H6229_18_33398_U_CT CMS Accepted 12/05/2017 ACADMHB Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan 會員手冊 2018 年 1 月 1 日 2018 年 1

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1 Santa Clara County, CA 2018 會員手冊 / 醫療給付福利手冊 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 手冊更新日期.. 12/05/2017 存在疑問嗎 請撥打免費電話 (TTY 711) 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 或瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp mss.anthem.com/cammp H6229_18_33398_U_CT CMS Accepted 12/05/2017

2 H6229_18_33398_U_CT CMS Accepted 12/05/2017 ACADMHB Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan 會員手冊 2018 年 1 月 1 日 2018 年 12 月 31 日 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT Plan 給付範圍 本手冊說明您在 Anthem Blue Cross Cal Mediconnect Plan 保障下 直到 2018 年 12 月 31 日的給付範圍 本手冊將會為您說明醫療保健服務 行為健康 精神健康與物質 濫用疾患 服務 處方藥物給付範圍 以及長期服務與支援 長期服務與支援將可以 協助您留在家中而無需前往安養院或醫院 長期服務與支援包含社區型成人服務 (CBAS) 多元化老人服務計畫 (MSSP) 以及護理機構 (NF) 此為重要的法律文件 請妥善保管 Cal MediConnect Plan 由 Anthem Blue Cross 提供 凡此會員手冊提到 我們 或 我們的 皆指 Anthem Blue Cross 凡提及 本計畫 或 我們的計畫 皆指 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Pacific time. The call is free. Si habla español, le ofrecemos servicios de asistencia de idiomas sin cargo. Llame al (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Pacífico. La llamada no tiene costo. 如果您說中文 您可以免費獲得語言協助服務 請致電 聽障專線 711) 服務時間為 週一至週五上午 8 時至晚上 8 時 太平洋時間 此為免付費電 話 Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may magagamit kang mga serbisyo ng tulong sa wika, na walang bayad. Tumawag sa (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. oras sa Pasipiko. Libre ang tawag. Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ, miễn phí, cho quý vị. Hãy gọi số (TTY 711) thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí. 如果您有任何疑問 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多 資訊 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 1

3 第 1 章 : 會員基本須知 您可以免費索取本文件的其他格式版本, 如大型字體印刷 點字和 / 或音訊版本 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 此為免費電話 您可以提出長期有效的要求, 以其他語言和格式免費取得目前和未來的資訊 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 此為免費電話 免責聲明 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 是一個同時與 Medicare 和 Medi-Cal 訂立合約的醫療保健計畫, 從而為參保人提供這兩個方案的福利 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的保險給付符合最低限度保障 (MEC) 的標準 它符合患者保護與平價醫療法案 (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA) 個人分擔責任的要求 請瀏覽國稅局 (Internal Revenue Service, IRS) 網站 了解 MEC 個人分擔責任要求的更多資訊 限額 共付費用和限制可能適用 有關更多資訊, 請致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部, 或查閱 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員手冊 這表示, 您可能必須自行支付部分服務費用, 並意味著, 您需要遵循特定的規則,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 才會給付您的服務費用 給付藥物清單 及 / 或藥房與醫療服務提供者網路全年之中都會有所變更 我們會在做出對您造成影響的變更前郵寄通知給您 福利 和 / 或共付費用可能於每年 1 月 1 日進行變動 處方藥物的共付費用可能會根據您所取得的 Extra Help( 額外補助 ) 等級而有所不同 請聯絡本計畫以取得更多詳情 Anthem Blue Cross 是 Blue Cross of California 的商標名稱 Anthem Blue Cross 和 Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. 皆屬於 Blue Cross Association 的獨立持照組織 ANTHEM 是 Anthem Insurance Companies, Inc. 的註冊商標 Blue Cross 名稱和標誌均為 Blue Cross Association 的註冊商標 You can get this information for free in other languages. Call (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Pacific time. The call is free. Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita. (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 2

4 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員手冊 第 1 章 會員基本須知 您可免費獲得本資訊的其他語言版本 請致電免費電話 (TTY 711) 太平洋 時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang (TTY 711). Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Libre ang tawag. Quy vị co thê nhâ n thông tin na y miễn phi bằng các ngôn ngữ khác. Ha y gọi (TTY 711), thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi na y được miễn phi. 如果您有任何疑問 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多 資訊 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 3

5 第 1 章 : 會員基本須知 第 1 章 : 會員基本須知 目錄 A. 歡迎加入 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan... 5 B. 何謂 Medicare 及 Medi-Cal... 5 Medicare... 5 Medi-Cal... 5 C. 本計畫有哪些優勢... 6 D. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的服務區域在哪裡... 6 E. 成為本計畫的會員, 您需具備哪些資格... 7 F. 首次加入醫療保健計畫會面臨哪些情況... 8 G. 什麼是醫療保健團隊與醫療保健計畫... 9 醫療保健團隊... 9 醫療保健計畫... 9 H. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 有每月的計畫保費嗎... 9 I. 會員手冊相關事宜... 9 J. 您可以透過我們取得哪些其他資訊 關於您的 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員卡 醫療服務提供者及藥房名冊 耐用醫療設備清單 (DME) 給付藥物清單 福利解說 K. 您應如何將您的會員記錄隨時保持在最新狀態 我們是否會對您的個人健康資訊保密 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 4

6 第 1 章 : 會員基本須知 A. 歡迎加入 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid Plan)Cal MediConnect Plan 是一個由醫師 醫院 藥房 長期服務與支援服務提供者 行為健康服務提供者及其他醫療服務提供者共同組成的組織 此計畫還有個案經理及醫療保健團隊可以協助您管理您所有的醫療服務提供者和服務 他們攜手合作, 提供您需要的保健服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 經加州政府和 Medicare 及 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准, 作為 Cal MediConnect 的一部份為您提供服務 Cal MediConnect 是一項由加州政府與聯邦政府聯合監管的試行方案, 旨在為同時享有 Medicare 及 Medi-Cal 的人士提供更優質的醫療保健 加州政府與聯邦政府希望藉此試行方案嘗試新方法來改善您接受 Medicare 及 Medi-Cal 服務的方式 Anthem Blue Cross 服務加州居民超過 75 年 我們自 1994 年起協助聖塔克拉拉郡 Medi-Cal 會員取得他們所需且符合資格的醫療保健服務 在 Anthem Blue Cross, 我們致力於提供更好的醫療保健給會員, 提供更佳的價值給我們的客戶, 並協助改善社區健康 B. 何謂 Medicare 及 Medi-Cal Medicare Medicare 是一個聯邦醫療保險計畫, 適用於.. 年滿 65 歲或以上的人士 ; 部分未滿 65 歲的特定殘障人士 ; 以及 末期腎臟疾病 ( 腎衰竭 ) 患者 Medi-Cal Medi-Cal 是加州 Medicaid program 的名稱 Medi-Cal 是由加州政府所管理, 並獲得加州政府和聯邦政府的資助 Medi-Cal 可以幫助收入和資源有限的人士支付長期服務與支援 (LTSS) 的費用以及醫療費用 它給付 Medicare 計畫不給付的額外服務與藥物 Medicare 與加州政府核准 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 您可以透過本計畫取得 Medicare 及 Medi-Cal 的服務, 只要.. 我們選擇提供本計畫 ; 且 Medicare 與加州政府允許我們繼續提供本計畫 即使未來本計畫停止營運了, 您取得 Medicare 及 Medi-Cal 服務的資格將不會受到影響 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 5

7 第 1 章 : 會員基本須知 C. 本計畫有哪些優勢 您會取得 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的 Medicare 和 Medicaid 給付的服務, 包含處方藥物 加入此醫療保健計畫, 您不用支付額外費用 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 將協助整合您的 Medicare 和 Medi-Cal 服務 讓您享有更好的福利 部分優勢包括.. 您將擁有一個由您協助組成的醫療保健團隊 您的醫療保健團隊成員可能包括您本人 您的照顧者 醫師 護士 諮詢人員或其他醫療保健專業人員 個案經理將為您服務 個案經理和您 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 以及您的醫療保健團隊合作, 制定醫療保健計畫 您將可以主導自己的醫療保健, 並獲得來自醫療保健團隊和個案經理的協助 醫療保健團隊與個案經理將會與您合作, 以擬訂一份針對您健康需求量身打造的醫療保健計畫 醫療保健團隊將會幫您協調您所需的服務 舉例來說, 這表示 :» 您的醫療保健團隊會確保您的醫師了解您服用過的所有藥物, 以便醫師能夠確認您服用的是適當的藥物, 並藉此減少您因藥物而可能產生的任何副作用» 您的醫療保健團隊會確保您的所有醫師和其他適當醫療服務提供者獲得您的檢驗結果 D. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的服務區域在哪裡 我們的服務區域包含整個聖塔克拉拉郡 只有服務區域的居民能加入 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 如果您搬出我們的服務區域, 將不能繼續參與本計畫 您將必須與您所在郡縣的資格審核人員聯絡 : Social Services Agency Santa Clara County 電話 : BENEFITS ( ) TTY 時間 :24 小時自動化資訊專線網站 : (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 6

8 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員手冊 第 1 章 會員基本須知 Application Assistance Center 1876 Senter Road San Jose, CA 電話 North County Office 1330 W Middlefield Rd Mountain View, CA 電話 South County Office 379 Tomkins Ct Gilroy, CA E. 成為本計畫的會員 您需具備哪些資格 您只要符合以下條件即具備加入本計畫的資格 居住於本計畫的服務區域 且 在投保時已年滿 21 歲 且 同時享有 Medicare Part A 和 Medicare Part B 且 目前符合 Medi-Cal 資格 且 o 目前參保多元化老人服務計畫 MSSP o 滿足以下所述的分擔費用規定» 為有分擔費用的護理設施居民» 在示範計畫有效被動參保日前第五和第四個月的第一天即支付其分擔費 用的 IHSS 接受者» 按照配偶貧窮程度規定 可享有 Medi-Cal 完整福利 為美國公民或在美國合法居留 您所在的郡縣可能還有其他資格規定 詳情請致電會員服務部 如果您有任何疑問 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多 資訊 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 7

9 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員手冊 第 1 章 會員基本須知 F. 首次加入醫療保健計畫會面臨哪些情況 當您首次加入計畫 您將在 90 日內收到一份健康風險評估 HRA 按規定 我們必須為您進行一次 HRA 這份 HRA 是制定您個人醫療保健計畫 (Individual Care Plan/ICP) 的基礎 此 HRA 將包括用以判斷您的醫療 LTSS 及行為健康和功能性 需求的問題 我們將會與您聯絡以為您完成 HRA 您可以親自前來 透過電話或用郵寄方式來完 成 HRA 我們將向您寄送更多有關這份 HRA 的資訊 如果您是 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的新會員 您可以在特定的期間 內 繼續前往目前看診的醫師處就診 如果您符合下列所有條件 您在投保時將可以保 留您目前的醫療服務提供者和服務授權最長為 12 個月 您本人 您的代理人或您的醫療服務提供者直接向我們提出申請 以讓您繼續請 您目前的醫療服務提供者為您看診 我們能夠確定您與目前主治醫師或專科醫療服務提供者的關係 但有一些例 外 當我們說既有關係的存在指的是 您在首次參保 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的前 12 個月間 您至少因為非緊急因素看過一次這位網路 外醫療服務提供者 o 我們將會審查我們所獲得與您有關的健康資訊或是您提供給我們的資 訊 以判定您與醫療服務提供者間的既有關係 o 我們有 30 天的時間可以回覆您的申請 您也可以要求我們在較短時間內 做決定 那麼我們將必須在 15 天內回覆您 o 當您提出申請時 您或您的醫療服務提供者必須出示文件證明您們的既 有關係 並且同意遵守特定條款 請注意 此申請不適用於耐用醫療設備 (Durable Medical Equipment, DME) 交通 運輸服務 其他輔助服務 或不屬於 Cal MediConnect 給付範圍之服務的醫療服務 提供者 繼續治療期間結束後 您必須改看 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 網路中 與您的主治醫師相同醫療集團的醫師和其他醫療服務提供 除非我們與您的醫療網路 外醫師達成協議 網路内醫療服務提供者是指與本醫療保健計畫合作的醫療服務提供 者 本計畫的 PCP 皆有所屬的醫療集團 當您選擇您的 PCP 同時也在選擇其所屬 的醫療集團 這意味著您的 PCP 會將您轉診介紹至其所屬醫療集團內的專科醫師和服 務 醫療集團是由主治醫師和專科醫師組成的醫療團隊 他們合作提供您所需的醫療 保健 請參見第 3 章 了解關於取得醫療保健的更多資訊 如果您有任何疑問 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多 資訊 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 8

10 第 1 章 : 會員基本須知 G. 什麼是醫療保健團隊與醫療保健計畫 醫療保健團隊 您需要協助取得所需的醫療保健嗎 醫療保健團隊可以協助您 醫療保健團隊可能包括您的醫師 個案經理或其他您選擇的健康人員 個案經理是經受訓練的人士, 協助您管理所需的醫療保健 當您參保 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, 將有一位個案經理服務您 如果 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 無法提供您需要的服務, 個案經理會轉介社區資源給您 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 要求我們指派一個醫療保健團隊 醫療保健計畫 您的醫療保健團隊會與您合作, 以擬訂醫療保健計畫 醫療保健計畫會告訴您以及您的醫師您需要哪些服務以及如何取得這些服務 服務包括醫療 行為健康及 LTSS 需求 您的醫療保健計畫為您以及您的需求量身打造 您的醫療保健計畫包括.. 您的醫療保健目標 您應取得所需服務的時間 醫療保健團隊對您的健康風險進行評估後, 會與您面談 他們會與您討論您所需的服務 他們也會告知您您可能需要考慮取得的服務 您的醫療保健計畫以您的需求為基礎 您的醫療保健團隊至少每年會與您合作, 更新醫療保健計畫 H. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 有每月的計畫保費嗎 沒有 I. 會員手冊相關事宜 本 會員手冊 是我們與您簽訂之合約的一部分 這就是說, 我們必須遵守本文件中的所有規則 若您認為我們有任何行為違反了這些規則, 您可以對我們的行為提出上訴或質疑 請參閱第 9 章, 或致電 MEDICARE ( ), 以了解訴請裁定的相關資訊 於 2018 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日之期間, 此合約在您有登錄於 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的月份有效 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 9

11 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員手冊 第 1 章 會員基本須知 J. 您可以透過我們取得哪些其他資訊 您應該已經收到一張 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員 ID 卡 一份如 何取得醫療服務提供者及藥房名冊的資訊 一份耐用醫療設備清單以及一份給付藥物 清單 關於您的 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員卡 根據本計畫的規定 您在接受 Medicare 及 Medi-Cal 服務時將使用同一張保險卡 這 些服務包括長期服務與支援 特定行為健康服務以及處方藥物 您在接受任何服務或 領取處方時均必須出示本卡 以下是參與者 ID 卡樣本 讓您了解卡片的外觀 樣本 樣本 如果您的 Cal MediConnect 保險卡受損 遺失或遭竊 請立即致電會員服務部 我們 會寄發新卡給您 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 撥打我們的會員 服務部電話 (TTY 711) 只要您還是本計畫的會員 您在接受 Cal MediConnect 服務時就無需使用您的 Medicare 卡或 Medi-Cal 卡 請將這些卡存放在安全的地方 以免您日後還需要用到它們 如果您 出示您 Medicare 卡 而不是您的 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員 ID 卡 醫療服務提供者可能會向 Medicare 而不是我們的計畫請款 且您可能會收到帳 單 請參閱第 7 章 查看您在收到醫療服務提供者帳單時的處理方法 請謹記 針對您可以透過郡縣政府精神健康計畫 (Mental Health Plan, MHP) 所取得 的專科精神健康服務 您在使用這些服務時將需要您的 Medi-Cal 卡 醫療服務提供者及藥房名冊 醫療服務提供者及藥房名冊乃 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 網路內醫療 服務提供者及藥房的名單 只要您還是本計畫的會員 您就必須利用網路内醫療服務 提供者取得給付服務 如果首次加入本計畫 會有一些例外情況 請參見第 37 頁 如果您有任何疑問 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多 資訊 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 10

12 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員手冊 第 1 章 會員基本須知 您可以於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 向會員服務部索取年度醫療服務提供者及藥房名冊 您也可在 mss.anthem.com/cammp 網站查閱或下載醫療服務提供者及藥房名冊 會員服務部 和網站都能提供有關網路內照護者變動的最新更新資訊 醫療服務提供者及藥房名冊列出了您作為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員可看到的醫療保健專業人員 如醫師 執業護士和心理醫師 機構 如醫院或診 所 以及支援醫療服務提供者 如成人日間護理和家庭保健醫療服務提供者 我們 也列出了您可以領取處方藥物的藥房 什麼是 網路內醫療服務提供者 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的網路內醫療服務提供者包括 o 您作為本計畫會員可以請其為您看診的醫師 護士及其他醫療保健專業 人員 o 還包括為本計畫提供醫療保健服務的診所 醫院 護理機構以及其他場 所 以及 o LTSS 行為健康服務 居家護理機構 耐用醫療設備供應商 以及提供 您透過 Medicare 或 Medi-Cal 所取得之用品和服務的其他人士 網路內醫療服務提供者已同意接受由本計畫對給付服務全額付款 何謂 網路内藥房 網路內藥房是同意為本計畫會員發配處方的藥房 藥店 請使用醫療服務提 供者及藥房名冊查詢您想要使用的網路內藥房 除非發生緊急情況 否則如果您希望本計畫協助您支付處方藥物費用 您將必 須在本計畫的網路內藥房配領處方 如需了解更多資訊 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 會員服務部和 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的網站均能為您提供有關網路内藥房及醫療服務提供者變 更的最新資訊 耐用醫療設備清單 (DME) 透過此會員手冊 我們向您發送了 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的耐用 醫療設備清單 此清單告訴您 我們支付的 DME 之品牌和製造廠商 您也可以瀏覽我 們的網站 mss.anthem.com/cammp 取得最新的品牌 製造廠商和供應商名單 如果您有任何疑問 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多 資訊 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 11

13 第 1 章 : 會員基本須知 給付藥物清單 本計畫有一份 給付藥物清單 我們將 給付藥物清單 簡稱為 藥物清單 清單上列出了 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付的處方藥物 如果任何藥物有任何規定或限制 ( 如您可以領取的藥量限制 ), 藥物清單亦會告訴您 請參見第 5 章, 了解關於這些規則及限制的更多資訊 每年, 我們都會向您發送有關如何取得給付藥物清單的資訊, 但年內可能會出現一些變更 如要取得關於哪些藥物有給付的最新資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp, 或於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 福利解說 當您利用 Part D 處方藥物福利時, 我們會寄一份摘要報告給您, 協助您了解並追蹤您 Part D 處方藥物的付款情況 這份摘要報告稱為 福利解說 (Explanation of Benefits, EOB) 福利解說 會告訴您在該月份當中您或代表您的他人為 Part D 處方藥物所花費的總金額, 以及我們針對您的 Part D 處方藥物所給付的總金額 第 6 章詳細介紹了福利解說以及它如何幫助記錄您的處方藥物給付情況 您亦可索取福利解說 如需索取, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 K. 您應如何將您的會員記錄隨時保持在最新狀態 您可以在您資訊有所變更時通知我們, 以使您的會員記錄隨時保持在最新狀態 本計畫的網路內醫療服務提供者及藥房需要掌握關於您的正確資訊 他們透過您的會員紀錄來了解您獲得哪些服務和藥物, 以及這些服務和藥物的費用 因此, 協助我們隨時更新您的資訊非常重要 如發生以下情況, 請通知我們 : 如果您的姓名 地址或電話號碼有任何變更 如果您的其他任何健康保險給付有任何變更, 例如透過您雇主 您配偶的雇主或是工傷賠償獲得的保險 如果您有提出任何責任理賠, 例如汽車事故理賠 如果您入住安養院或醫院 如果您在醫院或急診室接受治療 如果您的照顧者或任何負責照顧您的人有變更 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 12

14 第 1 章 : 會員基本須知 如果您正在參與臨床研究 如果有任何資訊變更, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部, 將此等變更通知我們 我們是否會對您的個人健康資訊保密 是 州法律和聯邦法律規定我們必須對您的醫療紀錄和個人健康資訊保密 本計畫保護您的健康資訊 有關我們如何保護您的個人健康資訊, 請參見第 8 章 D 小節 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 13

15 第 2 章..重要電話號碼與資源 目錄 A. 如何聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部 您可以針對下述事項與會員服務部聯絡 : 擁有與本計畫相關之疑問 擁有與付款申請 帳單或會員 ID 卡相關之疑問 與您醫療保健服務有關的給付決定 與您醫療保健服務有關的上訴 與您醫療保健服務有關的投訴 有關您的藥物的給付決定 關於您的藥物的上訴 與您藥物有關的投訴 您已付費的醫療保健服務或藥物的付款 B. 如何聯絡您的個案經理 以下情況均可聯絡您的個案經理 擁有關於醫療保健的疑問 與取得行為健康 ( 精神健康與物質濫用疾患 ) 服務有關的問題 與交通運輸服務有關的問題 與長期服務與支援 (LTSS) 有關的問題 C. 如何聯絡 Nurse Advice Call Line( 護士諮詢專線 ) 以下情況均可聯絡 Nurse Advice Call Line 擁有關於醫療保健的疑問 D. 如何致電 Behavioral Health Crisis Line( 行為健康危機專線 ) 您可以針對下述事項致電 Behavioral Health Crisis Line: (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 14

16 第 2 章..重要電話號碼與資源 與行為健康和物質濫用服務有關的問題 E. 如何與 Health Insurance Counseling and Advocacy Program( 健康保險諮詢及促進計畫,HICAP) 聯絡 您可以針對下述事項與 HICAP 聯絡 : 與 Cal MediConnect plan 有關的問題 F. 如何與醫療服務品質改善組織 (QIO) 聯絡 以下情況均可聯絡 Livanta 擁有關於醫療保健的疑問 G. 如何聯絡 Medicare H. 如何與 Medi-Cal Health Care Options 聯絡 I. 如何與 Cal MediConnect 督察專員計畫 (Cal MediConnectOmbuds program) 聯絡 J. 如何與郡縣政府的社會服務部聯絡 K. 如何與您所在郡縣政府的專科精神健康計畫聯絡 您可以針對下述事項與郡縣政府的專科精神健康計畫聯絡 : 與縣政府提供之行為健康服務有關的問題 L. 如何與加州醫療保健管理局 (California Department of Managed Health Care) 聯絡 M. 其他資源 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 15

17 第 2 章..重要電話號碼與資源 A. 如何聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部 電話 TTY 專線 此為免費電話 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 我們為不會講英語的人士提供免費的口譯服務 711 此為免費電話 此電話號碼是供有聽力或語言障礙的人士使用 需使用特殊的電話設備 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 傳真 郵寄地址 網站 Anthem Blue Cross P.O. Box San Jose, CA mss.anthem.com/cammp 您可以針對下述事項與會員服務部聯絡 : 擁有與本計畫相關之疑問 擁有與付款申請 帳單或會員 ID 卡相關之疑問 與您醫療保健服務有關的給付決定與您醫療保健服務有關的給付決定是指與下列事項有關的決定 :» 您的福利和給付服務 ; 或» 我們針對您醫療保健服務的給付金額 如果您對與您醫療保健服務有關的給付決定有疑問, 請致電與我們聯絡 如需了解有關給付決定的更多資訊, 請參見第 9 章 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 16

18 第 2 章..重要電話號碼與資源 與您醫療保健服務有關的上訴 上訴是指透過正式方式要求我們審查我們所做的給付決定, 且若您認為我們的決定有誤, 要求我們變更我們的決定 如需了解有關提出上訴的更多資訊, 請參見第 9 章 與您醫療保健服務有關的投訴 您可以針對我們或針對任何醫療服務提供者 ( 包括網路外或網路内醫療服務提供者 ) 提出投訴 網路内醫療服務提供者是指與本醫療保健計畫合作的醫療服務提供者 您還可就您取得的醫療保健服務品質向我們或醫療服務品質改善組織提出投訴 ( 請參見下方第 F 節 ) 您可來電告訴我們您的投訴內容 請於太平洋時間週一至週五上午 8 時至下午 8 時, 撥打我們的會員服務部電話 (TTY 711) 若您的投訴是關於您的醫療保健給付決定, 您可以提出上訴裁定 ( 詳見上一節 ) 您可以將對 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的投訴寄給 Medicare 您可以使用線上表格, 網址為 也可以致電 MEDICARE ( ) 尋求幫助 您可以向 Cal MediConnect 督察專員計畫提出有關 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的投訴, 請於太平洋時間週一至週五上午 9 點至下午 5 點, 致電 (TTY ) 如需了解有關提出與您醫療保健服務有關的投訴的更多資訊, 請參閱第 9 章 : 有關您的藥物的給付決定 與您藥物有關的給付決定是指與下列事項有關的決定 :» 您的福利和給付藥物 ; 或» 我們針對您藥物的給付金額 這些決定適用於您的 Part D 藥物 Medi-Cal 處方藥物及 Medi-Cal 非處方藥物 如需了解有關處方藥物之給付決定的更多資訊, 請參見第 9 章 關於您的藥物的上訴 上訴是一種要求我們變更給付決定的方式 如需提出上訴, 您可以 : (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 17

19 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員手冊 第 2 章 重要電話號碼與資源 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 將書面上訴郵寄至 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Medicare Complaints, Appeals and Grievances Mailstop OH0205-A Irwin Simpson Road Mason, OH 將上訴內容傳真至 如需了解針對處方藥物提出上訴的更多資訊 請參見第 9 章 與您藥物有關的投訴 您可以針對我們或針對任何藥房提出投訴 其中包括與您處方藥物有關的投訴 如果您的投訴是與您的處方藥物給付決定有關 您可以提出上訴 請參閱上一節 您可以將對 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的投訴寄給 Medicare 您可以使 用線上表格 網址為 也 可以致電 MEDICARE ( ) 尋求幫助 如需了解針對處方藥物提出上訴的更多資訊 請參閱第 9 章 您已付費的醫療保健服務或藥物的付款 如需了解如何要求我們退款或為您收到的帳單付款的更多資訊 請參閱 第 7 章 如果您向我們提出了支付費用申請 只要申請的任何部分被我們否決 您都可以 對我們的決定提出上訴 請參見第 9 章 了解更多關於上訴的資訊 如果您有任何疑問 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多 資訊 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 18

20 第 2 章..重要電話號碼與資源 B. 如何聯絡您的個案經理 當您加入時, 您將有一位個案經理來幫忙安排您需要的所有醫療保健服務 : 醫療 行為健康 基於社區或機構的長期服務與支援 (LTSS) 以及社會需求 如果您已經有了一位個案經理 ( 比如, 來自 Anthem Blue Cross 的個案經理 ), 您可以讓此人成為您的 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 個案經理 只要符合以下條件, 我們就會批准您的申請 : 該個案經理也參與了 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 在完成目前工作量的基礎上, 他或她還有時間 如果您不選擇任何個案經理, 我們會為您指定一位 我們會選擇具有合適經驗和資質的個案經理, 滿足您獨特的醫療保健需求 您有權利隨時更換您的個案經理 電話 TTY 專線 此為免費電話 會員服務代表於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點提供服務 您也可以於任何時間依照語音提示接通個案經理, 全年無休 我們為不會講英語的人士提供免費的口譯服務 711 此為免費電話 此電話號碼是供有聽力或語言障礙的人士使用 需使用特殊的電話設備 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 郵寄地址 網站 Anthem Blue Cross P.O. Box San Jose, CA mss.anthem.com/cammp 以下情況均可聯絡您的個案經理.. 擁有關於醫療保健的疑問 與取得行為健康 ( 精神健康與物質濫用疾患 ) 服務有關的問題 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 19

21 第 2 章..重要電話號碼與資源 與交通運輸服務有關的問題 與長期服務與支援 (LTSS) 有關的問題 LTSS 包括社區型成人服務 (CBAS) 多元化老人服務計畫 (MSSP) 以及護理機構 (NF) 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些服務 您的個案經理將會協助您了解各方案的內容 欲進一步瞭解這些方案, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 有時您可以取得日常醫療保健以及生活上所需的協助 您可能可以取得下列服務 :» 社區型成人服務 (CBAS),» 多元化老人服務計畫 (MSSP),» 專業護理照護,» 物理治療,» 職業治療,» 語言治療,» 醫療社會服務, 及» 居家醫療保健服務 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 20

22 第 2 章..重要電話號碼與資源 C. 如何聯絡 Nurse Advice Call Line( 護士諮詢專線 ) 有時候, 您在半夜 周末或假日, 發生病痛的問題 我們了解 無論何日何時, 您可以致電我們的 24/7 NurseLine(7 天 /24 小時護士諮詢服務電話 ), 向有執照的護士諮詢 電話 TTY 專線 此為免費電話 每週 7 天, 每天 24 小時全天候服務 我們為不會講英語的人士提供免費的口譯服務 711 此為免費電話 此電話號碼是供有聽力或語言障礙的人士使用 需使用特殊的電話設備 每週 7 天, 每天 24 小時全天候服務 以下情況均可聯絡 Nurse Advice Call Line.. 擁有關於醫療保健的疑問 您可以撥打 24/7 NurseLine 與有執照的護士 (RN) 談話, 有執照的護士可以透過電話協助解決您的健康問題 護士可以告訴您如何取得服務 如果您在下班時間需要口譯人員, 護士也能幫助您 24/7 NurseLine 的有執照的護士也可幫助您取得所需服務和醫療保健的事先授權 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 21

23 第 2 章..重要電話號碼與資源 D. 如何致電 Behavioral Health Crisis Line ( 行為健康危機專線 ) 電話 TTY 專線 此為免費電話 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 我們為不會講英語的人士提供免費的口譯服務 711 此為免費電話 此電話號碼是供有聽力或語言障礙的人士使用 需使用特殊的電話設備 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 您可以針對下述事項致電 Behavioral Health Crisis Line: 與行為健康和物質濫用服務有關的問題» 憂鬱症» 思覺失調症» 雙極性情感疾患» 酒精及藥物濫用 / 依賴» 飲食失調關於您郡縣的精神醫療保健服務, 請見第 29 頁 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 22

24 第 2 章..重要電話號碼與資源 E. 如何與 Health Insurance Counseling and Advocacy Program ( 健康保險諮詢及促進計畫,HICAP) 聯絡 Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 為 Medicare 的會員提供免費的健康保險諮詢 HICAP 諮詢人員可以為您解答疑問, 並協助您了解如何處理問題 HICAP 在每個郡縣均有受過訓練的諮詢人員, 且服務均為免費 HICAP 與任何保險公司或醫療保健計畫均沒有關聯 電話 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 5 點 郵寄地址 電子郵件地址 網站 Santa Clara HICAP Office 2115 The Alameda San Jose, CA community@mysourcewice.com 您可以針對下述事項與 HICAP 聯絡 : 與 Cal MediConnect plan 有關的問題 HICAP 諮詢人員可 :» 協助您了解您的權利 ;» 協助您了解您的計畫選擇 ;» 回答您有關轉換至新計畫的問題 ;» 協助您針對您的醫療保健服務或治療提出投訴 ; 以及» 協助您釐清帳單問題 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 23

25 第 2 章..重要電話號碼與資源 F. 如何與醫療服務品質改善組織 (QIO) 聯絡 本州擁有一個稱為 Livanta 的組織 這是一個由幫助 Medicare 受益人改善醫療服務品質的醫師和其他醫療保健專業人士組成的團體 Livanta 與本計畫沒有任何關聯 電話 TTY 專線 此電話號碼是供有聽力或語言障礙的人士使用 需使用特殊的電話設備 郵寄地址 網站 Livanta 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 以下情況均可聯絡 Livanta.. 擁有關於醫療保健的疑問 如為以下情形, 您可針對您所接受之醫療保健提出投訴..» 您擁有關於醫療保健品質的問題 ;» 您認為自己的住院治療結束得過早 ; 或» 您認為所接受的居家醫療保健 專業護理機構護理或綜合門診復健治療機構 (comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF) 服務結束得過早 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 24

26 第 2 章..重要電話號碼與資源 G. 如何聯絡 Medicare Medicare 是為 65 歲或以上的人士 65 歲以下的殘障人士 患有末期腎臟疾病的人士 ( 通常指永久性腎衰竭並需要腎透析或腎移植的患者 ) 提供的聯邦醫療保險計畫 主管 Medicare 的聯邦機構是 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (Centers for Medicare & Medicaid Services, 或 CMS) 電話 MEDICARE ( ) 此為免費電話, 每週 7 天 24 小時全天候服務 TTY 專線 網站 此為免費電話 此電話號碼是供有聽力或語言障礙的人士使用 需使用特殊的電話設備 這是 Medicare 的官方網站, 提供您 Medicare( 聯邦醫療保險 ) 計畫的最新資訊 還有關於醫院 安養院 醫師 居家護理機構和腎透析機構的相關資料 還包括可直接從電腦上列印出來的手冊 您可以點選 表格 說明及資源 (Forms, Help & Resources), 然後按一下 電話號碼及網站 (Phone numbers & websites), 查詢您所在州的 Medicare 聯絡資訊 Medicare 網站提供以下工具, 幫助您查詢所在區域的計畫.. Medicare 搜尋工具..提供關於您所在地區的 Medicare 處方藥物計畫 Medicare 保健計畫及 Medigap(Medicare 補充保險 ) 政策的個人化資訊 選擇 查詢健康及藥物計畫 (Find health & drug plans) 如果您沒有電腦, 或許可以使用圖書館或老人中心的電腦 也可以致電以上列出的號碼與 Medicare 聯絡, 索取您需要的資料 工作人員會在網頁上找到您需要的資料, 將其列印後寄給您 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 25

27 第 2 章..重要電話號碼與資源 H. 如何與 Medi-Cal Health Care Options 聯絡 如果您對選擇 Cal MediConnect plan 或對其他投保事宜有疑問,Medi-Cal Health Care Options 可以協助您 電話 Health Care Options 的代表可以於週一至週五的上午 8 點至下午 5 點為您提供服務 TTY 此電話號碼是供有聽力或語言障礙的人士使用 需使用特殊的電話設備 郵寄地址 網站 加州醫療保健服務部 Health Care Options P.O. Box West Sacramento, CA us.aspx 您也可以從郡上其他資源獲得關於 Cal MediConnect 的資訊 請上 查看資源列表 在受益人與照護提供者下, 點聖塔克拉拉郡 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 26

28 第 2 章..重要電話號碼與資源 I. 如何與 Cal MediConnect 督察專員計畫 (Cal MediConnectOmbuds program) 聯絡 Cal MediConnect 督察專員計畫可以協助您處理服務或請款問題 他們可以為您解答疑問, 並協助您了解如何處理問題 這些服務均為免費 Cal MediConnect 督察專員計畫與本計畫或是任何保險公司或醫療保健計畫均沒有關聯 電話 此為免費電話 太平洋時間週一至週五上午 9 點至下午 5 點 TTY 此電話號碼是供有聽力或語言障礙的人士使用 需使用特殊的電話設備 郵寄地址 網站 2 West Santa Clara Street, 8th Floor San Jose, CA (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 27

29 第 2 章..重要電話號碼與資源 J. 如何與郡縣政府的社會服務部聯絡 如果您需要居家支援性服務 (IHSS) 福利的相關協助, 請與您所在郡縣的社會服務部聯絡 電話 郵寄地址 網站 此為免費電話 太平洋時間週一至週五上午 5 點至下午 8 點 1888 Senter Road San Jose, CA (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 28

30 第 2 章..重要電話號碼與資源 K. 如何與您所在郡縣政府的專科精神健康計畫聯絡 如果您符合醫療必要性的條件, 您將可以透過郡縣政府的精神健康計畫 (MHP) 取得 Medi-Cal 的專科精神醫療保健服務 電話 TTY 專線 此為免費電話 客戶服務代表會於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 5 點, 回答關於一般資訊 掛號和轉診的問題 該服務每週 7 天,24 小時全天候提供 我們為不會講英語的人士提供免費的口譯服務 711 此為免費電話 此電話號碼是供有聽力或語言障礙的人士使用 需使用特殊的電話設備 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 5 點 您可以針對下述事項與郡縣政府的專科精神健康計畫聯絡 : 與縣政府提供之行為健康服務有關的問題» 符合資格評估» 轉診» 交通服務» 關於可用資源的一般性資訊 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 29

31 第 2 章..重要電話號碼與資源 L. 如何與加州醫療保健管理局 (California Department of Managed Health Care) 聯絡 California Department of Managed Health Care (DMHC) 負責調整健康計畫 DMHC 協助中心可以協助您向您的醫療保健計畫提出與 Medi-Cal 服務有關的上訴裁定與投訴 電話 DMHC 的代表可以於週一至週五的上午 8 點至下午 6 點為您提供服務 TTY 專線 此電話號碼是供有聽力或語言障礙的人士使用 需使用特殊的電話設備 郵寄地址 Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 傳真 網站 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 30

32 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員手冊 第 2 章 重要電話號碼與資源 M.其他資源 Institute on Aging Silicon Valley Independent Living Center 殘障 Silicon Valley Independent Living Center 2202 N. First St. San Jose, CA (TTY ) 成人日間護理 社交 Alzheimer's Activity Center 2380 Enborg Lane San Jose, CA Day Break Cares (Catholic Charities) San Jose 5111 San Felipe Road San Jose, CA Sunnyvale 535 Old San Francisco Road Sunnyvale, CA Live Oak Adult Day Program San Jose 1147 Minnesota Ave. San Jose, CA Cupertino McClellan Road Cupertino, CA 如果您有任何疑問 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多 資訊 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 31

33 第 2 章..重要電話號碼與資源 Gilroy: 651 W. Sixth St., Ste.2 Gilroy, CA Los Gatos: 111 Church Street Los Gatos, CA Saratoga Adult Day Care Allendale Ave. Saratoga, CA Yu-Ai Kai 588 N. Fourth St. San Jose, CA 食物 Cal Fresh Meals on Wheels/Sourcewise 2115 The Alameda San Jose, CA Meals on Wheels/The Health Trust 3180 Newberry Drive, Ste.200 San Jose, CA (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 32

34 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員手冊 第 2 章 重要電話號碼與資源 Sacred Heart Community Service 358 N. Montgomery St. San Jose, CA Santa Clara County Senior Nutrition Program 333 W. Julian St. San Jose, CA Second Harvest Food Bank Brown Bag 750 Curtner Ave. San Jose, CA 如果您有任何疑問 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多 資訊 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 33

35 第 3 章..利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付服務 目錄 A. 服務 給付服務 醫療服務提供者 及 網路内醫療服務提供者 相關資訊 B. 接受計畫給付之醫療保健服務 行為醫療保健服務及長期服務與支援時的規定 C. 您的個案經理 D. 透過主治醫師 專科醫師 其他網路內醫療服務提供者及網路外醫療服務供者取得 醫療保健 透過主治醫師取得醫療保健 如何從專科醫師及其他網路內醫療服務提供者處取得醫療服務 若網路內醫療服務提供者退出本計畫, 應該怎麼辦 如何從網路外醫療服務提供者處取得醫療服務 E. 如何取得長期服務與支援 (LTSS) F. 如何取得行為健康 ( 精神健康與物質濫用疾患 ) 服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 外, 透過聖塔克拉拉郡行為健康服務部提供的 Medi-Cal 行為健康服務有哪些 G. 如何取得交通運輸服務 H. 當您有醫療緊急情況或緊急醫療, 或遭遇災害期間, 該如何取得給付服務 在發生緊急狀況時取得醫療服務 取得緊急醫療 遭遇災害期間取得治療 I. 如果您直接收到本計畫給付服務的帳單該怎麼辦 如果服務不屬於本計畫的給付範圍該怎麼辦 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 34

36 第 3 章..利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付服務 J. 如果您參加了某項臨床試驗研究, 本計畫如何給付您的醫療保健服務 什麼是臨床試驗研究 參加臨床試驗研究後, 費用由誰支付 了解更多詳情 K. 如果您進入宗教性非醫療機構, 本計畫如何給付您的醫療保健服務 什麼是宗教性非醫療機構 本計畫給付宗教性非醫療機構提供的哪些照顧護理服務 L. 耐用醫療設備 (DME) 所有權規則 您是否擁有耐用醫療設備的所有權 如果您轉換至 Medicare 該怎麼辦 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 35

37 第 3 章..利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付服務 A. 服務 給付服務 醫療服務提供者 及 網路内醫療服務提供者 相關資訊 服務泛指醫療保健服務 長期服服務與支援 用品 行為健康服務 處方藥物與非處方藥物 設備以及其他服務 給付服務泛指任何可以獲得本計畫給付的服務 給付之醫療保健 行為健康和長期服務與支援列於第 4 章的福利表 醫療服務提供者是指醫師 護士以及為您提供服務及醫療保健的其他人士 醫療服務提供者一詞還包括了為您提供醫療保健服務 行為健康服務 醫療設備和部分長期服務與支援的醫院 居家保健機構 診所及其他場所 網路內醫療服務提供者是與醫療保健計畫合作的醫療服務提供者 這些醫療服務提供者皆同意接受我們的全額付款 網路內醫療服務提供者會直接向我們寄送您所取得醫療保健服務之帳單 您到網路內醫療服務提供者處看診時, 無需為給付的服務支付任何費用 B. 接受計畫給付之醫療保健服務 行為醫療保健服務及長期服務與支援時的規定 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付所有 Medicare 和 Medi-Cal 給付項目 包括行為健康 長期服務和支援 (LTSS) 以及處方藥物 只要您遵守計畫規定,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 一般而言會給付醫療保健服務 行為健康服務以及您所獲得的 LTSS 如需取得給付.. 您所接受的醫療保健必須是計畫福利 這表示該醫療保健必須列於本計畫的 福利表 中 ( 此表位於本手冊的第 4 章 ) 該醫療保健必須獲判定為具有必要性 具有必要性 是指, 您需要該服務來預防 診斷或治療您的病症或維持您目前的健康狀況 這包括讓您免於住院或免於入住安養院的照護 這還包括符合獲認可之醫療執業規範的服務 用品或藥物 在接受醫療服務時, 您必須要有網路內主治醫師 (PCP) 為您開立醫療指示, 或曾經請您找其他醫師為您看診 身為計畫會員, 您必須選擇一位網路內醫療服務提供者擔任您的 PCP» 大多數情況下, 您的網路內 PCP 或我們的計畫必須在您前往本計畫網路內其他醫療服務提供者處就醫之前預先批准 這稱為轉診介紹 如需了解更多轉診介紹的資訊, 請參閱第 40 頁 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 36

38 第 3 章..利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付服務» 本計畫的 PCP 皆有所屬的醫療集團 當您選擇您的 PCP, 同時也在選擇其所屬的醫療集團 這意味著您的 PCP 會將您轉診介紹至其所屬醫療集團內的專科醫師和服務 醫療集團是由主治醫師和專科醫師組成的醫療團隊, 他們合作提供您所需的醫療保健» 您無需經由您 PCP 的轉診介紹即可以接受急診或緊急醫療, 也可以接受女性健康醫療服務提供者的看診 您可以取得其他類型的醫療保健, 而無需取得您 PCP 的轉診介紹 如需了解更多資訊, 請參閱第 40 頁 如需了解更多選擇主治醫師 (PCP) 的資訊, 請參閱第 39 頁 您必須從與您的 PCP 同一醫療集團的網路內醫療提供者獲得醫療保健 一般而言, 未與本醫療保健計畫合作以及不與您的 PCP 隸屬同一醫療集團的醫療服務提供者所為之醫療保健, 本計畫不給付 以下是不適用此規定的一些情況..» 本計畫給付您從網路外醫療服務提供者處取得的急診或緊急醫療 如需了解詳細資訊並查看急診或緊急醫療的定義, 請參閱第 45 頁» 如果您需要我們的計畫給付但網路內醫療服務提供者無法提供的醫療服務, 則可從網路外醫療服務提供者處取得醫療服務 這種情況下, 我們將給付這些醫療服務, 您無需支付任何費用 欲了解取得前往網路外醫療服務提供者處就診的核准, 請參閱第 41 頁» 當您短期離開本計畫之服務區域時, 本計畫給付腎透析服務 您可以在 Medicare 認可的透析機構取得這些服務» 當您剛加入本計畫時, 您可以要求我們繼續讓目前的醫療服務提供者為您看診 如果我們能夠確定您與目前醫療服務提供者的既有關係, 則按規定我們必須核准您的申請, 但有一些例外 ( 參見第 1 章, 第 8 頁 ) 如果我們核准您的申請, 您可以繼續讓目前的醫療服務提供者提供服務最多 12 個月 這段期間, 您的個案經理會聯繫您, 協助您尋找與您的 PCP 相同醫療集團的網路內提供者 12 個月後, 如果您繼續讓非網路內以及不與您的 PCP 隸屬同一醫療集團的醫療服務提供者看診, 我們將不再給付您的醫療保健 Medicare 服務包括您的主治醫師或專科醫師提供的醫療 部分精神健康與住院醫療 Medi-Cal 服務包括居家和社區型計畫, 如長期服務與支援 (LTSS) 和長期照護機構提供的服務 C. 您的個案經理 什麼是個案經理 個案經理由本計畫有執照護的士 臨床醫師或其他受過訓練的人員擔任, 為您提供醫療保健協調服務 個案經理與您和您的醫療服務提供者服務, 讓您取得您需要的醫療保健 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 37

39 第 3 章..利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付服務 您的個案經理可幫助您 :» 了解並管理您的健康» 與您一起制定可滿足您需求的醫療保健計畫» 從您的計畫和社區取得您所需的照護» 與您的其他醫療服務提供者團隊合作 如何聯絡您的個案經理 您的個案經理可給您連絡電話和電子郵件地址 您也可以致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部, 此專線每週 7 天 每天 24 小時為您服務 您可以要求服務代表為您轉接 如果是下班時間 週末或假日, 請依照語音提示等候轉接 如何更換您的個案經理 如要更換個案經理, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 撥打我們的會員服務部電話 (TTY 711) 向會員服務代表表達您的疑慮並更換個案經理 他們可以協助您 D. 透過主治醫師 專科醫師 其他網路內醫療服務提供者及網路外醫療服務供者取得醫療保健 透過主治醫師取得醫療保健 您必須選擇一位主治醫師 (PCP) 來為您提供和管理醫療保健 本計畫的 PCP 皆有所屬的醫療集團 當您選擇您的 PCP, 同時也在選擇其所屬的醫療集團 什麼是 PCP PCP 能為您做什麼 您的 PCP 是您的主要醫療服務提供者 您的 PCP 將保留您的病歷, 並逐漸了解您的醫療保健需求 您將會到您的主治醫師 (PCP) 處做例行檢查與保健門診 如果您生病了, 您的 PCP 是第一個為您提供醫療保健的人 他或她將為您開立處方藥物, 申請您所需要之服務的事先授權, 若有需要, 將您轉診介紹給專科醫師和其他醫療服務提供者 本計畫的 PCP 皆有所屬的醫療集團 醫療集團是由主治醫師和專科醫師組成的醫療團隊, 他們合作提供您所需的醫療保健 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 38

40 第 3 章..利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付服務 您的 PCP 可以是 : 一位家庭醫師 婦產科 / 婦科醫師 提供主要醫療保健的專科醫師 當地的衛生部門或類似的社區診所 您如何選擇 PCP 在選擇 PCP 時, 您應該選擇一位 : 您現在正在使用的醫師, 或 您信任之人士推薦的醫師, 或 診所您方便就診的醫師 要查尋我們的網路內 PCP 清單, 請參看醫療服務提供者及藥房名冊 PCP 是按照城市與鄉鎮排列, 所以您可以尋找到靠近您居住與工作處所之 PCP 名冊也註明了 PCP 診所使用之語言 如果您需要協助來選擇 PCP, 請致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部 如果您打算到某位專科醫師或某家醫院就醫, 請務必查明他們是否屬於您 PCP 的醫療集團 您可查閱醫療服務提供者及藥房名冊, 或諮詢 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部以查明您欲選擇的 PCP 是否能將您轉診介紹給那位專科醫師或醫院 更換您的 PCP 您可以基於任何理由隨時更換您的 PCP 此外, 您的 PCP 也可能會退出我們的計畫網路 如果您的 PCP 退出我們的計畫網路, 我們可以協助您在本計畫網路內尋找新的 PCP 要更換您的 PCP, 請致電會員服務部 從 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 醫療服務提供者及藥房名冊中, 選擇您的 PCP 會員服務部代表可以幫助您, 若您有需要的話 如果您是在一個月的 15 日或更早要求更換您的 PCP, 您的變更將從當月的第一天生效 如果您是在一個月的 16 日或更晚要求更換您的 PCP, 您的變更將從下一個月的第一天生效 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 39

41 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員手冊 第 3 章 利用計畫給付取得醫療 保健服務及其他給付服務 請記住 我們計畫的 PCP 皆有所屬的醫療集團 如果您變更您的 PCP 可能會同時 變更您的醫療集團 當您提出變更要求 請務必告知會員服務部您是否正在專科醫師 處就診 或接受其他需要 PCP 核准的給付服務 會員服務部將確保您在變更 PCP 以 後能夠繼續接受專科治療以及其他服務 無需事先取得您 PCP 的核准即可以接受的服務 在大多數情況下 您必須先取得您 PCP 的核准才能請其他醫療服務提供者為您看診 這 項批准程序稱為轉診介紹 您無需事先取得您 PCP 的核准即可以接受的服務如下所列 從網路內醫療服務提供者或網路外醫療服務提供者處取得的急診服務 從網路內醫療服務提供者處取得的緊急醫療 在您無法取得網路內醫療服務提供者提供的服務時 例如當您在本計畫的服務區 域外時 由網路外醫療服務提供者提供的緊急醫療 在保健計畫服務區域以外時 到 Medicare 認證之腎透析機構接受的腎透析服 務 請在您離開服務區域前致電會員服務部 外出時 我們可以幫助您取得 透析服務 流感疫苗只要從網路內醫療服務提供者處注射即可 例行女性醫療保健服務與家庭計劃服務 這包括乳房檢查 乳房攝影篩檢 乳房 X 光檢查 子宮頸抹片檢查和骨盆腔檢查 只要從網路內醫療服務提供者處接 受這些檢查 此外 如果您有資格取得印第安裔醫療保健服務提供者的服務 則您無需轉診介 紹也可以到這些醫療服務提供者處就診 如何從專科醫師及其他網路內醫療服務提供者處取得醫療服務 專科醫師是針對特定疾病或身體部位提供醫療保健服務的醫師 專科醫師有許多 種 例如 腫瘤科醫師 為癌症患者提供醫療服務 心臟科醫師 為有心臟疾病的患者提供醫療服務 骨科醫師 為患有骨骼 關節或肌肉疾病的患者提供醫療服務 若您需要專科醫師之治療 您的 PCP 會將您轉診介紹給適當的醫師或是其他醫療服務 提供者 以提供您所需要之治療 對於某些服務 您可能需要取得事先授權 事先授權表示 在取得一個特定服 務或藥物之前 您需要我們的核准 您的醫師或其他醫療服務提供者覺得您需 要這類服務時 會請求事先授權 要找到哪些服務要求事先授權 請查看福利 表 位於 第 4 章 福利表 如果您有任何疑問 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多 資訊 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 40

42 第 3 章..利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付服務 您的 PCP 可能只與一所醫院或一群專科醫師合作 這就是為何在您看一位專科醫師之前, 應該由您的 PCP 轉診介紹 若您對於您的 PCP 合作的專科醫師或醫院有問題, 請聯絡您的 PCP 或是會員服務部 若網路內醫療服務提供者退出本計畫, 應該怎麼辦 您正在使用的網路內醫療服務提供者可能退出本計畫 如果您的其中一位醫療服務提供者退出了本計畫, 您將享有特定權利和保障, 內容概述如下 : 即使我們網路內的醫療服務提供者在一年內可能發生變更, 我們也必須確保您可以持續取得合資格的醫療服務提供者提供之服務 我們將全力在至少提前 30 天時通知您, 以便您有時間選擇新的醫療服務提供者 我們將會協助您選擇合格的新醫療服務提供者, 以繼續為您管理您的醫療保健需求 如果您正在接受治療, 您有權利提出要求, 我們將協力配合, 確保您目前接受的具有醫療必要性之治療不會中斷 如果您認為我們並未將您之前的醫療服務提供者更換成具備資格的醫療服務提供者, 或是您的醫療服務未得到妥善管理, 您有權利對我們的決定提出上訴 如果您發現您的其中一個醫療服務提供者退出本計畫, 請聯絡我們, 以便我們協助您找到新的醫療服務提供者, 並管理您的醫療服務 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點撥打電話 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如何從網路外醫療服務提供者處取得醫療服務 我們的網路內醫療服務提供者可以提供大部分的服務 如果您需要我們網路內無法提供的服務, 您需要獲得 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的許可, 以便從網路外醫療服務提供者獲得所需的服務 如果發生這種情況, 我們將視同您從網路內醫療服務提供者處取得醫療服務並做出給付, 無需您支付任何費用 我們會給付網路外醫療服務提供者的服務 急診或緊急需求之醫療照護 如果您需要腎透析服務 在暫時拘留 / 急診監護命令之情形下 在核准的醫療持續期間, 表示我們給予您許可, 持續到網路外醫療服務提供者看診, 且有與該提供者簽約 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 41

43 第 3 章..利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付服務 如需請求批准前往網路外醫療服務提供者處就診, 您或您的代理人可以致電聯絡您的個案經理 如果聯絡不到個案經理, 可致電會員服務部 請注意 : 如果您前往網路外醫療服務提供者處就診, 該醫療服務提供者必須符合加入 Medicare 及 / 或 Medi-Cal 的資格 若醫療服務提供者不符合加入 Medicare 及 / 或 Medi-Cal 的資格, 我們將無法為其提供給付 如果您前往某醫療服務提供者處就診, 而該醫療服務提供者不符合加入 Medicare 的資格, 您將必須為您所接受的服務支付全額費用 醫療服務提供者必須告知您, 其是否符合加入 Medicare 的資格 E. 如何取得長期服務與支援 (LTSS) 長期服務與支援 (LTSS) 包含社區型成人服務計畫 (CBAS) 多元化老人服務計畫 (MSSP) 以及護理機構 (NF) 這些服務可以在家中 社區或機構中提供 有關不同類型的 LTSS 說明如下 : 社區型成人服務計畫 (CBAS): 如果您符合適用的資格條件, 此門診機構服務方案將會為您提供專業護理照護 社會服務 職業治療及語言治療 個人照護 家屬 / 照顧者訓練與支援 營養服務 交通運輸服務及其他服務 多元化老人服務計畫 (MSSP): 此為加州限定方案, 專為身體虛弱且有能夠入住護理機構的證明, 但仍希望留在社區中的年長者提供居家與社區服務 (Home and Community-Based Services, HCBS) 年滿 65 歲或以上且具備 Medi-Cal 資格的殘障人士, 可能符合此方案的資格 此方案是做為入住護理機構的替代方案 MSSP 服務可能包括但不限於 : 成人日間照護 / 支援中心 住房協助, 例如生理適應及輔助裝置 家務服務及個人照護協助 保護監督 照護管理及其他服務類型 護理服務機構 (NF): 為無法安全住在家中但又無需住院之人士提供照護的機構 您的個案經理將會協助您了解各方案的內容 欲進一步瞭解這些方案, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 F. 如何取得行為健康 ( 精神健康與物質濫用疾患 ) 服務 您將可獲得 Medicare 和 Medi-Cal 給付的具醫療必要性的行為健康服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 提供 Medicare 給付之行為健康服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 不提供 Medi-Cal 給付之行為健康服務, 但 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員可透過聖塔克拉拉郡精神健康部與酒精藥物服務部取得該服務 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 42

44 第 3 章..利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 外, 透過聖塔克拉拉郡行為健康服務部提供的 Medi-Cal 行為健康服務有哪些 如果您符合 Medi-Cal 的專科精神健康服務必要性的條件, 您將可以透過郡縣政府的精神健康計畫 (MHP) 取得 Medi-Cal 的專科精神健康服務 聖塔克拉拉郡行為健康服務部提供的 Medi-Cal 專科精神健康服務包括 : 精神健康服務 ( 評估 治療 復健 親屬協同治療服務及治療計畫研擬 ) 藥物支援服務 日間密集治療 日間復健服務 危機介入 緊急情況穩定服務 成人住院治療服務 緊急住院治療服務 精神健康機構服務 精神科住院病人醫院服務 目標個案管理 如您符合 Drug Medi-Cal 強制醫療標準, 您可透過聖塔克拉拉郡行為健康服務部取得 Drug Medi-Cal 服務 聖塔克拉拉郡精神健康部和酒精藥物服務部提供的 Drug Medi- Cal 服務包括 : 密集門診治療服務 住院治療服務 門診藥物戒除服務 戒毒治療服務 適用於鴉片類藥物依賴患者的納曲酮 (Naltrexone) 藥物治療服務 除了上列的 Drug Medi-Cal 服務之外, 如果您符合醫療必要性條件, 您可能還可以取得自願性住院戒毒服務 如果您認為自己需要以上任何服務, 請與您的個案經理或 PCP 商談 您的個案經理或主治醫師將問您問題, 以確認您需要何種服務, 並幫您選擇提供者 您可能需要轉介或事先授權 ( 即您需獲得我們的核准 ) 方可取得服務 一旦您獲得轉介和 / 或事先授權, 您或您的個案經理即可預約 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 43

45 第 3 章..利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付服務 G. 如何取得交通運輸服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付兩種交通運輸服務 非緊急醫療交通運輸服務 此項福利可以讓您使用經由救護車 箱型車 由附輪椅升降機的箱型車所提供的醫療交通運輸服務, 以及與共用交通運輸服務提供者進行的協調, 所提供的交通運輸服務前往接受醫療服務 當發生下述情況時, 上述類型的交通運輸服務即可以獲得批准 : 您的醫療病症和 / 或身體狀況使您無法搭乘巴士 客車 計程車或其他類型的大眾或私人交通工具 ; 且 您必須透過交通運輸服務才能取得您所需的醫療保健 非醫療交通運輸服務 此項福利可以讓您使用由客車 計程車或其他類型的大眾 / 私人交通工具, 所提供的交通運輸服務不需要醫療協助前往接受醫療服務 例如, 如您要依約前往醫師處看診, 須搭乘交通工具時, 可使用此服務 詳情請參閱 會員手冊 第 4 章 D 小節或聯繫會員服務部 給付交通運輸服務, 提供能自行走動或使用標準輪椅, 並且無任何醫療情況限制您搭乘大眾交通運輸工具之會員, 前往計畫核准的非緊急和例行醫療保健門診使用 欲獲得給付, 交通工具必須由合約或指定運輸服務提供者提供 除麵包車和計程車, 如計畫核准, 可選用不同運輸方式 如何預定交通工具 您必須透過 Anthem Blue Cross 預約專線安排交通運輸, 並且在醫療預約前不得少於 72 小時安排 您可以有一位隨行人員 若是您有隨行人員, 您必須在預約門診的至少 72 小時前通知 Anthem Blue Cross 預約專線 所有的隨行人員必須年滿 17 歲或以上 有多個子女的合法監護人可以作為隨行人員, 但必須自行提供汽車安全座椅 服務動物以外的動物不可隨行 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 44

46 第 3 章..利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付服務 要安排您的交通運輸, 請於太平洋時間週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 7 點至下午 7 點, 致電 (TTY ) 交通協助服務, 請致電 緊急醫療事務請撥 911 取消政策 欲取消服務, 會員必須在預定行程的一個工作日之前, 致電 Anthem Blue Cross 預約專線 請聯絡 Anthem Blue Cross 預約專線, 以了解更多資訊 H. 當您有醫療緊急情況或緊急醫療, 或遭遇災害期間, 該如何取得給付服務 在發生緊急狀況時取得醫療服務 什麼是醫療緊急情況 醫療緊急情況是指伴隨劇痛或嚴重傷勢等症狀的醫療病症 狀況非常嚴重, 如未立即就醫, 您或者任何具備一般健康及醫學常識的人能夠預料到以下後果.. 對您的健康或您未出生胎兒構成嚴重風險 ; 或 嚴重損害身體機能 ; 或 造成任何身體器官或身體部位的嚴重失能 ; 或 對於處於分娩活躍期的孕婦而言, 當 :» 在分娩之前, 可能沒有足夠的時間將您安全轉移至其他醫院» 轉院可能對您或未出生胎兒的健康或安全構成威脅 出現緊急狀況時, 您應該怎麼做 如果發生緊急狀況.. 盡快尋求醫療救助 撥打 911, 或前往最近的急診室或醫院 如果需要, 請致電要求救護車服務 您無需從您的 PCP 處取得預先核准或者轉診介紹 請把您急診的情況儘快通知我們 我們需要追蹤您的急診 您或者其他人應當 ( 通常是 48 小時內 ) 通知我們有關您急診的情況 不過, 您不會因為未取消緊急服務而支付費用 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 撥打電話 (TTY 711) 與我們聯絡 該號碼亦列印於您的會員 ID 卡背面 出現緊急狀況時, 哪些服務能得到給付 無論任何時候, 也無論您身在美國的任何地方, 只要您有需要均可取得急診醫療的給付服務 如果您在前往急診室時需要使用救護車, 本計畫也會為您給付救護車服務 如需 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 45

47 第 3 章..利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付服務 了解更多資訊, 請參閱第 4 章的福利表 Medicare 不提供美國本土及領地以外地區的緊急醫療給付 緊急狀況結束後, 您可能需要接受追蹤治療, 確保您的健康狀況已經好轉 您的追蹤治療屬於本計畫的給付範圍 如果您透過網路外醫療服務提供者取得急診服務, 我們將會試圖讓網路內醫療服務提供者盡快接手您的治療 如果並不屬於緊急狀況, 應該怎麼辦 有時很難判斷您是否真正處在緊急狀況中 您可能前往醫院接受急診服務, 但醫師卻表示您的情況並非真正的醫療緊急情況 只要您合理認為您的健康受到嚴重威脅, 我們即會給付您的醫療 然而, 在醫師表示您的情況非緊急情況之後, 我們僅有在下列情況下才會給付您所接受的進一步治療 : 您前往網路內醫療服務提供者處接受醫療服務 ; 或 您接受的額外醫療服務被認定為 緊急醫療, 並且您是按照緊急醫療的規定接受此項服務 ( 請參見下一節 ) 取得緊急醫療 什麼是 緊急醫療 緊急醫療即因急病 突發性受傷或雖然不屬於急診但仍需立即取得醫療服務的狀況所取得的醫療服務 例如, 您現在患有的疾病突然發作, 需要得到治療 身處本計畫服務區域內時取得緊急醫療 在大多數情況下, 僅當符合以下情形時, 我們才會給付緊急醫療.. 您透過網路內醫療服務提供者取得該治療 ; 且 您遵守本章所述的其他規定 然而, 如果您無法從網路內醫療服務提供者處取得服務, 我們將給付您從網路外醫療服務提供者處接受的緊急醫療 如果您有非緊急醫療的突發疾病或受傷, 而您正在計畫服務區域, 請聯繫您的 PCP 如果您的 PCP 休診, 請至任何位於計畫服務區域內的緊急照護機構 您可以在我們醫療服務提供者及藥房名冊中, 找到緊急醫療中心的清單 您還可以於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 撥打我們的會員服務部電話 (TTY 711) (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 46

48 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員手冊 第 3 章 利用計畫給付取得醫療 保健服務及其他給付服務 身處本計畫服務區域外時取得緊急醫療 如果您身處服務區域外 您可能無法從網路內醫療服務提供者處取得醫療服務 這種情 況下 本計畫將給付您從任何一位醫療服務提供者處接受的緊急醫療 本計畫不給付您在美國境外接受的緊急醫療照護或任何其他治療 遭遇災害期間取得治療 如果您的州長 美國衛生及人力服務部部長或美國總統宣布您的地理區域進入緊急危難狀 態 您仍有權獲得 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的治療 請瀏覽我們的網站 了解如何在遭遇已聲明的災害期間取得所需的治療 mss.anthem.com/cammp 緊急危難期間 如果您無法前往網路內醫療服務提供者處就診 您可以向網路外醫療 服務提供者獲取協助 無需任何費用 如您在遭遇已聲明的災害期間無法使用網路内 藥房 您可以在網路外藥房配領處方藥物 請參閱第 5 章 以了解更多資訊 I. 如果您直接收到本計畫給付服務的帳單該怎麼辦 如果服務提供者寄給您帳單 而非寄到本計畫 您可以要求我們支付該帳單 您不應自行支付帳單 如果您自行支付帳單 本計畫有可能無法償還您所支付的費用 如您已支付了給付範圍的服務 或支付超過您的應分攤費用 或您收到全額的給付醫療 服務帳單 請參見第 7 章了解該怎麼辦 如果服務不屬於本計畫的給付範圍該怎麼辦 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付以下所有服務 獲判定為具有必要性 且 列於計畫福利表 詳見第 4 章 且 您在接受服務時有遵守計畫規定 如果您接受了不屬於本計畫給付範圍的服務 您將必須自行支付全額費用 如果您想知道我們是否會給付任何醫療服務或保健 您有權利詢問我們 您也有權利 進行書面詢問 如果我們表示我們將不會給付您的服務 您有權利針對我們的決定提 出上訴 第 9 章說明若您希望本計畫給付醫療服務或項目時的處理方式 以及如何對我們的給 付決定提出上訴 您也可以致電會員服務部以進一步了解您上訴的權利 如果您有任何疑問 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多 資訊 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 47

49 第 3 章..利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付服務 我們將會在一定限額內給付部分服務 如果您超過該限額, 您在進一步接受該類型的服務時便必須支付全額費用 請致電會員服務部以了解您的限額是多少以及您還差多少即到達該限額 J. 如果您參加了某項臨床試驗研究, 本計畫如何給付您的醫療保健服務 什麼是臨床試驗研究 臨床試驗研究 ( 亦稱臨床試驗 ) 是醫師試驗新型醫療保健或藥物的一種方式 醫師會徵求自願者協助進行研究 此類研究幫助醫師確定新型的醫療保健或藥物是否有效和安全 您想要參加的研究得到 Medicare 的核准後, 進行這項臨床試驗研究的工作人員會與您聯絡 工作人員會告知您研究的相關情況, 並審查您是否有資格參加這項研究 只要您符合這項研究的條件, 您就可以參加這項研究 您還需了解並接受參與研究所需承擔的義務 參加某項研究後, 您仍可加入為本計畫的會員, 這樣一來, 您才能繼續取得與研究無關的本計畫醫療保健 參加 Medicare 計畫核准的臨床試驗研究不需要我們或您的 PCP 的預先核准 在研究過程中為您提供醫療照護的醫療服務提供者並不必是網路內醫療服務提供者 在您參加臨床試驗研究之前請務必通知我們 如果您計畫要參與臨床試驗研究, 您或您的個案經理應與會員服務部聯絡, 告知我們您已參加臨床試驗 參加臨床試驗研究後, 費用由誰支付 如您自願參與 Medicare 核准的臨床研究, 您無須支付研究給付的服務,Medicare 會支付研究給付的服務以及與您醫療保健有關的日常費用 參加 Medicare 核准的臨床試驗研究後, 您在參加臨床試驗研究期間取得的大多數項目及服務均有給付 其中包括 : 即使您未參加臨床試驗研究,Medicare 也會給付的住院期間之食宿費用 臨床試驗研究包括的手術或其他醫療程序 新治療的副作用和併發症治療 如果您參與了 Medicare 不予核准的研究, 您將自行支付參與此項研究產生的所有費用 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 48

50 第 3 章..利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付服務 了解更多詳情 您可以閱讀 Medicare 計畫網站 ( 上的 Medicare 與臨床試驗研究, 進一步了解參加臨床試驗研究的詳情 您也可以致電 MEDICARE ( ), 此專線每週 7 天, 每天 24 小時為您服務 TTY 使用者請致電 K. 如果您進入宗教性非醫療機構, 本計畫如何給付您的醫療保健服務 什麼是宗教性非醫療機構 宗教性非醫療機構是提供通常在醫院或專業護理機構可以取得之醫療照護服務的機構 如果在醫院或專業護理機構接受照護違反您的宗教信仰, 我們將會給付由宗教性非醫療保健機構所提供的照護 您可以任何理由隨時選擇取得醫療保健服務 這項福利僅僅適用於 Medicare Part A 住院服務 ( 非醫療性保健服務 ) Medicare 僅給付由宗教性非醫療機構提供的非醫療性保健服務 本計畫給付宗教性非醫療機構提供的哪些照顧護理服務 在接受宗教性非醫療機構的服務之前, 您必須簽署一份法律文件, 聲明您反對 非強制性 醫學治療 非強制性 醫學治療是指任何您自願, 且聯邦 州或地方法律並未規定您必須接受的治療 強制性 醫學治療是指任何並非您自願, 而是聯邦 州或地方法律規定您必須接受的治療 您從宗教性非醫療機構取得的服務必須滿足以下條件才能得到本計畫的給付 : 提供醫療服務的機構必須取得了 Medicare 的認證 本計畫的服務給付範圍僅限於非宗教性質的照護 您需要滿足以下條件才能在某個機搆內接受宗教性非醫療機構提供的服務 :» 您的醫療病症必須讓您能夠取得住院治療或專業護理機構照護的給付服務» 入住該機構前, 您必須先取得本計畫的核准, 否則將不予給付 Medicare 住院給付限制適用 詳情請參閱第 4 章 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 49

51 第 3 章..利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付服務 L. 耐用醫療設備 (DME) 所有權規則 您是否擁有耐用醫療設備的所有權 耐用醫療設備 (DME) 是指由醫療服務提供者指定以供您在家中使用的特定用品 這類物品包括輪椅 腋下柺杖 有動力式床墊系統 糖尿病用品 由醫療服務提供者指定以供您在家中使用的醫院病床 靜脈注射幫浦 語音產生裝置 氧氣設備和用品 噴霧器及助行器 就某些用品而言, 您將始終擁有其所有權, 例如義肢 我們將在此部分為您說明您必須租借的 DME 在 Medicare, 特定類型耐用醫療器材的租賃者在租賃 13 個月後對其享有所有權 然而, 作為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的會員, 無論您租賃多長時間, 通常不擁有 DME 所有權 在某些情況下, 我們會將 DME 之所有權轉移給您 聯繫會員服務部瞭解您必須符合的條件以及需要提供的文件 如果您轉換至 Medicare 該怎麼辦 如有以下情況, 您將必須根據原有的 Medicare 規定, 重新繳交連續 13 期的費用才能擁有該 DME: 您在加入本計畫期間未取得該耐用醫療設備的所有權 ; 且 您退出本計畫, 並透過原有的 Medicare 方案中之任何醫療保健計畫以外的計畫取得 Medicare 福利 如果您在加入本計畫之前就已根據原有的 Medicare 規定繳交過 DME 的費用, 您在 Medicare 所支付的費用將不計入重新繳交的 13 期費用中 在原有的 Medicare 下, 您必須連續支付 13 筆費用才能取得 DME 的所有權 轉回原有的 Medicare 時, 必須遵從這一規定, 沒有例外 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 50

52 第 4 章..福利表 目錄 A. 了解給付服務的自付費用 B. 本計畫不允許醫療服務提供者向您收取服務費用 C. 福利表相關資訊 D. 福利表 54 E. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 外給付的福利 居家支援性服務 (IHSS) 加州社區過渡機構 (CCT) Medi-Cal 牙科計畫 臨終關懷服務 F. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Medicare 或 Medi-Cal 不給付的服務 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 51

53 第 4 章..福利表 A. 了解給付服務的自付費用 本章說明 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付的服務 您也可以了解哪些服務不屬於給付範圍 關於藥物福利的資訊見第 5 章 本章亦闡述了某些服務的限制條件 因為您取得 Medi-Cal 計畫的補助, 只要您遵循本計畫的規則, 您無需為給付服務支付任何費用 參見第 3 章, 了解本計畫規定的詳情 如果您在了解哪些服務可以取得給付時需要幫助, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡您的個案經理和 / 或會員服務部 B. 本計畫不允許醫療服務提供者向您收取服務費用 我們不允許 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 服務提供者向您收許給付服務費用 費用由我們直接支付給醫療服務提供者, 您無需支付任何費用 即使我們向醫療服務提供者支付的費用低於醫療服務提供者的服務費用, 也須遵循此原則 您不應收到醫療服務提供者寄給您的給付服務帳單 如您收到, 請見第 7 章或聯繫會員服務部 C. 福利表相關資訊 本福利表將為您說明本計畫給付的服務項目 本表按英文字母順序排列各類服務, 並針對給付服務提供了說明 我們僅有在您符合下述規定時才會給付 福利表 中所列的服務 只要您滿足上述的給付要求, 則無需為福利表中列出的服務支付任何費用 您的 Medicare 及 Medi-Cal 給付服務必須根據 Medicare 及 Medi-Cal 設立的規定提供 服務 ( 包括醫療保健 行為健康及物質濫用服務 長期服務與支援 用品 設備及藥物 ) 必須具有醫療必要性 醫療必要性是指, 您需要該服務以預防 診斷或治療某醫療病症, 或維持目前的健康狀況 亦指符合公認的醫療實務標準的服務 用品或藥物 他們是透過疾病 病痛或傷害的診斷或治療, 防衛生命 防止重病或嚴重失能, 或是緩和劇痛的合理且必要之服務 您從網路內醫療服務提供者處取得服務 網路內醫療服務提供者是指與本計畫合作的醫療服務提供者 在大部分情況下, 本計畫不會給付您從網路外醫療服務提供者取得的醫療服務 第 3 章介紹了有關使用網路內及網路外醫療服務提供者的詳情 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 52

54 第 4 章..福利表 您擁有一位主治醫師 (PCP) 或是一個醫療保健團隊, 提供並管理您的醫療服務 大多數情況下, 在您前往其他網路內醫療服務提供者處就醫之前, 您的 PCP 需預先給您核准 這稱為轉診介紹 第 3 章提供了關於取得轉診介紹的詳情, 以及在什麼情況下無需轉診介紹 您必須從與您的 PCP 同一醫療集團的網路內提供者獲得醫療保健 請參閱第 3 章, 以了解更多資訊 福利表中列出的一些給付項目, 必須是您的醫師或網路內其他醫療服務提供者得到我們的預先核准, 才能獲得給付 這被稱為 事先授權 需要取得預先核准的給付服務已在福利表中以斜體字標出 所有預防性服務免費提供 在本 福利表 中, 您將可以在預防服務項目旁看到此蘋果標示 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 53

55 第 4 章..福利表 D. 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的金額 腹部主動脈瘤篩檢 有罹患此病風險的人, 我們會給付一次性超音波檢查的費用 本計畫只給付高風險會員以及經醫師 助理醫師 執業護士或臨床護理專家轉介之會員篩檢 $0 針灸服務 本計畫將在任一個月內給付最多 2 次針灸門診服務, 或者若具有醫療必要性, 給付次數可以更為頻繁 可能需要醫師轉診介紹 $0 酒精濫用篩檢及輔導 本計畫將為酒精濫用 ( 但非依賴酒精成癮 ) 的成人給付一次酒精濫用篩檢 (SBIRT) ( 包括孕婦 ) 支付一次酒精濫用篩檢費用 如果酒精濫用篩檢呈陽性, 您每年可在主要醫療機構中接受四次由具備資格的主治醫師或執業者提供的簡短面對面輔導 ( 如果在輔導期間您能夠維持清醒 ) $0 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 54

56 第 4 章..福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的金額 救護車運輸服務 給付的救護車運輸服務包括地面救護車 飛機和直昇機 救護車會將您載送至能夠為您提供醫療的最近醫療機構 您的病情必須嚴重到以其他方式載送您到治療地點都可能危及您的生命或健康 針對其他情況所提供的救護服務必須獲得本計畫的核准 針對非緊急的情況, 我們有可能會給付救護服務的費用 但您的病症必須達到一定的嚴重程度, 以致於透過其他方式前往治療地點可能會使您的生命或健康受到威脅 $0 年度保健門診 您每年可以接受一次健康檢查 此健康檢查的目的在於根據您目前的風險因子來擬訂或更新預防計畫 本計畫將每 12 個月給付一次此健康檢查 $0 骨質密度測量 本計畫將為符合資格的會員 ( 通常是指有骨質流失或骨質疏鬆風險的人 ) 給付特定程序 這些程序包括測定骨質密度 診查骨質流失或確認骨質狀況 本計畫將每 24 個月給付一次此類服務, 或者若具有醫療必要性, 給付次數可以更為頻繁 本計畫也會給付醫師查看與說明檢查結果的費用 $0 乳癌篩檢 ( 乳房攝影 ) 本計畫將給付下述服務 : 年齡介於 35 歲至 39 歲者, 一次基本乳房 X 光攝影 年滿 40 歲以上的女性, 每 12 個月一次乳房 X 光攝影篩檢 每 24 個月做一次臨床乳房檢查 $0 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 55

57 第 4 章..福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的金額 心臟復健服務 本計畫將會給付心臟復健服務, 例如運動 教育及諮詢 會員必須符合特定的條件且持有醫師的轉診介紹 本計畫還給付密集心臟復健計畫, 此計畫的服務比心臟復健計畫的服務來得更密集 $0 降低心血管 ( 心臟 ) 疾病風險門診 ( 心臟病治療 ) 本計畫每年給付一次您在主治醫師處接受的看診, 以協助您降低罹患心臟疾病的風險 在此次檢查中, 您的醫師可能會.. 與您討論阿斯匹林的使用 ; 檢查您的血壓, 及 / 或 給您一些建議以確保您的飲食健康 $0 心血管 ( 心臟 ) 疾病檢測 本計畫每五年 (60 個月 ) 給付一次用於檢查心血管疾病的血液檢測 這些血液檢測也會檢查因高心臟病風險而可能導致的缺陷 $0 子宮頸癌與陰道癌篩檢 本計畫將給付下述服務 : 針對所有女性 : 子宮頸抹片檢查和骨盆檢查每 24 個月一次 針對子宮頸癌或陰道癌高風險女性 : 每 12 個月一次子宮頸抹片檢查 針對近三年曾發生子宮頸抹片檢查結果異常且正值生育年齡的女性 : 每 12 個月一次子宮頸抹片檢查 $0 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 56

58 第 4 章..福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的金額 脊椎治療服務 本計畫將給付下述服務 : 矯正脊椎移位的脊椎調整 $0 大腸直腸癌篩檢 針對年滿 50 歲及以上的人士, 本計畫將給付下列服務 : 軟式乙狀結腸鏡檢查 ( 或鋇劑灌腸篩檢 ), 每 48 個月一次 大便潛血檢測, 每 12 個月一次 每 12 個月一次 Guaiac-based 試劑糞便潛血檢查或糞便免疫化學檢查 每 3 年一次糞便 DNA 大腸直腸篩檢 每十年 ( 但不得在進行乙狀結腸鏡篩檢後的 48 個月以內 ) 一次大腸鏡篩檢 針對大腸直腸癌高風險群, 本計畫將每 24 個月給付一次大腸鏡篩檢 ( 或鋇劑灌腸篩檢 ) $0 社區型成人服務 (CBAS) CBAS 是一項門診機構服務計畫, 參與計畫的人士係按照時間表前往機構 此計畫提供專業護理照護 社會服務 各種治療 ( 包括職業 物理及語言治療 ) 個人醫療保健 家屬 / 照顧者訓練與支援 營養服務 交通運輸服務及其他服務 如果您符合資格條件, 本計畫將會給付 CBAS $0 注意 : 若沒有 CBAS 機構可供使用, 本計畫可以個別地提供上述服務 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 57

59 第 4 章..福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的金額 戒菸諮詢 如果您使用煙草, 但並未出現使用煙草相關疾病的跡象或症狀, 且想要或需要戒菸 : 本計畫將在每 12 個月期間以預防服務的形式給付兩次戒菸諮詢 此服務對您是免費的 每次戒菸輔導最多包含四次面對面門診 如果您使用煙草且經診斷已罹患使用煙草之相關疾病或服用可能受煙草影響的藥物.. 本計畫將在每 12 個月期間內給付兩次戒菸諮詢 每次諮詢均包括最多四次的面對面看診 如果您懷孕了, 您可以接受不限次數的戒菸諮詢, 但需事先授權 $0 憂鬱症篩檢 本計畫將每年給付一次憂鬱症篩檢 篩檢必須在主要醫療保健環境下進行, 以便提供追踪治療和轉診介紹 $0 糖尿病篩檢 如果您具備以下任何一項風險因子, 本計畫將會給付此項篩檢 ( 包括空腹血糖檢測 ): 高血壓 膽固醇和三酸甘油脂指數異常 ( 血脂異常 ) 病史 肥胖症 高血糖 ( 葡萄糖 ) 病史 如為其他情況 ( 如超重或有糖尿病家族史 ), 亦可給付檢測費用 視乎檢測結果, 您有資格在每 12 個月內取得最多 2 次糖尿病篩檢 $0 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 58

60 第 4 章..福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的金額 糖尿病自我管理訓練 服務及用品 本計畫將為所有糖尿病患者 ( 不論其是否有使用胰島素 ) 給付下述服務 : 用於監測血糖的用品, 包括 :» 血糖監測器» 血糖試紙» 採血針裝置和採血針» 用於檢查測試條及監測儀準確性的血糖控制液 $0 針對患有嚴重糖尿病足部疾病的糖尿病患者, 本計畫將給付下述項目 :» 每年度一雙客製化治療鞋 ( 包括鞋墊 ), 包括量試和兩雙額外的鞋墊, 或» 每年一雙加深的醫用鞋, 包括量試和三雙鞋墊 ( 不包括出廠時附帶的非客製化活動式鞋墊 ) 在某些情況下, 本計畫將會給付協助您管理糖尿病所需的訓練費用 欲了解更多資訊, 請聯絡會員服務部 視服務項目而定, 可能需要事先授權 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 59

61 第 4 章..福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的金額 耐用醫療設備 (DME) 及相關用品 ( 欲了解 耐用醫療器材 (DME) 的定義, 請參見本手冊的第 12 章 ) 下述用品均屬於給付範圍 : 輪椅 腋下拐杖 有動力式床墊系統 糖尿病用品 醫院病床由醫療服務提供者指定以供您在家中使用 靜脈輸液幫浦 語音產生裝置 氧氣設備與用品 噴霧器 助行器 其他用品亦有可能獲得給付 透過此會員手冊, 我們向您發送了 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的耐用醫療設備清單 此清單告訴您, 我們會支付的 DME 之品牌和製造廠商 您也可以瀏覽我們的網站 mss.anthem.com/cammp 取得最新的品牌 製造廠商和供應商名單 $0 此福利接續下頁 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 60

62 第 4 章..福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的金額 耐用醫療設備 (DME) 及相關用品 ( 續 ) 一般來說,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付此清單之品牌和製造廠商中,Medicare 和 Medi-Cal 會給付的任何 DME 我們將不會給付其他他品牌和製造廠商的產品, 除非您的醫師或其他醫療服務提供者告訴我們您需要該品牌 但是, 如果您是 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的新會員, 且正在使用不在我們清單上的品牌之 DME, 我們將繼續為您支付此品牌最多 90 天 在此期間, 您應該與您的醫師討論, 以決定 90 天期間過後, 什麼品牌在醫療上是適合您的 ( 如果您不同意您的醫師的判斷, 您可以要求他或她轉介您取得第二診斷意見 ) 如果您 ( 或是您的醫師 ) 不同意本計畫的給付決定, 您或您的醫師可以提出上訴 若您不同意您的醫師就您的醫療狀況判斷何種產品或品牌為正確的決定, 您也可以提出上訴 ( 上訴詳細資訊請參閱第 9 章 ) (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 61

63 第 4 章..福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的金額 急診服務 急診是指符合以下條件的服務 : 由受過訓練得以提供急診服務的醫療服務提供者提供 ; 且 是治療醫療緊急情況所需 醫療緊急情況是指伴隨劇痛或嚴重傷勢的醫療病症 狀況非常嚴重, 如未立即就醫, 您或者任何具備一般健康及醫學常識的人能夠預料到以下後果.. 對您的健康或您未出生胎兒構成嚴重風險 ; 或 嚴重損害身體機能 ; 或 造成任何身體器官或身體部位的嚴重失能 ; 或 對於處於分娩活躍期的孕婦而言, 當 :» 在分娩之前, 可能沒有足夠的時間將您安全轉移至其他醫院» 轉移至其他醫院可能對您或未出生胎兒的健康或安全構成威脅 $0 如果您在網路外醫院取得急診服務且在緊急狀況穩定後需要住院治療, 您必須返回一家網路內醫院, 以便繼續取得費用給付 僅當計畫核准您住院時, 您才能在網路外醫院取得住院治療 本項目給付範圍僅限美國與領地 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 62

64 第 4 章..福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的金額 家庭計劃服務 在接受特定家庭計劃服務時, 法律允許您選擇任何醫療服務提供者 這是指任何醫師 診所 醫院 藥房或家庭計劃辦公室 本計畫將給付下述服務 : 家庭計劃檢查及醫學治療 家庭計劃化驗及診斷性檢測 家庭計劃避孕方式 ( 子宮內避孕器 (IUD) 植入式避孕裝置 避孕針 避孕藥 避孕貼片或避孕環 ) 家庭計劃處方用品 ( 保險套 避孕海綿 泡沫避孕劑 避孕薄膜 子宮膈膜 子宮頸帽 ) 不孕症諮詢與診斷及相關服務 性傳染疾病 (STI) 的諮詢 檢測與治療 人類免疫缺陷病毒 (Human Immunodeficiency Virus, HIV) 愛滋病 (Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS) 及其他 HIV 相關病情的諮詢與檢測 永久避孕 ( 您必須年滿 21 歲才可選擇此家庭計劃避孕方式 您必須在手術前至少 30 天但不得超過 180 天, 簽署一份聯邦絕育同意書 ) 遺傳諮詢 本計畫亦會給付部分其他的家庭計劃服務 不過, 在接受下述服務時, 您必須請本計畫醫療服務提供者網路內的醫療服務提供者為您看診 : 不孕症相關醫療病症治療 ( 本服務不包括人工授孕 ) AIDS 及其他 HIV 相關病症治療 遺傳檢測 $0 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 63

65 第 4 章..福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的金額 健身福利 我們提供健康俱樂部 / 健身課程的會員費用, 在這些地方, 您將接受指導使用我們的簽約健身中心之設備, 及在家中自定進度的運動計畫 這些服務由 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 核准的供應商提供 $0 健康和保健教育計畫本計畫提供許多著重於特定健康病症的方案 其中包括 : 健康教育課程 ; 營養教育課程 ; 戒菸 ; 及 護理諮詢電話 $0 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 64