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1 糖尿病与脑卒中

2 糖尿病患者脑卒中危害增加 血糖控制对脑卒中的益处 血糖控制措施及目标

3 2007 年全球有 2.46 亿糖尿病患者, 预计 2025 年将有 3.80 亿糖尿病患者 % % 48% % 102% Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF

4 7.0 空腹血糖 FPG (mmol/l) 糖尿病 血糖正常 糖尿病前期 IFG 单纯性空腹血糖受损 血糖正常 IFG+IGT IGT 单纯性糖耐量受损 糖尿病 OGTT 2 小时血糖 (mmol/l)

5 奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查 已知 DM N= % 20.2% 新诊断 DM IGT 19.7% 16.4% IFG 0.8% 23.1% NGT 暂时性高血糖 Matz K. Diabetes Care Apr;29(4):792-7.

6 美国慢性卒中血糖异常流行病学研究 N=216 % 已知 DM IFG IGT 新诊断 DM 正常 Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:

7 奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查 (N=238) NIHSS 评分 糖尿病正常 糖尿病 正常 NIHSS( 美国国立卫生研究院卒中评分法 ) 评分 评价卒中的严重程度, 提供重要的预后信息, 也有助于明确溶栓治疗并发颅内出血的危险度 Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:

8 中国卒中患者应常规检测 OGTT 1985 年世界卫生组织 (WHO) 糖尿病专家委员会 对 OGTT 进行了简化 即仅检测空腹和负荷后 2 小时血糖 分钟

9 60 52 FPG 诊断情况 患者人数 空腹血糖正常 22 IGT + DM FPG 正常 28 IFG IFG 10 DM 经 OGTT 诊断发现的漏诊 卒中患者只检测 FPG 而不进行 OGTT, 将漏诊一半以上高血糖 Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:

10 糖尿病患者脑卒中危害增加 血糖控制对脑卒中的益处 血糖控制措施及目标

11 DCCT 长期随访控糖达标带来心脑血管收益 糖尿病血糖控制达标, 可降低心脑血管危险 终点 相对危险降低 (%)( (95%CI) P 心血管事件 42( ) 非致死性心梗 卒中和心血管死亡 52( ) ADA 2005, 13 June, San Diego.

12 与保守治疗组相比, 强化治疗组 : 心血管事件 60% ( P<0.001 ) 卒中 30 6 致死性卒中发生率 : 保守治疗组 强化治疗组 18 6 N Engl J Med.2008 Feb 7;358(6):580-91

13 年龄在 岁 EPIC 研究中基线无糖尿病和卒中患者 n=10489 平均随访 8.5 年 HbA1c(%) <5%(n=3167) (n=3716) (n=3472) 7(n=134) 发生卒中 (n) RR ( ) 0.83( ) 2.83( ) 校正年龄 性别 心血管危险因素 心肌梗死病史等因素 Stroke 2007;38;

14 糖尿病患者脑卒中危害增加 血糖控制对脑卒中的益处 血糖控制措施及目标

15 糖尿病的三级预防 糖尿病前期 (IFG( 或 IGT) 血糖升高但尚未达到或超过诊断分割点 一级预防 防止高危人群发病 糖尿病, 尚无并发症或伴发病 ( 代偿期 ) 二级预防 防止并发症 糖尿病伴并发症或并发病, 尚无明显器官功能障碍 三级预防 减少致残 致死率 糖尿病致残和早亡 终末阶段 如血糖控制良好, 病情可在阶段间逆转或停留于某一阶段

16 糖尿病的治疗 五驾马车 运动 饮食 监测 教育 药物 驾驭好这五套马车, 就能获得良好的糖尿病控制, 避免急性或慢性并发症的发生

17 合理选择降糖药包含三方面的内容 合理选择降糖药 安全性不造成低血糖 有效降低血糖 有心脑血管收益

18 糖尿病的药物治疗 口服降糖药 口服降糖药按机制分类具体药物 ( 通用名及商品名 ) 磺脲类 (SU) 第 1 代 : 甲苯磺丁脲 (D860) 氯磺丙脲第 2 代 : 格列苯脲 ( 优降糖 ) 格列齐特( 达美康 ) 格列吡嗪 ( 美吡哒 灭特尼迪沙瑞易宁 ) 格列喹酮( 糖适平 ) 格列波脲第 3 代 : 格列美脲 ( 亚莫利 ) 双胍类苯乙双胍 二甲双胍 ( 格华止 ) α- 糖苷酶抑制剂阿卡波糖 ( 拜糖平 ) 伏格列波糖 ( 倍欣 ) 胰岛素增敏剂 餐时血糖调节剂 二肽基肽酶 -Ⅳ 抑制剂 (DPP-Ⅳ 抑制剂 ) 罗格列酮 ( 文迪雅 ) 曲格列酮 吡格列酮 瑞格列奈 ( 诺和龙 ) 那格列奈 西格列汀 GLP-1 受体激动剂艾塞那肽 ( 非口服 )

19 各类降糖药物的特点 药物分类 主要机制 特点及不良反应 磺脲类 (SU) 指南推荐 : T2DM 主要用药 主要机制 : 促进胰岛 B 细胞分泌胰岛素 主要特点 : 适用于 β 细胞功能尚存 饮食控制失效的患者 同时降低餐后及空腹血糖对正常人及高血糖病人均有降糖作用 主要不良反应 : 低血糖反应 体重增加 继发性失效 (5%- 10% ) 胃肠道反应 磺胺过敏禁用 双胍类 指南推荐 : T2DM 基础用药 主要机制 : 减少 G 来源, 增加 G 去路 主要特点 : 与胰岛 β 细胞功能无关 ; 单用不导致低血糖, 联用 INS 可增加低血糖发生风险 同时降餐后及空腹血糖 ; 可减少心血管事件和死亡 不增加体重, 改善血脂 主要不良反应 : 胃肠道反应 ( 二甲双胍 20%)

20 药物分类 各类降糖药物的特点 主要机制 特点及不良反应 α- 糖苷酶抑制剂主要机制 : 减少葡萄糖的来源 ( 适用主食为糖类的患者 ) 胰岛素增敏剂 安全性尚存争议, 仅在其它降糖药无效时, 才考虑使用 主要特点 : 与胰岛 β 细胞功能无关 降餐后血糖, 不增加体重 不吸收, 无全身副作用 主要不良反应 : 胃肠道反应 主要机制 : 增加胰岛素敏感性 主要特点 : 必须在有胰岛素的情况下使用 主要不良反应 : 水肿 体重增加, 联合胰岛素时更明显, 骨折 心衰风险增加 餐时血糖调节剂 主要机制 : 促进胰岛 β 细胞分泌胰岛素 ( 类似磺脲 类药物, 但作用于胰岛细胞膜上不同受体 ) 主要特点 : 吸收快, 起效快 ( h), 作用时间短 (1-1.5h) 餐前即刻服 主要不良反应 : 低血糖 (16%), 体重增加

21 新型降糖药物的介绍 DPP-Ⅳ 抑制剂 GLP-1 受体激动剂

22 糖尿病的药物治疗 胰岛素 胰岛素按作用时间分类超短效胰岛素类似物短效胰岛素 ( 可溶性人胰岛素 ) 中效胰岛素 ( 低精蛋白锌胰岛素 ) 具体药物 门冬胰岛素 ( 诺和锐 ) 赖脯胰岛素 ( 优泌乐 ) 诺和灵 R 优泌林 R 甘舒霖 R 重和林 R 诺和灵 NPH 优泌林 NPH 甘舒霖 NPH 重和林 NPH 长效胰岛素蛋白锌悬浊液 ) 预混胰岛素 ( 鱼精 诺和灵 30R 50R 优泌林 30R 50R 甘舒霖 30R 50R 重和林 30R 50R 长效胰岛素类似物诺和平 ( 地特胰岛素 ) 来得时 ( 甘精胰岛素 )

23 胰岛素 (mu/l) 正常胰岛素分泌模式 餐时胰岛素分泌 0 基础胰岛素 早餐 午餐 晚餐 血糖 (mmol/l) A.M. P.M. 餐后血糖 基础血糖 持续的基础胰岛素分泌, 抑制肝糖原的输出, 抑制两餐间和夜间血糖的产生 ; 水平几乎 保持不变 ; 全天约占总量的 50% 餐时胰岛素分泌, 促进葡萄糖的利用和储存, 并抑制肝糖原输出, 控制餐后高血糖 ;1 小时出现胰岛素尖锐峰值 ; 每餐剂量占全天总量的 10%~ 20% 时 间

24 符合生理的胰岛素治疗方案 胰岛素的治疗目的在于模拟生理性胰岛素释放 基础加餐时胰岛素 餐时餐时餐时 胰岛素水平 (mu/l) 餐时胰岛素需求基础胰岛素需求 时间 (h) McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002: Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:

25 胰岛素的选择 基础胰岛素 ( 主要用于控制空腹血糖 ) 中效胰岛素 长效胰岛素 长效胰岛素类似物要求 : 长效 平稳 餐时胰岛素 ( 主要用于控制餐后血糖 ) 短效胰岛素类似物, 短效胰胰岛素要求 : 起效快, 持续时间短 同时控制基础和餐后预混胰岛素 (30R,50R) NPH 控制基础胰岛素,R 控制餐后

26 2 型糖尿病治疗路径 生活方式干预作为基础治疗措施, 应贯穿始终 一线治疗 : 二甲双胍是 2 型糖尿病首选药物, 如无禁忌症, 应一致保留在治疗方案中 二线治疗 : 如单独使用二甲双胍血糖仍未达标, 可加用胰岛素促分泌剂或 α- 糖苷酶抑制剂 三线治疗 : 如两种口服药联合治疗血糖仍不达标, 则可加用基础胰岛素或每日 1 次 ~2 次预混胰岛素治疗, 或采用 3 种口服药联合治疗 四线治疗 : 如采用上述方法血糖仍未达标, 则应采用基础胰岛素加餐时胰岛素或每日 3 次预混胰岛素类似物治疗

27 2 型糖尿病治疗路径图 生活方式干预 如 HBA1C 7.0%, 进入下一步治疗主要治疗徐径 次要治疗徐径 一线药物治疗 生活方式干预防 二甲双胍 二线药物治疗胰岛素促泌剂或 α 糖甘酶抑制剂 三线药物治疗基础胰岛素或预混胰岛素 或 胰岛素促泌剂或 α 糖甘酶抑制剂 噻唑烷酮类或 DPP-Ⅳ 抑制剂 胰岛素促泌剂或 α 糖甘酶抑制剂或噻唑烷酮类或 DPP-Ⅳ 抑制剂 或 GLP-1 受体激动剂 四线药物治疗基础胰岛素或餐时胰岛素或每日 3 次预混胰岛素 基础胰岛素或预混胰岛素

28 低血糖 血糖控制最重要的限制因素 什么是低血糖 血糖 2.8mmol/L 非糖尿病患者 : ( 血糖调节机制完整 ) 血糖 3.9mmol/L 糖尿病患者 : ( 血糖调节机制缺陷 )

29 低血糖的危害 低血糖最严重的不良反应 脑细胞的损害 葡萄糖是脑组织的唯一供能物质 ; 贮量有限, 仅够维持 5-10 分钟的脑细胞供能 ; 低血糖昏迷持续 6 小时以上, 脑细胞将受到严重的损 伤, 可导致痴呆或者死亡 ; 一旦发生, 具有不可逆性 低血糖危害以秒计算, 高血糖危害以年计算

30 低血糖的症状 轻度 : 仅有饥饿感, 可伴一过性出汗 心悸, 可自行缓解 中度 : 心悸 出汗 饥饿明显, 有时可发生手抖 头昏, 需补充含糖食物方可纠正 重度 : 是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现, 如嗜睡 意识 ( 认人 认方向 ) 障碍 胡言乱语 甚至昏迷, 死亡

31 低血糖的处理 纠正低血糖 : 消除症状 ; 减轻低血糖后高血糖 补充吸收快的含糖食品如含糖饮料 糖果 饼干 点心馒头等, 量不宜多, 饮料 ml, 糖果 2-3 个, 饼干 2-3 块, 点心 1 个, 馒头半两 -1 两 低血糖时不宜喝牛奶, 无糖巧克力 瘦肉等以蛋白质 脂肪为主的食品 有意识障碍者或口服食品受限者 : 静脉输入葡萄糖液体 合用拜糖平者 : 宜静脉输入葡萄糖液体

32 低血糖的预防 按时进食, 生活规律 ; 不可随便增加药量 ; 每次用胰岛素均应仔细核对剂量 ; 运动量恒定 ; 常测血糖 ; 随身携带糖果以备急用 随身佩戴温馨提示卡 ( 姓名 年龄 患糖尿病 如果昏倒请给我喂糖)

33 糖尿病患者血糖控制应坚持 个体化原则 如危重患者血糖控制标准 :7.8~10mmol/L

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