骨下动脉也上行并向外离开上纵隔由主动脉弓发出的三大分支在上纵隔内均无分支发出 4 检查肺动脉干: 肺动脉干发自右心室, 伴随升主动脉上行, 稍向后在主动脉弓的下方, 分成左右肺动脉 left & right pulmonary as. 追踪右肺动脉, 向右走行于升主动脉和上腔静脉的后方, 进入右

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挂安
7 years ago
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1 实验十七纵隔局解纵隔 mediastinum 是指胸腔内左右纵隔胸膜间全部器官结构和结缔组织的总称由于出生后心向左侧偏移, 致使纵隔整体在胸腔内呈略偏左侧的正中位纵隔前界是已经被剪断去除的胸骨和肋软骨, 后界是脊柱胸段, 两侧为纵隔胸膜, 上方为胸廓上口, 下方是膈纵隔的分区 : 以胸骨角水平向后, 达第 4 胸椎体下缘间的平面为界, 将纵隔分为上纵隔和下纵隔两部下纵隔又以心包前后壁为界, 分为前纵隔, 位于胸骨肋软骨与心包前壁之间 ; 中纵隔, 心包心及出入心的大血管诸结构占据的区域 ; 后纵隔, 心包后壁与脊柱之间一上纵隔上纵隔由浅入深的结构层次 :⑴ 胸腺或胸腺剩件 ⑵ 头臂静脉及属支 ⑶ 主动脉及其分支 ⑷ 气管 ⑸ 食管 1 检查胸腺 thymus: 由于胸腺只存在儿童时期, 故多数标本中无法看到, 成年人的胸腺萎缩, 仅存留一些脂肪结缔组织, 称胸腺剩件 remnants of thyms, 其动脉供应来自胸廓内动脉的分支胸腺静脉汇流到头臂静脉去除剩件可见与心底相接的大血管, 从右向左有上腔静脉 superior vena cava, 主动脉弓 arch of aorta 和肺动脉干 pulmary trunk 2 追踪上腔静脉: 上腔静脉由左右头臂静脉合成, 左头臂静脉从左上斜向右下行于胸骨柄和胸腺剩件的后方, 与纵行向下的右头臂静脉在右侧第 1 肋软骨水平汇合成上腔静脉观察左右头臂静脉的毗邻在左头臂静脉注入上腔静脉处稍左侧, 结扎切断左头臂静脉并将其向左侧翻开 3 解剖主动脉弓及其三大分支: 清理并辨认在左头臂静脉深面从主动脉弓凸侧发出的左锁骨下动脉左颈总动脉和头臂干, 观察主动脉弓及分支的毗邻在大血管的后方可见气管和食管尽管主动脉和肺动脉干并不完全位在上纵隔内, 升主动脉 ascending aorta 位在中纵隔主动脉弓 aortic arch 位在上纵隔, 而降主动脉 descending aorta 则位在后纵隔内, 但因其走行的连续性, 故在解剖时将其总体结构一并在上纵隔内辨认清楚升主动脉起自左心室, 向右前上方斜行, 达右侧第 2 胸肋关节水平移行为主动脉弓, 其长度约 5cm 升主动脉与位于其左侧伴行的肺动脉干 pulmonary trunk, 和在其右侧的上腔静脉根部均包裹在心包内在升主动脉起始处, 可见三个膨大, 称主动脉窦 aortic sinuses( 冠状动脉窦 ), 窦内有主动脉半月瓣 aortic semilunar valves( 左右后 ) 左右冠状动脉即发自左窦和右窦主动脉弓在胸骨角水平续于升主动脉, 略向上呈弓状, 向左后下方移行为降主动脉检查由主动脉弓向上发出的三大分支, 自右向左分别为头臂动脉 ( 干 )brachiocephalic a. 左颈总动脉 left common carotid 和左锁骨下动脉 left subclavian 头臂动脉向右上方走行, 在右胸锁关节的后方, 分成右颈总动脉和右锁骨下动脉左右颈总动脉均向上走行穿过上纵隔左右锁

2 骨下动脉也上行并向外离开上纵隔由主动脉弓发出的三大分支在上纵隔内均无分支发出 4 检查肺动脉干: 肺动脉干发自右心室, 伴随升主动脉上行, 稍向后在主动脉弓的下方, 分成左右肺动脉 left & right pulmonary as. 追踪右肺动脉, 向右走行于升主动脉和上腔静脉的后方, 进入右肺门左肺动脉向左走行, 于主动脉弓的下方和胸主动脉的前方, 进入左肺门左肺动脉比右肺动脉短 5 检查动脉导管索( 韧带 ): 在主动脉弓的凹窝内仔细检查一束韧带样结构, 动脉导管索 ( 韧带 )lig. arteriosum, 此韧带为胎儿时期的重要血管, 动脉导管 ductus arteriosus, 在出生后闭合形成的剩余结构动脉导管可使富含氧气的血进入主动脉供应胎儿全身发育, 而无需流经尚未具备呼吸功能的肺若出生后此导管仍未闭合, 即为先天性动脉导管未闭症, 需手术结扎治疗 6 解剖动脉导管三角 ductus artenosus triarrgle: 位在主动脉弓左前方的三角形区, 其前界是左膈神经, 后界是左迷走神经, 下界为左肺动脉在此三角内仔细辨认动脉韧带左喉返神经和心浅丛此三角也是临床手术寻找动脉导管的标志因左喉返神经紧贴动脉韧带左侧勾绕主动脉弓的下缘上行返回颈部, 故也可由此判别喉返神经, 或据此寻找动脉导管 7 检查气管和食管: 在解剖理清上述的大血管后, 可见自颈部向下延伸的气管 trachea, 位在正中, 上接喉, 下达胸骨角平面分成左右主支气管的分叉处, 称气管杈 bifurcation of trachea, 杈的内面, 在气管镜检查时, 可见其下缘形成向上的隆起, 称气管隆嵴 carina of trachea, 可由此辨认左右主支气管食管 esophagus 恰位在气管的后方, 两者并行穿过上纵隔, 向下进入后纵隔 8 追踪膈神经 phrenic n.: 膈神经自颈部伴随膈肌的下降而被拉向胸部, 追踪其下行的踪迹及重要毗邻关系膈神经内含有膈肌的运动和本体感觉纤维, 还含有来自胸膜, 心包的感觉纤维右膈神经紧靠右头臂静脉的右缘下行入胸, 继而随上腔静脉右侧心包右侧和下腔静脉胸部的右侧下行, 最后到达膈注意, 在右膈神经进入胸腔上口处, 仔细检查与之伴行的心包膈动脉 pericardiacophrenic a., 两者贯穿行于胸腔的全程均被纵隔胸膜所覆盖左膈神经紧贴左头臂静脉后方胸膜前方进入胸腔, 直接与主动脉弓的左侧贴邻, 并与左迷走神经的浅面交叉下行, 在心包左侧与心包膈血管伴行达膈, 与右侧一样被胸膜覆盖比较左右膈神经在胸腔内走行的主要区别 : 右侧与上腔静脉外侧面相关, 左侧与主动脉外侧面相关胸腔结核的病人, 因膈神经受压膈肌暂时性麻痹, 可致患者出现打呃症状膈肌或膈下脓肿常会引起肩部的牵涉性痛, 这是因为肩部的神经 ( 锁骨上神经 ) 和膈神经均来自颈部脊髓的相同节段 9 追踪迷走神经: 迷走神经通过胸腔上口进入上纵隔, 继续下行于肺根后方, 再沿食管下行并随之进入腹腔检查右迷走神经, 在右头臂静脉与头臂动脉之间, 向下内方走行进入上纵隔而达气管的右侧, 继而向后下方走行, 经右肺根的后方到达食管后面在上纵隔内右迷走神经发出食管

3 支到食管丛, 心支到心深丛, 以及肺支到肺前丛检查左迷走神经, 在左头臂静脉的后方和左锁骨下动脉的前方下行, 进入胸腔的上纵隔, 继续下行于主动脉弓的左侧, 再经左肺根的后方和胸主动脉的前面, 向内向下走行达食管的前面注意, 在最上肋间静脉的内侧, 可见左膈神经向内走行斜越过左迷走神经的前方左迷走神经在上纵隔内发出的分支有 : 食管支到食管 ; 气管支到气管 ; 心支到心深丛 ; 肺支到肺丛以及喉返神经到喉左喉返神经在主动脉弓下缘处由左迷走神经发出, 勾绕主动脉弓下方, 紧贴动脉导管韧带的左侧, 向后上方走行, 于气管食管沟内继续上行达喉, 支配喉气管和食管由于左喉返神经和主动脉弓紧密的位置关系, 故主动脉弓疾患引起的咳嗽应引起足够的重视右喉返神经发自右迷走神经, 位置较高, 发出后勾绕右锁骨下动脉上行, 并不位在上纵隔内 10 检查心丛 cardiac plexuses: 心丛是指在上纵隔内由支配心的神经组成的两个神经丛在主动脉弓凹窝处检查心浅丛 superficial cardiac plexus 在气管杈的前面检查较大的心深丛 deep cardiac plexus 在发育过程中, 心脏的位置由最初位在颈椎前方, 而最终降入胸腔, 所以支配心的神经都来自颈部和上胸部组成心丛的神经包括由交感干神经节发出的交感神经, 和来自迷走神经的副交感神经心的血管系统和传导系统都由交感和副交感神经支配, 另外还有些感觉纤维交感神经节前纤维发自胸髓上 4-5 节段中间外侧核, 经白交通支进入交感干, 分别在颈上中下节及上 4-5 胸节内换元, 三个颈节发出的节后纤维分别为颈上颈中和颈下心支, 除了左颈上心支到主动脉弓的左侧, 加入心浅丛以外, 所有心支均加入心深丛, 上 4-5 胸节发出的胸心支也都加入心深丛所有这些心支都沿脊柱前面走行, 而后进入食管气管和心深丛由深丛继续向前到肺动脉和主动脉及冠状血管, 并随这些血管分布到整个心脏交感神经可以增加心率和扩张冠状动脉心的感觉纤维绝大多数都经交感神经传导, 而非迷走神经心的副交感神经来自迷走神经的分支, 右迷走神经在颈部最高和最低位分别发出心上支和心下支, 在上纵隔内由右喉返神经发出 2 支心支, 在锁骨下动脉的后方下行达心深丛, 此外还发出 2-3 支胸心支也在上纵隔内走行达心深丛左迷走神经也发出颈部的心上心下支, 但胸部的心支完全被左喉返神经发出的心支取代, 这些心支都位在主动脉弓的后方发出除了左颈部发出的心下支加入心浅丛外, 所有左迷走神经的心支均加入心深丛迷走神经发出的副交感心神经均为节前纤维, 经心丛到达心脏内的神经节再换元, 节后纤维支配心脏副交感神经可使心率减少, 其对冠状动脉的作用尚不明确在解剖心丛时应仔细辨认其纤维来源, 明确交感和迷走神经心支的走行二中纵膈中纵隔的主要结构是心包 pericardium 和心脏 heart, 与之相关的结构包括由心脏发出的及返回至心的大血管根部, 和相关的神经在解剖前, 先观察各结构整体原位关系, 以便确

4 认其位置和毗邻 1 从右侧面观察纵隔, 其中部有右肺根 root of lung, 右上肺静脉位于肺根前份, 支气管 bronchi 位于肺根后份, 肺动脉位于二者之间肺根前下方为心包形成的隆凸, 心包隆凸向上延续并连于上腔静脉和右头臂静脉, 向后下延续连于下腔静脉 inf.vena cava 在右肺根的后方, 奇静脉 azygos 沿胸椎体右侧上行, 并由后向前呈弓形跨过右肺根上方, 注入上腔静脉食管在心包及右肺根的后方下行在右肺根的上方, 食管与右头臂静脉之间有气管右迷走神经在气管的右侧和右肺根的后方下行达食管后方在右肺根的前方, 右膈神经和心包隔血管自上而下沿右头臂静脉上腔静脉及心包的右侧下行, 终于膈 2 从左侧面观察纵隔, 其中部有左肺根, 肺根内各结构的位置与右肺根相似肺根前下方的心包隆凸较右侧明显主动脉弓自前向后呈弓状跨越左肺根的上方, 并向下经左肺根后方延续为胸主动脉 thoracic aorta 心包下半与胸主动脉之间, 可见食管左迷走神经自上而下经主动脉弓左前方和左肺根后方下行, 达食管前方在左肺根的前方, 左隔神经和心包隔血管经主动脉弓左前方和心包左侧下行至膈 3 在查清膈神经和迷走神经走行后, 解剖心包, 心包是包裹心脏和其大血管根部的纤维性浆膜囊心包的外层为纤维层 outer fibrous layer, 厚而结实, 内衬薄而光滑的内浆膜层 inner serous layer 浆膜层与心表面的浆膜( 心外膜 ) 相延续, 形成脏层浆膜在大血管的根部反折延续到纤维层的内面, 形成壁层浆膜脏壁两层浆膜间的空隙称心包腔 pericardial sac, 用镊子将心包前壁提起, 分别在左右膈神经及心包膈血管的前方, 纵行剪开心包, 再于膈与心包相接处向上 1.5cm 处, 作一水平切口, 将两纵切口相连, 向上翻开心包前壁用手触摸探查脏层和壁层的反折部位将左手示指从上腔静脉与升主动脉之间伸入, 经升主动脉和肺动脉干的后方穿出到肺动脉干的左侧反之, 若用右手示指, 从肺动脉干与左肺静脉之间向右伸入, 手指经肺动脉干与升主动脉后方, 继而达升主动脉 ( 右侧 ) 与上腔静脉间向前方穿出手指若水平伸向右侧, 刚好触到张于上腔静脉与右肺上静脉间的浆膜包心形成的盲端, 此腔称为心包横窦 transverse sinus 在心脏手术阻断血流时, 可经心包横窦钳夹升主动脉和肺动脉干, 以暂时性中断血流将心尖向上提起, 将右手伸到心脏后面, 向右向上方伸入, 可触到自下腔静脉向上达右肺上静脉间的脏壁浆膜反折, 及张于右肺上静脉和左肺上静脉间的心包浆膜反折, 此间隙称心包斜窦 oblique sinus 在心直视手术时, 可经此窦放置控制下腔静脉的沙袋在心的前下缘与保留下的心包残端间, 留有一定的空隙, 称心包前下窦, 常是心包积液存留处, 临床上作心包穿刺常在左剑肋角处进针查清心包窦和各大血管的心包反折处后, 分别在各大血管与心相接处切断诸血管, 将心取出仔细检查去心后的心包后壁, 更容易认识横窦与斜窦的位置及毗邻用镊子提起心包后壁, 在左右肺下静脉断端与心包下端间, 小心剪开心包后壁, 暴露在心包后面的结构, 可见胸主动脉在左侧下行, 逐渐弯向右侧隐于食管的后方, 左迷走神经越过胸主动脉进入食管的前方, 形成迷走神经前干

5 心包通过其特定的附着而被包在中纵膈内, 其下方与膈紧密相接, 并与下腔静脉鞘贴附其后方与后纵隔的结构 ( 食管主动脉及伴随结构 ) 以及 4 个肺静脉相贴邻其上方在大血管根部形成反折, 使其坚实地附于这些大血管其两侧被覆着纵隔胸膜, 与左右胸膜腔贴邻其前方经结缔组织带形成的胸骨心包上下韧带 sup. & inf. sternopericardial ligs. 与胸骨体的后面相连心包的血液供应很丰富, 包括与其接触密切的多支血管的分支, 心包膈动脉胸主动脉膈上动脉及胸廓内动脉均有分支到心包心包的神经支配, 其一般感觉通过膈神经和肋间神经传达, 内脏神经分布到心包的血管心包的淋巴回流主要汇入前后纵隔内的淋巴结三心脏的解剖 1 观察原位心脏将已取出的心冲洗干净后重新放回原位, 以观察原位心的形态和位置关系与大血管相接处为心底 base, 朝向后上方恰对着右肩 ; 与心底相对的部分为心尖 apex, 朝向左前下方心有三个面 : 胸肋面膈面和左面三个缘为下缘右缘和左缘, 实际上是胸肋面的边缘心有 4 腔通过其表面的沟划分, 在心房与心室间的沟为冠状沟 coronary sulci, 在左右心室间的沟为前后室间沟 ant. & post. interventricular sulci, 左右心房间的沟为房间沟 interatrial groove 不太明显在原位心直视所见到的较大部分为右心室, 右心房在右侧能见到一部分, 左心室可见到沿左缘和前室间沟间的条带及下方的心尖, 左心房仅能见到其心耳的尖部上腔静脉完全进入右心房而下腔静脉则无法从前面见到, 肺动脉干从右心室上方发出, 升主动脉恰位在上腔静脉与肺动脉干之间心表面可见少量脂肪, 其厚薄因人而异, 在病理情况下脂肪增多并侵入心肌间若脂肪较少, 可以清晰看到在右冠状沟内走行的右冠状动脉及其缘支在前室间沟内走行的前室间支和伴行的心大静脉也清晰可见正常心脏与肋和胸骨的关系在临床上是很重要的心的大血管位在上纵隔内, 正对着胸骨柄后方心的右缘是由上腔静脉的基部和右心房形成的, 其范围从右侧第 2 肋软骨到第 6 肋软骨, 距 1 胸骨右缘约 1cm 的连线心的左缘, 自左第 2 胸肋关节向左下方, 达左侧第 5 肋间隙距前正中线约 9.5cm 处的连线将右缘和左缘的下端相连的线, 即为心的下缘 2 解剖心的血管 2.1 从临床上讲, 关于循环系统没有比心脏本身的循环更重要了, 故称冠脉循环 coronary circulation 足见冠状动脉对生命的重要左右冠状动脉均起自升主动脉根部的主动脉窦右冠状动脉 right coronary a. 起于升主动脉起始部的右冠状动脉窦, 在肺动脉干与右心耳之间, 沿冠状沟内寻找右冠状动脉, 去除表面的结缔组织和脂肪, 沿冠状沟绕心右缘向后至后室间沟, 追踪并辨认右冠状动脉及沿途各分支 :1 窦房结支 br. of sinoatrial node 在右冠状动脉发出的根部约 1-2cm 处, 发出的细支逆向右后上方走行, 将右心耳牵开寻找此动脉, 隐

6 没于上腔静脉根部与右心房交界处的心外膜深面 ( 即窦房结所在的位置 ) 临床上常将此动脉称猝死动脉, 一旦梗塞引起心跳骤停继续沿右冠状动脉向下追踪, 在近下腔静脉的上方分出 ;2 右缘支 right marginal br., 此支较粗, 沿心右缘向左行, 分布于右心室右冠状动脉继续向右向后绕行, 在房室交点稍右侧分出 ;3 右旋支 right circumflex br., 为右冠状动脉终末支之一, 越过房室交点向左行, 与左旋支吻合, 右冠状动脉继续在后室间沟内降行, 成为其终末支, 后室间支 post. interventricular br. 供应室间隔后部, 并发支在心尖处与前室间支吻合此外, 还有右房支和房室结支, 均系细小分支, 供应心房和房室结左冠状动脉 left coronary a. 起自主动脉的左冠状动脉窦, 向左行于左心耳与肺动脉干之间, 近左缘处分为旋支和前室间支 ant. interventricular br. 1 旋支较细, 在冠状沟内向左后方走行, 其支与右旋支吻合其分支大部分供应左心室壁, 小部分达左心房壁 2 对角支 diagonal br. 常发自左冠状动脉的分叉处, 向左下方斜行, 此血管较粗, 有时有 2 条, 其支分布于左室前壁 3 前室间支是左冠状动脉主干的延续, 在前室间沟内下行, 用镊子将血管周围及表面覆盖的脂肪剥离, 可尽显此动脉的各分支 : 发出 3-5 条左室前支 ant. brs. of left ventricle 向左后方走行, 达左室前壁和心尖 ; 右室前支 ant. brs. of right ventricle, 可有 5-6 支, 较短小, 分布于右心室前壁近前室间沟区, 第 1 支向右前方横行达肺动脉圆锥区, 也称左动脉圆锥支 left br. of arteral conus, 与右冠状动脉的右动脉圆锥支相吻合, 形成 Vieussens 环, 成为左右冠状动脉间重要的侧支循环之一将前室间支用镊子轻轻提起, 可见在其深面发出 10 余支室间隔前支 ant. brs. of interventricular septum, 穿入室间隔, 供应其前 2/3 部前室间支在心尖处可与后室间支的末梢相吻合 2.2 心的静脉在左房室背面的冠状沟内寻找冠状窦 coronary sinus, 此窦约 2-3cm 长, 向右经冠状窦口汇入右心房, 窦的表面常覆有脂肪组织, 应仔细剥离沿冠状窦向左追踪, 可见自左心房背面汇入的左房斜静脉 oblique v. of left atrium, 和来自左室背面的左室后静脉 post. v. of left ventricle 继续向左追寻可见直接延续的粗大静脉, 心大静脉 great cardiac v. 起自心尖, 在前室间沟内与前室间动脉伴行, 在沟的上 1/3 处离开前室间支, 向左上方斜行, 进入左冠状沟连于冠状窦心大静脉的主要属支有, 左室前静脉 5-8 支, 收受左室前壁静脉血, 右室前静脉较细小, 仅 1-2 支, 还有左房前静脉 1-3 支, 收受左心房前外侧壁及左心耳的静脉血心中静脉 middle cardiac v. 起自心尖, 在后室间动脉的浅面行于后室间沟内, 上行至房室交点处注入冠状窦, 沿途收集左室后静脉和右室后静脉心小静脉 small cardiac v. 起自心右缘, 在冠状沟内, 伴右冠状动脉向左走行, 汇入冠状窦的右端或心中静脉, 收集心右缘及部分右室前后壁的静脉血心前静脉 ant. cardiac v. 起于右室前壁, 有 2-4 支, 向右上方越过冠状沟直接汇入右心房 3 心腔解剖

7 打开左右心房和左右心室 : 首先在心的胸肋面, 沿冠状沟右侧 1cm 作一连线, 上端自右心耳上端, 下至下腔静脉口稍上方, 沿此线纵行切开右心房前壁, 再从切口上端向右后方作一横切口至上腔静脉根部沿切口下端向右作一横切口达界沟下端, 将右心房前壁向右侧翻开检查右心房比左心房壁厚, 后方的腔静脉窦内壁光滑有上下腔静脉入口, 前方为固有心房, 内有很多平行排列的肌束称为梳状肌 pectinate m., 两者分界为界嵴 terminal crest 下腔静脉口与右房室口之间有冠状窦口, 口的下缘有冠状窦瓣右房室口位于冠状窦口的前方右心房的后内侧壁主要由房间隔构成, 其后下部的卵圆形浅凹称卵圆窝 fossa ovalis, 此处薄弱, 为胚胎时期连通左右心房的卵圆孔的遗迹卵圆窝的前上缘隆起明显, 称为卵圆窝缘分为上缘支较显著, 下缘支向下与下腔静脉瓣和冠状窦瓣相连, 是心内探查的重要标志在房间隔前上部的右心房内壁上, 可见凸起的主动脉隆凸, 因主动脉窦的膨大向右房挤压而成, 临床上常作为心导管术的重要标志在下腔静脉口前方的心内膜下触摸 Todaro 腱, 此腱性结构向前附于中心纤维体 ( 右纤维三角 ), 向后与下腔静脉瓣相延续由 Todaro 腱冠状窦口的前内侧缘及三尖瓣隔侧瓣的附着缘之间形成的三角区, 称 Koch 三角, 在三角前部的心内膜下埋有房室结此三角是心内直视手术寻找房室结的重要标志, 也是心导管检查时需减少刺激和损伤的重要结构打开右心室 : 沿右侧冠状沟前方 1cm 和前室间沟右侧 1cm 分别作纵行切口 ( 注意不要切断其深面的三尖瓣 ), 上端达肺动脉口平面稍下方, 下至距心下缘上方 1cm 处, 连接两切口上端作一横切口, 将右心室前壁向下翻开首先寻找弓形的室上嵴 supraventricular crest, 将右室分成后下方的流入道, 和前上方的流出道两部分流入道的入口为右房室口 right atrioventricular orifice, 呈卵圆形, 其周缘附有三尖瓣 tricuspid valves, 三尖瓣的瓣膜游离缘之间有腱索 tendinous cords, 连于乳头肌 papillary muscles, 按其所在的位置不同分为前乳头肌后乳头肌和隔侧 ( 内侧 ) 乳头肌等 3 组前后乳头肌附于膈面, 前乳头肌基部向室间隔延伸的粗大肌束称隔缘肉柱 septomarginal trabecula( 节制索 moderator band) 右心室的流出道为动脉圆锥 conus arteriosus, 其上方的出口为肺动脉口 pulmonary orifice, 口周缘有 3 个半月形袋状瓣膜, 称为肺动脉瓣 pulmonary valves, 分前左右排列, 可防止血液逆流打开左心室和左心房 : 沿前室间沟左侧 1cm 纵行切开左心室前壁, 上达主动脉根部, 下达心尖处另一纵行切口, 自左心耳前方向后下方沿后室间沟左侧 1cm, 向心尖后方纵行切开, 再沿左心房及左心耳的左侧缘由前向后剪开左心房左心房 left atrium 内较简单, 有 4 个入口和 1 个出口入口为左右各一对肺静脉口, 出口为左房室口 left atrioventricular orifice, 通向左心室观察左心室 left ventricle, 壁最厚约 9-12 mm 左前方为左房室口, 其周缘的结缔组织环称为二尖瓣环, 有二尖瓣 bicuspid valves 附着以二尖瓣的前尖为界, 左心室腔可分为左后方的流入道, 和右前方的流出道两部分二尖瓣的游离缘亦有腱索连于乳头肌左心室的乳头肌较强大, 有前后两组, 每个乳头肌均有腱索与相邻的两个瓣膜相连

8 流出道称主动脉前庭 aortic vestibule 是左心室前内侧的膨大处, 出口为主动脉口, 其周缘附有 3 个半月形的袋状瓣膜, 称为主动脉瓣 aortic valves 与瓣膜相对的动脉壁向外膨出, 形成 3 个膨大, 分别称为左主动脉窦右主动脉窦和后主动脉窦在左窦和右窦的窦壁, 分别有左右冠状动脉的开口 4 心的纤维性支架心脏除了在心外膜 epicardium 心肌 myocardium 和心内膜 endocardium 中含有相关的结缔组织外, 在肺动脉干和主动脉的根部, 两个房室口的基部, 还含由致密结缔组织构成的心纤维性支架 fibrous framework, 这些坚韧而富有弹性的结构, 为心肌纤维和心瓣膜提供了附着处心纤维性支架包括左右纤维三角 4 个瓣 ( 肺动脉瓣主动脉瓣二尖瓣和三尖瓣 ) 的纤维环, 圆锥韧带室间隔膜部和瓣膜间隔等结构在打开左右心室的心腔内, 用右手拇指和示指, 分别在室间膈肌部触摸, 逐渐向前上方移动达室间隔的膜部, 继续向后上方触摸, 可见感觉到在二尖瓣三尖瓣环和主动脉右后瓣环之间, 有坚实的结节状结构, 呈不规则三角形, 用刀片轻轻划开心内膜, 再沿此三角形硬结的范围, 撕开覆盖其表面的左右心室上端的心内膜, 暴露出类似纤维软骨样的致密结缔组织, 即为右纤维三角 right fibrous trigone, 因此三角位于心的中央部位, 也称为中心纤维体 central fibrous body 此纤维体的前面与室间隔膜部相连, 向后发出的结缔组织束即为 Todaro 腱, 斜向右心房的内膜深面达下腔静脉瓣和冠状窦口附近在主动脉根部的主动脉左后瓣环与二尖瓣环之间, 可以触摸到较小的左纤维三角 left fibrous trigone 的硬结样结构, 其外侧恰与左冠状动脉旋支邻近, 临床上是二尖瓣手术的重要标志, 也是该动脉易损部位, 应予小心沿左右心房的房室口边缘, 触摸环形的坚韧结构, 即为二尖瓣环和三尖瓣环, 撕开此处心内膜, 可显示此二环, 注意在与左右纤维三角相接处, 可见弧形的主动脉瓣环与之相连肺动脉瓣环较细小位置较高, 可借圆锥韧带与主动脉瓣环相连 5 心传导系统沿右冠状动脉发出点追踪约 1.5cm 处, 可见由其发出的第 1 个分支窦房结支, 此动脉虽较细小, 但发出位置较恒定, 向后上斜行, 到达上腔静脉与右心房相交处的界沟 sulcus terminalis 处, 正对界沟的右心房内面为突起的界嵴, 窦房结 sinoatrial node 位在界嵴顶部与界沟之间的心外膜下, 将右心耳向右下方拉, 循窦房结动脉走行的终端便可找到窦房结房室结 atroventricular node 的位置较深, 恰在冠状窦口上方的房间隔内 ( 相当于 Koch 三角的顶部 ), 埋于心内膜覆盖的浅层心肌内房室结的前端发出房室束 atroventricular bundle, 穿过中心纤维体和室间隔膜部的后下缘, 分为左右束支, 向下行于室间隔两侧的心内膜下, 可将室间隔左侧上部的心内膜撕开, 显示粗大的左束支呈瀑布状向左室走行右束支细长, 呈圆索状行向右室左右束支的分支在心内膜下交织成网状, 为 Purkinje 纤维网, 分布于心室乳突肌和室壁

9 四后纵隔的解剖后纵隔是指心包后壁与脊柱间的部分, 其两侧为纵隔胸膜, 向上为上纵隔, 下方是膈后纵隔内的结构大多纵行排列, 左侧为降主动脉 ( 胸段 ), 其左侧直接与纵隔胸膜相贴, 主动脉的右侧是食管, 其下端向左弯曲, 越过降主动脉的前方穿膈左迷走神经缠绕在食管的前面下行, 改名为迷走神经前干, 而右迷走神经则改称迷走神经后干, 行于食管的后面进入腹腔在食管后方的右侧是奇静脉 azygos v., 直接与纵隔胸膜和脊柱贴附, 类似走行的静脉, 在脊柱的左侧为半奇静脉 hemiazygos 和副半奇静脉 accessory hemiazygos vs. 奇静脉与降主动脉之间, 食管的后方有胸导管 thoracic duct 上行由主动脉发出的肋间动脉向胸壁两侧走行, 由于主动脉位在左侧且贴有纵隔胸膜, 故左肋间动脉很难从前面看到, 右肋间动脉要越过脊柱到达右侧肋间隙, 较容易寻找交感干分列在脊柱椎体的两旁, 常不被列入后纵隔内, 只有其下端是进入后纵隔内 1 观察解剖食管走行食管 esophagus 为肌性管道, 长约 25cm, 上接咽, 下接胃, 可分为颈段胸段和腹段食管的全长并不直, 有几处小的弯曲, 在上纵隔内食管稍向左侧弯曲, 通过主动脉弓时逐渐向右弯曲, 在近下端处, 再次向左走行进入食管裂孔食管的整体走行是位在脊柱的前方, 只有在靠近膈肌的下端, 越过降主动脉的前方不与脊柱接触在颈部, 食管位于咽的后面, 在颈部和上纵隔位在气管的后部, 在上下纵隔临界处位在气管杈的后方, 继续向下则位于心和心包的后面食管的右侧除奇静脉插入的部分外, 几乎全与右肺接触食管的左侧自上而下分别与左颈总动脉左锁骨下动脉主动脉弓及降主动脉关系密切, 或直接相贴降主动脉不仅将食管与左肺分隔开, 而且还在靠近膈肌处占据食管后面一部分食管的神经支配主要来自迷走神经食管的动脉供应有甲状腺下动脉分支, 支气管动脉的分支和直接发自主动脉的食管动脉分支, 最下端还有来自胃左动脉的分支和膈的动脉分支食管的静脉回流很重要, 在食管下端有丰富的静脉丛, 是腔静脉系与门静脉系相交通的重要吻合之一, 当门静脉高压时, 可致食管静脉曲张 esophageal varices, 严重者出现呕血 2 降主动脉 descending aorta 降主动脉胸部在后纵隔内直接续于主动脉弓, 下行穿膈进入腹腔因其在胸部所发分支均较细小, 解剖时应格外小心, 主要分支包括 :1 支气管动脉 bronchial as. 注意左右两侧支气管动脉的起源是完全不同的, 通常左支气管动脉有上下两支, 发自胸主动脉的前面, 向下向外走行于左主支气管的后面进入肺门, 并随支气管树的分支到达左肺, 在进入肺门前, 还发出细支到食管和心包右支气管动脉通常不发自胸主动脉, 而是由右侧的某一肋间动脉发出, 常见为右第 3 肋间动脉发出, 这些支气管动脉发出营养支进入肺实质 2 食管动脉 esophageal as. 通常有 4-5 支较细小的动脉, 发自胸主动脉的前壁, 向下走行进入食管, 向上可与甲状腺下动脉的分支吻合于食管上段, 在食管下段可与膈上动脉和胃左动脉的分支形成吻合 3 心包动脉 pericardial as. 发自胸主动脉前壁的小血管, 供应心包后面 4 肋间后动

10 脉 post. intercostals as. 通常有 9 对肋间后动脉, 发自胸主动脉的后壁, 走行于第 3- 第 11 肋间隙 ( 第 1 2 肋间隙由肋颈干的分支供应 ), 肋间后动脉走行于奇静脉交感干及其分支和胸导管等结构的深面, 可在检查完上述结构后再行解剖观察 5 肋下动脉 subcostal as. 行于第 12 肋下方 6 膈上动脉 superior phrenic as., 发自胸主动脉最下端的细小血管, 仅供应膈的后部, 其分支可与前面的肌膈动脉 musculophrenic as., 外侧面的心包膈动脉的分支相吻合仔细检查胸主动脉的位置关系 ; 后方有脊柱和半奇静脉 ; 前方上部为左主支气管和淋巴结, 下部为心包和食管 ; 右侧为食管和迷走神经丛, 胸导管和奇静脉 ; 左侧是左肺 3 胸导管 thoracic duct 胸导管起自第 1 2 腰椎前面膨大的乳糜池 cisterna chyli, 在脊柱和右肋间血管的前方, 奇静脉与胸主动脉之间上行, 在后纵隔内一直行于食管的后方, 直到上纵隔的下部, 开始弯向食管的左侧, 进入颈根部后汇入左静脉角 4 奇静脉系统 azygos system of veins 奇静脉起自腹腔内, 由右腰升静脉上行, 穿过膈的主动脉裂孔, 进入后纵隔和上纵隔, 在右肺根的上方, 向前弯曲进入上腔静脉将食管向左牵开, 即可见到纵行于脊柱和肋间动脉前面的奇静脉其左侧依次排列有胸导管和胸主动脉, 右肺在其右侧捡查奇静脉的属支是非常丰富的, 自下而上有右腰升静脉肋下静脉右肋间静脉, 以及来自右支气管静脉食管静脉心包和膈的静脉, 还有最重要的属支半奇静脉和副半奇静脉半奇静脉起自左腰升静脉 ( 有时起自左肾静脉 ), 在脊柱的左侧上行, 穿过主动脉裂孔进入后纵隔, 在第 8 或第 9 胸椎水平, 于胸主动脉食管和胸导管的后方, 转向右侧汇入奇静脉副半奇静脉是位在半奇静脉上方, 汇集左侧上部肋间静脉和食管静脉, 在椎体左侧下行的静脉, 通常注入半奇静脉, 有时在第 8 胸椎水平, 向右越过椎体直接汇入奇静脉将食管向右牵开, 检查半奇静脉和副半奇静脉的走行, 此二静脉收集的肋间隙和汇入奇静脉的类型变异较多, 应予注意由于奇静脉系统和腹腔内的静脉相交通, 具有重要的临床意义, 当下腔静脉堵塞时, 这些交通将为下半身静脉回流提供重要的通路 5 交感神经链 sympathetic chains 由颈部延伸进入胸部的交感神经链 ( 干 ), 实际上在肋头前方被胸膜覆盖下行, 穿过膈进入腹腔和盆腔胸部交感干共有 12 个 ( 每侧 ) 链神经节, 经节间支相连而成, 约在第 5 肋水平, 交感干逐渐向前走行达椎体两旁下行仔细撕开壁胸膜, 暴露交感干的神经节和交通支, 可发现, 每个神经节均有两个交通支与相应的肋间神经相连, 包括白交通支和灰交通支, 肉眼很难区分两种交通支仔细解剖检查由上 4 个胸交感链神经节发出的细支, 向前下方走行参加心丛, 以及到肺支气管和食管的各分支第 5-9 胸节发出的神经合成粗大的内脏大神经 greater splanchnic n., 向前下方走行于奇静脉或半奇静脉的外侧, 穿过膈脚进入腹腔第胸节发出的纤

11 维合成内脏小神经 lesser slpanchnic n., 下行穿过膈脚进入腹腔由第 12 胸节发出的内脏最小神经 least slpanchnic n., 也下行入腹腔后两个神经因膈肌的覆盖很难看到, 可以暂不深入, 留到腹部解剖时再仔细观察每个胸部交感链神经节与相应的胸神经之间都有两个交通支, 尽管很难用肉眼区分灰白交通支, 但白交通支内走行的是节前纤维 preganglionic fibers, 灰交通支内走行的是节后纤维 postganglionic fibers, 是确定无疑的许多在交通支的节后纤维返回胸神经, 并随这些神经走行, 分布于胸腹壁的血管汗腺等由上 4 对胸节发出的胸内脏神经, 都是节后纤维, 而发出到腹腔的内脏大小和最小神经, 则是由穿过这些胸节的节前纤维构成 6 食管上下三角观察食管上段的左侧, 可见由左锁骨下动脉, 脊柱前面和主动脉弓上缘围成的食管上三角 superior esophageal triangle, 内有食管和胸导管在心包后的食管下段的左侧, 由心包, 胸主动脉和膈围成食管下三角 inferior esophageal triangle, 内有食管和迷走神经食管的右侧有奇静脉和右纵隔胸膜在肺根以下, 右侧纵隔胸膜不仅被覆在食管的右侧, 而且还深入到食管的后面, 形成食管后隐窝 retroesophageal recess, 此处的左右纵隔胸膜很接近, 形成食管系膜 mesoesophagus 在作食管下段手术时, 应注意不要将此系膜穿破, 以免造成两侧胸膜腔的相互感染扩散应仔细辨认和掌握的结构 : 1. 动脉导管三角, 食管上三角, 食管下三角的位置, 构成及内容 2. 心的冠状动脉走行, 分布, 以及心大中小静脉的回流 3. 左右喉返神经的发出, 走行, 迷走神经前后干的构成 4. 心浅丛, 心深丛的位置, 构成及支配 5. 胸导管的位置, 走行及毗邻关系 6. 心包横窦斜窦的位置, 构成及意义 7. 内脏大小神经的来源, 纤维成分及走行 8. 奇静脉半奇静脉及副半奇静脉的位置毗邻走行收集范围及回流

图 1. 心脏解剖 ( 前面观 ) 2 心脏壁的构成 : 由外向内是心外膜心肌层心内膜 (1) 心外膜 : 是覆盖在心脏表面的浆膜 (2) 心肌层 : 由心肌组织构成心房肌层较薄 ( 厚度为 2-3 毫米 ), 心室肌层较厚, 左室肌尤厚 ( 厚度为毫米, 约为右室肌层厚度的三倍

图 1. 心脏解剖 ( 前面观 ) 2 心脏壁的构成 : 由外向内是心外膜心肌层心内膜 (1) 心外膜 : 是覆盖在心脏表面的浆膜 (2) 心肌层 : 由心肌组织构成心房肌层较薄 ( 厚度为 2-3 毫米 ), 心室肌层较厚, 左室肌尤厚 ( 厚度为毫米, 约为右室肌层厚度的三倍中国全科医学杂志心电图学系列讲座李中健李世锋申继红李帅兵作者单位 :450014 郑州, 郑州大学第二附属医院心电图科通信作者 : 李中健,E-mail:lizhongjian56@126.com 编者按为帮助全科医生及基层医生在较短时间内系统掌握心电图学基础知识和重点内容, 提高心电图诊断能力及科研能力, 应中国全科医学杂志社邀请, 郑州大学第二附属医院心电图科编写了心电图学系列讲座,