中华骨科杂志 2018 年 8 月第 38 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2018, Vol. 38, No. 15 897 交叉排钉技术对防止胫骨外侧平台骨折术后关节面塌陷的价值 临床论著 张玺孙杰李方国胡永成马宝通卢艳东鲁杰郭林崔猛魏学磊刘云蛟 300211 天津医院膝关节创伤骨科二病区 ( 张玺 孙杰 李方国 马宝通 卢艳东 鲁杰 崔猛 魏学磊 刘云蛟 ), 骨肿瘤科 ( 胡永成 ), 影像科 ( 郭林 ) 通信作者 : 孙杰,E mail:dr.jiesun@hotmail.com DOI:10.3760/cma.j.issn.0253 2352.2018.15.001 摘要 目的探讨交叉排钉技术对防止胫骨外侧平台骨折术后关节面塌陷的价值 方法回顾性分析 2014 年 9 月至 2017 年 11 月采用交叉排钉技术治疗 14 例胫骨平台骨折患者资料, 男 9 例, 女 5 例 ; 年龄 30~65 岁, 平均 (44.4±1.7) 岁 ; 左膝 6 例, 右膝 8 例 ; 骨折类型按 Schatzker 分型 :Ⅱ 型 10 例,Ⅳ 型 2 例,Ⅴ 型 1 例,Ⅵ 型 1 例 8 例术前经 CT 测量主骨折块软骨下松质骨厚度 < 4 mm,6 例术中直视下证实主骨折块软骨下松质骨厚度 < 4 mm 术中于外侧平台前缘附加放置 1/4 管型钢板,3~5 枚 3.5 mm 皮质骨全螺纹螺钉经钢板呈 竹筏 式由前向后固定, 并与外侧钢板近排螺钉组成交叉分布的空间模式固定骨折 骨折愈合后通过 CT 扫描查看是否出现平台塌陷 术后采用 Rasmussen 胫骨髁部骨折膝关节功能评分量表评价膝关节功能 结果 14 例患者外侧平台前缘钢板放置操作时间 18~35 min, 平均 (24.1±5.4)min; 均获得随访, 随访时间 6~24 个月, 平均 (13.8±5.1) 个月 术前 CT 显示胫骨外侧平台塌陷高度 5~21 mm, 平均 (8.00±1.40)mm; 术后第 3 天,CT 显示外侧关节面复位后最高点至关节水平线的垂直距离为 0~2 mm, 平均 (0.80±0.06)mm, 塌陷移位纠正, 术前及术后第 3 天比较差异有统计学意义 (P< 0.05); 患肢骨折愈合并完全负重后行 CT 扫描示外侧关节面复位后最高点至关节水平线的垂直距离为 0~2 mm, 平均 (0.70±0.08)mm, 未出现关节面再塌陷移位, 与术后第 3 天比较差异无统计学意义 (P=0.466), 说明在外侧平台前缘放置的钢板位置及长度适当 所有患者均获得骨性愈合, 骨折平均愈合时间 3.6 个月, 无一例发生感染 骨折不愈合 髌腱疼痛,2 例皮下可触及钢板, 但无不适主诉 术后 Rasmussen 骨折复位解剖学评分 13~18 分, 平均 16.7 分, 其中优 8 例, 良 6 例, 优良率为 100%;Rasmussen 膝关节功能评分 18~28 分, 平均 25.7 分, 其中优 11 例, 良 3 例, 优良率为 100% 结论交叉排钉技术可以用于治疗胫骨外侧平台骨折, 术后可避免胫骨外侧平台关节面塌陷 关键词 胫骨骨折 ; 骨折固定术, 内 ; 治疗结果 证据等级 治疗性研究 Ⅳ 级 The value of cross raft screws technique to prevent postoperative collapse of tibial plateau fracture Zhang Xi, Sun Jie, Li Fangguo, Hu Yongcheng, Ma Baotong, Lu Yandong, Lu Jie, Guo Lin, Cui Meng, Wei Xuelei, Liu Yunjiao Department II of Knee Traumatic Orthopaedics, Tianjin Hospital, Tianjin 300211, China(Zhang X, Sun J, Li FG, Ma BT, Lu YD, Lu J, Cui M, Wei XL, Liu YJ); Department of Bone Oncology, Tianjin Hospital, Tianjin 300211, China (Hu YC); Radiology Depart ment, Tianjin Hospital, Tianjin 300211, China (Guo L) Corresponding author: Sun Jie, E mail:dr.jiesun@hotmail.com Abstract Objective To assess the clinical value of cross raft screws technique in preventing postoperative collapse of tibial plateau fracture. Methods From September 2014 to November 2017, data of 14 patients with tibial plateau fracture who were treated by cross raft screws technique were retrospectively analyzed. There were 9 males and 5 females aged from 30-65 years old (average, 44.4±1.7 years). There were 8 patients that the thickness of subchondral cancellous bone measured preopera tively by CT data was less than 4 mm, and 6 patients that the thickness of subchondral cancellous bone measured intraoperatively was less than 4 mm. 1/4 tubular plate was placed along the anterior rim of lateral tibial plateau, and the 3.5 mm cortical bone screws were fixed as bamboo raft from anterior to posterior through the plate. The collapse of tibial plateau after surgery were mea sured by CT scan after union of the fracture. The function of knee was evaluated by Rasmussen Anatomical and Functional Grad ing. Results The time of tubular plate procedure was 18 to 35 min (average, 24.1±5.4 min). All 14 patients were successfully fol lowed up for 13.8±5.1 months. The height of collapse preoperatively by CT scan was 5-21 mm (average, 8.00±1.40 mm). 3 days af ter the operation, the height between articular line and lateral articular surface was 0-2 mm (average, 0.80±0.06 mm). Compared with CT data preoperatively, the collapse was corrected postoperatively that was proved by CT scan (P< 0.05). After the fracture was healed, according to CT data, the height between articular line and lateral articular surface was 0-2 mm (average, 0.70±0.08 mm). Compared with CT data postoperatively, there was no postoperative collapse happened (P=0.466). The position and length of

898 中华骨科杂志 2018 年 8 月第 38 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2018, Vol. 38, No. 15 nails were placed appropriately. The average healing time of fracture was 3.6 months. There were no infection, nonunion and pain of tendon happened. The plate could be touched subcutaneously in 2 patients, who had no discomfort feelings. The patient's post operative Rasmussen Anatomical Grading were 13-18 (average, 16.7), including 8 cases excellent and 6 cases good. The postoper ative Rasmussen Functional Grading was 18-28 (average, 25.7), including 11 cases excellent and 3 cases good. Conclusion The cross raft screws technique is a good way to prevent the postoperative collapse of the lateral articular surface of tibial plateau. Key words Tibial fractures; Fracture fixation, internal; Treatment outcome 胫骨外侧平台是膝关节骨折较易累及的部位 临床中以塌陷 粉碎骨折为主 1-3 手术是纠正胫骨 外侧平台骨折塌陷骨折最有力的手段 4-5 但是术后 存在复位丢失 再塌陷的问题 汤旭日等 6 随访了 57 例手术治疗胫骨外侧平台骨折患者 其中 33 例塌 陷粉碎骨折中 16 例 48.5% 出现关节面术后塌陷 Ali 等 7 随访了 24 例胫骨外侧平台粉碎性骨折患者 其是 12 例 50% 出现术后关节面复位丢失 塌陷 问 因此 对于胫骨外侧平台骨折术后关节面塌陷 问题应引起足够重视 汤旭日等 6 分析了胫骨外侧平台骨折术后关节 面塌陷的原因 包括 年龄超过 60 岁 骨质疏松 复 杂粉碎性骨折等不可控因素 以及内固定方式 植 骨材料和方式 负重时间等可控因素 可控因素中 对于植骨材料和方式 关节负重时间的选择现已形 成普遍共识 而采用何种内固定方式尚存争议 目 前 临床中针对胫骨外侧平台骨折最常用的内固定 器械是外侧解剖锁定支撑钢板 但是此类钢板按照 标准位置安放后 近端 竹筏 式排钉上缘与软骨下 松质骨上缘至少存在 4 mm 空间 图 1 对于骨折块 软骨下松质骨厚度< 4 mm 者 近端排钉难以有效发 挥支撑作用 这是导致外侧关节面出现术后塌陷的 主要原因 8-9 诸多学者尝试使用不同的方法弥补外侧支撑 接骨板设计上的缺陷 10-13 Beris 等 14 证实使用多 枚克氏针毗邻关节软骨下方呈 竹筏 式平行固定 时 克氏针可以直接承担关节面的负荷 然而 克 氏针属于弹性固定模式 载荷能力有限 而且其直 径较细 存在折断的风险 交叉钉技术是近年来出 现的新理念 15-17 其设计思路是使用 4 枚螺钉固定 塌陷的关节面 其中 2 枚螺钉于关节软骨下方由外 向内平行置入 而后在其下方由前向后再平行置入 2 枚螺钉 以此平行交叉的方法维持复位后的关节 面 该方法虽然提高了关节面轴向负荷能力 但是 由于关节软骨下方螺钉数量较少 存在支撑面积不 足的问题 鉴于此 自 2014 年 9 月起 我们针对塌陷 粉碎 严重 主骨折块软骨下松质骨厚度< 4 mm 的胫骨外 侧平台骨折患者 放置标准解剖锁钉支撑钢板的同 时 于外侧平台前缘毗邻关节软骨下缘附加放置 1/4 管型钢板并 3~5 枚直径为 3.5 mm 皮质骨螺钉呈 竹 筏 式自前向后固定 上述两块钢板近似垂直放置 而经过钢板的螺钉最终构成交叉分布的空间模式 以防止术后关节面塌陷 本文对这组资料进行回 顾性研究 目的是 ①探讨交叉排钉技术对防止胫 骨外侧平台骨折术后关节面塌陷的价值 ②分析胫 骨外侧平台塌陷骨折复位固定后发生塌陷的原因 ③总结使用该技术的手术适应证及临床疗效 资 料 与 方 法 一 纳入与排除标准 纳入标准 ①术前经 CT 测量或术中直视下证 实胫骨外侧髁塌陷区域主骨折块软骨下松质骨厚 度< 4 mm 的胫骨平台骨折 ②采用交叉排钉技术维 2 mm 2 mm A 图 1 胫骨平台外侧解剖锁钉钢板近排螺钉上方 4 mm 支撑作用 薄弱区 A 缘至钢板上缘距离为 2 mm B 钢板上缘至软骨下松质骨上缘距离为 2 mm B 近排螺钉上

中华骨科杂志 2018 年 8 月第 38 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2018, Vol. 38, No. 15 899 持复位后的胫骨外侧平台关节面高度 ;3 主要评价指标为骨折愈合情况及完全负重后膝关节外侧关节面是否再塌陷 ;4 回顾性研究 排除标准 :1 开放性骨折 ;2 病理性骨折 ;3 胫骨近端发育异常 ;4 既往胫骨平台骨折史及手术史 ;5 严重骨关节病合并膝内 外翻 ;6 随访及影像学资料不完整, 随访时间不足 6 个月 二 一般资料 2014 年 9 月至 2017 年 11 月, 根据纳入与排除标准 14 例患者纳入本研究, 男 9 例, 女 5 例 ; 年龄 30~65 岁, 平均 (44.4±1.7) 岁 ; 左膝 6 例, 右膝 8 例 ;Schatzker Ⅱ 型 10 例,Ⅳ 型 2 例,Ⅴ 型 1 例,Ⅵ 型 1 例 术前均使用 GE 3.0 T MRI 成像仪 (Discovery MR 750, 通用, 美国 ) 对患者膝关节进行检查, 其中 8 例 (57.1%) 合并内侧半月板损伤,11 例 (78.6%) 合并外侧半月板损伤 ( 其中 2 例为桶柄样撕裂 ),7 例 (50.0%) 合并前十字韧带损伤,3 例 (21.4%) 合并后十字韧带损伤,6 例 (42.9%) 合并内侧副韧带损伤 ( 其中 1 例为股骨止点处完全撕裂 ),4 例合并外侧副韧带损伤 本组 3 例术前发现下肢深静脉血栓, 其中 1 例 SchatzkerⅡ 型骨折在伤后第 2 天发现腘静脉血栓,1 例 SchatzkerⅣ 型骨折在伤后第 2 天发现腘静脉 胫后静脉血栓, 该 2 例患者急诊行下腔静脉滤器植入, 且术后继续抗凝治疗 ;1 例 SchatzkerⅤ 型骨折在伤后第 1 天发现胫后静脉血栓, 行抗凝治疗 三 影像学测量使用 GE Discovery CT 750 宝石能谱 CT 进行扫描, 扫描参数 100 kv,200 ma, 螺距 0.985, 扫描层厚及层距为 3.75 mm, 重建层厚为 0.625 mm 在 PACS 系统工作站上, 观察关节面骨折程度, 将骨折块数量 3 归为复杂粉碎性骨折, 骨折块数量 < 3 归分为简单骨折 于冠状面及矢状面 CT 扫描逐帧画面进行观察, 选择粉碎最严重区域的主骨折块软骨下松质骨厚度作为测量目标, 将 4 mm 作为临界值, 选择厚度 <4 mm 者 ; 对于压缩骨折者, 将压缩部位高密度区域作为测量目标, 以高密度区域边缘作为测量对象, 测量关节面边缘到高密度区边缘的垂直最大距离, 选择距离 <4 mm 者 以股骨内 外髁关节面连线作为关节水平线, 经胫骨内侧平台关节面平行关节水平线画一直线, 外侧平台塌陷最严重区域关节面至该直线的垂直距离作为塌陷高度 ; 术后外侧关节面高度复位情况亦参照上述方法测量, 术后第 3 天行 CT 扫描及三维重建确认外侧塌陷关节面的 复位质量, 待骨折愈合并完全负重后行 CT 扫描及三维重建, 并与术后第 3 天的 CT 数据进行比对, 观察是否出现关节面再塌陷问题 以上 CT 数据测量由 2 名骨科主治医生和 1 名影像科副主任医生独立完成, 每人测量 3 次后取平均值, 运用组内相关系数 (ICC) 评价观察者间一致性 四 手术技术 ( 一 ) 麻醉及体位采用椎管内麻醉, 患者平卧位, 患肢膝关节垫高约 30, 使用气性止血带控制术中出血, 止血带压力维持在 280 mmhg ( 二 ) 手术入路采用膝关节前外侧入路, 近端切口向肢体近端轴向方向延长, 逐层切开皮肤 皮下组织至深筋膜, 以 Gerdy 结节为中心, 其远端保留胫骨前缘 2 mm 骨膜, 使用骨膜剥离器将小腿近端外侧肌肉推向后侧, 以备放置外侧支撑锁钉钢板 ; 将 Gerdy 结节连同近端的髂胫束纵向由前向后锐性剥离时注意保护外侧关节囊的完整性, 保留外侧关节囊胫骨止点约 2 mm 将半月板胫骨韧带水平切开, 使用缝线将近端连同外侧半月板向近端掀起, 充分内翻膝关节, 此时外侧关节面可显露完全 ; 锐性分离切口前缘软组织至髌腱外缘并充分保护髌腱, 以放置胫骨外侧平台前缘钢板 ( 三 ) 骨折复位与固定沿胫骨外侧髁矢状面骨折线呈 翻书样 将外侧壁翻向后侧, 充分显露粉碎或塌陷的外侧关节面 对于粉碎性骨折, 避免将各个骨折块孤立处理, 并牢记骨折块之间的位置关系 ; 对于压缩性骨折, 尽量多保留骨折块软骨面下方的松质骨 ( 图 2A), 同时避免关节软骨剥脱, 使用扁宽的骨凿以轻柔的力量将关节软骨与其下方的松质骨整体抬高, 使关节软骨紧邻外侧半月板下表面 ( 图 2B) 在骨折复位时, 如发现主骨折块软骨下松质骨厚度 <4 mm, 则使用外侧平台前缘钢板以恢复外侧平台高度, 而后复位胫骨近端外侧壁, 以恢复胫骨外侧平台宽度 于胫骨近端外侧放置解剖型锁定支撑钢板, 近端排钉自外向内呈 竹筏 式固定 ( 图 2C) 将髌腱向内侧牵拉可以完整显露胫骨外侧平台前缘, 在该位置安放预弯妥当的 1/4 管型钢板, 钢板上缘毗邻软骨下缘, 将 3~5 枚直径 3.5 mm 皮质骨螺钉依据胫骨平台后倾角由前向后置入 ( 图 2D,2E) 注意置入时螺钉应与胫骨平台后倾角保持一致, 勿使螺钉穿出关节软骨进入关节腔 术中通过 C 型臂 X

900 中华骨科杂志 2018 年 8 月第 38 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2018, Vol. 38, No. 15 线机透视评估骨折复位效果及钢板 螺钉位置是否满意 经胫骨平台前缘 1/4 管型钢板放置的螺钉与外侧解剖锁定支撑钢板近排螺钉构成交叉分布的空间模式 ( 图 2F) 对复位后会残留的骨缺损区域注射型硫酸钙, 并使其充分填充 弥散至骨缺损部位及螺钉周围, 待硫酸钙完全凝固后,0 ~90 范围内屈伸膝关节, 直视下证实内固定坚强, 外侧平台关节软骨无 浮动 表现 ( 四 ) 其他损伤处理累及胫骨近端其他部位的骨折采用相对应的手段进行固定 ; 关节外结构, 如内 外侧副韧带等损伤一期手术同时处理 ; 关节内结构, 如半月板 前后十字韧带损伤待骨折愈合, 膝关节功能康复后二期手术 ; 如术中证实半月板完全撕裂, 且撕裂部位位于血运较差的区域, 可一期行半月板切除术 ( 五 ) 关闭切口屈伸活动膝关节, 证实无钢板 螺钉尾端未卡压髌腱后, 缓慢松开止血带, 彻底止血, 冲洗伤口, 放置引流管, 关闭关节囊, 缝合髂胫束, 软组织覆盖钢板, 而后逐层闭合伤口 五 术后处理术后患肢制动 抬高并弹力绷带加压包扎 48 h, 48 h 后且引流量 < 50 ml 时拔除引流管, 而后即刻使用 CPM 机辅助患肢肌肉行等长收缩锻炼, 活动角度自屈曲 30 开始, 屈曲角度每日增加 10, 在功能锻炼前预防性使用非甾体类抗炎药缓解疼痛, 功能锻炼后使用冰袋或冰桶等手段局部冷敷 六 随访及疗效评价术后 6 周 3 6 12 个月门诊复查, 检查患肢膝关节活动度,X 线片评估骨折愈合状态 采用 Rasmussen 胫骨髁部骨折膝关节功能评分 [18] 量表, 该评分量表包括骨折复位解剖学评分标准和膝关节功能检测标准两部分 Rasmussen 骨折复位解剖学评分是通过放射学资料对胫骨髁部的复位质量进行评价, 评分项包括 : 关节面是否塌陷 髁部是否增宽 有无内 外翻畸形等, 每项 6 分, 总分 18 分 ; 其中 18 分为优,12~17 分为良,6~11 分为可,<6 分为差 Rasmussen 膝关节功能检测从疼痛 行走能力 伸膝 关节活动度和关节稳定性等方面进行评价, 满分为 30 分 ; 其中 27 分为优,20~26 分为良, 10~19 分为可, 9 分为差 A B C D E F 图 2 胫骨外侧平台骨折复位及固定示意图 A 直视下将顶棒置于骨折塌陷的松质骨区域, 尽可能多的保留软骨下松质骨 B 以轻柔的 力量将塌陷部位骨块顶起, 恢复外侧平台关节面高度 C 于胫骨近端外侧放置解剖型锁定支撑钢板, 近端排钉自外向内呈 竹筏 式固定 D,E 冠状位 (D) 及矢状位 (E) 示经胫骨平台前缘 1/4 管型钢板放置的螺钉位于外侧解剖锁定支撑钢板近排螺钉的上方,3~5 枚直径 3.5 mm 皮 质骨螺钉依据胫骨平台后倾角由前向后置入 F 水平面观察可见经胫骨平台前缘 1/4 管型钢板放置的螺钉与外侧解剖锁定支撑钢板近排螺 钉构成交叉分布的空间模式

中华骨科杂志 2018 年 8 月第 38 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2018, Vol. 38, No. 15 901 七 统计学方法采用 SPSS 19.0 统计软件包 (SPSS 公司, 美国 ) 进行统计学分析 计量资料采用均数 ± 标准差表示, 术前 术后第 3 天及骨折愈合后外侧关节面塌陷高度三者比较采用方差分析, 两两比较采用 q 检验 ; 运用组内相关系数 (ICC) 评价观察者间一致性, 其中 ICC >0.75 表示一致性良好 检验水准 α 值取双侧 0.05 结果一 一般结果本组 14 例患者, 其中 8 例术前经 CT 测量主骨折块软骨下松质骨厚度 < 4 mm,6 例术中直视下证实主骨折块软骨下松质骨厚度 < 4 mm 本组 14 例患者中,10 例 SchatzkerⅡ 型骨折采用标准交叉排钉技术 2 例 SchatzkerⅣ 型骨折, 其中 1 例采用标准交叉排钉技术, 同时胫骨内侧髁骨折线位于冠状面且主要累及后内侧髁, 在后内侧增加放置支撑锁定钢板 ; 另外 1 例采用标准交叉排钉技术, 胫骨近端内侧全部受累且存在冠状面骨折线, 于胫骨平台内侧 后内侧放置支撑锁定钢板 1 例 SchatzkerⅤ 型骨折, 同时累及胫骨平台内 外髁, 骨折线位于矢状面, 外侧髁采用标准交叉排钉技术, 内侧髁再放置支撑锁钉钢板 1 例 SchatzkerⅥ 型骨折, 主骨折线位于胫骨中上段, 采用标准交叉排钉技术, 但外侧关节面存在塌陷骨折, 因外侧解剖型锁定钢板长度不足, 故改用 LISS 钢板进行替代 1 例 SchatzkerⅣ 型骨折患者, 术中出血 500 ml, 输注悬浮红细胞 2 U;1 例 SchatzkerⅤ 型骨折患者, 术中出血 400 ml, 输注悬浮红细胞 2 U; 其余病例均未输血 所有病例均获得随访, 随访时间 6~24 个月, 平均 (13.8±5.1) 个月 二 影像学评价 ( 一 ) 骨折形态特点本组 14 例 3 例简单骨折,11 例复杂粉碎性骨折 5 例 SchatzkerⅡ 型骨折和 1 例 SchatzkerⅥ 型骨折塌陷区域局限于外侧平台关节面 ;5 例 Schatzker Ⅱ 型骨折塌陷区域累及外侧平台关节面并延伸至胫骨髁间隆起 ;2 例 SchatzkerⅣ 型骨折胫骨近端外侧壁完整, 但外侧关节面塌陷, 并累及胫骨髁间隆起 ;1 例 SchatzkerⅤ 型骨折内侧关节面完整, 内侧壁移位, 外侧关节面塌陷, 胫骨髁间隆起向近端移位 ( 二 ) 测量结果分析 对观察者之间的测量值进行信度分析,ICC= 0.78, 表示一致性良好 本组 14 例患者术前 术后第 3 天及骨折愈合后胫骨平台外侧关节面塌陷高度比较, 差异有统计学意义 (F=5.217,P=0.008) 术前胫骨平台外侧关节面塌陷高度为 5~21 mm, 平均 (8.00±1.40)mm 术后第 3 天行 CT 扫描示胫骨外侧平台塌陷移位获得纠正, 经外侧平台前缘钢板固定的排钉均位于松质骨内 外侧支撑钢板近端排钉上方, 并且长度适当, 未穿出胫骨近端后侧骨皮质 ; 外侧关节面复位后最高点至关节水平线的垂直距离为 0~2 mm, 平均 (0.80±0.06)mm, 与术前比较差异有统计学意义 (P< 0.05) 其中 2 例胫骨髁间隆起处复位欠佳, 仍存在塌陷移位, 塌陷移位均为 2 mm 本组患者骨折均获得愈合, 骨折愈合时间 3~5 个月, 平均 3.6 个月 ; 骨折愈合并完全负重后行 CT 扫描及三维重建示关节面平整, 无一例发生关节面再塌陷及移位, 外侧关节面最高点至关节水平线的垂直距离为 0~2 mm, 平均 (0.70±0.08)mm, 与术后第 3 天比较差异无统计学意义 (P=0.466) 三 骨折复位情况所有患者外侧关节面高度均获得恢复, 术中使用顶棒将塌陷的关节面自下向上顶起, 使关节软骨紧贴外侧半月板下缘以恢复外侧关节面高度 本组 1 例 SchatzkerⅡ 型骨折术中由于多次复位使软骨与其下方的松质骨剥脱, 先使用直径 1.0 mm 克氏针临时固定关节软骨, 待最终固定后将克氏针拔除 1 例 SchatzkerⅤ 型骨折粉碎程度严重, 复位后出现关节面及其下方骨缺损, 该缺损位于中央负重区偏后方, 取自体干骺端松质骨块约 1 cm 3 填充于关节面缺损处 四 外侧平台前缘钢板使用情况放置胫骨外侧平台前缘钢板螺钉时间 18~35 min, 平均 (24.1±5.4)min 其中 4 例放置 4 孔钢板,9 例放置 5 孔钢板,1 例放置 6 孔钢板 放置 5 孔 6 孔钢板时, 其最内侧钉孔均位于髌腱外缘下方, 该螺钉稍向内侧倾斜以支撑胫骨髁间隆起处骨折, 术后 CT 证实 6 例实现髁间隆起骨折区域的支撑作用,2 例螺钉经髁间隆起前方,2 例经髁间隆起偏外侧 10 例经前缘钢板置入 4 枚螺钉, 最内侧螺钉固定于内侧髁, 其余螺钉位于外侧关节面下方 ;3 例经前缘钢板置入 3 枚螺钉, 全部螺钉仅支撑外侧关节面 ;1 例经前缘钢板置入 5 枚螺钉, 其中 4 枚螺钉支撑外侧关节面,1 枚螺钉斜向内侧髁

902 中华骨科杂志 2018 年 8 月第 38 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2018, Vol. 38, No. 15 术中 2 例因后倾角选择过大而使 1 枚螺钉尖端 置于外侧排钉下方 1 例因后倾偏小而穿出关节软 骨进入关节腔 上述 3 例患者 螺钉经调整后位置 满意 五 植骨情况 14 例患者胫骨外侧平台塌陷区域复位后残留 的骨缺损均使用硫酸钙骨材料填充 其中 3 例填充 5 cm3 8 例填充 10 cm3 3 例填充 15 cm3 的骨材料 六 软组织结构修复 本组 2 例外侧半月板桶柄样撕裂 其中 1 例半 月板体部于关节囊缘处撕裂并嵌插于骨折塌陷处 将半月板复位后直视下采用 outside in 方法缝合于 外侧关节囊 另外 1 例外侧半月板体部连同后根部 撕裂并嵌插于股骨髁间窝 直视下行半月板切除 术 1 例内侧副韧带自股骨止点处撕裂 术中发现 后内侧关节囊损伤 于股骨内上髁内侧副韧带止点 处前后间隔 1 cm 放置 2 枚直径 4.5 mm 带线锚钉 自 后向前修补后内侧关节囊及内侧副韧带 1 例前十 字韧带断裂患者 待骨折愈合后 1 年行钢板取出术 后 4 个月取自体对侧半腱肌 股薄肌在关节镜下行 前十字韧带重建术 1 例前十字韧带断裂患者拒绝 A 行韧带重建手术 膝关节周围韧带及半月板损伤 Ⅲ度以下者采取保守治疗 使用限位支局固定 七 疗效评价 术 后 Rasmussen 骨 折 复 位 解 剖 学 评 分 13~18 分 平 均 16.7 分 其 中 优 8 例 良 6 例 优 良 率 为 100% 3 例存在关节面塌陷 塌陷均< 2 mm 其中 2 例胫骨近端外侧髁轻度增宽 分别为 2 mm 3 mm 1 例轻度内翻畸形 胫骨近端内翻角度为 86 下肢力 线及关节处骨折复位满意 术 后 Rasmussen 膝 关 节 功 能 检 测 评 分 18~28 分 平均 25.7 分 其中优 11 例 良 3 例 优良率为 100% 所有患者膝关节均可完全伸直 膝关节屈曲 活动度 100 ~140 平均 129 ±9 患肢膝关节功能恢 复良好 图 3 八 并发症 本组 14 例患者均无一例发生切口感染 内植物 排斥反应 钢板螺钉断裂 螺钉穿出关节面进入关 节腔 髌腱疼痛等并发症 术后 2 例皮下可触及前缘钢板 但患者无异物 感等不适主诉 1 例 SchatzkerⅣ型骨折伤后出现前十字韧带断 C B D E 图 3 男 36 岁 右侧胫骨平台骨折 A 术前正侧位 X 线片示右侧胫骨平台骨折 SchatzkerⅡ型 B 术前冠状位 CT 重建示胫骨平台塌陷明 显 且塌陷骨折块较小 C 术后正侧位 X 线片示骨折复位 外侧平台前缘钢板位置满意 D 术后 CT 三维重建示前缘钢板与外侧支撑钢板 近似垂直放置 固定的螺钉在空间上呈交叉分布 E 术后 1 年半 大体照片示患肢功能恢复良好 与健侧一致

中华骨科杂志 2018 年 8 月第 38 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2018, Vol. 38, No. 15 903 裂, 术后 4 个月正常负重行走后出现膝关节不稳症 状, 行股四头肌力量训练及佩戴支具 2 个月后症状 减轻, 但患者拒绝再次行前十字韧带重建术 1 例 SchatzkerⅤ 型骨折, 术后 1 年 2 个月发生创 伤性关节炎, 经减少活动量, 口服非甾体类药物 1 个 月后疼痛缓解, 但患者仍间断出现膝关节不适症 状, 经休息后症状消失 1 例 SchatzkerⅣ 型骨折患者, 术后第 2 天发现腓 静脉血栓, 口服利伐沙班治疗 3 周后血栓消失 1 例 SchatzkerⅡ 型骨折患者, 术前发现腘静脉血栓, 术后 继续抗凝药物治疗 3 个月, 腓静脉血栓持续存在, 停 用抗凝药物 讨 论 一 交叉排钉技术对防止胫骨外侧平台骨折术 后塌陷的价值 为了防止胫骨外侧平台骨折术后复位丢失 塌 [14] 陷, 诸多学者采用了不同方法 Beris 等使用 5 枚 直径 1.0 mm 克氏针呈 竹筏 式水平分布于尸体胫 骨平台的关节软骨下骨, 结果显示在膝关节非负重 运动中克氏针可有效承担关节面的轴向负荷, 保护 [19] 关节软骨, 避免骨折复位丢失 Karunakar 等进行 一项尸体力学研究, 比较不同固定模式下关节面的 抗轴向负荷能力, 结果显示, 经过软骨下缘钢板的 螺钉抗轴向负荷能力最佳 (425 N/mm 2 ), 其次为单纯 软骨下骨放置皮质骨螺钉 (342 N/mm 2 ), 单一放置外 侧 L 形抗滑钢板仅为 210 N/mm 2 [20] Patil 等证实 4 枚 3.5 mm 皮质骨螺钉较 2 枚 6.5 mm 松质骨螺钉在 关节软骨下平行固定时抗轴向负荷更强 交叉钉 技术是近年来出现的较新理念 [15-17], 其中 2 枚螺钉 于关节软骨下方由外向内平行置入, 另 2 枚螺钉在 上述 2 枚螺钉下方由右前向后平行置入, 以此平行 交叉的方法维持复位后的关节面 本研究以交叉 钉技术作为理论基础, 发挥螺钉轴向抗负荷能力强 的优点, 同时使用 3~5 枚直径为 3.5 mm 的皮质骨螺 钉经钢板由前向后呈 竹筏 式固定, 增加了支撑力 量和作用面积 [13] Cross 等通过尸体研究证实经钢板置入锁定 钉在维持骨折稳定性方面优于在钢板上方置入锁 定钉, 而经钢板置入无论是锁定钉还是普通螺钉疗 效相当 本研究采用经 1/4 管型钢板置入普通皮质 骨螺钉的原因在于该钢板宽度较窄, 螺钉经钢板放 置时螺钉可以更加贴近软骨下骨, 可有效提高对于 关节面的支撑效果 置入普通螺钉时术者可以根 据患者外侧平台的后倾角度进行操作, 弥补了锁定螺钉方向固定不变的不足 另外, 注射式硫酸钙可以充分弥散至螺钉周围及关节软骨下方, 其凝固后也提高了支撑力 本研究术后第 3 天行 CT 扫描并与术前 CT 比对证实关节面塌陷得到纠正, 待骨折愈合 患肢完全负重后再次行 CT 扫描, 与术后第 3 天的 CT 数据比较未出现再塌陷问题, 说明此技术是防止术后塌陷的有效手段, 尤其针对复杂粉碎性骨折, 采用该技术可使关节面获得有力支撑保护 二 手术注意事项手术时注意以下几点 :1 软骨下松质骨严重压缩时, 可以先将骨凿插入距离关节软骨较远的干骺端, 在骨折处关节面下切取较厚的松质骨骨块, 然后使用顶棒以轻柔的力量将软骨面连同其下方的松质骨骨块逐步抬高 2 对于粉碎严重且出现软骨剥脱的患者, 复位后采用克氏针临时固定关节软骨, 完成最终固定后再将克氏针拔除 由于有股骨髁及半月板的轴向压力作用, 剥脱的关节软骨比较稳定, 不会形成关节内游离体 3 胫骨外侧平台面积相对较小, 骨折线易累及髁间嵴区域, 本研究采用的前缘钢板的最内侧螺钉可以斜向固定, 对髁间嵴区域可形成有力支撑 4 在放置前缘钢板时, 钢板的内侧缘通常会毗邻髌腱的外侧缘, 因此术中需要将髌腱内侧缘游离并加以保护, 同时预弯钢板使其贴附于骨面, 以减少钢板和螺钉尾端对髌腱的不良刺激 5 胫骨平台存在向后倾斜的角度, 经前缘钢板放置螺钉时需要使螺钉沿后倾角方向置入, 避免螺钉穿出关节软骨, 术中可以使用 C 型臂 X 线透视机进行确认 6 关节外软组织损伤可同时进行修补, 因为软组织结构的完整性有助于骨折区域的稳定 三 本研究的不足本研究病例数量偏少, 随访时间尚短, 随着病例数量的积累, 是否存在其他并发症还需要进一步观察总结 此外, 本研究尚需力学实验证实该技术手段在力学方面的优势和可靠性 总之, 本研究针对胫骨外侧平台骨折术后塌陷的问题采用交叉排钉技术, 对关节面软骨提供有力的支撑作用, 经过临床随访结果验证, 是目前预防胫骨外侧平台骨折术后塌陷问题的有效方法 参考文献 [1] 张震, 刘华水. 关节镜下复位植骨术治疗胫骨平台塌陷骨折疗效观察 [J]. 山东医药, 2011, 51(22): 68 69.

904 中华骨科杂志 2018 年 8 月第 38 卷第 15 期 Chin J Orthop, August 2018, Vol. 38, No. 15 Zhang Z, Liu HS. The clinical effect observation of arthroscopic fracture reduction and bone grafting in tibial collapse fracture[j]. Shandong Medical Journal, 2011, 51(22): 68 69. [2]Egol KA. Split depression posterolateral tbial plateau fracture:di rect open reduction and internal fixation[j]. Techniques in Knee Surgery, 2005, 4(4): 257 263. [3] 毛玉江. 胫骨平台骨折的诊疗进展 [J]. 中华创伤骨科杂志, 2013, 15(4): 345 348. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671 7600.2013. 04.015. Mao YJ. Current diagnosis and treatment of tibial plateau fracture [J]. Chin J Orthop Trauma, 2013, 15(4): 345 348. DOI:10.3760/ cma.j.issn.1671 7600.2013.04.015. [4]Parkkinen M, Madanat R, Mustonon A, et al. Factors predicting the development of early osteoarthritis following lateral tibial pla teau fractures: mid term clinical and radiographic outcomes of 73 operatively treated patients[j]. Scand J Surg, 2014, 103(4): 256 262. DOI: 10.1177/1457496914520854. [5]Lee HJ, Jung HJ, Chang EC, et al. Second look arthroscopy after surgical treatment of Schatzker type II plateau fractures through the lateral submeniscal approach[j]. Arch Orthop Trauma Surg, 2014, 134(4): 495 499. DOI: 10.1007/s00402 014 1932 9. [6] 汤旭日, 王秋根, 张秋林, 等. 胫骨平台骨折术后高度丢失的原因及对策 [J]. 中华创伤骨科杂志, 2004, 6(3): 260 263. Tang XR,Wang QG, Zhang QL, et al. Causes of and strategies for postoperative reduction loss in tibial plateau fracture patients[j]. Chin J Orthop Trauma, 2004, 6(3): 260 263. [7]Ali AM, El Shafie M, Willett KM. Failure of fixation of tibial pla teau fractures[j]. J Orthop Trauma, 2002, 16(5): 323 329. [8] 王驭恺, 罗从风, 翟启麟. 胫骨平台骨折关节面塌陷治疗研究进展 [J]. 国际骨科学杂志, 2014, 35(3): 147 150. DOI:10.3969/j. issn.1673 7083.2014.03.004. Wang YK, Luo CF, Zhai QL. Current diagnosis and treatment in articular surface collapse of tibial plateau fracture[j]. Int J orthop, 2014, 35(3): 147 150. DOI:10.3969/j.issn.1673 7083.2014.03.004. [9] 李哲. 胫骨平台不同塌陷高度对膝关节接触应力的影响 [J]. 海南医学院学报, 2015, 21(10): 1447 1449. DOI:10.13210/j.cnki. jhmu.20150407.019. Li Z. Effect of different collapse heights of tibial plateau on con tact stress of knee joint[j]. J Hainan Med Univ, 2015, 21(10): 1447 1449. DOI:10.13210/j.cnki.jhmu.20150407.019. [10]Yang SW, Kuo SM, Chang SJ, et al. Biomechanical comparison of axial load between cannulated locking screws and noncannulated cortical locking screws[j]. Orthopedics, 2013, 36(10): e1316 1321. DOI: 10.3928/01477447 20130920 26. [11]Yoon YC, Oh JK, Oh CW, et al. Inside out rafting K wire tech nique for tibial plateau fraccures[j]. Arch Orthop Trauma Surg, 2012, 132(2): 233 237. DOI: 10.1007/s00402 011 1409 z. [12]Kim CW, Lee CR, An KC, et al. Predictors of reduction loss in tib ial plateau fracture surgery: Focusing on posterior coronal frac tures[j]. Injury, 2016, 47(7): 1483 1487. DOI: 10.1016/j.inju ry.2016.04.029. [13]Cross WW 3rd, Levy BA, Morgan JA, et al. Periarticular raft con structs and fracture stability in split depression tibial plateau frac tures[j]. Injury, 2013, 44(6): 796 801. DOI: 10.1016/j.inju ry.2012.12.028. [14]Beris AE, Soucacos PN, Glisson RR, et al. Load tolerance of tibi al plateau depressions reinforced with a cluster of K wires[j]. Bull Hosp Jt Dis, 1996, 55(1): 12 15. [15]Vauclair F, Almasri M, Gallusser N, et al. Metaphyseal tibial lev el (MTL) screws: a modified percutaneous technique for lateral plateau depression fractures[j]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2015, 25(5): 963 967. DOI: 10.1007/s00590 015 1639 9. [16]Weimann A, Heinkele T, Herbort M, et al. Minimally invasive re construction of lateral tibial plateau fractures using the jail tech nique: a biomechanical study[j]. BMC Musculoskelet Disord, 2013, 14:120. DOI: 10.1186/1471 2474 14 120. [17]Doht S, Lehnert T, Frey S, et al. Effective combination of bone substitute and nails in the jail technique:a biomechanical study of tibial depression fractures[j]. Int Orthop, 2012, 36(10): 2121 2125. DOI: 10.1007/s00264 012 1604 8. [18]Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[j]. J Bone Joint Surg Am, 1973, 55(7): 1331 1350. [19]Karunakar MA, Egol KA, Peindl R, et al. Split depression tibial fractures:a biomechanical study[j]. J Orthop Trauma, 2002, 16(3): 172 177. [20]Patil S, Mahon A, Green S, et al. A biomechanical study compar ing a raft of 3.5 mm cortical screws with 6.5 mm cancellous screws in depressed tibial plateau fractures[j]. Knee, 2006, 13(3): 231 235. ( 收稿日期 :2018 06 23) ( 本文编辑 : 闫富宏 )