血液由心脏射出, 经动脉 毛细血管 静脉, 再返回心脏, 如此循环不止 根据其循环途径可分为体循环和肺循环 ( 图 9-1) 两种循环同时进行 1. 体循环 (systemic circulation) 当左心室收缩时, 富含氧和营养物质的动脉血自左心室射出, 经主动脉及其各级分支, 到达全身各部的

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1 第 6 章循环系统 循环系统 (circulatory system) 包括心血管系和淋巴系两部分 ( 图 9-1), 是一套密闭的连续的管道系统, 分布于全身 心血管系由心脏 动脉 静脉和毛细血管所组成, 血液在其中循环流动 淋巴系包括淋巴管道 淋巴器官和散在的淋巴组织 淋巴液沿淋巴管道自周围向心脏方向流动, 最后注入静脉 循环系统的功能, 主要是不断地把营养物质和氧气输送到身体各器官组织和细胞, 为新陈代谢所用 ; 同时, 又将组织代谢产物 ( 如二氧化碳 尿素等 ) 运到肺 肾和皮肤等器官排出体外, 保证人体新陈代谢的正常进行 此外, 内分泌器官所产生的激素, 也借血液循环送至相应的器官 组织或细胞 ( 称靶器官 靶组织或靶细胞 ), 以调节其生理机能 淋巴器官还能产生淋巴细胞和抗体, 参与机体的免疫机制 因此, 循环系统对维持机体内环境的相对稳定起着重要的作用 图 9-1 血液循环示意图 第一节心血管系统 一 概述 ( 一 ) 心血管系统的组成心血管系统 (cardiovascular system) 包括心脏 动脉 毛细血管和静脉 1. 心脏 (heart) 位于胸腔内, 处于两肺及胸骨与脊柱间的纵隔内 主要由心肌组成, 是血液循环的动力器官 心脏分为右心房 右心室, 左心房和左心室四个腔, 同侧心房与心室之间有房室口相通, 但左右心房 左右心室之间正常互不相通, 分别有房间隔 室间隔分隔 心房有静脉的入口, 心室有动脉的出口 在房室口和动脉口处均有瓣膜 生命过程中, 心脏不断地作收缩和舒张活动, 舒张时收纳静脉血回心, 收缩时则把血液从心脏射入动脉 通过心脏这种节律性的活动以及由此而引起的瓣膜的规律性开启和关闭, 推动血液沿单一方向循环流动 2. 动脉 (artery) 是心室发出的血管, 运送血液离开心脏至肺和身体各部 在行程中不断分支, 越分越细, 管壁逐渐变薄, 最后移行于毛细血管 动脉内血液压力较高, 流速较快, 因而动脉管壁较厚, 富有弹性和收缩性等特点 在活体的某些部位还可扪到动脉随心脏跳动而搏动 3. 毛细血管 (capillary) 是连接动脉和静脉之间的微细血管 分布很广, 几乎遍布全身各器官内 毛细血管的管径细, 管壁很薄, 血流缓慢, 彼此吻合成网, 并与周围的细胞相距很近, 是血液与细胞借助于组织液进行物质交换的场所 4. 静脉 (vein) 是输送血液回心的血管, 起自毛细血管的静脉端, 它在向心汇集的过程中, 不断接受属支, 越合越粗 静脉的管壁较薄, 收缩力较弱, 故其血压较低而血流缓慢 管腔一般都比相应的动脉略大, 加上属支庞杂, 因此, 静脉的总横断面为动脉系的一倍以上, 借以减小血管阻力, 以利血液回流入心 静脉壁内有静脉瓣, 为静脉内膜形成的皱襞, 薄而柔软, 形似袋口朝向心脏的半月状小袋, 有防止血液逆流, 促使静脉向心回流的作用 凡在站立时血液回流较困难的部位 ( 如四肢 ), 静脉瓣的数目就多 ; 反之, 则瓣膜甚少, 如头颈部的静脉 ( 二 ) 血液循环的途径 1

2 血液由心脏射出, 经动脉 毛细血管 静脉, 再返回心脏, 如此循环不止 根据其循环途径可分为体循环和肺循环 ( 图 9-1) 两种循环同时进行 1. 体循环 (systemic circulation) 当左心室收缩时, 富含氧和营养物质的动脉血自左心室射出, 经主动脉及其各级分支, 到达全身各部的毛细血管 血液在此与周围的组织和细胞进行物质交换和气体交换, 血中的营养物质和氧气被细胞和组织吸收, 组织和细胞的代谢产物和二氧化碳等则进入血液 血液由鲜红色的动脉血变为暗红色的静脉血 再经各级静脉, 最后经上 下腔静脉流回右心房 血液沿上述途径的循环称体循环或大循环 (greater circulation) 体循环的特点是路程长, 流经范围广, 主要把营养物质和氧气输送到全身各部, 而将其代谢产物运回心脏 2. 肺循环 (pulmonary circulation) 体循环返回心脏的血液从右心房流入右心室 右心室收缩时, 血液从右心室射入肺动脉, 经反复分支最后到达肺泡壁的毛细血管网 在此进行气体交换, 排出二氧化碳, 吸进氧气, 使静脉血变成含氧丰富的动脉血, 经肺静脉回流入左心房, 再至左心室 血液沿上述途径的循环, 称为肺循环或小循环 (lesser circulation) 肺循环的特点是路程短, 只通过肺, 主要是进行气体交换, 使血变成含氧丰富的动脉血 ( 三 ) 血管吻合和侧副循环 在人体内, 血液除经动脉 毛细血管 静脉流动外, 动脉与动脉 静脉与静脉, 甚至 动脉与静脉之间不经过毛细血管, 而彼此直接连通, 形成血管吻合 (anastomosis), 以缩短 循环途径, 保证局部血液供应, 调节血液流量和流速的作用 起连通的血管通常较细, 称吻 合管 (vas anastomoticum) 或交通支 (communicating branch) 较大的血管在行程中常分出细支与主干平行, 叫做侧副管 (collarteral vessel) 侧 副管可与同一主干远侧所发的侧副管或另一主干的侧副管相连通, 形成侧副吻合 在正常情 况下, 血管吻合适应机能的需要, 有调节血流的作用 在病理情况下, 如某一动脉干发生阻 塞时 ( 如血栓 结扎等 ), 阻塞部位近侧的动脉干, 通过吻合可将血流绕过阻塞部位, 送至 远侧的动脉干 此时吻合管逐渐变粗, 血液量逐渐增大, 可以代偿主干的机能, 使原分布区 域得到足够的血供而不发生坏死 这种通过吻合重新建立的循环, 称为侧副循环 (colleteral circulation) ( 图 9-2) 侧副循环的建立显示出血管系的适应能力和可塑性, 在临床上具 有重要意义 图 9-2 侧副循环 在体内某些部位的动脉 ( 如视网膜中央动脉 ) 与邻近的动脉可以没有任何吻合, 此类 动脉称为终动脉 (end-artery) 如果终动脉发生阻塞, 可导致其所供血区域组织缺血甚至坏 死 ( 四 ) 血管分布的特点 1. 动脉分布的特点动脉在体内的分布有一定规律, 必与身体各部结构 发育和功能相适应 人体左 右对称, 动脉分支亦有对称性 身体每一大局部 ( 头颈 躯干和上 下肢 ) 都有 1~2 条动脉干 躯干部在结构上有体壁和内脏之分, 动脉亦分壁支和脏支, 其中壁支常保持分节状态 动脉常有静脉 神经伴行, 构成血管神经束, 其行程多与长骨平行, 居于身体屈侧 深部或安全隐蔽的部位, 不易遭受损伤 动脉支自干发出后, 常以最短的距离到达所分布的器官 经常活动或易受压的器官或部位, 其附近的动脉支多吻合形成血管网 ( 如关节网 ) 或动脉弓 ( 如足底 手掌 ), 以利于血液循环 时常改变形状和大小的内脏 ( 如胃 肠等 ) 则 2

3 有大量环状或弓状的血管吻合, 自此再分支进入器官内部 一些位置较固定的实质性器官 ( 如肝 肾等 ), 动脉常从其凹侧穿入, 血管出入处称为门 动脉口径大小, 不完全决定于供应器官的大小, 更与该器官的功能有关 2. 静脉分布的特点静脉可分为浅静脉和深静脉 浅静脉 (superficial v.) 位于皮下组织内, 又名皮下静脉, 数目较多, 无动脉伴行 由于位置表浅, 临床上常通过它们进行输液或采血 深静脉 (deep v.) 位于深筋膜的深面或体腔内, 多与动脉伴行, 其收纳范围与其伴行的动脉分布区域大体一致, 名称也基本相同 但在某些部位, 伴行静脉的数目可多于动脉, 即一条动脉有两条静脉伴行 ( 如桡静脉 尺静脉 胫前静脉 胫后静脉 肋间静脉 腰静脉等 ) 静脉的吻合比较丰富 浅静脉多吻合成静脉网 ; 深静脉则在器官周围吻合成静脉丛, 特别是在一些经常改变形状和大小的脏器 ( 如膀胱 直肠等 ) 周围都形成稠密的静脉丛 使在器官扩张或受压时, 仍能保证血液畅通无阻 身体各部浅静脉和深静脉之间存在丰富的交通支, 它们把浅静脉血引流入深静脉 各部浅静脉最后都汇入该部的深静脉主干 当深静脉阻塞时, 血液可经过交通支进入浅静脉回流入心 ( 五 ) 血管壁的一般组织结构除毛细血管和毛细淋巴管外, 其余所有血管的管壁均可从内向外分为内膜 中膜和外膜三层结构, 血管壁内还分布有营养血管和神经 1. 血管壁的组成 ( 图 9-3) 图 9-3 血管壁的一般组织结构立体示意图 (1) 内膜 (tunica intima): 是血管壁的最内层, 由内皮和内皮下层组成 也是三层结构中最薄的一层 1 内皮 (endothelium): 即衬贴于血管腔面的单层扁平上皮, 作为血管的内衬, 表面光滑, 利于血液流动 内皮细胞的长轴多与血液流动方向一致, 细胞核居中, 核所在部位略隆起 电镜下, 可见内皮细胞游离面有大小不一的稀疏的胞质突起 相邻细胞间可见有紧密连接 缝隙连接及 10~20nm 的间隙 内皮细胞超微结构的主要特点是胞质中有丰富的吞饮小泡, 小泡有向血管内外输送物质的作用 细胞质内还可见成束的微丝和一种外包单位膜的杆状小体, 称作 Weibel Palade 小体的细胞器 ( 简称 W-P 小体 ) W-P 小体是内皮细胞特有的细胞器, 是合成和储存凝血 Ⅷ 因子相关抗原的结构 内皮细胞和其下的基板构成通透性屏障, 液体 气体及大分子物质可选择性地透过此屏障 微丝具有收缩功能,5- 羟色胺 组织胺和缓激肽可刺激微丝的收缩, 改变内皮细胞间隙的宽度和细胞连接的紧密程度, 从而影响和调节血管的通透性 2 内皮下层 (subendothelial layer): 是位于内皮下的薄层结缔组织, 内含少量胶原纤维 弹性纤维, 有的部位还有少许纵行平滑肌 有的动脉的内皮下层深面还有一层由弹性蛋白组成的内弹性膜 (internal elastic membrane), 膜上有许多小孔 在血管横切面上, 内弹性膜常呈波浪状 一般以内弹性膜作为动脉内膜与中膜的分界 (2) 中膜 (tunica media): 位于内膜和外膜之间, 其厚度及组成成分因血管种类不同而有明显差异 如大动脉中膜以弹性膜为主, 间有少许平滑肌 ; 中动脉中膜则主要由平滑肌组成 中膜的弹性纤维具有使扩张的血管回缩作用, 胶原纤维则起维持张力作用, 具有支持功能 血管平滑肌还可与内皮细胞形成肌内皮连接 (myoendothelial junction), 借助于这种连接, 接受血液或内皮细胞的化学信息 许多学者认为, 血管平滑肌细胞是成纤维细胞的亚型, 在中动脉发育过程中, 平滑肌细胞可产生胶原纤维 弹性纤维和基质 (3) 外膜 (tunica adventitia): 由疏松结缔组织组成, 其中含螺旋状或纵向分布的弹性纤 3

4 维和胶原纤维, 细胞成分以成纤维细胞为主 当血管受损伤时, 成纤维细胞具有修复外膜的能力 有的动脉中膜和外膜的交界处, 尚有外弹性膜存在 尽管血管是连续的管道, 但由于各段血管的功能不同, 其管壁的组成成分和分布形式也有所不同 有些血管还有一些附加结构, 如静脉瓣 2. 血管壁的营养血管和神经管径 1mm 以上的动脉和静脉管壁中, 都分布有营养血管壁的小血管, 称营养血管 (vasa vasorum) 这些小血管进入外膜后分支成毛细血管, 分布到外膜和中膜 内膜一般无血管, 其营养由血管腔内血液直接渗透供给 包绕在血管壁上的网状神经丛可通过特殊染色法显示出来 在血管横切面上, 可见神经纤维主要分布于中膜与外膜交界处, 有的神经可伸入中膜平滑肌层 一般而言, 动脉中神经分布的密度较静脉要高, 以中小动脉最为丰富 毛细血管是否存在神经分布尚有争议 二 心脏 ( 一 ) 心脏的位置和外形 心脏 (heart) 是血液循环的动力器官, 位于胸腔内, 膈肌的上方, 两肺之间, 为心 包所包裹, 约三分之二在中线左侧, 三分之一在中线右侧 心脏如一倒置的 前后略扁的圆锥体 约相当于自身的拳头大小 其外形包括心尖 心底 两个面 三个缘和三条沟 ( 图 9-4,5) 心尖 (cardiac apex) 钝圆 朝向左前下方, 位于左侧第五肋间隙, 锁骨中线内侧 1-2cm 处, 与胸前壁邻近, 在活体此处可看到或摸到心 尖搏动 心底 (cardiac base) 较宽, 大血管由此出入, 朝向右后上方 故心的纵轴是由右后 上向左前下倾斜的, 与正中矢状切面约成 45 度角 由于在发育过程中心脏沿纵轴按顺时针 方向轻度旋转, 故右半心居右前, 左半心居左后 图 9-4 心的外形及血管 ( 前面观 ) 图 9-5 心的外形及血管 ( 后面观 ) 心的前面较隆凸, 朝向前上, 适居胸骨和肋软骨的后方, 称胸肋面, 大部分由右心房和右心室构成, 只左侧一小部分由左心房和左心室构成 下面较平坦, 朝向后下, 邻接隔, 称膈面, 大部分由左心室的后壁构成, 小部分由右心室的后壁构成 心的右缘垂直向下, 由右心房构成 左缘较钝, 由左心室和左心耳构成 下缘水平, 较锐, 大部分由右心室构成, 只心尖部分由左心室构成 心脏表面有三条沟, 近心底处有几乎环绕心脏一周的冠状沟 (coronary sulcus) 仅在前面被主动脉及肺动脉干的起始部所中断 沟以上为左 右心房, 沟以下为左 右心室 心的胸肋面及膈面各有一纵行的浅沟, 由冠状沟伸向心尖稍右方, 分别称前 后室间沟 (anterior and posterior interventricular sulcus), 为左 右心室的表面分界, 前室间沟的下端为心尖切迹, 后室间沟与冠状沟的交汇处, 称为房室交点 (crux of heart), 是一个临床上常用的标志 ( 二 ) 心脏各腔的形态结构心脏是一中空的肌性器官, 共有 4 个腔 后上部的心房借房间隔 (interatriai septum) 分隔为左 右心房 ; 前下部的心室以室间隔 (interventricular septum) 分隔为左 右心室 左 右心房分别经左 右房室口与心室相通 1 右心房(right atrium) ( 图 9-6) 壁厚约 2 mm, 前上部呈三角形突起, 紧贴肺动脉的右缘, 称右心耳 (right auricle) 右心房腔以纵行的界嵴(terminal crest) 分为前 后二部 : 前部称固有心房, 其腔面有许多相互平行突起的梳状肌 心耳的梳状肌呈网状, 当 4

5 心功能障碍, 血流淤滞时, 易在心房内形成血栓 固有心房的左前下方有右房室口 (right atrioventricular orifice), 通向右心室 后部称腔静脉窦, 其腔壁光滑, 上 下方分别有上 下腔静脉口 (orifice of superior and inferior vena cava), 在下腔静脉口与右房室口之间有冠状窦口 (orifice of coronary sinus), 此口为心壁静脉血回心的主要入口, 口的右缘有半月形的冠状窦瓣 (valve of coronary sinus) 图 9-6 右心房 右心房的后内侧壁主要由房间隔组成, 其下部有一卵圆形的凹窝, 称卵圆窝 (fossa ovalis), 为胚胎时期卵圆孔闭合后的痕迹 此处较薄, 如果出生后此孔未闭, 则左 右心房相通, 称房间隔缺损, 是先天性心脏病之一 2 右心室(right ventricle) ( 图 9-7) 壁厚约 3~4mm 室腔略呈锥体形, 室腔底有右房室口和肺动脉口, 两口之间的室壁上有一弓形的肌隆起, 称室上嵴 (supraventricular crest) 将室腔分为流入道和流出道两部分 室上嵴肥大可导致流出道狭窄 图 9-7 右心室 流入道的室壁不光滑, 布满许多肌性隆起称为肉柱 (trabeculae carnena) 其中有一粗大的肌束从右心室前壁连至室间隔, 称隔缘肉柱 (septomarginal trabecula) 另一些末端游离突入室腔的锥体状肌隆起, 称为乳头肌 (papillary muscles) 乳头肌有前 后 内侧三组, 其中前乳头肌较大, 内侧乳头肌最小 右心室的入口为右房室口, 约可容纳三个示指 口的周缘附有三个三角形的瓣膜, 称三尖瓣 (tricuspid valves), 按位置分别称前尖 ( 前瓣 ) 后尖 ( 后瓣 ) 和隔侧尖 ( 内侧瓣 ) 瓣膜垂向室腔, 每个乳头肌尖端发出的腱索 (tendinous cords) 两个相邻的瓣膜相连 流出道为右室腔向肺动脉口延伸的部分, 壁光滑, 呈倒置的漏头状, 称动脉圆锥 (arteial cone) 动脉圆锥向上借肺动脉口(pulmonary orifice) 通向肺动脉干 口的周缘有三个半月形瓣膜, 称肺动脉瓣 (pulmonary valves) 每瓣游离缘的中央有一小结, 称半月瓣小结 当心室收缩时, 血流冲开肺动脉瓣, 流入肺动脉 ; 心室舒张时, 三个袋状瓣膜被倒流的血液充盈而关闭, 阻止血液返流入心室 3 左心房(left artium) ( 图 9-8) 构成心底的大部分, 其向前突出的部分, 称左心耳 left auricle 其内有发达的梳状肌 左心耳与二尖瓣接近, 是二尖瓣闭式分离手术常用的径路 左房的内壁光滑 其后部左 右两侧各有二个肺静脉的开口 左房的前下部有左房室口 (left atrioventricular orifice) 通向左心室 图 9-8 左心室 ( 左侧剖开, 左心房的右部被切去 ) 4 左心室(left ventricle) ( 图 9-8) 位于右心室的左后下方, 室腔呈圆锥形, 室壁厚 9~12mm, 约为右室壁的 3 倍 左心室也分为流入道和流出道两部分, 二者分别位于二尖瓣前尖的后方和前方 流入道的室壁也有肉柱和乳头肌, 左室的乳头肌较右室者强大, 分前 后二组 每个乳头肌均有腱索连于相邻两个瓣膜 流出道的室壁光滑, 无肉柱 左心室的入口为左房室口, 口的周缘附有两片瓣膜, 称二尖瓣 (bicuspid valves), 前尖 ( 前瓣 ) 较大, 位于前内侧, 介于左房室口与主动脉口之间 后尖 ( 后瓣 ) 位于后外侧 二尖瓣的游离缘及其室面借腱索与乳头肌相连 左心室的出口为主动脉口 (aortic orifice), 位于左房室口的右前上方, 周缘附有三个半月形的主动脉瓣 (aortic valves) 也有半月瓣小结 分隔左 右心室的室间隔 (interventricular septum)( 图 9-9), 大部分为肌性组织, 5

6 称肌部 (muscular part); 室间隔的上部, 在主动脉右瓣和后瓣之间的下方, 有一薄的膜性区域, 缺乏肌质, 称为膜部 (membranous part) 膜部的右侧面被三尖瓣隔瓣的附着缘分为上 下两部, 上部分隔右心房和左心室, 下部分隔左 右心室 故室间隔的缺损, 可使左 右心室相通, 也可以使左心室与右心房相通 图 9-9 室间隔 ( 各房室及主动脉作部份切除, 左上面观 ) 心脏象一个 动力泵, 房室瓣 ( 二尖瓣和三尖瓣 ) 和动脉瓣 ( 主动脉瓣和肺动脉瓣 ) 类似泵的阀门, 它们可顺血流而开放, 逆血流而关闭, 故有保证心腔血流定向流动的作用 当心室收缩时, 房室瓣被室腔血流推压而关闭 ( 因腱索牵扯, 瓣膜不会翻入心房 ), 血流不能流向心房 ; 动脉瓣被血流推动而开放, 血流流向动脉 当心室舒张时, 动脉瓣膜关闭, 阻挡动脉内血液向心室返流 ; 房室瓣随心室舒张而开放, 心房血液流向心室 如果因病变引起心瓣膜关闭不完全 ( 闭锁不全 ), 或不能完全开放 ( 狭窄 ), 则将导致心腔内血流紊乱 ( 三 ) 心脏的血管 1 动脉心脏由左 右冠状动脉营养 ( 图 9-4,5,10) 图 9-10 心冠状动脉模式图 右冠状动脉 (right coronary a.) 起自升主动脉根部的主动脉右窦, 在肺动脉起始部和右心耳之间, 沿冠状沟向右行, 绕过心右缘经冠状沟后部至房室交点处转向下, 延续为后室间支 (posterior interventricular branch), 沿后室间沟下行至心尖 沿途发出分支, 分布于右心房 右心室 部分左心室后壁及室间隔的后 1/3 窦房结和房室结通常也由右冠状动脉分支供应 右冠状动脉的主要分支有 :1 动脉圆锥支,2 窦房结支,3 右缘支,4 房室结支,5 左室后支 它们分别供血相应的部分 左冠状动脉 (left coronary a.) 起于升主动脉根部的主动脉左窦, 在肺动脉起始部与左心耳之间向左行一短距离, 随即分为前室间支和旋支 前室间支 (anterior interventricular branch) 沿前室间沟下行, 于心尖右侧转向后与右冠状动脉的后室间支吻合 发支分布于左心室前壁 室间隔前 2/3 及部分右心室前壁 旋支 (circumflex branch) 沿冠状沟向左行, 绕过心左缘至心膈面, 发支分布于左心房 左心室侧壁及左心室后壁 左冠状动脉旋支也可发支滋养窦房结和房室结 如旋支发生阻塞, 常引起左室侧壁或后壁心肌梗塞 左冠状动脉的其它分支有 :1 对角支,2 左缘支,3 窦房结支 冠状动脉的分布类型左 右冠状动脉在心膈面的分布范围变异较大, 根据左 右冠 状动脉在膈面分布区域的大小可分为 3 型 ( 图 9-11) 图 9-11 冠状动脉分支类型模式图 ( 经心室横切, 下半, 上后面观 ) (1) 右优势型 : 右冠状动脉除发后室间支外, 还分布于左室膈面的一部或全部 此类型最多见, 占 71.35%; (2) 均衡型 : 左 右冠状动脉的分布区互不越过房室交点和后室间沟, 此类型占 22.92% (3) 左优势型 : 左冠状动脉除发分支分布于左室膈面外, 还续延后室间支, 甚至分布于右室膈面一部分 6

7 不同类型的人, 冠状动脉主干阻塞后, 出现的症状不同 如左优势型的病人左冠状动脉主干阻塞后, 后果比较严重, 不但左室各壁及室间隔会发生大面积心肌梗塞, 而且会影响传导系大部分血供, 造成严重心律失常 冠状动脉的吻合冠状动脉并非终动脉, 同侧冠状动脉各分支之间以及左 右冠状动脉分支之间均有广泛的吻合 吻合管的直径和长度随年龄增长而增加, 至 18~20 岁达正常大小, 正常人吻合管直径一般大于 100μm, 有的可达数百微米 吻合在整个心壁都有, 但在右室前面 心尖部 心房壁 房间隔和室间隔吻合更为丰富 此外, 冠状动脉与心外血管, 如支气管动脉和胸廓内动脉等也有吻合 2 静脉心的静脉血经三条途径回流入心 1 心壁大部分静脉血经冠状窦注入右心房 冠状窦 (coronary sinus) 位于冠状沟后壁 左心房与左心室之间, 其右端借冠状窦口开口于右心房, 其主要属支有 ( 图 9-4,5):(a) 心大静脉 (great cardiac v.) 与左冠状动脉前室间支伴行, 向上经冠状沟, 绕至心脏后面, 注向冠状窦的左端 (b) 心中静脉 (middle cardiac v.) 与右冠状动脉的后室间支伴行, 向上注入冠状窦右端 (c) 心小静脉 (small cardiac v.) 行于心脏后面冠状沟的右部, 注入冠状窦右端 (d) 左房斜静脉 (oblique vein of the left atrium) 位于左心房后壁, 左下肺静脉口的下方, 斜行向右下, 注入冠状窦 此静脉是胚胎时左上腔静脉的遗迹 2 心壁内的一些小静脉, 称心最小静脉 (smallest cardiac v.) 直接开口于心脏各腔 3 右心室前壁, 有 2~3 支较大的静脉, 称右室前静脉 (anterior veins of right ventricle), 直接开口于右心房 ( 四 ) 心脏的神经心脏的运动神经有交感神经和副交感神经 交感神经分布于窦房结 房室结和左 右冠状动脉的主干, 并随动脉分支至心肌 交感神经兴奋使窦房结发放冲动的频率增高, 房室传导加快, 心房 心室肌的收缩力加强, 并使冠状动脉扩张 副交感神经分布至窦房结 房壁肌 房室结和冠状动脉 也有人认为副交感神经延至心室肌 副交感神经兴奋, 可抑制房室传导, 使心跳变慢, 使心房和心室肌的收缩力减弱, 并使冠状动脉收缩 心脏的感觉神经与交感神经同行的感觉纤维 ( 其中有痛觉纤维 ) 至脊髓胸段 1~5 节后角灰质 与副交感神经同行的感觉纤维 ( 迷走神经的内脏感觉纤维 ) 至延髓的孤束核 迷走神经背核, 也可至疑核和脑干网状结构, 形成反射性活动 心脏的感觉冲动最终传向背侧丘脑 下丘脑和大脑皮质, 但其具体传导路径尚不清楚 ( 五 ) 心脏传导系统心脏的传导系 (conducting system of heart) 位于心壁内, 由特殊分化的心肌纤维构成 包括窦房结 结间束 房室结 房室束及其分支 ( 图 9-12) 其功能是产生和传导冲动, 使心脏的舒缩活动具正常的节律性 图 9-12 心的传导系统 1. 位置 形态和机能 (1) 窦房结 (sinuatrial node) 位于上腔静脉与右心房交界处的心外膜深面 为狭长的椭圆形结构, 由结细胞和结缔组织构成 结细胞有两种 :P 细胞和过渡细胞 前者行起搏功能, 后者具传导冲动的作用 窦房结可自动发出节律性兴奋, 是心脏节律性活动的起搏点 其节律是心搏频率的主要影响因素 结的中央有窦房结动脉穿过 (2) 结间束 (internodal tracts) 是连接窦房结与房室结之间的通路, 能将窦房结产 7

8 生的冲动较快的传至房室结 包括前 中 后结间束, 它具有传导快 抗高钾的生理特性, 但至今尚无充分的形态学证据 (3) 房室结 (atrioventricular node) 位于房间隔下部, 冠状窦口前上方, 三尖瓣的 隔侧瓣附着缘上方的心内膜深面, 为扁椭圆形结构 房室结的作用是将窦房结传来的冲动发 生短暂的延搁再传向心室, 保证心房收缩后再开始心室收缩 当窦房结冲动的产生或传导障 碍时, 房室结也可产生冲动, 但节律较慢 (4) 房室束 (atrioventricular bundle) 又称 His 束, 由房室结发出, 经室间隔膜 部后下缘行至室间隔肌部上方, 分成左 右束支 (left and right bundle branches) 分别 沿室间隔两侧心内膜深面下降至左 右心室, 在室内膜下形成浦肯野纤维 (Purkinje s fibres), 与心室肌联系 正常心脏节律性兴奋由窦房结发出, 传至心房肌引起心房收缩, 同时兴奋也传至房室结, 经房室束及左 右支传至心室肌, 引起心室收缩 这样使心房和心室相继收缩与舒张, 完成一次心搏 接着窦房结发出新的冲动引起新的心搏 如此, 周而复始, 使心脏保持节律性搏动 心传导系虽有其固有节律, 但仍受神经系统和体液的调节与影响 2. 组织结构组成心脏传导系统的特殊心肌纤维有以下三种类型的细胞 : (1) 起搏细胞 (pacemaker cell) 简称 P 细胞, 细胞较小, 呈棱形或多边形, 包埋在一团较致密的结缔组织中, 参与组成窦房结和房室结 胞质内细胞器较少, 有少量肌原纤维和吞饮小泡, 但含糖原较多 这些细胞是心肌兴奋的起搏点 (2) 移行细胞 (transitional cell) 主要存在于窦房结和房室结的周边及房室束, 起传导冲动的作用 位于窦房结的移行细胞, 有的与心房的心肌纤维相连, 将冲动传到心房 但窦房结的冲动如何传到房室结, 尚不清楚 移行细胞的结构介于起搏细胞和心肌纤维之间, 细胞呈细长形, 比心肌纤维细而短, 胞质内所含肌原纤维较 P 细胞略多 (3) 蒲肯野纤维 (Purkinje fiber) 也称为束细胞, 它们组成房室束及其分支 这种细胞比普通心肌纤维短而宽, 有 1~2 个细胞核, 位于细胞中央 胞质中含丰富的线粒体和糖原, 而肌原纤维较少 细胞之间以较发达的闰盘相连 此种细胞能快速传导冲动 房室束分支末端的细胞与心室肌纤维相连, 可将冲动传到心室各处 ( 六 ) 心脏的组织结构心脏的壁很厚, 主要由心肌构成 心脏壁也由三层结构所组成, 由内向外依次为心内膜 心肌膜及心外膜 ( 图 9-13) 图 9-13 心内膜与心肌膜 1 心内膜 (endocardium) 由内皮 内皮下层及心内膜下层构成 内皮与血管内皮相连, 其下为内皮下层, 由薄层结缔组织组成, 其内含有少许平滑肌 内皮下层与心肌膜之间是心内膜下层 (subendocardial layer), 由较疏松的结缔组织组成, 其中含血管和神经 心室的心内膜下层还有心脏传导系的分支 蒲肯野纤维 ( 图 9-13) 2 心肌膜 (myocardium) 是心壁中最厚的一层, 主要由心肌构成 心房的心肌较薄, 心室的心肌很厚, 左心室的心肌最厚 心肌纤维呈螺旋状排列, 大致可分为内纵 中环和外斜三层 心肌纤维多集合成束, 肌束间含较多的结缔组织和丰富的毛细血管 心房肌和心室肌的结构与功能基本相同, 但各自也有一些特点 心室的肌纤维较粗较长, 心房的肌纤维则较细较短且横小管很少 电镜下可见有些心房肌纤维含电子密度较大的膜包颗粒, 称心房特殊颗粒 (special atrial granule), 心室和心脏传导系统的肌纤维内也有少许心房特殊颗粒 颗粒内含肽类物质, 称心房肽, 具有排钠利尿 扩张血管及降低血压等作用 心房肌与心室肌并不直接相连, 而是分别附着在由致密结缔组织组成的支持性结构 心骨骼 (cardiac skeleton) 上 心骨骼包括室间隔膜部 纤维三角和纤维环 3 心外膜 (epicardium) 8

9 即心包膜的脏层, 其结构为浆膜 外表面覆以间皮, 间皮下面是薄层结缔组织, 与心肌膜相连 心外膜中含血管 神经, 并常含有脂肪组织 4 心瓣膜 (cardiac valve) 是心内膜突向心腔而成的薄片状结构, 瓣膜表面被覆以内皮, 中间为致密结缔组织 瓣膜与心骨骼的纤维环连接, 其功能是阻止血液逆流 三 血管 ( 一 ) 全身大血管的形态和分布 1. 主动脉 主动脉 (aorta) 为体循环的动脉主干 ( 图 9-14), 由左心室发出, 先向右前上方行走, 继续弯向左后方, 至第 4 胸椎左侧, 沿脊柱下降, 穿膈肌主动脉裂孔入腹腔, 继续下行, 至 第 4 腰椎体下缘分为左 右髂总动脉 根据行程, 主动脉可分为升主动脉 主动脉弓和降主 动脉 3 段 (1) 升主动脉 (ascending aorta) 自左心室向右前上方斜行, 达右侧第 2 胸肋关节 高度移行为主动脉弓 升主动脉全长位于心包内 升主动脉起始部膨大, 其内为主动脉窦, 左 右冠状动脉由此发出, 分布于心脏 (2) 主动脉弓 (arch of aorta) 续升主动脉, 弓形弯向左后方, 达第 4 胸椎体下缘 处移行为降主动脉 主动脉弓位于胸骨柄后方, 幼儿略高, 可达胸廓上口 从弓的凸侧发出 3 条较大的动脉, 自右向左为 : 1 头臂干 (brachiocephalic trunk, 无名动脉 ): 很短, 起于主动脉弓上缘右侧, 向 右上方斜升, 达右胸锁关节的后方分为右颈总动脉及右锁骨下动脉 前者布于右侧头颈, 后 者到达右侧上肢 上肢 2 左颈动脉 (left common carotid a.): 起自主动脉弓上缘中部, 向上到左侧头颈 3 左锁骨下动脉 (left subclavian a.): 起自主动脉弓上缘左侧, 呈弓状向左到左侧 (3) 降主动脉 (descending aorta) 自第 4 胸椎体下缘续自主动脉弓, 向下至第 4 腰 椎下缘 由于经过胸腔和腹腔, 故又分为胸主动脉和腹主动脉, 二者以膈肌的主动脉裂孔为 界 胸主动脉 (thoracic aorta) 主要分支分布于胸壁和胸腔器官 腹主动脉 (abdominal aorta) 分支分布于腹壁和腹腔器官, 在平对第 4 腰椎下缘处分为左 右髂总动脉 髂总动脉 (common iliac a.) 在骶髂关节前方又分为髂内动脉和髂外动脉 髂内动脉 (internal iliac a.) 主要 分布于盆部 髂外动脉 (external iliac a.) 是下肢的主要动脉 图 9-14 动 静脉主支模式图 2. 上腔静脉上腔静脉 (superior vena cava) 是一条粗短的静脉干 ( 图 9-14), 由左右头臂静脉在右侧第 1 肋骨结合处的后方汇合而成, 沿升主动脉右侧垂直下降, 注入右心房 上腔静脉收集头 颈 上肢 胸壁和部分胸腔脏器的静脉血 头颈部的静脉大部分集合于颈内静脉 (internal jugular v.); 上肢 胸前壁及颈部的浅静脉则最后汇流于锁骨下静脉 (subclavian v.) 然后颈内静脉与锁骨下静脉汇合, 左右各成一条头臂静脉 (brachio cephalic v.; 无名静脉 ), 左 右头臂静脉汇合构成上腔静脉 胸后壁及部分胸腔内器官的静脉汇入奇静脉 (azygos v.), 后者直接注入上腔静脉 颈内静脉和锁骨下静脉汇合处所成的夹角称静脉角 (venous angle) 9

10 3. 下腔静脉下腔静脉 (inferior vena cava) ( 图 9-14) 是人体最大的静脉, 在第 5 腰椎体的右前方由左 右髂总静脉汇合而成 沿腹主动脉右侧上行, 穿膈肌的腔静脉孔到达胸腔, 注入右心房 下腔静脉收集腹部 盆部和下肢的静脉血 下肢的静脉汇集于髂外静脉 (external iliac v.); 盆部的静脉汇集于髂内静脉 (internal iliac v.); 两侧的髂内 外静脉, 分别合成一总干, 叫髂总静脉 (common iliac v.) 左 右髂总静脉汇合, 构成下腔静脉 下腔静脉上行途中, 接受腹部的静脉, 但腹腔不成对脏器 ( 胃 肠 胰 脾 ) 的静脉, 则要先汇成肝门静脉 (hepatic portal v.) 入肝, 再经肝静脉出肝, 才能汇入下腔静脉 ( 图 9-1) ( 身体各部的动脉和静脉在局部解剖有关部分学习 ) ( 二 ) 血管的组织结构 1 动脉 (1) 大动脉大动脉的管壁中有多层弹性膜和大量弹性纤维, 而平滑肌则较少, 故又被称为弹性动脉 (elastic artery) 大动脉管壁结构特点如下 ( 图 9-15): 图 9-15 大动脉与大静脉的光镜结构 1 内膜 : 较厚, 内皮下层较明显, 且在近中膜处有纵行平滑肌束 内弹性膜与中膜的弹性膜相连, 故内膜与中膜的分界不清楚 2 中膜 : 很厚, 主要由 40~70 层环行弹性膜构成, 各层弹性膜由少量弹性纤维相连, 弹性膜之间尚有环形平滑肌和少量胶原纤维, 这些纤维成分之间的基质的主要成分为硫酸软骨素 3 外膜 : 较薄, 由结缔组织构成, 没有明显的外弹性膜 外膜中含有小的营养血管 神经束及脂肪细胞等 (2) 中动脉中动脉管壁的平滑肌相当丰富, 故又名肌性动脉 (muscular artery) 中动脉管壁结构特点如下 ( 图 9-16): 1 内膜 : 内皮下层较大动脉的内皮下层明显要薄, 但内弹性膜明显 2 中膜 : 中膜较厚, 主要由 10~40 层环形排列的平滑肌纤维组成, 肌纤维间有一些弹性纤维 胶原纤维及基质成分 3 外膜 : 由结缔组织构成, 厚度与中膜大致相等, 多数中动脉的中膜和外膜交界处有明显的外弹性膜 外膜中也含有小动脉 小静脉 神经束和脂肪细胞等 图 9-16 中动脉与中静脉的光镜结构 (3) 小动脉通常将管径在 0.3mm~1mm 的动脉称为小动脉 小动脉包括粗细不等的几级分支, 也属肌性动脉 较大的小动脉, 内膜有明显的内弹性膜, 中膜有数层平滑肌, 外膜厚度与中膜相近, 一般没有外弹性膜 ( 图 9-17) 图 9-17 小动脉 小静脉 小淋巴管与毛细血管 (4) 微动脉管径在 0.3mm 以下的动脉, 通常称为微动脉 (arterio1e) 内膜无内弹性膜, 中膜仅由 l 一 2 层平滑肌组成, 外膜较薄 (5) 动脉管壁结构与功能的关系 10

11 心脏的节律性搏动, 将血液断续地射入动脉, 心脏收缩时大动脉管径扩张, 而心脏舒张时, 大动脉管径弹性回缩, 使动脉血流保持连续流动状态 中动脉中膜平滑肌发达, 平滑肌的收缩和舒张调节着血管管径的大小, 从而可调节分配到身体各部和各器官的血流量 小动脉和微动脉的舒缩, 能显著地调节器官和组织的血流量 此外, 正常血压的维持在相当大程度上取决于外周阻力, 而外周阻力的变化主要在于小动脉和微动脉平滑肌收缩的程度 (6) 血管壁的特殊感受器血管壁内的特殊感受器, 主要包括颈动脉体 颈动脉窦和主动脉体等 颈动脉体位于颈总动脉分支处管壁的外面, 为直径约 2~3mm 的不甚明显的扁平小体, 主要由排列不规则的许多上皮细胞团索组成, 细胞团或索之间有丰富的血窦 颈动脉体属化学感受器, 能感受动脉血氧 二氧化碳含量及血液 ph 值的变化, 并将这些变化的信息传至中枢, 从而对心血管系统及呼吸系统进行调节 主动脉体在结构和功能上与颈动脉体相似 颈动脉窦是颈总动脉分支处的一个膨大部, 该处中膜薄, 外膜中有许多来源于舌咽神经的形态特殊的感觉神经末捎, 能感受因血压上升所致的血管壁扩张的刺激, 因此属压力感受器, 可将冲动传入中枢, 参与血压的调节 (7) 动脉的年龄变化血管虽然在胚胎时期由间充质发生, 但动脉管壁的结构要到成年时才完全发育成熟 在此过程中, 由于心脏和动脉始终不停地进行着舒缩活动, 故在血管发育成熟的同时, 还会发生生理性的衰老变化 中年时, 血管壁中胶原纤维 弹性纤维和蛋白多糖逐渐增多, 水分相对减少, 平滑肌也减少, 使血管壁硬度逐渐增大 到老年时, 上述变化更明显, 血管管壁增厚, 内膜出现钙化和脂类物质等的沉积 这些变化在弹性动脉表现突出, 其中又以主动脉 冠状动脉及基底动脉等的变化较明显且出现的时间更早 老年时, 血管的生理性衰老与病理性动脉硬化常不易区分, 一般只在血管壁的结构变化超过同年龄组的血管老化范围时, 才考虑为病理现象 2 毛细血管毛细血管是连接于动 静脉之间最细小的血管 管径一般为 6~8μm, 但血窦的直径可达 40μm 毛细血管广泛分布于各组织细胞间, 它们相互连接成网 不同组织和器官的毛细血管网的密度和类型各不相同 一般代谢旺盛的组织和器官, 如骨骼肌 心 肺 肝 肾等, 毛细血管网丰富而稠密 ; 但代谢率较低的组织和器官, 如平滑肌 骨 肌腱及韧带等, 则其毛细血管网的密度较低 (1) 毛细血管的结构 ( 图 9-17,18) 毛细血管管壁主要由一层内皮细胞及其下的基膜组成 细的毛细血管横切面仅由一个内皮细胞围成, 较粗的毛细血管可由 2~3 个内皮细胞围成 在内皮细胞与基膜之间还散在有一种扁而有突起的细胞, 称为周细胞 (pericyte), 细胞突起紧贴在内皮细胞基底面 周细胞的确切功能尚不清楚, 有人认为它们主要起机械性支持作用 ; 也有人认为它们是未分化的细胞, 在血管生长或再生时可分化为平滑肌纤维和成纤维细胞 (2) 毛细血管的分类光镜下, 各种组织和器官中的毛细血管结构相似 但在电镜下, 根据内皮细胞和基膜的结构特点不同, 可将毛细血管分为三型 : 1 连续毛细血管 (continuous capillary): 特点是有一层连续的内皮细胞, 细胞间有紧密连接等连接结构, 内皮外基膜完整 ; 细胞质中有许多吞饮小泡, 有时这些小泡融合成穿内皮小管, 起着向毛细血管内外运送物质的作用 连续毛细血管分布于结缔组织 肌组织 肺以及中枢神经系统等处 2 有孔毛细血管 (fenestrated capillary): 也具有一层内皮细胞和连续的基膜, 特点是内皮细胞不含核的部分很薄, 其上有许多贯穿细胞的小孔, 孔的直径一般为 50~80nm 许多器官的毛细血管的孔上有隔膜封闭, 隔膜厚 4~6nm, 较一般的细胞膜薄 但也有的没有隔膜封闭 ( 如肾血管球的内皮细胞的孔没有隔膜 ) 此型毛细血管主要存在于胃肠粘膜 某些内分泌腺及肾血管球等处 图 9-18 两型毛细血管超微结构模式图 3 血窦 (sinusoid) 或称窦状毛细血管 (sinusoid capillary): 特点为管腔较大, 管腔形状不规则 血窦内皮细胞之间常有较大的间隙, 故又称不连续毛细血管 (discontinuous capillary) 血窦主要分布于肝 脾 骨髓及一些内分泌腺中 不同器官内的血窦结构常有较大 11

12 差别, 如某些内分泌腺的血窦, 内皮细胞有孔, 有连续的基板 ; 有些器官如肝的血窦, 内皮细胞有孔, 细胞间隙较宽, 基板不连续或不存在 ; 脾血窦又不同于一般血窦, 其内皮细胞呈杆状, 细胞间的间隙也较大 (3) 毛细血管与物质交换毛细血管广泛分布于各器官与组织内, 是血液与周围组织进行物质交换的主要部位 人体毛细血管具有总面积大 ( 体重 60kg 的人, 毛细血管的总面积可达 6000m 2 ), 管壁较薄, 并与周围的细胞相距很近且血流速度缓慢等特点, 这些特点都是进行物质交换的有利条件 物质透过毛细血管壁的能力称毛细血管通透性 (capillary permeability) 毛细血管结构与通透性关系的研究表明 : O2 C02 及一些脂溶性物质等, 以简单扩散的方式直接透过内皮细胞 ; 液体和大分子物质, 如血浆蛋白 激素 抗体等通过内皮细胞的孔 吞饮小泡以及细胞间隙从毛细血管的一侧运至另一侧, 根据内皮间隙的宽度和细胞连接紧密程度的差别, 其通透性可有所不同 ; 基膜可以允许透过较小的分子, 但一些大分子物质则被阻挡 此外, 毛细血管的通透性可受多种因素的影响, 在生理或病理情况下可能发生极大的变化 3 静脉静脉的功能是将身体各部的血液导回心脏 静脉根据管径的大小也分为微静脉 小静脉 中静脉以及大静脉 静脉在由小至大逐级汇合的过程中, 管径渐增粗, 管壁也渐增厚 中静脉及小静脉常与相应的动脉伴行, 但静脉的数量比动脉多, 管径较粗, 管腔较大, 故容血量也较大 与伴行的动脉相比, 静脉管壁具有以下特点 :1 管腔大, 管壁薄而柔软, 弹性也小, 故切片标本中的静脉管壁常呈塌陷状, 管腔变扁或呈不规则形 ; 2 静脉壁的平滑肌和弹性组织不及动脉丰富, 结缔组织成分却相对较多 ;3 静脉管壁大致也可分内膜 中膜和外膜三层, 但三层膜常无明显的界限 ;4 静脉结构的变异很大, 甚至在同一条静脉的不同段落也可有较大差别 (1) 微静脉 (venule): 管径 50~200μm, 管腔往往不规则, 内皮外的平滑肌或有或无, 外膜薄 紧接毛细血管后的微静脉称毛细血管后微静脉 (postcapillary venule), 其管壁结构与毛细血管相似, 但管径略粗, 内皮细胞间的间隙较大, 故通透性较大, 也具物质交换功能 淋巴组织和淋巴器官内的毛细血管后微静脉还具有特殊的结构和功能 (2) 小静脉 (small vein): 管径一般达 200μm 以上, 内皮外渐有一层较完整的平滑肌, 较大的小静脉的中膜则可有一至数层平滑肌, 外膜也渐变厚 ( 图 9-18) (3) 中静脉 : 除大静脉以外, 凡有解剖学名称的静脉都属中静脉 中静脉管径 2~9mm, 内膜薄, 内弹性膜不明显 中膜与其相伴行的中动脉比较要薄得多, 环形平滑肌分布稀疏 ( 图 9-17) 外膜一般比中膜厚, 由结缔组织组成, 没有外弹性膜 (4) 大静脉 : 管径在 10mm 以上 内膜较薄, 中膜很不发达, 为几层排列疏松的环形平滑肌, 有时甚至没有平滑肌 外膜则较厚, 结缔组织内常有较多的纵行平滑肌束 ( 图 9-16) (5) 静脉瓣 : 为两个半月形薄片, 彼此相对, 根部与内膜相连, 其游离缘朝向血流方向, 可防止血液倒流 管径 2mm 以上的静脉常有瓣膜 瓣膜由内膜凸入管腔折叠而成, 轴心为含弹性纤维的结缔组织, 表面覆以内皮 ( 图 9-19) 图 9-19 静脉瓣 4 微循环的血管从微动脉到微静脉之间的微细血管的血循环, 称为微循环 (microcirculation) 它是血液循环的终末部位, 其面积最大, 管壁最薄, 血流缓慢, 是血液和组织 细胞之间真正进行物质交换的场所, 是血液循环的基本功能单位 微循环虽遍布全身各处, 然而人体各部位和器官中微循环血管的组成和格式却各有特点, 并不存在固定不变的模式, 但一般都包括下述几部分组成 ( 图 9-20): (1) 微动脉其管壁平滑肌的舒缩活动, 可调整进入微循环的血流量, 起着 总闸门 的作用 (2) 毛细血管前微动脉和中间微动脉微动脉的分支称毛细血管前微动脉 (precapillary arterio1e) 后者的进一步分支为中间微动脉 (metaarterio1e), 其管壁平滑肌稀疏分散, 已不是连续的一层 (3) 真毛细血管 (true capillary) 指微动脉的直接分支或中间微动脉分支形成的相互吻 12

13 合的毛细血管网, 即通称的毛细血管 真毛细血管行程迂曲, 血流缓慢, 是真正实现物质交换的主要部位 机体在静息的情况下,10%~20% 的毛细血管开放, 即可满足组织代谢的需要 ; 但当组织器官的功能活动增强时, 则需要更多的真毛细血管开放, 以加速营养物质和代谢产物的运输 在真毛细血管的起点, 有少许环形平滑肌组成的毛细血管前括约肌 (precapillary sphincter), 控制着进入真毛细血管网的血流量, 起着 分闸门 的作用 图 9-20 微循环的血管组成及格式示意图 (4) 直捷通路 (thoroughfare channel) 又称通血毛细血管, 是中间微动脉的延伸部分, 结构与毛细血管相同, 只是管径略粗, 直接通连到微静脉 它是经常开放的血液通路, 具有直而短, 血流速度快, 流量大, 血液与组织之间物质交换少的特点 在组织处于静息状态时, 微循环的血流大部分由微动脉经中间微动脉和直捷通路快速流入微静脉, 只有小部分血液流经真毛细血管 当组织处于功能活跃时, 毛细血管前括约肌开放, 大部分血液流经真毛细血管网, 血液与组织之间进行充分的物质交换 (5) 动静脉吻合 (arteriovenous anastomosis) 是微动脉发出的直接与微静脉相通的吻合支, 主要分布在手指 脚趾 唇及鼻等处的皮肤内以及胃肠粘膜 肺 肾等部位 此段血管的管壁较厚, 有发达的纵行平滑肌和丰富的血管运动神经末梢 动静脉吻合平时并不经常开放而处于收缩状态, 使血液由微动脉流入真毛细血管 ; 但当机体处于应激状态时, 动静脉吻合开放, 微动脉血液经此直接汇入微静脉 (6) 微静脉已如前述 ( 三 心血管系统的发生陈宁欣老师的内容需插入 ) 四 心血管系统的发生心血管系统是胚胎发生中功能活动最早的系统, 约在第 3 周末开始血液循环, 使胚胎早期能有效地获得养料和排除废物 心血管系统是由中胚层分化而来, 首先形成的是原始心血管系统, 在此基础上再经过生长 合并 新生以及萎缩等过程而逐渐完善 这种复杂的变化过程受何因素控制, 目前仍未阐述清楚, 但与遗传和局部血流动力学如血流速度与方向及血流压力等有一定的关系 ( 一 ) 原始心血管系统的建立人胚胎第 3 周初期, 在卵黄囊壁的胚外中胚层内首先出现许多血岛 (blood island), 它是间充质细胞密集而成的细胞团 血岛周边的细胞变扁, 分化为内皮细胞, 内皮细胞围成内皮管即原始血管 血岛中央的游离细胞分化成为成血细胞 (hemocytoblast), 即造血干细胞 (hemopoitic stem cell)( 图 9-21) 内皮管不断向外出芽延伸, 与相邻血岛形成的内皮管互相融合连通, 逐渐形成一个丛状分布的内皮管网, 与此同时, 在体蒂和绒毛膜的中胚层内也以同样方式形成内皮管网 插图 : 图 9-21 血岛和血管的形成,13 8 约在胚胎第 3 周中期, 胚体各处的间充质内出现裂隙, 裂隙周围的间充质细胞变扁, 围成内皮管, 它们也以出芽方式与邻近的内皮管融合连通, 逐渐形成胚体内的内皮管网 第 3 周未期, 胚外和胚内的内皮管网经过体蒂彼此沟通 起初形成的是一个弥散的内皮管网, 分布于胚体内外的间充质中 此后, 其中有的内皮管因相互融合及血液汇流而增粗, 有的则因血流减少而萎缩或消失 这样便逐渐形成原始心血管系统 ( primitive cardiovascular system) 并开始血液循环 ( 图 9-22) 插图 : 图 9-22 第 4 周原始心血管模式图,11 9 这时的血管在结构上还分不出动脉和静脉, 但可以根据它们将来的归属以及与心脏发生的关 13

14 系而命名 以后在内皮管周围的间充质细胞密集, 逐渐分化形成中膜和外膜, 并显示出动脉和静脉的结构 原始心血管系统左右对称, 组成该系统的血管包括 : 心管 :1 对, 位于前肠管的腹侧 胚胎发育至第 4 周时, 左右心管合并为 1 条 动脉 : 背主动脉 (dorsal aorta)1 对, 位于原始肠管的背侧 以后从咽至尾端的左 右背主动脉合并成为 1 条, 沿途发出许多分支 从腹侧发出数对卵黄动脉 (vitelline artery), 分布于卵黄囊, 还有 1 对脐动脉 (umbilical artery) 经体蒂分布于绒毛膜 从背侧发出许多成对的节间动脉, 从两侧还发出其它一些分支 在胚胎头端还有 6 对弓动脉 (aortic arch), 分别穿行于相应的鳃弓内, 连接背主动脉与心管头端膨大的动脉囊 静脉 : 前主静脉 (anterior cardinal vein)1 对, 收集上半身的血液 后主静脉 (posterior cardinal vein)1 对, 收集下半身的血液 两侧的前 后主静脉分别汇合成左 右总主静脉 (common cardinal vein), 分别开口于心管尾端静脉窦的左 右角 卵黄静脉 (vitelline vein) 和脐静脉 (umbilical vein) 各 1 对, 分别来自卵黄囊和绒毛膜, 均回流于静脉窦 ( 二 ) 心脏的发生心脏发生于生心区 生心区是指胚盘前缘口咽膜前面的中胚层, 此区前方的中胚层为原始横隔 ( 图 9-23) 插图 : 图 9-23 原始心脏发生的部位, 原始心脏的形成人胚第 3 周中期, 生心区的中胚层内出现围心腔 (pericardiac coelom), 围心腔腹侧的中胚层 ( 即脏层 ) 细胞密集, 形成前后纵行 左右并例的 1 对长索, 称生心板 (cardiogenic plate), 板的中央变空, 逐渐形成 1 对心管 (cardiac tube) 由于出现头折, 胚体头端向腹侧卷屈, 原来位于口咽膜头侧的心管和围心腔便转到咽的腹侧, 原来在围心腔腹侧的心管则转至它的背侧 ( 图 9-24) 当胚体发生侧折时, 一对并列的心管逐渐向中线靠拢, 并从头端向尾端融合成为 1 条心管 与此同时, 心管与周围的间充质一起在心包腔 ( 即围心腔 ) 的背侧渐渐陷入, 于是在心管的背侧出现了心背系膜 (dorsal mesocardium), 将心管悬连于心包腔的背侧壁 心背系膜的中部很快退化消失, 形成一个左右交通的孔道, 即心包横窦 ( 图 9-25) 心背系膜仅在心管的头 尾端存留 当心管融合和陷入心包腔时, 其周围的间充质逐渐密集, 形成一层厚的心肌外套层 (myoepicardial mantle), 其将来分化成为心肌膜和心外膜, 内皮和心肌外套层之间的组织为较疏松的胶样结缔组织, 称心胶质 (cardiac jelly), 将来参与组成心内膜 插图 : 图 9-24 原始心脏的位置变化,12 10 插图 : 图 9-25 原始心脏从第 3 周末 ~4 周末的演变, 心脏外形的建立心管的头端与动脉连接, 尾端与静脉相连, 两端连接固定在心包上 心管各段因生长速度不同, 首先出现三个膨大, 由头端向尾端依次称心球 (bulbus cordis) 心室和心房 以后在心房的尾端又出现一个膨大, 称静脉窦 (sinus venosus) 心房和静脉窦早期位于原始横隔内 静脉窦分为左 右两角 左 右总主静脉 脐静脉和卵黄静脉分别通入两角 ( 图 9-26) 心球的远侧份较细长, 称动脉干 (truncus arteriosus) 动脉干前端连接动脉囊 (aortic sac), 动脉囊为弓动脉的起始部 在心管发生过程中, 由于其两端固定在心包上, 而游离部 ( 即心球和心室部 ) 的生长速 14

15 度又远较心包腔扩展的速度快, 因而心球和心室形成 U 形弯曲, 称球室袢 (bulboventricular loop), 凸面向右 前和尾侧 ( 图 9-26) 不久, 心房渐渐离开原始横隔, 位置逐渐移至心室头端背侧, 并稍偏左 相继静脉窦也从原始横隔内游离出来, 位于心房的背面尾侧, 以窦房孔与心房通连 此时的心脏外形呈 S 形弯曲, 而心房受前面的心球和后面的食管限制, 故向左 右方向扩展, 结果便膨出于动脉干的两侧 ( 图 9-26) 心房扩大, 房室沟加深, 房室之间遂形成狭窄的房室管 (atrioventricular canal) 插图 : 图 9-26 心脏外形的建立,13 13 心球则可分为三段 : 远侧段细长, 为动脉干 ; 中段较膨大, 为心动脉球 (bulbus arteriosus cordis); 近侧段被心室吸收, 成为原始右心室 原来的心室成为原始左心室, 左 右心室之间的表面出现室间沟 至此, 心脏已初具成体心脏的外形, 但内部仍未完全分隔 3 心脏内部的分隔胚胎发育到第 5 周初期, 虽已基本完成心脏外形的建立, 但其内部的左右分隔仍不完全, 并继续进行, 约在第 7 周末才告完成 又心脏各部的分隔是同时进行的 (1) 房室管的分隔心房与心室之间原是以狭窄的房室管连通的 此后, 房室管背侧壁和腹侧壁的心内膜下组织增生, 各形成一个隆起, 分别称为背 腹心内膜垫 (endocardiac cushion)( 图 9-27C) 两个心内膜垫彼此对向生长, 互相融合, 便将房室管分隔成左 右房室孔 ( 图 9-27F) 围绕房室孔的间充质局部增生并向腔内隆起, 逐渐形成房室瓣, 右侧为三尖瓣, 左侧为二尖瓣 ( 图 9-27J) 插图 : 图 9-27 房室管 心房及心室的分隔 ( 第 4~8 周 ),5 14 (2) 原始心房的分隔胚胎发育至第 4 周末, 在原始心房顶部背侧壁的中央出现一个薄的半月形矢状隔, 称原发隔 (septum primum) 或第 I 房间隔 此隔沿心房背侧及腹侧壁渐向心内膜垫方向生长, 在其游离缘和心内膜垫之间暂留的通道, 称原发孔 (foramen primum) 或第 I 房间孔 此孔逐渐变小, 最后由心内膜垫组织向上凸起, 并与原发隔游离缘融合而封闭 在原发孔闭合之前, 原发隔上部的中央变薄而穿孔, 若干个小孔融合成一个大孔, 称继发孔 (foramen secundum) 或第 II 房间孔 原始心房被分成左 右两部分, 但两者之间仍有继发孔交通 ( 图 9-27F~H) 第 5 周末, 在原发隔的右侧, 从心房顶端腹侧壁再长出一个弓形或半月形的隔, 称继发隔 (septum secundum) 或第 II 房间隔 此隔较厚, 渐向心内膜垫生长, 下缘呈弧形, 当其前 后缘与心内膜垫接触时, 下方留有一个卵圆形的孔, 称卵圆孔 (foramen ovale) 卵圆孔的位置比原发隔上的继发孔稍低, 两孔呈交错重叠 原发隔很薄, 上部贴于左心房顶的部分逐渐消失, 其余部分在继发隔的左侧盖于卵圆孔, 称卵圆孔瓣 (valve of foramen ovale) ( 图 9-27 I J) 出生前, 由于卵圆孔瓣的存在, 当心房舒张时, 只允许右心房的血液流入左心房, 反之则不能 出生后, 肺循环开始, 左心房压力增大, 致使两个隔紧贴并逐渐愈合形成一个完整的隔, 卵圆孔关闭, 左 右心房完全分隔 (3) 静脉窦的演变和永久性左 右心房的形成静脉窦位于原始心房尾端的背面, 分为左 右两个角, 各与左 右总主静脉 脐静脉和卵黄静脉连通 原来的两个角是对称的, 以后由于汇入左 右角的血管演变不同, 大量血液流入右角, 右角逐渐变大, 窦房孔也渐渐移向右侧 ; 而左角则渐萎缩变小, 其远侧段成为左房斜静脉的根部, 近侧段成为冠状窦 血液汇入静脉窦引起血管的变化如下 ( 图 9-28): 左 右卵黄静脉的尾段分支吻合, 发育形成门静脉, 左卵黄静脉头段消失, 右卵黄静脉头段则形成下腔静脉头段 右脐静脉以及肝和静脉窦之间的左脐静脉退化消失, 从脐至肝的一段左脐静脉则一直保留至出生, 并与脐 15

16 带内的脐静脉通连, 将从胎盘回流的血液经肝内形成的静脉导管直接导入下腔静脉, 继而流入静脉窦右角 在左 右前主静脉之间形成一吻合支, 它从左至右呈斜行走向, 左前主静脉血液经此吻合支流入右前主静脉 吻合支成为左头臂静脉, 右前主静脉的近侧段和右总主静脉成为上腔静脉 因此, 体循环的血液均汇流入静脉窦右角 插图 : 图 9-28 静脉窦及其相连静脉的演变,10 12 胚胎发育第 7~8 周, 原始心房扩展很快, 以致静脉窦右角被吸收并入右心房, 成为永久性右心房的光滑部, 原始右心房则成为右心耳 ( 图 9-29AB) 原始左心房最初只有单独一条肺静脉在原发隔的左侧通入, 此静脉分出左 右属支, 各支再分为两支 当原始心房扩展时, 肺静脉根部及其左 右属支逐渐被吸收并入左心房, 结果有 4 条肺静脉直接开口于左心房 由肺静脉参与形成的部分, 成为永久性左心房的光滑部, 原始左心房则成为左心耳 ( 图 9-29AB) 插图 : 图 9-29 心房的演变,13 6 (4) 原始心室的分隔心室壁组织向上凸起形成一个较厚的半月形肌性嵴, 称室间隔肌部 (muscular part of interventricular septum)( 图 9-27) 此隔不断向心内膜垫方向伸展, 上缘凹陷, 它与心内膜垫之间留有一孔, 称室间孔 (interventricular foramen), 使左 右心室相通 胚胎发育第 7 周末, 由于心动脉球内部形成左 右球嵴, 对向生长融合, 同时向下延伸, 分别与肌性隔的前缘和后缘融合, 如此关闭了室间孔上部的大部分 ; 室间孔其余部分则由心内膜垫的组织所封闭 ( 图 9-30) 这样便形成了室间隔的膜部 室间孔封闭后, 肺动脉干与右心室相通, 主动脉与左心室相通 图 9-30 动脉干 心动脉球的分隔及室间孔的封闭 ( 第 5 周初 ~7 周末 ),15 18 (5) 动脉干与心动脉球的分隔胚胎发育第 5 周, 心球远段的动脉干和心动脉球内膜下组织局部增厚, 形成一对向下延伸的螺旋状纵嵴, 称左 右球嵴 (bulbar ridge) 以后左 右球嵴在中线融合, 便形成螺旋状走行的隔, 称主肺动脉隔 (aortico-pulmonary septum), 将动脉干和心动脉球分隔成肺动脉干和升主动脉 ( 图 9-30) 因为主肺动脉隔呈螺旋状, 故肺动脉干成扭曲状围绕升主动脉 当主动脉和肺动脉分隔完成时, 主动脉连通第 4 对弓动脉 肺动脉干连通第 6 对弓动脉 主动脉和肺动脉起始处的内膜下组织增厚, 各形成三个隆起, 并逐渐改变形状成为薄的半月瓣 ( 三 ) 弓动脉的演变弓动脉先后共发生 6 对, 都从动脉囊发出, 分别走行各对鳃弓内, 绕过前肠管的外侧, 连通于同侧的背主动脉 ( 图 9-31) 6 对弓动脉并不同时存在, 常常在后一对出现时, 前一对已退化消失或发生演变 各对弓动脉的演变结果如下 : 图 9-31 动脉干 动脉囊 弓动脉及背主动脉的演变,14 12 第 1 对弓动脉 : 在第 3 对弓动脉形成时便退化消失 第 2 对弓动脉 : 继第 4 对弓动脉形成和增大之后退化 但与第 2 对弓动脉相连的头侧背主动脉并不消失 第 3 对弓动脉 : 左 右第 3 弓动脉各发出一个分支, 即左 右颈外动脉 以颈外动脉起始点为界, 第 3 弓动脉被分成近侧段和远侧段, 近侧段成为颈总动脉, 远侧段及与其相延续的背主动脉共同形成颈内动脉 16

17 第 4 对弓动脉 : 左 右侧变化不同 左侧第 4 弓动脉和动脉囊左半共同形成主动脉弓, 左侧背主动脉背侧发出的第 7 节间动脉形成左锁骨下动脉 右侧第 4 弓动脉及与其相连的尾侧背主动脉和右侧第 7 节间动脉共同组成右锁骨下动脉 右侧第 7 节间动脉起点至左 右背主动脉汇合处之间的一段背主动脉消失 动脉囊右半形成头臂干 两侧第 3 和第 4 弓动脉之间的一段背主动脉消失 第 5 对弓动脉 : 发育不完全, 很快消失 第 6 对弓动脉 : 左 右第 6 弓动脉各发出一分支到肺芽 两侧的分支分别与同侧第 6 弓动脉的近侧段共同形成左 右肺动脉 右第 6 弓动脉的远侧段消失 : 左第 6 弓动脉的远侧段保留, 连接于左肺动脉与主动脉弓之间, 即动脉导管 (ductus arteriosus) 随着动脉干的分隔, 肺动脉与肺动脉干连通 ( 四 ) 胎儿血液循环和出生后血液循环的变化 1 胎儿血液循环途径脐静脉从胎盘经脐带至胎儿肝脏 脐静脉血富含氧和营养, 大部分血液经静脉导管直接注入下腔静脉, 小部分经肝血窦经肝静脉流入下腔静脉 下腔静脉还收集由下肢和盆 腹腔器官来的静脉血, 下腔静脉将混合血 ( 主要是含氧高和营养丰富的血 ) 送入右心房 从下腔静脉导入右心房的血液, 少量与上腔静脉来的血液混合, 大部分血液通过卵圆孔进入左心房, 与由肺静脉来的少量血液混合后进入左心室 左心室的血液大部分经主动脉弓及其三大分支分布到头 颈和上肢, 充分供应胎儿头部发育所需的营养和氧 ; 小部分血液流入降主动脉 从头 颈部及上肢回流的静脉血经上腔静脉进入右心房, 与下腔静脉来的少部分血液混合后经右心室进入肺动脉 胎儿肺无呼吸功能, 故肺动脉血仅小部分 (5%~10%) 入肺, 再由肺静脉回流到左心房 肺动脉大部分血液 (90% 以上 ) 经动脉导管注入降主动脉 降主动脉血液除经分支分布到盆 腹腔器官和下肢外, 还经脐动脉将血液运送至胎盘, 在胎盘内与母体血液进行气体和物质交换后, 再由脐静脉送往胎儿体内 ( 图 9-32) 图 9-32 胎儿的血液循环途径, 胎儿出生后血液循环的变化胎儿出生后, 胎盘血循环中断 新生儿肺开始呼吸活动, 动脉导管 静脉导管和脐血管均废用, 血液循环遂发生一系列改变 主要变化如下 ( 图 9-33): 1 脐静脉 ( 腹腔内的部分 ) 闭锁, 成为由脐部至肝的肝圆韧带 ; 2 脐动脉大部分闭锁成为脐外侧韧带, 仅近侧段保留成为膀胱上动脉 ; 3 肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带 ; 4 出生后脐静脉闭锁, 因此从下腔静脉注入右心房的血液减少, 右心房压力降低, 同时肺开始呼吸, 大量血液由肺静脉回流进入左心房, 使左心房压力增高, 于是卵圆孔瓣紧贴于继发隔, 使卵圆孔关闭 出生后约一年左右, 卵圆孔瓣方与继发隔完全融合, 达到解剖关闭, 但约有 25% 的人卵圆孔未达到完全的解剖关闭 ; 5 动脉导管闭锁成为动脉韧带, 出生后 3 个月左右成为解剖关闭 图 9-33 胎儿出生后血液循环的变化,14 11 ( 五 ) 心血管系统的常见畸形心血管系统发生过程的变化较大, 因而先天性畸形的发生也较多见, 最常见的有以下几种 1 房间隔缺损房间隔缺损 (atrial septal defect) 最常见的为卵圆孔未闭, 可能产生的原因 : (1) 卵圆孔瓣出现许多穿孔 ; 17

18 (2) 原发隔在形成继发孔时过度吸收, 形成短的卵圆孔瓣, 不能完全遮盖卵圆孔 ; (3) 继发隔发育不全, 形成异常大的卵圆孔, 正常发育的原发隔形成卵圆孔瓣未能完全关闭卵圆孔 ; (4) 原发隔过度吸收, 同时继发隔又形成大的卵圆孔, 导致更大的房间隔缺损 ( 图 9-34) (5) 心内膜垫发育不全, 原发隔不能与其融合, 也可造成房间隔缺损 2 室间隔缺损室间隔缺损 (ventricular septal defect) 有膜性室间隔缺损和肌性室间隔缺损两种情况 膜性室间隔缺损较为常见, 是由于心内膜垫组织扩展时不能与球嵴和室间隔肌部融合所致 肌性室间隔缺损较为少见, 是由于肌性室间隔形成时心肌膜组织过度吸收所造成, 可出现在肌性室间隔的各个部位, 呈单发性或多发性 图 9-34 房间隔缺损 ( 右面观及冠状切面观 ), 动脉干分隔异常 (1) 主动脉和肺动脉错位主动脉和肺动脉发生中相互错位, 以致主动脉位于肺动脉的前面, 由右心室发出, 肺动脉干则由左心室发出 此种畸形发生的原因是在动脉干和心动脉球分隔时, 主肺动脉隔不呈螺旋方向, 而成直隔的原故 常伴有隔缺损或动脉导管开放, 使肺循环和体循环之间出现多处直接交通 ( 图 9-35) (2) 主动脉或肺动脉狭窄由于动脉干分隔时不均等以致形成一侧动脉粗大, 另一侧动脉狭小, 即肺动脉或主动脉狭窄 此时的主肺动脉隔常不与室间隔成一直线生长, 因而还易造成室间隔膜部的缺损, 较大的动脉 ( 主动脉或肺动脉 ) 骑跨在膜的缺损部 (3) 肺动脉狭窄 ( 或右心室出口处狭窄 ) 室间隔缺损 主动脉骑跨和右心室肥大, 又称为法洛四联症 (tetralogy of Fallot)( 图 9-36) 这种畸形发生的主要原因是动脉干分隔不均, 致使肺动脉狭窄和室间隔缺损, 粗大的主动脉向右侧偏移而骑跨在室间隔缺损处, 肺动脉狭窄造成右心室代偿性肥大, 图 9-35 主动脉和肺动脉错位 9-36 法洛四联症,2 图并列为 动脉导管未闭此种畸形多见于女性, 约为男性的 2~3 倍 发生原因可能是由于 出生后的动脉导管壁肌组织不能收缩所致 第二节淋巴管道和淋巴器官 9-37) 淋巴管道 淋巴器官和散在的淋巴组织共同组成淋巴系统 (lymphatic system) ( 图 图 9-37 淋巴干和淋巴导管 当血液经动脉运行到毛细血管时, 其中一部分液体经毛细血管壁滤出, 进入组织间隙形成组织液 组织液与细胞进行物质交换后, 大部分在毛细血管静脉端被吸收入静脉, 小部分 ( 主要是水和大分子物质如蛋白质 ) 进入毛细淋巴管成为淋巴 (lymph) 淋巴是一种无色的液体, 沿各级淋巴管向心流动, 最后汇入静脉 ( 图 9-36) 故淋巴管是协助体液回流的径路, 可视为静脉系统的辅助部分 淋巴管在行程中, 与结节状膨大的淋巴结通连 淋巴结有过滤淋巴的功能, 而且它与其他淋巴器官 ( 如脾 胸腺等 ) 还可繁殖 增生淋巴细胞和产生抗体, 参与免疫过程, 是身体重要的防御装置 18

19 一 淋巴管道淋巴管道包括毛细淋巴管 淋巴管 淋巴干和淋巴导管 ( 一 ) 毛细淋巴管毛细淋巴管 (lymphatic capillary) 是淋巴管道的起始部分, 是最细小的淋巴管 它以膨大的盲端起始于组织间隙, 彼此吻合成网 ( 图 9-38) 毛细淋巴管分布很广泛, 除脑 脊髓 脾髓 上皮 角膜 晶状体 牙釉质和软骨等外, 遍布于全身各处 图 9-38 淋巴结和淋巴管 毛细淋巴管与毛细血管彼此紧邻, 但不相通 ; 形态相似, 又有不同 其主要的特点是管径粗细不一, 一般比毛细血管略粗, 管壁很薄, 仅由一层内皮细胞构成, 基膜很薄或不存在 ; 内皮细胞间多呈叠瓦状邻接, 细胞间的间隙较宽, 有些可达 0.5µm 以上 因此, 毛细淋巴管具有比毛细血管更大的通透性, 一些不易透过毛细血管壁的大分子物质如蛋白质 细菌 癌细胞等, 较易进入毛细淋巴管 ( 二 ) 淋巴管淋巴管 (lymphatic vessel) 由毛细淋巴管汇合而成, 形态结构与小静脉相似, 但其管径较细, 管壁较薄, 数量较多, 彼此间的吻合更广泛, 淋巴管有丰富的瓣膜, 与静脉瓣的结构相似, 可防止淋巴逆流 由于瓣膜附近管腔略扩张呈窦状, 使充盈的淋巴管外观呈串珠状 淋巴管在向心行程中, 通常有一个或多个淋巴结与之通连 根据淋巴管的分布位置, 可分浅淋巴管和深淋巴管两种 浅淋巴管 (superficial lymphatic vessel) 位于皮下组织中, 多与浅静脉伴行, 收纳皮肤与皮下组织的淋巴 深淋巴管 (deep lymphatic vessel) 与深部血管伴行, 收纳深筋膜深面结构的淋巴 浅 深淋巴管之间有交通吻合支相连 ( 三 ) 淋巴干全身各部的浅 深淋巴管经过一系列的淋巴结群后, 其最后一群淋巴结的输出管汇合成较大的淋巴管, 称为淋巴干 (lymphatic trunks), 全身共有 9 条淋巴干 ( 图 9-37); 头颈部的淋巴管汇合成左 右颈干 (left and right jugular trunk); 上肢及部分胸 腹壁的淋巴管汇合成左 右锁骨下干 (left and right subclavian trunk); 胸腔脏器及部分胸 腹壁的淋巴管汇合成左 右支气管纵隔干 (left and right bronchomedistinal trunk); 腹腔不成对器官 ( 消化器官和脾 ) 的淋巴管合成一条肠干 (intestinal trunk); 下肢 盆部 腹腔成对器官 ( 如肾 肾上腺 ) 腹壁下部的淋巴管汇合成左 右腰干(left and right lumbar trunk) ( 四 ) 淋巴导管全身 9 条淋巴干分别汇成两条大的淋巴导管 (lymphatic ducts), 即胸导管和右淋巴导管, 分别注入左 右静脉角 ( 图 9-37) 1. 胸导管 (thoracic duct) 是全身最大的淋巴管, 又称左淋巴导管 (left lymphatic duct) 收纳除头颈右半 右半胸部和右上肢以外的全身 3/4 部位的淋巴 胸导管 30~40cm, 管径 2~5mm, 内有瓣膜, 通常在第 1 腰椎前方由左 右腰干和肠干汇合而成, 其起始部多呈梭形囊状膨大, 称乳糜池 (cisterna chyli) 胸导管自乳糜池向上经膈肌的主动脉裂孔入胸腔, 继循脊柱右前方上行, 至第 4 5 胸椎附近渐向左侧偏斜越过 19

20 脊柱, 经胸廓上口至颈根部, 然后再向左向前呈弓状弯曲, 注入左静脉角 在汇入左静脉角 处接纳左颈干 左锁骨下干和左支气管纵隔干 胸导管通过上述 6 条淋巴干收集两下肢 盆 部 腹部 胸部左半 左上肢和头颈左半部的淋巴 2. 右淋巴导管 (right lymphatic duct) 为一短干, 长约 1~1.5cm, 管径约 2mm, 由右 颈干 右锁骨下干和右支气管纵隔干汇合而成, 注入右静脉角 有时上述 3 条淋巴干可分别 注入右颈内静脉或右锁骨下静脉 右淋巴导管主要收纳头颈右半 右上肢和胸部右半的淋巴, 即约占全身 1/4 部位的淋巴 二 淋巴器官淋巴器官是由以淋巴组织为主构成的器官 它包括淋巴结 脾 胸腺 ( 见内分泌系统 ) 及扁桃体 ( 见消化系统 ) 等 ( 一 ) 淋巴结淋巴结 (lymph node) ( 图 9-37,38) 为大小不一的圆形或椭圆形小体, 新鲜时呈灰红色 淋巴结一侧隆凸侧相连的淋巴管称输入管, 与凹侧相连的是输出管 输出管数目少于输入管, 一淋巴结的输出管可成为另一个淋巴结的输入管 淋巴结数目较多, 有浅 深之分 多沿血管周围配布, 群聚于身体凹窝或较隐蔽 安全且活动较大的地方, 如关节的屈侧或肌肉所构成的窝或沟等处 ( 如腋窝 腹股沟等 ) 在内脏多位于门或胸 腹 盆腔大血管的周围 淋巴结的主要功能是滤过淋巴液, 产生淋巴细胞和浆细胞, 参与机体的免疫反应 人体某器官或某部位的淋巴引流至其附近的淋巴结, 它们被列为该器官或部位的局部淋巴结 (regional nodes) 当身体某器官或部位发生病变时, 细菌 毒素 寄生虫或癌细胞等可沿淋巴管到达相应的局部淋巴结 该局部淋巴结能阻截和清除这些异物, 成为阻止病变扩散的直接屏障 此时, 淋巴结内细胞迅速增殖, 机能旺盛, 体积增大 故局部淋巴结肿大常反映其收纳淋巴部位的病变 如该局部淋巴结不能阻截和清除这些细菌 毒素等时, 病变又可沿该淋巴结引流方向蔓延 由此可见, 了解局部淋巴结位置, 收纳淋巴的范围及其引流方向, 有重要临床意义 人体各部淋巴结及重要器官的淋巴引流将在局部解剖有关部分详细叙述 ( 二 ) 脾脾 (spleen) 是人体最大的淋巴器官 ( 图 9-38), 位于左季肋区, 胃左侧与膈之间, 相当左侧第 9-11 肋的深面, 其长轴与第 10 肋一致 正常脾脏在左肋弓下不能触及 但其位置可因体位 呼吸及胃的充盈程度而有所变化, 站立比平卧时约低 2.5cm 正常脾脏在肋弓下不能触及 图 9-38 脾的位置 ( 前面观 ) 活体脾质软而脆, 色泽暗红, 呈扁椭圆形 根据其形态可分为内 外 ( 脏 膈 ) 两面, 前 后两缘和上 下两端 内面 ( 脏面 ) 凹陷, 近中央处为脾门 (hilum of spleen), 是神经 动静脉和淋巴管出入之处 内面的前上部与胃底相贴 ; 后下部与左肾和左肾上腺邻靠 ; 下部与胰尾和结肠脾曲接触 外面 ( 膈面 ) 平滑隆凸, 朝向外上, 与膈肌的腹腔面相对 前缘较锐利, 下部有 2~3 个深陷的切迹, 称脾切迹脾 (spleenic notch), 是临床上触诊时辨认脾的重要标志 ; 后缘较钝厚, 超向后下方 上端钝圆, 朝背内侧 ; 下端较阔, 朝向前外方, 接膈结肠韧带 在脾附近的腹膜皱襞中, 常有与脾组织相同的小块, 称为副脾 (accessory spleen), 20

21 其大小不等, 数目不定, 出现率为 10%~40% 若因脾功能亢进, 行切除脾手术时, 应同时切除副脾 脾的主要功能是过滤血液 ( 清除血中异物 病菌及衰老的血细胞 ), 参与免疫反应, 以及造血 ( 胚胎时期能产生各种血细胞, 出生后仅产生淋巴细胞 ) 此外, 尚能储存血液, 调节循环血量 脾质脆易破, 左季肋区受暴力时, 常导致脾破裂, 引起大出血 淋巴器官的组织结构见免疫系统 21