573 论著 多层螺旋 CT 在肺内 1cm 纯磨玻璃结节浸润性腺癌与浸润前病变鉴别诊断中的价值 南静 摘要 目的分析 1cm 肺纯磨玻璃结节 (pggn) 病灶的 CT 影像特点, 探讨多层螺旋 CT (MSCT) 在 1cm 肺 pggn 浸润性腺癌与浸润前病变鉴别诊断中的价值 方法选择邯郸市第一医院 2012 年 1 月至 2016 年 8 月收治的 103 例 1cm 肺 pggn 患者, 手术后确认 103 例 pggn 病灶中浸润前病变 67 例 ( 浸润前组 ), 包括不典型腺瘤样增生 28 例 原位腺癌 39 例 ; 浸润性病变 36 例 ( 浸润组 ) 包括微浸润腺癌 21 例 浸润性腺癌 15 例 对所有患者进行 MSCT 扫描, 比较不同病理类型病灶的部位 大小 CT 值 内部密度 病灶边缘 周围血管情况和瘤肺界面, 并绘制浸润性病变和浸润前病变大小的受试者工作特征曲线, 分析鉴别两种性质 pggn 大小的界值 结果浸润前组与浸润组的病变部位 (χ 2 = 0.529,P=0.746) 空泡征 (χ 2 =1.581,P=0.209) 支气管充气征 (χ 2 =1.639,P=0.201) 病灶边缘 (χ 2 =0.614,P=0.722) 差异均无统计学意义 ; 而浸润组肺瘤界面清楚所占比例高于浸润前组 (86.11% 44.78%,χ 2 =16.568,P<0.001) 在病灶与肺内血管的关系分类中, 浸润组 Ⅰ 型所占百分比低于浸润前组 (5.56% 41.79%,χ 2 =14.894,P<0.001),Ⅲ 型所占百分比高于浸润前组 (38.89% 1.49%,χ 2 = 26.320,P<0.001) 浸润组病灶平均最大径[(0.85±0.17)cm] 大于浸润前组 [(0.76±0.16)cm], 差异有统计学意义 (t=2.663,p=0.009) 鉴别浸润前和浸润性病变大小的最大径界值为 0.81cm, 其敏感性和特异性分别为 62.1% 和 63.5%, 曲线下面积为 0.622 结论在 1cm 肺 pggn 中, 浸润性病变病灶较大, 肺瘤界面更为清楚, 与周围血管的关系分型 Ⅲ 型所占比例较大,MSCT 可呈现病灶的上述影像学特点在 1cm 肺 pggn 浸润性腺癌与浸润前病变鉴别诊断中具有重要价值 关键词 肺肿瘤 ; 硬币病变, 肺 ; 体层摄影术, 螺旋计算机 ; 癌, 原位 ; 浸润 Valueofmulti slicespiralctindiferentialdiagnosisofpureground glasnoduleof1cm orlesin lunginfiltratingadenocarcinomaandbeforeinfiltration NanJing.DepatrmentofRadiology,FirstHospi talofhandan,hebeiprovince,handan056002,china Corespondingauthor:NanJing,Email:13582361221@163.com Abstract Objective ToanalyzeCTimagingfeaturesoflungpureground glasnodule(pggn)of 1cmorles,andtodiscusthediferentialdiagnosisvalueofmulti slicespiralct(msct)oflungpggnof 1cmorlesinlunginfiltratingadenocarcinomaandbeforeinfiltration.Methods Atotalof103patientswith lungpggn 1cmadmitedtotheFirstHospitalofHandanfromJanuary2012toAugust2016wereselected. Ofthe103lungpGGNlesions,therewere67preinvasivelesions(thepreinvasivelesiongroup)confirmedby operation,including28atypicaladenomatoushyperplasiaand39adenocarcinomainsitu.therewere36inva sivelesions(theinfiltrationgroup),including21minimalyinvasiveadenocarcinomaand15invasiveadenocar cinoma.althepatientsunderwentmsctscanning,andthelesionlocation,size,ctvalue,internaldensity, edge,peripheralveselandlung tumorinterfacewerecomparedbetweenthetwopathologicaltypes.thereceiv eroperatingcharacteristiccurvesofthesizeoftheinfiltratinglesionandbeforeinfiltrationweredrawn,andthe boundaryvaluesofthesizeofthetwokindsofpggnwereanalyzedandidentified.results Thediferencesof thelesionlocation(χ 2 =0.529,P=0.746),vacuolesign(χ 2 =1.581,P=0.209),aeratedbronchussign DOI:10.3760/cma.j.isn.1673 422X.2017.08.004 作者单位 :056002 河北省邯郸市第一医院放射科 通信作者 : 南静,Email:13582361221@163.com
574 国际肿瘤学杂志 2017 年 8 月第 44 卷第 8 期 (χ 2 =1.639,P=0.201),edgeofthelesion(χ 2 =0.614,P=0.722)betweenthetwogroupswerenotstatis ticalysignificant.theproportionofclearlung tumorinterfaceininfiltrationgroupwashigherthanthatinpre invasivelesiongroup(86.11% vs.44.78%;χ 2 =16.568,P<0.001).TheproportionoftypeⅠ intheclas sificationofpulmonaryvascularrelationshipsininfiltrationgroupwaslowerthanthatinpreinvasivelesiongroup (5.56% vs.41.79%;χ 2 =14.894,P<0.001),andtheproportionoftypeⅢ ininfiltrationgroupwashigher thanthatinpreinvasivelesiongroup(38.89% vs.1.49%;χ 2 =26.320,P<0.001).Theaveragemaximum diameteroftheinfiltrationgroup[(0.85±0.17)cm]wasgreaterthanthatofthepreinvasivelesiongroup [(0.76±0.16)cm],andthediferencewasstatiscalysignificant(t=2.663,P=0.009).Theboundary valuetoidentifythesizeofthepreinvasiveandinvasivelesionswas0.81cm,anditssensitivityandspecificity rateswere62.1% and63.5%,andtheareaunderthecurvewas0.622.conclusion OflungpGGN 1cm, invasivelesionsarelarger,lung tumorinterfaceismoreclear,andtheproportionoftypeⅢ intheclasification ofpulmonaryvascularrelationshipsisbigger.msctcanpresenttheaboveimagingcharacteristicsoflesions, andithastheimportantvalueindiferentialdiagnosisoflungpggn 1cmininfiltratingadenocarcinomaand beforeinfiltration. Keywords Lungneoplasms;Coinlesion,pulmonary;Tomography,spiralcomputed;Carcinomain situ;infiltration 肺磨玻璃结节 (ground glasopacitynodule, GGN) 是指 CT 肺窗上显示的不掩盖血管和支气管的云雾状密度增高结节影, 随着低剂量多层螺旋 CT (multi slicespiralct,msct) 在健康体检中的广泛应用,GGN 的检出率大大增加 [1] 根据是否有实性成分,GGN 可分为纯磨玻璃结节 (pureground glasno dule,pggn) 和混合磨玻璃结节 (mixedground glas nodule,mggn) [2] 肺 GGN 是肺内非特异性影像学表现, 它的出现可能预示着炎症 肿瘤 出血 局灶性纤维化等多种病理异常, 但持续存在时间超过 3 个月的 GGN 与肺腺癌 ( 包括浸润前病变和浸润性病变 ) 密切相关 [3] 既往的研究认为 1cm 的 pggn 多为浸润前病变, 主张临床观察 近年来研究发现, 最大径 1cm 的 pggn 也存在着微浸润和浸润性腺癌的可能 [4 5] 故早期明确诊断对 pggn 病灶的临床处理具有重要意义 本研究通过分析经病理证实的 103 个 1cm 肺 pggn 病灶的 MSCT 特点, 探讨 MSCT 在 1cm 肺 pggn 浸润性腺癌与浸润前病变鉴别诊断中的价值 1 资料与方法 1 1 一般资料选取河北省邯郸市第一医院 2012 年 1 月至 2016 年 8 月收治的 103 例肺 pggn 患者, 男 46 例, 女 57 例, 年龄 32~73 岁, 中位年龄为 52 岁 ;82 例为健康体检时发现,11 例以咳嗽 咳痰就诊,9 例以胸部不适就诊,1 例胸痛就诊 由于心理 肺癌家族史 长期存在肺内 pggn 等因素, 所有患者均接受手术治疗, 取得病理学资料, 且临床资料和 CT 检查资料完整 纳入标准 :1 术前 CT 扫描肺内 pggn 最大径 1cm; 2 手术病理类型为不典型腺瘤样增生 原位腺癌 微浸润腺癌或浸润性腺癌 ;3 术前未接受肿瘤相关治疗 ;4 同意参加本次研究, 并签署知情协议书 排除标准 :1 病灶内含有实性成分或最大径 >1cm;2 入组前曾接受肿瘤相关治疗 本研究将不典型腺瘤样增生 (28 例 ) 原位腺癌 (39 例 ) 纳入浸润前组, 微浸润腺癌 (21 例 ) 浸润性腺癌 (15 例 ) 纳入浸润组 本研究经医院伦理委员会批准 1 2 检查方法所有患者均于术前 4 周内行胸部 CT 扫描, 仪器应用 SiemensCardiac64 层螺旋 CT 扫描仪, 仰卧位, 吸气末闭气扫描, 扫描范围从肺尖至肺底,X 线球管旋转速度为 0.33s/r, 扫描参数 : 管电压 120kV, 管电流 80~200mA( 自动调节 ), 准直器宽度为 0.5mm, 螺距 0.2, 重建矩阵为 1024 1024, 层厚 5mm, 1.0~1.5mm 薄层重建, 肺窗的窗宽和窗位分别为 1500HU 和 -600HU, 纵隔窗的窗宽和窗位分别为 400HU 和 40HU 1 3 图像分析由两名放射科副主任医师在不知病理结果的情况下分别独立阅片, 有不同意见时经协商取得一致意见, 重点观察病灶的部位 大小 CT 值 内部密度 ( 是否存在空泡征或支气管充气征 ) 病灶边缘 ( 是否存在分叶 毛刺等 ) 周围血管情况和瘤肺界面 病灶大小以横断面 矢状位或冠状位的最大径进行量化, CT 值的测量选择横断面病灶中心层面图像, 兴趣区 (ROI) 设定为 10mm 2, 测定 3 个不同位置 CT 值, 取平均值作为该病灶的 CT 值, 测量时注意避开血管 支气管和空泡 病灶周围血管的评价 : 病灶内血管直
575 径大于近端直径或同级血管直径为扩张 ; 血管失去由肺门向四周放射状的自然分布特点, 偏离正常的走形方向判断为扭曲僵硬 ; 多条不同来源的血管向病灶区域聚集判断为血管增多 聚集 根据 pggn 与血管的位置关系分型 :Ⅰ 型为血管从病灶旁绕行 ;Ⅱ 型为血管从病灶内穿行, 但走行自然 ;Ⅲ 型为血管在病灶内走行, 伴有扩张 扭曲 僵硬或血管向病灶聚集征象 [6] 1 4 统计学方法应用 SPSS20.0 软件分析统计数据, 计量资料以 x±s 表示, 组间比较采用 t 检验 ; 计数资料以率表示, 采用 χ 2 检验, 绘制受试者工作特征 (ROC) 曲线分析病灶大小对浸润前病变和浸润性病变的鉴别诊断价值, 检验水准 α=0.05 2 结果 2 1 两组 CT 影像学比较浸润前组共 67 例,MSCT 图像见图 1A 图 1B, 浸润组共 36 例,MSCT 图像见图 1C 图 1D 浸润前组与浸润组 CT 影像中的病变部位 (χ 2 =0.529,P= 0.746) 空泡征 (χ 2 =1.581,P=0.209) 支气管充气征 (χ 2 =1.639,P=0.201) 病灶边缘 (χ 2 =0.614, P=0.722) 差异均无统计学意义, 而浸润组肺瘤界面清楚所占比例高于浸润前组, 差异有统计学意义 (χ 2 =16.568,P<0.001), 见表 1 CT 征象 表 1 浸润前组与浸润组不同病理类型 pggn 病灶 病变部位 CT 征象分析 [ 例 (%)] 浸润前组 (n=67) 浸润组 (n=36) 右肺上叶 21(31.34) 13(33.33) 右肺中叶 9(13.43) 4(11.11) χ2 值 P 值 右肺下叶 17(25.37) 7(19.44) 0.529 0.746 左肺上叶 12(17.91) 7(19.44) 左肺下叶 8(11.94) 5(13.89) 空泡征 18(26.87) 14(38.89) 1.581 0.209 支气管充气征 15(22.39) 12(33.33) 1.639 0.201 肺瘤界面 清楚 30(44.78) 31(86.11) 不清楚 37(55.22) 5(13.89) 病灶边缘 光滑 32(47.76) 15(41.67) 分叶 17(23.37) 9(25.00) 毛刺 12(17.91) 8(22.22) 分叶 + 毛刺 6(8.96) 4(11.11) 注 :pggn 为纯磨玻璃结节 2 2 两组病灶与血管关系类型比较 16.568 <0.001 0.614 0.722 病灶与肺内血管的位置关系中, 浸润组 Ⅰ 型所占 百分比低于浸润前组 (χ 2 =14.894,P<0.001),Ⅲ 型 所占百分比高于浸润前组 (χ 2 =26.320,P<0.001), 差异均有统计学意义, 两组 Ⅱ 型所占百分比差异无统 计学意义 (χ 2 =2.701,P=0.102), 见表 2 表 2 浸润前组与浸润组 pggn 病灶与血管关系 类型比较 [ 例 (%)] 病灶与血管关系类型 浸润前组 (n=67) 浸润组 (n=36) χ2 值 P 值 Ⅰ 型 28(41.79) 2(5.56) 14.894 <0.001 Ⅱ 型 38(56.72) 20(55.56) 2.701 0.102 Ⅲ 型 1(1.49) 14(38.89) 26.320 <0.001 注 :pggn 为纯磨玻璃结节 注 :A 为右下肺不典型腺瘤样增生, 周围有轻度分叶, 肺瘤界面不清楚, 与血管的关系为 Ⅰ 型 ;B 为右上肺原位腺癌病灶边缘光滑, 肺瘤界面清楚, 与血管的关系为 Ⅱ 型 ;C 为右上肺微浸润腺癌, 肺瘤界面不清, 与血管的关系为 Ⅲ 型 ;D 为右下肺浸润性腺癌, 病灶呈类圆形, 边缘见毛刺, 肺瘤界面清楚, 与血管的关系为 Ⅲ 型 ;pggn 为纯磨玻璃结节图 1 肺内 1cmpGGN 病灶的多层螺旋 CT 图像 2 3 两组病灶大小和 CT 值比较 103 个 pggn 病灶最大径 0.4~1.0cm, 浸润组平均最大径大于浸润前组, 差异有统计学意义 (t= 2.663,P=0.009), 两组平均 CT 值差异无统计学意义 (t=1.515,p=0.133), 见表 3 浸润性病变和浸润前病变大小的 ROC 曲线 ( 图 2) 显示, 鉴别两种性质 pggn 大小的最大径界值为 0.81cm, 其敏感性和
576 国际肿瘤学杂志 2017 年 8 月第 44 卷第 8 期 特异性分别为 62.1% 和 63.5%, 曲线下面积为 0.622 表 3 浸润组和浸润前组 pggn 病灶大小和 CT 值比较 (x±s) 影像表现浸润前组 (n=67) 浸润组 (n=36) t 值 P 值最大径 0.76±0.16 0.85±0.17 2.663 0.009 CT 值 -509.4±108.6-474.2±119.3 1.515 0.133 注 :pggn 为纯磨玻璃结节注 :pggn 为纯磨玻璃结节图 2 鉴别 1cm 肺 pggn 浸润性病变和浸润前病变大小的受试者工作特征曲线 3 讨论肺泡腔在生理状态下是充满气体的, 当肉芽组织形成 肿瘤浸润或液体潴留时肺泡腔内气体会不同程度减少, 肺泡腔不完全充填,CT 扫描显示该区域密度增高, 但不会掩盖底部支气管结构和肺血管结构, 形成 GGN [7] 肺内持续存在 >3 个月的 pggn, 其病理类型多为早期肺腺癌或腺癌浸润前病变, 对最大径 1cm 的 pggn 早期分析其 MSCT 表现, 判断病灶的浸润性, 对临床随访计划和手术方案的制定至关重要 Jones [8] 研究认为, 随着 GGN 肺腺癌浸润程度的增加, 病灶的直径也随之增大 本研究发现浸润组 ( 微浸润腺癌 + 浸润性腺癌 ) 病灶的最大径 > 浸润前组 ( 不典型腺瘤样增生 + 原位腺癌 ), 与文献报道一致, 表明 1cm 的 pggn 病灶也遵循上述规律 本研究还绘制了浸润性病变和浸润前病变大小的 ROC 曲线, 发现鉴别 1cmpGGN 浸润前病变和浸润性病变的最大径界值为 0.81cm, 提示最大径 0.81cm 的 pggn 多为浸润前病变, 而 >0.81cm 的 pggn 存在浸润性病变的可能性较大, 尽管 ROC 曲线下面积仅为 0.622, 但本研究所得出的界值仍然为 1cm pggn 病灶的浸润性的判断提供了参考依据 恶性肿瘤的生长 浸润和转移均与新生血管的形成密切相关, 新生血管的形成是实体肿瘤生长和转移的基础, 在恶性肿瘤发生的早期即有新生血管的形成 [9] 国外研究发现肺癌组织中存在着血管生成拟态, 与肺癌的生长 分化和浸润性密切相关, 新生血管的生成是恶性肿瘤所需营养物质和血氧供应的保障 如无周围血管的生成, 肿瘤的直径一般不会超过 2mm [10] 随着肿瘤体积的逐渐增大, 难免会出现缺氧状态, 微环境的缺氧使肿瘤血管通透性增加, 导致血管迂曲 扩张 肺内浸润性 pggn 较正常组织生长更为旺盛, 为了增加血液供应, 周围血管也会代偿性扩张 另外, 肿瘤组织还可向支气管血管束或小叶间隔浸润, 刺激内部纤维成分增生, 牵拉周围血管使之扭曲或僵直 [11] 本研究发现浸润组病变与肺内血管的关系类型中,Ⅲ 型所占比例较大, 表明浸润性病变血管改变发生率较高, 进入或穿行于肺内 pggn 的血管发生扭曲 变形或扩张, 可高度怀疑为浸润性病变 有研究认为恶性肿瘤多具有清晰的边界, 并指出肺内 GGN 具有清晰的肺瘤界面多提示为浸润性病变 [12], 在不典型腺瘤样增生和原位腺癌阶段, 肺泡壁轻度增厚, 细胞核呈轻 中度异型性的立方细胞 柱状细胞呈排线状, 这种病理改变在 MSCT 图像上呈现细微化改变, 肺瘤界面多模糊 而微浸润腺癌和浸润性腺癌阶段, 病灶具有一定的生长性和浸润性, 但以伏壁样生长为主, 往往是中心区域纤维基质受侵, 可伴有空泡腔隙产生, 而外围多为异型细胞的伏壁样生长, 故该阶段虽具有浸润性, 但在 CT 图像上病灶周边肺瘤分界相对清晰 [13] 本研究结果显示浸润组肺瘤界面多清楚, 与浸润前组相比差异有统计学意义, 在 1cm pggn 病灶中, 清楚的肺瘤界面可提示浸润性病变的 [14] 可能, 与 Xiang 等的研究结果一致 既往研究认为从不典型腺瘤样增生至浸润性腺癌, 随着病灶浸润性的增加,CT 值也会逐渐增加, 且分叶征 毛刺征 支气管充气征的出现往往提示浸润性腺癌的可能 [8,15] 本研究显示浸润组 CT 值稍高于浸润前组, 但差异并无统计学意义, 且两组病灶边缘 空泡征 支气管充气征的差异也无统计学意义, 可能与本研究纳入的病灶较小且薄层 CT 扫描的分辨率不足有关 因此, 空泡征 支气管充气征对 1cm pggn 病灶的预测价值不大 另外, 由于病灶较小, 分叶征和毛刺征的出现率也明显降低 本研究不足之处在于纳入的样本数较少, 且均为手术病例, 病例选择存在一定偏倚, 浸润性病变例数较多 ; 另外, 对于一些密度欠均匀的病灶 CT 值测量可能存在一定误差, 对实验结果可能有一定影响
577 综上所述, 在 1cmpGGN 中, 浸润性病变病灶较大, 肺瘤界面更为清楚, 与周围血管的关系分型 Ⅲ 型所占比例较大,MSCT 可呈现病灶的上述影像学特点, 在 1cmpGGN 浸润性腺癌与浸润前病变鉴别诊断中具有重要价值 参考文献 [1] 曾庆智, 李亮平, 黄妙永, 等. 多层螺旋 CT 对肺局灶性亚厘米磨玻璃结节的诊断价值 [J]. 中华肺部疾病杂志 : 电子版,2016,9 (4):405 408.DOI:10.3877/cma.j.isn.1674 6902.2016.04. 011. [2] 潘江峰, 邝平定, 应明亮, 等. 肺部磨玻璃结节浸润性肺腺癌与浸润前病变的高分辨靶扫描 CT 鉴别诊断 [J]. 浙江医学,2016, 38(11):826 828,832. [3]ChangB,HwangJH,ChoiYH,etal.Naturalhistoryofpureground glasopacitylungnodulesdetectedbylow dosectscan[j].chest, 2013,143(1):172 178.DOI:10.1378/chest.11 2501. [4]SakuraiH,NakagawaK,WatanabeS,etal.Clinicopathologicfea turesofresectedsubcentimeterlungcancer[j].annthoracsurg, 2015,99(5):1731 1738.DOI:10.1016/j.athoracsur.2015.01. 034. [5] 吴芳, 蔡祖龙, 田树平, 等.1cm 以下磨玻璃密度肺腺癌的 CT 征象与病理亚型及免疫组织化学的相关性 [J]. 中国医学科学院学报,2015,37(2):163 170.DOI:10.3881/j.isn.1000 503X. 2015.02.006. [6] 李淑静, 张晨光, 李敬玉, 等.MSCT 对肺内单发亚实性结节与支气管及血管关系探讨 [J]. 实用放射学杂志,2016,32(8): 1198 1201.DOI:10.3969/j.isn1002 1671:2016.08.009. [7] 佘云浪, 赵力澜, 陈昶. 以肺部磨玻璃结节为表现的肺腺癌影像学特征的综合定量判读 [J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2016, 23(9):921 924.DOI:10.7507/1007 4848.20160220. [8]JonesKD.Whencelepidic:thehistoryofaCanadianneologism[J]. ArchPatholLabMed,2013,137(12):1822 1824.DOI:10.5858/ arpa.2013 0144 HP. [9] 季泽强, 管星, 于志军, 等. 经 MSCT 探讨肺内单发亚实性结节与血管的关系 [J]. 中国煤炭工业医学杂志,2016,19(8):1104 1107.DOI:10.11723/mtgyyx1007 9564.201608005. [10]McDonaldDM,TeicherBA,Stetler StevensonW,etal.Report fromthesocietyforbiologicaltherapyandvascularbiologyfacultyof thenciworkshoponangiogenesismonitoring[j].jimmunother, 2004,27(2):161 175. [11] 史志勇, 孙永, 王娟, 等. 多层螺旋 CT 对小于 1cm 肺局灶性磨玻璃结节的诊断价值 [J]. 局解手术学杂志,2016,25(6): 446 449.DOI:10.11659/jsx.10E015137. [12] NaidichDP,BankierAA,MacMahonH,etal.Recommendations forthemanagementofsubsolidpulmonarynodulesdetectedatct:a statementfrom thefleischnersociety[j].radiology,2013,266 (1):304 317.DOI:10.1148/radiol.12120628. [13] 郭金栋, 孙希文. 高分辨率 CT 肺纯磨玻璃结节影像特征与肺腺癌病理新分类的相关性 [J]. 中国临床医学,2016,23(4): 449 453.DOI:10.12025/j.isn.1008 6358.2016.20160411. [14]XiangW,XingY,JiangS,etal.Morphologicalfactorsdiferentia tingbetweenearlylungadenocarcinomasappearingaspureground glasnodulesmeasuring 10mm onthin sectioncomputedtomo graphy[j].cancerimaging,2014,14:33.doi:10.1186/ s40644 014 0033 x. [15] 高丰, 葛羉俊, 李铭, 等. 不同病理类型肺部磨玻璃结节的 CT 诊断 [J]. 中华肿瘤杂志,2014,36(3):188 192.DOI:10. 3760/cma.j.isn.0253 3766.2014.03.006. ( 收稿日期 :2016 11 28 修回日期 :2017 04 27) ( 本文编辑 : 张晶晶 )