中醫臨床辨證診斷思維 ( 一 ) 黃怡嘉醫師 何謂辨證診斷 中醫看病 中醫精髓 - 辨證論治 瞎子摸象 GPS 定位 辨證論治 辨證求因, 審因論治, 非 辨證分型, 分型論治 辨 : 分析 鑑別 證 : 證型 論 : 討論 考慮 治 : 治療方針, 包括用藥 施針 手法等
認識 證 症 病 疾病之病理結構分析 證 症 病 證 - 乃證據之意, 卽藉由具有內在聯繫能夠反映疾病本質的症狀, 求證歸納而得, 是疾病的某階段變化, 用來作為尋求病因病機及辨證施治的基礎 症 - 症狀之意, 是病人反映出來的病理狀態及自身感覺, 為證的基礎, 但不等同於證 病 - 疾病之意, 包括了整個病理變化的過程及規律 李德新 : 氣血論 1996 病 :Disease 證 :Subtype 症 :Symptoms and Signs 環境因素 ( 病因 ) 病程 累積 臨床表現 ( 症狀及體徵 ) 身心條件 ( 體質 ) 疾病的病理 ( 或稱病機 ) 結構 利用四診做診斷 刺激因素 即誘發疾病發病的原因, 簡稱為病因 反應條件 在刺激因素作用下, 身體的反應能力及狀況, 簡稱為體質 望診 病人 聞診 病因 診斷 病性 時間因素 刺激與反應之作用時間, 簡稱為病程 問診 切診 病位 病勢 它包含了潛伏期 前驅期和疾病期三個階段
陰證型二證型三型一體質與證型 常見證型分類 氣虛,體質病因脾五,位態疾病證質部氣虛能質 人 肝五 腎,行 人,肺,心, 病因辨證 六淫 七情 飲食 勞逸 外傷 病位辨證 八綱辨證 : 表裡 臟腑辨證 : 五臟 六腑 奇桓之腑 經絡辨證 : 十二經脈 奇經八脈 病性辨證 八綱辨證 : 陰陽 寒熱 虛實 氣血津液辨證 外感病機證型 六經辨證 太陽 少陽 陽明 太陰 厥陰 少陰 傳變 合病 併病 直中 衛氣營血辨證 : 衛分 氣分 營分 血分 三焦辨證 : 上焦 中焦 下焦 病因辨證診斷 病因辨證 六淫 ( 六邪 ) 風 寒 暑濕 燥 火
大自然的六氣 六淫特質 風寒濕 四時六氣為常態, 過度便為六淫邪氣, 加上個人體質及邪氣所犯之處, 便成各種外感病證 燥 火 風 : 空氣流動快速, 影響迅速, 容易與其他病邪合併 寒 : 溫度變化, 易傷陽 濕 : 濕度變化 火 ( 熱 ): 溫度變化, 易化熱 暑 : 特定季節性的溫度變化 暑熱 : 熱盛 暑濕 : 夾濕 陰暑 : 夾寒濕 燥 : 濕度變化, 易傷陰 風淫證候 風淫證候 風的特質 風為百病之長 性輕揚開泄, 善行數變 具有發病急 消退快 遊走不定的特點 常與其他病邪合併侵襲人體 常見證候 風邪襲表 風客肌膚 風襲經絡 風歷關節 風邪襲表 外感風邪在膚表所出現的證候 診斷依據 : 惡風發熱, 微汗, 頭痛, 鼻塞, 喉癢, 輕微咳嗽, 脈浮緩, 舌苔薄白 風客肌膚 人體肌膚虛, 風邪乘虛襲入肌膚引起的證候 風襲經絡 風邪襲入經絡 流竄各部, 以致經氣阻滯, 筋脈不利的證候 診斷依據 : 肢體或面部麻木, 口噤 口眼喎斜, 或頸項強直, 四肢抽搐 風歷關節 風邪夾雜其他邪氣滯留關節形成疼痛為主要症狀的證候 診斷依據 : 皮膚搔癢, 或成風疹, 此起彼伏, 漫無定處 診斷依據 : 關節疼痛不能忍, 屈伸不利
寒淫證候 寒淫證候 寒的特質 寒為陰邪 性殺厲 收引 凝滯 最易傷人陽氣, 影響氣血活動, 引起疼痛 常見證候 寒邪在表 寒中於裡 寒凝經脈 寒邪在表 感受寒邪的初起階段, 寒束於表, 衛陽不宣的證候 診斷依據 : 初不發熱, 惡寒, 無汗, 戰慄, 頭項腰脊強痛, 身體骨節皆痛, 繼而發熱, 脈浮緊, 舌苔薄白 寒中於裡 寒凝經脈 陰寒之邪凝滯經脈, 氣血不得流通, 出現痹痛的證候 診斷依據 : 肢體關節痛甚, 痛有定處, 局部畏寒 皮膚白, 觸之不溫, 遇寒則痛, 得熱痛減, 舌胖淡, 苔白膩或滑, 脈弦緊或弦緩 素體陽氣不足, 寒邪直中入裡, 影響臟腑機能的證候 診斷依據 : 視所中臟腑而產生該臟腑陽氣虛或氣機阻滯而定 濕淫證候 濕淫證候 濕的特質 濕為重著陰邪, 四季均有發病, 但多發於夏季或多雨季節 性留著 黏滯難移, 且多固定一處, 病勢纏綿 重濁向下, 易傷人下部, 且易使人感到身體困倦 頭重如裹 常與其他病邪相混合 常見證候 濕邪傷表 濕浸膚腠 濕流關節 濕蘊於裡 濕邪傷表 ( 冒濕 ) 濕氣蒙於皮毛, 而未傳經入裡 診斷依據 : 頭重如裹, 遍體不舒, 四肢倦怠, 脈浮緩濡軟, 舌苔白滑 濕浸膚腠 濕邪侵淫肌膚而成的證候 診斷依據 : 皮膚起水泡, 脂水滋黏, 浸淫蔓延 ; 或成夾熱浸淫而為瘡癤 濕流關節 濕邪流注, 著於關節以致局部腫痛的證候 診斷依據 : 關節腫痛, 肢體重著 或肌膚麻木, 手足笨重, 活動不便, 疼痛固定, 苔白膩, 脈沉細或濡緩 濕蘊於裡 ( 內濕 ) 濕邪蘊蓄於裡的證候, 尤以濕蘊中焦為多見 是由脾陽不運所致 診斷依據 : 胸脘痞悶, 泄瀉清稀, 腹痛腸鳴, 脈濡緩, 苔白膩而滑
火 ( 熱 ) 淫證候 火 ( 熱 ) 淫證候 火的特質 常見證候 實火 虛火 火與熱 : 熱之極便是火, 火的來源由熱而生 性炎上, 最易灼傷臟腑 消耗津液 風 寒 暑 濕 燥邪的致病過程中, 均可化火 實火 虛火 外來火邪侵襲人體, 引起臟腑陽熱亢盛, 氣血灼熱 氣有餘而化火, 氣機過亢, 氣滯堆積化熱 所謂虛火者, 本因乎虛, 可為氣虛 陰血虛 津虧等 氣虛陰火 : 後天衛氣不足, 肝氣調控而生陰火 陰血虛化火 : 陰虛 營血少致陽亢動火 津虧化火 : 津液不足化燥動火 暑淫證候 暑淫證候 暑的特質 傷人最速, 故發病初起多有暑冒肺衛和徑入陽明胃經 最易傷元氣, 尤多耗液傷津 夏季雨濕多, 濕熱之邪易共同為病 炎暑熱勝, 貪涼飲冷, 或乘涼太過, 易致濕邪所逼而兼寒濕 常見證候 暑冒肺胃 暑灼陽明 暑兼濕熱 暑兼寒濕 暑傷津氣 暑冒肺衛 ( 冒暑 ) 夏令感受暑熱或暑濕襲肺衛 診斷依據 : 身熱口渴, 咳逆無痰, 胸悶脅痛, 脈濡滑而數兩寸有力 ; 或頭暈, 寒熱汗出, 咳嗽, 苔薄白微膩, 脈虛 暑灼陽明 暑熱熾盛, 燔灼陽明, 耗傷津液 診斷依據 : 頭暈痛, 惡熱心煩, 面赤氣粗, 口渴, 汗多或無汗, 脈洪大或芤
暑淫證候 燥淫證候 暑兼濕熱 暑熱夾濕, 內蘊瀰漫三焦 診斷依據 : 身熱面赤, 胸悶脘痞, 下稀水, 小便短赤, 不甚渴飲, 舌紅赤, 苔黃滑 暑兼寒濕 ( 陰暑 ) 夏令傷暑, 復因乘涼飲冷, 以致暑為寒濕所遏 診斷依據 : 頭痛身熱, 惡寒無汗, 身形拘急, 脘悶心煩, 下利, 舌苔白膩 暑傷津氣 暑熱傷津耗氣, 陰津陽氣虧虛, 則成津氣兩傷 診斷依據 : 蒸熱, 自汗, 煩渴, 吐利, 頭重, 倦怠, 脈虛無力 若熱退汗不止, 喘咳欲脫而脈散大者, 為津液欲脫 燥的特質 枯涸乾勁, 易傷津液 喻嘉言認為 燥勝則乾 有乾於外而皮膚皺揭者 有乾於內而精血枯涸者 有乾於津液而營衛氣衰肉灼而皮著於骨者 燥之為病, 總以 乾涸 為特徵, 所以燥病必渴 常見證候 外燥 : 溫燥犯表 涼燥犯表 內燥 燥淫證候 溫燥犯表 溫燥之邪, 初襲肺衛膚表 診斷依據 : 發熱, 微惡風寒, 頭痛, 汗少, 咳嗽少痰, 咽乾鼻燥, 口渴, 右脈數大, 舌紅苔白少津 涼燥犯表 涼燥之邪, 初襲肺衛肌表 內燥 燥邪化熱, 灼及肺胃 營陰, 傷津耗液所致 診斷依據 : 乾咳, 口乾舌燥而渴 或咳嗽不爽而痰多黏, 胸腹脹滿, 便秘 ; 或咳甚而喀血, 胸脅牽痛 ; 甚或吐衂, 煩躁不安, 苔黃舌乾 病因辨證 七情怒 喜 思 憂悲 恐 驚 診斷依據 : 寒熱, 頭痛, 無汗, 鼻塞, 咽乾唇燥, 咳嗽痰稀, 口渴
七情病 七情證候 七情為人常態的情志活動, 有正常的氣機變動, 過度反應便成病證 素問. 舉痛論 中記載情緒的正常氣機反應 怒則氣上 : 怒則氣逆, 甚則嘔血及飧泄, 故氣上矣 喜則氣緩 : 喜則氣和志達, 營衛通利, 故氣緩矣 悲則氣消 : 悲則心系急, 肺布葉舉而上焦不通, 營衛不散, 熱氣在中, 故氣消矣 恐則氣下 : 恐則精卻, 卻則上焦閉, 閉則氣還, 還則下焦脹, 故氣不行矣驚則氣亂 : 驚則心無所倚, 神無所歸, 慮無所定, 故氣亂矣思則氣結 : 思則心有所存, 神有所歸, 正氣留而不行, 故氣結矣 喜傷 過喜傷心, 引起心火太盛, 或為痰熱所擾而成 診斷依據 : 喜笑不休, 神情恍惚 ; 甚則語無倫次, 舉止失常 怒傷 暴怒引起肝膽之氣橫逆而成 診斷依據 : 面紅目瞪, 氣逆嘔血, 心煩善怒, 可致神昏暴厥 思傷 思慮過度, 傷及心脾而成 診斷依據 : 倦怠少食, 健忘怔忡, 嗜臥, 消瘦, 脈沉結 悲傷 悲傷過度以致氣消, 傷及肺心諸臟而成 診斷依據 : 善悲欲哭, 煩熱躁亂, 面色慘淡, 神氣不足, 脈緊或結 七情證候 恐傷 驚傷 恐懼過甚, 傷及腎及心肝等臟而成 診斷依據 : 善恐, 怵惕不安, 長欲閉戶獨居, 如恐將補之 憂傷 憂愁不樂太過, 抑鬱氣機影響脾肺而成 受到驚駭損及心與肝膽胃而成 診斷依據 : 驚者, 心卒動而不寧, 惡人與火, 聞木聲則惕然而驚 ; 或受驚目睛不轉, 不能言, 短氣, 自汗體倦, 坐臥不安, 多異夢等 病因辨證 飲食 勞逸 外傷 診斷依據 : 憂愁不解, 少氣倦怠, 腹脹胸悶, 脈澀
飲食證候 勞逸證候 傷食 傷飲 勞傷 房勞所傷 病因 過食生冷瓜果魚腥寒物 過食辛辣炙煿酒麵熱食 壯實之人恣食大嚼 虛弱之人貪食不化 診斷依據 : 腹脹氣逆, 胸膈痞塞 ; 吞酸噯氣, 如敗卵臭 ; 或嘔逆噁心, 欲吐不吐, 惡聞食氣 ; 或胃口作痛, 手按腹痛 ; 或瀉泄黃白而絞痛尤甚 ; 或惡寒壯熱頭痛, 似外感寒熱之症 過飲茶湯 酒水之類 診斷依據 傷飲者 : 水液停留不能克化而致脾虛瀉泄, 中滿, 煩渴腫脹 傷酒者 : 身熱尿赤 輕者頭痛眩暈, 嘔吐痰逆, 神昏悶亂, 胸滿噁心, 飲食減少, 小便不利 ; 甚者, 大醉之後, 忽然戰慄, 手足厥冷, 不省人事, 名為 酒厥 勞累過度則耗傷正氣, 以致積勞成疾 診斷依據 : 精神困頓, 筋疲力竭, 甚則氣喘心悸, 內熱自汗, 心煩不安 逸傷 過度安逸, 缺少勞動鍛鍊, 致氣血運行不暢 診斷依據 : 肢軟乏力, 動則喘, 心悸短氣, 或體肥行動遲緩 房室太過, 或醉以入房, 以致精 氣 神耗傷 診斷依據 : 頭暈 耳鳴, 神疲, 氣弱, 腰膝痠軟, 心悸怔忡 男子陽痿, 夢遺, 滑精 ; 女子經少, 夢交, 宮冷不孕 外傷證候 金刃傷 跌撲傷 金屬器刃損傷肢體所致 診斷依據 : 有明確金刃損傷史 局部皮肉損傷或紅腫疼痛 傷筋折骨, 則出現疼痛劇烈, 腫脹明顯, 甚至患部變形 出血過多, 則出現面色蒼白, 頭昏眼花, 脈微等 破傷風, 則出現寒熱, 牙關緊閉面如苦笑, 陣發抽搐, 角弓反張, 痰涎壅盛, 胸悶脹等 跌撲 墜墮 撞擊 閃挫 扭捩 壓扎等引起的損傷 診斷依據 : 有上述損傷病史 局部紅腫疼痛, 瘀血 若被重物壓扎, 或床高處墜下, 可致吐血 尿血 若墜墮時頭顱著地, 腦傷則可能眩暈, 戴眼直視, 口不能語, 甚至昏厥蟲獸傷 毒蟲 毒蛇 狂犬等螫傷或咬傷 請提問 診斷依據 : 有明確蟲獸傷病史, 依據不同蟲獸而出現病症