1392 中华骨科杂志 2017 年 11 月第 37 卷第 22 期 Chin J Orthop, November 2017, Vol. 37, No. 22 微创钢缆辅助加长头颈型髓内钉治疗股骨转子下骨折 刘兆杰 胡永成 300070 天津医科大学 ( 刘兆杰 );300211 天津市天津医院创伤骨科 ( 刘兆杰 胡永成 ) 通信作者 : 胡永成,E mail:liuzhaojiezhaoliu@163.com DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253 2352.2017.22.003 临床论著 摘要 目的探讨微创钢缆辅助加长头颈型髓内钉内固定治疗股骨转子下骨折的手术方法和术后疗效 方法自 2013 年 1 月至 2016 年 2 月收治的 21 例资料完整的股骨转子下骨折患者, 男 14 例, 女 7 例 ; 年龄 24~71 岁, 平均 43.5 岁 受伤原因包括车祸伤 11 例, 高处坠落伤 8 例, 重物砸伤 2 例 所有患者采用股骨转子下骨折 Seinsheimer 分型, 其中 ⅡB 型 2 例 ;ⅡC 型 5 例 ;ⅢA 型 7 例 ;ⅢB 型 2 例 ;Ⅳ 型 1 例 ;Ⅴ 型 4 例 术前行双侧股骨全长 CT 扫描, 测量股骨长度 髓腔直径以及股骨前弓 所有患者均采用微创钢缆辅助加长头颈型髓内钉内固定手术治疗 其中单根钢缆辅助髓内钉固定 7 例, 两根及以上钢缆辅助髓内钉固定 14 例 结果术后随访 12~36 个月, 平均 22.5 个月 其中 20 例患者术后骨折愈合时间为 3~ 6 个月, 平均愈合时间 4.1 个月 ;1 例患者经二次手术骨折愈合, 愈合时间距初次手术 13 个月 根据 Harris 功能评价标准, 术后评分为 68~97 分, 平均 85.4 分, 其中优 13 例, 良 6 例, 可 1 例, 差 1 例, 优良率为 90.5% 术后并发症包括拉力螺钉穿出股骨头和骨折不愈合各 1 例 结论螺旋形 长斜形及伴有较大蝶形骨块的股骨转子下骨折采取微创钢缆辅助复位加长头颈型髓内钉内固定可以获得满意的术后疗效, 但骨折良好愈合的关键在于微创保护骨折块的血供 关键词 外科手术, 微创性 ; 骨折固定术, 髓内 ; 髋骨折 证据等级 治疗性研究 Ⅳ 级 Subtrochanteric fractures treated by cerclage cables and long cephalomedullary nails with minimally invasive technique Liu Zhaojie, Hu Yongcheng Tianjin medical University, Tianjin 300070, China (Liu ZJ); Department of Orthopaedic Trauma, Tianjin Hospital, Tianjin 300211, China (Liu ZJ, Hu YC) Corresponding author: Hu Yongcheng, E mail: liuzhaojiezhaoliu@163.com Abstract Objective To explore the surgical methods and evaluate the postoperative outcomes after cerclage cables and long cephalomedullary nails fixation with minimally invasive technique for the treatment of subtrochanteric femoral fractures. Methods From January 2013 to February 2016, 21 patients with subtrochanteric femoral fractures surgically treated were retro spectively analyzed. There were 14 males and 7 females with an average age of 43.5 years old (ranged from 24 to 71 years old). 11 patients suffered by traffic accidents, 8 patients fell down from heights and 2 patients injured by collapses of heavy objectives. Sub trochanteric fractures were classified by Seinsheimer classification with 2 cases of type ⅡB, 5 cases of type ⅡC, 7 cases of ⅢA, 2 cases of ⅢB, 1 case of Ⅳ and 4 cases of Ⅴ. CT scans of bilateral femurs were performed to measure the length, canal diameter and anterior ache before the operation. All the fractures were treated by cerclage cables and long cephalomedullary nails with mini mal invasive technique. 7 cases were fixed by one cable and 14 cases by two or more cables. Results All the patients were fol lowed up with an average of 22.5 months (ranged from 12 to 36 months). The healing time of 20 patients was 3-6 months, with an average time of 4.1 months, except 1 was union by re operation and the healing time was 13 months after initial operation. Accord ing to Harris function evaluation, the average score was 85.4 (ranged from 68 to 97). The clinical outcomes were rated with excel lent in 13 cases, good in 6 cases, fair in 1 case and poor in 1 case. The excellent and good rate was 90.5%. Complications included 1 case of screw cut out and 1 case of nonunion. Conclusion For the treatment of subtrochanteric fractures with spiral, oblique pattern or a big butterfly fragment, satisfactory outcome could be achieved by fixation of cerclage cables and long cephalomedul lary nails. The key to healing is to protect the blood supply of the fracture fragments with minimally invasive technique. Key words Surgical procedures, minimally invasive; Fracture fixation, intramedullary; Hip fractures 股骨转子下骨折是指自股骨小转子至股骨髓 腔峡部之间的骨折, 占髋部骨折的 10%~34% [1] 其 发病主要呈双峰分布, 多见于低能量损伤的老年人 和高能量损伤的青壮年 [2] 股骨转子下骨折常累及 转子间或股骨干, 由于该骨折区域应力较为集中且 稳定性较差, 目前主要治疗方式为髓外钉板系统和

中华骨科杂志 2017 年 11 月第 37 卷第 22 期 Chin J Orthop, November 2017, Vol. 37, No. 22 1393 髓内钉固定 微创内固定系统 (less invasive stabili zation system,liss) 倒置以及采用微创经皮钢板内 固定技术 (minimally invasive percutaneous plate os teosynthesis,mippo) 置入动力髁螺钉 (dynamic con dylar screw,dcs) 高钉点固定能够避免髓内固定术 后造成的外展肌无力和髋内翻畸形 [3-4] 但相对于 髓外固定, 髓内中心性固定能够提供更好的力学和 生物学优势 [1,5] 尤其是加长头颈型髓内钉为治疗 股骨转子下骨折的首选固定方式 [6-7] 股骨转子下骨折的近折端受臀肌 髂腰肌和外 旋肌群的牵拉而呈屈曲 外展 外旋移位, 因此仅一 半患者能够达到满意的闭合复位 [8] 而对于螺旋 形 长斜形及伴有蝶形骨块的不稳定型股骨转子下 骨折, 闭合复位成功率更低, 尽管术中可采用 Schanz 钉 骨钩或 Hoffman 拉钩等工具辅助复位, 但很难在 [9] [10] 置钉过程中始终维持复位 Mingo Robinet 等提 出采用微创复位钳夹辅助髓内钉技术处理这类骨 折, 但去除复位钳后, 由于此处髓腔粗大且骨折节 段常累及范围广, 断端仍可能存在明显不稳或固定 后出现复位丢失 且内侧结构支撑不足或外侧皮 质间隙过大往往会导致后期出现较高的骨折不愈 合率及内固定物失败率 如果此类股骨转子下骨 折受伤距手术时间较长, 断端已有骨痂形成, 闭合 复位很难实施, 断端切开髓内钉固定的同时仍需辅 助钢板或其它方式进行有效固定 因此, 股骨转子 下骨折并发症发生率较高, 其中髋内翻畸形为 14% ~31%, 骨不连可达 20% [6-7,11-12] [13] Robinson 等报告 因骨折或内固定物因素导致的股骨转子下骨折再 手术率约为 9% 因此对于这种特殊类型的骨折, 能否采取微创切开钢丝钢缆辅助髓内钉固定有待 研究 传统观念认为钢丝钢缆环扎固定破坏骨干皮 [14] 质的血运, 从而影响骨折愈合 Apivatthakakul 等 于 2013 年通过经皮钢丝环扎 18 例新鲜尸体股骨模 型, 然后股动脉内注入凝胶和染色剂, 室温 20 min 后进行三维 CT 扫描股动脉 股骨分支以及骨内 外 膜血供, 结果发现经皮钢丝环扎术对股骨的血运影 响非常小 目前对于髋 膝关节假体周围骨折, 钢 丝钢缆辅助环扎固定技术已经广泛应用于临床, 并 取得了满意的疗效 [15-17] 而股骨转子下区由于解剖 结构的特殊性, 除受到矢状面的轴向应力外, 还存 在冠状面上的内侧皮质的压应力 外侧的张力和水 平面上的旋转应力, 其受力机制较股骨干更为复 杂 对于闭合复位失败或髓内钉固定后骨折移位 仍较大的断端不稳定患者, 治疗的关键在于如何充分恢复转子下区内侧支撑结构和外侧张力结构的完整性, 从而有效稳定骨折端, 减少骨折的再移位和成角畸形, 最大限度地允许早期负重 本研究回顾性分析我科收治的采用微创钢缆辅助加长头颈型髓内钉治疗的 21 例资料完整的股骨转子下骨折的手术方式及治疗结果, 目的在于 : 1 总结钢缆辅助髓内钉内固定治疗股骨转子下骨折的优势 ;2 探讨钢缆辅助髓内钉内固定治疗的手术技巧 ;3 评价微创钢缆辅助髓内钉内固定治疗股骨转子下骨折的临床疗效 资料与方法一 纳入及排除标准纳入标准 :1 股骨转子下骨折 ;2 闭合性损伤 ; 3 长斜形 螺旋形或蝶形骨折块长度 3~5 cm, 骨折线倾斜角度 45 ;4 闭合复位失败或无法维持有效复位者 5 随访资料完整, 随访时间 >12 个月 排除标准 :1 合并股骨其他部位骨折 ;2 病理性骨折 ;3 股骨畸形无法行髓内钉固定者 二 一般资料根据纳入排除标准, 收集 2013 年 1 月至 2016 年 2 月 21 例于我科采用微创钢缆辅助加长头颈型髓内钉治疗股骨转子下骨折患者的病例资料, 男 14 例, 女 7 例 ; 年龄 24~71 岁, 平均为 43.5 岁 ; 左侧 12 例, 右侧 9 例 致伤原因均为高能量损伤, 包括车祸伤 11 例 (52.4%,11/21), 高处坠落伤 8 例 (38.1%,11/21), 重物砸伤 2 例 (9.5%,11/21) 本组患者中, 早期合并创伤失血性休克 2 例 (9.5%,2/21); 合并其它部位损伤 13 例 (61.9%,13/21), 而其中合并躯干或四肢骨折的 7 例患者中, 骨盆骨折合并股骨骨折 1 例, 髋臼骨折合并股骨骨折 1 例, 均属于浮髋损伤 ( 表 1) 三 骨折类型 Seinsheimer [18] 根据骨折块的数量 位置及骨折线的形状将股骨转子下骨折分为 5 型 根据 Sein 表 1 21 例患者中 13 例合并其他部位损伤情况例数比例合并损伤部位损伤类型 ( 例 ) (%) 胸部损伤肋骨骨折 血气胸 肺挫伤 3 14.3 颅脑损伤头外伤 2 9.5 肌肉骨骼系统损伤躯干或四肢其他部位骨折 7 33.3 神经损伤坐骨神经损伤 1 4.8

1394 中华骨科杂志 2017 年 11 月第 37 卷第 22 期 Chin J Orthop, November 2017, Vol. 37, No. 22 sheimer 分型, 本组患者 ⅡB 型 2 例 ;ⅡC 型 5 例 ;ⅢA 型 7 例 ;ⅢB 型 2 例 ;Ⅳ 型 1 例 ;Ⅴ 型 4 例 四 术前准备根据全身情况, 早期行抢救生命 纠正休克及损害控制处理, 待病情稳定后再行骨折治疗 本组 21 例中,16 例于伤后 3 周内完成手术, 余 5 例于伤后 3~6 周行手术治疗, 其中 2 例因就诊时距受伤时间已超过 3 周, 另外 3 例因合并损伤全身情况欠佳而延迟手术 术前常规行双侧股骨全长 CT 扫描, 测量股骨长度 髓腔直径以及股骨前弓, 根据影像测量结果术前确定合适长度直径的髓内钉 所有患者术前均行患肢胫骨结节牵引, 本组 7 例患者牵引后骨折断端移位仍较大, 行 CTA 检查明确血管与骨折断端的关系 年龄 >45 岁者行骨密度检查, 其中 3 例 (14.3%,3/21) 骨质疏松者选择加长 PFNA 内固定 (Synthes 公司, 美国 ),18 例 (85.7%,18/21) 骨量正常者选择加长 Gamma 钉内固定 (Zimmer 公司, 美国 ) 五 手术方法所有手术均由同一组医师完成 患者全身麻醉, 仰卧位, 患足通过足靴固定于牵引床, 健侧屈髋屈膝固定于腿部支架 适当增加牵引以尽可能恢复骨折的对位对线, 纠正旋转畸形 于大转子尖近端 2 cm 处, 由大腿外侧向近端行 3 cm 切口, C 型臂 X 线机透视下定位髓内钉入针点 首先闭合复位骨折, 对于闭合复位失败者 插 入导针后骨折端接触面积不足者及断端分离成角移位明显者, 拟行有限切开纳入本研究 C 型臂 X 线机透视下准确定位骨折端位置, 根据骨折累及长度和范围于大腿外侧行 5~8 cm 皮肤切口, 依次切开皮肤皮下阔筋膜, 分离股外侧肌和股中间肌, 可以触及骨折断端 术中尽可能保留骨折断端尤其是蝶形骨块的软组织附着, 对于新鲜骨折, 沿股骨皮质插入钢缆导向器, 置入钢缆 (Zim mer 公司, 美国 ), C 型臂 X 线机透视下逐渐收紧 通过钢缆恢复股骨转子下的管状结构, 恢复皮质结构尤其是内侧结构的稳定性以及骨折的正常对线 陈旧骨折术中骨痂明显者行断端清理 如术中单纯通过钢缆复位困难者, 可通过骨膜剥离器折顶或复位钳辅助夹持临时固定, 尽可能达到解剖对位, 但切忌过多剥离骨膜及周围软组织, 以免影响骨折端尤其是蝶形骨块的血供 骨折达有效复位后, 锁紧钢缆 然后扩髓, 置入术前计划的加长 PFNA(Synthes 公司, 美国 ) 或 Gamma 钉 (Zimmer 公司, 美国 ), 依次锁定近端头钉及远端锁钉, 安装尾帽 ( 图 1) C 型臂 X 线机透视满意后, 冲洗伤口, 根据术中情况必要时进行自体髂骨或异体骨植骨, 置负压引流管, 依次缝合伤口 六 术后处理术后即可床上翻身及四肢屈伸活动, 术后第一天可坐起,1 周后拄双拐下地无负重锻炼,4 周开始 图 1 微创钢缆辅助加长头颈型髓内钉治疗股骨转子下骨折示意图, 患者取仰卧位, 患足通过足靴固定于牵引床, 健侧屈髋屈膝固定于腿部支架, 于大腿外侧行 5~8 cm 皮肤切口, 沿股骨皮质插入钢缆导向器, 置入钢缆, 透视下逐渐收紧恢复正常对线, 扩髓后置入术前计划的加长 PF NA 或 Gamma 钉, 依次锁定近端头钉及远端锁钉, 安装尾帽

中华骨科杂志 2017 年 11 月第 37 卷第 22 期 Chin J Orthop, November 2017, Vol. 37, No. 22 1395 拄单拐逐渐负重康复锻炼 七 术后随访及疗效评价所有患者术后即刻测量双下肢长度 术后一周行 CT 测量股骨的前倾角, 双侧进行对比 于术后 2 周 6 周 12 周 18 周 6 个月 9 个月及 1 年进行随访, 常规摄 X 线片了解骨折愈合情况 通过 Harris 评分评价患侧髋关节功能, 该评分从疼痛 功能 下肢畸形 髋关节活动范围等方面进行评价, 满分为 100 分, 其中 90~100 分为优,80~89 分为良,70~79 分 [19] 为可,<69 分为差 结果一 一般结果 ( 一 ) 手术时间及术中情况所有患者手术均由同一组医生完成, 手术时间 90~200 min, 平均 125 min 术中出血 200~1 150 ml, 平均 550 ml 本组中 7 例 (33.3%,7/21)Seinsheimer Ⅱ 型骨折采用一根钢缆辅助固定 ;9 例 (42.8%,9/ 21)Seinsheimer Ⅲ 型骨折 1 例 (4.8%,1/21)Sein sheimerⅣ 型骨折以及 3 例 (14.3%,3/21)Seinsheimer V 型骨折采用两根钢缆辅助固定 ;1 例 (4.8%,1/21) SeinsheimerⅤ 型骨折采用三根钢缆辅助固定 5 例转子下陈旧骨折术中可见骨折断端均有不同程度的骨痂形成, 无法直接通过钢缆收紧复位, 因此对骨折端进行了充分清理, 复位钳夹持恢复解剖对位后行钢缆环扎固定 骨折固定有效后置入经术前测量的合适尺寸的髓内钉至髓腔正中, 远端达股骨髁上水平, 锁定近 远端锁钉后活动患肢, 骨折固定 坚强有效 术中透视及拍片可见所有转子下骨折均达解剖复位 ( 二 ) 随访及骨折愈合时间本组 21 例患者术后获随访 12~36 个月, 平均 22.5 个月 ( 图 2,3) 20 例患者术后骨折愈合时间为 3~6 个月, 平均愈合时间 4.1 个月 1 例出现骨折不愈合, 经再次手术后达到骨性愈合, 术后骨折愈合时间距初次手术 13 个月 所有内植物是否取出根据患者意愿,7 例末次随访骨折达骨性愈合者行内固定取出术,14 例无明确要求者内固定未予取出 ( 三 ) 合并伤的处理本组 13 例合并损伤均获得满意救治 除四肢骨折外, 头外伤 胸外伤及其他需手术处理的重要部位损伤均在行股骨转子下骨折手术治疗前完成, 其余骨折与股骨转子下骨折同期手术进行 所有手术切口均顺利愈合, 无一例出现术后并发症 ; 合并骨折均于术后 6 个月内达到骨性愈合 二 临床功能评价本组所有患者术后即刻测量双下肢长度, 其中 18 例双下肢完全等长,3 例不等长, 但患侧肢体较健侧短缩均 <1 cm 末次随访再次测量患者双下肢长度与术后即刻测量结果比较无明显变化 根据 Harris 功能评价标准, 所有患者术后 12 个月时评分为 68~97 分, 平均 85.4 分 其中优 13 例, 良 6 例, 可 1 例, 差 1 例, 优良率为 90.5% 三 影像学评价所有患者术后 1 周均行 CT 扫描测定股骨的前倾角, 并双侧进行对比, 其中 1 例前倾角相差为 15, A B C D E 图 2 男,64 岁, 摔伤至左股骨近端骨折 A 术前股骨正位 X 线片示耻骨四支骨折, 右股骨近端粉碎骨折 B 股骨 CT 扫描三维重建示骨折 呈长斜形, 累及股骨转子间,Seinsheimer 分型为 Ⅴ 型 C 伤后 1 周在硬膜外麻醉下行左股骨转子下骨折有限切开髓内钉辅助钢缆内固定, 术 中股骨正位 X 线片显示骨折对位良好, 内固定位置满意 D 术后 3 个月股骨正位 X 线片示骨折线模糊, 骨折愈合良好 E 术后 18 个月股骨 正位 X 线片示骨折已达骨性愈合, 内固定位置良好

1396 中华骨科杂志 2017 年 11 月第 37 卷第 22 期 Chin J Orthop, November 2017, Vol. 37, No. 22 A B C D E 图 3 女,42 岁, 车祸致左股骨转子下粉碎骨折 A 术前股骨正位 X 线片示左股骨转子下粉碎骨折, 股骨转子下骨折 Seinsheimer 分型为 ⅢA 型 B 入院后股骨全长 CT 扫描三维重建示骨折向前外成角, 伴明显短缩畸形, 内后侧可见一长蝶形骨块, 断端可见小的粉碎皮质骨块 C 伤后 28 d 在腰硬联合麻醉下行有效切开复位髓内钉附加钢缆内固定术, 术中股骨正位 X 线片示骨折端钢缆固定后骨折恢复解剖对位 D 术 后 3 个月股骨正位 X 线片示骨折达到解剖对位, 股骨力线良好, 内固定位置满意 E 术后 18 个月股骨正位 X 线片示股骨转子下骨折达到骨 性愈合, 股骨力线良好 其余相差均 <10 术后即刻股骨正侧位 X 线片示股骨转子下内侧结构均得到良好恢复, 对于单纯长斜形 螺旋形及伴有较大蝶形骨折块者, 断端基本达到解剖对位, 下肢力线正常 但局部伴有较小粉碎骨折块者为保留骨折块血运未进行广泛剥离, 因此 8 例 X 线片示骨折端存在一定间隙 1 例术后 4 周复查 X 线片显示头钉穿出股骨头, 待术后 8 个月骨折愈合后将内固定取出 余 20 例末次随访 X 线片示骨折均达骨性愈合 四 并发症拉力螺钉穿出股骨头伴髋内翻畸形 1 例, 为股骨转子下合并转子间 股骨颈骨折的 SeinsheimerⅤ 型 术前骨密度检查结果显示骨量低下, 术后即刻骨盆正 侧位 X 线片示骨折对位对线良好, 但髓腔直径较大, 测量颈干角与健侧基本一致, 近端头钉位置满意, 尖顶距 (tip apex distance,tad)<25 mm 术后 3 周患者未遵医嘱自行下地并完全负重, 术后 4 周复查可见髋内翻畸形, 内翻角度较健侧增大约 10, 同时股骨颈头钉切割穿出股骨头, 位于髋臼窝内, 经抗骨质疏松治疗, 减少负重, 骨折逐渐愈合 术后 8 个月取出内固定, 同时积极进行功能康复锻炼, 后患者能够满足日常所需, 功能恢复基本满意 骨折不愈合 1 例, 为 Seinsheimer 分型 Ⅳ 型 患者术后 6 个月复查 X 线片部分骨折愈合, 但仍有骨折线始终存在, 皮质未连续, 断端间隙明显, 患者行走长路诉大腿疼痛不适感 经密切观察 3 个月无明 显愈合趋势, 遂于初次手术后 9 个月行断端切开外 侧附加单皮质钢板固定, 硬化骨咬除, 皮质骨克氏 针钻孔, 取髂骨植骨, 二次术后 4 个月骨折愈合 髋部伤口脂肪液化 1 例, 为中年男性肥胖患 者 术后 2 周伤口拆线后局部裂开, 较为表浅未达 深筋膜, 可见淡黄色稀薄渗液, 连续行三次伤口分 泌物培养结果均为阴性, 考虑为脂肪组织液化, 予 每日清洁换药, 伤口逐渐干燥,3 周后完全愈合 本组下肢深静脉血栓形成 2 例, 均为多发伤患 者 1 例合并骨盆骨折, 术后复查下肢血管多普勒 回报腘静脉血栓 ;1 例为合并头外伤, 术后出现股浅 静脉血栓, 经转入血管外科溶栓对症处理,3 周后复 查血栓消失 折的优势 讨 论 一 钢缆辅助髓内钉内固定治疗股骨转子下骨 股骨干的血供中髓外占 1/3, 因此似乎环扎固定 [20] [21] 会对股骨血供造成一些影响 但 Perren 等进行 了相关的动物试验, 对羊的股骨干采用经皮钢丝环 扎固定, 然后行荧光染色观察骨膜的血液灌注情 况, 发现钢丝环扎对血运的损伤微乎其微 这是由 于供应股骨的血管主要呈放射状分布, 因此环扎术 并不会对血供造成明显的影响 [22] 另有多项研究验 证了这种固定方式的实用性和可操作性, 他们认为 骨折不愈合往往是由于切开放置钢丝钢缆时过多 地剥离了骨膜和骨折端附着的软组织所致 [23-25]

中华骨科杂志 2017 年 11 月第 37 卷第 22 期 Chin J Orthop, November 2017, Vol. 37, No. 22 1397 [26] Seyhan 等通过 45 例股骨转子下骨折采用钳 夹复位 钢丝捆绑以及阻挡钉技术辅助髓内钉固定 的对比研究发现, 三组在并发症 术中输血及需要 再次手术干预方面没有统计学差异, 但是钳夹复位 组较其它两组患者负重时间明显延长, 一年后的功 能评价更差, 而阻挡钉组较其它两组手术时间 透 视时间明显延长, 从而说明了钢丝捆绑辅助髓内钉 治疗股骨转子下骨折优势所在 但钢丝的缺点在 于无法明确松紧力量, 太紧则容易断裂, 不紧则容 易滑动 而相对于钢丝而言, 钢缆由于其是多股金 属细丝按照一定方向均匀受力加工而成, 力学强度 更佳 [23] 通过特殊的导入工具操作也更加微创化, 另外应用其配套加压收紧装置, 可以使转子下区尤 其是内侧骨皮质受到单纯髓内钉所无法提供的有 效固定, 从而允许股骨近端压应力的正常传导 二 手术技巧 首先, 恢复股骨的正常解剖形态有助于选择正 确的髓内钉入针点 由于转子下骨折近折端的特 殊移位方向, 进针点容易偏外, 导致插入髓内钉后 骨折复位丢失或转子下区异常应力, 尤其是长斜形 转子下骨折且累及转子间的 SeinsheimerⅤ 型 我 们认为首先应通过钢缆环扎恢复近折端的完整性, 避免插入髓内钉时造成外侧壁的分离移位, 导致骨 折稳定性的进一步下降 其次, 解剖复位尤其是内侧支撑结构的完整性 是内固定成功与否的关键 我们认为, 由于转子下 区结构的特殊性, 骨折复位均应尽可能达到解剖对 位, 并且一定要恢复内侧支撑结构, 才能允许早期 负重, 从而有效避免髋内翻畸形的出现 另外, 骨 折断端间隙过大也是骨折不稳定和断端无法达到 有效应力刺激导致不愈合的主要原因 如果内侧 结构稳定性不足, 反复轴向负荷会加大外侧骨折间 隙, 早期负重锻炼会出现较高的骨折不愈合率和内 植物失败率 [27] 解剖复位是良好固定的基础, 单纯通过内固定 物来维持骨折的稳定性是不现实的 由于股骨转 子下区解剖结构的特殊性以及股骨机械轴和解剖 轴的不一致, 使转子下内侧骨皮质产生明显压应 力, 而内侧支撑不足往往会导致髋内翻畸形甚至内 固定的失败 [28] 另外, 微创置入钢缆, 保护骨折端的血运 术 中尽可能不进行骨膜的剥离, 通过导向器放置所需 钢缆, 必要时辅助复位钳夹维持 对于粉碎或内侧 蝶形骨块者, 能够穿入钢缆即可, 通过收紧钢缆完 成骨折的复位, 缩小骨折块的间隙, 达到稳定有效 的接触 术中需要反复透视, 不要为增加直视下观 察骨折复位情况而扩大软组织的剥离显露 针对术中钢缆应用的数量目前文献没有具体 [29] 说明 Kennedy 等报告应用头颈型髓内钉结合钢 缆治疗 17 例转子下骨折的研究中,1 例出现骨折不 愈合, 其术中应用了 4 根钢缆 虽然钢缆的放置有 特殊工具, 但是数量越多, 手术时间越长, 软组织剥 离的程度也越大 另外, 钢缆放置的高度主要由骨 折的部位决定, 通常一枚钢缆可以达到有效固定, 但如果骨折线过长或合并后内侧的长蝶形骨块, 可 以于远 近端放置两枚钢缆固定 钢丝钢缆环扎固定可能会造成股骨血管的损 伤 [30-31] 但越靠近股骨近端的血管活动性越大, 故 损伤属于极小概率事件 如果术前牵引后骨折断 端有明显的移位或成角畸形, 应进行股骨 CTA 检 查, 明确血管和骨折之间的关系, 移位明显者术中 首先通过钳夹有效复位后再穿过钢缆固定 三 手术并发症分析 本组患者骨折不愈合的发生率为 4.8%(1/21), 我们考虑其骨折不愈合原因主要有两点 : 一是高能 量损伤的同时, 骨折周围存在 内爆 效应, 粉碎骨 折块的血运已经明显减低 ; 二是术中为追求解剖复 位导致骨膜剥离过多 因此, 对于此类手术, 应用 钢缆时务必使用配套工具, 术中尽可能减少骨膜的 剥离, 尤其是蝶形骨块, 保证其有足够的软组织附 着是骨折良好愈合的关键 另有 1 例 62 岁患者出现头钉切割穿出股骨头 伴髋内翻畸形, 考虑患者为过早负重, 且合并股骨 颈骨折头钉在股骨头内把持力不足所致 后经骨 质疏松治疗, 减少负重, 骨折逐渐愈合, 未见头钉继 续切割 术后 8 个月取出内固定, 患者功能恢复基 本满意 对于此类患者, 由于骨折不只位于转子 下, 转子间股骨颈同样受累, 因此骨折治疗应有所 区分, 另外应根据患者骨密度情况以及依从性制定 特殊康复计划 复杂的股骨转子下骨折通常需要特殊手术技 术以获得满意的复位, 从而保证髓内钉的准确置入 和有效固定 对于长斜形 螺旋形及伴有蝶形骨块 的不稳定型股骨转子下骨折, 钢缆辅助加长头颈型 髓内钉固定能够获得满意的临床结果, 关键在于微 创置入钢缆, 有效保护骨折断端的血液供应 本研究为回顾性分析, 并未设立对照组, 还需 大量的对比性研究 此外, 这种长斜形 螺旋形及

1398 中华骨科杂志 2017 年 11 月第 37 卷第 22 期 Chin J Orthop, November 2017, Vol. 37, No. 22 伴有蝶形骨块的不稳定型股骨转子下骨折相对少见, 仍需大量临床病例资料统计 参考文献 [1]Saarenpää I, Heikkinen T, Jalovaara P. Treatment of subtrochan teric fractures. A comparison of the Gamma nail and the dynamic hip screw: short term outcome in 58 patients[j]. Int Orthop, 2007, 31(1): 65 70. DOI: 10.1007/s00264 006 0088 9. [2]Lundy DW. Subtrochanteric femoral fractures[j]. J Am Acad Or thop Surg, 2007, 15(11): 663 671. [3] 周方, 谭磊, 张志山, 等. 倒置微创锁定接骨板与髓内钉治疗股骨转子部骨折疗效对比分析 [J]. 中华骨科杂志, 2015, 35(1): 32 39. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253 2352.2015.01.006. Zhou F, Tan L, Zhang ZS, et al. Reversed less invasive stabiliza tion system versus intramedullary fixation devices for femoral tro chanteric fracture[j]. Chin J Orthop, 2015, 35(1): 32 39. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253 2352.2015.01.006. [4] 吴劲风, 叶冬平, 李锋生, 等. 微创经皮钢板固定术结合动力髁螺钉治疗青壮年股骨转子下不稳定骨折 [J]. 中华骨科杂志, 2010, 30(3): 265 280. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253 2352.2010. 03.008. Wu JF, YE DP, Li FS, et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with dynamic condylar screw for comminuted proximal femoral fracture[j]. Chin J Orthop, 2010, 30(3): 265 280. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253 2352.2010.03.008. [5] 王杰, 马信龙, 马剑雄, 等. 生物力学分析四种内固定治疗股骨转子下骨折的差异 [J]. 中华骨科杂志, 2013, 33(11): 1126 1134. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253 2352.2013.11.010. Wang J, Ma XL, Ma JX, et al. Biomechanical analysis of four kinds of internal fixations for subtrochanteric fractures[j]. Chin J Orthop, 2013, 33(11): 1126 1134. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253 2352.2013.11.010. [6]Shukla S, Johnston P, Ahmad MA, et al. Outcome of traumatic subtrochanteric femoral fractures fixed using cephalo medullary nails[j]. Injury, 2007, 38(11): 1286 1293. DOI: 10.1016/j.inju ry.2007.05.013. [7]Afsari A, Liporace F, Lindvall E, et al. Clamp Assisted reduction of high subtrochanteric fractures of the femur[j]. J Bone Joint Surg Am, 2009, 91(8): 1913 1918. DOI: 10.2106/JBJS.H.01563. [8]Hoskins W, Bingham R, Joseph S, et al. Subtrochanteric fracture: the effect of cerclage wire on fracture reduction and outcome[j]. Injury, 2015, 46(10): 1992 1995. DOI: 10.1016/j.injury.2015.07. 001. [9]Riehl JT, Widmaier JC. Techniques of obtaining and maintaining reduction during nailing of femur fractures[j]. Orthopedics, 2009, 32(8): 581. DOI: 10.3928/01477447 20090624 17. [10]Mingo Robinet J, Torres Torres M, Moreno Barrero M, et al. Mini mally invasive clamp assisted reduction and cephalomedullary nailing without cerclage cables for subtrochanteric femur frac tures in the elderly: Surgical technique and results[j]. Injury, 2015, 46(6): 1036 1041. DOI: 10.1016/j.injury.2015.01.019. [11]Starr AJ, Hay MT, Reinert CM, et al. Cephalomedullary nails in the treatment of high energy proximal femur fractures in young pa tients: a prospective, randomized comparison of trochanteric ver sus piriformis fossa entry portal[j]. J Orthop Trauma, 2006, 20(4): 240 246. [12]Haidukewych GJ, Berry DJ. Nonunion of fractures of the subtro chanteric region of the femur[j]. Clin Orthop Relat Res, 2004, 419: 185 188. [13]Robinson CM, Houshian S, Khan LA. Trochanteric entry long cephalomedullary nailing of subtrochanteric fractures caused by low energy trauma[j]. J Bone Joint Surg Am, 2005, 87(10): 2217 2226. DOI: 10.2106/JBJS.D.02898. [14]Apivatthakakul T, Phaliphot J, Leuvitoonvechkit S. Percutaneous cerclage wiring, does it disrupt femoral blood supply? A cadaveric injection study[j]. Injury, 2013, 44(2): 168 174. DOI: 10.1016/j. injury.2012.10.016. [15]Dehghan N, McKee MD, Nauth A, et al. Surgical fixation of Van couver type B1 periprosthetic femur fractures: a systematic review [J]. J Orthop Trauma, 2014, 28(12): 721 727. DOI: 10.1097/BOT. 0000000000000126. [16]Briant Evans TW, Veeramootoo D, Tsiridis E, et al. Cement in ce ment stem revision for Vancouver type B periprosthetic femoral fractures after total hip arthroplasty. A 3 year follow up of 23 cas es[j]. Acta Orthop, 2009, 80(5): 548 552. DOI: 10.3109/174536 70903316827. [17]Apivatthakakul T, Phornphutkul C, Bunmaprasert T, et al. Percu taneus cerclage wiring and minimally invasive plate osteosynthe sis (MIPO): a percutaneous reduction technique in the treatment of Vancouver type B1 periprosthetic femoral shaft fractures[j]. Arch Orthop Trauma Surg, 2012, 132(6): 813 822. DOI: 10.1007/ s00402 012 1489 4. [18]Seinsheimer F. Subtrochanteric fractures of the femur[j]. J Bone Joint Surg Am, 1978, 60(3): 300 306. [19]Nilsdotter A, Bremander A. Measures of hip function and symp toms: Harris Hip Score (HHS), Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), Oxford Hip Score (OHS), Lequesne In dex of Severity for Osteoarthritis of the Hip (LISOH), and Ameri can Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) Hip and Knee Questionnaire[J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2011, 63(11): S200 207. DOI: 10.1002/acr.20549. [20]Farouk O, Krettek C, Miclau T, et al. The topography of the perfo rating vessels of the deep femoral artery[j]. Clin Orthop Relat Res, 1999, 368: 255 259. [21]Perren SM, Fernandez Dell Oca A, Lenz M, et al. Cerclage, evolu tion and potential of a Cinderella technology. An overview with reference to periprosthetic fractures[j]. Acta Chir Orthop Trauma tol Cech, 2011, 78(3): 190 199. [22]Pazzaglia UE, Congiu T, Raspanti M, et al. Anatomy of the intra cortical canal system: scanning electron microscopy study in rab bit femur[j]. Clin Orthop Relat Res, 2009, 467(9): 2446 2456. DOI: 10.1007/s11999 009 0806 x. [23]Lenz M, Perren SM, Richards RG, et al. Biomechanical perfor

中华骨科杂志 2017 年 11 月第 37 卷第 22 期 Chin J Orthop, November 2017, Vol. 37, No. 22 1399 mance of different cable and wire cerclage congurations[j]. Int Or thop, 2013, 37(1): 125 130. DOI: 10.1007/s00264 012 1702 7. [24] 张秋林, 王家林, 张春才, 等. 股骨重建髓内钉加记忆箍环治疗转子下不稳定骨折的初步报告 [J]. 中华骨科杂志, 2002, 22(6): 383 384. DOI: 10.3760/j.issn:0253 2352.2002.06.017. Zhang QL, Wang JL, Zhang CC, et al. Treatment of unstable sub trochanterica fractures by femoral reconstruction intramedullary nail and memory ring[j]. Chin J Orthop, 2002, 22(6): 383 384. DOI: 10.3760/j.issn:0253 2352.2002.06.017. [25]Lenz M, Perren SM, Gueorguiev B, et al. Underneath the cer clage: an ex vivo study on the cerclage bone interface mechanics [J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2012, 132(10): 1467 1472. DOI: 10.1007/s00402 012 1572 x. [26]Seyhan M, Unay K, Sener N. Comparison of reduction methods in intramedullary nailing of subtrochanteric femoral fractures[j]. Ac ta Orthop Traumatol Turc, 2012, 46(2): 113 119. DOI: 10.3944/ AOTT.2012.2639. [27]Müller T, Topp T, Kühne CA, et al. The benefit of wire cerclage stabilisation of the medial hinge in intramedullary nailing for the treatment of subtrochanteric femoral fractures: a biomechanical study[j]. Int Orthop, 2011, 35(8): 1237 1243. DOI: 10.1007s00 264 010 1204 4. [28] 邱海滨, 刘明礼, 赵学文, 等. 股骨转子周围骨折手术相关并发症的原因和处理 [J]. 中华骨科杂志, 2008, 28(3): 197 201. DOI: 10.3321/j.issn:0253 2352.2008.03.005. Qiu HB, Liu ML, Zhao XW, et al. The reasons and preventions of postoperative complications of peritrochanteric fractures[j]. Chin J Orthop, 2008, 28(3): 197 201. DOI: 10.3321/j.issn:0253 2352. 2008.03.005. [29]Kennedy MT, Mitra A, Hierlihy TG, et al. Subtrochanteric hip fractures treated with cerclage cables and long cephalomedullary nails: a review of 17 consecutive cases over 2 years[j]. Injury, 2011, 42(11): 1317 1321. DOI: 10.1016/j.injury.2011.03.023. [30]Mehta V, Finn HA. Femoral artery and vein injury after cerclage wiring of the femur: a case report[j]. J Arthroplasty, 2005, 20(6): 811 814. DOI: 10.1016/j.arth.2004.12.050. [31]Aleto T, Ritter MA, Berend ME. Case report: superficial femoral artery injury resulting from cerclage wiring during revision THA [J]. Clin Orthop Relat Res, 2008, 466(3): 749 753. DOI: 10.1007/ s11999 007 0109 z. ( 收稿日期 :2017 03 29) ( 本文编辑 : 闫富宏 )