第五篇　疾病概论

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1 第三篇细胞适应 损伤与修复 第五章炎症 炎症是极为常见而又十分重要的基本病理过程, 体表的外伤感染和各器官的大部分常见病和多发病如疖 痈 肺炎 肝炎等都属于炎症性疾病 炎症能够局限和消除致病因子, 清除局部坏死组织, 同时还可进行组织修复 因而, 正确认识炎症的发生 发展规律及其特点, 对于防治炎症性疾病有着重要的意义 第一节概述 ( 一 ) 炎症的定义 一 炎症的概念 具有血管系统的活体组织对局部损伤所发生的防御反应称为炎症 (inflammation) 其基本病理变化包括变质 渗出 增生 炎症过程的中心环节是血管反应 生物界的个体, 无论是植物, 还是原生动物 低级多细胞动物到血管系统尚未发育的无脊椎动物, 一旦受到内 外环境的各种损伤因子的刺激, 必然会通过各种方式对损伤因子作出种种反应, 如吞噬损伤因子, 或用某种细胞包围刺激物, 继而消化之, 或以细胞及细胞器肥大消除有害因子, 但这些反应均非炎症 在生物进化过程中, 只有当机体内发育了血管系统, 才能出现以血管反应为特征同时又具有上述各种反应的复杂而又完善的炎症过程 因此, 从生物进化角度可以认为, 炎症的出现亦是生物进化的一种表现形式 ( 二 ) 炎症的临床局部表现和全身反应 炎症的局部临床表现, 以体表炎症最为明显, 可表现为红 肿 热 痛和功能障碍 红 热是由于炎症时局部血管扩张 血流加快所致 肿是由局部炎症性充血 血液成分渗出引起, 或由组织和细胞的增生引起 疼痛与多种因素有关, 渗出物浸润造成组织肿胀, 张力增高, 压迫神经末梢可导致痛觉, 一些炎症介质如前列腺素 缓激肽等直接作用于神经末梢也可引起疼痛 基于炎症的部位 性质和严重程度还将引起不同程度的功能障碍, 如炎性渗出物聚积造成机械性阻塞 压迫等, 引起发炎的组织 器官的功能障碍 ; 肺炎影响气血交换引起缺氧和呼吸困难等 在损伤刺激较为强烈 组织损伤较为严重的情况下, 机体常出现不同程度的全身反应 炎症的全身反应常有发热 末梢血白细胞计数变化 单核巨噬细胞系统细胞增生等 发热在感染性炎症, 特别是当病原体蔓延入血时表现最为突出 末梢血白细胞的数量在急性感染时增多, 增多的白细胞的种类常因病原菌的不同而不同, 但在某些病毒性疾病 伤寒等炎症中, 末梢血白细胞计数反而会降低 单核巨噬细胞系统细胞增生主要表现为局部的淋巴结 肝 脾等肿大, 这些器官和骨髓中的巨噬细胞增生, 以增强对损伤因子的清除 ( 三 ) 炎症反应的防御作用 炎症是人类在长期进化过程中发展起来的以血管系统改变为中心的一系列反应, 主要作用是对抗和消除致病因素, 同时促进受损组织的修复 如液体的渗出可稀释毒素, 吞噬搬运坏死组织以利于再生和修复, 使致病因子局限在炎症部位而不致蔓延全身 因

2 此, 炎症是机体的防御性反应之一, 通常对机体是有利的, 如果没有炎症反应的存在, 人们将不能长期生存于这个充满致病因子的自然环境中 但在某些情况下, 炎症对机体也有潜在的危害性, 如严重的过敏反应可直接危及病人的生命, 在特殊部位或器官的炎症也可造成严重的后果, 如严重的心肌炎影响心功能, 脑实质或脑膜的炎症可影响生命中枢发挥正常作用, 声带急性炎症阻塞喉部导致窒息等 因此在一定情况下应采取措施控制炎症反应 二 炎症的原因 炎症是组织对损伤的反应, 凡是能引起组织和细胞损伤的因素都可成为炎症的原因, 即致炎因子 致炎因子种类繁多, 根据其性质可分为以下几类 : ( 一 ) 生物性因子 如细菌 病毒 立克次体 原虫 真菌 螺旋体和寄生虫等, 这是引起炎症最常见也是最重要的原因 它们所引起的炎症称为感染 (infection) 不同的病原体导致炎症的机理各不相同 : 细菌主要通过释放内毒素 外毒素或分泌的酶激发炎症 ; 病毒在机体细胞内生长并破坏寄生细胞的正常代谢, 导致细胞死亡引发炎症 ; 病原体还可通过其抗原性诱发变态反应性炎症, 如寄生虫感染和结核菌感染等 部分病原微生物经一定传播途径, 可在相应易感人群中引起同类炎症疾病, 这类疾病称为传染病 ( 二 ) 化学性因子 包括外源性和内源性化学物质 外源性化学物质如强酸 强碱和强氧化剂等 内源性化学物质如坏死组织的分解产物及在某些病理条件下堆积于体内的代谢产物如尿素 尿酸等 ( 三 ) 物理性因子 如高温 低温 机械性创伤 紫外线和放射线等 ( 四 ) 免疫反应 是由变态原引起的变态反应性炎症, 常见于各种类型的超敏反应, 如过敏性鼻炎 肾小球肾炎等 另外, 某些自身免疫性疾病也表现为炎性反应, 如结节性动脉炎 溃疡性结肠炎等 致炎因子作用于机体是否会引起炎症, 以及炎症反应的性质与强弱程度不仅与致炎因子有关, 还与机体的内因即抵抗力 免疫力 耐受性 组织特性等有关 例如 : 老年人免疫机能低下, 易患肺炎, 病情也较为严重 ; 接受预防疫苗注射的儿童, 对相应的细菌表现不感受性 ; 对结核菌的免疫力和变态反应的强弱影响着结核病变的渗出性和增生性反应的强度等 因此, 炎症反应的发生和发展应综合考虑致炎因子和机体两方面因素 第二节炎症的基本病理变化 各种炎症性疾病, 由于其病因 个体的不同, 炎症反应的轻重程度和表现形式各不相同, 但其本质都是血管 神经 体液反应, 因此, 炎症在局部发展过程中都有共同的改变, 可归纳为三种基本病理变化 : 变质 (alteration) 渗出 (exudation) 和增生 (proliferation) 在炎症过程中它们以一定的先后顺序发生 发展, 往往有重叠, 或以某种病变为主, 有时也可以互相转化 一般来说, 变质属于损伤性过程, 而渗出和增生是对损伤的防御反应和修复过程, 其中血管反应导致血浆和白细胞渗出是炎症的核心病变 一 变质

3 炎症局部组织发生变性和坏死称为变质 变质是致炎因子引起的损伤过程, 是局部组织细胞发生代谢与理化性质改变后在形态学上的反应 变质既可以发生于实质细胞, 也可发生于间质细胞 实质细胞常出现的变质性变化表现为细胞水样变性 脂肪变性 细胞凝固性坏死或液化性坏死等 ; 间质成分如纤维结缔组织变性表现为粘液样变性 纤维素样变性或坏死崩解等 局部组织发生变性和坏死主要与致炎因子直接损伤作用 炎症过程中所发生的血液循环障碍和炎症反应产物作用等多种因素有关, 因此, 变质的严重程度一方面取决于致炎因子的性质和强度, 另一方面也取决于机体的反应性 二 渗出 炎症时局部组织血管内的液体和细胞成分, 通过血管壁进入组织间质 粘膜表面 体腔和体表的过程叫渗出 渗出是炎症最具特征性的变化, 在炎症的早期阶段和急性炎症时特别明显 所渗出的液体和细胞统称为渗出液或渗出物 (exudate) 炎症的渗出过程和渗出物的出现, 是以血管反应为中心的结果, 由局部血流动力学改变 血管通透性升高 白细胞主动游出以及吞噬等活动构成 以血管反应为中心的渗出性病变是炎症的标志 通过渗出, 机体将抵抗病原微生物的两种主要成分 白细胞和抗体运输到炎症灶, 在局部消除致炎因子和有害物质, 发挥重要的防御作用 ( 一 ) 血流动力学改变 炎症过程中组织发生损伤后, 很快发生血流动力学变化, 即血流量和血管口径的改变 但变化发展的速率取决于损伤的严重程度 血流动力学变化一般按如下顺序发生 ( 图 5-3-1) 1. 细动脉短暂收缩损伤发生后立即出现细动脉短暂收缩, 持续几秒钟至几分钟 其发生机制可能是神经源性的, 亦可由一些化学介质引起 2. 血管扩张和血流加速先累及细动脉, 接着该区域内更多的毛细血管床开放 结果局部血流加快, 血容量增加, 局部出现发红 发热 代谢增强, 持续数分钟至数小时不等 血管扩张的发生机制与神经因素和体液因素有关, 神经因素即轴突反射, 以化学介质所代表的体液因素对血管扩张的发生起着更为重要的作用 3. 血流速度减慢血流速度减慢是在炎症介质的作用下, 血管通透性升高的结果 血管内富含蛋白质的液体向血管外渗出, 导致血管内血液浓缩 粘稠度增加, 血流变缓 在组织切片上, 可见在扩张的小血管内充满大量红细胞, 称之为血流停滞 (stasis) 血流动力学改变所经历的时间取决于致炎因子的种类和刺激的严重程度 轻度刺激约经 15~30 分钟可见到血流停滞, 而严重损伤仅需几分钟就可出现 此外在炎症灶的不同部位血流动力学改变是不同的, 例如皮肤烧伤病灶的中心已发生了血流停滞, 但病灶周边部血管可能仍处于扩张状态

4 图 炎症时的血流动力学 ( 二 ) 血液通透性变化 血管内液体通过血管壁渗出到血管外的过程称为液体渗出 渗出的液体成分称为渗出液 渗出液进入组织间隙称为炎性水肿, 渗出液积聚在浆膜腔 ( 胸膜腔 腹膜腔 心包腔 ) 和关节腔内称为炎性积液 1. 液体渗出的原因液体渗出的原因和机理十分复杂, 有些尚未阐明 目前的研究主要归纳为以下三点 : (1) 血管壁通透性升高 : 炎症灶内微静脉和静脉端毛细血管壁通透性增高是炎症最重要的反应, 也是液体渗出和白细胞游出的主要环节, 尤以炎症早期最为明显 血管壁通透性升高的机理十分复杂, 主要与下列因素有关 : 1 内皮细胞收缩和或穿胞作用增强 : 内皮细胞收缩, 并在内皮细胞之间出现缝隙 ( 宽约 0.5~1.0 m), 这是造成血管壁通透性升高最常见的原因 通常发生在直径为 20~60 m 的细静脉, 不累及毛细血管和细动脉 内皮细胞收缩, 主要与炎症时产生一些化学介质如组胺 缓激肽 白细胞三烯等作用有关 细静脉的内皮细胞胞膜具有较多上述化学介质的受体, 受体与相应的化学介质结合后通过一系列的机制引起内皮细胞收缩, 出现内皮细胞间的缝隙 由于这些炎症化学介质半衰期短, 仅作用 15~30 分钟, 因而, 这种反应被称为速发短暂反应 速发短暂反应仅发生在细静脉 另外内皮细胞的收缩, 也可由于内皮细胞骨架结构发生重组而引起, 这种机制的启动也和炎症时细胞因子介质如白细胞介素 1(IL-1) 肿瘤坏死因子 (TNF) 和干扰素 - (IFN- ) 等有关 这种机制所致的内皮细胞收缩较组胺所致者晚发, 接受刺激后 4~6 小时发生, 持续 24 小时或以上 血管壁通透性升高, 还可通过内皮细胞胞浆的穿胞通道 (transcytoplasmic channel) 而产生 穿胞通道是由一些胞浆的囊泡相互连接所形成 通过穿胞通道所显示的穿胞作用 (transcytosis), 增加

5 了血管的通透性, 使富含蛋白质的液体渗出 研究证明血管内皮生长因子 (vascular endothelial growth factor, VEGF) 是促成这一机制发生的因素之一 2 内皮细胞损伤 : 严重烧伤和化脓菌感染时可直接损伤内皮细胞, 使之坏死脱落, 血管通透性增加迅速发生, 并在高通透性上持续几小时到几天, 直至血栓形成或内皮细胞再生修复为止, 这种过程称为速发持续反应 (immediate-sustained response) 这种损伤可累及所有微循环血管, 包括毛细血管 细静脉和细动脉 如果热损伤轻度或中等度 ; 或某些物理因素如 X 线和紫外线照射 ; 或某些细菌毒素所引起的血管通透性增加则发生较晚, 常在 2~12 小时之后, 但可持续几小时到几天, 这种过程称为迟发延续反应 (delayed prolonged response), 主要累及毛细血管和细静脉 内皮细胞损伤还可由炎症早期白细胞粘附所致 白细胞可局部释放具有活性的氧代谢产物和蛋白水解酶, 后者可引起内皮细胞损伤和脱落, 使血管通透性增加 常见的白细胞粘附部位有细静脉以及肺和肾小球的毛细血管 3 新生毛细血管壁的高通透性 : 在炎症修复过程中所形成的新生毛细血管内皮细胞, 它们的细胞连接不健全, 并且具有较多的化学介质受体, 因而新生毛细血管具有高通透性 这可说明修复阶段的炎症也有液体外渗表现 (2) 微循环内流体静压升高 : 由于静脉瘀血, 微循环内流体静脉压明显升高, 压力差增大, 使血管内液体和小分子蛋白易通过血管壁进入组织间隙 (3) 有效胶体渗透压下降 : 由于瘀血, 小分子白蛋白渗出, 使血浆胶体渗透压下降 ; 炎症时, 局部组织变性坏死, 使局部组织中许多大分子物质分解为小分子物质, 分子浓度增加, 因而组织胶体渗透压升高 ; 这二者的作用导致有效胶体渗透压下降, 引起毛细血管动脉端滤出增多, 而静脉端减少 由于晶体物质能够自由通过毛细血管壁, 故晶体渗透压对液体的渗出影响不大 一般来说, 液体的渗出常常是上述三方面共同作用的结果 2. 渗出液与漏出液炎症时, 由于血管壁损伤的程度不同, 渗出液的组成成分有较大的差异 当血管壁损伤较轻微时, 渗出液中仅含有盐类和小分子白蛋白 ; 血管壁受损严重时, 分子量较大的球蛋白 甚至纤维蛋白等均能渗出, 偶而也可有红细胞渗出 渗出液内通常有较高含量的蛋白质, 并有较多的细胞成分及其崩解成分, 故外观常显浑浊, 比重高于 这些有别于单纯因静脉血流受阻 血液循环障碍所形成的漏出液 (transudate) 两者区别有着重要的实用价值, 归纳如表 血管通透性蛋白质含量蛋白质类型 Rivalta 试验纤维素比重细胞数 表 渗出液和漏出液的比较 漏出液渗出液血浆 正常 0~1.5g/dl 白蛋白阴性无 <1.012 < /L * 含有白蛋白 球蛋白 补体 免疫球蛋白等 增加 1.5~6g/dl 多种蛋白质 * 阳性有 >1.020 > /L - 6~7g/dl 多种蛋白质 * 无 ( 纤维蛋白原 ) 渗出的意义大量的液体渗出能稀释毒素, 带走炎症灶内有害物质, 减轻毒素对局部的损伤作用 ; 渗出液里含有大量的抗体和补体, 有利于杀灭病原微生物 ; 渗出物中的纤维蛋白原所形成的纤维蛋白 ( 纤维素 ) 交织成网, 不仅可限制病原微生物的扩散, 还有利于白细胞的吞噬以消灭病原体, 在炎症的后期纤维素网架可成为修复的支架, 并有利于成纤维细胞产生胶原纤维 ; 渗出物中的病原微生物和毒素随淋巴液被带到局部淋巴结, 有利于产生细胞和体液免疫

6 但渗出液过多也会造成不良的后果, 例如严重的喉头水肿可引起窒息 ; 肺泡内堆积渗出液可影响换气功能, 渗出物中的纤维素如吸收不良可发生机化, 可引起肺肉质变 浆膜粘连甚至浆膜腔闭锁 ; 过多的心包或胸膜腔积液可压迫心脏或肺脏, 都会给机体带来不利的影响 ( 三 ) 白细胞渗出和吞噬作用 炎症过程中不仅有液体的渗出, 而且还有白细胞的渗出 各种白细胞由血管内进入到组织间隙的现象, 称为炎细胞浸润 游出的白细胞称为炎细胞 在游出的炎细胞中, 尤其是中性粒细胞与巨噬细胞, 能够吞噬和降解各种病原微生物 免疫复合物和坏死组织碎片等, 所以白细胞游出构成炎症反应的主要防御环节, 是炎症反应最重要的特征 但白细胞相对游出过多, 也可通过释放蛋白水解酶 化学介质和毒性氧自由基等, 加重局部组织损伤并延长炎症过程, 造成不良后果 白细胞从血管内到血管外的游出过程是复杂的连续过程, 包括白细胞边集与附壁 游出和趋化 吞噬和降解等阶段 1. 白细胞边集与附壁由于炎症局部血管瘀血和液体渗出, 导致血液浓缩 血流缓慢, 甚至血流停滞, 轴流变宽 血液内的白细胞离开血管中心的轴流, 到达血管的边缘部, 称为白细胞边集 白细胞开始沿着内皮细胞表面滚动, 随后粘附在内皮细胞表面, 这种现象称为附壁或粘着 这种粘着是靠细胞表面的粘附分子相互识别 相互作用来完成的 凡能促进细胞与细胞 细胞与基质间互相结合的物质称为细胞粘附分子 (cell adhesion molecule) 已知的粘附分子包括四大类 : 即选择蛋白类 (selectins) 免疫球蛋白类 (immunoglobulins) 整合蛋白类 (integrins) 和粘液样糖蛋白类 (mucin-like glycoproteins) 这些粘附分子部分存在于内皮细胞, 部分存在于白细胞, 它们以受体与配体相对应的形式相互结合, 从而实现白细胞与内皮细胞之间的粘附 炎症还可通过促进内皮细胞和白细胞表达新的粘附分子, 增加粘附分子的数目, 增强粘附分子之间的亲和性等多方面的作用来增强内皮细胞与白细胞之间的粘附 例如内皮细胞有一种 P- 选择蛋白, 正常情况下存在于内皮细胞胞浆内, 炎症早期在组胺 凝血酶和血小板激活因子 (platelet-activating factor,paf) 等化学介质的刺激下,P- 选择蛋白很快由内皮细胞内再分布至细胞表面, 并能和血管内的白细胞表面相应受体粘附 又如 : 炎症时产生的一些细胞因子白细胞介素 I(IL-1) 和肿瘤坏死因子 (TNF) 促使内皮细胞的细胞间粘附分子 1(intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1) 和血管粘附分子 1(vascular cell adhesion molecule-l, VCAM-1) 表达水平增加, 这两种粘附分子都可与白细胞上的整合蛋白相互起作用 另一方面, 炎症时出现的趋化因子激活白细胞如嗜中性粒细胞 单核细胞 淋巴细胞上的整合蛋白 LFA-1, 使 LFA-1 由低亲合性转换成高亲合性, 易与内皮细胞上的粘附分子相粘着 所以, 细胞粘附分子的作用是白细胞和内皮细胞相互粘着的重要发生机制, 并为白细胞随后游出血管创造了条件 2. 白细胞游出和趋化作用白细胞穿过血管壁进入邻近的组织间隙的过程称为白细胞游出 (leucocyte emigration) 紧紧粘附于内皮细胞表面的白细胞沿内皮细胞表面缓慢移动, 遇到内皮细胞连接处, 伸出伪足, 整个白细胞以阿米巴运动的方式从内皮细胞缝隙中经基底膜逸出到血管周围组织间隙 随 图 白细胞游出 1: 附壁 ;2: 跨壁 ;3: 游出

7 后, 内皮细胞间隙闭合, 基底膜即恢复原状, 不留痕迹 ( 图 5-3-2) 各种白细胞均以阿米巴运动的方式游出血管, 用电子显微镜追踪此游出的轨迹, 可观察到 : 穿过内皮细胞的白细胞可分泌胶原酶, 降解血管基底膜而进入周围组织 一个白细胞常需 2~12 分钟才能完全通过血管壁, 为主动耗能过程 由于致炎因子和机体反应性的不同, 游出的白细胞及在局部组织浸润的白细胞种类和数量有很大差异 在急性炎症的早期和化脓性炎症以嗜中性粒细胞游出为主, 急性炎症后期以及某些特殊病原体感染 ( 结核杆菌 伤寒杆菌等 ) 则以单核细胞为主, 其原因在于 :1 嗜中性粒细胞游出速度最快, 每分钟可以移行 20 m, 故在炎症灶内最先出现, 单核细胞次之 ;2 嗜中性粒细胞寿命短, 经过 24~48 小时后嗜中性粒细胞崩解消失, 尤其在酸性环境下 (ph 4.0), 更易死亡, 而单核细胞在组织中寿命长, 可生存数周到数月, 在酸性环境下也能很好地发挥其吞噬功能 病毒 梅毒螺旋体等感染以淋巴细胞浸润为主 ; 在一些过敏反应或寄生虫感染则以嗜酸性粒细胞为主 趋化作用 (chemotaxis) 是指白细胞向着化学刺激物作定向移动的现象 白细胞移动的速度约为每分钟 5~20 m 能够诱导白细胞做定向游走的化学物质称为趋化因子 趋化因子具有特异性, 有些趋化因子只吸引嗜中性粒细胞, 而另一些趋化因子则吸引单核细胞或嗜酸性粒细胞 不同的炎症细胞对趋化因子的反应不同, 粒细胞和单核细胞对趋化因子的反应较明显, 而淋巴细胞对趋化因子的反应则较弱 趋化因子可分为内源性和外源性两种 最常见的外源性化学趋化因子是细菌及其代谢产物 ; 内源性趋化因子包括 : 补体成分 白细胞三烯 细胞因子等 白细胞如何 发现 趋化因子, 趋化因子又如何引起白细胞的定向运动? 其中很重要的因素是白细胞的细胞膜表面有接受趋化因子刺激的特殊受体 趋化因子与受体相互作用后, 引起细胞活动是个复杂的过程, 现在尚未完全清楚, 可能与钙离子流入细胞有关 各种趋化因子首先与细胞膜上的相应受体特异性结合, 引起一系列细胞内信号传导活动和生物化学反应, 其结果是细胞内钙储存动员, 细胞外钙向细胞内输入, 共同引起白细胞胞浆内游离钙离子浓度增加, 刺激收缩蛋白组装, 导致细胞活动 细胞的运动方式首先表现为伸出伪足 (pseudopod), 在伪足部分可见到肌动蛋白 (actin) 和肌球蛋白 (myosin) 组成的细丝网, 然后把细胞的其余部分拉向伪足伸出的方向, 从而带动整个胞体移动 3. 白细胞在局部的吞噬和降解作用吞噬和降解作用 (phagocytosis) 是指白细胞游走集中到炎症灶后, 进行吞噬异物 微生物, 杀灭病原微生物和分解组织碎片的过程, 这是机体最直接又最重要的防御过程 但与此同时, 白细胞对局部组织也会产生一定程度的损伤 破坏作用 (1) 吞噬作用 : 1) 吞噬细胞的种类 : 具有吞噬能力的细胞称为吞噬细胞 在白细胞中 吞噬细胞主要有两种类型 : 中性粒细胞和巨噬细胞, 中性粒细胞和巨噬细胞的吞噬过程基本相同, 但它们的吞噬能力有所不同 1 中性粒细胞, 又称小吞噬细胞 在非酸性环境中, 中性粒细胞能吞噬绝大多数病原微生物和组织崩解产物 中性粒细胞不仅数量多, 且常在炎症的最早期出现, 是机体清除和杀灭病原微生物的最主要成分 ;2 巨噬细胞又称大吞噬细胞 它不仅有中性粒细胞所具有的吞噬功能, 还能吞噬中性粒细胞不能吞噬的某些病原体, 如结核杆菌 伤寒杆菌 寄生虫及其虫卵 较大的异物 组织碎片及细胞等 ; 在酸性环境中也可发挥其吞噬功能 其它白细胞的吞噬能力较弱或无吞噬能力 2) 吞噬过程 : 吞噬过程是由三个连续步骤所组成的 : 识别及附着 吞入 杀伤或降解, 具体过程如下 ( 图 5-3-3): 1 识别及附着 (recognition and attachment): 吞噬细胞对病原微生物的识别 附着往往需要借助调理素的作用, 来增强其识别和吞噬功能 所谓调理素 (opsonin), 是指一类存在于血清中的能增强吞噬细胞吞噬功能的蛋白质, 这些蛋白质包括特异性免疫球蛋白 Fc 段

8 补体 C3b( 或 c3bi) 等 吞噬细胞通过其表面的 Fc 受体 (Fc R) 和 C3b( 或 c3bi) 受体 (CRl CR2 CR3), 识别被相应的抗体或补体包被的颗粒状物如细菌, 经抗体或补体与相应受体特异性结合, 细菌就被粘着在吞噬细胞的表面 若无血清存在的条件下, 吞噬细胞则通常很难识别和吞噬细菌 另外, 个别整合素受体如 Macl 或 CR3 也可直接识别细菌的脂多糖, 无需藉助抗体或补体, 这属于非调理素化的识别 附着过程 图 白细胞吞噬过程 2 吞入 (engulfment): 吞噬细胞捕捉了病原微生物或异物后, 首先在与病原微生物相接触的细胞膜伸出伪足, 随着伪足的延伸和相互融合, 吞噬细胞的细胞膜渐包围吞噬物形成泡状小体, 称为吞噬体 (phagosome) 吞噬体逐渐脱离细胞膜进入细胞内部, 并与初级溶酶体融合形成吞噬溶酶体 (phagolysosome) 随后, 溶酶体膜破裂, 释放溶蛋白酶 氧化酶等多种酶类, 并开始对病原微生物或异物进行杀灭和降解 3 杀伤 (killing) 或降解 (degradation): 目前已知在吞噬细胞内的杀菌机制主要有两种, 即依赖氧机理和不依赖氧机理 赖氧机理是指进入吞噬溶酶体的细菌主要是被具有活性的氧代谢产物杀伤 吞噬过程使白细胞的耗氧量激增, 可达正常的 2~20 倍, 并激活白细胞氧化酶 (NADH 氧化酶和 NADPH 氧化酶 ), 使还原型辅酶 Ⅰ(NADH) 和还原型辅酶 Ⅱ(NADPH) 氧化而产生超氧负离 子 O 2, 大多数超氧负离子经自发性歧化作用转变为 H 2 O 2 H 2 O 2 不足以杀灭细菌, 在中 性粒细胞胞浆内的嗜天青颗粒中含有髓过氧化物酶 (MPO),MPO 能诱导 H 2 O 2 分解 O 2 增强杀菌能力, 而且在卤素离子 (Cl - I - ) 存在的情况下, 该酶可将 H 2 O 2 还原生成次氯酸 (HOCl ) HOCl 是强氧化剂和杀菌因子, 它是通过卤化或氧化细胞成分或蛋白和脂质而破坏病原体的 H 2 O 2 -MPO- 卤素体系是中性粒细胞最有效的杀菌系统, 其杀菌效应比单独的 H 2 O 2 强 50 倍, 它不仅能够杀灭细菌, 而且对真菌 病毒 支原体也均有效 ( 图 5-3-4)

9 图 赖氧杀菌机理 NADPH 氧化酶 2O 2 NADPH 2 O - 2 十 NADP 十 H (NADH) (NADH 氧化酶 ) (NAD ) 2O 2 2 H 一一一一一一一 H 2 O 2 十 O 2 MPO H 2 O 2 一 O 2 十 2H H 2 O 2 Cl - H MPO 一 HOCl H 2 O 杀伤细菌还存在不依赖氧杀伤机制, 这主要依赖于吞噬细胞内的溶酶体酶的作用, 且无须氧的参加 如在白细胞的颗粒中, 有一种杀菌增加通透性蛋白 (bactericidal permeability increasing protein, BPI), 它可激活磷脂酶而降解磷脂, 造成微生物的外膜通透性增加和微生物的损伤 ; 又如溶菌酶能溶解细菌细胞壁中的乙酰氨基葡萄糖与乙酰胞壁酸分子间的连接, 引起细菌崩解 ; 阳离子蛋白能与细菌内某些酸基结合, 干扰细菌生长 ; 乳铁蛋白可以夺取细菌生长所必需的铁来抑制细菌的生长 这些都属于不依赖氧杀伤机制 通过吞噬细胞一系列的作用, 大多数病原微生物可被杀伤, 但有一些细菌, 如结核杆菌 麻风杆菌等, 仍然能在吞噬细胞内存活 繁殖, 并可随吞噬细胞游走而造成细菌在机体内的繁殖和播散 生活在吞噬细胞内的细菌难以受到抗菌药物和机体防御机制的作用, 故很难在机体内消失 (2) 免疫作用 : 发挥免疫作用的细胞, 主要有巨噬细胞 淋巴细胞和浆细胞 淋巴细胞主要有 T 细胞和 B 细胞之分 在抗原刺激下,B 细胞形成浆细胞 抗原进入机体后, 首先巨噬细胞将其吞噬处理, 再把抗原信息递给 T 和 ( 或 )B 细胞, 使其致敏 当这些免疫活性细胞再遇到相应的抗原时,T 或 B 淋巴细胞分别产生淋巴因

10 子或抗体, 发挥其特异的免疫作用, 有效地杀伤病原微生物 自然杀伤细胞 (natural killer cell,nk 细胞 ) 又称大颗粒淋巴细胞, 约占外周血循环中淋巴细胞的 10%~15%, 它不具备 T 细胞受体或细胞表面免疫球蛋白, 但胞浆内含有丰富的嗜天青颗粒, 无需先致敏就可溶解病毒感染的细胞, 因而 NK 细胞是抗病毒感染的第一道防线 (3) 组织损伤作用 : 白细胞在化学趋化 激活和吞噬过程中不仅可向吞噬溶酶体内释放产物, 而且还可将产物释放到细胞外间质中 嗜中性粒细胞释放的产物包括溶酶体酶 活性氧自由基 前列腺素和白细胞三烯, 这些产物可引起内皮细胞和组织损伤, 加重最初致炎因子的损伤作用 单核巨噬细胞也可产生组织损伤的因子 这些都可造成组织一定范围的溶解和破坏 由此可见, 如能控制白细胞一定程度的渗出才是更有益的 炎细胞的种类及形态学特点 ( 图 5-3-5) 1. 中性粒细胞又称小吞噬细胞, 细胞直径 10~12 m 胞核呈杆状或分叶状, 通常为 2~5 叶, 叶间有染色质丝连接, 核染色质呈块状, 着色深 细胞浆内富含嗜中性颗粒, 相当于电镜下的溶酶体 中性颗粒可分为嗜天青颗粒和特异性颗粒 嗜天青颗粒电镜下体积较大 电子密度高, 约占全部颗粒的 10%~ 20%, 含有酸性水解酶 中性蛋白酶 髓过氧化物酶 (myeloperoxidase, MPO) 阳离子蛋白 溶菌酶和磷脂图 炎细胞的种类酶 A 2 等 ; 特异性颗粒较小, 电子密 1: 巨噬细胞 ;2: 淋巴细胞 ;3: 单核细胞 ;4: 嗜酸性白细胞度较低, 占全部颗粒的 80%, 含有溶菌酶 胶原酶 明胶酶 乳铁蛋白 纤维蛋白酶原激活因子 组胺酶及碱性磷酸酶等 中性粒细胞通过这些酶及其氧化代谢产物的作用对病原微生物进行直接的或间接的杀灭 降解 中性粒细胞常见于炎症的早期 急性炎症和化脓性炎症 2. 单核细胞和巨噬细胞又称大吞噬细胞, 直径为 14~20 m 细胞核呈肾形或弯曲折叠的不规则形 染色质颗粒纤细而疏松, 着色较浅 胞浆较丰富, 内有大小 致密度和形态均不一致的溶酶体, 富含酸性磷酸酶和过氧化物酶 单核巨噬细胞系统起源于骨髓, 形成血液中的单核细胞和组织内巨噬细胞 血液中单核细胞体积大, 尚未发育成熟, 可分裂增殖, 产生 MPO, 其吞噬能力较弱,90% 巨噬细胞来源于血液中的单核细胞 组织内巨噬细胞弥散分布在结缔组织或成簇分布在肝 (kupffer 细胞 ) 脾和淋巴结( 窦组织细胞 ) 以及肺 ( 肺泡巨噬细胞 ) 巨噬细胞受外界刺激能被激活成为活化的巨噬细胞, 形态表现为细胞体积增大, 表面皱襞增多, 线粒体和溶酶体增多 ; 功能变化表现为水解酶水平增高 膜活性增强致使内吞现象更为活跃, 代谢活性更强, 杀伤细胞内细菌的能力增强 巨噬细胞的功能主要有三个方面 : 吞噬 杀灭消化病原菌和异物或组织碎片, 甚至肿瘤细胞 ; 分泌参与炎症反应的生物活性介质, 如溶酶体酶 干扰素 前列腺素 白细胞介素 -1 等 ; 摄取并处理抗原, 并把抗原信息传递给免疫活性细胞, 参与特异性免疫反应 巨噬细胞常见于急性炎症后期, 慢性炎症, 尤其是肉芽肿性炎症 3. 淋巴细胞和浆细胞淋巴细胞有两个细胞亚群, 均来源于骨髓干细胞, 分别进入胸腺和类囊器官内, 并分别发育成熟为 T 细胞和 B 细胞 淋巴细胞大小不一, 直径 6~ 16pm 胞核圆形或卵圆形, 核的一侧常有小凹陷, 核染色质因致密块状而着色深 胞浆少, 可见少数不含过氧化物酶的嗜天青颗粒 浆细胞是在抗原刺激作用下, 由 B 细胞转化而来 浆细胞形状特殊, 呈一端稍粗的卵圆形, 核呈圆形, 位于细胞的较粗端一侧, 核的异染色质丰富呈轮辐状排列 胞浆略嗜碱性, 常有核周 晕, 电镜下富含粗面内质

11 网 浆细胞的重要功能在于产生免疫球蛋白 T 细胞只能识别由巨噬细胞传递的抗原信息, 具有较强的特异性 活化的 T 细胞可产生和释放许多具有生物活性的淋巴因子, 产生细胞免疫 淋巴因子主要有激活巨噬细胞和炎细胞, 阻止炎细胞从炎症灶分散, 刺激淋巴细胞增生 调节免疫反应等作用 B 细胞转化为浆细胞后, 可以生成 IgM IgG IgA IgE 等多种抗体, 参与体液免疫 淋巴细胞大多是从血液中渗出, 亦可在局部淋巴组织中增生 多见于慢性炎症 尤其是结核杆菌 梅毒 病毒感染所致的炎症以及与免疫有关的炎症 4. 嗜酸性粒细胞 : 嗜酸性粒细胞来源于血液 胞核呈双叶状, 胞浆内富含粗大的嗜酸性颗粒即溶酶体, 内含多种酶 ( 蛋白酶 过氧化物酶 ), 但无溶菌酶和吞噬素 嗜酸性粒细胞的吞噬能力弱, 能吞噬抗原抗体复合物 多见于血吸虫 丝虫等寄生虫感染和 I 型变态反应性疾病, 如支气管哮喘 过敏性鼻炎等 5. 嗜碱性细胞和肥大细胞 : 嗜碱性细胞来源于血液, 肥大细胞主要分布于全身结缔组织和血管周围 这两种细胞在形态与功能上有很多相似之处 胞质中均含多量嗜碱性颗粒, 内含肝素 组胺和 5- 羟色胺等 多见于变态反应性炎症 ( 四 ) 炎症介质在炎症过程中的作用 急性炎症的血管扩张 通透性增加和白细胞游出的发生机制, 是炎症发生机制中的重要课题 除了某些致炎因子可直接损伤血管内皮造成炎症反应外, 大多数炎症反应主要是通过一系列化学因子的介导来实现的 这些化学因子称为炎症介质 (inflammatory mediator), 即指在炎症过程中由细胞释放或在体液中产生的 参与或引起炎症反应的化学物质 炎症介质可作用于一种或多种靶细胞, 依细胞和组织类型的不同, 可有不同的作用 不同类型的炎症介质之间可有相互协同或拮抗作用 多数炎症介质通过与靶细胞表面的受体结合来发挥其生物活性作用的, 少数炎症介质直接有酶活性或者可介导出氧代谢产物发挥作用 炎症介质作用于细胞后, 可进一步引起靶细胞产生第二级炎症介质, 使最初炎症介质的作用进一步增强或抵消 炎症介质种类繁多, 可分为外源性 ( 细菌及其代谢产物 ) 和内源性两大类 内源性炎症介质在炎症发生发展过程中起主导作用, 又可分为细胞源性和体液源性 细胞源性炎症介质来自于细胞, 炎症介质或以细胞内颗粒的形式储存于细胞内, 在有需要的时候释放到细胞外 ; 或在某些致炎因子的刺激下新合成 体液源性来自血浆, 炎症介质是以前体的形式存在, 需经蛋白酶裂解才能激活 炎症介质被激活或分泌到细胞外后, 其生存期十分短暂, 很快衰变, 被酶解灭活或被拮抗分子所清除 1. 细胞释放的炎症介质 (1) 血管活性胺 : 包括组胺和 5- 羟色胺 (5-hydrooxytryptamine, 5HT), 后者又称血清素 (serotonin) 组胺主要存在于肥大细胞和嗜碱性细胞的胞质异染颗粒中, 血小板也可产生 多种致炎因子的作用, 尤其是免疫反应, 可刺激细胞脱颗粒, 释放组胺, 使细动脉扩张, 细静脉通透性增加, 并对嗜酸性粒细胞有趋化作用 5-HT 主要存在于肥大细胞 血小板和胃肠道上皮嗜铬细胞及脑组织中 5-HT 在炎症中的作用与组胺相似, 均可引起血管壁通透性的增加 (2) 花生四烯酸代谢产物 : 包括前列腺素 (prostaglandin PG) 和白细胞三烯 (leucotriene LT) 花生四烯酸 (arachidonic acid,aa) 是正常情况下存在于细胞膜磷脂内的二十碳不饱和脂肪酸 在多种炎症刺激如化学的 物理的或其它炎症介质如 C5a 作用下, 中性粒细胞 巨噬细胞 肥大细胞及体内各种组织细胞膜上的磷脂被裂解释放出 AA AA 经环氧化酶 (cyclooxygenase) 途径代谢形成前列腺素 ( 如 PGD2 PGE2 PGF2a 等 ); 经脂质氧化酶 (1ipoxygenase) 途径代谢形成白细胞三烯 ( 如 LTB4 LTC4 LTD4 LTE4 等 ) 前列腺素的主要作用是促使微血管扩张, 增加血管壁的通透性, 对中性粒细胞有微弱的趋化作用 ; 前列腺素还可引起发热和疼痛 LTB4 LTC4 LTD4 LTE4 可使血管收缩 支气管痉挛,

12 增加血管通透性的作用更强, 是速发型变态反应的重要炎症介质 LT 对嗜中性粒细胞 巨噬细胞 嗜酸性粒细胞等有趋化作用 临床上采用抗炎症药物如阿司匹林 消炎痛 和类固醇激素等, 有抑制产生花生四烯酸代谢产物的作用, 从而达到减轻炎症反应的目的 (3) 白细胞产物 : 主要来自被活化的中性粒细胞和巨噬细胞, 均能释放活性氧代谢产物与溶酶体成分参与炎症反应 1) 活性氧代谢产物 : 如 : 超氧负离子 ( O ) 过氧化氢(H 2 O 2 ) 以及羟自由基 (OH ) 它们在细胞内可与一氧化氮 (NO) 结合, 形成活性氮中间产物 在细胞外, 少量的这些物质具有增加白细胞介素 8 其它细胞因子以及内皮细胞白细胞粘附因子表达的作用, 从而影响炎症反应 ; 这些物质若大量存在, 则有损伤内皮细胞 实质细胞和红细胞等细胞的作用 2) 溶酶体成分 : 如酸性蛋白酶 中性蛋白酶等 由溶酶体颗粒所含溶酶体成分所释放, 有多种促发炎症的作用 如中性蛋白酶直接降解 C 3 和 C 5 成为 C3a C5a, 具有趋化白细胞的功能 ; 蛋白酶可降解各种细胞外成分如胶原纤维 基底膜 纤维蛋白 弹力蛋白以及软骨等, 另外它们都还具有增加血管通透性和化学趋化性的作用 人体血清 组织液 甚至靶细胞自然存在有抗氧化保护机制和抗蛋白酶系统 因此这些白细胞产物是否会造成损伤, 以及损伤 破坏程度取决于彼此影响力量的较量 (4) 细胞因子 (cytokine) 和化学因子 (chemokine): 细胞因子主要是由激活的淋巴细胞和单核巨噬细胞产生的, 并能够调节其它细胞功能的一种小分子多肽 由活化淋巴细胞产生的细胞因子称为淋巴因子 (1ymphokine), 来自单核细胞的细胞因子称为单核因子 (monokine), 化学因子是指那些特别含有激活白细胞运动 起趋化作用的细胞因子 细胞因子根据它们的功能和作用的靶细胞不同, 区分为五大类 :1 调节淋巴细胞的细胞因子, 涉及淋巴细胞激活 生长和分化 : 如白细胞介素 2(IL-2) 和白细胞介素 4(IL-4), 促进淋巴细胞生长 ; 白细胞介素 10(IL-10) 和转化生长因子 (TGF- ) 是免疫反应的负调节因子 ;2 调节自然免疫的细胞因子 : 如肿瘤坏死因子 (TNF- ) 和白细胞介素 1 (IL-1 ) I 型干扰素 (IFN- 和 IFN- ) 以及白细胞介素 6(IL-6);3 激活巨噬细胞的细胞因子 : 如干扰素 (IFN- ) 肿瘤坏死因子 (TNF- ) 肿瘤坏死因子 (TNF- ) 白细胞介素 5(IL-5) 白细胞介素 10(IL-10) 和白细胞介素 12(IL-12);4 对不同炎症细胞有趋化作用的化学因子 ; 5 刺激造血, 调节不成熟白细胞生长 分化的因子 : 如白细胞介素 3(IL-3) 白细胞介素 7(IL-7) 集落刺激因子 (CSF) 和干细胞因子等 通常, 一种细胞能够产生多种因子 ; 一种因子可由多种细胞产生 ; 一种因子可作用于多种靶细胞 ; 不同因子也可有相同的生物学效应或协同作用或有相互拮抗作用 (5) 血小板激活因子 (platelet activating factor, PAF): 目前已知血小板激活因子来源于活化的嗜碱性细胞 肥大细胞 嗜中性粒细胞 单核巨噬细胞 血管内皮细胞以及血小板本身 它作用于血小板, 使之激活 聚集, 影响血流动力学改变 ; 增加血管通透性, 促使白细胞与内皮细胞粘着 ; 影响趋化作用和促使白细胞脱颗粒 ; 血小板激活因子还有刺激白细胞和其它细胞合成前列腺素和白细胞三烯的作用 (6) 一氧化氮 : 主要是由内皮细胞 巨噬细胞和一些特定神经细胞在一氧化氮合酶 (NOS) 作用下生成的 一氧化氮合酶有三种类型即内皮细胞型 (enos) 神经元型 (nnos) 和细胞因子诱导型 (inos) 前两者在组织内通常有少量表达, 一旦激活可大量增加 inos 与 enos nnos 的激活方式有所不同 : 细胞内钙离子 (Ca 2 ) 增加是 enos 和 nnos 的激活因素, 并快速产生 NO; 巨噬细胞的 inos 则是由细胞因子如 TNF- IFN- 或其它因子所激活, 无需细胞内的钙离子增加 NO 参与炎症过程, 主要是作用于血管平滑肌, 使血管扩张 ; 抑制血小板粘着和聚集 抑制肥大细胞引起的炎症反应 ; 调节 控制白细胞向炎症灶的集中 细胞内有大量 NO 可减少微生物复制, 但也可造成组织细胞的损伤 2

13 (7) 神经肽 : 如 P 物质, 存在于肺和胃肠道的神经纤维, 有传递疼痛信号 调节血压和刺激免疫细胞 内分泌细胞分泌的作用 P 物质是增加血管通透性的强有力介质 2. 体液中的炎症介质血浆中存在着三种相互关联的系统 : 激肽 补体和凝血系统, 它们都是重要的炎症介质, 又称为血浆源性炎症介质 (1) 激肽系统 (kinin system): 激肽是由少数氨基酸组成的小分子多肽链, 有血浆型与组织型两种 激肽系统激活的最终产物是缓激肽 (bradykinin), 缓激肽可引起内皮细胞的微管 微丝收缩, 使内皮细胞间隙增宽, 血管通透性显著增加 ; 缓激肽能增强痛觉感受器的兴奋性, 具有致痛作用, 若缓激肽与组胺 前列腺联合作用, 其致痛作用明显增强 ; 缓激肽还能促进成纤维细胞合成胶原纤维 缓激肽的作用十分短暂, 易被激肽酶灭活 (2) 补体系统 (complement system): 补体系统是由存在于血浆中的一组具有酶活性的 20 种糖蛋白构成 补体在血浆中是以不激活形式存在 补体的激活有两种途径即经典途径和替代途径 在炎症的复杂环境中, 激活补体来自三大方面因素 :1 来自病原微生物, 它们的抗原和抗体结合, 通过经典途径激活补体 革兰氏阴性细菌的内毒素则通过替代途径激活补体 此外, 某些细菌所产生的酶也能激活 C3 和 C5;2 坏死组织释放的酶能激活 C3 和 C5;3 激肽 纤维蛋白和降解系统的激活及其产物也能激活补体 补体是机体抵抗病原微生物的重要因子, 具有增加血管通透性, 促使化学趋化作用和调理素化作用 其中 C3 和 C5 的激活最为重要, 是炎症过程的重要介质 C3 和 C5 的裂解片段 C3a 和 C5a 具有引起血管扩张 增加血管通透性的影响, 它们的这种作用是通过引起肥大细胞释放组胺而实现的 C5a 还能激活花生四烯酸代谢的脂质氧化酶途径, 促使嗜中性粒细胞和单核细胞进一步释放炎症介质 C5a 可引起嗜中性粒细胞与血管内皮细胞粘着, 并且是嗜中性粒细胞和单核细胞的趋化因子 在嗜中性粒细胞和单核细胞表面存在有 C3b 受体 C3b 可结合在细菌胞壁上, 具有调理素作用, 因而增强嗜中性粒细胞和单核细胞的吞噬活性 C3 和 C5 除了上述激活途径外, 还受炎症渗出物中蛋白水解酶的激活, 包括纤维蛋白溶酶和溶酶体酶 一方面补体对嗜中性粒细胞有趋化作用, 另一方面嗜中性粒细胞释放的溶酶体酶又能激活补体, 成为促使嗜中性粒细胞游出 无休止 的环 (3) 凝血系统 (clotting system) 和纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system): 纤维蛋白溶解系统的激活是和激肽系统的激活密切关联的 激肽释放酶使纤维蛋白溶解酶原转变成纤维蛋白溶解酶 第 Ⅻ 因子接触到胶原或基底膜或者由于内皮受损而激活血小板, 此时第 Ⅻ 因子被激活并形成 Ⅻa 因子而启动一系列凝血过程和纤维蛋白溶解过程 凝血系统主要是两类物质 :1 凝血酶原转变成凝血酶, 凝血酶可使纤维蛋白原形成纤维蛋白 ( 纤维素 ), 同时释放出纤维蛋白多肽 (fibrinopeptide) 凝血酶可促使白细胞粘着和成纤维细胞增生 纤维蛋白多肽可使血管通透性增高, 同时又是白细胞的趋化因子 ;2 第 Ⅹ 因子形成 Ⅹa 因子, 这种因子结合于效应细胞的蛋白酶受体 -1(effector cell proteinase receptor-1) 作为炎症介质可增加血管通透性和促进白细胞渗出 纤维蛋白溶解酶有两方面作用 一方面可溶解纤维蛋白, 形成纤维蛋白降解产物, 它们具有增加血管通透性的作用 ; 另一方面纤维蛋白溶解酶还有使 C3 降解, 形成 C3a 的作用 炎症介质的作用有两点值得注意 第一, 不同介质系统相互之间有着密切的联系, 例如补体 激肽 凝血和纤维蛋白溶解系统炎症介质的产生及其作用是相互交织 互为影响的 ; 第二, 几乎所有炎症介质均处于灵敏的调控和平衡体系中 在细胞内处于严密隔离状态的介质, 或在血浆和组织内处于前体状态的介质, 都必须经过许多步骤才被激活 在其转化过程中, 限速机制控制着产生介质的生化反应速度 炎症介质一旦被激活和被释放, 又将迅速被破坏或被灭活 机体是通过复杂有序的调控体系使体内炎症介质处于动态平衡 主要炎症介质的作用总结于表 表 炎症介质的来源及作用

14 介质 组胺,5- 羟色胺缓激肽 C3a C5a PG LTB 4 LTC 4 D 4 E 4 氧化代谢物 PAF IL-1 TNF 化学促活因子 NO 来源 肥大细胞 血小板血浆血浆蛋白经肝巨噬细胞膜磷脂 肥大细胞白细胞白细胞 肥大细胞白细胞白细胞 肥大细胞巨噬细胞, 其他白细胞, 其他巨噬细胞 内皮 作 血管通透性趋化作用其他 增强其他介质作用 三 增生 用 疼痛调理素 (C3b) 白细胞粘附 激活扩血管 疼痛 发热白细胞粘附 激活支气管收缩 缩血管内皮 组织损伤支气管收缩 白细胞激活急性期反应 内皮激活白细胞激活扩血管 细胞毒作用 炎症时的组织增生是指在致炎因子或组织崩解产物等刺激下, 病灶内局部组织内的细胞增生或再生, 使细胞数目增多 包括实质细胞和间质细胞的增生 实质细胞如粘膜上皮细胞和腺体的增生, 慢性肝炎中肝细胞的增生等 ; 间质成分如巨噬细胞 内皮细胞和成纤维细胞等增生, 实质细胞和间质细胞的增生与相应的生长因子的作用有关 炎症增生具有限制炎症扩散, 促进受损组织得以再生 修复 但过度的组织增生又对机体产生不利影响, 如肉芽组织的过度增生, 原有的实质细胞遭受损害后, 间质纤维组织的增生可影响器官原有的功能, 如心肌炎后的心肌硬化, 肝炎后的肝硬化等 通常, 在炎症的早期, 以变质 渗出为主, 后期则以增生为主 在炎症过程中, 变质 渗出和增生三者关系密切, 往往同时存在 相互重叠或相互转化 第三节炎症的组织学类型 在任何炎症中都有变质 渗出和增生改变, 但由于炎症的原因 发炎的器官组织的结构和功能 机体的免疫状态以及病程的不同, 每一种炎症往往以变质 渗出和增生中的一种改变为主 因此可以把炎症概括地分为变质性炎 渗出性炎和增生性炎三大类 急性炎症时, 往往以变质和渗出为主, 增生反应较轻 ; 慢性炎症时以增生占优势, 变质和渗出较轻 应当注意的是这种分类是相对的, 从临床实践考虑, 炎症的病因学分类越来越受重视 一 变质性炎 以组织细胞变性 坏死为主的炎症称为变质性炎, 多见于急性炎症 变质性炎主要发生于肝 肾 心和脑等实质性器官, 常由某些重症感染和中毒引起 急性重型肝炎时肝细胞的广泛坏死 流行性乙型脑炎时神经细胞变性 坏死和脑软化灶形成 阿米巴原虫感染引起肠和肝组织的液化性坏死等都是以变质为主的炎症 它们同时有渗出改变, 而增生反应轻微 由于实质细胞重度受损, 常常引起实质性器官的功能障碍 如重症肝炎时大量肝细胞坏死, 肝功能急剧下降, 可导致肝性昏迷死亡 ; 白喉时中毒性心肌炎可导致急性心力衰竭 二 渗出性炎 以浆液 纤维蛋白原和中性粒细胞渗出为主的炎症称为渗出性炎, 多为急性炎症

15 渗出性炎因所发生的器官组织的不同 组织反应的轻重程度不同以及炎症性致病因子的不同, 所表现出的形态学特点各不相同 渗出性炎症按渗出物主要成分的不同, 可分为浆液性炎 纤维素性炎 化脓性炎和出血性炎 ( 一 ) 浆液性炎 浆液性炎 (serous inflammation) 以浆液渗出为其特征, 由于微循环血管壁损伤轻微, 渗出物以血浆成分为主, 仅含有 3%~5% 的小分子蛋白质, 其中主要为白蛋白, 同时混有少量嗜中性粒细胞和纤维素 浆液性炎常发生于皮肤 粘膜 浆膜和疏松结缔组织 浆液性渗出物弥漫浸润组织, 局部出现炎性水肿, 如毒蛇咬伤的局部炎性水肿 ; 皮肤 Ⅱ 度烧伤时渗出物在表皮内和表皮下形成水疱 浆膜的浆液性炎可引起体腔积液, 关节的浆液性炎可引起关节腔积液 粘膜的浆液性炎又称浆液性卡他性炎, 卡他 (catarrh) 是指渗出物和分泌物 ( 此时腺体分泌亢进 ) 沿粘膜表面顺势下流的意思, 常见于感冒初期的鼻炎 粘膜或浆膜的浆液性炎, 上皮或间皮细胞可发生变性 坏死和脱落 渗出的少量浆液容易通过血管 淋巴管吸收, 不留有痕迹 若有大量浆液渗出可以引起局部压迫和水肿, 给机体带来不利影响 如喉头浆液性炎造成的喉头水肿可引起呼吸困难或窒息, 胸膜和心包腔大量浆液渗出可因压迫心 肺影响其功能 ( 二 ) 纤维素性炎 纤维素性炎 (fibrinous inflammation) 以纤维蛋白原渗出为主, 继而形成纤维素 在 HE 切片中纤维素呈红染交织的网状 条状或颗粒状, 常混有嗜中性粒细胞和坏死细胞的碎片 ( 图 5-3-6) 纤维素大量渗出说明血管壁损伤严重, 通透性明显增加, 多由于某些细菌毒素 ( 如白喉杆菌 痢疾杆菌和肺炎球菌的毒素 ) 各种内源性和外源性毒物 ( 如尿毒症的尿素和汞中毒的汞 ) 所致 纤维素性炎易发生于粘膜 浆膜和肺组织 发生于粘膜面的纤维素性炎症又称为假膜性炎 假膜是由渗出的纤维素 中性粒细胞 局部脱落坏死的粘膜上皮及病原微生物等共同构成, 呈灰白色膜状物覆盖在粘膜表面 假膜性炎症常见于细菌性痢疾和白喉 白喉杆菌通过外毒素的作用, 可以引起气管白喉和喉白喉 若发生于喉部, 所形成的假膜与深部组织结合较紧密, 不易脱落称为固膜性炎 ; 若发生于气管, 假膜较易脱落称为浮膜性炎, 假膜脱落可吸入阻塞支气管引起窒息 结核性胸膜炎和风湿性心脏病常引起胸膜和心外膜的纤维素性炎, 随呼吸运动或心脏搏动, 壁 脏两层浆膜互相摩擦并牵拉, 形成纤维素性胸膜炎或纤维素性心外膜炎, 后者又称 绒毛心 肺的纤维素性炎, 除了在肺泡内有大量渗出的纤维蛋白原形成的纤维素外, 还可见大量嗜中性粒细胞, 最常见于大叶性肺炎实变期 图 纤维素性炎 1: 嗜中性粒细胞和坏死细胞的碎片 ;2: 大量纤维素渗出 ;3: 心肌

16 少量的纤维素渗出可被中性粒细胞及坏死组织崩解所释放的蛋白溶解酶溶解 液化, 并通过脉管吸收或通过自然管道排出 若纤维素过多 中性粒细胞渗出过少, 或组织内抗胰蛋白酶过多可致纤维素吸收不良, 发生机化 粘连, 给机体带来不利影响, 如浆膜的纤维性增厚 粘连, 甚至闭锁, 严重影响有关器官功能 ( 三 ) 化脓性炎 化脓性炎 (suppurative or purulent inflammation) 以中性粒细胞渗出为主, 并伴有不同程度的组织坏死和脓液形成 化脓性炎多由化脓菌 ( 如葡萄球菌 链球菌 脑膜炎双球菌 大肠杆菌 ) 感染所致, 亦可由组织坏死继发感染产生 化脓是指中性粒细胞和坏死组织崩解, 释放溶蛋白酶使坏死组织溶解 液化成液状物的过程 所形成的脓性渗出物称为脓液 (pus), 脓液内含有大量变性 坏死和少量存活的中性粒细胞 病原微生物 坏死组织碎片和少量浆液 变性 坏死的中性粒细胞又称为脓细胞, 脓细胞已无吞噬功能 脓液的性状随感染的病原菌不同而有差异, 由葡萄球菌引起的脓液较为浓稠, 由链球菌引起的脓液较为稀薄 常见的化脓性炎依病因和发生部位的不同, 可分为脓肿 蜂窝织炎 表面化脓和积脓 1. 脓肿 (abscess) 脓肿为组织内的局限性化脓性炎症, 可伴有脓腔形成 ( 图 5-3-7) 主要由金黄色葡萄球菌引起, 这些细菌一方面可产生毒素使局部组织坏死, 继而大量嗜中性粒细胞浸润, 嗜中性粒细胞崩解释放出蛋白溶解酶, 使坏死组织液化形成含有脓液的空腔 ; 另一方面, 金黄色葡萄球菌能产生血浆凝固酶, 使渗出的纤维蛋白原转变成纤维素, 阻抑病原菌的蔓延, 病变因而较局限 金黄色葡萄球菌具有层粘连蛋白受体, 使其容易附着并通过血管壁而进入血中, 在其他处产生转移性脓肿 脓肿常发生于皮肤和实质性脏器, 疖和痈为典型的皮肤脓肿 疖是毛囊 皮脂腺及其周围组织的脓肿, 好发于皮脂腺丰富的面部和颈部 痈是多个疖相互融合, 并在皮下脂肪和筋膜组织等较深部位中形成许多相互沟通的脓腔, 必须及时切开排脓 常见的内脏实质器官有肺脓肿 肝脓肿 肾脓肿和脑脓肿等, 可为单发性或多发性 小脓肿可以吸收消散, 较大脓肿由于脓液过多, 吸收困难需要切开排脓或穿刺抽脓 脓腔局部常由肉芽组织替代修复 皮肤和粘膜的浅表性脓肿, 向表面溃破, 形成较薄的缺损称为溃疡 (ulcer) 深部脓肿向体表或体腔穿破, 形成一个一端为盲端的排脓管道称为窦道 (sinus) 深部脓肿一端向自然管道穿破, 另一端向体表 体腔或另一自然管道穿破, 形成两个或两个以上开口的排脓管道称为瘘管 (fistula), 常见的有肛瘘 直肠膀胱瘘 食道气管瘘和肠瘘等 内脏器官脓肿若与自然管道相通, 脓液经自然管道排出, 形成的空腔, 称为空洞 (cavity) 2. 蜂窝织炎 (phlegmonous inflammation) 蜂窝织炎是指疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎 蜂窝织炎主要由溶血性链球菌引起, 链球菌能分泌透明质酸酶, 能降解疏松结缔组织基质中的透明质酸, 链球菌还能分泌链激酶, 溶解纤维素, 因此细菌易于通过组织间隙和淋巴管扩散 蜂窝织炎常发生于皮下组织 肌肉和阑尾等疏松组织 ( 图 5-3-8) 炎症灶高度水肿, 大量嗜中性粒细胞或脓细胞弥漫性浸润, 与正常组织分界不清, 局部组织的坏死不明显 严重病例病变扩展快, 范围广, 局部淋巴结常肿大, 全身中毒症状明显

17 图 脑脓肿 图 蜂窝织炎 : 右下示高倍 3. 表面化脓和积脓表面化脓是指发生在粘膜和浆膜的化脓性炎 粘膜的化脓性炎又称脓性卡他性炎, 此时嗜中性粒细胞向粘膜表面渗出, 深部组织的嗜中性粒细胞浸润不明显 如化脓性尿道炎或化脓性支气管炎, 渗出的脓液可沿尿道或支气管排出体外 当化脓性炎发生于浆膜 胆囊和输卵管时, 脓液则在浆膜腔 胆囊和输卵管腔内积存, 称为积脓 (empyema) ( 四 ) 出血性炎 在毒性很强的病原微生物感染时, 小血管壁受到严重损伤, 造成血管坏死和破裂, 使渗出物中含有大量红细胞, 称为出血性炎症 (hemorrhagic inflammation) 常见于流行性出血热 钩端螺旋体病和鼠疫等急性传染病 出血性炎症往往与其它类型的炎症混合存在, 如浆液性出血性炎 纤维素性出血性炎 化脓性出血性炎等 上述各型炎症可单独发生, 亦可合并存在, 如浆液性纤维素性炎 纤维素性化脓性炎等 在炎症的发展过程中一种炎症可转变成另一种炎症, 如浆液性炎可转变成纤维素性炎或化脓性炎 三 增生性炎 以增生变化为主的炎症称为增生性炎, 多为慢性炎 增生性炎包括非特异性增生性炎和特异性增生性炎即肉芽肿性炎两大类 增生的细胞包括实质细胞和间质细胞 ( 一 ) 非特异性增生性炎 非特异性增生性炎常呈现慢性炎症的一般特点 : 病变主要是纤维母细胞 血管内皮细胞和组织细胞增生, 伴有慢性炎细胞 ( 淋巴细胞 单核细胞和浆细胞等 ) 浸润, 同时局部被覆上皮 腺上皮和实质细胞也可增生 随着炎症的发展, 胶原纤维大量产生, 最后融合形成疤痕, 有时可造成管道性脏器的狭窄 有时粘膜上皮 腺上皮和间质成分增生, 形成底部带蒂并向表面突起的肉样肿块, 称为炎性息肉, 常见于鼻粘膜 若炎性增生组织形成一个境界清楚的肿瘤样团块, 眼观形态与 X 线征象的肿瘤难以鉴别, 称为炎性假瘤, 它实质上是一种由多种细胞成分增生伴纤维化的炎性肿块, 多见于肺和眼眶 当非特异性增生性炎是活动性炎症时, 组织破坏和炎症修复反应同时出现, 表现为血管改变 炎症水肿和嗜中性粒细胞浸润等 单核巨噬细胞系统的激活是慢性炎症的一个重要特征 单核巨噬细胞系统包括血液中的单核细胞和组织中的巨噬细胞 急性炎症开始 48 小时后, 单核巨噬细胞逐惭成为炎症灶局部最主要的炎症细胞, 这主要与以下三方面的因素有关 :1 由于炎症灶不断产生吸引单核细胞的趋化因子, 如 C5a 纤维蛋白多肽 某些生长因子 阳离子蛋白质 胶原和纤维连接蛋白的分解产物, 因此从血液循环渗出的单核细胞源源不断地来到局部,

18 这是巨噬细胞最重要的来源 ;2 游出的巨噬细胞在局部发生有丝分裂, 但增殖的始动原因暂不清楚 ;3 炎症灶里的巨噬细胞寿命较长, 并能长期停留在局部而不游走 淋巴细胞是慢性炎症中浸润的另一种主要的炎症细胞, 淋巴细胞运动到炎症灶, 主要是通过淋巴细胞化学趋化因子介导的 淋巴细胞接触到抗原后可被激活, 发挥细胞和体液免疫作用, 同时亦可产生针对自身抗原的自身抗体 激活的淋巴细胞可产生淋巴因子,IFN- 是其中之一,IFN- 是激活单核巨噬细胞的主要因子 被激活的单核巨噬细胞所产生细胞因子反过来又可激活淋巴细胞, 造成炎症反应周而复始 连绵不断, 呈慢性经过 肥大细胞在结缔组织中广泛分布, 肥大细胞表面存在免疫球蛋白 IgE 的 Fc 受体, 在对食物 昆虫叮咬 药物过敏反应及对寄生虫的炎症反应中起重要作用 在 IgE 介导的炎症反应和寄生虫引起的炎症中, 嗜酸性粒细胞浸润也是其特点 嗜酸性粒细胞的化学趋化因子介导嗜酸性粒细胞运动到靶器官 嗜酸性颗粒中含有主要碱性蛋白 (major basic protein), 是一种阳离子蛋白, 对寄生虫有独特的毒性, 也能引起哺乳类上皮细胞的溶解, 以及在免疫反应中损伤组织 ( 二 ) 肉芽肿性炎 肉芽肿性炎 (granulomatous inflammation) 是一种特殊性增生性炎, 以肉芽肿形成为其特点, 为特殊类型的慢性炎症 所谓肉芽肿, 是由巨噬细胞及其演化的细胞, 呈局限性浸润和增生所形成的境界清楚的结节状病灶, 病灶较小, 直径一般在 0.5~2mm 以肉芽肿形成为基本特点的炎症叫肉芽肿性炎 不同的病因可引起形态不同的肉芽肿, 因此病理学家在一定程度上可根据肉芽肿形态特点作出病因诊断 如见到典型的结核结节, 就基本上可诊断结核病 若肉芽肿形态不典型者常需辅以特殊检查, 如抗酸染色 细菌培养 血清学检查和聚合酶链式反应 (PCR) 检测 1. 肉芽肿性炎症的常见病因 : (1) 细菌感染 : 如结核杆菌 麻风杆菌 伤寒杆菌等 (2) 螺旋体感染 : 如梅毒螺旋体 (3) 真菌和寄生虫感染 : 如组织胞浆菌病和血吸虫病 (4) 异物 : 手术缝线 石棉 铍和滑石粉 (5) 原因不明 : 如结节病 2. 肉芽肿的形成条件和组成肉芽肿可分为异物性肉芽肿和感染性肉芽肿 异物性肉芽肿是由于异物不易被消化, 刺激长期存在导致慢性炎症 感染性肉芽肿除了与某些病原微生物不易被消化的有关外, 主要与机体的免疫反应, 特别是细胞免疫反应有关, 巨噬细胞吞噬病原微生物后将抗原呈递给 T 淋巴细胞, 并使其激活, 产生 IL-2 可进一步激活 T 淋巴细胞, 产生 IFN-, 使巨噬细胞转变成上皮样细胞和多核巨细胞 肉芽肿的主要细胞成分是类上皮细胞和多核巨细胞 类上皮细胞胞浆界限不清, 呈淡粉色, 略呈颗粒状, 胞核呈圆形或长圆形, 染色浅淡, 核内可有 1~2 个小核仁 电镜下见胞核内常染色质增多, 核仁增大并靠近核膜, 线粒体 粗面内质网和滑面内质网 溶酶体增多 核蛋白体和高尔基器增多, 细胞膜的 Fc 和 C3b 受体明显减少 上皮样细胞具有向细胞外分泌的功能, 而吞噬功能大大减少 肉芽肿内的多核巨细胞是由多个类上皮样细胞互相融合或单个类上皮细胞的胞核分裂, 胞质不分裂形成, 又称郎罕巨细胞 (Langhan s giant cell) 其细胞体积大, 胞质丰富, 细胞核数目可达几十个, 甚至几百个, 在细胞周边呈马蹄形 花环状, 或集聚在细胞的一端 ( 图 5-3-9) 若细胞核杂乱无章地分布于细胞内, 胞浆内有异物 缝线或胆固醇结晶等存在, 这种多核巨细胞则称为异物巨细胞 (foreign body-type giant cell)( 图 ), 多见于异物引起的慢性肉芽肿性炎症

19 图 肉芽肿 :1 干酪样坏死 ;2 郎罕巨细胞 图 肉芽肿 :1 异物巨细胞 ;2 异物 3. 肉芽肿性炎病理变化举例以结核结节为例, 典型的肉芽肿中心常为干酪样坏死, 周围为放射状排列的上皮样细胞, 并可见 Langhans 巨细胞掺杂于其中, 再向外为大量淋巴细胞浸润, 结节周围还可见纤维结缔组织包绕 第四节炎症的经过和结局 一 炎症的经过 炎症依其病程经过分为两大类 : 急性炎症 (acute inflammation) 和慢性炎症 (chronic inflammation) ( 一 ) 急性炎症的特点 急性炎症起病急骤, 持续时间短, 常常仅几天, 一般不超过一个月 对于各种不同的损伤因子, 急性炎症反应的表现较一致, 以渗出性病变和变质改变为主, 炎症细胞浸润以嗜中性粒细胞为主 如疖 痈 急性细菌性痢疾 大叶性肺炎 急性细菌性心内膜炎等 急性炎症的典型局部表现, 包括有红 肿 热 痛和功能障碍 炎症的急性期全身反应包括发热 厌食 肌肉蛋白降解加速 补体和凝血因子合成增多, 以及末梢血白细胞数目的改变 IL-1 IL-6 和 TNF 是介导急性期反应最重要的细胞因子 IL-1 和 TNF 作用于下丘脑的体温调节中枢, 通过在局部产生前列腺素 E 引起发热, 阿司匹林和非甾体类抗炎药物可退烧 IL-1 和 TNF 可诱导 IL-6 的产生, 而 IL-6 能刺激肝脏合成纤维蛋白原等血浆蛋白, 血浆纤维蛋白原水平增高促进红细胞凝聚, 使血沉加快 末梢血白细胞计数增加是炎症反应的常见表现, 特别在细菌感染所引起的炎症时更是如此 白细胞计数可达 15~ /L 若达 40~ /L 称为类白血病反应 末梢血白细胞计数增加, 主要是由于 IL-1 和 TNF 所引起白细胞从骨髓储存库释放加速, 而且相对不成熟的杆状核嗜中性粒细胞所占比例增加, 称之为 核左移 持续感染时 IL-l 和 TNF 能促进集落刺激因子的产生, 引起骨髓造血前体细胞的增殖 多数细菌感染引起嗜中性粒细胞增加 ; 寄生虫感染和过敏反应引起嗜酸性粒细胞增加 ; 一些病毒感染选择性地引起淋巴细胞增加, 如传染性单核细胞增多症 腮腺炎和风疹等 但另一些病毒 立克次体 原虫和细菌 ( 如伤寒杆菌 ) 感染则又可引起末梢血白细胞计数减少

20 ( 二 ) 慢性炎症的特点 慢性炎症通常由急性炎症转变而来, 亦可一开始即呈慢性经过 临床症状不明显, 病程持续数月至数年 慢性炎症的病理变化的特点常以增生为主, 渗出较轻, 浸润的炎细胞为淋巴细胞 浆细胞和巨噬细胞等 最常见的疾病如类风湿性关节炎 结核病和硅沉着病等 少数慢性炎症可转变为急性炎症称为慢性炎症急性发作 慢性炎症发生的原因在于 :1 病原微生物 ( 包括结核菌 梅毒螺旋体 某些霉菌 ) 的持续存在, 这些病原微生物毒力弱常可激发免疫反应, 特别是迟发性过敏反应, 有时可表现为特异性肉芽肿性炎 ; 2 长期暴露于内源性或外源性毒性因子环境中, 例如硅沉着病是由于长期暴露于二氧化硅的结果 ;3 对自身组织产生免疫反应, 如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮等 二 炎症的结局 大多数急性炎症能够痊愈, 少数迁延为慢性炎症, 极少数可蔓延扩散到全身 ( 一 ) 痊愈 在炎症过程中病因被清除, 若少量的炎症渗出物和坏死组织被溶解吸收或经自然管道和体表排出, 组织缺损通过周围健在的细胞的再生修复, 可以完全恢复原来组织的结构和功能, 称为完全愈复 若坏死范围较大, 则由肉芽组织增生替代或通过包裹钙化的方式将坏死组织或病原体与周围组织隔离, 使炎症平息, 称为不完全愈复 ( 二 ) 迁延为慢性炎症 如果致炎因子不能在短期清除, 在机体内持续其作用, 不断地损伤组织, 造成炎症迁延不愈, 使急性炎症转变成慢性炎症, 间或有急性发作 ( 三 ) 蔓延扩散 在机体抵抗力低下, 或病原微生物毒力强 数量多的情况下, 病原微生物可不断繁殖, 并沿组织间隙或脉管系统向周围和全身组织和器官扩散 1. 局部蔓延炎症局部的病原微生物, 可通过组织间隙或自然管道向周围组织和器官扩散蔓延, 使病灶扩大 如肾结核病变恶化时, 结核菌可经泌尿道引起输尿管结核 膀胱结核, 甚至蔓延到对侧输尿管和肾实质 炎症局部蔓延可形成糜烂 溃疡 瘘管和窦道 2. 淋巴路蔓延病原微生物经组织间隙侵入淋巴管, 随淋巴液进入局部淋巴结, 引起局部淋巴结炎和部属淋巴结炎 如上肢感染引起腋窝淋巴结炎, 足部感染时腹股沟淋巴结可肿大, 在足部感染灶和肿大的腹股沟淋巴结之间出现红线, 即为淋巴管炎 淋巴结炎是免疫器官和病原因子做斗争的表现, 属防御性反应 若病原微生物仍未消灭, 则可进一步通过淋巴道入血, 引起血行蔓延 3. 血行蔓延炎症灶中的病原微生物可直接或通过淋巴路侵入血循环, 病原微生物的毒性产物也可回流入血, 引起菌血症 毒血症 败血症和脓毒败血症 (1) 菌血症 (bacteremia): 细菌由局部病灶或经淋巴道 血管入血, 全身无中毒症状, 但从血液中可查到细菌, 称为菌血症 一些炎症性疾患的早期就有菌血症, 如大叶肺炎和流行性脑脊髓膜炎 在菌血症阶段, 肝 脾和骨髓的吞噬细胞可组成一道防线, 以清除细菌 此时行血培养或淤点涂片, 可找到细菌 (2) 毒血症 (toxemia): 细菌的毒性产物或毒素被吸收入血, 引起全身中毒症状者, 称为毒血症 临床上出现寒颤 发热, 甚至中毒性休克 同时伴有心 肝 肾等实质细胞的变性或坏死, 但血培养找不到细菌 (3) 败血症 (septicemia): 细菌由局部病灶入血后, 不仅没有被清除, 而且还大量繁殖,

21 并产生毒素, 引起全身中毒症状和病理变化, 称为败血症 败血症除有毒血症的临床表现外, 还常出现皮肤和粘膜的多发性出血斑点, 以及脾脏和淋巴结肿大等, 还可出现休克和播散性血管内凝血等表现 此时血液中常可培养出病原菌 (4) 脓毒败血症 (pyemia): 化脓菌所引起的败血症可进一步发展成为脓毒败血症 此时除了有败血症的表现外, 可在全身一些脏器如肺 肝 肾 脑等处出现多发性细菌性脓肿 (embol abscess), 或称迁徙性脓肿 (metastatic abscess) 脓肿灶通常较小, 且多接近器官表面, 周围有出血充血带 镜下小脓肿中央的小血管或毛细血管中可见细菌菌落, 并有大量嗜中性粒细胞限局性浸润, 出现局部组织的化脓性溶解破坏 第五节影响炎症过程的诸因素 影响炎症过程的因素包括致病因子的因素 全身性因素和局部因素致病因子的因素主要取决于致病因子的毒力 数量以及作用的时间长短 影响炎症过程的全身性因素包括机体的免疫状态 营养状态和机体的内分泌状态 白细胞减少 白细胞功能缺陷和补体缺乏会影响对细菌的消灭, 而细胞和体液免疫缺陷影响致敏淋巴细胞的功能和抗体的产生 全身性营养状态不良既影响机体的抗病能力, 也影响机体的修复能力 糖尿病患者对致病因子的抵抗能力较低, 易发生感染, 感染也容易持续时间较长 糖皮质类固醇可降低炎症反应, 但同时也可以降低机体对致病因子的清除和杀伤作用, 甚至可引起病原微生物在机体内的播散 影响炎症过程的局部因素, 包括局部的血液循环状态 炎症渗出物和异物是否被清除或通畅引流等 下肢静脉曲张患者的下肢局部血流不畅, 发生感染常常迁延很长时间 炎症渗出物和异物在局部的积聚都不利于炎症的愈复 ( 张欣周韧 )