46 现场调查 孕前体重指数和孕中期体重增加对妊娠期糖尿病发病影响的队列研究 毛雷婧葛星徐叶清黄锟潘维君周珊珊严双琴陶芳标 摘要 目的探讨孕前 BMI 和孕中期体重增加对妊娠期糖尿病 (GDM) 患病的影响 方法采用以孕妇人群作为基础的队列研究, 在安徽省马鞍山市妇幼保健院围生期门诊选取首次孕期体检 孕周 4 周 马鞍山市常住户口的孕妇, 首次 孕中期和孕晚期体检时分填写问卷 测量身高和体重, 在 24~28 周接受 75 g 口服糖耐量试验 (OGTT) 进行 GDM 诊断, 并追踪记录分娩结局 使用 t 检验 方差分析 χ 2 检验和 logistic 回归模型进行分析 结果孕妇 GDM 的发生率为 4.73%, 孕前 BMI 与孕中期增重呈负相关 (r=-0.085,p) GDM 孕妇孕中期增重多于正常孕妇 孕妇年龄 35 岁 孕前超重和肥胖及孕早期血糖水平升高是 GDM 的危险因素,OR 值 (95%CI) 分为 3.06(.68~5.58) 2.08(.38~3.3) 3.73(.84~7.56) 和 2.7(.57~ 3.00) 结论孕前超重和肥胖以及孕期体重增加是 GDM 的危险因素 关键词 糖尿病, 妊娠期 ; 体重指数 ; 增重 ; 队列研究 Pregestational body mass index,weight gain during first half of pregnancy and gestational diabetes mellitus:a prospective cohort study Mao Leijing,Ge Xing,Xu Yeqing 2,Huang Kun,Pan Weijun 2,Zhou Shanshan,Yan Shuangqin 2,Tao Fangbiao. Anhui Provincial Laboratory Population Health and Eugenics,Department of Maternal,Child and Adolescent Health,School of Public Health, Anhui Medical University,Hefei 230032,China;2 Maternal and Child Health Care Center of Ma anshan Corresponding author:tao Fangbiao,Email:fbtao@26.com This work was supported by grants from the National Natural Science Foundation of China (No. 8330068,No. 837302). Abstract Objective To evaluate the associations between pregestational body mass index (BMI),weight gain during first half of pregnancy and the risk for gestational diabetes mellitus (GDM). Methods A prospective cohort study was conducted among 94 local pregnant women, receiving the first prenatal examination during the first 4 weeks of gestation,in Ma anshan of Anhui province from May 203 to September 204. The body weight and height were measured for these pregnant women and questionnaire surveys were conducted among them at enrollment,middle gestation and late gestation,respectively. During 24-28 week of gestation,75 g oral glucose tolerance test was conducted for them. The independent and joint associations between pregestational BMI/ weight gain and the risk of GDM were examined by using logistic regression model. Results The prevalence of GDM was 4.73%. There was significant negative correlation between pregestational BMI and weight gain during the first half of pregnancy(r=-0.085,p),meanwhile the weight gain of GDM women was significantly higher than that of women without GDM. The women with pregestational overweight or obesity had increased risks of GDM. The results from the logistic regression analysis showed that the risk factors included age 35 years(or=3.06,95% CI:.68-5.58),fasting plasma glucose level during early pregnancy (OR=2.7,95% CI:.57-3.00), pregestational overweight(or=2.08,95%ci:.38-3.3),pregestational obesity(or=3.73,95%ci:.84-7.56). Conclusion Pregestational overweight or obesity and body weight gain during pregnancy were associated with increased risk of GDM. Key words Diabetes,Gestation;Body mass index;weight gain;cohort study DOI:0.3760/cma.j.issn.0254-6450.205.05.002 基金项目 : 国家自然科学基金 (8330068,837302) 作者单位 :230032 合肥, 安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系安徽人口健康与优生省级实验室 ( 毛雷婧 葛星 黄锟 周珊珊 陶芳标 ); 安徽省马鞍山市妇幼保健院 ( 徐叶清 潘维君 严双琴 ) 通信作者 : 陶芳标,Email:fbtao@26.com
47 妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus, GDM) 定义为 妊娠期首次出现或发现的糖耐量异常 [] 全世界 GDM 发生率的地区差异较大 (< %~28% [2] [3-4] ), 且呈增高趋势 GDM 会增加产妇 [5] 剖宫产的风险, 分娩后发展为 2 型糖尿病的危险性 [6] 较高 GDM 同样会引起子代的不良结局 母亲 [7] 患有 GDM 有可能分娩巨大儿, 这些儿童日后发展 [8] 为肥胖的风险大大增加 已有研究显示, 女性孕前超重和肥胖与 GDM 之 [9] 间存在关联, 孕期过度体重增加 ( 增重 ) 也会使得 GDM 发病风险增高 但是现有国外研究对于成年人体重分的标准均是基于各国的划分标准, 国内相关研究较少 本研究试图探讨女性孕前 BMI 与孕中期增重与 GDM 之间的关联, 并分析孕早期 FPG 体重等因素对 GDM 的影响 对象与方法. 研究对象 : 本研究是马鞍山市 优生优育 出生队列研究的一部分, 从 203 年 5 月 6 日至 204 年 9 月 日, 在马鞍山市妇幼保健院围产中心建立孕妇队列 研究对象纳入标准 : 首次产检并建立围生保健手册 ;2 孕周 4 周 ;3 有意向在马鞍山市妇幼保健院定期产检和分娩 ;4 语言表达能力正常, 能独立接受调查研究 ;5 无精神病史 所有研究对象均严格履行知情同意 2. 研究方法 : 研究对象在首次产检纳入队列时填写 孕早期母婴健康记录表, 收集一般人口统计学 妊娠史 既往疾病史 配偶情况等信息, 并由接受过培训的研究人员测量体重和身高 空腹采集静脉血检测血糖水平 24~28 周之间填写 孕中期母婴健康记录表, 再次由研究人员测量体重, 记为孕中期体重, 然后接受 75 g 口服糖耐量试验 (OGTT) 3. 指标检测及计算 :FPG 和 OGTT 的血糖水平检测均由马鞍山市立医疗集团临床检验中心完成, 检测结果由课题组专门人员抄录 孕前 BMI (kg/m 2 ) 的分级采用 中华人民共和国卫生行业标准 : 成年人体重判定 中的分 :BMI<8.5 为体重过低 ;8.5 BMI<24.0 为体重正常 ; 超重的标准为 [0] 24.0 BMI<28.0;BMI 28.0 即为肥胖 孕中期增重为孕中期体重与孕前体重的差值 4. GDM 诊断标准 : 采用 204 年中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组制订的 妊娠合并糖尿病诊治 [] 指南 (204) 中的诊断标准 孕前糖尿病 (pre-gestational diabetes mellitus,pgdm) 的诊断标准为 FPG 7.0 mmol/l GDM 的诊断标准为服糖前及服糖后 2 h,3 项血糖诊断界值分为 5. 0.0 8.5 mmol/l, 任何一项血糖值达到或超过上述界值即诊断为 GDM 5. 统计学分析 : 采用 EpiData 3. 软件录入数据, 采用 SPSS 3.0 软件分析数据 计量资料采用独立样本 t 检验和方差分析, 正态分布资料用 x±s 表示, 计数资料采用 χ 2 检验, 资料的多因素分析采用非条件 logistic 回归 结果. 样本人群 : 队列共纳入 94 人, 排除妊娠终止 87 人 ( 宫外孕 人, 稽留流产 33 人, 人工流产 4 人, 治疗性引产 0 人, 自然流产 27 人, 死胎引产 2 人 ) 转院分娩 02 人 无法联系 人 死产 2 人 722 人在马鞍山市妇幼保健院分娩活产 排除双胎活产 20 人 孕早期诊断为 PGDM 0 人 孕中期未接受 OGTT 或接受 OGTT 但血糖资料不完整者 97 人, 最后以 595 例单胎活产 资料无缺失的孕妇作为分析样本 接受 OGTT 和未接受的孕妇之间年龄 (t=-0.95,p=0.36) 和受教育年限 (t=-.32, P=0.258) 之间差异无统计学意义, 接受 OGTT 的孕妇家庭人均月收入高于未接受的孕妇 (χ 2 =9.76, P=0.027) 2. 样本特征 : 595 名研究对象的年龄为 7~43 岁, 平均 (26.69±3.64) 岁 ; 受教育年限平均为 3.32 年 ; 家庭月收入 2 50~4 000 元的占 42.3%,>4 000 元的占 28.9%, 000~2 500 元的占 26.7%,< 000 元的仅占 2.% 研究对象中有 3.6% 为独生子女, 吸烟和饮酒的比例分为 4.2% 和 7.4% 按照诊断标准, 有 235 人诊断为 GDM, 诊断率为 4.73% GDM 孕妇年龄高于非 GDM 组孕妇, 差异有统计学意义 (t=4.255,p) 初产妇与经产妇 GDM 诊断率差异有统计学意义 (χ 2 =4.290; P=0.038), 经产妇的 GDM 诊断率更高 GDM 孕妇孕早期的血压 (SBP 和 DBP) 和 FPG 均高于正常孕妇, 差异有统计学意义 (t 值分为 4.937 5.458 和 6.022, 均 P), 见表 3. 孕前 BMI 与孕中期增重的相关性 : 孕前 BMI 与孕中期增重呈显著负相关性 (r=-0.085,p< 0.0) 方差分析显示, 不同孕前 BMI 分间, 孕中期增重的差异有显著意义 (F=3.772,P=0.0) 体重过低组和超重组与体重正常组间增重差异无统计
48 学意义 (分为 0.660 和 0.226), 肥胖组增重少 于体重正常组, 差异有统计学意义 (P<0.05) GDM 组孕前体重 孕前 BMI 孕中期 BMI 均高于非 GDM 组, 差异有统计学意义 (t 值分 为 -6.984-8.408 和 -9.425, 均 P) GDM 组孕 妇孕中期增重多于非 GDM 组孕妇, 差异有统计学意 义 (t=-3.300,p) 将 GDM 孕妇和非 GDM 孕妇的孕中期体重增加按孕前 BMI 来分层, 除孕前 肥胖外, 各层组间差异有统计学意义 ( 表 2) 表 安徽省马鞍山市 GDM 孕妇和正常孕妇基本特征 年龄 ( 岁,x±s) 教育水平 ( 年,x±s) 家庭人均月收入 ( 元 ) < 000 000~ 2 50~ >4 000 独生子女 是 否 近半年主要居住地 产史 市区 市郊 县城 农村 初产 经产 身高 (cm,x±s) 诊断 GDM 时孕周 ( 周,x±s) 25.54±0.92 初潮年龄 ( 岁,x±s) 孕早期 FPG(mmol/L,x±s) 孕早期血压 (mmhg,x±s) SBP DBP GDM 组 (n=235) 27.76±4.27 3.2±3.37 (3.0) 73(7.) 98(4.5) 63(3.7) 84(6.7) 5(3.8) 89(5.4) 27(3.7) 4(3.8) 5(0.4) 208(4.2) 27(20.9) 59.88±5.70 3.79±.4 4.85±0.47 7.9±8.32 非 GDM 组 (n= 360) 26.5±3.48 3.36±3.8 32(97.0) 353(82.9) 577(85.5) 398(86.3) 420(83.3) 940(86.2) 036(84.6) 70(86.3) 25(86.2) 29(89.6) 258(85.8) 02(79.) 60.47±5.30 -.520 25.64±.02 -.56 3.97±.33 -.903 4.67±0.43 68.77±8.0 注 : 括号外数据为人数, 括号内数据为构成比 (%); mmhg= 0.33 kpa 4. 孕前 BMI 与 GDM 的发病风险 : 与孕前体重 正常的孕妇相比, 孕前消瘦为 GDM 的保护因素, 而 孕前超重和肥胖均为 GDM 的危险因素, 在校正了孕 妇年龄 教育程度 家庭人均月收入和产史等因素, 其 OR 值 (95% CI) 分 0.34(0.20~0.57) 2.0 (.4~3.2) 和 3.36(.7~6.6)( 表 3) t/χ 2 值 4.255 -.083 5.998 2.92 2.793 4.290 0.279 0.2 0.39 0.425 0.038 0.29 0.30 0.057 6.022 0.07±0.39 06.44±0.43 4.937 5.458 5. GDM 危险因素的多因素 logistic 回归分析 : 将孕前 BMI 孕妇年龄 孕早期血压 孕中期增重等 因素作为自变量纳入方程, 调整了教育程度 家庭人 均月收入 产史等因素后 GDM 的危险因素为孕妇年 龄 35 岁 (OR=3.06,95%CI:.68~5.58;P) 孕前超重 (OR=2.08,95%CI:.38~3.3;P) 孕前肥胖 (OR=3.73,95%CI:.84~7.56;P) 孕早期 FPG 水平高 (OR=2.7,95%CI:.57~3.00; P) 和孕中期增重 (OR=.06,95%CI:.03~.09), 见表 4 表 2 孕前体重 (kg) 孕前 BMI(kg/m 2 ) 孕中期 BMI(kg/m 2 ) 孕中期 BMI 增长 (kg/m 2 ) 孕中期增重 (kg) 不同孕前 BMI 水平孕中期增重 (kg) 体重过低 体重正常 超重 肥胖 注 : 表内数据为 x±s 表 3 孕前 BMI 分 体重过低 (n=325) 体重正常 (n= 075) 超重 (n=56) 肥胖 (n=39) 孕前体重和 BMI 孕中期增重在 GDM 和非 GDM 孕妇中的分布 GDM 组 (n=235) 57.50±9.55 22.46±3.32 27.00±3.67 4.53±.92.62±5.06 3.5±4.5.59±4.88 2.6±5.02 8.72±6.75 讨 论 非 GDM 组 (n= 360) 52.9±7.64 20.54±2.72 24.6±3.03 4.07±.64 0.47±4.25 0.7±3.60 0.56±4.2 9.53±5.77 8.38±4.8 本研究显示, 孕前 BMI 与孕中期增重呈负相 关, 孕前肥胖和超重 孕中期增重 孕妇年龄 35 岁 早期 FPG 水平较高是 GDM 的危险因素 204 年中华医学会妇产科学分会产科学组与 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组制 t 值 -6.984-8.408-9.425-3.50-3.300-2.669-2.50 <0.05-2.63-0.95 不同孕前 BMI 孕妇 GDM 患病风险比较 GDM 非 GDM (n=235) a (n= 360) a 7 (5.2) 60 (4.9) 43 (27.6) 5 (38.5) 308 (94.8) 95 (85.) 3 (72.4) 24 (6.5) b OR 值 (95%CI) 0.32 (0.9~0.53) 0.846 注 : a 括号外数据为人数, 括号内数据为构成比 (%); b P 表 4 2.8 (.48~3.2) 3.57 (.84~6.96) b aor 值 (95%CI) 0.34 (0.20~0.57) 2.0 (.4~3.2) 3.36 (.7~6.6) GDM 患病危险因素的多因素 logistic 回归分析 年龄 ( 35 岁 ) 孕前 BMI 分 体重正常 ( 对照组 ) 超重 肥胖 孕中期增重 孕早期 FPG Wald χ 2 值 3.40 46.004 2.409 3.287 3.537 2.79 OR 值 (95%CI) 3.06(.68~5.58) 2.08(.38~3.3) 3.73(.84~7.56).06(.03~.09) 2.7(.57~3.00)
49 定了 妊娠合并糖尿病诊治指南 (204) [], 该指南 推荐了国际妊娠合并糖尿病研究组 (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group, IADPSG) 在 200 年提出的新 GDM 诊断标准 [2], 更 加有利于保护孕妇及胎儿 本研究采用了这一新标 准,GDM 的诊断率为 4.73% 国内其他地区基于 新标准的 GDM 诊断率差异较大, 北京和济南地区报 告的检出率分为 2.98% 和 5.56% [3-4], 出现这种 差异可能与地域间的经济文化差异有关 肥胖和超重已经成为日益严重的健康问题 已 有研究显示, 孕妇肥胖与 GDM 有很强的关联 本研 究中 GDM 组孕妇的孕前体重 孕前 BMI 孕中期 BMI 均高于非 GDM 组的孕妇 logistic 回归分析也 显示, 孕前 BMI 高于正常水平是导致 GDM 发生的 [9] 重要危险因素 Ogonowski 等通过病例对照研究 发现随着孕前 BMI 增高, 患 GDM 的风险也随之增 高, 与本研究结果一致 随着妊娠过程进展, 胎盘分 泌的胰岛素抵抗激素逐渐增多, 因而妊娠期胰岛素 抵抗逐渐增强 脂肪组织作为重要的内分泌器官, 合成和分泌的细胞因子, 在胰岛素抵抗的发生中起 到决定性作用 [5-6] 肥胖本身就是胰岛素抵抗的危 险因素, 因此超重和肥胖女性自身的胰岛素抵抗状 态更强, 更易在妊娠期发展为 GDM 结合本研究 结果, 提示对于育龄期女性的保健不能局限于孕 期, 孕前状态对于妊娠过程和结局也有很大影响 本研究还显示, 孕中期增重与孕前 BMI 呈负相 关关系, 孕前肥胖的孕妇增重小于孕前体重正常的 [7] 孕妇, 来自 Riskin-Mashiah 等的回顾性研究也报 [8] 告了相同的结果 Gibson 等进行的一项病例对照 研究显示,GDM 组的孕妇在妊娠 24 周前增重高于 正常组的孕妇, 与本研究结果一致 本研究进一步 分析显示, 以孕前 BMI 水平进行分层, 不论孕前体 重如何,GDM 组增重高于非 GDM 组, 孕期过度增重 是 GDM 的重要危险因素 ; 而在孕前肥胖的孕妇中, GDM 组增重与非 GDM 组间差异无统计学意义, 而 孕前肥胖是 GDM 的重要危险因素, 可能是由于妇女 较高的本底体重弱化了增重所带来的风险 Tovar [9] 等的前瞻性队列研究结果显示, 孕前肥胖的女性 在孕期增重速度更快, 但这一结果仅出现在孕前 BMI>35 kg/m 2 的孕妇中 研究结果之间存在矛盾, 可能是因为体重测量的时机不同以及 GDM 诊断标 准存在差异 大部分研究讨论的是整个孕期的增重 水平对于 GDM 的影响 如果孕妇在孕中期诊断为 GDM, 可能会接受饮食行为干预或临床治疗来减少 怀孕后期的增重, 以降低对胎儿造成的伤害 所以 GDM 的诊断可能会影响孕晚期的增重, 以整个孕期 的增重来进行分析, 结果会受到干预治疗措施的影 响 本研究的优势在于探讨了 GDM 诊断前的增重 情况与 GDM 之间的关联, 孕中期增重情况不会受到 干预和治疗行为的影响 孕妇高龄 ( 35 岁 ) 孕前肥胖和超重作为 GDM 的危险因素和早期预测因素已经在国内外研究中都 得到确证 [20-2], 本研究与此一致 本研究基于前瞻 性队列研究, 因而因果关联更加可靠 孕早期 FPG 水平与 GDM 发病存在相关性 [22], 本研究中显示, 孕 早期 FPG 水平高是 GDM 的危险因素, 提示应及早 对孕妇的饮食和行为进行规范指导, 以预防和降低 孕中期可能出现的糖代谢异常情况 [23] Baci 等研究发现, 孕期增重在正常范围内的 孕妇, 如果孕早期和孕中期过度增重, 也会增加 GDM 患病风险 但是由于缺乏可参考的标准, 无法 确定孕中期增重水平是否适宜, 因此未能讨论孕中 期增重程度对 GDM 发生的影响, 这是本研究的不足 之处 此外, 本研究只在安徽省马鞍山市开展, 在妊 娠期的研究仅以医院为基础, 研究对象有一定局限 性, 在一定程度上影响了研究结果的外延和推广 本研究使用的孕前体重资料是基于孕妇的自我报 告, 没有可以参考的体检报告, 可能会降低孕前体重 的准确性 参考文献 []American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus[j]. Diabetes Care,204,37 Suppl :S563-569. [2]Jiwani JA,Marseille E,Lohse N,et al. Gestational diabetes mellitus:results from a survey of country prevalence and practices[j]. J Matern Fetal Neonatal Med,202,25(6): 600-60. [3]Feig DS,Hwee J,Shah BR,et al. Trends in incidence of diabetes in pregnancy and serious perinatal outcomes:a large,populationbased study in Ontario,Canada,996-200[J]. Diabetes Care, 204,37(6):590-596. [4]Committee on Practice,Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 37:Gestational diabetes mellitus[j]. Obstet Gynecol,203, 22(2 Pt ):406-46. [5]Yogev Y,Xenakis EM,Langer O. The association between preeclampsia and the severity of gestational diabetes:the impact of glycemic control[j]. Am J Obstet Gynecol,2004,9(5): 655-660. [6]Chodick G,Elchalal U,Sella T,et al. The risk of overt diabetes mellitus among women with gestational diabetes:a populationbased study[j]. Diabet Med,200,27(7):779-785.
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