第四章 炎症

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1 教案 课程名称 : 病理学 授课教师王医术所在单位白求恩医学院 课程类型理论课授课时间 授课对象 2008 级五年制 教学内容提要 时间分配及备注 炎症 概念意义原因局部和全身表现炎症的基本病变 5 min 急性炎症 血液动力学变化血管通透性增加液体渗出的意义小结 15 min 1

2 以战争为例说明验证就是一场战争, 由此引出炎症 卫国战争 ( ) 敌人入侵途径侦察兵警报司令官传令兵信号兵战士给养部队伤亡人员建设兵 炎症的意义要强调出来, 一定强调有利有弊 How can we understand Inflammation? 1. 任何能够引起组织细胞损伤的因素均可引起炎症 2. 基本病变有致炎因子导致的组织细胞变性坏死 ( 变质 ), 机体血管反应 ( 渗出液体和白细胞 ) 局限杀灭损伤因子, 局部组织细胞的增生, 修复损伤组织 3. 本质是致炎因子对机体的损伤与机体抗损伤反应的矛盾斗争过程 4. 损伤与抗损伤斗争结果既为炎症的结局 : 抗损伤 > 损伤 炎症痊愈损伤 > 抗损伤 炎症蔓延扩散抗损伤 = 损伤 炎症迁延不愈 以结核为例说明炎症基本病理变化和它们之间的关系 炎症的基本病理变化 某一种炎症性疾病的局部病变往往以其中一种病变为主 病毒性肝炎 以变质为主, 化脓性炎症 以渗出为主, 急性肾炎 以增生为主 一般而言, 病变早期 ( 急性炎症 ) 往往以变质 渗出为主, 如急性肝炎, 急性细菌性痢疾 ; 病变后期 ( 慢性炎症 ) 多以增生为主, 如慢性肝炎, 慢性肉芽肿性炎 对机体而言, 变质是一种损伤过程, 渗出 增生是抗损伤过程 急性炎症血液动力学和血管通透性改变 1. 血液动力学改变 Hemodynamic changes 细动脉短暂收缩 血管扩张, 血流加速 血流速度减慢 血流动力学改变的速度与致炎因子 损伤种类和严重程度有关 2

3 教学目的及要求 教学重点与难点 教学手段 掌握炎症的概念 意义 渗出液与漏出液的区别 理解炎症的局部临床表现及原因 ; 急性炎症时的血流动力学变化, 血管通透性升高的原因 重点 : 炎症的概念及意义, 渗出的概念 渗出液的意义 渗出液与漏出液的区别 难点 : 血管通透性升高的原因 多媒体 参考资料 病理学 第七版, 病理学 七年制规划教材, 病理学 六版 病理学 科学出版社, Basic Pathology 1. 炎症既涉及到组织细胞的损伤, 也涉及到血液循环的变化, 因此讲述中 课后小结 要密切联系前三章的内容, 不能脱节 2. 白细胞的功能中涉及很多生化的内容, 只需重点强调, 无需详述 3

4 第四章 炎症 炎症的概述炎症的概念炎症的原因炎症的基本病理变化炎症的局部表现和全身反应急性炎症急性炎症过程中的血流动力学改变 白细胞渗出和吞噬作用炎症介质在炎症过程中的作用急性炎症的类型及其病理变化急性炎症的结局慢性炎症一般慢性炎症的病理变化特点慢性肉芽肿性炎 血管通透性增加 炎症是具有血管系统的动物针对损伤因子所发生的复杂的防御反应 这些损伤因子包括病原微生物和任何能引起组织细胞损伤和坏死的因子 单细胞和多细胞动物也能对局部损伤发生各自的反应, 这些反应包括吞噬损伤因子 通过细胞或细胞器肥大以应对有害刺激物, 但所有这些均不能称为炎症 只有当生物进化到具有血管时, 才能发生以血管反应 液体和白细胞渗出为主要特征, 同时又保留了上述吞噬和清除功能的复杂而完善炎症现象 因此血管反应和渗出是炎症过程的中心环节 第一节炎症的概述一 炎症的概念外源性和内源性损伤因子引起机体细胞和组织各种各样的损伤性变化, 与此同时机体的局部和全身也发生一系列复杂的反应, 以消灭和局限损伤因子, 清除和吸收坏死组织和细胞, 并修复损伤, 机体这种复杂的以防御为主的反应称为炎症 (inflammation) 在炎症过程中一方面损伤因子可直接或间接损伤机体的细胞和组织 ; 另一方面通过一系列血管反应 液体渗出 白细胞渗出和被激活, 发挥稀释 中和 杀伤和包围损伤因子 ; 同时机体通过实质和间质细胞的再生使受损伤的组织得以修复和愈合 可以说炎症是损伤 抗损伤和修复的统一过程 有效的机体防御反应可终止炎症, 如果机体防御机制缺陷, 可损伤组织和器官的功能, 机体对病原体产物或改变了的自身组织成分发生异常免疫反应可使炎症慢性化 应当指出炎症的修复反应也能引起机体功能障碍, 例如纤维素性心包炎引起的心包纤维性粘连会影响心脏的收缩和舒张功能 4

5 机体许多成分参与炎症反应过程, 包括白细胞 血浆蛋白 血管壁细胞 结缔组织细胞 细胞外基质和炎症介质等 二 炎症的原因凡是能引起组织和细胞损伤的因子都能引起炎症, 致炎因子种类繁多, 可归纳为以下几类 1. 物理性因子高温 低温 机械性创伤 紫外线和放射线等 2. 化学性因子包括外源性和内源性化学物质 外源性化学物质有强酸 强碱和强氧化剂, 以及芥子气等 内源性化学物质有坏死组织的分解产物, 也包括病理条件下堆积于体内的代谢产物, 如尿素 3. 生物性因子病毒 细菌 立克次体 原虫 真菌 螺旋体和寄生虫等为炎症最常见的原因 病毒可通过在细胞内复制致感染细胞坏死 细菌及其所释放的内毒素和外毒素可激发炎症 某些病原体通过其抗原性诱发免疫反应而损伤组织, 寄生虫感染和结核便是例证 4. 组织坏死缺血或缺氧等原因可引起组织坏死, 坏死组织是潜在的致炎因子, 在新鲜梗死灶的边缘所出现的出血充血带和炎症细胞浸润都是炎症的表现 5. 变态反应当机体免疫反应状态异常时, 可引起不适当或过度的免疫反应, 造成组织损伤, 引发炎症反应 三 炎症的基本病理变化炎症的基本病理变化包括变质 (alteration) 渗出(exudation) 和增生 (proliferation) 在炎症过程中它们以一定的先后顺序发生, 一般病变的早期以变质或渗出为主, 病变的后期以增生为主 但变质 渗出和增生是相互联系的 一般说来变质是损伤性过程, 而渗出和增生是抗损伤和修复过程 1. 变质炎症局部组织发生的变性和坏死统称为变质 变质既可以发生于实质细胞, 也是发生于间质细胞 实质细胞常出现的变质性变化包括细胞水肿 脂肪变性 调亡 细胞凝固性坏死和液化性坏死等 间质细胞常出现的变质性变化包括粘液变性和纤维素性坏死等 变质由致病因子直接作用, 或由血液循环障碍和炎症反应产物的间接作用引起 因此炎症反应的轻重一方面取决于致病因子的性质和强度, 另一方面也取决于机体的反应状态 2. 渗出炎症局部组织血管内的液体成分 纤维素等蛋白质和各种炎症细胞通过血管壁进入组织 体腔 体表和粘膜表面的过程叫渗出 (exudation) 渗出是炎症最具特征性的变化, 在局部发挥着重要的防御作用 炎症渗出所形成的渗出液 (exudate) 与单纯血液循环障碍引起的漏出液 (transude) 的 5

6 区别在于前者蛋白质含量较高, 含有较多的细胞和细胞碎片, 比重高于 1.018, 常外观浑浊 渗出液的产生是血管壁通透性明显增加的结果 相比之下漏出液蛋白质含量低, 所含的细胞和细胞碎片少, 比重低于 1.018, 外观清亮, 漏出液的产生是血浆超滤的结果, 并无血管壁通透性的明显增加 但两者均可引起水肿或浆膜腔积液 3. 增生包括实质细胞和间质细胞的增生 实质细胞的增生, 如鼻粘膜慢性炎症时上皮细胞和腺体的增生, 慢性肝炎中的肝细胞增生 间质细胞的增生包括组织细胞 血管内皮细胞 成纤维细胞 成纤维细胞增生可产生大量胶原纤维, 可形成炎症纤维化, 在慢性炎症中表现较突出, 甚至与实质细胞增生共同形成炎症性息肉 实质细胞和间质细胞的增生是相应的生长因子刺激的结果 四 炎症的局部表现和全身反应 ( 一 ) 炎症的局部表现包括红 肿 热 痛和功能障碍 炎症局部发红和发热是由于局部血管扩张 血流加快所致 炎症局部肿胀与局部血管充血 液体和细胞成分渗出有关 渗出物的压迫和炎症介质的作用可引起疼痛 在此基础上可进一步引起局部脏器的功能障碍, 如关节炎可引起关节活动不灵, 肺泡性和间质性肺炎均可影响换气功能 ( 二 ) 炎症的全身反应炎症的全身急性期反应包括发热 慢波睡眠增加 厌食 肌肉蛋白降解加速 补体和凝血因子合成增多, 以及末梢血白细胞数目的改变 发热是下丘脑的体温调节中枢受外源性和内源性致热源刺激的结果 IL-1 IL-6 和 TNF-α 是介导的急性期炎症反应最重要的细胞因子 IL-1 和 TNF 作用于下丘脑的体温调节中枢, 通过在局部产生前列腺素 E 引起发热, 因而阿司匹林和非甾体类抗炎药物 ( 环氧化酶抑制剂 ) 可退烧 IL-1 和 TNF-α 可诱导 IL-6 的产生, 而 IL-6 能刺激肝脏合成纤维蛋白原等急性反应期血浆蛋白, 促进红细胞凝聚, 使血沉加快 末梢血白细胞计数增加是炎症反应的常见表现, 特别在细菌感染所引起的炎症时更是如此 白细胞计数可达 /mm 3, 若达到 /mm 3 称为类白血病反应 (leukemoid reaction) 末梢血白细胞计数增加主要是由于 IL-1 和 TNF 所引起白细胞从骨髓储存库释放加速, 而且相对不成熟的杆状核中性粒细胞所占比例增加, 称之为 核左移 持续感染能促进集落刺激因子 ( CSF ) 的产生引起骨髓造血前体细胞的增殖 多数细菌感染引起中性粒细胞增加 ; 寄生虫感染和过敏反应引起嗜酸性粒细胞增加 ; 一些病毒感染选择性 6

7 地引起淋巴细胞比例增加, 如单核细胞增多症 腮腺炎和风疹等 但多数病毒 立克次体和原虫感染, 甚至极少数细菌 ( 如伤寒杆菌 ) 感染则引起末梢血白细胞计数减少 严重的全身感染, 特别是败血症, 可引起全身血管扩张 血浆外渗 有效血循环量减少和心脏功能下降而出现休克 如有凝血系统的激活可引起弥漫性血管内凝血 (DIC) 第二节急性炎症炎症依其病程经过分为两大类 : 急性炎症 (acute inflammation) 和慢性炎症 (chronic inflammation) 急性炎症反应迅速, 持续时间短, 常常仅几天, 一般不超过一个月, 以渗出性病变为主, 炎症细胞浸润以中性粒细胞为主 慢性炎症持续时间较长, 为数月到数年, 病变以增生变化为主, 其炎症细胞浸润以淋巴细胞和单核细胞为主 在急性炎症过程中, 血液动力学改变 血管通透性增加和白细胞渗出这三种改变非常明显, 以把抵抗病原微生物的两种主要成分白细胞和抗体运输到炎症病灶 本节将介绍急性炎症过程中血液动力学改变 血管通透性增加和白细胞渗出的病变特点及发生机制, 阐明炎症介质在炎症过程中的作用, 并介绍急性炎症的常见类型和急性炎症的结局 一 急性炎症过程中的血流动力学改变急性炎症过程中组织发生损伤后, 很快发生血流动力学变化, 即血流量和血管口径的改变 血液动力学变化的速率取决于损伤的严重程度, 血流动力学变化按如下顺序发生 ( 图 4-1) 1. 细动脉短暂收缩由神经调节和化学介质引起, 损伤发生后立即出现, 血流改变仅持续几秒钟 2. 血管扩张和血流加速先发生细动脉扩张, 然后毛细血管扩张以及开放的毛细血管数量增加, 使局部血流加快, 血流量增加, 是局部发红和发热的原因 血管扩张的发生机制与神经和体液因素有关, 神经因素即轴突反射, 体液因素包括组织胺 一氧化氮 (NO) 缓激肽和前列腺素等化学介质 3. 血流速度减慢血流速度减慢是血管通透性升高的结果 富含蛋白质的液体渗到血管外, 导致血管内红细胞浓集和血液粘稠度增加 最后在扩张的小血管内挤满红细胞, 称为血流停滞 ( stasis ) 血流停滞有利于白细胞粘附于血管内皮并渗出到血管外 急性炎症过程中血液动力学改变的速度取决于致炎因子 损伤的种类和严重程度 极轻度刺激引起血流加快仅持续 分钟, 然后逐渐恢复正常 ; 轻度刺激下血流加快可持续几小时, 随后血流速度减慢, 甚至发生血流停滞 ; 较重的刺激可在 分钟内出现血流停滞 ; 而严重损伤仅在几分钟内发生血流停滞 此外在炎症灶的不同部位血液动力学改变是不同 7

8 的, 例如烧伤病灶的中心已发生了血流停滞, 但病灶周边部可能仍处于血管扩张状态 二 血管通透性增加在炎症过程中富含蛋白质的液体渗出到血管外, 聚集在间质内称为炎性水肿, 若聚集于浆膜腔则称为浆膜腔炎性积液 炎性水肿在急性炎症过程中常表现得很突出, 引起炎性水肿的因素包括 : 血管扩张和血流加速引起流体静力压升高和血浆超滤 ; 富含蛋白质的液体外渗到血管外, 使血浆胶体渗透压降低, 而组织内胶体渗透压升高 微循环血管通透性的维持主要依赖于血管内皮细胞的完整性 在炎症过程中下列机制可引起血管通透性增加 ( 图 4-2): 1. 内皮细胞收缩和 / 或穿胞作用增强由组织胺 缓激肽 白细胞三烯和 P 物质等作用于内皮细胞受体使内皮细胞迅速发生收缩, 在内皮细胞间出现 µm 的缝隙 白细胞介素 1(IL-1) 肿瘤坏死因子(TNF) 干扰素 γ (IFN-γ) 缺氧和某些亚致死性损伤可引起内皮细胞细胞骨架重构, 内皮细胞发生收缩 近内皮细胞间连接处由相互连接的囊泡所构成的囊泡体, 形成穿胞通道, 富含蛋白质的液体通过穿胞通道穿跃内皮细胞称为穿胞作用 ( transcytosis ), 这是血管通透性增加的另一机制 2. 直接损伤内皮细胞严重烧伤和化脓菌感染时可直接损伤内皮细胞, 使之坏死脱落, 血管通透性增加, 此种损伤引起的血管通透性增加发生迅速, 并在高水平上持续几小时到几天, 直至血栓形成或内皮细胞再生修复为止 轻 中度热损伤 X 线和紫外线照射 某些细菌毒素引起的血管通透性增加则发生较晚, 常在 2-12 小时之后, 但可持续几小时到几天, 累及毛细血管和细静脉 3. 白细胞介导的内皮细胞损伤白细胞粘附于内皮细胞, 使其自身激活, 释放出具有活性的氧代谢产物和蛋白水解酶, 引起内皮细胞损伤和脱落, 使血管通透性增加 4. 新生毛细血管壁的高通透性在炎症修复过程中形成的血管内皮细胞细胞连接不健全, 因而新生毛细血管具有高通透性 应当指出, 上述引起血管通透性增加炎症的因素可同时或先后起作用 血管通透性增加所引起的炎性水肿的意义在于 :1 稀释和中和毒素, 减轻毒素对局部的损伤作用 ;2 为局部浸润的白细胞带来营养物质和运走代谢产物 ;3 渗出物中所含的抗体和补体有利于消灭病原体 ;4 渗出物中的纤维素交织成网, 不仅可限制病原微生物的扩散, 还有利于白细胞吞噬消灭病原体 在炎症的后期纤维素网架可成为修复的支架, 并有利于成纤维细胞产生胶原纤维 ;5 渗出物中的病原微生物和毒素随淋巴液被带到部署淋巴结有利于细胞和体液免疫的产生 8

9 但渗出液过多有压迫和阻塞作用, 例如肺泡内堆积渗出液可影响换气功能, 过多的心包或胸 膜腔积液可压迫心脏或肺脏, 严重的喉头水肿可引起窒息 渗出物中的纤维素吸收不良可发 生机化, 例如引起肺肉质变 浆膜粘连甚至浆膜腔闭锁 9

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