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徂霍
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1 第 27 卷第 2 期 CT 理论与应用研究 Vol.27, No 年 4 月 ( ) CT Theory and Applications Apr., 2018 彭晶, 沈艳华, 丁亚通, 等. 应用 CBCT 对根管治疗失败原因的分析 [J]. CT 理论与应用研究, 2018, 27(2): doi: /j Peng J, Shen YH, Ding YT, et al. Analysis of causes of root canal therapy failure by CBCT[J]. CT Theory and Applications, 2018, 27(2): (in Chinese). doi: /j 应用 CBCT 对根管治疗失败原因的分析彭晶, 沈艳华, 丁亚通, 秦媛媛, 方顺 ( 上海市静安区牙病防治所, 上海 ) 摘要 : 目的 : 应用锥形束 CT(CBCT) 探讨根管治疗失败的原因方法 : 选取在我所就诊的根管治疗失败病例 122 例, 通过 X 线根尖片检查和 CBCT 检查, 分析失败原因结果 :122 例根管治疗失败病例中, 根管欠充 32 例 ( 26.23%), 根充不严密 28 例 ( 22.95%), 遗漏根管 23 例 ( 18.85%), 牙周牙髓联合病变 16 例 (13.11%), 根管超充 9 例 (7.38%), 冠渗漏 7 例 (5.74%), 根折 6 例 (4.92%), 根管侧穿 1 例 (0.82%) 结论 : 技术操作原因造成的根管清理不彻底和根充封闭不严密是根管治疗失败的主要原因, 牙周病损是影响根管治疗预后的重要伴发疾病 CBCT 可以为根管治疗失败病因的判定提供有力依据, 并对后续治疗方案的确定具有重要的指导作用关键词 : 锥形束 CT; 根管治疗 ; 治疗失败 ; 失败原因 doi: /j 中图分类号 :R 812;R 445 文献标志码 :A 根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病最有效的方法, 由于根管系统复杂多变, 临床上根管治疗失败率一直居高不下, 不同研究表明, 根管治疗的成功率多在 70~90% 之间 [1-2] 以往对根管治疗失败原因的分析多采用 X 线根尖片结合临床检查作为主要手段, 用二维图像表达三维结构会难以避免地出现叠加失真和变形等问题, 造成 X 线根尖片上显示的病变与实际病损不符, 不能满足临床诊断的需要 [3] 锥形束 CT(cone beam computed tomography, CBCT) 可以提供高清晰的三维图像, 可以在不同轴面和不同层面清楚地显示不同组织尤其是硬组织的病变和畸形, 有研究发现 70% 的 CBCT 可发现额外有价值而在 X 线根尖片上不能发现的信息 [4] 本研究通过对根管治疗失败病例的临床检查及影像学检查, 分析失败原因, 为明确临床诊断及后续治疗提供参考和依据 1 资料与方法 1.1 资料收集收集 2014 年 10 月到 2016 年 6 月在我所牙体牙髓专科就诊的符合根管治疗失败症状的病例 122 例, 其中男 53 例, 女 69 例, 年龄 18~65 岁, 取得患者知情同意所有病例进 [5] 行临床检查 X 线根尖片检查及 CBCT 扫描检查纳入标准 :1 患牙做过根管治疗 ;2 患牙有自觉症状即自发性疼痛肿胀扪痛咬合痛或窦道等 ;3 X 线根尖片检查有渐进性根尖病变或出现新的根尖暗影, 包括无根尖暗影的病例出现新的根尖病变暗影两年内没有愈合或增大的病例 ;4 因牙体修复需要重新根管治疗的病例同时满足 1 和 2 ~ 4 中收稿日期 :

2 258 CT 理论与应用研究 27 卷的任意一项即可纳入 1.2 方法初诊时检查患者的一般情况和临床症状, 拍摄 X 线根尖片, 采用 NEW TOM VG CBCT(QR s.r.l 公司 ) 对患者进行扫描检查所有临床操作均由同一名牙体牙髓专科医师完成, 所有影像资料由同一放射科技师获取, 医师和技师同时对图像进行判读, 全面分析根管治疗失败的病因 1.3 评判标准根管充填长度的 CBCT 判定标准 [6] :1 适充 : 根充材料距根尖孔 2 mm;2 欠充 : 根充材料距根尖孔 > 2 mm;3 超充 : 根充材料超出根尖孔根管充填密度的 CBCT 判定标准 [7] :1 合格 : 无论近远中向颊舌向根管充填材料严密没有明显空隙, 且充填致密均匀一致 ;2 不合格 : 根管充填材料有明显可见的空隙, 或充填不致密根折的 CBCT 判定标准 [8] : 至少连续两个牙根断面上可见明显的低密度裂隙影或折断片明显移位 2 结果 2.1 根管治疗失败的患牙牙位及原因所有病例经临床检查 X 线根尖片分析及 CBCT 扫描后, 结果如表 1 所示 122 例患牙中, 根管欠充 33 例, 根充不严密 28 例, 遗漏根管 23 例, 牙周牙髓联合病变 16 例, 超充 9 例, 冠渗漏 7 例, 根折 6 例, 根管侧穿 1 例表例根管治疗失败的患牙牙位及原因 Tab.1 The location and causes of 122 cases of root canal treatment failure 失败原因前牙前磨牙磨牙上颌下颌上颌下颌上颌下颌合计 (n,%) 欠充 (26.23) 根充不严密 (22.95) 遗漏根管 (18.85) 牙周牙髓联合病变 (13.11) 超充 ( 7.38) 冠渗漏 ( 5.74) 根折 ( 4.92) 根管侧穿 ( 0.82) 合计 (100) 病例 1: 患者, 男,43 岁, 右上尖牙根管治疗后 5 年, 颊侧根尖区粘膜见瘘管, 叩诊无不适 X 线根尖片检查显示根尖区不规则低密度影像,CBCT 显示根尖周见椭圆形低密度影像, 颊侧骨壁破坏, 见图 1

2 期彭晶等 : 应用 CBCT 对根管治疗失败原因的分析 259 病例 2: 患者, 女,49 岁, 左下第一磨牙根管治疗后 2 月,

(b)cbct 矢状位 (c)cbct 水平位图 1 右上尖牙, 唇侧根尖区骨壁破坏 Fig.

area of the labial side (a)x 线根尖片 (b)cbct 图 2 左下第一磨牙, 远中根超充 Fig.

2 X 线根尖片与 CBCT 诊断结果比较 X 线根尖片作为临床最常用的辅助检查手段, 可以在一定程度上明确根管治疗失败的原因,

3 2 期彭晶等 : 应用 CBCT 对根管治疗失败原因的分析 259 病例 2: 患者, 女,49 岁, 左下第一磨牙根管治疗后 2 月, 叩诊轻痛, 患者自述咬物时痛 X 线根尖片检查显示根管恰充,CBCT 显示远中根侧方超充, 见图 2 (a)x 线根尖片 (b)cbct 矢状位 (c)cbct 水平位图 1 右上尖牙, 唇侧根尖区骨壁破坏 Fig.1 Right superior canine, destruction of the bone wall in the apical area of the labial side (a)x 线根尖片 (b)cbct 图 2 左下第一磨牙, 远中根超充 Fig.2 The first left inferior molars,the distal root over filling 2.2 X 线根尖片与 CBCT 诊断结果比较 X 线根尖片作为临床最常用的辅助检查手段, 可以在一定程度上明确根管治疗失败的原因, 但在根充不严密遗漏根管牙周牙髓联合病变超充根折的判定方面,CBCT 明显优于 X 线根尖片, 二者的诊断结果比较见表 2 表 2 X 线片与 CBCT 诊断结果比较 Tab.2 Comparison of X-ray and CBCT diagnostic results 检查方法 X 线根尖片 CBCT 根管欠充根充不严密遗漏根管 7 23 牙周牙髓联合病变超充 4 9 冠渗漏 7 7 根折 2 6 根管侧穿 0 1 合计

4 260 CT 理论与应用研究 27 卷 3 讨论 3.1 根管治疗失败原因分析本研究收集的 122 例患牙中, 根管充填质量不佳是导致根管治疗失败的主要原因, 其中欠充和根充不严密最为多见 ; 遗漏根管也是造成根管治疗失败的重要原因 ; 牙周组织破坏和根折是影响根管治疗预后的重要伴发疾病 ; 超充冠渗漏和根管侧穿也在一定程度上导致根管治疗的失败 3.2 X 线根尖片与 CBCT 诊断结果的分析本研究中, 由于根管欠充和冠渗漏导致的根管治疗失败,X 线根尖片和 CBCT 的诊断并无明显差异, 但在根充不严密遗漏根管牙周牙髓联合病变超充根折的判定方面, CBCT 具有明显优势根管侧穿发生率较低, 例数较少, 二者的诊断差异性需进一步明确根充不严密本研究中通过 X 线根尖片检查发现的根充不严密为 18 例,CBCT 扫描发现 28 例由于 X 线片用二维图像显示三维结构, 不可避免地存在重叠变形等缺陷, 根管近远中向充填不严密较易被发现, 而颊舌向的空隙往往因影像重叠被掩盖, 上颌前磨牙的根管峡部和下颌第二磨牙 C 形根管的带状峡区因形态不规则, 采用冷侧压充填时, 牙胶尖较难进入而常常由糊剂填充, 当糊剂收缩后出现充填空隙造成治疗失败,CBCT 可以从不同方向和层面对根管进行扫描从而发现病因遗漏根管本研究中遗漏根管 23 例, 其中 X 线根尖片可确诊 7 例,CBCT 与 X 线片相比能消除解剖组织重叠对成像的影响, 清晰地显示根管数目形态走向弯曲情况及根尖区是否融合等 [9], 为明确诊断和治疗提供准确依据有研究认为 CBCT 是寻找上颌第一磨牙 MB2 及下颌磨牙的远舌根管的极为有效的辅助工具 [10-11] 我们发现下颌第一前磨牙及下颌切牙因双根管比率较高也是遗漏根管的高发牙位, 临床治疗中应用 CBCT 扫描检查可有效降低遗漏根管的发生率牙周牙髓联合病变本研究中因牙周病变导致的治疗失败 16 例,X 线根尖片可以较清晰地反映患牙近远中牙槽骨吸收的情况, 也可以在一定程度上反映根分叉处的骨吸收情况, 但无法显示颊舌侧的牙槽骨缺损情况 CBCT 的三维重建功能是目前最为理想的研究硬组织解剖形态的 [12] [13] 方法, 可以直观地进行任意角度的观察分析, 重建出具有各向同性的三维影像, 从而清楚显示患牙近远中颊舌侧以及根分叉部位的牙槽骨破坏情况, 为治疗方案的确定提供准确依据超充本研究中超充导致根管治疗失败 9 例, 其中 5 例在 X 线根尖片上显示为适充, 经过 CBCT 扫描发现根充物自根管侧方超充, 其中 2 例为上颌第二前磨牙,1 例为上颌尖牙,1 例为上颌第一前磨牙,1 例为下颌第一磨牙远中根 CBCT 的三维影像效果可显示根尖区细节及其

5 2 期彭晶等 : 应用 CBCT 对根管治疗失败原因的分析 261 临近结构 [14], 精确度明显优于 X 线片根折本研究中根折 6 例, 均为牙根纵裂, 其中 X 线根尖片可确诊 2 例牙根纵裂在 X 线片的表现为根管影像增宽, 但由于 X 线片投射角度小且为二维图像, 只有中心射线与根折平面的角度在 15~20 时, 才能观察到折裂线 [15], 有研究显示, 应用 X 线片只能观察到 1/4~1/3 的根折 [16] CBCT 可以从不同角度不同层面进行扫描, 清晰地显示病变部位的图像,CBCT 的横断面影像比矢状面和冠状面更能准确地反映牙根纵裂的情况 [17] 在根管治疗失败病例中, 相较于 X 线根尖片,CBCT 能更客观地反映患牙病损的实际情况, 提供更高质量的诊断依据, 对患牙后续治疗方案的选择及预后评价具有重要意义参考文献 [1] Liang Y, Li G, Shemesh H, et al. The association between complete absence of post-treatment periapical lesion and quality of root canal filling[j]. Clinical Oral Investigations, 2012, 16(6): [2] Raedel M, Hartmann A, Bohm S, et al. Three-years outcomes of root canal treatment: Mining an insurance database[j]. Journal of dentistry, 2015, 43(4): [3] 郑广宁. 锥形束 CT 和传统根尖片在根管治疗诊疗计划中的应用 [J]. 中国实用口腔科杂志, 2011, 4(10): Zheng GN. Application of cone beam CT and periapical film in root canal treatments[j]. Chinese Journal of Practical Stomatology, 2011, 4(10): (in Chinese). [4] Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Grondahl K, et al. Limited cone-beam CT and intraoral radiofraphy for the diagnosis of periapical pathology[j]. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology, and Endodontology, 2007, 103(1): [5] Chow WH, DevesaSS, WarrenJL, et al. Rising incidence of renal cell cancer in the Unied States[J]. Journal of the American Medical Association, 1999, 281(17): [6] Boucher Y, Matossian L, Rilliard F, et al. Radiographic evaluation of the prevalence and technical quality of root canal treatment in a French subpopulation[j]. International Endodontic Journal, 2002, 35(3): [7] 高萍, 林立群, 林其风. 应用锥形束 CT 评价磨牙根管充填质量 [J]. 中国医药导报, 2014, 11(11): Gao P. Lin LQ, Lin QF. Quality evaluation of cone beam CT in molar root canal filling[j]. China Medical Herald, 2014, 11(11): (in Chinese). [8] 闫雪冰, 彭红, 刘利, 等. 锥形束 CT 在早期诊断牙根纵裂中的应用 [J]. 实用口腔医学杂志, 2011, 27(1): Yan XB, Peng H, Liu L, et al. Application of cone-beam computed tomography in the early diagnosis of vertical root fracture[j]. Journal of Practical Stomatology, 2011, 27(1): (in Chinese). [9] Young GR. Contemporary management of lateral root perforation diagnosed with the aid of dental computed tomography[j]. Australian Endodontic Journal, 2007, 33(3): [10] Reis AG, Grazziotin-Soares R, Barletta FB, et al. Second canal in mesiobuccal root of maxillary molars is correlated with root third and patient age: A cone-beam computed tomographic study[j]. Journal of Endodontics, 2013, 39(5): [11] 赵亮亮, 朱保民, 沈伟. 三根型下颌第一恒磨牙远舌根的锥形束 CT 研究 [J]. 口腔医学, 2014, 34(2): [12] Macchi A, Carrafiello G, Cacciafesta V, et al. Three-dimensional digital modeling and setup[j]. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2006, 129(5):

262 CT 理论与应用研究 27 卷 [13] 马绪臣. 口腔颌面锥形束 CT 的临床应用 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2011. Ma XC. Clinical Application of Oral & Maxillofacial Cone Beam Computed Tomography[M].

6 262 CT 理论与应用研究 27 卷 [13] 马绪臣. 口腔颌面锥形束 CT 的临床应用 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, Ma XC. Clinical Application of Oral & Maxillofacial Cone Beam Computed Tomography[M]. Beijing: People's Medical Publishing House, (in Chinese). [14] Garcia de Paula-Silva FW, Hassan B, Bezerra da Silva LA, et al. Outcome of root canal treatment in dogs determined by periapical radiography and cone-beam computed tomography scans[j]. Journal of Endodontics, (5): [15] Andreasen JO, AnderssonL, Andreasen FM. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth[M]. 4 ed. Copenhagen: Blackwell Publishing Ltd, [16] Youssefzadeh S, Gahleitner A, Dorffner R, et al. Dentalvertical root fractures: Value of CT in detection[j]. Radiology, 1999, 210(2): [17] Neves FS, Freitas DQ, Flores Campos PS, et al. Evaluation of cone-beam computed tomography in the diagnosis of vertical root fractures: The influence of imaging modes and root canal materials[j]. Journal of Endodontics, 2014, 40(10): Analysis of Causes of Root Canal Therapy Failure by CBCT PENG Jing, SHEN Yan-hua, DING Ya-tong, QIN Yuan-yuan, FANG Shun (Shanghai Jing-an Dental Clinic, Shanghai , China) Abstract: Objective: To investigate the causes of root canal therapy failure by CBCT(cone beam computed tomography). Methods: 122 cases of root canal therapy failure in our hospital were selected. The causes of failure were analyzed by X-ray periapical film and CBCT. Results: in 122 cases of failure, 32 cases of root canal filling shortage (26.23%), 28 cases of root canal imprecision (22.95%), 23 cases of missing root canal (18.85%), 16 cases of combined periodontal-endodontic lesions (13.11%), 9 cases of root canal overcharge (7.38%), 7 cases of coronal leakage (5.74%), 6 cases of root fracture (4.92%), 1 cases of lateral canal perforation (0.82%). Conclusion: the main causes of root canal treatment failure are the incomplete cleaning of root canal and the inadequate obturation of root canal. The periodontal lesion is an important concomitant disease affecting the prognosis of root canal therapy. CBCT can provide a powerful basis for judging the cause of root canal therapy failure, and has an important guiding role in the follow-up treatment program. Keywords: CBCT; root canal therapy; treatment failure; causes of failure 作者简介 : 彭晶 (1981-), 女, 上海市静安区牙病防治所主治医师, 主要从事口腔疾病的临床诊断治疗以及与 CBCT 之间内在关系的研究, Tel: , caterpillar59@aliyun.com

戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s

戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s 370 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 戊酸雌二醇片联