详细解读2017版《中国II型糖尿病防治指南》：中国糖尿病人群爆发，防治并举、强调慢病管理

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松厄危
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1 2018 年 03 月 15 日医药健康研究中心证券研究报告生物技术行业行业研究增持 ( 维持评级 ) 行业点评孙笑悦分析师 SAC 执业编号 :S (8621) sunxy@gjzq.com.cn 李敬雷分析师 SAC 执业编号 :S (8621) lijingl@gjzq.com.cn 详细解读 2017 版中国 II 型糖尿病防治指南 : 中国糖尿病人群爆发, 防治并举强调慢病管理事件 2017 版中国 II 型糖尿病防治指南发布评论 2017 版与 2013 版相比, 内容更丰富详细 : 突出了糖尿病预防要求和方法 ; 突出了患者教育自我血糖监测医生与患者共同努力做好血糖管控, 并做了大段详细文字的阐述 ; 药物治疗高血糖路径方面, 更改了 2013 版的 I-IV 线治疗路径, 改为单药二联三联胰岛素治疗 ; 突出二甲双胍用药地位将胰岛素与 GLP-1 的使用提前增加 SGLT-2 用药指导 ; 二联治疗区分口服药和注射类药物, 方便基层用药 ; 对糖尿病并发症 ( 急性慢性 ) 有更严格的管控指标 ; 突出多学科综合管理的思路 ; 新增了中药循证医学部分发病人群控制现状, 血糖管控率差 : 虽然 2013 年与 2010 年相比, 中国糖尿病的知晓率治疗率控制率均有提高, 但是,2013 年, 中国依然只有 36.5%( 即未诊断糖尿病比例高达 63%) 的知晓率, 其中治疗率 32.2%, 控制率仅 49.2% 可以说中国糖尿病防治工作任重道远胰岛素 GLP-1 注射剂使用提前 : 一种口服药物治疗不佳后, 可以马上进行胰岛素或 GLP-1 注射, 而此前胰岛素和 GLP-1 注射是三线用药这种改变, 有可能冲击此前指南中列出的二线药物, 有利于注射类 ( 胰岛素 GLP-1 激动剂 ) 的推广使用 ; 突出了二甲双胍的用药地位 ; 口服降糖药物中, 增加了 SGLT-2( 格列净类 ) 药物的指导投资建议推荐胰岛素龙头企业 : 通化东宝公司基本面情况详见公司深度报告 ( 一 ): 价值重估 :360 解析通化东宝投资价值公司深度报告 ( 二 ) 价值发现 : 糖尿病一站式服务提供商应运而生公司深度报告 ( 三 ): 从诺和诺德的发展路径和经营质量看通化东宝看好二甲双胍进口替代 : 目前国内有约 160 个药企拥有二甲双胍制剂文号, 竞争激烈但国内的二甲双胍市场主要被外资原研企业百时施贵宝占据, 我们期待在仿制药一致性评价浪潮中国内企业进口替代的表现风险提示指南实际应用程度不达预期风险 ; 样本数据统计风险 ; 药品招标降价风险 ; 新品研发进度风险 ; 国家医药政策风险等此报告仅供国投瑞银基金管理有限公司使用用使司公限有理管金基银瑞投国供仅告报此

2 中国糖尿病用药指南从 2003 版到 2017 版历经 5 版编纂 2017 版的中国 II 型糖尿病防治指南自 2016 年 9 月开始, 历时一年多修订完成 2017 版的指南, 与 2013 版相比 : 1) 突出了糖尿病预防要求和方法 2) 突出了患者教育自我血糖监测医生与患者共同努力做好血糖管控, 并做了大段详细文字的阐述 3) 药物治疗高血糖路径方面, 更改了 2013 版的 I-IV 线治疗路径, 改为单药二联三联胰岛素治疗 4) 突出二甲双胍用药地位将胰岛素与 GLP-1 的使用提前增加 SGLT-2 用药指导 5) 二联治疗区分口服药和注射类药物, 方便基层用药 6) 对糖尿病并发症 ( 急性慢性 ) 有更严格的管控指标 7) 突出多学科综合管理的思路 8) 新增了中药循证医学部分中国 II 型糖尿病流行病学调查结果 : 中国糖尿病人群爆发 40 年来, 随着我国人口老龄化与生活方式的变化, 糖尿病从少见病变成一个流行病, 糖尿病患病率从 1980 年的 0.67% 飙升至 2013 年的 10.4% 图表 1: 我国 7 次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总发病人群控制现状 : 血糖管控率差虽然 2013 年与 2010 年相比, 中国糖尿病的知晓率治疗率控制率均有提高, 但是,2013 年, 中国依然只有 36.5%( 即未诊断糖尿病比例高达 63%) 的知晓率, 其中治疗率 32.2%, 控制率仅 49.2% 可以说中国糖尿病防治工作任重道远 - 2 -

0% 比 8.9%) 4. 未诊断糖尿病比例较高 2013 年全国调查中, 未诊断的糖尿病患者占总数的 63% 5.

3 图表 2: 血糖管控率差我国糖尿病流行特点 1. 以 2 型糖尿病为主,1 型糖尿病及其他类型糖尿病少见 2013 年全国调查中 2 型糖尿病患病率为 10.4%, 男性高于女性 (11.1% 比 9.6%) 2. 各民族间的糖尿病患病率存在较大差异 : 满族 15.0% 汉族 14.7% 维吾尔族 12.2% 壮族 12.0% 回族 10.6% 藏族 4.3% 3. 经济发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区, 城市高于农村 (12.0% 比 8.9%) 4. 未诊断糖尿病比例较高 2013 年全国调查中, 未诊断的糖尿病患者占总数的 63% 5. 肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加, 肥胖人群糖尿病患病率升高了 2 倍 2013 年按体质指数 (BMI) 分层显示,BMI<25 kg/m2 者糖尿病患病率为 7.8% 25 kg/m2 BMI<30 kg/m2 者患病率为 15.4%,BMI 30 kg/m2 者患病率为 21.2% 维持原有诊断标准图表 3: 糖代谢状态分类 (WHO 1999) - 3 -

4 图表 4: 糖尿病的诊断标准强调血糖监测指南针对毛细血管血糖监测 HbA1c GA CGM 等血糖监测方式和标准进行了详尽阐述突出糖尿病患者教育和管理糖尿病是一种长期慢性疾病, 患者日常行为和自我管理能力是糖尿病控制与否的关键之一, 因此, 糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理糖尿病自我管理教育可促进患者不断掌握疾病管理所需的知识和技能, 结合不同糖尿病患者的需求目标和生活经验, 并受循证指导接受糖尿病自我管理教育的患者, 血糖控制优于未接受教育的患者, 同时, 拥有更积极的态度科学的糖尿病知识和较好的糖尿病自我管理行为指南提出, 最好的糖尿病管理模式是团队式管理糖尿病管理团队的基本成员应包括 : 执业医师 ( 普通医师和 ( 或 ) 专科医师 ) 糖尿病教员 ( 教育护士 ) 营养师运动康复师患者及其家属糖尿病自我管理教育可以是集体教育, 如大课堂式小组式, 也可以是个体教育内容包括饮食运动血糖监测和自我管理能力的指导, 小组式或个体化形式的针对性更强糖尿病自我管理教育的方式包括个体教育集体教育个体和集体教育相结合远程教育集体教育 : 包括小组教育和大课堂教育小组教育指糖尿病教育者针对多个患者的共同问题同时与他们沟通并给予指导, 每次教育时间 1 h 左右, 患者人数 10~15 人为佳大课堂教育指以课堂授课的形式由医学专家或糖尿病专业护士为患者讲解糖尿病相关知识, 每次课时 1.5 h 左右, 患者人数在 50~200 人不等, 主要针对对糖尿病缺乏认识的患者以及糖尿病高危人群个体教育 : 指糖尿病教育者与患者进行一对一的沟通和指导, 适合一些需要重复练习的技巧学习, 如自我注射胰岛素自我血糖监测 (SMBG) 在健康教育目标制定时重视患者的参与, 在方案实施过程中, 细化行为改变的目标, 重视患者的回馈, 以随时对方案做出调整远程教育 : 可通过手机或互联网传播糖尿病自我管理健康教育相关资讯降糖药物分类梳理高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变 : 胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损 (1) 口服降糖药物根据作用效果的不同, 口服降糖药可分为 : 以促进胰岛素分泌为主要作用的药物 ( 磺脲类格列奈类 DPP-4 抑制剂 ) 通过其他机制降低血糖的药物 ( 双胍类 TZDs α- 糖苷酶抑制剂 SGLT2 抑制剂 ) 磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素 ; DPP-4 抑制剂通过减少体内 GLP-1 的分解增加 GLP-1 浓度从而促进胰岛 β 细胞分泌胰岛素 ; 双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出 ; - 4 -

TZDs 的主要药理作用为改善胰岛素抵抗 ; α- 糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收 SGLT2 抑制剂的主要药理作用为通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出 (2)GLP-1 受体激动剂 (3) 胰岛素图表 5: 降糖药物分类更新降糖治疗路径 : 将胰岛素 GLP-1 的使用提前突出二甲双胍用药地位增加 SGLT-2 指导我们首先回顾一下

5 TZDs 的主要药理作用为改善胰岛素抵抗 ; α- 糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收 SGLT2 抑制剂的主要药理作用为通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出 (2)GLP-1 受体激动剂 (3) 胰岛素图表 5: 降糖药物分类更新降糖治疗路径 : 将胰岛素 GLP-1 的使用提前突出二甲双胍用药地位增加 SGLT-2 指导我们首先回顾一下 2013 版的糖尿病指南治疗路径在 2013 版的中国 2 型糖尿病防治指南中, 提出糖尿病的治疗路径为 : 生活方式干预是 2 型糖尿病的基础治疗措施, 应贯穿于糖尿病治疗的始终 ; 一线药物治疗 :2 型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍 ; 不适合二甲双胍治疗者可选择 α- 糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂二线药物治疗 : 如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍为达标, 可加用胰岛素促泌剂 α- 糖苷酶抑制剂 DPP4 抑制剂或 TZDs( 噻唑烷二酮药物 ); 不适合二甲双胍者可采用其他口服药联合治疗三线药物治疗 : 口服药联合治疗仍不达标, 可加用胰岛素治疗 ( 每日 1 次基础胰岛素或 1-2 次预混胰岛素 ) 或采用 3 种口服药联合治疗另外 GLP-1 激动剂可用于三线治疗四线药物治疗 : 若基础预混胰岛素与口服药联用控制血糖仍不达标, 则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗 ( 基础胰岛素 + 餐时胰岛素, 或每日 3 次预混胰岛素类似物 ) - 5 -

图表 6:2013 版糖尿病防治指南中的降糖路径来源 : 2013 版中国 II 型糖尿病防治指南, 国金证券研究所而 2017 版则把之前的一线二线三线和四线药物治疗改为了单药二联三联和胰岛素多次注射单药治疗和此前一线用药一样, 选择二甲双胍 ; 不适合二甲双胍治疗者可选择 α- 糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂二联治疗 :

6 图表 6:2013 版糖尿病防治指南中的降糖路径来源 : 2013 版中国 II 型糖尿病防治指南, 国金证券研究所而 2017 版则把之前的一线二线三线和四线药物治疗改为了单药二联三联和胰岛素多次注射单药治疗和此前一线用药一样, 选择二甲双胍 ; 不适合二甲双胍治疗者可选择 α- 糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂二联治疗 : 用二甲双胍 + 口服类治疗药物, 其中口服治疗药物指导增加了 SGLT-2 靶点药物 ; 或者使用二甲双胍 + 注射类药物 ( 胰岛素或 GLP-1 激动剂 ) 三联治疗 : 二甲双胍 + 二联治疗中的两种不同作用机制的药物 ; 胰岛素多次注射 : 二甲双胍 + 基础胰岛素 + 餐食胰岛素 ; 或二甲双胍 + 每日多次预混胰岛素使用 - 6 -

图表 7:2017 版糖尿病防治指南中的降糖路径可以说这次指南的改变, 将胰岛素使用提前突出二甲双胍用药地位增加 SGLT-2 指导 : (1) 一种口服药物治疗不佳后, 可以马上进行胰岛素或 GLP-1 注射, 而此前胰岛素和 GLP-1 注射是三线用药这种改变, 有可能冲击此前指南中列出的二线药物, 有利于注射类 ( 胰岛素 GLP-1 激动剂 ) 的推广使用 ; (2)

7 图表 7:2017 版糖尿病防治指南中的降糖路径可以说这次指南的改变, 将胰岛素使用提前突出二甲双胍用药地位增加 SGLT-2 指导 : (1) 一种口服药物治疗不佳后, 可以马上进行胰岛素或 GLP-1 注射, 而此前胰岛素和 GLP-1 注射是三线用药这种改变, 有可能冲击此前指南中列出的二线药物, 有利于注射类 ( 胰岛素 GLP-1 激动剂 ) 的推广使用 ; (2) 突出了二甲双胍的用药地位 ; (3) 口服降糖药物中, 增加了 SGLT-2( 格列净类 ) 药物的指导预混胰岛素重要性提高两次指南中, 针对胰岛素的常规治疗路径并没有太大变化在胰岛素常规治疗路径上, 新指南将起始胰岛素治疗的 HbA1c 标准由 >7.0% 改为 7.0%; 在胰岛素短期强化路径上, 将启动强化方案的 HbA1c 由 >9.0% 调整为 9.0% 新指南同样对起始预混胰岛素给予肯定, 国内外众多临床随机对照试验表明口服降糖药失效后使用预混胰岛素有效安全 BIAsp-3756 研究表明一天一次预混胰岛素类似物和一天一次基础胰岛素类似物的起始方案在降糖疗效和低血糖发生率上相似, 但对晚餐后和睡前血糖控制更平稳 - 7 -

8 图表 8: 胰岛素常规治疗路径来源 : 2013 版中国 II 型糖尿病防治指南, 2017 版中国 II 型糖尿病防治指南, 国金证券研究所图表 9: 胰岛素短期强化治疗路径来源 : 2013 版中国 II 型糖尿病防治指南, 2017 版中国 II 型糖尿病防治指南, 国金证券研究所 - 8 -

9 新增糖尿病与中医药章节图表 10: 糖尿病中医治疗内容投资建议推荐胰岛素龙头企业 : 通化东宝公司基本面情况详见公司深度报告 ( 一 ): 价值重估 :360 解析通化东宝投资价值公司深度报告 ( 二 ) 价值发现 : 糖尿病一站式服务提供商应运而生公司深度报告 ( 三 ): 从诺和诺德的发展路径和经营质量看通化东宝看好二甲双胍进口替代目前国内有约 160 个药企拥有二甲双胍制剂文号, 竞争激烈但国内的二甲双胍市场主要被外资原研企业百时施贵宝占据, 我们期待在仿制药一致性评价浪潮中国内企业进口替代的表现风险提示指南实际应用程度不达预期风险 ; 样本数据统计风险 ; 药品招标降价风险 ; 新品研发进度风险 ; 国家医药政策风险等 - 9 -

10 公司投资评级的说明 : 买入 : 预期未来 6-12 个月内上涨幅度在 15% 以上 ; 增持 : 预期未来 6-12 个月内上涨幅度在 5%-15%; 中性 : 预期未来 6-12 个月内变动幅度在 -5%-5%; 减持 : 预期未来 6-12 个月内下跌幅度在 5% 以上行业投资评级的说明 : 买入 : 预期未来 3-6 个月内该行业上涨幅度超过大盘在 15% 以上 ; 增持 : 预期未来 3-6 个月内该行业上涨幅度超过大盘在 5%-15%; 中性 : 预期未来 3-6 个月内该行业变动幅度相对大盘在 -5%-5%; 减持 : 预期未来 3-6 个月内该行业下跌幅度超过大盘在 5% 以上

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中国医学前沿杂志电子版 2015 年第 7 卷第 3 期图1 专题笔谈 ADA/EASD 声明降糖治疗流程图 [7] 注 HbA1c 糖化血红蛋白 DPP-4 二肽基肽酶 -4 SGLT2 钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 GLP-1 胰高血糖素样肽 -1 ADA 美国糖尿病学会

中国医学前沿杂志电子版 2015 年第 7 卷第 3 期图1 专题笔谈 ADA/EASD 声明降糖治疗流程图 [7] 注 HbA1c 糖化血红蛋白 DPP-4 二肽基肽酶 -4 SGLT2 钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 GLP-1 胰高血糖素样肽 -1 ADA 美国糖尿病学会 16 专题笔谈中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 3 期 2015 ADA/EASD 以患者为中心 2 型糖尿病高血糖管理立场声明解读 2 型糖尿病胰岛素的合理使用叶山东 ( 安徽省立医院内分泌科, 合肥 230001) 自 1922 年胰岛素用于临床治疗糖尿病以来, 挽救了无数患者的生命, 改善了患者的代谢控制, 显著延长了患者的寿命, 提高了生活质量胰岛素的发现改变了糖尿病患者的命运,