分子影像学杂志, 2018, 41 (2): 137 141 doi 10.3969/j.issn.1674-4500.2018.02.01 137 3 种不同口腔慢性炎症引起牙源性上颌窦炎的锥形束 CT 比较 李晓敏, 陈蕾, 张治勇, 包丽杰南方医科大学附属口腔医院 / 广东省口腔医院, 广东广州 510280 摘要 : 目的比较单纯慢性牙周炎 牙周牙髓联合病变及慢性根尖周炎引起牙源性上颌窦炎 (OMS) 的影像学特征, 探讨 3 种口腔慢性炎症导致的骨质破坏情况与上颌窦粘膜的形态学变化 方法选择未经治疗的 3 种口腔慢性炎症引起 OMS 患者各 50 例, 对其锥形束 CT 影像学表现进行分析和精确测量, 记录病源牙及其周围骨质破坏情况 上颌窦炎性肥厚的最大厚度值 (DSM), 进行统计分析 结果 3 种 OMS 中, 病源牙为上颌第一磨牙者最多, 占 35.33%; 其次为上颌第三磨牙, 占 27.33%; 再次为上颌第二磨牙, 占 20.00%; 病源牙超过 2 颗者占 14.67% 颊/ 腭侧骨壁破坏患者上颌窦粘膜 DSM 为 9.04±5.04 mm, 高于无颊 / 腭侧骨壁破坏患者的 6.94±5.03 mm(t=2.560,p=0.011); 上颌窦底壁瘘患者上颌窦 DSM 为 11.49±6.68 mm, 高于无上颌窦底壁瘘患者的 6.67±3.75 mm(t=5.541,p<0.001) 单纯慢性牙周炎 牙周牙髓联合病变及慢性根尖周炎上颌窦底壁瘘发生率分别为 40% 34% 和 24%, 组间差异无统计学意义 (χ 2 =2.703,P=0.259) 单纯牙周炎源性(9.26±5.33 mm) 和牙周牙髓联合病变 (10.24±4.93 mm) 的 DSM 显著高于慢性根尖周炎 (4.26±2.49 mm)(f=26.157, P<0.001) 结论单纯慢性牙周炎和牙周牙髓联合病损骨质破坏范围较广, 上颌窦粘膜炎性肥厚改变的程度较重, 相对于慢性根尖周炎更易发生牙源性上颌窦炎 关键词 : 牙源性上颌窦炎 ; 炎性肥厚 ; 锥形束 CT Comparative study of the CBCT findings of odontogenic maxillary sinusitis caused by 3 different chronic oral inflammations LI Xiaomin, CHEN Lei, ZHANG Zhiyong, BAO Lijie Guangdong Provincial Stomatological Hospital/ the Affiliated Stomatological Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510280, China Abstract: Objective To compare the imaging characteristics of odontogenic maxillary sinusitis (OMS) caused by simple chronic periodontitis, combined periodontal-endodontic lesions and chronic periapical periodontitis and to analyze the correlation between the morphological changes of schneiderian membrance (DSM) and the bone damage caused by 3 types of chronic oral inflammations. Methods A total of 150 untreated OMS cases were selected, with 50 cases for each type of chronic oral inflammation, and all subjects received CBCT scan, the result of which was acutely measured and analyzed. Pathogenic teeth and the surrounding bone damage were recorded, and the axillary sinus mucosal thickness was measured in sagittal and coronary position. Results The most common pathogenic teeth were the maxillary first molar (35.33%), followed by the maxillary third molar (27.33%) and the maxillary second molar (20.00%). There were 14.67% patients with more than 1 pathogenic tooth. The DSM (9.04±5.04 mm) in cases with buccal/palatal lateral bone damage was significantly higher than that without buccal/palatal lateral bone damage (6.94±5.03 mm)(t=2.560,p=0.011). The DSM in cases with oral-maxillary fistula (11.49±6.68 mm) was significantly higher than that without oral-maxillary sinus fistula (6.67±3.75 mm)(t=5.541,p<0.001). The incidences of oral-maxillary fistula in chronic periodontitis, periodontal-endodontic combined lesions and chronic apical periodontitis were 40%, 34% and 24% respectively. There were no statistically significant differences among the 3 groups (x= 2.703, P= 0.259). The DSMs in both groups of chronic periodontitis and periodontal-endodontic combined lesions were significantly higher than that in chronic apical periodontitis group (4.26±2.49 mm) (F= 26.157, P<0.001)Conclusion Odontogenic maxillary sinusitis is more likely to happen in cases with chronic periodontitis and periodontal-endodontic combined lesions, in which the range of maxillary bone damage and extent of the maxillary sinus mucosa thickening are larger than those in cases with chronic apical periodontitis. Keywords: odontogenic maxillary sinusitis; dimension of schneiderian membrance; CBCT 牙源性上颌窦炎 (OMS) 指牙相关因素如根尖周炎症 医源性因素 埋伏移位阻生牙及囊肿与肿瘤等 [1] 引起的上颌窦炎 这类上颌窦炎的病理生理学 菌群构成 诊断及治疗都与其他类型的上颌窦炎大不 [2] 相同 历年来研究表明, 上颌窦炎症临床出现 3 月以上, 并通过鼻腔内窥镜或影像学诊断为上颌窦炎 收稿日期 :2018-02-04 基金项目 : 广东省医学科学技术研究基金 (20161423711515) 作者简介 : 李晓敏, 硕士, 副主任医师,E-mail: 18922314831@163.com 的患者中,40.6% 为牙源性因素, 而这些症状轻微的 [3] 慢性口腔内感染导致的 OMS 常常被漏诊 另外, 在临床工作中,OMS 的患者常就诊于耳鼻喉科, 临床医生多据鼻部症状制定相应的对症治疗方案, 导致这 [4-6] 部分病例临床治疗效果极差或无效 目前, [7-10] OMS 的发现率有逐渐增高的趋势, 故而引起关注 一些小样本研究或个案报道探讨了各种致病因素的构成比及单一因素, 如根尖周疾病, 引起的上颌 [11-12] 窦形态学变化 尚未有研究从病因学层面分类
138 分子影像学杂志, 2018, 41 (2): 137 141 http://www.j-fzyx.com 探讨慢性成人牙周炎 牙周牙髓联合病变及慢性根尖周炎引起 OMS 的病源牙周围骨质破坏情况与上颌窦粘膜的炎性肥厚是否有相关性 由于锥形束 CT(CBCT) 对牙根周围的牙槽骨和上颌窦等颌面部解剖结构具有较高的分辨率, 其配套的软件还可以提供三维重建和测量工具 对于明确牙根及其周围病变与上颌窦之间的关系, 以及了解上颌窦内情况具有更大的优势 [13] 因此, 本研究应用 CBCT 对 3 种不同慢性口腔炎症引起 OMS 的影像学表现进行分析和精确测量, 探讨病源牙周围骨质破坏情况与上颌窦粘膜形态学变化的相关性, 从而为临床提供参考 1 资料与方法 1.1 研究对象 选取 2014~2017 年就诊于南方医科大学口腔医 院 ( 广东省口腔医院 ) 牙体牙髓及牙周科未经治疗的 OMS 患者 150 例, 其中慢性成人牙周炎源性上颌窦炎 的患者 50 例 ; 牙周牙髓联合病变引起的上颌窦炎的 患者 50 例 ; 慢性根尖周炎源性上颌窦炎的患者 50 例 年龄 18~76 岁, 平均 35 岁 回顾分析 150 例患者的 CBCT 影像学资料 1.1.1 诊断标准 (1) 牙源性上颌窦炎 [14] : 排除鼻源性 上颌窦炎, 根据单侧上颌窦患病, 临床上能检查到相 关的患侧上颌病源牙, 影像学表现为上颌窦窦腔密 度增高或粘膜厚度大于 2 mm 可诊断为 OMS 本研究 纳入的上颌窦粘膜增厚样改变病例其粘膜边缘与上 颌窦底所成的角度均小于 30, 以排除粘膜息肉样或 潴留性囊肿样改变 另外, 本文所指上颌窦粘膜炎性 肥厚未排除炎性水肿, 炎性水肿与粘膜增厚 CBCT 无 法分辨, 即使使用螺旋 CT 除非增强扫描, 上二者亦无 法区分 (2) 慢性成人牙周炎 [15] : 长期存在的牙龈局 部炎症向深部牙周组织扩展而导致牙周附着丧失, 病理性牙周袋形成, 伴或不伴牙齿松动, 而牙髓组织 往往活力正常 ; 影像学表现为患牙牙槽嵴水平或斜 形吸收, 根尖骨质密度正常 (3) 牙周牙髓联合病变 [15] : 牙周组织和牙髓组织的感染和病变相互影响和扩散 导致的联合病变, 牙髓活力减弱或消失 ; 影像学表现 为患牙至少一侧牙槽骨吸收至根尖区域 (4) 慢性根 尖周炎 [16] : 牙髓部分或全部坏死, 细菌等病原微生物 侵入根管, 根尖周围组织呈现出慢性炎症反应, 影像 学表现为患牙根尖周骨质密度降低, 牙槽嵴顶未见 明显异常 1.1.2 纳入 排除标准纳入标准 : 经 CBCT 扫描且临 床及影像检查符合 OMS 诊断标准 [14] 排除标准 :(1) 原发性上颌窦炎 ;(2) 患有系统性疾病 ;(3) 曾有鼻窦 炎病史 ;(4) 近 3 月有头痛 鼻塞 流鼻涕 发热等症 状 ;(5) 近 3 月内服用过抗生素 ;(6) 上颌前磨牙和磨牙 有缺失 ;(7) 多个病源牙存在多种慢性炎症表现者 ; (8) 妊娠和哺乳妇女 ;(9) 吸烟的个体 另外, 当上颌窦内有积液时及粘膜息肉样或潴留性囊肿样改变均不纳入本研究 1.2 分析方法及项目 1.2.1 分析方法采用 CBCT (NewTom VGi, 意大利 ) 容积扫描, 管电压 / 电流 110 kv/1~20 ma, 视野 (FOV):8 cm 8 cm, 焦点 0.3 mm, 体素 0.15 mm 0.15 mm 0.15 mm, 信号灰阶 16 bit, 扫描时间 18~26 s, 曝光时间 3.6~5.6 s 扫描基线平行于硬腭, 扫描范围自上颌窦上缘至上颌骨牙槽突下缘, 利用自带的软件进行后处理, 重建轴位 冠状位 曲面断层及三维重建图像 ( 图 1) 统一由 1 名放射科技师完成 CBCT 技术投照, 分别由 1 名放射科 2 名口腔科副主任医师共同阅片, 结合临床资料进行分析, 并共同分析取得一致结果 1.2.2 分析项目 (1) 记录患者性别 年龄等一般情况 ;(2) 按病源牙数目记为 1 及 2 组 ;(3) 详细记录病灶牙对应区颊腭侧骨壁及窦底壁瘘口情况并进行分组 ;(4) 在冠状位和矢状位, 分别测组中被诊断为上颌窦粘膜炎性肥厚患者的 DSM; 取二者中较大者 1.3 统计学方法运用 SPSS19.0 统计软件进行处理 计量资料采用均数 ± 标准差, 计数资料以频数表示 采用独立样本 t 检验比较不同性别 有无颊 / 腭侧骨壁破坏 有无上颌窦底壁瘘者在最大厚度值方面的差异, 多组间比较采用单因素方差分析, 两两比较采用 LSD 法 计数资料组间比较采用卡方检验或 Fisher 精确概率法 采用 Pearson 相关系数研究指标间的相关性 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 牙位 150 例 OMS 中病源牙为上颌第一磨牙者, 占 35.33%, 其次为上颌第三磨牙 (27.33%) 上颌第二磨牙者占 20.00%, 上颌前磨牙占 2.00%, 前牙占 0.67%, 同时有 2~3 颗病源牙者占 14.67%( 表 1) 2.2 上颌窦粘膜 DSM 有无颊 / 腭侧骨壁破坏 有无上颌窦底壁瘘在 DSM 的差异有统计学意义 (P<0.05), 即有颊 / 腭侧骨壁破坏 DSM 大于无颊 / 腭侧骨壁破坏 ; 有上颌窦底壁瘘的 DSM 大于无上颌窦底壁瘘 不同性别间最大厚度值的差异无统计学意义 (P >0.05) 采用方差分析研究不同病源牙数目组间 DSM 的差异, 病源牙数目多者的 DSM 显著大于单一病源牙组 (P<0.05, 表 2) 采用 Pearson 相关系数研究年龄与最大厚度值的相关性, 相关系数 r=0.208,p=0.011
http://www.j-fzyx.com 分子影像学杂志, 2018, 41 (2): 137 141 139 DSM 图 1 3 种口腔慢性炎症引起的 OMS 的典型病例冠状位及矢状位表现 A,B: 慢性牙周炎组 ;C,D: 牙周牙髓联合病变组 ;E,F: 慢性根尖周炎组 (A 中白箭头为 DSM). 表 1 病源牙牙位情况 [n(%)] 分组 第一磨牙 第二磨牙 第三磨牙 前磨牙 前牙 病源牙数目 2 慢性成人牙周炎组 20(13.33) 8(5.33) 11(7.33) 0(0) 0(0) 11(7.33) 牙周牙髓联合病变组 15(10.00) 12(8.00) 18(12.00) 0(0) 0(0) 5(3.33) 慢性根尖周炎组 18(12.00) 10(6.67) 12(8.00) 3(2.00) 1(0.67) 6(4.00) 总计 53(35.33) 30(20.00) 41(27.33) 3(2.00) 1(0.67) 22(14.67) 表 2 不同性别 病源牙数 颊腭侧骨壁破坏情况 底壁瘘对上颌窦粘膜 DSM 的影响 (Mean±SD) 变量 人数 (n) 最大厚度值 (mm) t/f P 性别 男 99 8.30±4.87 1.251 0.213 女 52 7.19±5.57 病源牙数目 1 128 7.57±4.48 3.679 0.028 2 22 10.84±8.23 颊腭侧骨壁破坏有 70 9.04±5.04 2.560 0.011 无 80 6.94±5.03 上颌窦底壁瘘有 39 11.49±6.68 5.541 <0.001 无 111 6.67±3.75 2.3 各项指标在 3 组间的比较 3 组年龄 DSM 的差异有统计学意义 (P<0.05), 两两比较显示慢性根尖周炎组的年龄 最大厚度值 均小于慢性成人牙周炎组 牙周牙髓联合病变组, 慢 性成人牙周炎组 牙周牙髓联合病变组的年龄 DSM 差异无统计学意义 (P >0.05)
140 分子影像学杂志, 2018, 41 (2): 137 141 http://www.j-fzyx.com 表 3 3 组各指标差异比较 [n=50,(%)] 变量 慢性牙周炎组 牙周牙髓联合病变组 慢性根尖周炎组 F/χ 2 P 年龄 58.12±10.81 53.84±12.46 35.60±12.16 # 51.081 <0.001 性别 男 43(28.67) # 31(20.67) 25(16.67) 14.973 0.001 女 7(4.66) 19(12.67) 25(16.67) 病原牙数目 1 39(26.00) 45(30.00) 44(29.33) - 0.121 2 11(7.33) 5(3.33) 6(4.00) 颊 / 腭侧骨壁破坏有 42(28.00) 30(20.00) 8(5.33) 47.786 <0.001 无 8(5.33) 20(13.33) 42(28.00) 上颌窦底壁瘘有 20(13.33) 17(11.33) 12(8.00) 2.703 0.259 无 30(20.00) 33(22.00) 38(25.33) DSM(mm) 9.26±5.33 10.24±4.93 4.26±2.49 26.157 <0.001 # P<0.05 vs 其他两组. 3 组的性别 颊腭侧骨质破坏差异有统计学意义 (P<0.05), 两两比较显示慢性成人牙周炎组和牙周牙髓联合病变组 慢性成人牙周炎组和慢性根尖周炎组的性别分布差异有统计学意义, 慢性成人牙周炎组男性的百分比高于其他两组 (P<0.05);3 组间颊腭侧骨质破坏发生率均有差异, 慢性成人牙周炎组 > 牙周牙髓联合病变组 > 慢性根尖周炎组 (P<0.05, 表 3) 3 讨论以往关于牙源性上颌窦炎的一些研究探讨了各种致病因素如上颌后牙的炎症 颌骨肿瘤 医源性的 [17-19] 因素等的构成比及单一因素, 如根尖周疾病, 引 [11-12] 起的上颌窦形态学变化 本研究从病因学层面更加细化, 应用 CBCT 对 3 种不同慢性口腔炎症引起 OMS 的影像学表现进行分类分析和精确测量, 探讨了慢性成人牙周炎 牙周牙髓联合病变及慢性根尖周炎引起 OMS 的病源牙周围骨质破坏情况与上颌窦粘膜炎性肥厚的关系 本研究表明,3 种 OMS 中根尖周病为病原因素者骨质破坏及窦腔粘膜增厚范围均较局限 ; 重度牙周炎和牙周牙髓联合病变者, 骨质破坏范围较广, 更易发生口腔上颌窦瘘, 上颌窦病变的程度较重 ; 牙周牙髓联合病变者存在不良根管充填时, 出现 OMS 的几率更高 本研究涉及的 3 类 OMS 病源牙为上颌第一磨牙者最多, 占 35.33%, 较以往研究 [6] 略高, 这可能是因为病例选择的不同 病源牙累及范围对 OMS 有着重要影响, 本研究中, 非单一病源牙者在三组病例中占 14.67%, 统计结果证实, 病源牙数目多者的上颌窦粘膜炎性肥厚程度大于单一病源 牙组 有研究在病例分析中发现 95%OMS 患者的 [11] CBCT 图像均能发现根尖周炎 本研究中根尖周炎组的颊腭侧骨质破坏较轻, 粘膜增厚程度弱于其余两组, 考虑是与根尖周病损炎症常局限于小范围的根尖周组织有关 慢性根尖周炎即使引起颊腭侧骨质破坏, 常表现为瘘道形成, 一旦出现瘘道, 根尖的炎症因为有了引流通道, 对上颌窦的损害随之减轻, 故而病变的表现较其他两组局限, 粘膜增厚一般位于窦底, 没有扩散至整个窦腔 亦有研究证实由牙周 [23] 病引起的上颌窦炎发生率是非牙周炎患者的两倍 在临床研究中发现对重度牙周炎进行有效的牙周治 [24] 疗后, 上颌窦内粘膜增厚情况明显好转 重度牙周 [21] [22] 炎患者和中重度广泛型侵袭性牙周炎患者上颌窦粘膜存在增厚改变的发生率增加 有研究提出重度牙周骨组织丧失相比根尖周病损引起 OMS 的可能 [13, 20] 性更大 然而, 发生率的比较有一定的局限性, 不能体现炎症的破坏程度, 且这些数据与选择病例的情况的关系更加密切 本研究对患者性别及粘膜增厚程度进行了分组比较, 慢性成人牙周炎组男性的百分比高于其他两组, 且颊腭侧骨质破坏发生率高于其他, 考虑其原因在于男性上后牙牙周炎发病率较高, 较为广泛的骨质破坏直接造成炎症破坏范围与上颌窦接近, 继而产生较为严重的上颌窦粘膜的病理性改变 本研究中慢性成人牙周炎引起的 OMS 中最主要的是来源于重度牙周炎患者 (96%), 仅有 2 例中度牙周炎患者 牙周牙髓联合病变通常认为是牙周炎的伴发病
http://www.j-fzyx.com 分子影像学杂志, 2018, 41 (2): 137 141 141 变, 二者引起的 OMS 影像学表现也颇为相似, 在本研究中, 慢性成人牙周炎组 牙周牙髓联合病变组的年龄 DSM 差异无统计学意义 在牙周牙髓联合病变的诊断时要分清原发病变和继发病变往往比较困难, 临床中病人多数更重视牙髓病变 然而, 因为后牙根管解剖结构的复杂性, 发生于该区的根管不良充填也更多见 在根管治疗过程中, 器械可穿破上颌窦粘膜 ; 根管清洗和扩大时坏死组织和病原菌及牙本质碎块均可进入窦腔 ; 充填材料也可因过度充填 [25-26] 引起周围组织的炎症, 包括上颌窦粘膜 有文献报道根管充填材料进入上颌窦的发生率为 22.27% [12], 根管治疗不当, 引发上颌窦炎的风险很高 本研究中, 牙周牙髓联合病变者多数 (44 例,88%) 存在根管不完全充填或超充, 其 DSM 较慢性根尖周炎组高, 提示临床医生应重视不良根管充填对上颌窦的影响 本研究中 3 组病例存在口腔上颌窦瘘约占 26%, 有上颌窦底壁瘘的 DSM 大于无上颌窦底壁瘘, 提示一旦口腔内的细菌直接通过瘘口进入上颌窦引起窦腔粘膜炎症, 粘膜炎性肥厚幅度一般较重 综上所述,CBCT 可以用于早期明确上颌窦病变与病源牙的关系, 结合临床, 可以使口腔医生在治疗前能最大程度上评估治疗风险, 并且在治疗过程中随时监测治疗情况, 避免一些医源性 OMS 的发生 本研究通过对 150 例患者的 CBCT 资料进行回顾性研究, 在一定程度上了解了 3 种 OMS 的影像学表现异同, 以后结合患者的治疗后的追踪, 将对此研究方向进行更加深入的研究 参考文献 : [1] Mehra P, Jeong D. Maxillary sinusitis of odontogenic origin[j]. Curr Allergy Asthma Rep, 2009, 9(3): 238-43. [2] Bhatta CN. Contemporary assessment of the disease burden of sinusitis[j]. Am J Rhinol Allergy, 2009, 23(8): 392-5. [3] Melen I, Lindahl L, Andrcasson L, et al. Chronic maxillary sinusitis:definition,diagnosis and relation to dental infections and nasal polyposis[j]. Acta Otolaryngol, 1986, 101(3/4): 320-7. [4] Longhini AB, Branstetter BF, Ferguson BJ. Unrecognized odontogcnic maxillary sinusitis:a cause of endoscopic sinus surgery failure[j]. Am J Rhinol Allergy, 2010, 24(4): 296-300. [5] Kretzschmar DP, Kretzschmar JL. Rhinosinusitis:review from a dental perspective[j]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2003, 96(2): 128-35. [6] Richtsmeier WJ. Top 10 reasons for endoscopic maxillary sinus surgery failure[j]. Aryngoscope, 2001, 111(7): 1952-6. [7] Shanbhag S, Karnik P, Shirke PA. Association between periapical lesions and maxillary sinus mucosal thickening: a petrospective cone-beam computed tomographic study[j]. J Endod, 2013, 39(7): 853-7. [8] Bomeli SR, Branstetter BF, Ferguson BJ. Frequency of a dental [9] source for acute maxillary sinusitis[j]. Ryngoscope, 2009, 119(3): 580-4. Andric M, Saranovic V, Drazic R, et al. Functional endoscopic sinus surgery as an adjunctive treatment for closure of oroantral fistulae:a retrospective analysis[j]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010, 109(4): 510-6. [10] Costa F, Emanuelli E, Robiony M, et al. Endoscopic surgical treatment of chronic maxillary sinusitis of dental origin[j]. J Oral Maxillofac Surg, 2007, 65(2): 223-8. [11] Patel N, Ferguson BJ. Odontogenic sinusitis: an ancient but underappreciated cause of maxillary sinusitis[j]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2012, 20(9): 24-8. [12] Arias O, Barona DC, Santos JA, et al. Meta-analsis of the etiology of odontogenie maxillary sinusitis[j]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2010, 15(1): e70-3. [13] 李功臣, 陆永健, 徐泽淼, 等. 应用 CBCT 回顾分析牙源性上颌窦 病变 [J]. 口腔医学, 2015, 35(03): 192-6. [14] Buskina AV, Gerber V. Clinical classification of chronic odontogenic maxillary sinusitis[j]. Vestn Otorinolaringol, 2000, 2(8): 20-2. [15] 曹采方. 牙周病学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2000: 119-35. [16] 樊明文. 牙体牙髓病学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2000: 186-8. [17] Ugincius P, Kubilius R, Gervickas A, et al. Chronic odontogenic maxillary sinusitis[j]. Stomatology, 2006, 8(11): 44-8. [18] Hajhoannou J, Koudounarakis E, Alexopoulos K, et al. Maxillary sinusitis of dental origin due to oroantral fistula, treated by endoscopic sinus surgery and primary fistula closure[j]. J Laryngol Otol, 2010, 124(9): 986-9. [19] Lcgcrt KG, Zimmcrman M, Sticrna P. Sinusitis of odontogenic origin;pathophysiological implications of early treatment[j]. Acta Otolaryngol, 2004, 124(6): 655-63. [20] Phothikhun S, Suphanantachat S, Chuenchompoonut V, et al. Cone bean computed tomographic evidence of the association between periodontal bone loss and muccosal thickening of the maxillary sinus[j]. J Periodontol, 2012, 83(5): 557-64. [21] Lu Y, Liu ZJ, Zhang L, et al. Associations between maxillary sinus mucosal thickening and apical periodontitis using cone-beam computed tomography scanning: a retrospective study[j]. J Endod, 2012, 38(8): 1069-74. [22] 任颂, 刘静波, 赵海礁, 等. 中重度广泛型侵袭性牙周炎患者上 颌窦黏膜形态变化特点及相关性研究 [J]. 口腔医学研究, 2013, 15(11): 1034-8. [23] Abrahams JJ, Glassberg RM. Dental disease:a frequently unrecognized cause of maxillary sinus abnormalities[j]. Am J Roentgenol, 1996, 166(12): 1219-23. [24] Engstrom H, Chamberlain D, Kiger R, et al. Radiographic evaluation of the effect of initial periodontal therapy on thickness of the maxillary sinus mucosa[j]. J Periodontol, 1988, 59(8): 604-8. [25] 阮德成, 马敏. MTA 应用于显微根尖手术治疗慢性根尖周炎的 效果观察 [J]. 口腔疾病防治, 2017, 25(03): 180-2. [26] 高燕, 蒋晓琼. 口腔手术显微镜在非手术根管治疗中的应用 [J]. 口腔疾病防治, 2017, 25(06): 341-6.