2019 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日 2019 福利概要 Kaiser Permanente Senior Advantage Alameda, Napa 和 San Francisco Counties Plan (HMO) H0524_19SB032CH_M PBP 032 60873008 N 032
福利概要簡介 感謝您考慮 Kaiser Permanente Senior Advantage 您可以查看本福利概要, 瞭解關於我們計劃的更多資訊 其中包括下列各項 : 保費 福利與費用 D 部分處方藥 可選的補充福利 (Advantage Plus) 誰具備入保資格 承保範圍規則 獲取醫護服務 請參閱本手冊結尾的術語表, 瞭解本手冊所使用部分術語的定義 瞭解更多詳細資訊本文件為福利概要, 不包含所有受保和不受保項目或全部計劃規則 欲知詳情, 請參考承保範圍說明書 (EOC), 您可以在該網址獲取 kp.org/eocncal, 或撥打 1-800-443-0815 聯絡會員服務處索要一份副本, 服務時間為每週 7 天, 每天早上 8:00 至晚上 8:00(TTY 人士請撥打 711) 還有什麼疑問嗎? 若您不是本計劃的會員, 請撥打熱線 1-800-777-1238(TTY 人士請撥打 711) 若您是本計劃的會員, 請撥打會員服務處熱線 1-800-443-0815(TTY 人士請撥打 711) 服務時間為每週 7 天, 每天早上 8:00 至晚上 8:00 1
受保項目及其費用 * 您的計劃提供者可能需要提供轉介 可能需要預授權 福利與保費 您需支付 計劃月度保費 $94 免賠額 最高自付額責任不包括 Medicare D 部分藥物 住院病人住院服務承保範圍 * 沒有限制醫療上必要的住院天數 無 $6,700 門診病人醫院服務承保範圍每次手術 $250 診室就診 初級護理提供者 住院期間的第 1 天至第 7 天, 您需每天支付 $285 剩餘的住院天數, 您需支付費用 $0 每次就診 $30 專科醫生 * 每次就診 $35 預防性護理 * 詳細資訊請參閱您的 EOC 急診我們承保您在世界各地接受的急診 緊急服務需求我們承保您在世界各地接受的緊急醫護 診斷服務 實驗室檢查和影像檢查 * 實驗室檢查 診斷檢查和手術程序 ( 例如心電圖 ) $0 每次急診部就診 $90 每次診室就診 $30 每次檢查 $30 X 光每次檢查 $35 其他影像檢查 ( 例如 MRI CT 和 PET) 每次手術程序 $215( 超聲檢查 $35) 聽力服務 * 用以診斷醫療狀況的評估 不承保助聽器和相關檢查, 除非您入保了可選的福利 ( 參考 Advantage Plus 獲取詳情 ) 牙科服務預防性和綜合性牙科承保範圍 視力服務 * 診斷和治療眼部疾病和問題之就診 常規眼部檢查 預防性青光眼篩檢和每年的糖尿病視網膜病檢查 $0 初級護理提供者每次就診 $30 專科醫生每次就診 $35 不承保, 除非您入保了可選的福利 ( 參考 Advantage Plus 獲取詳情 ) 驗光師每次就診 $30 眼科醫生每次就診 $35 2
福利與保費 您需支付 白內障手術後的眼鏡或隱形眼鏡若費用未超過 Medicare 的限定額度, 您需支付 $0; 若費用超過限定額度, 則您需要支付超過部分的費用 其他視力矯正器 ( 每 24 個月 $40 津貼 ) 如果您入保了可選的福利, 津貼將會更多 ( 參考 Advantage Plus 獲取詳情 ) 精神健康服務 門診團體治療每次就診 $15 門診個人治療每次就診 $30 專業護理院 每個理賠期我們計劃最多承保 100 天 治療 * 每次就診 $40 救護車每次單程交通 $200 若您的視力矯正器費用超過 $40, 您需支付差價 理賠期間 : 第 1 天至第 20 天, 每天支付 $0 第 21 天至第 100 天, 每天支付 $100 交通 不承保 Medicare B 部分藥物 若您從計劃提供者處購買 Medicare B 部分藥物, 某些藥物可受保 詳情請參見 EOC 需要醫療人員開具處方之藥物 $0 計劃藥房最多可供應 30 天 非品牌藥 $18 品牌藥 $47 Medicare 計劃 D 部分處方藥承保範圍 您需支付的藥費取決於下列情況 : 您購買的藥物所屬之層級 藥物總共分爲六個層級, 請參見 D 部分處方集確定您購買的藥物所屬之層級, 可造訪 kp.org/seniorrx 瀏覽 D 部分處方集或致電會員服務處索要一份副本, 電話號碼 : 1-800-443-0815, 服務時間為每週七天, 每天早上 8:00 至晚上 8:00(TTY 人士請撥打 711) 您的藥物供應量 ( 例如 30 天或 100 天供應量 ) 注意 : 不提供超過 30 天的供應量 需要 31 至 100 天供應量, 不論您的處方藥是否由我們的零售計劃藥房或郵購藥房提供配藥 注意 : 並非所有藥物都可以郵寄 您所處的承保期 ( 初始承保期 承保缺口期或重大傷病承保期 ) 初始承保期除非您的年度藥物總費用達到 $3,820, 否則您需要支付下表列出的共付額和共保額 ( 年度藥物總費用為一個日曆年度內由您以及 D 部分計劃共同支付的藥物總費用 ) 若您的年度藥物總費用達到 $3,820 的限額, 則您進入承保缺口期, 您的保險將發生變化 3
藥物層級 您需支付 層級 1( 首選非品牌藥 ) $6( 最多可供應 30 天 ) 層級 2( 非品牌藥 ) $18( 最多可供應 30 天 ) 層級 3( 首選品牌藥 ) $47( 最多可供應 30 天 ) 層級 4( 非首選品牌藥 ) $100( 最多可供應 30 天 ) 層級 5( 專科層級 ) 層級 6( 疫苗 ) $0 33% 共保額 若您的供應時間為 31-100 天, 那麼您應為 1-4 層級的藥物支付以下共付額 : 若您從任一計劃藥房 ( 零售或郵購 ) 購藥且供應時間為 31-60 天, 那麼您應支付 2 倍共付額 若您從我們的零售藥房購藥且供應時間為 61-100 天, 那麼您應支付 3 倍共付額 若您從我們的郵購藥房購藥且供應時間為 61-100 天, 那麼您應支付 2 倍共付額 承保缺口期和重大傷病承保期 2019 年的承保缺口期自您或 D 部分計劃支付的藥費達到 $3,820 時開始算起 承保缺口期您應支付的共付額和共保額如下 : 藥物層級層級 1 2 層級 3 4 5 層級 6 您需支付 與初始承保期需支付的費用相同或為共保額的 37%, 取兩者中的較低者 25% 共保額和一部分配藥費 與初始承保期需支付的費用相同 您在 2019 年支付的 D 部分處方藥費用達到 $5,100 時, 您將進入重大傷病承保期 大部分會員不會進入重大傷病承保期, 但若您進入重大傷病承保期, 則在當年剩餘的時間內, 您的共付額和共保額將發生變化 如需瞭解該期間內您應支付的費用, 請參見承保範圍說明書 長期護理和非計劃藥房如果您居住在一個長期安養設施之內並從其藥房購藥, 您所需支付的費用和在計劃藥房所需支付的費用相同, 並且您最多可購買 31 天的供應量 如果您從非計劃藥房購買受保 D 部分藥物, 您所需支付的費用和在計劃藥房所需支付的費用相同, 並且您最多可購買 30 天的供應量 一般來說, 只有當您無法在網路內藥房購藥時 ( 例如災害期間 ), 我們才會承保在非計劃藥房購買的藥物 請參見承保範圍說明書以瞭解詳情 4
Advantage Plus( 可選的福利 ) 除了您的計劃所帶來的福利, 您還可以選擇購買補充福利套餐 Advantage Plus Advantage Plus 為您提供額外保險, 但除了支付您的月計劃保費外, 您每月還需額外支付費用 請參見承保範圍說明書以瞭解詳情 Advantage Plus 福利與保費 您需支付 額外月保費 $20 視力矯正器額外津貼 Advantage Plus 在上述 視力服務 項 $40 津貼的基礎上, 每 24 個月發放一次視力矯正器額外津貼 $240 健身福利 Silver&Fit 健身計劃, 包括基礎設施會員資格 Silver&Fit 是 American Specialty Health, Inc. 的聯邦註冊商標 助聽器購買 1 個助聽器有 $350/ 耳津貼, 每 3 年一次 牙科護理 DeltaCare USA Dental HMO 計劃 誰具備入保資格 若您的視力矯正器費用超過總津貼即 $280, 您需支付差價 $0 若您的助聽器費用超過 $350/ 耳, 您需支付差價 不同牙科服務應支付的費用有所不同 請參見承保範圍說明書以瞭解詳情 若您滿足以下條件, 則您有入保資格 : 您已入保 Medicare A 部分和 Medicare B 部分 ( 對於大多數人, 如要保持 Medicare 的入保資格, 其需直接向 Medicare 支付 Medicare 保費 該費用與您支付給我們計劃的保費是分開的 ) 您是美國公民或合法居住在美國 您未罹患末期腎病 (ESRD), 您在成爲我們某個計劃的會員或是另一個已經終止之計劃的會員之後罹患 ESRD 則例外 您居住於本計劃的服務區內, 即 Alameda Napa 和 San Francisco 各縣 承保範圍規則 只有滿足所有以下條件, 我們才會承保本福利概要和承保範圍說明書中列明的服務和項目, 不受保項目和限制項目除外 : 醫療上必要 的服務或項目 根據 Original Medicare 的標準, 該服務和項目必須視爲合理且必要的服務和項目 您所獲得所有承保服務和項目必須由我們的提供者名錄和藥房名錄上列出的計劃提供者提供 但本規則存在以下例外情況 在以下情況下, 我們也將為您承保 : o 由其他 Kaiser Permanente 區域內的計劃提供者提供的護理 o 急診 o 區域外透析護理 o 區域外緊急醫護 ( 承保服務區內計劃提供者提供的緊急醫護, 極少數情況下可承保非計劃提供者提供的緊急醫護 ) o 轉診至非計劃提供者 ( 若您事先獲得我們計劃的書面批准 ) 5
注意 : 若您從上述非計劃提供者處獲得承保護理, 您需支付相同的計劃共付額和共保額 如需關於不承保服務 ( 不受保項目 ) 等承保範圍規則的詳情, 請參見承保範圍說明書 獲取醫護服務 通常來說, 您可以在我們的大部分計劃設施接受需要的所有承保服務, 包括專科護理 藥房和化驗 您無需侷限於某個特定計劃設施或藥房, 您可以前往對您最爲便利的計劃設施或藥房 如需查找我們的提供者地址, 請造訪 kp.org/directory 查看我們的提供者名錄或藥房名錄, 或致電會員服務處, 電話號碼 :1-800-443-0815, 服務時間為每週 7 天, 每天早上 8:00 至晚上 8:00(TTY 人士請撥打 711) 處方集 網路內藥房和 / 或網路內提供者可能隨時有變 您將在必要時收到通知 您的個人醫生您的個人醫生 ( 亦稱初級護理醫生 ) 將爲您提供初級護理, 並協助安排您的護理, 包括住院天數 專科醫生轉診和預授權 大多數個人醫生都是內科或家庭醫學方面的醫生 您可以選擇一名可爲您服務的計劃提供者作爲您的個人醫生 您可以隨時以任何理由更換醫生 您可以致電會員服務處或造訪我們的網站 kp.org/mydoctor/connect 選擇或更換您的醫生 幫助管理問題若您有不止 1 種慢性健康問題並且需要協助以管理您的護理, 我們可以為您提供幫助 我們的個案管理計劃與護士 社工和您的個人醫生合作, 管理您的健康問題 該計劃提供宣教並教授您自我護理的技能 若您有意入保這類計劃, 請向您的個人醫生瞭解更多資訊 通知 投訴和上訴 您可以要求我們提供某一個項目或服務或是為您認為應當承保的某一個項目或服務付款 若我們拒絕您的請求, 您可以要求我們重新進行考慮 這項程序稱為上訴 如果您認為等待將給您的健康帶來風險, 您可以要求我們快速作出決定 征得您醫生的同意後, 我們將加速做出決議 如果您有和承保範圍無關的問題, 您可以向我們提出投訴 請參見承保範圍說明書以瞭解詳情 Kaiser Foundation Health Plan 北加州地區的 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 為公益機構, 是稱為 Kaiser Permanente Senior Advantage 的 Medicare Advantage 計劃 我們在大北加州地區的服務區內提供多種 Senior Advantage 計劃, 請參見承保範圍說明書以瞭解詳情 每個計劃的福利 共付額 共保額 保費和計劃服務區均不同 但您可以在北加州地區內的任何地方獲得由計劃提供者提供的護理 若您從計劃服務區搬遷至北加州地區的另一個服務區, 則您需要入保新服務區的 Senior Advantage 計劃 私隱我們保護您的私隱 請參閱承保範圍說明書或瀏覽我們網站 kp.org/privacy 上的保護私隱通知以瞭解更多資訊 6
Kaiser Permanente 是 Medicare 的簽約 HMO 計劃 Kaiser Permanente 入保具體事宜取決於合約續簽情形 本合約需每年與 Medicare 及 Medicaid 服務中心 (CMS) 續簽 根據法律, 本計劃或 CMS 可以選擇不續簽 Medicare 合約 該資訊並非福利情況的完整描述 撥打 1-800-443-0815 ( 聽障及語障電話專線 : 711) 瞭解詳情 若您需要更多關於 Original Medicare 資訊, 請參閱 Medicare 和您 手冊 可登入 medicare.gov 線上查看, 亦可透過撥打 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 索取一份副本, 該熱線每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 人士請撥打 1-877-486-2048 注意 : 如果您說西班牙或中文, 您可獲得免費語言協助服務 請致電 1-800-443-0815( 聽障及語障電話專線 :711) ATTENTION: If you speak Spanish or Chinese, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-443-0815 (TTY: 711). ATENCIÓN: Si habla español o chino, tenemos a su disposición servicios gratuitos de asistencia con el idioma. Llame al 1-800-443-0815 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al: 711). 實用定義 ( 術語表 ) 津貼 您購買某項目時可使用的美元金額 若該項目的價格超出津貼, 則您應支付超出部分的金額 理賠期計劃評估您使用專業護理院服務的方式 理賠期從您住進醫院或住進專業護理院 (SNF) 時開始算起 理賠期在您連續 60 天未接受任何住院病人醫院護理 ( 或 SNF 專業護理 ) 時結束 理賠期不限於一個日曆年內 您所擁有的理賠期期數或理賠期時間不受限制 日曆年日曆年由 1 月 1 日開始算起並於 12 月 31 日結束 共保額您就某服務或處方藥物支付的費用與計劃總費用的百分比 例如, 一項 $200 的項目包含 20% 的共保額, 您需要支付 $40 共付額您要為承保服務支付的固定金額, 例如門診要支付 $20 美元的共付額 承保範圍說明書該文件詳細說明了您的計劃福利和計劃運作規則 最高自付額責任您接受需要您支付最高自付額的服務時, 您每個日曆年內需支付的最高共付額或共保額 若達到最高自付額, 那麼您在當年剩餘的時間內再接受此類服務時無需再支付共付額或共保額 醫療上必要指服務 用品或藥物對於您病症的預防 診斷或治療是必要的, 且滿足可接受的醫療實踐標準 非計劃提供者未與 Kaiser Permanente 簽約為我們的會員提供護理的提供者或設施 計劃 Kaiser Permanente Senior Advantage 計劃保費您需為您的 Senior Advantage 健康護理和處方藥物保險支付的金額 7
計劃提供者計劃或網路內提供者可能為設施, 例如醫院或藥房, 或健康護理專業人員, 例如醫生或護士 預授權 某些服務或項目只能在計劃提供者預先獲得計劃核准的情況下才能受保 ( 有時稱爲 預授權 ) 需要預授權的服務或項目在本文件中用 標記 服務地區 Kaiser Foundation Health Plan 機構 我們 Kaiser Permanente 地區位於北加州 南加州 科羅拉多 喬治亞州 夏威夷州 馬里蘭州 俄勒岡州 維吉尼亞州 華盛頓州和華盛頓哥倫比亞特區 零售計劃藥房您購買處方藥的計劃藥房 這些藥房通常位於計劃內診所 服務區 指我們提供 Senior Advantage 計劃的地理區域 如欲入保我們的計劃並保持會員身份, 您必須居住在我們 Senior Advantage 計劃的服務區內 8
入保前核對清單 在作出入保決定前, 您必須完全瞭解我們的福利和規定 如有任何疑問, 請致電並與客戶服務部代表溝通, 電話 :1-800-443-0815 (TTY 711), 服務時間 : 每週 7 天, 每天上午 8:00 至晚上 8:00 瞭解福利 查閱 承保範圍說明書 (EOC) 中的完整福利清單, 尤其是與您經常透過就診醫生獲取的服務相關的福利 請造訪 kp.org/eocncal 或致電 1-800-443-0815 查看 EOC 副本 查閱保健業者名錄 ( 或諮詢您的醫生 ), 以確保您當前就診的醫生是網絡內醫生 如果其不在名錄內, 這表示您可能需要選擇一名新醫生 查閱藥房名錄, 確保您所配領的任何處方藥的藥房屬於網絡內藥房 如果此藥房不在名錄內, 您可能需要選擇一個新藥房以配領處方藥 瞭解重要規定 除計劃月保費外, 您必須繼續支付 Medicare B 部分保費 此保費通常每月從您的社會安全支票中扣繳 福利 保費和 / 或共付額 / 共保額可能於 2020 年 1 月 1 日發生變更 除發生急診病情或緊急情況外, 我們不承保網絡外保健業者 ( 未列入保健業者名錄的醫生 ) 提供的服務 Kaiser Permanente 是一項與 Medicare 簽訂合約的 HMO 計劃 Kaiser Permanente 的投保情況取決於續保 H0524_19NCPECCH_C 61128608
Medicare 提供的處方藥費用額外補助獲得者的 Kaiser Permanente Senior Advantage 計劃月保費 如果您獲得 Medicare 提供的 Medicare Prescription Drug Plan 費用額外補助, 您的計劃月保費將低於您未獲該額外補助時的保費 您所獲得的額外補助金額將決定您作為計劃會員的計劃月保費總額 此表顯示了您獲得額外補助的情況下的計劃月保費 您的額外補助之等級 Alameda Napa 和 San Francisco Counties Plan* 月保費 100% $0.00 75% $6.60 50% $13.30 25% $19.90 * 這不包括您可能需要支付的任何 Medicare B 部分保費 Kaiser Permanente Senior Advantage 的保費涵蓋醫療服務保險和處方藥保險 如果您未獲得額外補助, 您可撥打以下電話以查看自己是否符合資格 : 1-800-Medicare (1-800-633-4227) 或 TTY 用戶請撥打 1-877-486-2048( 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 ), 您所在州的 Medicaid 辦公室, 或 社會安全局, 電話 :1-800-772-1213 TTY 用戶應於週一至週五上午 7:00 至晚上 7:00 之間撥打 1-800-325-0778 如有任何疑問, 請撥打會員服務聯絡中心電話 1-800-443-0815 (TTY: 711), 服務時間為 PT 上午 8:00 至晚上 8:00 Kaiser Permanente 是一項與 Medicare 簽訂合約的 HMO 計劃 Kaiser Permanente 的投保情況取決於續保 注意 : 如果您說西班牙文或中文, 您可獲得免費語言協助服務 請致電 1-800-443-0815( 聽障及語障電話專線 :711) ATTENTION: If you speak Spanish or Chinese, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-443-0815 (TTY: 711). ATENCIÓN: Si habla español o chino, tenemos a su disposición servicios gratuitos de asistencia con el idioma. Llame al 1-800-443-0815 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al: 711). Y0043_N00009654_CA032CH_C 61127512 N 032
反歧視聲明 Kaiser Permanente 遵守適用聯邦民權法, 不會因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障情況和性別而歧視任何人 Kaiser Permanente 不會因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障情況和性別而排斥或區別對待任何人 我們還提供以下服務 : 為因殘障問題而無法與我們進行有效溝通之人士提供免費支援和服務, 例如 : 相應語言的合格口譯員 其他形式的書面資訊, 例如大字體印刷版 音頻以及可獲得的電子版 為以英語之外的語言為主要語言之人士提供免費服務, 例如 : 合格口譯員 其他語言書面資訊 如需以上服務, 請撥打 1-800-443-0815 聯絡會員服務處, 服務時間為每週七天, 每天早上 8 至晚上 8(TTY 人士請撥打 711) 若您認為 Kaiser Permanente 沒有提供這些服務或有涉及種族 膚色 原國籍 年齡 殘障情況和性別的歧視行為, 您可以向民權服務協調員提出投訴, 方式是 : 寄信至 One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612 或撥打上述電話號碼致電會員服務處 您可以通過寄信或電話提出投訴 如需投訴幫助, 我們的民權服務協調員將為您提供幫助 您還可以採用電子方式透過民權辦公處的投訴門戶網站向美國衛生與公共服務部民權辦公處提出民權投訴, 網址是 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, 或者按照如下聯絡資訊採用郵寄或電話方式聯絡 : 郵寄地址 :U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 電話 :1-800-368-1019,800-537-7697 (TDD) 請造訪 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 下載投訴表 60899108
Multi-language Interpreter Services English ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-443-0815 (TTY: 711). Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-443-0815 (TTY: 711). Chinese 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-800-443-0815 (TTY:711) Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-443-0815 (TTY: 711). Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-443-0815 (TTY: 711). Korean 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 1-800-443-0815 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Armenian ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-800-443-0815 (TTY (հեռատիպ) 711): Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-443-0815 (телетайп: 711). Japanese 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます 1-800-443-0815 (TTY:711) まで お電話にてご連絡ください 60897108 CA
Hmong LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-800-443-0815 (TTY: 711). Thai เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร 1-800-443-0815 (TTY: 711). Farsi توجھ: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید تسھیلات زبانی باشد. با (711 (TTY: 1-800-443-0815 تماس بگیرید. بصورت رایگان برای شما فراھم می Arabic ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فا ن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم - 1-800-443-0815 (رقم ھاتف الصم والبكم: -711).
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