第 28 卷第 2 期 2019 年 4 月 中国组织化学与细胞化学杂志 CHINESE JOURNAL OF HISTOCHEMISTRY AND CYTOCHEMISTRY Vol.28.No.2 April.2019 原发性乳腺弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 5 例并文献复习 *

第 28 卷第 2 期 2019 年 4 月 中国组织化学与细胞化学杂志 CHINESE JOURNAL OF HISTOCHEMISTRY AND CYTOCHEMISTRY Vol.28.No.2 April.2019 原发性乳腺弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 5 例并文献复习 1 2 1 3 1* ( 1 武汉大学人民医院病理科, 武汉 430060; 2 华中科技大学同济基础医学院脑研究所 / 病理生理学系, 武汉 430030; 3 监利县人民医院病理科, 荆州 433300) 摘要 目的探讨原发性乳腺弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 (primary breast diffuse large B-cell lymphoma,pb-dlbcl) 的临床 病理学特点 诊断及鉴别诊断 治疗及预后 方法采用 HE 染色和免疫组织化学 SP 法分析 5 例 PB-DLBCL 患者的临床表现 病理学及免疫表型特征, 并复习相关文献 结果 5 例均为女性患者, 发病年龄 48~70 岁, 中位年龄 59.2 岁, 均为单侧乳腺肿块, 其中左乳 3 例, 右乳 2 例 镜下见乳腺正常结构被破坏, 成片的中等偏大的肿瘤细胞弥漫浸润乳腺小叶 导管周围 间质及周围脂肪组织 根据免疫组织化学表型,4 例为非生发中心型,1 例为生发中心型 ;Ki67 增殖指数为 60%~90%; 根据 Ann Arbor 分期标准,5 例均为 II E 期 病例随访时间截止至 2018 年 6 月, 随访期内, 有 2 例复发, 分别于 7 和 19 个月后死亡 ;2 例健在, 分别已存活 12 和 72 个月 ; 另外一例失访 结论 PB-DLBCL 是一种少见的恶性淋巴瘤, 临床表现为单侧乳腺无痛性包块进行性增大, 以右侧多见 确诊主要依靠病理活检及免疫表型, 免疫表型以非生发中心为主, 以化疗联合放疗等综合治疗方案为宜 关键词 乳腺; 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 ; 免疫表型 ; 预后 中图分类号 R733 文献标识码 A DOI:10.16705/ j. cnki. 1004-1850. 2019. 02. 009 Primary diffuse large B-cell lymphoma in breast: a report of 5 cases and review of literature Ke Xiaokang 1, Zhang Qingping 2, Yuan Jingping 1, Xia Liangbing 3, He Huihua 1* ( 1 Department of Pathology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China; 2 Institute of Brain Research/Department of Pathophysiology, School of Basic Medicine, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China; 3 Department of Pathology, Renmin Hospital of Jianli County, Jingzhou 433300, China) Abstract Objective To investigate the clinicopathological features, diagnosis, differential diagnosis, treatment and prognosis of primary breast diffuse large B-cell lymphoma (PB-DLBCL). Methods The clinical manifestations, pathology and immunophenotypic characteristics of 5 patients with PB-DLBCL were analyzed by HE staining and immunohistochemical SP method, and the related literatures were reviewed. Results All of the 5 patients were women with an onset age of 48~70 years old, the median age of which was 59.2 years. All of them were unilateral breast masses, including 3 cases of left breast and 2 cases of right breast. Under the microscope, the normal structure of the mammary gland was destroyed, and many medium-large size tumor cells in diffuse form infiltrated the lobules of mammary gland as well as the periductal, interstitial tissue and surrounding adipose tissue. According to the immunohistochemical phenotype, 4 cases were non-germinal center B-cell-like () lymphoma, 1 case was germinal center B-cell-like (GCB) lymphoma. Ki67 proliferation indexes were from 60% to 90%. According to Ann Arbor staging criteria, 5 cases were stage II E. The follow-up time of the cases were up to June 2018. During the follow-up period, there were 2 cases of recurrence, who died after 7 and 19 months, respectively. 2 cases were alive and had survived for 12 and 72 months, respectively. Another case was lost to follow-up. Conclusions PB-DLBCL is a rare malignant lymphoma. The clinical manifestation is that the painless mass of the unilateral breast progressively increases, which is more common on the right side. The diagnosis depends mainly on pathological biopsy and immunophenotype. The immunophenotype is mainly type, and a comprehensive treatment such as chemotherapy combined with radiotherapy is appropriate. Keywords Breast; diffuse large B-cell lymphoma; immunophenotype; prognosis 收稿日期 2019-01-06 修回日期 2019-04-10 基金项目 武汉市科技计划项目(2017060201010172); 武汉大学人民医院引导基金 (RMYD2018M27) 作者简介 柯晓康, 男 (1991 年 ), 汉族, 硕士, 住院医师 * 通讯作者 (To whom correspondence should be addressed):345397158@qq.com

第 2 期柯晓康等. 原发性乳腺弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 5 例并文献复习 157 乳腺的淋巴瘤可分为原发性乳腺淋巴瘤 (primary breast lymphoma,pbl) 与继发性乳腺淋巴 瘤 [1] PBL 是一种罕见的起源于淋巴组织的恶性 肿瘤, 以女性多见, 其发病率约占乳腺恶性肿瘤的 0.04%~0.5%, 占所有非霍奇金淋巴瘤的 1%, 约占结 外非霍奇金淋巴瘤的 2% [2] 在 PBL 中, 以原发性乳 腺弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 (primary breast diffuse large B-cell lymphoma,pb-dlbcl) 最为常见 [3], 临床易 误诊或漏诊, 预后较差 本文收集 5 例 PB-DLBCL, 探讨其临床病理特征 诊断及鉴别诊断 治疗及预 后, 以加强病理及临床医师对 PB-DLBCL 的诊治 认识 1 材料 材料与方法 收集 2013 年 ~2017 年武汉大学人民医院病理科 5 例确诊为 PB-DLBCL 的标本, 均由 2 名高级职称 病理医师 ( 包括 1 名淋巴瘤亚专科的病理医师 ) 复 阅, 根据 Wiseman 等提出的 PBL 的入选标准筛选病 例 :1 乳腺是首发部位, 可伴或不伴同侧腋窝淋巴 结受累 ;2 足够用于诊断的病理组织 ;3 患者既往 无淋巴瘤或白血病病史 ;4 其它部位无淋巴瘤同时 合并 并采用 WHO(2008) 造血与淋巴组织肿瘤 分类和 2016 年修订版的分类标准重新分类 [4], 分期 依据 Ann Arbor 的分期标准, 同时参照 Hans 算法 (CDl0 Bcl-6 和 MUM-1) 将 DLBCL 分为 GCB 型 和 型 5 例标本均被归为 PB-DLBCL, 均为 女性患者, 发病年龄 48~70 岁, 中位年龄 59.2 岁, 均 表现为单侧乳腺无痛性包块进行性增大, 其中左乳 3 例, 右乳 2 例 5 例均伴有同侧腋窝淋巴结受累, 为临床 II E 期 术前临床诊断均倾向为乳腺癌, 其 中 3 例行乳腺单纯切除术 ( 病例 1 2 和 3),1 例 行乳腺改良根治术 ( 病例 4),1 例行乳腺病损切除 术 ( 病例 5), 术后患者均采用化疗联合放疗的治疗 方案, 大多有缓解, 采用电话随访, 随访截止日期 为 2018 年 6 月, 随访期内, 有 2 例复发 ( 病例 3 和 4), 分别于 7 和 19 个月后死亡 ;2 例 ( 病例 2 和 5) 健在, 分别已存活 12 和 72 个月 ; 另外一例 ( 病 例 1) 失访 ( 表 1) 2 免疫组织化学染色 标本均经 10% 中性福尔马林固定, 常规石蜡包 [5] 埋, 切片厚度 3μm, 切片后行 HE 染色, 光镜下观察 免疫组织化学染色采用 SP 法, 具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行 一抗包括 LCA PCK CD20 CD79a CD3 CD5 CDl0 Bcl-2 Bcl-6 MUM-1 和 Ki-67, 均购于 Dako 公司 3 原位杂交 EBV 编码的小 RNA(EBER) 采用原位杂交法在石蜡切片中进行 EBER 检测, 探针购自北京中杉金桥公司, 具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行 反应均设相应的阳性及阴性对照 结果 1 肉眼观病例 1: 乳腺单纯切除术标本 1 个, 切开其内可见一最大径 4.6cm 的灰白肿块 ; 病例 2: 乳腺单纯切除术标本 1 个, 切开其内可见一最大径 2.3cm 的灰白肿块 ; 病例 3: 乳腺单纯切除术标本 1 个, 切开其内可见一最大径 12.5cm 的灰白肿块 ; 病例 4: 乳腺改良根治术标本 1 个, 切开其内可见一最大径 3.6cm 的灰白肿块 ; 病例 5: 乳腺病损切除术标本 1 个, 肿物最大径 6.3cm( 图 1A, 图 1B) 5 例肿块切面均灰白 灰黄色 质嫩 局部细腻可见坏死 2 镜检在 5 例 PB-DLBCL 中, 镜下见乳腺正常结构被破坏, 残存部分导管和小叶 ( 图 2A), 成片的异型淋巴样细胞在乳腺小叶 导管周围 间质及周围脂肪组织中弥漫浸润性生长, 瘤细胞中等偏大, 核空泡状, 可见一个或多个核仁, 类似免疫母细胞样细胞或中心母细胞样细胞, 核分裂象易见 ( 图 2B) 3 免疫组织化学表型在 5 例 PB-DLBCL 中, 肿瘤细胞呈 LCA CD20 ( 图 2C) CD79a 和 MUM-1( 图 2D) 阳性, CD3 和 PCK 阴性, 其余指标因病例不同存在差异 病例 1: 肿瘤细胞 CD5 CD10 BCL-6 和 BCL-2 阴性, Ki67 LI 约 70%; 病例 2: 肿瘤细胞 BCL-6 阳性, 而 CD5 CD10 和 BCL-2 阴性,Ki67 LI 约 60%; 病例 3: 肿瘤细胞 CD5 BCL-2 和 BCL-6 阳性, 而 CD10 阴性,Ki67 LI 约 90%; 病例 : 肿瘤细胞 BCL-2 和 BCL-6 阳性, 而 CD5 和 CD10 阴性,Ki67 LI 约 80%; 病例 5: 肿瘤细胞 CD10( 图 2E) 和 BCL-2 阳性, 而 CD5 和 BCL-6 阴性,Ki67 LI 约 70%( 图 2F);

中国组织化学与细胞化学杂志 158 第 28 卷 图 1 乳腺病损的切除术标本 A, 肿物的最大径为 6.3cm;B, 肿物的切面灰白 质嫩, 可见坏死 Fig. 1 Resection specimen of breast lesions. A, the maximum diameter of the mass is 6.3cm; B, the cut surface of the mass is gray, tender and necrotic 在 5 例 PB-DLBCL 中, 仅病例 5 为 GCB 型, 其余 4 例均为 型 4 原位杂交 5 例 EBER 原位杂交均阴性 讨论 PBL 的发病率很低, 在乳腺恶性肿瘤中所占的 比例不足 0.5%, 虽然在乳腺组织中可以发生多种 类型的淋巴瘤 [6], 但 PB-DLBCL 仍然是 PBL 中最 常见的组织学亚型 [3], 尽管 PB-DLBCL 是 PBL 最 常见的类型, 但其发生率在国内外报道存在差异, 国外报道占 40%~70% [7], 国内比例高于国外, 约占 82.2%~93.8% [8] WHO 分类中,PBL 的诊断标准为 : 肿瘤局限于乳腺和 / 或仅累及同侧腋窝淋巴结, 且无 其它部位淋巴瘤病史 [9] 本研究中的 5 例 PB-DLBCL 均符合该诊断标准 1 临床病理特征 PB-DLBCL 是一种罕见的且临床预后差的恶性 肿瘤, 几乎均为女性, 男性极其罕见 研究发现, 患 者的中位年龄为 60 岁 [8] 本研究中 5 例均为女性, 发病年龄 48~70 岁, 中位年龄 59.2 岁, 与国外报道 较一致 PB-DLBCL 患者常表现为无痛性单侧乳腺 肿块进行增大, 伴或不伴同侧腋窝淋巴结肿大, 右侧 受累多见, 尤其是右乳外上象限 该临床表现与乳 腺癌相似, 极易误诊 PB-DLBCL 患者很少出现皮 肤水肿 收缩 红斑及乳头凹陷等症状 [7], 故当病理 及临床医生初诊怀疑乳腺癌但不伴此临床特征时, 要考虑 PBL 的可能 本研究中的 5 例 PB-DLBCL, 除发病部位外 ( 左侧 3 例, 右侧 2 例 ), 其余均与 文献较一致 由于 PB-DLBCL 缺乏特异性的临床 表现及影像学诊断特点, 术前和乳腺癌难以鉴别, 故 PB-DLBCL 主要依靠病理活检及免疫表型确诊 故大多数患者首先通过选择肿块细针穿刺 肿块切 除或乳腺切除术后, 再行组织病理学检查和免疫组 化染色方法, 才最终能得到明确的诊断 乳腺癌的 大体标本一般呈灰白 实性 质硬改变, 而本研究 中的 5 例患者标本切面均呈灰白 灰黄色 质嫩 局部细腻可见坏死 镜下见乳腺正常结构被破坏, 残存部分导管和小叶, 成片的异型淋巴样细胞在乳 腺小叶 导管周围 间质及周围脂肪组织中弥漫浸 润性生长, 瘤细胞中等偏大, 核空泡状, 可见一个 或多个核仁, 类似免疫母细胞样细胞或中心母细胞 样细胞, 核分裂象易见 免疫表型上, 肿瘤细胞上 皮源性标记物 (PCK EMA) 阴性,B 细胞标记物 (CD20 CD79α) 阳性, 部分病例可表达 Bcl-2, 少 数病例表达 CD5 对于 MUM-1 CD10 BCL-6 的表 达水平因不同病例而异 本组 5 例 PB-DLBCL 中, 基本均符合上述特征 根据 Hans 算法 [5] 的标准, 将 DLBCL 分为 GCB 型和 型 PB-DLBCL 以 型多见, 占 2/3 以上 [9] 本组 5 个病例

第2期 柯晓康等. 原发性乳腺弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 5 例并文献复习 159 图 2 乳腺肿瘤的组织病理学检查 A 乳腺正常结构被破坏 残存部分导管和小叶 B 中等偏大的瘤细胞在乳腺小叶 导管周围 间质及 周围脂肪组织中弥漫浸润性生长 C 肿瘤细胞 CD20 呈弥漫胞膜阳性 D 肿瘤细胞 MUM-1 呈弥漫胞核阳性 E 肿瘤细胞 CD10 呈弥漫 胞膜阳性 F 肿瘤细胞 Ki67 呈弥漫胞核阳性 比例尺 100μm Fig. 2 Histopathological examination of the breast tumor. A, the normal structure of the mammary gland is destroyed, remaining only part of the gland ducts and leaflets; B, the medium-large size tumor cells in diffuse form infiltrated the lobules of mammary gland, the periductal, interstitial tissue and surrounding adipose tissue; C, CD20 shows diffusely positive membranous staining in the tumor cells; D, MUM-1 shows diffusely positive nuclear staining in the tumor cells; E, CD10 shows diffusely positive membranous staining in the tumor cells; F, Ki67 shows diffusely positive nuclear staining in the tumor cells; scale bar, 100μm 中 1 例为 GCB 型 4 例为 型 与文献报 见原位癌结构时 应考虑 PBL 的可能性 并等待常 道类似 规病理检测及免疫组化以明确分型 由于乳腺结构 2 鉴别诊断 复杂 恶性肿瘤种类繁多 其诊断及鉴别诊断尤为 PB-DLBCL 是一种罕见的起源于淋巴组织的恶 重要 需与下列疾病相鉴别 性肿瘤 其临床及影像学的表现与乳腺癌类似 故 ①乳腺浸润性小叶癌 表现为间质中单个细胞 患者就诊时大多以乳腺癌收治入院并进行手术 值 浸润或线状生长方式 癌细胞单一且弥漫 间质少 得注意的是 在快速病理诊断时 镜下若见成片的 缺乏粘附性 极易误诊为 DLBCL 但癌细胞胞浆偏 肿瘤细胞在残余的乳腺小叶 导管周围 间质及周 红染 不少细胞的胞浆内可出现黏液和空泡 同时可 围脂肪组织中弥漫浸润性生长 且缺乏黏附性 未 伴有小叶原位癌 癌细胞 CK EMA 和 CK34βE12

中国组织化学与细胞化学杂志 160 第 28 卷 表 1 5 例 PB-DLBCL 的临床病理特点 Tab. 1 Clinicopathological features of 5 cases of PB-DLBCL 病例 性别 / 年龄 ( 岁 ) 部位 手术方式 肿瘤最大径 (cm) 免疫组织化学表型 CD10 BCL-6 MUM-1 CD5 BCL-2 Ki67 病理分型 随访及预后 1 女 /67 左乳 乳腺单纯切除术 4.6 - - + - - 70% DLBCL, 失访, 具体不详 2 女 /55 左乳 乳腺单纯切除术 2.7 - + + - - 60% DLBCL, 72 个月, 存活至今 3 女 /44 右乳 乳腺单纯切除术 11.8 - + + + + 90% DLBCL, 19 个月, 死亡 4 女 /60 左乳 乳腺改良根治术 3.2 - + + - + 80% DLBCL, 7 个月, 死亡 5 女 /70 右乳 乳腺病损切除术 6.3 + - + - + 70% DLBCL, GCB 12 个月, 存活至今 阳性,B 细胞标记物阴性 2 硬化性淋巴细胞性乳腺炎 : 常表现为乳晕下 可触及的界限清楚的包块, 行组织穿刺时易误诊, 镜下见小叶内 小叶 导管及血管周围致密的成熟 性小淋巴细胞浸润, 病变呈多结节分布而非 DLBCL 的弥漫性 ; 间质呈纤维硬化性背景 ; 免疫标记提示 淋巴细胞以 B 细胞为主, 多克隆性 3 粒细胞肉瘤 : 白血病累及乳腺, 以粒细胞肉瘤 相对常见, 粒细胞可表现为不同的分化阶段, 胞浆 偏红, 可出现分化的红染性颗粒 ; 免疫表型 MPO CD43 CD117 阳性,B 细胞标记物阴性 4 髓样癌 : 癌细胞呈合体细胞生长方式, 缺乏 腺管及原位癌结构, 细胞体积大, 胞浆丰富, 核仁 明显, 间质中可见淋巴细胞及浆细胞浸润 ; 免疫表 型为上皮性, 可与其鉴别 3 治疗及预后 目前针对 PB-DLBCL 的治疗指南仍缺乏统一的 治疗标准 [10], 对于 PB-DLBCL 患者来说, 行乳腺切 除术对治疗并无益处, 既不能改善生存率也不能减 少复发的风险 研究表明, 外科手术仅为获取满足病 理诊断的组织, 微创手术是较好的选择, 因为大范围 手术可能会增加复发的风险, 而且切除腋窝组织也 不能增加治疗优势, 反而会降低患者的生活质量, 故化疗 (CHOP 或 R-CHOP 方案 ) 联合放疗依然是 目前最成功的治疗方案 [11] CHOP 方案的药物由环 磷酰胺 长春新碱 阿霉素以及泼尼松组成, 而 R- CHOP 方案则在 CHOP 方案的基础上加用利妥昔单抗 (Rituximab) 化疗具体方案为首先使用 CHOP 或 R-CHOP 方案治疗, 获得完全缓解后再化疗 6 个周期, 以后在无瘤期间亦需每年定期化疗 l -2 周期, 持续 2 ~ 3 年 PB-DLBCL 患者的预后较差,5 年无病生存率为 40%~60%,5 年总生存率 (OS) 为 53%~63% 关于影响预后的因素, 文献报道不一 在 PB-DLBCL 中,CD5 阳性比 CD5 阴性者预后差, 型较 GCB 型的 5 年 OS 低, 预后差, 且在 -DLBCL 中,BCL-2 阳性的较 BCL-2 阴性者差, 且 -DLBCL 患者即使加用 Rituximab 化疗方案亦不能改善预后 [12] 本研究中有 2 例复发可能与 CD5 或 BCL-2 表达及 型有关 本研究中共随访 5 例患者,1 例已失访,2 例已死亡, 2 例仍生存, 生存期分别为 12 和 72 个月 总之,PB-DLBCL 是 PBL 最常见的组织学亚型, 其细胞起源分型大部分为 型, 小部分为 GCB 型, 且主要见于女性, 常表现为无痛性单侧乳腺肿块伴或不伴同侧腋窝淋巴结肿大, 右侧受累多见 其临床表现与乳腺癌难以区别, 主要依靠病理活检及免疫表型确诊 值得注意的是, 在做快速冷冻病理诊断时, 若镜下见肿瘤细胞弥漫性浸润且缺乏黏附性, 未见原位癌结构, 要考虑 PB-DLBCL 的可能 目前治疗方案尚未达成共识, 推荐方案为化疗 (CHOP/R-CHOP) 联合放疗等综合治疗为主, 乳腺切除及根治术对患者预后有害无益, 故手术仅

第 2 期柯晓康等. 原发性乳腺弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 5 例并文献复习 161 作为诊断用途, 推荐空心针穿刺活检后行免疫组织化学确诊 参考文献 [1] Sun Y, Joks M, Xu LM, et al. Diffuse large B-cell lymphoma of the breast: prognostic factors and treatment outcomes. Onco Targets Ther, 2016, 9: 2069-2080. [2] Avenia N, Sanguinetti A, Cirocchi R, et al. Primary breast lymphomas: a multicentric experience. World J Surg Oncol, 2010, 8: 53. [3] Aviv A, Tadmor T, Polliack A. Primary diffuse large B-cell lymphoma of the breast: looking at pathogenesis, clinical issues and therapeutic options.ann Oncol, 2013, 24(9): 2236-2244. [4] Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood, 2016, 127(20): 2375-2390. [5] Hans CP, Weisenburger DD, Greiner TC, et al. Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray. Blood, 2004, 103(1): 275-282. [6] Mouna B, Saber B, Tijani el H, et al. Primary malignant non-hodgkin s lymphoma of the breast: a study of seven cases and literature review. World J Surg Oncol, 2012, 10: 151. [7] Yang H, Lang RG, Li FU. Primary Breast Lymphoma(PBL): A Literature Review.Cancer Biology & Medicine, 2011, 8(3): 128-132. [8] Ou CW, Shih LY, Wang PN, et al. Primary breast lymphoma: a single-institute experience in Taiwan. Biomed J, 2014, 37(5): 321-325. [9] Ryan G, Martinelli G, Kuper-Hommel M, et al. Primary diffuse large B-cell lymphoma of the breast: prognostic factors and outcomes of a study by the International Extranodal Lymphoma Study Group. Ann Oncol, 2008, 19(2): 233-241. [10] Franco Perez F, Lavernia J, Aguiar-Bujanda D, et al. Primary Breast Lymphoma: Analysis of 55 Cases of the Spanish Lymphoma Oncology Group. Clin Lymphoma Myeloma Leuk, 2017, 17(3): 186-191. [11] Jabbour G, El-Mabrok G, Al-Thani H, et al. Primary Breast Lymphoma in a Woman: A Case Report and Review of the Literature. Am J Case Rep, 2016, 17: 97-103. [12] Aviles A, Neri N, Nambo MJ. The role of genotype in 104 cases of diffuse large B-cell lymphoma primary of breast. Am J Clin Oncol, 2012, 35(2): 126-129.