痛風的中醫病機探析

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显韬充
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1 痛風的中醫病機探析出處 : 中醫研究 2004 年 2 月作者 : 劉孟淵 ( 廣州市中醫中藥研究所臨床研究室 ) 報告者 : 簡思齊

2 前言痛風是由於體內嘌呤代謝障礙尿酸生成過多或尿酸排泄減少, 致血中尿酸濃度增高所引起的一組異質性疾病臨床特點表現為高尿酸血症高尿酸血症及尿酸鹽結晶尿酸鹽結晶沉積所致急性關節炎痛風石間質性腎炎, 嚴重者呈關節畸形及功能障礙

3 西醫治療若是典型症狀合併高尿酸, 以秋水仙有效治療, 並可以作為診斷, 如有發現任何疑問, 需做關節穿刺, 化驗關節液, 看是否有痛風結晶常見的併發症,20%, 20% 的痛風者有尿酸結石腎結石皮下結石痛風的治療, 在急性期, 以秋水仙非類固醇消炎口服藥, 都可以消腫止痛, 且越早越有幫忙在慢性期, 若有痛風者, 可服用降尿酸藥來預防發作, 如只有高尿酸, 無痛風或尿酸腎結石, 並不需要積極治療, 只要控制飲食, 適當運動就可以

4 病機探源朱丹溪在格致餘論痛風中指出痛風者, 四肢百節走痛, 書中謂之白虎歷節風証白虎歷節風証是也大率因血受熱, 已自沸騰, 其後或涉冷水, 或立濕地, 或扇風取涼, 或臥地當風, 寒涼外搏, 熱血得寒, 汙濁凝澀所以作痛, 夜則痛甚, 行於陰也還指出肢節腫痛, 脈澀數者, 此是瘀血寒濕邪痹陰分, 久則化熱攻痛

5 外台祕要卷 13 白虎病者, 大都是風寒暑濕之毒, 因虛所致蓄於骨節之間, 或在四肢, 肉色不變, 其疾晝靜而夜發, 發則徹骨, 痛如虎之啃, 故名白虎

6 明張景岳在景岳全書景岳全書風痹中又言 : 風痹一証, 即今人所謂痛風也其在景岳全書腳氣中認為外是陰寒水濕, 今濕邪襲人皮肉筋脈, 內由平素肥甘過度, 濕壅下焦, 寒與濕邪相結鬱而化熱, 停留肌膚病變部位紅腫潮熱, 久則骨蝕清張石頑在張氏醫通張氏醫通痛風按痛風一証, 靈樞靈樞謂之賊風, 素問素問謂之痹, 金匱金匱名之歷節, 後世更名曰白虎歷節, 多由風寒濕氣乘虛襲於經絡, 氣血凝滯所致

7 清喻嘉言在醫門法律醫門法律中曰 : 痛風一名白虎歷節風, 實則痛痹也清林佩琴類症治裁類症治裁則曰痛風, 痛痹一症也, 初因風寒濕鬱痹陰分, 久則化熱到痛, 至夜更劇醫學入門醫學入門曰 : 痛風, 形怯瘦者, 多內因血虛有火 ; 形肥勇者, 多外因風濕生痰 ; 以其循歷遍身, 日歷節風, 甚如虎咬, 痛必夜甚者, 血行於陰也

8 醫學准繩六要醫學准繩六要日 : 痛風, 即內經痛痹上古多外感, 故云三氣合而為痹今人多內傷, 氣血虧損, 濕痰陰火, 流滯經絡, 或在四肢, 或客腰背, 痛不可當, 一名白虎歷節是也龔廷賢在萬病回春萬病回春中又指出一切痛風肢體痛者, 痛屬火, 腫屬濕所以膏粱之人多食煎炒酒肉熱物蒸臟腑, 所以患痛風, 惡瘡癰疽者最多

9 明清時期的醫家認為痛風即是痹証, 或痛痹或風痹或白虎歷節其病因病機 : 1. 內由平素肥甘過度濕壅下焦, 外由濕邪襲人皮肉筋脈所致 2. 多由風寒濕氣乘虛襲於經絡, 氣血凝滯所致 3. 初因風寒濕鬱痹陰分, 久則化熱 ; 4. 多內因氣血虧損, 濕痰陰火, 流滯經絡, 或在四肢, 或客腰背

10 病機舉要 2.1 食傷論痛風多由於素體肥胖, 過食膏粱厚味或醇酒肥甘, 致痰內生, 流竄肢節所致 2.2 食傷兼感外邪說痛風系由於平素過食膏粱厚味, 以致濕熱內蘊, 兼因外感風邪, 侵襲經絡, 氣血不能暢通而成

11 2.3 內因所致論朱良春提出痛風非風觀點認為痛風是濁毒瘀滯血中, 不得泄利所致此濁毒之邪非受自於外, 而主生於內, 脾腎二臟清濁代謝紊亂, 水穀不歸正化, 濁毒隨之而生, 滯留血中而瘀結為患周翠英認為痛風性關節炎的發病多由於脾腎功能失調, 複因飲食不節, 嗜酒肥甘, 或勞倦過度, 情志過極, 脾失健運, 肝失疏泄, 聚濕生痰, 血滯為瘀, 久蘊不解, 釀生濁毒濕熱瘀毒濕熱瘀毒外則流注經絡關節, 甚則痰瘀濁毒附骨, 出現痛風結節 ; 內則流注臟腑, 加重脾運失司, 升降失常, 窮則及腎, 脾腎陽虛, 濁毒內蘊發為石淋關格

12 2.4 內濕致痹說趙兆琳總結名老中醫奚九一教授治療痛風之經驗, 提出脾腎兩虛內濕致痹的觀點, 認為痛風是由於先天稟賦不足, 年高腎氣虛損, 或後天多食膏粱厚味, 日久傷脾生濕, 脾失健運, 腎蒸騰氣化失司, 津液代謝障礙, 內濕滋生積留濕邪留於營血則為高尿酸血症, 注於關節便發為痛風性關節炎之症, 濕凝肌腠即為結石之頑症, 濕濁凝聚成石, 竊居關節肌膜尿路, 入裏損腎致痛風腎病之頑症

13 2.5 內外因並論痛風病因可分內因和外因, 外因為感受風寒濕熱之邪, 內因是正氣不足, 由勞逸不當體質虧虛所致外邪乘虛而入病機主要為外邪阻滯經絡, 氣血運行不暢由脾胃虛損, 影響運化機能, 尿酸積聚 ; 又因虛而腠理稀疏, 風寒濕外邪乘虛而入, 鬱而為病, 外因為損傷或風寒濕邪流注四肢百骸, 隨著外邪的偏盛及內損的情況而發生不同病變

14 2.6 內外誘因並論說失天性脾腎功能失調, 致濕濁內聚, 久之, 濕濁內盛或濕濁化熱, 流注關節肌肉筋骨閉阻經脈, 即可出現痹痛, 甚或濕濁流注內臟, 可伴發石淋腎病等疾若內有濕濁留聚, 加之外感風寒濕熱之邪, 內外合邪, 則加重經脈閉阻, 極易發病, 濕濁內聚, 一旦勞倦過度, 或七情內傷, 或酗酒食傷, 或關節外傷, 或複感外邪, 則可誘發本病臟腑經絡先有蓄熱, 複感風寒濕邪, 部分病人由酒食所傷而誘發

15 小結中醫認為, 痛風形成的主要原因在於先天稟賦不足, 後天嗜食膏粱厚味, 日久傷脾, 或年老脾腎功能失調, 並與飲食勞倦外感環境等誘因有關中醫認為, 痛風的病因高尿酸血症乃濕濁之毒也

16 治療痛風以脾腎虧虛為本, 濕熱痰瘀濁毒瘀阻經脈骨節為標, 本虛標實急性期痛風以濕熱痰瘀濁毒閉阻經脈流注關節為主, 病急且重, 根據急則治其標的原則, 治療上以祛邪為主, 重在清熱解毒, 利濕泄濁, 化瘀通絡, 酌加健脾之品慢性期痛風則以脾腎虧虛為本, 痰瘀濁毒閉阻經脈骨節為標, 治療上宜標本兼顧, 以健脾補腎, 利濕泄濁為治療大法, 輔以化痰通絡

17 痛風性關節炎的證治體會出處 : 遼寧中醫學院學報 2004 年 7 月作者 : 劉孟淵

18 治則宜分期分型辨證治療急性關節炎期慢性關節炎期間歇期

19 急性關節炎期濕熱濁毒痹阻經脈的熱痹 ( 多見 ) -- 急性發作, 病勢急且重, 受累關節表現為局部紅腫熱痛, 疼痛甚劇, 活動受限, 多伴口乾渴, 尿短赤倦怠舌紅苔黃膩, 脈數或滑數等熱象, 血尿酸多明顯增高 -- 清熱解毒利濕滲濁 -- 四妙散 ( 蒼朮黃柏生薏苡仁川牛膝 ) 合五味消毒飲加減, 加上 : 金銀花蒲公英紫花地丁川萆薢忍忍冬藤土茯苓金錢草大黃山慈菇等

20 寒濕濁毒痹阻經脈的寒痹 ( 少見 ) -- 關節腫痛不熱, 皮色不變, 得熱痛減遇寒加重, 伴頭身重困, 口不渴, 舌淡苔白或白膩, 脈弦或濡緩 -- 散寒除濕泄濁解毒 -- 薏苡仁湯加減

21 慢性關節炎期慢性痛風性關節炎多由急性期反復發作而來, 可表現為多個關節受累, 發作較頻繁, 甚至發作後腫痛亦不完全消失, 晚期關節畸形僵硬, 血尿酸增高或正常臨床表現或以標實為主, 或本虛標實並見

22 1) 痰濁痹阻型 -- 症見關節腫脹畸形僵硬疼痛, 活動受限, 病變周圍可觸及痛風石, 甚至局部潰爛, 有脂膏狀物流出, 或伴食少納呆, 舌淡苔白膩或白潤, 脈沉緩而滑 -- 治以健脾利濕泄濁化痰通絡止痛, -- 四君子湯 ( 黨參茯苓白朮 ) 加味, 加上 : 炒薏苡仁白芥子膽星土茯苓川萆薢穿山甲蜂房等

23 2) 痰瘀痹阻型 -- 症見關節疼痛如刺, 固定不移, 局部腫脹畸形, 屈伸不利, 皮色紫黯, 病變處可觸及痛風結節, 舌質紫暗或有瘀斑, 苔白或白膩, 脈弦澀或沉澀 -- 治以泄濁化痰祛瘀通絡活血化瘀 -- 方用桃紅飲合二陳湯 ( 茯苓陳皮法夏 ) 加減, 加上 : 桃仁紅花歸尾川芎威靈仙全蠍蜈蚣土茯苓川萆薢白芥子等

24 3) 氣血虧虛濁毒痹阻型 -- 症見久痹不愈, 反復發作, 關節酸楚或關節疼痛呈遊走性, 甚則關節腫脹變形, 活動不利, 或可觸及痛風結節, 或見局部潰爛, 伴神疲乏力, 面色蒼白心慌氣短, 自汗多, 舌淡苔薄白, 脈細或細弱 -- 治以益氣補血活血通絡泄濁解毒 -- 方用獨活寄生湯 ( 獨活桑寄生秦艽防風白芍桂枝當歸川芎黨參熟地 ) 加減, 加上 : 雞血藤何首烏土茯苓川萆薢

25 4) 肝腎虧虛濁毒痹阻型 -- 症見久痹不愈反復發作, 關節腫大疼痛, 甚至強直畸形屈伸不利, 腰脊疼痛, 偏於肝腎陰虛者伴見口乾, 便燥舌嫩紅少苔或有瘀斑, 脈沉細 ; 偏於腎陽虛者伴見腰膝痠軟, 畏寒肢冷, 小便清長或夜尿多, 舌淡胖或有瘀斑, 苔白或白膩, 脈沉細無力

26 -- 肝腎陰虛者 : 治以補益肝腎, 活血通絡, 泄濁解毒方用六味地黃丸 ( 熟地黃山茱萸丹皮茯苓澤瀉 ) 加減, 加用 : 龜板土茯苓川萆薢懷牛膝威靈仙穿山甲川斷狗脊等 -- 腎陽虛者 : 治以溫腎壯陽, 活血散寒, 泄濁解毒方用右歸丸 ( 桂枝制附子熟地山茱萸杜仲 ) 加減, 加上 : 制川烏當歸鹿角膠菟絲子蜈蚣穿山甲土茯苓川萆薢

27 間歇期 -- 一般無明顯臨床症狀, 或僅表現高尿酸血症 -- 治當調補脾腎升清泌濁以固本清源 -- 方用四君子湯 ( 黨參茯苓白朮 ) 合五苓散 ( 白朮茯苓澤瀉桂枝 ) 加減, 加上 : 熟地菟絲子杜仲山茱萸土茯苓川萆薢

28 結語痛風是以脾腎虧虛為本, 濕熱痰瘀濁毒瘀阻經脈骨節為標, 因此在治療上除以健脾補腎為根本大法外, 在分期治療的基礎上, 可酌加利濕滲濁之品, 例如 : 土茯苓川萆薢金錢草車前子澤瀉等, 以做為輔助平常飲食的控制及注意, 也是控制病情的一個重要環節

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