4092 htp: //www chinagp net E net cn 素样肽 -1(GLP-1) 受体激动剂然而, 对于已经改善生活方式而血糖仍不达标的 2 型糖尿病患者, 口服药物的选择显得尤为重要为此,2017 年美国医师协会 (ACP) 更新了

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顼约俞
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htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net cn 4091 标准方案指南编者按随着人们生活水平的提高生活行为方式的变化及社会老龄化程度的加深, 糖尿病的患病率呈快速上升趋势, 严重危害居民健康国际糖尿病联盟 (IDF) 最新数据显示,2014 年全世界有 3 87 亿糖尿病患者, 其中在高收入国家 2 型糖尿病占 85%

2017 年 ACP 2 型糖尿病口服药物治疗临床实践指南解读蒋升摘要 2 型糖尿病发病率目前仍然呈上升趋势, 口服降糖药物仍是目前 2 型糖尿病患者治疗的最主要手段, 学习和推广 2 型糖尿病口服药物治疗指南有利于提高 2 型糖尿病的防治水平本文对美国医师协会 (ACP) 最新发布的 2 型糖尿病口服药物治疗临床实践指南 ( 以下简称指南 ) 的要点进行了解读, 并与 2012 年版

1 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net cn 4091 标准方案指南编者按随着人们生活水平的提高生活行为方式的变化及社会老龄化程度的加深, 糖尿病的患病率呈快速上升趋势, 严重危害居民健康国际糖尿病联盟 (IDF) 最新数据显示,2014 年全世界有 3 87 亿糖尿病患者, 其中在高收入国家 2 型糖尿病占 85% ~95%, 在中等收入和低收入国家 2 型糖尿病占比可能更高, 预计到 2035 年糖尿病患病人数将增长 55%, 达到 6 亿因此糖尿病的防治及管理刻不容缓为此, 本期标准方案指南栏目特邀新疆医科大学第一附属医院蒋升主任医师对美国医师协会 (ACP) 最新发布的 2 型糖尿病口服药物治疗临床实践指南的要点进行解读, 以期为临床医生对成年 2 型糖尿病患者口服药物的合理选择提供借鉴 2017 年 ACP 2 型糖尿病口服药物治疗临床实践指南解读蒋升摘要 2 型糖尿病发病率目前仍然呈上升趋势, 口服降糖药物仍是目前 2 型糖尿病患者治疗的最主要手段, 学习和推广 2 型糖尿病口服药物治疗指南有利于提高 2 型糖尿病的防治水平本文对美国医师协会 (ACP) 最新发布的 2 型糖尿病口服药物治疗临床实践指南 ( 以下简称指南 ) 的要点进行了解读, 并与 2012 年版指南比较, 进一步梳理了 2 型糖尿病口服降糖药物的种类和特点, 补充了新的临床研究证据并提出建议 :(1) 当需要药物治疗时, 临床医生应首选二甲双胍, 以改善血糖 ;(2) 在二甲双胍基础上, 需要加用另一种口服药物时, 临床医生可选择磺脲类噻唑烷二酮类钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2(SGLT-2) 抑制剂或二肽基肽酶 -4(DPP-4) 抑制剂中的一种, 以进一步改善血糖控制这为成年 2 型糖尿病患者口服药物的合理选择提供了依据和建议关键词糖尿病,2 型 ; 药物疗法 ; 指南中图分类号 R587 1 文献标识码 A DOI: /j isn 蒋升 2017 年 ACP 2 型糖尿病口服药物治疗临床实践指南解读 [J]. 中国全科医学,2017,20(33): ,4104 [www chinagp net] JIANGS InterpretationofOralPharmacologicTreatmentofType2DiabetesMelitus:aClinicalPracticeGuidelineUpdate fromtheamericancolegeofphysicians[j].chinesegeneralpractice,2017,20(33): ,4104 InterpretationofOralPharmacologicTreatmentofType2DiabetesMelitus:aClinicalPracticeGuidelineUpdatefromthe AmericanColegeofPhysicians JIANGSheng DepartmentofEndocrinology,theFirstAfiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumchi830013,China Abstract Astheincidenceoftype2diabeteshasbeenontherise,andoraladministrationofhypoglycemicdrugshas beenthemainmeansfortreatingthedisease,studyingandpopularizingtheguidetotheoralmedicationfortype2diabetesis helpfultothepreventionandtreatmentofthedisease ThisarticleisaboutaninterpretationofOralPharmacologicTreatmentof Type2DiabetesMelitus:aClinicalPracticeGuidelineUpdatefromtheAmericanColegeofPhysicians(hereinafterreferedtoas theguideline)publishedin2017 Comparedwiththeguidelineof2012,inthenewguideline,thecharacteristicsandtypesof oralhypoglycemicdrugsfortype2diabeteswerefurthersummarized,supplementedbythelatestfoundclinicalevidences,and thefolowingrecommendationswereputforward:first,whenoralpharmacologictherapyisneeded,cliniciansshouldprefer metformintoimprovethefastingbloodglucoselevel;second,whenthereisaneedforaddingasecondagenttometforminfor furtherimprovingthebloodglucosecontrol, clinicianscanselectsulfonylureas, thiazolidinediones, SGLT-2inhibitorsor DPP-4inhibitors Alofthesewilleadtotheimprovementofrationalchoiceoforaldrugsforadultswithtype2diabetes melitus Keywords Diabetesmelitus,type2;Drugtherapy;Guidebooks 在美国,65 岁以上的老年人糖尿病患病率约为新疆乌鲁木齐市, 新疆医科大学第一附属医院内分泌科 26% [1] 另外, 由于肥胖的发病率在美国逐年增加, 糖尿病的发病率和流行率也稳步增加 [2] 多数初发 2 型糖尿病患者不愿接受皮下注射制剂, 如胰岛素及胰高血糖

2 4092 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net cn 素样肽 -1(GLP-1) 受体激动剂然而, 对于已经改善生活方式而血糖仍不达标的 2 型糖尿病患者, 口服药物的选择显得尤为重要为此,2017 年美国医师协会 (ACP) 更新了 2 型糖尿病口服药物治疗临床实践指南 ( 以下简称指南 ) [3], 其分别比较了单用二甲双胍磺脲类噻唑烷二酮类钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2(SGLT-2) 抑制剂及二肽基肽酶 -4(DPP-4) 抑制剂的疗效, 同时比较了单用二甲双胍与二甲双胍联合用药的疗效, 还比较了二甲双胍联合各种不同药物间的疗效 ; 评估了不同药物对全因死亡率心血管病变致死率心 / 脑血管病发病率视网膜病变肾脏病变神经病变糖化血红蛋白 (HbA 1c ) 水平体质量收缩压心率及药物危害的影响 ; 从而指出应根据药物的安全性有效性不良反应以及患者的经济情况进行 2 型糖尿病口服药物的选择本文通过与 2012 年版指南 [4] 进行对比, 对 2017 年版指南的更新要点进行解读, 并提出相应建议, 以期为临床医生尤其是全科医生提供理论参考年版指南更新要点年版指南新增了由美国食品与药品监督管理局 (FDA) 认可的 SGLT-2 抑制剂 SGLT-2 抑制剂是一种新的被 FDA 批准的口服降糖药物, 其通过抑制近端肾小管钠 - 葡萄糖重吸收, 使原尿中的葡萄糖随尿排出体外而降低血糖该药可降低 HbA 1c 水平减轻体质量降低收缩压 [5], 还可降低血尿酸水平, 减少蛋白尿 [6-7] ; 且不联合其他药物时不增加低血糖的发生风险 [8] 但细菌真菌在高糖环境下容易发生泌尿生殖道局部感染年版指南更新了 DPP-4 抑制剂的临床应用证据, 并补充了 2012 年版指南中其他药物的研究证据, 去除了 2012 年版指南中格列奈类 GLP -1 受体激动剂的相关研究 ( 见表 1~3) 年版指南与 2012 年版指南的比较型糖尿病口服药物治疗的长期临床终点事件 ( 全因死亡率心血管病变致死率心 / 脑血管病发病率微血管病变和大血管病变 ) 比较全因死亡率低质量的证据显示, 二甲双胍的全因死亡率更低, 但其研究结果前后矛盾心血管病变致死率临床指南委员会注意到在 2 项非试验性研究中, 二甲双胍联合磺脲类治疗的全因死亡率和心血管病变致死率均明显低于单用磺脲类治疗, 其他文献的证据是不足的或是低质量的心 / 脑血管病发病率低质量的证据显示, 单用二甲双胍治疗较单用磺脲类治疗的心 / 脑血管病发病率低, 但研究结果前后矛盾, 其他文献的证据是不足的或欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍本文的创新点和实用性 : (1) 本文最佳适用目标人群是临床内分泌专科医生和基层全科医生, 用于指导临床工作 (2) 美国医师协会 (ACP) 建议, 对需要药物改善血糖控制的 2 型糖尿病患者, 临床医生应首选二甲双胍, 当需要在二甲双胍基础上加用另一种口服药物时, 临床医生可选择磺脲类噻唑烷二酮类钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2(SGLT-2) 抑制剂或二肽基肽酶 -4(DPP-4) 抑制剂中的一种, 以进一步改善血糖控制 (3) 新指南更新了美国食品与药品监督管理局 (FDA) 批准的 SGLT-2 抑制剂 DPP-4 抑制剂的临床应用证据, 并对其单用或者联合使用的利弊进行了比较分析, 为临床提供了更多选择是低质量的欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍视网膜肾脏神经病变所有的随机对照试验是短期且证据不足的或低质量的型糖尿病口服药物治疗的中间事件 (HbA 1c 水平体质量收缩压心率 ) 比较 HbA 1c 水平单药与单药比较高质量的证据显示, 单用二甲双胍与单用噻唑烷二酮类, 或单用噻唑烷二酮类与单用磺脲类对 HbA 1c 水平的影响无差异 ; 二甲双胍降低 HbA 1c 水平的效果优于 DPP-4 抑制剂中等质量的证据显示, 磺脲类降低 HbA 1c 水平的效果优于 DPP-4 抑制剂低质量的证据显示, 二甲双胍与 SGLT-2 抑制剂对 HbA 1c 水平的影响无差异单药与联合用药比较高质量的证据显示, 所有的联合用药降低 HbA 1c 水平的效果优于单用二甲双胍联合用药与联合用药比较中等质量的证据显示, 二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂降低 HbA 1c 水平的效果优于二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂或磺脲类 ; 二甲双胍联合噻唑烷二酮类降低 HbA 1c 水平的效果优于二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂 ; 二甲双胍联合噻唑烷二酮类与二甲双胍联合磺脲类对 HbA 1c 水平的影响无差异体质量单药与单药比较 2012 年版指南的高质量证据显示, 二甲双胍较噻唑烷二酮类磺脲类的减重效果好, 而 2017 年版指南没有更新相关内容高质量的证据显示, 二甲双胍的减重效果优于 DPP-4 抑制剂中等质量的证据显示,SGLT-2 抑制剂的减重效果优于二甲双胍和 DPP-4 抑制剂, 且 DPP-4 抑制剂的减重效果优于噻唑烷二酮类高质量的证据显示, 磺脲

3 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net cn 4093 表 1 2 型糖尿病口服药物治疗的长期临床终点事件比较 Table1 Comparisonofthelong-term clinicalendpointeventsintype2diabetesbyoralpharmacologictherapylistedintheguidelineof2017versusthe guidelineof2012 长期临床终点事件 2017 年版 2 型糖尿病口服药物治疗临床实践指南 2012 年版 2 型糖尿病口服药物治疗临床实践指南全因死亡率二甲双胍较磺脲类全因死亡率低 ( 低质量 ) 二甲双胍较磺脲类全因死亡率低 ( 低质量 ) 心血管病变致死率心 / 脑血管病发病率视网膜肾脏神经病变注 : a 表示更新或补充了证据二甲双胍联合磺脲类较单用磺脲类心血管病变致死率低, 其 a 他证据不足单用二甲双胍较单用磺脲类心 / 脑血管病发病风险低 ( 低质量 ), 研究结果不一致 a, 其他证据不足所有文献是低质量的或证据不足二甲双胍较磺脲类心血管病变致死率低 ( 低质量 ), 但有 1 项研究显示二甲双胍较磺脲类心血管病变致死率高, 其他证据不足单用二甲双胍较二甲双胍联合磺脲类心 / 脑血管病发病率低 ( 低质量 ) a, 其他证据不足 2 项研究表明吡格列酮降尿清蛋白 / 肌酐比值 (19%) 与二甲双胍 (15%) 无差异表 2 2 型糖尿病口服药物治疗的中间事件比较 Table2 Comparisonoftheintermediateclinicaleventsintype2diabetesmelitustreatedbyoraldrugslistedintheguidelineof2017versustheguideline of2012 中间事件 2017 年版 2 型糖尿病口服药物治疗临床实践指南 2012 年版 2 型糖尿病口服药物治疗临床实践指南糖化血红蛋白 (HbA 1c ) 水平单药与单药比较单药与联合用药比较联合用药与联合用药比较体质量单药与单药比较单药与联合用药比较联合用药与联合用药比较收缩压与心率单药与单药比较单药与联合用药比较二甲双胍降低 HbA 1c 水平的效果与噻唑烷二酮类无差异 ( 高质量 ); 噻唑烷二酮类降低 HbA 1c 水平的效果与磺脲类无差异 ( 高质量 ); 二甲双胍降低 HbA 1c 水平的效果优于二肽基肽酶 -4 (DPP-4) 抑制剂 ( 高质量 ); 磺脲类降低 HbA 1c 水平的效果优于 DPP-4 抑制剂 ( 中等质量 ) a ; 二甲双胍降低 HaA 1c 水平的效果与钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2(SGLT-2) 抑制剂无差异 ( 低质量 ) a 所有联合用药降低 HbA 1c 水平的效果优于单用二甲双胍 ( 高质量 ) 二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂降低 HbA 1c 水平的效果优于二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂 / 磺脲类 ( 中等质量 ); 二甲双胍联合噻唑烷二酮类降低 HbA 1c 水平的效果优于二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂 ( 中等质量 ); 二甲双胍联合噻唑烷二酮类降低 HbA 1c 水平的效果与二甲双胍联合磺脲类无差异 ( 中等质量 ) a ; 其他比较无实际差异二甲双胍的减重效果优于 DPP-4 抑制剂 ( 高质量 );SGLT-2 抑制剂的减重效果优于二甲双胍 ( 中等质量 );SGLT-2 抑制剂的减重效果优于 DPP-4 抑制剂 ( 中等质量 );DPP-4 抑制剂的减重效果优于噻唑烷二酮类 ( 中等质量 ); 磺脲类的减重效果优于噻唑烷二酮类 ( 高质量 ) a ;DPP-4 抑制剂的减重效果优于磺脲类 ( 中等质量 ) 单用二甲双胍的减重效果优于二甲双胍联合噻唑烷二酮类 / 磺脲类 ( 高质量 ); 单用二甲双胍的减重效果与二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂无差异 ( 高质量 ) a ; 二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂的减重效果优于单用二甲双胍 ( 高质量 ) a 二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂的减重效果优于二甲双胍联合噻唑烷二酮类 ( 中等质量 ) a / 二甲双胍联合磺脲类 ( 高质量 ); 二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂的减重效果优于二甲双胍联合磺脲类 ( 高质量 ) a SGLT-2 抑制剂的降压效果优于二甲双胍 ( 中等质量 ), 其在心 a 率方面的作用相关证据不足 - 二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂的降压效果优于单用二甲双胍 a ( 高质量 ), 其在心率方面的作用相关证据不足 - 多数药物降低 HbA 1c 水平的效果相当, 二甲双胍降低 HbA 1c 水平的效果优于 DDP-4 抑制剂 ( 中等质量 ) 所有联合用药降低 HbA 1c 水平的效果优于单用二甲双胍, 胰高血糖素样肽 -1(GLP-1) 受体激动剂证据不足二甲双胍联合 GLP-1 受体激动剂降低 HbA 1c 水平的效果优于二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂 ( 低质量 ); 噻唑烷二酮类联合磺脲类降低 HbA 1c 水平的效果优于噻唑烷二酮类联合二甲双胍 ( 低质量 ); 其他联合用药降低 HbA 1c 水平的效果间无差异二甲双胍的减重效果优于噻唑烷二酮类 ( 中等质量 )/ 磺脲类 ( 高质量 )/DPP-4 抑制剂 ( 中等质量 ); 噻唑烷二酮的减重效果优于磺脲类 ( 低质量 );GLP-1 受体激动剂的减重效果优于磺脲类 ( 中等质量 ) 单用二甲双胍的减重效果优于二甲双胍联合噻唑烷二酮类 / 磺脲类 / 格列奈类 ( 高质量 ) 二甲双胍联合磺脲类的减重效果优于磺脲类联合噻唑烷二酮类 ( 中等质量 ); 二甲双胍联合噻唑烷二酮类的减重效果优于二甲双胍联合磺脲类 ; 二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂的减重效果优于二甲双胍联合磺脲类 ; 二甲双胍联合 GLP-1 受体激动剂的减重效果优于二甲双胍联合磺脲类 ( 低质量 ) 联合用药与联合用药比较二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂的降压效果优于二甲双胍联合磺脲类 /DPP-4 抑制剂 ( 中等质量 ); 二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂较二甲双胍联合磺脲类更少引起心率增加 ( 中等质量 ) a - 注 : a 表示更新或补充了证据, - 表示无此项内容

4 4094 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net cn 表 3 2 型糖尿病口服药物治疗的不良反应比较 Table3 Comparisonoftheadversedrugreactionsinpatientswithtype2diabetesmelitusafteroralmedicationlistedintheguidelineof2017versusthe 低血糖胃肠道不良反应生殖道真菌感染 guidelineof2012 危害 2017 年版 2 型糖尿病口服药物治疗临床实践指南 2012 年版 2 型糖尿病口服药物治疗临床实践指南注 : a 表示更新或补充了证据单用 DPP-4 抑制剂降低低血糖发生风险的效果优于单用磺脲类 ( 中等质量 ); 单用二甲双胍降低低血糖发生风险的效果优于二甲双胍联合磺脲类 ( 中等质量 ); 单用二甲双胍降低低血糖发生风险的效果优于噻唑烷二酮类联合磺脲类 ( 中等质量 ); 二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂降低低血糖发生风险的效果优于二甲双胍联合磺脲类 ( 高质量 ); 二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂降低低血糖发生风险的效果优于二甲双胍联合磺脲类 ( 中等质量 ) 噻唑烷二酮类与磺脲类胃肠道不良反应无差异 ( 高质量 ) a ; 二甲双胍联合噻唑烷二酮类与二甲双胍联合磺脲类胃肠道不良反应无差异 ( 中等质量 ) a 单用 SGLT-2 抑制剂或 SGLT-2 抑制剂联合二甲双胍较其他单药或联合用药均增加生殖道真菌感染风险 a ; 二甲双胍降低生殖道真菌感染风险的效果优于 SGLT-2 抑制剂 ( 中等质量 ) a ; 单用二甲双胍降低生殖道真菌感染风险的效果优于二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂 ( 高质量 ) a ; 二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂降低生殖道真菌感染风险的效果优于二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂 ( 中等质量 ) a ; 二甲双胍联合磺脲类降低生殖道真菌感染风险的效果优于二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂 ( 高质量 ) a 磺脲类较二甲双胍 ( 高质量 )/ 噻唑烷二酮类 ( 高质量 )/ 格列奈类 ( 低质量 )/DPP-4 抑制剂 ( 中等质量 )/GLP-1 受体激动剂 ( 高质量 ) 低血糖发生风险高 ; 格列奈类较二甲双胍 / 噻唑烷二酮类低血糖发生风险高 ( 低质量 ); 二甲双胍联合噻唑烷二酮类 / 磺脲类 / 格列奈类较单用二甲双胍低血糖发生风险高 ( 中等质量 ); 二甲双胍联合磺脲类较二甲双胍联合噻唑烷二酮类低血糖发生风险高 6 倍 ( 高质量 ); 二甲双胍联合磺脲类较二甲双胍联合噻唑烷二酮类 ( 低质量 )/ 磺脲类联合噻唑烷二酮类 ( 低质量 ) 低血糖发生风险高二甲双胍较噻唑烷二酮类 ( 高质量 )/ 磺脲类 ( 中等质量 )/ DPP-4 抑制剂 ( 中等质量 )/ 格列奈类 ( 低质量 ) 胃肠道不良反应发生风险高 ; 二甲双胍联合磺脲类 / 噻唑烷二酮类降低胃肠道不良反应的效果优于单用二甲双胍 ( 中等质量 ); 二甲双胍联合磺脲类降低胃肠道不良反应的效果优于二甲双胍联合格列奈类 ( 低质量 ); 磺脲类联合噻唑烷二酮类降低胃肠道不良反应的效果优于磺脲类联合二甲双胍 ( 中等质量 ) 无生殖道真菌感染相关研究类的减重效果优于噻唑烷二酮类 ;DPP-4 抑制剂的减重效果优于磺脲类单药与联合用药比较高质量的证据显示, 单用二甲双胍较二甲双胍联合噻唑烷二酮类或磺脲类的减重效果明显 ; 单用二甲双胍与二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂的减重效果无差异 ; 二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂的减重效果优于单用二甲双胍联合用药与联合用药比较二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂较二甲双胍联合噻唑烷二酮类 ( 中等质量 ) 磺脲类 ( 高质量 ) 的减重效果明显高质量的证据显示, 二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂的减重效果优于二甲双胍联合磺脲类收缩压及心率单药与单药比较中等质量的证据显示, SGLT-2 抑制剂较二甲双胍的降压作用明显而其在导致心率增快方面的效果证据不足单药与联合用药比较高质量的证据显示, 二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂较单用二甲双胍的降压作用明显而其在导致心率增加方面的效果证据不足联合用药与联合用药比较二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂较二甲双胍联合磺脲类 ( 高质量 ) 或 DPP-4 抑制剂 ( 中等质量 ) 的降压作用明显中等质量的证据显示, 二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂较二甲双胍联合磺脲类引起心率增加的作用更弱型糖尿病口服药物治疗的危害比较低血糖中等质量的证据显示, 单用二甲双胍较二甲双胍联合磺脲类有更低的轻度中度总低血糖发生风险 ; 单用二甲双胍或单用噻唑烷二酮类较单用磺脲类有更低的严重低血糖发生风险 ; 单用 DPP-4 抑制剂较单用磺脲类有更低的轻度中度总低血糖发生风险高质量的证据显示, 二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂较二甲双胍联合磺脲类的严重低血糖发生风险低中等质量的证据也显示, 二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂较二甲双胍联合磺脲类的严重低血糖发生风险低胃肠道不良反应高质量的证据显示, 噻唑烷二酮类与磺脲类在引起胃肠道不良反应方面无差异中等质量的证据也显示, 二甲双胍联合噻唑烷二酮类与二甲双胍联合磺脲类在引起胃肠道不良反应方面无差异生殖道真菌感染中等质量的证据显示, 单用 SGLT-2 抑制剂或 SGLT-2 抑制剂联合其他二甲双胍, 较所有其他药物单用或联合应用增加了生殖道真菌感染风险, 二甲双胍较 SGLT-2 抑制剂生殖道真菌感染风险低高质量的证据显示, 单用二甲双胍较二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂生殖道真菌感染风险低中等质量的证据显示, 二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂较二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂生殖道真菌感染风险低高质量的证据显示, 二甲双胍联合磺脲类较二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂生殖道真菌感染风险低综上, 尽管所研究的口服药物均能降低 HbA 1c 水平, 但二甲双胍和磺脲类在降低 HbA 1c 水平的效果上优于 DPP-4 抑制剂除了 SGLT-2 抑制剂外, 二甲双胍的减重效果优于其他药物, 而二甲双胍的降压效果不如

5 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net cn 4095 SGLT-2 抑制剂二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂或二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂在降低 HbA 1c 水平体质量血压等方面的效果优于单用二甲双胍二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂在降低 HbA 1c 水平方面的效果优于二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂或二甲双胍联合磺脲类单用二甲双胍较单用其他口服药物有更低的低血糖发生风险而磺脲类增加低血糖发生风险, 噻唑烷二酮类增加充血性心力衰竭风险,SGLT-2 抑制剂增加生殖道真菌感染风险, 噻唑烷二酮类和磺脲类相比二甲双胍 DPP-4 抑制剂和 SGLT-2 抑制剂有增加体质量的风险 3 建议 3 1 当需要药物治疗时, 临床医生应首选二甲双胍, 以改善血糖二甲双胍的作用机制是通过减少肝葡萄糖的输出抑制糖异生改善胰岛素抵抗增加外周组织对血糖的敏感性减少小肠内葡萄糖的吸收, 进而使血糖有效下降此外, 二甲双胍有助于减重, 降低低血糖发生风险, 且其价格较其他药物便宜临床研究表明, 二甲双胍有降糖疗效, 单独使用能有效降低 2 型糖尿病患者的空腹血糖餐后血糖水平, 去除安慰剂效应后可使 HbA 1c 水平下降 1 0% ~2 0% [9-10] 二甲双胍可使新诊断的 2 型糖尿病患者的 HbA 1c 水平降低 1 8%, 且不受体质量影响 [11] 在相似的基线 HbA 1c 水平条件下, 最佳有效剂量 (2000mg/d) 的二甲双胍的降糖疗效强于其他口服降糖药物 [12] 此外, 二甲双胍具有心血管保护作用有研究表明, 长期二甲双胍治疗可使新诊断的 2 型糖尿病患者及已经发生心血管疾病的 2 型糖尿病患者的心血管疾病发生风险下降 [13] 且除 SGLT-2 抑制剂外, 二甲双胍的减重效果优于其他口服药物, 其可能的机制为 : 抑制食欲, 减少热量摄入, 改善高胰岛素血症, 降低基础胰岛素负荷后胰岛素水平, 增加瘦素敏感性 [14] 不良反应方面, 单用二甲双胍较单用其他口服药物低血糖发生风险低, 常见不良反应主要表现在胃肠道方面, 多出现在用药早期, 故应从小剂量开始逐渐加量, 多数患者长时间服用后可耐受, 胃肠道不适症状消失结合二甲双胍的有效性安全性及消费价格, 在排除禁忌证的情况下, 推荐改善生活方式仍不能使血糖达标的 2 型糖尿病患者在需要药物治疗时, 首选二甲双胍 3 2 在二甲双胍基础上, 需要加用另一种口服药物时, 临床医生可选择磺脲类噻唑烷二酮类 SGLT-2 抑制剂或 DPP-4 抑制剂中的一种, 以进一步改善血糖在降低 2 型糖尿病患者 HbA 1c 水平体质量血压方面, 二甲双胍联合用药优于单用二甲双胍但二甲双胍联合用药增加了不良反应发生风险磺脲类已经应用多年, 并且是二甲双胍联合用药中最便宜的 ; 但是磺脲类不论是单用还是联合用药均可增加轻度中度严重低血糖发生风险, 且有增加体质量的风险但尚无证据支持使正在服用磺脲类的无不良反应的患者更改药物, 尤其是那些正在服用磺脲类血糖控制良好且无明显不良反应的患者 SGLT-2 抑制剂在降低心血管病变致死率 HbA 1c 水平体质量血压心率方面的效果优于磺脲类联合二甲双胍 SGLT-2 抑制剂在体质量血压控制方面较 DPP-4 抑制剂联合二甲双胍更有优越性作为二甲双胍的联合药物,DPP-4 抑制剂在降低长期的全因死亡率长期的心血管病变致死率心 / 脑血管病发病率方面优于磺脲类, 在降低短期的心血管病变致死率方面优于吡格列酮, 在减重方面优于磺脲类或噻唑烷二酮类须注意的是,DPP-4 抑制剂沙格列汀和阿格列汀可能增加心力衰竭发生风险, 尤其是合并心脏病或肾脏病患者 ;SGLT-2 抑制剂有生殖道真菌感染风险 ; 磺脲类有低血糖发生风险故应根据患者情况选择合适的个体化治疗药物本文无利益冲突参考文献 [1]CentersforDiseaseControlandPrevention Nationaldiabetesstatistics report:estimatesofdiabetesanditsburdenintheunitedstates,2014 [M ]. Atlanta: U S Department of Health and Human Services,2014 [2]RAZI Guidelineapproachtotherapyinpatientswithnewlydiagnosed type2diabetes[j].diabetescare,2013,36suppl2: S DOI: /dcS [3] QASSEEM A, BARRY M J, HUMPHREY L L, etal Oral pharmacologic treatmentoftype2 diabetesmelitus: a clinical practiceguidelineupdatefrom theamericancolegeofphysicians [J]. Ann Intern Med, 2017, 166 (4): DOI: /M [4] QASEEM A, HUMPHREY L L, SWEET D E, etal Oral pharmacologictreatmentoftype2 diabetesmelitus: a clinical practiceguidelinefrom theamericancolegeofphysicians[j]. AnnInternMed,2012,156 (3): DOI: / [5]WHALENK,MILLERS,ONGEES Theroleofsodium-glucoseco -transporter2inhibitorsinthetreatmentoftype2diabetes[j].clin Ther, 2015, 37 ( 6 ): DOI: / j clinthera [6] DAVIES M J, TRUJILLO A, VIJAPURKAR U, etal Efectof canagliflozinon serum uricacid in patientswith type2 diabetes melitus[j]. DiabetesObesMetab, 2015, 17 (4): DOI: /dom ( 下转第 4104 页 )

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对象方法

对象方法艾永飞赵连友章燕薛玉生赵小燕侯小玲景晓娟高血压血管加压素一氧化氮氨氯地平替米沙坦对象方法统计学处理一般资料及血压各组药物降压效果比较表治疗前后各组血压心率的比较用药时间和剂量对血压达标率的影响表用药时间和剂量对各组血压达标率的影响治疗前后各组血浆含量的变化图治疗前后各组血浆含量的变化治疗前后各组血浆含量的变化图治疗前后各组血浆含量的变化

4092 htp: //www chinagp net E net cn 素样肽 -1(GLP-1) 受体激动剂 然而, 对于已经改善生活方式而血糖仍不达标的 2 型糖尿病患者, 口服药物的选择显得尤为重要 为此,2017 年美国医师协会 (ACP) 更新了

4092 htp: //www chinagp net E net cn 素样肽 -1(GLP-1) 受体激动剂然而, 对于已经改善生活方式而血糖仍不达标的 2 型糖尿病患者, 口服药物的选择显得尤为重要为此,2017 年美国医师协会 (ACP) 更新了