1.1 诊断糖尿病 (Grade A;BEL 1) 空腹血糖 (fasting plasma glucose,fpg) 7.0 mmol/l(126mg/dl) 空腹的定义是至少 8 小时未摄入热量 ; 或口服葡萄糖耐量试验 (or al glucose tolerance test,

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镁郭
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1 2011 年美国内分泌医师协会糖尿病临床实践指南解读朱启波, 童南伟 2011 年初美国内分泌医师协会 (American Association of Clinical Endocrinologists, AACE) 发表了最新的糖尿病临床实践指南糖尿病综合管理计划 [1] 该指南根据 AACE20 10 年最新的临床指南制定标准 ( 包括循证分级证据分析指南推荐等级等 ) 编写 ( 图 1), 采用问与答的形式, 对于糖尿病的诊断预防治疗及并发症的管理等方面进行了较为详细的阐述该指南不仅强调各项证据的分级, 并且在制定过程中综合分析了临床实践中对最终治疗策略制定的多种主观客观因素, 对各项指南推荐进行分级, 更有利于临床医生对糖尿病患者制定出个体化的诊疗计划图 1 美国内分泌医师协会临床指南编写流程现将该指南的主要内容概述如下, 并将其与美国糖尿病学会 (American Diabetes Ass [2] ociation,ada)2011 年最新临床推荐的异同进行简单比较, 给予一定点评, 供读者参考 1 诊断与分类

2 1.1 诊断糖尿病 (Grade A;BEL 1) 空腹血糖 (fasting plasma glucose,fpg) 7.0 mmol/l(126mg/dl) 空腹的定义是至少 8 小时未摄入热量 ; 或口服葡萄糖耐量试验 (or al glucose tolerance test,ogtt)2 小时血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)( 早餐空腹服用 75g 无水葡萄糖溶于水作为糖负荷 ); 或有高血糖的典型症状或高血糖危象, 随机血糖 11. 1mmol/L(200mg/dl); 糖化血红蛋白 (HbA 1c ) 6.5%( 非主要诊断措施, 可作为筛查手段 ) 如无明确的高血糖症状, 结果应重复检测确认 (Grade D;BEL 4) 糖尿病前期 (prediabetes) 包括糖耐量减低 (impaired glucose tolerance,i GT) 和 ( 或 ) 空腹血糖受损 (impaired fasting glucose,ifg)(grade D;BEL 4); 代谢综合征与糖尿病前期等效 (Grade C;BEL 3) 妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus,gdm) FPG>5.1mmol/L(92 mg/dl); 餐后 1 小时血糖 10mmol/L(180mg/dl); 或餐后 2 小时血糖 8.5mmol/L(153 mg/dl)(grade C;BEL 3) 点评 : 与 ADA 不同的是 :1AACE 不建议将 HbA 1c 作为糖尿病的主要诊断手段, 正常 HbA 1c 5.4%,HbA 1c 在 5.5%~6.4% 为糖尿病前期, 是否为糖尿病依血糖而定 ADA 的正常 HbA 1c <5.6%, 糖尿病前期 HbA 1c 为 5.7%~6.4% 2AACE 仍保留了糖尿病前期这一概念, 而 ADA 不建议用此名称与 ADA 相同,GDM 筛查用 75g 葡萄糖行 OGTT, 因此过去的二步法筛查及 100g 葡萄糖 OGTT 应淘汰可能由于发表时间差的关系,AACE 并未像国际妊娠合并糖尿病研究组织 (International Association of Diabetic Pregnancy Study Gr oup,iadpsg) 建议的将妊娠期发现的高血糖分为妊娠期显性糖尿病 (overt diabetes du ring pregnancy, 指血糖或 HbA 1c 达到糖尿病诊断标准 ) 和 GDM, 我们认为应该区分, 因管理及对妊娠结局的影响不同 1.2 分类在糖尿病患者中 2 型糖尿病最多见, 约占 90%, 常见于年龄大于 30 岁的超重或肥胖人群, 可有糖尿病家族史, 但没有 1 型糖尿病患者自身抗体阳性的特征, 并且多数 2 型糖尿病患者存在胰岛素抵抗的表现, 如高三酰甘油 (TG) 或高密度脂蛋白 (HDL)

3 偏低 ;1 型糖尿病则定义为胰岛素的绝对缺乏, 谷氨酸脱羧酶抗体 (GADA) 或酪氨酸磷酸化酶 (IA2) 或胰岛素自身抗体 (IAA) 检测阳性 ( 但少数患者抗体为阴性 );GDM; 单基因糖尿病 ( 原年轻的成年发病型糖尿病 ): 对于任何存在非典型临床特征病程或治疗反应的儿童需进行该种类型糖尿病的评估, 通常若有超过 3 代的家族史 ( 常染色体显性遗传 ) 可帮助诊断 2 预防型糖尿病可预防需对高危人群 [ 包括糖尿病家族史 GDM 病史巨大儿生产史 IGT IFG 代谢综合征心血管疾病(cardiovascular disease,cvd) 高血压高 TG 和 ( 或 )HDL 偏低多囊卵巢综合征抗精神分裂症治疗和 ( 或 ) 严重的双相情感障碍超重或肥胖坐式生活方式非白种人 ] 进行筛查, 并监测糖尿病前期患者血糖水平, 包括每年行 FPG 和 ( 或 )OGTT 检查 (Grade D;BEL 4) 2.2 对于糖尿病前期患者需要进行生活方式干预包括减重 5%~10% 每周至少 150 分钟中等强度的体育锻炼 (Grade D;BEL 4) 同时对于中高危的年轻患者存在高血压血脂紊乱多囊卵巢综合征等 CVD 高危因素的患者直系亲属患有糖尿病的患者以及肥胖患者可考虑应用二甲双胍或噻唑烷二酮类药物 (TZDs) 进行预防 (Grade A;BEL 1) 2.3 关于肥胖肥胖是 2 型糖尿病及 CVD 的重要危险因素生活方式干预是控制 2 型糖尿病的核心措施 (Grade A;BEL 1), 只有在生活方式干预无效且体重指数 (body mas s index,bmi)>27kg/m 2 时才考虑药物干预 (Grade D;BEL 4) 2 型糖尿病患者行减肥手术可达到短期减重的效果, 包括腹腔镜胃捆扎带术 (BMI>30kg/m 2 ) 和胃肠转流术 (B MI>35kg/m 2 )(Grade A;BEL 1) 点评 :AACE 的观点可操作性强, 因为指标量化明确 3 糖尿病患者综合治疗的目标 3.1 血糖及 HbA 1c 门诊患者 ( 成年非妊娠 ): 强调个体差异, 并根据其预期寿命病程长短是否存在微血管和大血管并发症 CVD 危险因素以及是否存在可导致严重低血糖的疾病及危险因素制定血糖控制水平 (Grade A;BEL 1) 总原则:HbA 1c 6.5%(Grad

4 e D;BEL 4);FPG 6.1mmol/L(110mg/dl), 餐后 2 小时血糖 7.8mmol/L(140mg/dl) (Grade B;BEL 2) 对于初发且无严重 CVD 的成人 2 型糖尿病患者, 血糖尽量控制在正常范围内, 以避免微血管和大血管并发症的发生, 但是需强调在无继发低血糖及其他严重并发症的情况下达到上述目标对于某些患者需放宽控制,HbA 1c 7%~8% 对于存在严重低血糖预期寿命较短已患微血管和大血管并发症存在较多并存疾病及病程长的糖尿病患者也很难达到上述目标 (Grade A;BEL 1) 住院患者 : 血糖在 7.8~10mmol/L(140~180mg/dl)(Grade D;BEL 4) 门诊 GDM:FPG 5.3mmol/L(95mg/dl), 餐后 1 小时血糖 7.8mmol/L(140mg/dl), 餐后 2 小时血糖 6.7mmol/L(120mg/dl)(Grade D;BEL 4); 糖尿病合并妊娠 ( 妊娠前糖尿病 ): 餐前睡前及夜间血糖水平在 3.3~5.5mmol/L(60~99mg/dl), 餐后血糖峰值在 5.6~7.2mmol/L(100~129mg/dl),HbA 1c 6.0% 前提是保证安全! 点评 :1 血糖一般控制目标仍为 HbA 1c 6.5% 多年不变, 而 ADA 为 HbA 1c <7% 也是多年不变, 但这种细微区别不太重要, 因为两者都认为在安全前提下无并发症及预期寿命较长者 HbA 1c 应尽量控制正常特殊情况 HbA 1c 可放宽, 若读者有兴趣可参考中华医学会内分泌学分会的中国成人 2 型糖尿病 HbA 1c 控制目标的专家共识 [3] 2 提出了理想的餐后 2 小时血糖目标, 这与我国常监测餐后 2 小时血糖的情况吻合 3 此处住院患者血糖主要指重症, 因美国轻症一般不会住院, 因此应用时应加以区分 3.2 减少 CVD 风险方面血压 :( 糖尿病及前期 )<130/80mmHg(Grade D;BEL 4) 血脂: 对于无 CVD 风险或风险较小的糖尿病患者 : 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 100mg/dl (2.6mmol/L), 非高密度脂蛋白胆固醇 (non-hdl-c)<130mg/dl; 对于已经存在 CVD 或是多于 2 个危险因素的患者 :LDL-C 70mg/dl(1.8mmol/L),non-HDL-C<100mg/dl, (Grade A;BEL 1) HDL-C>40mg/dl(1.0mmol/L)( 男性 ) 或 >50mg/dl(1.3mmol /L)( 女性 ) 如果 TG 200mg/dl(2.3mmol/L), 则 non-hdl-c 为次要目标 (Grade C; BEL 3)

5 4 治疗措施 4.1 生活方式的改变专业营养师进行个体化营养指导 (Grade D;BEL 4), 胰岛素用量根据摄入热量调整, 含糖或升糖指数高的食物需限量, 适量摄入蛋白, 体重管理及适当体育锻炼规律体育锻炼包括有氧运动及力量训练, 可降低 CVD 跌倒及骨折的风险, 提高肺活量, 改善生活质量, 并有利于 2 型糖尿病患者的血糖控制运动前最好制定运动计划, 目前推荐每周至少 150 分钟中等强度的体育锻炼, 如健步走等, 对于 2 型糖尿病患者也可进行适当的柔韧性及力量训练在运动前务必对患者有无运动禁忌及限制进行评估, 保证安全, 循序渐进 4.2 药物治疗 2 型糖尿病仍根据 2009 年 AACE/ 美国内分泌协会 (ACE) 的系统控制规则流程图 [4] (Grade D;BEL 4), 强调分级管理及联合治疗 ( 图 2)

6 图 2 美国内分泌医师协会 2009 年治疗流程图

7 可能不适合所有患者对于 HbA 1c <8.6% 的糖尿病患者, 可考虑的药物处方如果没有安全实现 HbA 1c 目标最初首选药物 1 如 PPG 并且 FPG, 则 DPP-4; 如 PPG, 则 GLP-1 2 如代谢综合征和 ( 或 ) 非酒精性脂肪肝疾病,TZD 3 如 PPG,AGI 4 如 PPG, 格列奈类 ; 如 FPG, 则 SU 5 推荐低剂量促泌剂 6 (1) 以各种胰岛素代替胰岛素促泌剂 (2) 可以普兰林肽 ( 胰岛淀粉样多肽类似物 ) 与餐时胰岛素合用 7 增加 GLP-1 或 DDP-4 后, 减少 50% 促泌剂用量 8 如 HbA<8.5%, 应谨慎使用导致低血糖的联合用药处方 9 如 HbA>8.6%, 双药治疗的患者应考虑使用胰岛素胰岛素适应证 1 型糖尿病患者,2 型糖尿病患者口服降糖药效果不佳, 及存在明显糖毒性临床表现的患者 (Grade A;BEL 1) 胰岛素及口服降糖药物的选择餐后血糖升高时可选用格列奈类和 ( 或 )α- 糖苷酶抑制剂短效及超短效胰岛素双胍类药物 ; 二肽基肽酶 -4(DPP-4) 抑制剂及胰高血糖素样肽 -1(GLP-1) 受体激动剂同样可降低餐后血糖, 并且低血糖风险小 ; 超短效胰岛素优于短效普兰林肽 ( 胰淀粉酶类似物 ) 是惟一获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准的可用于辅助 1 型糖尿病餐前胰岛素治疗的药物 (Grade A;BEL 1) 预混胰岛素由短效 / 超短效加中效胰岛素按照不同比例混合组成, 由于其比例固定, 仅适用于血糖波动性小且容易控制的患者, 对于血糖波动大需要频繁调整用量的患者不适用基础 - 强化胰岛素治疗优势在于其灵活性, 可根据每餐摄入量的不同调整用量, 对于血糖波动较大的患者尤为方便

8 点评 : 本次 AACE 的 2 型糖尿病降糖药选择仍沿用 2009 年的流程图 ( 图 2), 其主要特点 :1HbA 1c 分层, 不同水平 HbA 1c 药物选择有区别 ;2 对新上市的降糖药 AACE 的认同度较高, 基本均作为一线备选, 如 DPP-4 抑制剂 GLP-1 受体激动剂和 TZD, 这方面与 ADA 较保守的观点不同 ;3HbA 1c >9% 的患者, 若未用药, 有糖尿病症状时才考虑用胰岛素, 并非均首选胰岛素, 反之则口服药联合治疗 ; 但已用口服降糖药考虑加用胰岛素 ;4 并未推荐早期或初治患者行胰岛素强化治疗 5 并发症的诊治及预防 5.1 糖尿病肾病通过检查血清肌酐估算肾小球滤过率及尿蛋白水平可发现是否存在糖尿病肾病及其严重程度 (Grade D;BEL 4) 一旦发现糖尿病肾病, 则严格控制血压血糖血脂并戒烟 ; 若使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂 (A RB) 降压, 需密切监测肾功及血钾水平 (Grade A;BEL 1) 5.2 糖尿病视网膜病变 2 型糖尿病患者自诊断即每年行专科眼底检查 (Grade D;BE L 4),1 型糖尿病患者 5 年之内行眼底检查 (Grade D;BEL 4); 糖尿病合并妊娠时在妊娠期间需反复行眼底检查并在产后 1 年期间反复复查 (Grade C;BEL 3); 视网膜病变进展者每年至少检查 2 次, 并建议行血管内皮生长因子治疗 (Grade D;BEL 4); 严格控制血糖血压及血脂以延缓病程的发展 (Grade D;BEL 4) 5.3 糖尿病神经病变痛性糖尿病神经病变的诊断为临床诊断, 需与其他疼痛性疾病相鉴别 (Grade D;BEL 4) 减少氧化应激反应加强血糖血压及血脂的控制(Grade A;BEL 1) 以及体育锻炼和平衡性训练 (Grade C;BEL 3) 可能对治疗有所帮助三环类抗抑郁药物抗惊厥药以及五羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂治疗有效 (Grade A; BEL 1) 对于粗神经纤维损伤的治疗包括力量训练步态训练平衡训练, 治疗疼痛, 矫形器治疗或预防脚部畸形, 对马蹄足所致的跟腱缩短行跟腱延长, 必要时也可行外科整形手术治疗 ; 对于细神经纤维损伤的治疗包括足部保护带矫形器的足部支撑设备, 防止热损伤, 使用滋润霜等, 但疼痛的治疗必须使用上述药物 (Grade A;BEL 1)

9 5.4 大血管病变抗凝治疗小剂量阿司匹林 (75~162mg/d)(Grade A;BEL 1) 降压治疗 : 首先应进行生活方式干预, 尤其是限盐体育锻炼 (Grade A;BEL 1); 如果无效, 则使用药物降压治疗, 糖尿病患者首选 ACEI 或 ARB 类药物 (Grade D;BEL 4); 若降压效果不佳, 则需联合用药, 包括钙离子拮抗剂利尿剂联合 α 或 β 受体阻滞剂新型 β 受体阻滞剂以及肾素受体拮抗剂 (Grade A;BEL 1) 降脂治疗 : 所有糖尿病患者必须行血脂检查治疗措施同样首选生活方式干预, 其次为药物治疗低密度脂蛋白 (LDL) 为主要治疗目标, 如无禁忌, 首选他汀类药物, 若单用疗效不佳, 可考虑他汀类联合胆汁酸螯合剂烟酸和 ( 或 ) 胆固醇吸收抑制剂 (Grade A;B EL 1); 而上述药物也可在他汀类药物产生较大不良反应时作为替代药物 (Grade A;BE L 2) 若患者 LDL 达标, 但 TG>200mg/dl 或 HDL<35mg/dl, 则选择贝特类药物或烟酸降脂 (Grade A;BEL 1); 要求载脂蛋白 B<80mg/dl( 存在 CVD 高危因素 ) 或 <90mg/ dl( 不存在 CVD 高危因素 ) 5.5 并发症阻塞性睡眠呼吸暂停 : 常见于年龄大于 50 岁的男性 2 型糖尿病患者, 通常需要行持续性正压通气治疗 (Grade A;BEL 1) 抑郁症 : 糖尿病患者常见, 若不及时治疗会对患者造成严重影响 (Grade A;BEL 1) 6 血糖监测推荐糖尿病患者每年至少监测 2 次 HbA 1c, 血糖不达标患者每年至少监测 4 次所有使用胰岛素治疗的患者均需进行自我血糖监测 (self monitoring of blood glucose,smbg) ( 最少每天 2 次, 最好每次注射胰岛素前均测 ), 而对于频发低血糖存在低血糖症状的患者监测频率需更高未使用胰岛素的患者 SMBG 存在个体差异连续血糖监测有利于治疗效果的判断, 可能会对降低 HbA 1c 水平及低血糖的发生率有积极的影响 (Grade D;BE L 4) 7 治疗高糖血症的其他注意事项型糖尿病基础加餐时胰岛素方法 : 使用预混胰岛素或胰岛素泵或胰岛素类似物 (Grade A;BEL 1)

10 7.2 胰岛素泵强调患者使用意愿及定时检测设备仅推荐用于 1 型糖尿病或 2 型伴胰岛素缺乏且需每日 4 次或以上的胰岛素注射 ; 或妊娠前糖尿病妊娠期间使用 7.3 儿童及青少年患者目前与成人患者的治疗无明显差别 7.4 GDM 及糖尿病患者合并妊娠 1 型 2 型糖尿病及发生过 GDM 的女性患者无论在怀孕前妊娠期及产后都应保证充足的营养及良好的血糖控制 (Grade B;BEL 2) 对于餐后高血糖的妊娠妇女推荐使用常规胰岛素或超短效胰岛素, 而基础胰岛素可通过超短效胰岛素泵或长效胰岛素给予 (Grade B;BEL 2) 部分患者使用二甲双胍及格列苯脲替代治疗有效且无明显不良反应 7.5 住院患者推荐使用胰岛素治疗, 包括基础胰岛素餐时胰岛素校正胰岛素, 用量根据肠内或肠外热量摄入调整 ; 建议停用口服降糖药, 尽量使用胰岛素类似物皮下注射, 危重患者静脉使用常规胰岛素, 不推荐过度使用比例胰岛素由于篇幅所限,AACE 指南只是介绍了基本内容国情不同, 特别是住院患者的病情不同,AACE 的观点不一定适合我国但 AACE 与 ADA 指南比较, 可能可操作性较强, 不太保守兼听则明, 平常 ADA 观点宣传较多, 我们也应该同样重视 AACE 的观点, 取其精华, 结合中国糖尿病患者病情特点 ( 如卒中肾病多, 心脏事件相对较少 ) 和社会文化特点, 像 AACE 要求的以团队管理糖尿病, 从而进一步减少并发症延长患者寿命参考文献 [1] American Association of Clinical Endocrinologists. American Association of C linical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for Developing A Dia betes Mellitus Comprehensive Care Plan[J]. Endocr Pract, 2011, 17(Suppl 2):1-53. [2] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2011 [J]. Diabetes Care, 2011, 34(Suppl 1):S11-S61. [3] 中华医学会内分泌学分会. 中国成人 2 型糖尿病 HbA1c 控制目标的专家共识. 中国医学前沿杂志 ( 电子版 )[J], 2011, 3(4):73-77.

11 [4] Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA, et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology consensu s panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control[j]. Endocr Pr act, 2009, 15(6):

4 专题笔谈中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2011 年第 3 卷第 4 期 (200 mg/dl)( 早餐空腹服用 75 g 无水葡萄糖溶于水作为糖负荷 ); 或有高血糖的典型症状或高血糖危象, 随机血糖 11.1 mmol/l(200 mg/dl); 糖化血红蛋白 (HbA 1c ).5%(

4 专题笔谈中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2011 年第 3 卷第 4 期 (200 mg/dl)( 早餐空腹服用 75 g 无水葡萄糖溶于水作为糖负荷 ); 或有高血糖的典型症状或高血糖危象, 随机血糖 11.1 mmol/l(200 mg/dl); 糖化血红蛋白 (HbA 1c ).5%( 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2011 年第 3 卷第 4 期专题笔谈 3 国内外糖尿病指南解读 2011 年美国内分泌医师协会糖尿病临床实践指南解读朱启波, 童南伟 2011 年美国糖尿病学会糖尿病医学诊治标准解读刘晓云, 杨涛 2010 年美国运动医学会 / 美国糖尿病学会糖尿病运动指南解读孙子林, 刘莉莉 2011 年妊娠期糖尿病国际诊断标准解读杨慧霞 2011 年美国内科医师学会院内强化胰岛素治疗控制血糖管理指南解读

1.1 诊断 糖尿病 (Grade A;BEL 1) 空腹血糖 (fasting plasma glucose,fpg) 7.0 mmol/l(126mg/dl) 空腹的定义是至少 8 小时未摄入热量 ; 或口服葡萄糖耐量试验 (or al glucose tolerance test,

1.1 诊断糖尿病 (Grade A;BEL 1) 空腹血糖 (fasting plasma glucose,fpg) 7.0 mmol/l(126mg/dl) 空腹的定义是至少 8 小时未摄入热量 ; 或口服葡萄糖耐量试验 (or al glucose tolerance test,