 2 QL 0 60 lortab 10-25 mg, 5-25 mg, 7.5-25 mg 2 QL 0 60 methadone hcl intensol 10 mg/ml QL 0 120 ML methadone hcl 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml QL 0 600 ML methadone hcl 10 mg, 5 mg 2 QL 0 240 MORPHINE SULFATE 100 MG/5 ML, 20 MG/ML morphine sulfate (pf) 0.5 mg/ml, 1 mg/ml B/D MORPHINE SULFATE (PF) * 10 MG/ML, 15 MG/ML, 2 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML morphine sulfate er 24 120 mg, 0 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg B/D 4 QL 0 60

morphine sulfate er 24 10 mg, 20 mg, 0 mg, 50 mg, 60 mg morphine sulfate er 24 100 mg, 80 mg morphine sulfate er * 100 mg, 15 mg, 0 mg, 60 mg VIII 4 QL 0 60 QL 0 60 4 QL 0 90 morphine sulfate er * 200 mg 4 QL 0 60 MORPHINE SULFATE * 1 MG/ML B/D MORPHINE SULFATE 10 MG/5 ML, 20 MG/5 ML MORPHINE SULFATE 15 MG, 0 MG QL 0 180 OPANA ER 10 MG, 15 MG, 20 MG, 0 MG, 40 MG, 5 MG, 7.5 MG QL 0 120 oxycodone hcl 5 mg 4 QL 0 180 OXYCODONE HCL 5 MG/5 ML 4 oxycodone hcl 10 mg, 15 mg, 20 mg, 0 mg, 5 mg oxycodone-acetaminophen 10-25 mg, 2.5-25 mg, 5-25 mg, 7.5-25 mg QL 0 180 QL 0 60 roxicet 5-25 mg/5 ml QL 0 1800 ML roxicet 5-25 mg QL 0 60 acetaminophen-codeine #2 00-15 mg 2 QL 0 400 acetaminophen-codeine # 00-0 mg 2 QL 0 400 acetaminophen-codeine # 4 00-60 mg 2 QL 0 400 acetaminophen-codeine 120-12 mg/5 ml 2 QL 0 5000 ML nalbuphine hcl 10 mg/ml, 20 mg/ml 4 tramadol hcl 50 mg 2 QL 0 240 lidocaine hcl (pf) 0.5 %, 1 % 2 B/D lidocaine hcl 0.5 %, 1 %, 1.5 %, 2 % 2 B/D

amikacin sulfate 1 gm/4 ml, 500 mg/2 ml gentamicin saline * 0.8-0.9 mg/ml-%, 0.9-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%, 1.2-0.9 mg/ml-%, 1.4-0.9 mg/ml-%, 1.6-0.9 mg/ml-%, 2-0.9 mg/ml-% gentamicin sulfate 10 mg/ml, 40 mg/ml 2 gentamicin sulfate * 10 mg/ml 2 neomycin sulfate 500 mg paromomycin sulfate 250 mg 4 streptomycin sulfate * 1 gm 4 sulfadiazine 500 mg 4 tobramycin 00 mg/5 ml B/D tobramycin sulfate 1.2 gm/0 ml, 10 mg/ml, 2 gm/50 ml, 80 mg/2 ml tobramycin sulfate 1.2 gm 4 ABELCET * 5 MG/ML B/D AMBISOME * 50 MG B/D amphotericin b 50 mg 4 B/D CANCIDAS * 50 MG, 70 MG fluconazole dextrose * 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml fluconazole sodium chloride * 100-0.9 mg/50 ml-%,200-0.9 mg/100 ml-%, 400-0.9 mg/200 ml-% 2 VIII 4

VIII 5 fluconazole 10 mg/ml, 40 mg/ml fluconazole 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg 2 flucytosine 250 mg, 500 mg griseofulvin microsize 125 mg/5 ml griseofulvin microsize 500 mg 4 griseofulvin ultramicrosize 125 mg, 250 mg 4 itraconazole 100 mg 4 PA ketoconazole 200 mg PA MYCAMINE * 100 MG, 50 MG NOXAFIL 40 MG/ML NOXAFIL 100 MG nystatin 500000 terbinafine hcl 250 mg 2 QL 65 90 voriconazole * 200 mg 4 voriconazole 40 mg/ml voriconazole 200 mg, 50 mg ALBENZA 200 MG 4 ALINIA 100 MG/5 ML 4 ALINIA 500 MG 4 atovaquone 750 mg/5 ml aztreonam 1 gm, 2 gm BILTRICIDE 600 MG CAYSTON 75 MG PA; LA clindamycin hcl 150 mg, 00 mg, 75 mg 1 clindamycin palmitate hcl 75 mg/5 ml 4 clindamycin phosphate d5w * 00 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml

clindamycin phosphate 00 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 9 gm/60 ml, 900 mg/6 ml, 9000 mg/60 ml clindamycin phosphate * 00 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml colistimethate sodium 150 mg 4 CUBICIN * 500 MG dapsone 100 mg, 25 mg DARAPRIM 25 MG 4 imipenem-cilastatin * 250 mg, 500 mg 4 INVANZ 1 GM 4 INVANZ * 1 GM 4 ivermectin mg linezolid * 2 mg/ml, 600 mg/00 ml LINEZOLID 100 MG/5 ML LINEZOLID 600 MG meropenem * 1 gm, 500 mg 4 methenamine hippurate 1 gm metronidazole nacl * 500-0.79 mg/100 ml-% metronidazole 250 mg, 500 mg 2 NEBUPENT 00 MG 4 B/D nitrofurantoin macrocrystal 100 mg, 50 mg 4 PA nitrofurantoin monohyd macro 100 mg 4 PA nitrofurantoin 100 mg 4 PA PENTAM 00 MG 4 2 2 2 VIII 6

SIVEXTRO * 200 MG SIVEXTRO 200 MG sulfamethoxazole-tmp ds 800-160 mg 1 sulfamethoxazole-trimethoprim * 400-80 mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim 200-40 mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim 400-80 mg, 800-160 mg SYNERCID * 150-50 MG trimethoprim 100 mg 2 TYGACIL * 50 MG vancomycin hcl * 10 gm, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl 125 mg, 250 mg ZYVOX 600 MG atovaquone-proguanil hcl 250-100 mg, 62.5-25 mg chloroquine phosphate 250 mg, 500 mg COARTEM 20-120 MG 4 mefloquine hcl 250 mg PRIMAQUINE PHOSPHATE 26. MG quinine sulfate 24 mg 4 PA abacavir sulfate 00 mg APTIVUS 250 MG APTIVUS 100 MG/ML CRIXIVAN 200 MG, 400 MG 4 4 1 4 VIII 7

didanosine 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg EDURANT 25 MG EMTRIVA 200 MG EMTRIVA 10 MG/ML FUZEON * 90 MG INTELENCE 100 MG, 200 MG INTELENCE 25 MG 4 INVIRASE 200 MG INVIRASE 500 MG ISENTRESS 100 MG ISENTRESS 400 MG ISENTRESS 100 MG ISENTRESS 25 MG lamivudine 10 mg/ml lamivudine 150 mg, 00 mg LEXIVA 50 MG/ML 4 LEXIVA 700 MG nevirapine er 24 * 100 mg, 400 mg NEVIRAPINE 50 MG/5 ML 4 nevirapine 200 mg NORVIR 100 MG NORVIR 80 MG/ML NORVIR 100 MG PREZISTA 100 MG/ML PREZISTA 150 MG, 75 MG PREZISTA 600 MG, 800 MG RESCRIPTOR 100 MG, 200 MG 4 RETROVIR * 10 MG/ML REYATAZ 150 MG, 200 MG, 00 MG VIII 8 4 4

REYATAZ 50 MG SELZENTRY 150 MG, 00 MG stavudine 15 mg, 20 mg, 0 mg, 40 mg 4 stavudine 1 mg/ml 4 SUSTIVA 200 MG, 50 MG SUSTIVA 600 MG TIVICAY 50 MG TYBOST 150 MG VIDEX 2 GM, 4 GM 4 VIRACEPT 250 MG, 625 MG VIRAMUNE XR 24 * 100 MG 4 VIREAD 40 MG/GM VIREAD 150 MG, 200 MG, 250 MG, 00 MG VITEKTA 150 MG, 85 MG ZIAGEN 20 MG/ML zidovudine 100 mg zidovudine 50 mg/5 ml zidovudine 00 mg abacavir-lamivudine-zidovudine 00-150-00 mg ATRIPLA 600-200-00 MG COMPLERA 200-25-00 MG EPZICOM 600-00 MG EVOTAZ 00-150 MG GENVOYA 150-150-200-10 MG KALETRA 400-100 MG/5 ML KALETRA 100-25 MG KALETRA 200-50 MG lamivudine-zidovudine 150-00 mg VIII 9

PREZCOBIX 800-150 MG STRIBILD 150-150-200-00 MG TRIUMEQ 600-50-00 MG TRUVADA 200-00 MG QL 0 0 CAPASTAT SULFATE 1 GM 4 cycloserine 250 mg ethambutol hcl 100 mg, 400 mg isoniazid 50 mg/5 ml 4 isoniazid 100 mg, 00 mg 1 paser 4 gm PRIFTIN 150 MG 4 pyrazinamide 500 mg 4 rifabutin 150 mg 4 rifampin * 600 mg 4 rifampin 150 mg, 00 mg RIFATER 50-120-00 MG 4 SIRTURO 100 MG PA; LA TRECATOR 250 MG 4 acyclovir 200 mg 2 acyclovir 200 mg/5 ml 4 acyclovir 400 mg, 800 mg 2 acyclovir sodium * 50 mg/ml 4 B/D acyclovir sodium * 500 mg 4 B/D adefovir dipivoxil 10 mg BARACLUDE 0.05 MG/ML DAKLINZA 0 MG, 60 MG PA entecavir 0.5 mg, 1 mg EPIVIR HBV 5 MG/ML 4 VIII 10

VIII 11 famciclovir 125 mg, 250 mg, 500 mg 4 ganciclovir sodium * 500 mg B/D HARVONI 90-400 MG PA lamivudine 100 mg 4 moderiba 200 mg PEGASYS PROCLICK * 15 MCG/0.5 ML, 180 MCG/0.5 ML PEGASYS * 180 MCG/0.5 ML, 180 MCG/ML PA PEG-INTRON REDIPEN * 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML PEGINTRON * 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML PEG-INTRON * 50 MCG/0.5 ML PA RELENZA DISKHALER 5 MG/ ribasphere 200 mg ribasphere 200 mg ribavirin 200 mg ribavirin 200 mg rimantadine hcl 100 mg SOVALDI 400 MG PA TAMIFLU 0 MG, 45 MG, 75 MG TAMIFLU 6 MG/ML TYZEKA 600 MG valacyclovir hcl 1 gm, 500 mg VALCYTE 50 MG/ML valganciclovir hcl 450 mg cefaclor 250 mg, 500 mg cefadroxil 500 mg 1 PA PA PA

cefadroxil 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil 1 gm 4 cefazolin sodium 1 gm, 10 gm, 20 gm, 500 mg cefazolin sodium * 1-5 gm-% cefazolin sodium * 1 gm CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE * 2-4 GM/100 ML-% cefdinir 00 mg cefdinir 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 4 cefepime hcl 1 gm, 2 gm 4 cefixime 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml cefoxitin sodium 10 gm 4 cefoxitin sodium * 1 gm, 2 gm 4 cefpodoxime proxetil 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefpodoxime proxetil 100 mg, 200 mg 4 ceftazidime 1 gm, 2 gm, 6 gm 4 ceftriaxone sodium 1 gm, 2 gm, 250 mg, 500 mg ceftriaxone sodium * 1 gm, 10 gm, 2 gm cefuroxime axetil 250 mg, 500 mg cefuroxime sodium 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg cefuroxime sodium * 1.5 gm, 7.5 gm cephalexin 250 mg, 500 mg 1 4 VIII 12

cephalexin 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml SUPRAX 400 MG SUPRAX 500 MG/5 ML suprax 100 mg, 200 mg 4 tazicef 1 gm, 2 gm, 6 gm 4 tazicef * 1 gm, 2 gm 4 TEFLARO * 400 MG, 600 MG 4 / azithromycin * 500 mg AZITHROMYCIN 1 GM azithromycin 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml azithromycin 250 mg, 250 mg 6, 500 mg, 600 mg clarithromycin er 24 * 500 mg clarithromycin 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml clarithromycin 250 mg, 500 mg 4 e.e.s. 400 400 mg 4 ery-tab 250 mg, mg, 500 mg 4 erythrocin lactobionate * 500 mg 4 erythrocin stearate 250 mg 4 erythromycin base 250 mg 4 erythromycin base 250 mg, 500 mg 4 erythromycin ethylsuccinate 400 mg 4 1 4 VIII 1

喹 ciprofloxacin hcl 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin d5w * 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml ciprofloxacin * 200 mg/20 ml, 400 mg/40 ml 4 levofloxacin d5w * 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin * 25 mg/ml 4 levofloxacin 25 mg/ml 4 levofloxacin 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 amoxicillin 250 mg, 500 mg 1 amoxicillin 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml amoxicillin 500 mg, 875 mg 1 amoxicillin 125 mg, 250 mg 2 amoxicillin-pot clavulanate 200-28.5 mg/5 ml, 250-62.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml, 600-42.9 mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg amoxicillin-pot clavulanate 200-28.5 mg, 400-57 mg ampicillin 250 mg, 500 mg 1 ampicillin 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml ampicillin sodium 1 gm, 125 mg, 2 gm, 250 mg, 500 mg ampicillin sodium * 1 gm, 10 gm, 2 gm 4 ampicillin-sulbactam sodium 1.5 (1-0.5) gm, 15 (10-5) gm, (2-1) gm 1 4 1 2 4 4 VIII 14

ampicillin-sulbactam sodium * 1.5 (1-0.5) gm, 15 (10-5) gm, (2-1) gm BICILLIN L-A * 1200000 /2 ML, 2400000 /4 ML, 600000 ML dicloxacillin sodium 250 mg, 500 mg nafcillin sodium 1 gm 4 nafcillin sodium 10 gm, 2 gm nafcillin sodium * 1 gm 4 nafcillin sodium * 2 gm PENICILLIN G POT DEXTROSE * 40000 ML, 60000 ML penicillin g potassium 20000000, 5000000 penicillin g procaine * 600000 /ml penicillin g sodium 5000000 4 penicillin v potassium 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml penicillin v potassium 250 mg, 500 mg 1 piperacillin sod-tazobactam so * 2.25 (2-0.25) gm,.75 (-0.75) gm, 4.5 (4-0.5) gm, 40.5 (6-4.5) gm doxy 100 * 100 mg 4 doxycycline hyclate * 100 mg 4 doxycycline hyclate 100 mg, 50 mg doxycycline hyclate 100 mg, 20 50, 20 mg doxycycline monohydrate 100 mg, 50 mg 2 4 4 4 4 4 1 4 VIII 15

doxycycline monohydrate 100 mg, 50 mg, 75 mg VIII 16 minocycline hcl 100 mg, 50 mg, 75 mg 2 CYCLOPHOSPHAMIDE 25 MG, 50 MG 4 B/D dacarbazine * 100 mg, 200 mg B/D EMCYT 140 MG 4 GLEOSTINE 10 MG, 100 MG, 40 MG, 5 MG 4 HEXALEN 50 MG LEUKERAN 2 MG 4 bleomycin sulfate 15, 0 B/D mitomycin * 20 mg, 40 mg, 5 mg 4 B/D adrucil * 2.5 gm/50 ml, 5 gm/100 ml, 500 mg/10 ml B/D ALIMTA * 100 MG, 500 MG B/D azacitidine 100 mg B/D fluorouracil * 1 gm/20 ml, 2.5 gm/50 ml, 5 gm/100 ml, 500 mg/10 ml mercaptopurine 50 mg methotrexate sodium (pf) 1 gm/40 ml, 100 mg/4 ml, 25 mg/ml, 50 mg/2 ml B/D 2 B/D methotrexate sodium 25 mg/ml 2 B/D methotrexate sodium 1 gm 2 B/D NIPENT * 10 MG B/D

PURIXAN 2000 MG/100 ML TABLOID 40 MG 4 ABRAXANE * 100 MG B/D docetaxel * 140 mg/7 ml B/D DOCETAXEL * 20 MG/ML, 80 MG/4 ML B/D DOCETAXEL * 160 MG/16 ML, 200 MG/20 ML, 80 MG/8 ML B/D DOCETAXEL * 20 MG/2 ML 4 B/D AVASTIN * 100 MG/4 ML, 400 MG/16 ML B/D; LA BELEODAQ * 500 MG PA ERIVEDGE 150 MG PA; LA FARYDAK 10 MG, 15 MG, 20 MG PA; LA HERCEPTIN * 440 MG B/D IBRANCE 100 MG, 125 MG, 75 MG PA; LA KEYTRUDA * 100 MG/4 ML PA KEYTRUDA * 50 MG PA LYNPARZA 50 MG PA; LA NINLARO 2. MG, MG, 4 MG PA RITUXAN * 10 MG/ML PA; LA RITUXAN * 100 MG/10 ML, 500 MG/50 ML PA; LA VELCADE.5 MG B/D YERVOY * 200 MG/40 ML, 50 MG/10 ML PA VIII 17

ZOLINZA 100 MG PA anastrozole 1 mg 2 bicalutamide 50 mg exemestane 25 mg 4 FARESTON 60 MG FASLODEX * 250 MG/5 ML B/D flutamide 125 mg 4 letrozole 2.5 mg leuprolide acetate 1 mg/0.2 ml PA LUPRON DEPOT *.75 MG PA LYSODREN 500 MG megestrol acetate 40 mg/ml 4 PA MEGESTROL ACETATE 625 MG/5 ML PA megestrol acetate 20 mg, 40 mg 4 PA NILANDRON 150 MG SOLTAMOX 10 MG/5 ML 4 tamoxifen citrate 10 mg, 20 mg 1 TRELSTAR MIXJECT * 11.25 MG,.75 MG XTANDI 40 MG PA; LA ZYTIGA 250 MG PA; LA AFINITOR DISPERZ 2 MG, MG, 5 MG PA AFINITOR 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG PA ALECENSA 150 MG PA; LA BOSULIF 100 MG, 500 MG PA CAPRELSA 100 MG, 00 MG PA; LA COMETRIQ 100 MG 1 X 80 & 1 X 20 MG PA PA; LA VIII 18

COMETRIQ 140 MG 1 X 80 & X 20 MG VIII 19 PA; LA COMETRIQ 60 MG 20 MG PA; LA COTELLIC 20 MG PA; LA GILOTRIF 20 MG, 0 MG, 40 MG PA; LA ICLUSIG 15 MG, 45 MG PA; LA imatinib mesylate 100 mg, 400 mg PA IMBRUVICA 140 MG PA; LA INLYTA 1 MG, 5 MG PA; LA IRESSA 250 MG PA; LA JAKAFI 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG PA; LA LENVIMA 10 MG 10 MG PA; LA LENVIMA 14 MG 10 & 4 MG PA; LA LENVIMA 20 MG 10 (2) MG PA; LA LENVIMA 24 MG 10 (2) & 4 MG PA; LA MEKINIST 0.5 MG, 2 MG PA; LA NEXAVAR 200 MG PA; LA SPRYCEL 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG STIVARGA 40 MG PA; LA SUTENT 12.5 MG, 25 MG, 7.5 MG, 50 MG PA TAFINLAR 50 MG, 75 MG PA; LA TAGRISSO 40 MG, 80 MG PA; LA TARCEVA 100 MG, 150 MG, 25 MG PA; LA TASIGNA 150 MG, 200 MG PA TYKERB 250 MG PA; LA VOTRIENT 200 MG PA; LA XALKORI 200 MG, 250 MG PA; LA ZELBORAF 240 MG PA; LA ZYDELIG 100 MG, 150 MG PA; LA PA

ZYKADIA 150 MG PA; LA bexarotene 75 mg PA DROXIA 200 MG, 00 MG, 400 MG hydroxyurea 500 mg LONSURF 15-6.14 MG, 20-8.19 MG PA MATULANE 50 MG LA mitoxantrone hcl * 20 mg/10 ml, 25 mg/12.5 ml, 0 mg/15 ml B/D ODOMZO 200 MG PA; LA POMALYST 1 MG, 2 MG, MG, 4 MG PA; LA SYLATRON * 200 MCG, 00 MCG, 4 X 200 MCG, 4 X 00 MCG, 600 MCG PA SYNRIBO *.5 MG PA tretinoin 10 mg TRISENOX * 10 MG/10 ML B/D amifostine * 500 mg B/D ELITEK * 1.5 MG, 7.5 MG B/D FUSILEV * 50 MG B/D leucovorin calcium 100 mg, 200 mg, 50 mg, 50 mg, 500 mg leucovorin calcium 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg 4 B/D levoleucovorin calcium * 175 mg/17.5 ml B/D levoleucovorin calcium pf * 250 mg/25 ml B/D mesna * 100 mg/ml 4 B/D MESNEX 400 MG VIII 20

VIII 21 etoposide * 500 mg/25 ml B/D toposar * 1 gm/50 ml B/D topotecan hcl * 4 mg B/D ACE amlodipine besy-benazepril hcl 10-20 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg 1 QL 0 0 amlodipine besy-benazepril hcl 10-40 mg 1 benazepril-hydrochlorothiazide 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg 1 captopril-hydrochlorothiazide 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg 1 enalapril-hydrochlorothiazide 10-25 mg, 5-12.5 mg 1 fosinopril sodium-hctz 10-12.5 mg, 20-12.5 mg 1 lisinopril-hydrochlorothiazide 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg 1 moexipril-hydrochlorothiazide 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg 1 quinapril-hydrochlorothiazide 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg 1 ACE benazepril hcl 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 captopril 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 enalapril maleate 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg 1 fosinopril sodium 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 lisinopril 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 0 mg, 40 mg, 5 mg 1 moexipril hcl 15 mg, 7.5 mg 1 perindopril erbumine 2 mg, 4 mg, 8 mg 1

quinapril hcl 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 ramipril 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 trandolapril 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 eplerenone 25 mg, 50 mg 4 spironolactone 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 doxazosin mesylate 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg prazosin hcl 1 mg, 2 mg, 5 mg 2 terazosin hcl 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 II amlodipine besylate-valsartan 10-160 mg, 10-20 mg, 5-160 mg, 5-20 mg amlodipine-valsartan-hctz 10-160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 10-20-25 mg, 5-160-12.5 mg, 5-160-25 mg 1 1 AZOR 10-20 MG, 5-20 MG, 5-40 MG QL 0 0 AZOR 10-40 MG BENICAR HCT 20-12.5 MG, 40-12.5 MG, 40-25 MG ENTRESTO 24-26 MG, 49-51 MG, 97-10 MG 4 PA irbesartan-hydrochlorothiazide 150-12.5 mg, 00-12.5 mg 1 losartan potassium-hctz 100-12.5 mg, 100-25 mg, 50-12.5 mg 1 TRIBENZOR 20-5-12.5 MG, 40-10 -12.5 MG, 40-5-12.5 MG, 40-5-25 MG QL 0 0 TRIBENZOR 40-10-25 MG valsartan-hydrochlorothiazide 160-12.5 mg, 160-25 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 80-12.5 mg 1 VIII 22

II BENICAR 20 MG, 40 MG, 5 MG irbesartan 150 mg, 00 mg, 75 mg 1 losartan potassium 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 valsartan 160 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 amiodarone hcl * 150 mg/ ml, 450 mg/9 ml, 900 mg/18 ml amiodarone hcl 100 mg, 400 mg 4 amiodarone hcl 200 mg 1 disopyramide phosphate 100 mg, 150 mg 4 PA flecainide acetate 100 mg, 150 mg, 50 mg mexiletine hcl 150 mg, 200 mg, 250 mg 4 MULTAQ 400 MG 4 NORPACE CR 12 100 MG, 150 MG pacerone 100 mg, 400 mg 4 pacerone 200 mg 1 propafenone hcl er 12 225 mg, 25 mg, 425 mg propafenone hcl 150 mg, 225 mg, 00 mg quinidine gluconate er * 24 mg 4 quinidine sulfate 200 mg, 00 mg 2 sorine 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2 sotalol hcl (af) 120 mg, 160 mg, 80 mg sotalol hcl 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2 TIKOSYN 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG 4 HMG-COA atorvastatin calcium 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 2 4 PA 4 1 QL 0 0 CRESTOR 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG QL 0 0 VIII 2

lovastatin 10 mg 1 QL 0 0 lovastatin 20 mg 1 QL 0 120 lovastatin 40 mg 1 QL 0 60 pravastatin sodium 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg simvastatin 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg, 80 mg cholestyramine light 4 gm 4 cholestyramine 4 gm 4 cholestyramine 4 gm/ 4 colestipol hcl 5 gm 4 colestipol hcl 5 gm 4 colestipol hcl 1 gm fenofibrate micronized 14 mg, 200 mg, 67 mg fenofibrate 160 mg, 54 mg gemfibrozil 600 mg 2 JUXTAPID 10 MG, 20 MG, 0 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG KYNAMRO * 200 MG/ML PA niacin er * 1000 mg, 750 mg VIII 24 1 QL 0 0 1 QL 0 0 4 PA; LA niacin er * 500 mg 4 QL 0 90 niacor 500 mg omega--acid ethyl esters 1 gm 4 PRALUENT * 150 MG/ML, 75 MG/ML PA prevalite 4 gm 4 prevalite 4 gm/ 4 VASCEPA 1 GM 4 WELCHOL.75 GM WELCHOL 625 MG

ZETIA 10 MG / atenolol-chlorthalidone 100-25 mg, 50-25 mg bisoprolol-hydrochlorothiazide 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg metoprolol-hydrochlorothiazide 100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg propranolol-hctz 40-25 mg, 80-25 mg acebutolol hcl 200 mg, 400 mg 2 atenolol 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 bisoprolol fumarate 10 mg, 5 mg 2 BYSTOLIC 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG 4 carvedilol 12.5 mg, 25 mg,.125 mg, 6.25 mg 1 labetalol hcl 100 mg, 200 mg, 00 mg metoprolol succinate er 24 * 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg metoprolol tartrate * 1 mg/ml, 5 mg/5ml metoprolol tartrate 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 nadolol 20 mg, 40 mg, 80 mg 2 pindolol 10 mg, 5 mg propranolol hcl er 24 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg propranolol hcl * 1 mg/ml propranolol hcl 20 mg/5 ml, 40 mg/5 ml 1 4 propranolol hcl 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 1 timolol maleate 10 mg, 20 mg, 5 mg afeditab cr 24 * 0 mg 2 QL 0 60 VIII 25

afeditab cr 24 * 60 mg 2 amlodipine besylate 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 cartia xt 24 120 mg, 180 mg, 240 mg, 00 mg diltiazem hcl er 24 120 mg, 180 mg, 240 mg, 00 mg, 60 mg, 420 mg diltiazem hcl er 24 120 mg, 180 mg, 240 mg, 00 mg, 60 mg diltiazem hcl er 12 120 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl er 24 120 mg, 240 mg diltiazem hcl * 125 mg/25 ml, 25 mg/5 ml, 50 mg/10 ml diltiazem hcl 120 mg, 0 mg, 60 mg, 90 mg 2 dilt-xr 24 120 mg, 180 mg, 240 mg felodipine er 24 * 10 mg 2 felodipine er 24 * 2.5 mg 2 QL 0 0 felodipine er 24 * 5 mg 2 QL 0 60 nicardipine hcl 20 mg, 0 mg 4 nifedical xl 24 * 0 mg 2 QL 0 0 nifedical xl 24 * 60 mg 2 nifedipine er 24 * 0 mg 2 QL 0 60 nifedipine er 24 * 60 mg, 90 mg nifedipine er 24 * 0 mg nifedipine er 24 * 60 mg, 90 mg nimodipine 0 mg NYMALIZE 60 MG/20 ML VIII 26 2 2 2 QL 0 0 2

taztia xt 24 120 mg, 180 mg, 240 mg, 00 mg, 60 mg verapamil hcl er 24 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 00 mg VERAPAMIL HCL ER 24 60 MG verapamil hcl er * 120 mg, 120 mg 24, 180 mg, 240 mg verapamil hcl * 2.5 mg/ml 4 verapamil hcl 120 mg, 40 mg, 80 mg 1 digitek 125 mcg QL 0 0 digitek 250 mcg PA digox 0.125 mg QL 0 0 digox 0.25 mg PA digoxin 0.25 mg/ml DIGOXIN 0.05 MG/ML PA digoxin 125 mcg QL 0 0 digoxin 250 mcg PA / TEKTURNA HCT 150-12.5 MG, 00-12.5 MG QL 0 0 TEKTURNA HCT 150-25 MG QL 0 60 TEKTURNA HCT 00-25 MG TEKTURNA 150 MG QL 0 0 TEKTURNA 00 MG acetazolamide er 12 500 mg acetazolamide 125 mg, 250 mg amiloride hcl 5 mg amiloride-hydrochlorothiazide 5-50 mg 2 bumetanide 0.25 mg/ml VIII 27 2

bumetanide 0.5 mg, 1 mg, 2 mg chlorothiazide 250 mg, 500 mg chlorthalidone 25 mg, 50 mg FUROSEMIDE 10 MG/ML 2 furosemide 10 mg/ml 4 ml 2 furosemide 10 mg/ml, 8 mg/ml 2 furosemide 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 hydrochlorothiazide 12.5 mg 1 hydrochlorothiazide 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 indapamide 1.25 mg, 2.5 mg 2 methazolamide 25 mg, 50 mg 4 metolazone 10 mg, 2.5 mg, 5 mg spironolactone-hctz 25-25 mg torsemide * 50 mg/5 ml 2 torsemide 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg 2 triamterene-hctz 7.5-25 mg 1 triamterene-hctz 7.5-25 mg, 75-50 mg 1 clonidine hcl 0.1 mg, 0.2 mg, 0. mg 1 clonidine hcl 0.1 mg/24, 0.2 mg/24, 0. mg/24 DEMSER 250 MG hydralazine hcl 20 mg/ml hydralazine hcl 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 midodrine hcl 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 4 minoxidil 10 mg, 2.5 mg 2 RANEXA 12 * 1000 MG, 500 MG isosorbide dinitrate er * 40 mg 2 VIII 28

isosorbide dinitrate 10 mg, 20 mg, 0 mg, 5 mg isosorbide mononitrate er 24 * 120 mg, 0 mg, 60 mg isosorbide mononitrate 10 mg, 20 mg 2 minitran 24 0.1 mg/, 0.2 mg/, 0.4 mg/, 0.6 mg/ nitro-bid 2 % nitroglycerin 24 0.1 mg/, 0.2 mg/, 0.4 mg/, 0.6 mg/ NITROSTAT 0. MG, 0.4 MG, 0.6 MG ADEMPAS 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG PA; LA; QL 0 90 LETAIRIS 10 MG, 5 MG PA; LA; QL 0 0 OPSUMIT 10 MG PA; LA; QL 0 0 REMODULIN 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML VIII 29 2 B/D; LA REVATIO 10 MG/ML PA; QL 0 224 ML sildenafil citrate 20 mg PA; QL 0 90 TRACLEER 125 MG PA; LA; QL 0 60 TRACLEER 62.5 MG PA; LA; QL 0 120 UPTRAVI 200 & 800 MCG PA; LA UPTRAVI 1000 MCG PA; LA; QL 0 90 UPTRAVI 1200 MCG, 1400 MCG, 1600 MCG PA; LA; QL 0 60 UPTRAVI 200 MCG PA; LA; QL 0 480 UPTRAVI 400 MCG PA; LA; QL 0 240 UPTRAVI 600 MCG PA; LA; QL 0 150 UPTRAVI 800 MCG PA; LA; QL 0 120

alprazolam 0.25 mg 1 QL 0 480 alprazolam 0.5 mg 1 QL 0 240 alprazolam 1 mg 1 QL 0 120 alprazolam 2 mg 1 QL 0 150 buspirone hcl 10 mg, 15 mg, 5 mg, 7.5 mg fluvoxamine maleate 100 mg fluvoxamine maleate 25 mg, 50 mg QL 0 45 lorazepam 2 mg/ml, 4 mg/ml 2 lorazepam intensol 2 mg/ml QL 0 150 ML lorazepam 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 QL 0 150 APTIOM 200 MG 4 QL 0 180 APTIOM 400 MG QL 0 90 APTIOM 600 MG QL 0 60 APTIOM 800 MG QL 0 0 BANZEL 40 MG/ML PA BANZEL 200 MG 4 PA BANZEL 400 MG PA carbamazepine er 12 100 mg, 200 mg, 00 mg 4 carbamazepine er 12 * 100 mg, 200 mg, 400 mg 4 carbamazepine 100 mg/5 ml 4 carbamazepine 200 mg carbamazepine 100 mg CELONTIN 00 MG 4 clonazepam 0.5 mg 1 QL 0 240 clonazepam 1 mg 1 QL 0 120 clonazepam 2 mg 1 QL 0 00 clonazepam 0.125 mg QL 0 960 VIII 0

VIII 1 clonazepam 0.25 mg QL 0 480 clonazepam 0.5 mg QL 0 240 clonazepam 1 mg QL 0 120 clonazepam 2 mg QL 0 00 clorazepate dipotassium 15 mg 2 PA; QL 0 180 clorazepate dipotassium.75 mg, 7.5 mg 2 PA; QL 0 120 DIAZEPAM 10 MG, 2.5 MG, 20 MG 4 diazepam 5 mg/ml diazepam intensol 5 mg/ml PA; QL 0 240 ML diazepam 1 mg/ml PA; QL 0 1200 ML diazepam 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 PA; QL 0 120 dilantin infatabs 50 mg dilantin 100 mg, 0 mg DILANTIN 125 MG/5 ML divalproex sodium er 24 * 250 mg, 500 mg 4 divalproex sodium 125 mg 4 divalproex sodium 125 mg 4 divalproex sodium 125 mg, 250 mg, 500 mg 2 epitol 200 mg ethosuximide 250 mg 4 ethosuximide 250 mg/5 ml 4 felbamate 600 mg/5 ml felbamate 400 mg, 600 mg 4 FYCOMPA 10 MG, 12 MG, 8 MG 4 PA; QL 0 0 FYCOMPA 2 MG 4 PA; QL 0 180 FYCOMPA 4 MG 4 PA; QL 0 90 FYCOMPA 6 MG 4 PA; QL 0 60 gabapentin 100 mg 2 QL 0 1080 gabapentin 00 mg 2 QL 0 60 gabapentin 400 mg 2 QL 0 270

VIII 2 gabapentin 250 mg/5 ml QL 0 2160 ML gabapentin 600 mg QL 0 180 gabapentin 800 mg QL 0 120 lamotrigine 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 2 lamotrigine 25 mg, 5 mg LEVETIRACETAM NACL * 1000 MG/100 ML, 1500 MG/100 ml, 500 MG/100 ML levetiracetam * 500 mg/5 ml 4 levetiracetam 100 mg/ml levetiracetam 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg LYRICA 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 4 QL 0 120 LYRICA 200 MG QL 0 90 LYRICA 225 MG, 00 MG QL 0 60 LYRICA 20 MG/ML QL 0 946 ML ONFI 2.5 MG/ML PA ONFI 10 MG 4 PA ONFI 20 MG PA oxcarbazepine 00 mg/5 ml 4 oxcarbazepine 150 mg, 00 mg, 600 mg PEGANONE 250 MG 4 phenobarbital 20 mg/5 ml 4 PA phenobarbital 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 0 mg, 2.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 4 PA phenobarbital sodium 10 mg/ml 4 PA PHENOBARBITAL SODIUM 65 MG/ML 4 PA phenytek 200 mg, 00 mg phenytoin 125 mg/5 ml phenytoin 50 mg phenytoin sodium 100 mg, 200 mg, 00 mg

phenytoin sodium 50 mg/ml POTIGA 200 MG QL 0 180 POTIGA 00 MG, 400 MG QL 0 90 POTIGA 50 MG 4 primidone 250 mg, 50 mg 2 SABRIL 500 MG PA; LA; QL 0 180 SABRIL 500 MG PA; LA; QL 0 180 SPRITAM 1000 MG, 250 MG, 500 MG, 750 MG 4 TEGRETOL 100 MG/5 ML 4 TEGRETOL 200 MG 4 TEGRETOL-XR 12 * 100 MG, 200 MG, 400 MG tiagabine hcl 2 mg, 4 mg 4 topiramate 15 mg, 25 mg 4 topiramate 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2 valproate sodium * 500 mg/5 ml 4 valproic acid 250 mg valproic acid 250 mg/5 ml 2 VIMPAT * 200 MG/20 ML 4 VIMPAT 10 MG/ML 4 QL 0 1200 ML VIMPAT 100 MG, 150 MG, 200 MG QL 0 60 VIMPAT 50 MG 4 QL 0 180 zonisamide 100 mg, 25 mg, 50 mg donepezil hcl 10 mg 2 donepezil hcl 5 mg 2 QL 0 0 donepezil hcl 10 mg 4 donepezil hcl 5 mg 4 QL 0 0 EXELON 24 1. MG/24, 4.6 MG/24, 9.5 MG/24 2 QL 0 0 galantamine hydrobromide er 24 16 mg, 8 mg VIII 4 4 QL 0 0

galantamine hydrobromide er 24 24 mg galantamine hydrobromide 4 mg/ml 4 galantamine hydrobromide 12 mg 4 4 galantamine hydrobromide 4 mg 4 QL 0 180 galantamine hydrobromide 8 mg 4 QL 0 90 memantine hcl 2 mg/ml PA MEMANTINE HCL 10 MG 4 PA memantine hcl 5 mg 4 PA NAMENDA XR 24 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG 4 PA NAMENDA XR 24 7 & 14 & 21 4 PA NAMZARIC 24 14-10 MG, 28-10 MG 4 amitriptyline hcl 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA amoxapine 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg BRINTELLIX 10 MG 4 QL 0 60 BRINTELLIX 20 MG 4 QL 0 0 BRINTELLIX 5 MG 4 QL 0 120 bupropion hcl er (sr) 12 * 100 mg, 150 mg, 200 mg 2 bupropion hcl er (xl) 24 * 150 mg QL 0 90 bupropion hcl er (xl) 24 * 00 mg QL 0 0 bupropion hcl 100 mg, 75 mg citalopram hydrobromide 10 mg/5 ml citalopram hydrobromide 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 clomipramine hcl 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA VIII 4

desipramine hcl 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 4 PA doxepin hcl 10 mg/ml 4 PA duloxetine hcl 20 mg, 0 mg, 60 mg EMSAM 24 12 MG/24, 6 MG/24, 9 MG/24 4 QL 0 60 PA; QL 0 0 escitalopram oxalate 5 mg/5 ml 4 QL 0 600 ML escitalopram oxalate 10 mg, 5 mg 2 QL 0 45 escitalopram oxalate 20 mg 2 QL 0 60 FETZIMA 24 120 MG, 80 MG 4 QL 0 0 FETZIMA 24 20 MG 4 QL 0 180 FETZIMA 24 40 MG 4 QL 0 90 FETZIMA 20 & 40 MG 4 fluoxetine hcl 10 mg 1 QL 0 0 fluoxetine hcl 20 mg 1 QL 0 120 fluoxetine hcl 40 mg 1 fluoxetine hcl 20 mg/5 ml fluoxetine hcl 10 mg QL 0 45 fluoxetine hcl 20 mg imipramine hcl 10 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA maprotiline hcl 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 MARPLAN 10 MG 4 QL 0 180 mirtazapine 15 mg, 7.5 mg 2 QL 0 45 mirtazapine 0 mg, 45 mg 2 mirtazapine 15 mg QL 0 0 mirtazapine 0 mg, 45 mg VIII 5

nefazodone hcl 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg VIII 6 nortriptyline hcl 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 nortriptyline hcl 10 mg/5 ml 4 4 paroxetine hcl 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 QL 0 45 paroxetine hcl 0 mg 1 QL 0 60 PAXIL 10 MG/5 ML 4 QL 0 900 ML phenelzine sulfate 15 mg PRISTIQ 24 * 100 MG, 25 MG, 50 MG protriptyline hcl 10 mg, 5 mg 4 sertraline hcl 20 mg/ml sertraline hcl 100 mg 1 QL 0 0 sertraline hcl 25 mg, 50 mg 1 QL 0 45 SURMONTIL 100 MG 4 PA; QL 0 60 SURMONTIL 25 MG 4 PA; QL 0 240 SURMONTIL 50 MG 4 PA; QL 0 120 tranylcypromine sulfate 10 mg 4 trazodone hcl 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 trimipramine maleate 100 mg 4 PA; QL 0 60 trimipramine maleate 25 mg 4 PA; QL 0 240 trimipramine maleate 50 mg 4 PA; QL 0 120 venlafaxine hcl er 24 150 mg, 7.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl 100 mg, 25 mg, 7.5 mg, 50 mg, 75 mg VIIBRYD 10 & 20 & 40 MG 4 VIIBRYD 10 MG, 20 MG, 40 MG 4 QL 0 0 VIIBRYD 10 & 20 MG 4 amantadine hcl 100 mg 4 2

VIII 7 amantadine hcl 50 mg/5 ml 2 amantadine hcl 100 mg 4 APOKYN * 10 MG/ML PA; LA AZILECT 0.5 MG, 1 MG benztropine mesylate 1 mg/ml benztropine mesylate 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 4 PA bromocriptine mesylate 5 mg 4 bromocriptine mesylate 2.5 mg 4 carbidopa-levodopa er * 25-100 mg, 50-200 mg carbidopa-levodopa 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg carbidopa-levodopa 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg ENTACAPONE 200 MG 4 NEUPRO 24 1 MG/24, 2 MG/24, MG/24, 4 MG/24, 6 MG/24, 8 MG/24 pramipexole dihydrochloride 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg ropinirole hcl 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, mg, 4 mg, 5 mg selegiline hcl 5 mg 4 selegiline hcl 5 mg 4 ABILIFY DISCMELT 10 MG QL 0 60 ABILIFY MAINTENA * 00 MG, 00 MG (1.5 ML ), 400 MG 2 2 4 2 2 QL 28 1 aripiprazole 1 mg/ml QL 0 900 ML aripiprazole 10 mg, 15 mg, 2 mg, 20 mg, 0 mg, 5 mg QL 0 0 aripiprazole 10 mg, 15 mg QL 0 60

VIII 8 chlorpromazine hcl 25 mg/ml, 50 mg/2 ml 4 chlorpromazine hcl 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 4 clozapine 100 mg 4 QL 0 270 clozapine 200 mg 4 QL 0 15 clozapine 25 mg, 50 mg CLOZAPINE 100 MG 4 PA; QL 0 270 CLOZAPINE 12.5 MG, 25 MG 4 PA CLOZAPINE 150 MG PA; QL 0 180 CLOZAPINE 200 MG PA; QL 0 15 FANAPT 1 MG, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG FANAPT 1 & 2 & 4 & 6 MG 4 ST 4 ST; QL 0 60 FAZACLO 150 MG PA; QL 0 180 FAZACLO 200 MG PA; QL 0 15 fluphenazine decanoate 25 mg/ml 4 fluphenazine hcl 2.5 mg/ml 4 fluphenazine hcl 5 mg/ml 4 fluphenazine hcl 2.5 mg/5 ml 4 fluphenazine hcl 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 GEODON * 20 MG 4 QL 6 haloperidol decanoate * 100 mg/ml, 50 mg/ml haloperidol lactate 5 mg/ml haloperidol lactate 2 mg/ml haloperidol 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg INVEGA 24 * 1.5 MG, MG, 9 MG 4 QL 0 0

INVEGA 24 * 6 MG 4 QL 0 60 INVEGA SUSTENNA * 117 MG/0.75 ML QL 28 0.75 ML INVEGA SUSTENNA * 156 MG/ML QL 28 1 ML INVEGA SUSTENNA * 24 MG/1.5 ML QL 28 1.5 ML INVEGA SUSTENNA * 9 MG/0.25 ML 4 QL 28 0.25 ML INVEGA SUSTENNA * 78 MG/0.5 ML QL 28 0.5 ML INVEGA TRINZA * 27 MG/0.875 ML QL 90 0.875 ML INVEGA TRINZA * 410 MG/1.15 ML QL 90 1.15 ML INVEGA TRINZA * 546 MG/1.75 ML QL 90 1.75 ML INVEGA TRINZA * 819 MG/2.625 ML QL 90 2.625 ML LATUDA 120 MG, 40 MG 4 QL 0 0 LATUDA 20 MG 4 QL 0 240 LATUDA 60 MG, 80 MG 4 QL 0 60 loxapine succinate 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg molindone hcl 10 mg, 25 mg, 5 mg 4 olanzapine * 10 mg 4 QL 1 olanzapine 10 mg, 15 mg, 20 mg QL 0 60 olanzapine 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg QL 0 0 olanzapine 10 mg, 15 mg, 20 mg 4 QL 0 60 olanzapine 5 mg 4 QL 0 0 paliperidone er 24 * 1.5 mg, mg, 9 mg 4 QL 0 0 paliperidone er 24 * 6 mg 4 QL 0 60 VIII 9

perphenazine 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 4 pimozide 1 mg, 2 mg 4 quetiapine fumarate 100 mg, 200 mg, 25 mg, 00 mg, 400 mg, 50 mg QL 0 90 REXULTI 0.25 MG ST; QL 0 60 REXULTI 0.5 MG ST; QL 0 180 REXULTI 1 MG ST; QL 0 90 REXULTI 2 MG ST; QL 0 60 REXULTI MG, 4 MG ST; QL 0 0 RISPERDAL CONSTA * 12.5 MG, 25 MG RISPERDAL CONSTA * 7.5 MG, 50 MG 4 QL 28 2 QL 28 2 risperidone 1 mg/ml 4 QL 0 240 ML risperidone 0.25 mg, 0.5 mg 2 QL 0 90 risperidone 1 mg, 2 mg, mg 2 QL 0 60 risperidone 4 mg 2 QL 0 120 risperidone 0.25 mg, 0.5 mg 4 QL 0 90 risperidone 1 mg, 2 mg, mg 4 QL 0 60 risperidone 4 mg 4 QL 0 120 SAPHRIS 10 MG 4 QL 0 60 SAPHRIS 2.5 MG 4 QL 0 240 SAPHRIS 5 MG 4 QL 0 120 SEROQUEL XR 24 * 150 MG, 200 MG SEROQUEL XR 24 * 00 MG, 400 MG 4 QL 0 0 4 QL 0 60 SEROQUEL XR 24 * 50 MG 4 QL 0 120 thioridazine hcl 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA thiothixene 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg trifluoperazine hcl 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg VIII 40

VIII 41 VERSACLOZ 50 MG/ML PA; QL 0 600 ML VRAYLAR 1.5 & MG 4 ST VRAYLAR 1.5 MG ST; QL 0 120 VRAYLAR MG ST; QL 0 60 VRAYLAR 4.5 MG, 6 MG ST; QL 0 0 ziprasidone hcl 20 mg, 40 mg 4 QL 0 60 ziprasidone hcl 60 mg, 80 mg 4 QL 0 90 ZYPREXA RELPREVV * 210 MG, 00 MG PA; QL 28 2 ZYPREXA RELPREVV * 405 MG PA; QL 28 1 amphetamine-dextroamphet er 24 10 mg, 5 mg 4 QL 0 90 amphetamine-dextroamphet er 24 15 mg, 20 mg, 25 mg, 0 mg 4 QL 0 0 amphetamine-dextroamphetamine 10 mg QL 0 180 amphetamine-dextroamphetamine 12.5 mg QL 0 144 amphetamine-dextroamphetamine 15 mg QL 0 120 amphetamine-dextroamphetamine 20 mg QL 0 90 amphetamine-dextroamphetamine 0 mg QL 0 60 amphetamine-dextroamphetamine 5 mg QL 0 60 amphetamine-dextroamphetamine 7.5 mg QL 0 240 guanfacine hcl er 24 * 1 mg, 2 mg, mg, 4 mg 4 PA metadate er * 20 mg 4 QL 0 90 methylphenidate hcl er * 10 mg, 20 mg 4 QL 0 90 methylphenidate hcl 10 mg/5 ml 4 QL 0 900 ML methylphenidate hcl 5 mg/5 ml 4 QL 0 1800 ML methylphenidate hcl 10 mg, 5 mg QL 0 180 methylphenidate hcl 20 mg QL 0 90 STRATTERA 10 MG, 18 MG, 25 MG 4 QL 0 120

STRATTERA 100 MG, 60 MG, 80 MG 4 QL 0 0 STRATTERA 40 MG 4 QL 0 60 HETLIOZ 20 MG PA; LA ROZEREM 8 MG 4 QL 0 0 SILENOR MG QL 0 60 SILENOR 6 MG QL 0 0 temazepam 15 mg 2 PA; QL 0 60 temazepam 7.5 mg 2 PA; QL 0 0 zolpidem tartrate 10 mg, 5 mg 4 PA; QL 0 0 dihydroergotamine mesylate 1 mg/ml RELPAX 20 MG, 40 MG QL 0 12 rizatriptan benzoate 10 mg, 5 mg QL 0 18 SUMATRIPTAN 20 MG/ACT 4 QL 0 12 SUMATRIPTAN 5 MG/ACT 4 QL 0 24 sumatriptan succinate 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 QL 0 9 SUMATRIPTAN SUCCINATE * 4 MG/0.5 ML 4 QL 0 6 ML sumatriptan succinate * 6 mg/0.5 ml 4 QL 0 6 ML SUMATRIPTAN SUCCINATE * 4 MG/0.5 ML 4 QL 0 6 ML sumatriptan succinate * 6 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml 4 QL 0 6 ML sumatriptan succinate * 6 mg/0.5 ml 4 QL 0 6 ML lithium carbonate er * 00 mg, 450 mg lithium carbonate 150 mg, 00 mg, 600 mg 1 lithium carbonate 00 mg 2 2 VIII 42

LITHIUM 8 MEQ/5 ML NUEDEXTA 20-10 MG PA pyridostigmine bromide 60 mg riluzole 50 mg 4 tetrabenazine 12.5 mg PA; QL 0 240 tetrabenazine 25 mg PA; QL 0 120 AMPYRA 12 * 10 MG PA; LA BETASERON * 0. MG PA; QL 28 14 COPAXONE * 20 MG/ML PA; QL 0 0 ML COPAXONE * 40 MG/ML PA; QL 28 12 ML GILENYA 0.5 MG PA; QL 28 28 TYSABRI * 00 MG/15 ML PA; LA baclofen 10 mg, 20 mg 2 dantrolene sodium 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 tizanidine hcl 2 mg, 4 mg 2 / NUVIGIL 150 MG 4 PA; QL 0 60 NUVIGIL 200 MG, 250 MG 4 PA; QL 0 0 NUVIGIL 50 MG 4 PA; QL 0 150 XYREM 500 MG/ML PA; LA; QL 0 540 ML acamprosate calcium mg 4 buprenorphine hcl 2 mg, 8 mg 4 PA buprenorphine hcl-naloxone hcl 2-0.5 mg, 8-2 mg buproban 12 * 150 mg 4 PA; QL 0 120 VIII 4

bupropion hcl er 12 * 150 mg VIII 44 CHANTIX 1 MG 4 CHANTIX 0.5 MG, 1 MG 4 CHANTIX 0.5 MG X 11 & 1 MG X 42 disulfiram 250 mg, 500 mg 4 naloxone hcl 0.4 mg/ml, 1 mg/ml naltrexone hcl 50 mg NICOTROL NS 10 MG/ML 4 4 SUBOXONE 12- MG 4 PA; QL 0 60 SUBOXONE 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG 4 PA; QL 0 120 ANDRODERM 24 2 MG/24, 4 MG/24 4 PA; QL 0 0 AXIRON 0 MG/ACT PA; QL 0 440 ML oxandrolone 10 mg PA oxandrolone 2.5 mg PA testosterone cypionate * 100 mg/ml, 200 mg/ml testosterone enanthate * 200 mg/ml ASSURE ID 29 G X 1/2 1 ML BYDUREON * 2 MG QL 28 4 BYDUREON * 2 MG QL 28 4 BYETTA 10 MCG * 10 MCG/0.04 ML 4 QL 0 2.4 ML BYETTA 5 MCG * 5 MCG/0.02 ML 4 QL 0 1.2 ML COMFORT ASSIST 29 G X 1/2 1 ML CVS 2 X 2

EXCEL COMFORT POINT 29 G X 12 MM EXEL 1/2 29 G X 12 MM GLOBAL 70 % HUMULIN R U-500* 500 ML B/D 29 G X 1/2 0. ML, 29 G X 1/2 1 ML LANTUS SOLOSTAR * 100 ML LANTUS * 100 /ML LEVEMIR FLEXTOUCH * 100 ML LEVEMIR * 100 ML NOVOLIN 70/0 * (70-0) 100 ML NOVOLIN N * 100 ML NOVOLIN R 100 ML NOVOLOG FLEXPEN * 100 ML NOVOLOG MIX 70/0 FLEXPEN * (70-0) 100 ML NOVOLOG MIX 70/0 * (70-0) 100 ML NOVOLOG PENFILL * 100 ML NOVOLOG * 100 ML PREFERRED PLUS 28 G X 1/2 0.5 ML RA 2 X 2 RELI-ON 29 G 0. ML SYMLINPEN 120 * 2700 MCG/2.7 ML PA; QL 0 10.8 ML SYMLINPEN 60 * 1500 MCG/1.5 ML 4 PA; QL 0 12 ML TOUJEO SOLOSTAR * 00 ML TRESIBA FLEXTOUCH * 100 ML, 200 ML TRULICITY * 0.75 MG/0.5 ML, 1.5 MG/0.5 ML 4 QL 28 4 ML VICTOZA * 18 MG/ ML QL 0 9 ML VIII 45

acarbose 100 mg, 25 mg, 50 mg FARXIGA 10 MG QL 0 0 FARXIGA 5 MG QL 0 60 glimepiride 1 mg 1 QL 0 240 glimepiride 2 mg 1 QL 0 120 glimepiride 4 mg 1 QL 0 60 glipizide er 24 * 10 mg 1 QL 0 60 glipizide er 24 * 2.5 mg 1 QL 0 240 glipizide er 24 * 5 mg 1 QL 0 120 glipizide 10 mg 1 QL 0 120 glipizide 5 mg 1 QL 0 240 glipizide xl 24 * 2.5 mg 1 QL 0 240 glipizide xl 24 * 5 mg 1 QL 0 120 glipizide-metformin hcl 2.5-250 mg 1 QL 0 240 glipizide-metformin hcl 2.5-500 mg, 5-500 mg 1 QL 0 120 INVOKAMET 150-1000 MG, 150-500 MG, 50-1000 MG QL 0 60 INVOKAMET 50-500 MG QL 0 120 INVOKANA 100 MG QL 0 90 INVOKANA 00 MG QL 0 0 JANUMET 50-1000 MG, 50-500 MG QL 0 60 JANUMET XR 24 * 100-1000 MG JANUMET XR 24 * 50-1000 MG, 50-500 MG QL 0 0 QL 0 60 JANUVIA 100 MG, 25 MG, 50 MG QL 0 0 JENTADUETO 2.5-1000 MG, 2.5-500 MG, 2.5-850 MG QL 0 60 metformin hcl er 24 * 500 mg 1 QL 0 120 VIII 46

metformin hcl er 24 * 750 mg 1 QL 0 60 metformin hcl 1000 mg 1 QL 0 75 metformin hcl 500 mg 1 QL 0 150 metformin hcl 850 mg 1 QL 0 90 nateglinide 120 mg, 60 mg 1 QL 0 90 pioglitazone hcl 15 mg, 0 mg, 45 mg 1 QL 0 0 repaglinide 0.5 mg, 1 mg 1 QL 0 120 repaglinide 2 mg 1 QL 0 240 TRADJENTA 5 MG QL 0 0 XIGDUO XR 24 * 10-1000 MG, 10-500 MG XIGDUO XR 24 * 5-1000 MG, 5-500 MG ONETOUCH ULTRA 2 Part B ONETOUCH ULTRA BLUE Part B ONETOUCH ULTRA MINI VIII 47 QL 0 0 QL 0 60 Part B ONETOUCH ULTRA Part B ONETOUCH ULTRASMART Part B ONETOUCH VERIO Part B ONETOUCH VERIO IQ Part B NDC (5885044801); QL 65 1 NDC (5885024450, 5885024510, 5885099425); QL 25 100 NDC (5885042101, 5885042001, 5885020801, 5885091101, 5885091201, 5885041901); QL 65 1 NDC (5885024701); QL 65 1 NDC (5885052401); QL 65 1 NDC (5885027210, 5885027150, 5885027025); QL 25 100 NDC (5885026701); QL 65 1