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桃仰
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1 中国现代神经疾病杂志 011 年 8 月第 11 卷第期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, August 011, Vol. 11, No. 53 论著择期神经外科手术术后镇痛及不良反应的回顾性研究肖玮王天龙赵磊张婷摘要目的探讨颅内肿瘤切除术患者术后镇痛状况及年龄等因素对镇痛效果的影响方法回顾 17 例颅内肿瘤切除术后患者麻醉镇痛 ( 芬太尼联合昂丹司琼静脉持续镇痛 ) 过程, 根据视觉模拟评分 (VAS) Ramsay 评分和静脉镇痛是否影响患者下床活动等标准, 评价手和手术后 h h 之心率平均动脉压呼吸频率, 以及手术后和 h 疼痛程度精神状态活动状态和术后不良反应 ( 呕吐皮肤瘙痒尿潴留排气障碍 ) 发生情况结果不同患者平均动脉压和呼吸频率差异有统计学意义 ( 均 P = ), 但仍在正常值范围术后总体镇痛优良率为 8.5%(107/17) 不同同一测量时间点静息和活动时 VAS 评分差异无统计学意义 ( 均 P > 0.05), 但各组手术后 h VAS 评分均低于 h 时 ( 均 P = ) 术后总体呕吐发生率为 9.13%(/17), 尿潴留发生率为 1.96%(19/17), 各之间差异均无统计学意义 (P > 0.05) 影响因素分析, 性别与手术后呕吐有关 (P = 0.0), 而美国麻醉医师协会 (ASA) 分级年龄与手术后精神状态活动状态呈正相关 (P < 0.05) 结论芬太尼联合昂丹司琼持续静脉镇痛仍可为颅内肿瘤切除术患者提供较好的术后镇痛效果性别可能为术后发生恶心呕吐高危因素, 而手术后精神状态和活动状态主要与患者年龄 ASA 分级有关关键词麻醉和镇痛 ; 芬太尼 ; 中枢神经系统肿瘤 ; 回顾性研究 DOI: /j.issn A retrospective study of analgesia efficacy and its side effect in 17 patients undergoing selective neurosurgery XIAO Wei, WANG Tianlong, ZHAO Lei, ZHANG Ting. Department of Anesthesiology, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing , China Corresponding author: WANG Tianlong ( [email protected]) Abstract Objective To investigate the analgesia efficacy and the impact of age on it after selective craniectomy, and to study risk factors of analgesia side effects. Methods One hundred and twenty seven patients undergoing selective craniectomy were enrolled in this study. All patients were administered with fentanyl and ondansetron to produce continuous intravenous postoperative analgesia. Patients were evaluated by Visual Analog Score (VAS), Ramsay score and the impact on their mobility status. Heart rate (HR), mean blood pressure (MBP) and respiratory rate (RR) were recorded at preoperative time, and h and h after operation. We mainly focused on the incidence of postoperative pain and side effects of analgesia (such as nausea and vomiting, urinary retention, pruritus and exhaust time). Results There were statistic differences in MBP and RR among 3 groups (P =, for all), but all within normal range. Total rate of excellent analgesia was 8.5% (107/17), and there was no statistic difference in VAS among 3 groups (P > 0.05, for all). The VAS (at rest and mobility status) at h was significantly lower than at h after surgery (P =, for all). Total incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV) was 9.13% (/17), and total incidence of urinary retention was 1.96% (19/17). There was no statistic difference in the incidence of PONV and urinary retention among 3 groups (P > 0.05, for all). The risk factor of PONV was gender (P = 0.0). American Society of Anesthesiologists (ASA) score was related to mental state (r s = 0.0, P = 0.03) and mobility status (r s = 0.1, P = 0.013). Age was related to mental state (r s = 0.95, P = 0.015) and mobility status (r s = 0.90, P = 0.00). ASA score also had a correlation with pruritus (r s = 0.1, P = 0.017). Conclusion Fentanyl combined with ondansetron can produce a good continuous intravenous postoperative analgesia for patients undergoing craniectomy. The risk factor of PONV is gender. Mental state and mobility status are related to ASA score and age. Key words Anesthesia and 作者单位 : 北京, 首都医科大学宣武医院麻醉科通信作者 : 王天龙 ( [email protected]) analgesia; Fentanyl; Central nervous system neoplasms; Retrospective studies

2 5 中国现代神经疾病杂志 011 年 8 月第 11 卷第期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, August 011, Vol. 11, No. 既往观点认为, 神经外科患者术后对疼痛不甚敏感, 无需施以镇痛治疗 ; 加之阿片类镇痛药物对患者意识呼吸和瞳孔等有一定影响, 使得神经外科医师不愿对患者进行术后镇痛治疗近年来, 随着对术后疼痛病理生理学及其对机体影响认识程度的逐渐提高, 术后镇痛已经成为提高患者围手术期安全性舒适度, 以及促进早日康复的重要环节为此, 笔者对首都医科大学宣武医院 17 例择期行颅内肿瘤切除术患者的麻醉过程进行回顾总结, 并对镇痛药物不良反应影响因素进行相关分析, 以期为改善颅内肿瘤切除术患者术后镇痛效果及防治不良反应的发生提供借鉴资料与方法一纳入与排除标准 1. 纳入标准 (1) 择期行颅内肿瘤切除术患者, 麻醉过程中采用芬太尼 (0 μ g/kg) 联合昂丹司琼 (16 mg) 镇痛 () 年龄 > 18 岁 (3) 美国麻醉医师协会 (ASA) 分级为 Ⅱ ~ Ⅲ 级 () 无严重高血压心脏病及癫发作史, 无失语失明及理解障碍 (5) 术后 h 内完全清醒体格检查合作定向力恢复, 且可与医师良好沟通. 排除标准 (1) 1 d 内应用过其他镇痛药物者 () 术中失血过多严重影响血流动力学稳定性者 (3) 术后出现失语听力障碍及意识障碍者 () 因各种原因需再次手术者 (5) 即存在严重脑神经损伤者 (6) 术后镇痛记录不全者二麻醉与监测 1. 麻醉方法所有患者均采用全凭静脉麻醉, 以咪哒唑仑 0.0 ~ 0.03 mg/kg 芬太尼 ~ 3 μg/kg 依托咪酯 0.15 ~ 0.0 mg/kg 罗库溴铵 0.60 mg/kg 诱导行气管插管, 丙泊酚 ~ 5 mg/(kg h) 联合瑞芬太尼 0.10 ~ 0.0 μg/(kg min) 维库溴铵 0.05 mg/(kg h) 维持麻醉 ; 术中切开皮肤钻孔及手术结束前 1 h 分次追加芬太尼 0.10 mg, 于缝合硬脑膜时停止输注维库溴铵手术结束后拔除气管插管, 连接静脉镇痛泵, 予芬太尼 0 μg/kg 联合昂丹司琼 16 mg, 盐水稀释至 100 ml 采用一次性静脉镇痛泵 ( 韩国 WOO YOUNG MEDICAL 公司 ), 持续输注速度为 ml/h 所有患者手术后均送至神经外科重症监护室 (ICU), 常规监测 h. 监测指标由独立于本研究的麻醉医师记录不同患者手和手术后 h h 之心率平均动脉压呼吸频率, 以及手术后和 h 疼痛程度精神状态活动状态和不良反应 ( 如呕吐皮肤瘙痒尿潴留排气障碍 ) 发生情况疼痛程度评价根据视觉模拟评分 (VAS):0 分, 无痛 ;1 ~ 3 分, 轻度疼痛 ; ~ 6 分, 中度疼痛 ;7 ~ 10 分, 重度疼痛以 VAS 评分 3 分为镇痛优良, 镇痛优良率 (%)= 镇痛优良 / 总 100% 精神状态评价依据 Ramsay 评分并结合我院临床经验, 经改良后共分为 3 级 :1 级, 患者镇静合作 ; 级, 嗜睡或烦躁但能合作 ;3 级, 过度镇静或烦躁且不合作活动状态评价以静脉镇痛是否影响患者下床活动为依据共计分为级 :1 级, 可下床活动 ; 级, 可在他人扶助下下床活动 ;3 级, 可在床上自由活动 ; 级, 完全卧床三统计分析方法采用 SP 11.5 统计软件进行数据计算与分析计量资料以均数 ± 标准差 (x ± s) 表示, 各组年龄的比较采用单因素方差分析, 各不同测量时间点心率平均动脉压呼吸频率和 VAS 评分的比较采用重复测量资料的方差分析计数资料以相对数构成比 (%) 或率 (%) 表示, 采用 χ 检验或秩和检验正态分布资料的相关性研究采用 Pearson 相关分析, 非正态分布资料的相关性研究采用 Spearman 秩相关分析以 P 0.05 为差异有统计学意义结果一社会人口学资料根据入组标准, 选择 009 年 1 月 -011 年 5 月在首都医科大学宣武医院神经外科住院并择期施行颅内肿瘤切除术的患者共 17 例, 男性 56 例, 女性 71 例 ; 年龄 19 ~ 75 岁, 平均 (9.6 ± 1.95) 岁 ; 体质量 50 ~ 85 kg, 平均 (6.57 ± 11.5)kg 其中, 脑膜瘤 90 例, 胶质瘤 5 例, 垂体瘤 1 例为了研究年龄对术后镇痛效果的影响, 据不同年龄段分为 3 组 : 60 岁组和对 3 组患者性别年龄体质量 ASA 分级手术时间及术中芬太尼剂量等资料进行比较, 除年龄 (P < 0.05) 外, 其余各项指标组间差异均无统计学意义 (P > 0.05, 表 1), 具有可比性二手后生命体征的观察手后心率平均动脉压和呼吸频率比较, 不同测量时间点之间差异无统计学意义 ( 均 P > 0.05), 无一例出现明显呼吸抑制 ; 但平均动脉压

3 中国现代神经疾病杂志 011 年 8 月第 11 卷第期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, August 011, Vol. 11, No. 55 表 1 不同患者社会人口学资料的比较性别例 (%) 男女年龄 (x ± s, 岁 ) 体质量 (x ± s,kg) ASA 分级 (x ± s) 手术时间 (x ± s,h) 芬太尼剂量 (x ± s,μg/kg) (5.38) 0(7.6) ± ± ± ± ± (35.) 31(6.58).9 ± ± ± ± ± (5.95) 0(5.05) ± ± ± ± ± 0. 统计量值注 : 各组年龄比较, 差异有统计学意义 (P < 0.05); 性别的比较行 χ 检验, 其余各项指标的比较均行单因素方差分析 ASA, 美国麻醉医师协会 (P = ) 和呼吸频率 (P = ) 不同之间差异有统计学意义 ( 均 P < 0.05, 表 ~ 7), 但仍在正常值范围内 3 组患者手术后精神状态和活动状态分级均为 1 ~ 级, 完全能够配合查体或回答问题, 无完全卧床病例, 各测量时间点比较差异无统计学意义 ( 均 P > 0.05, 表 ~ 7) 三术中镇痛效果的观察术后疼痛程度评价结果显示, 不同患者镇痛优良率分别为 83.33%(35/) 0 ~ 59 岁组 85.%(1/) 83.78%(31/ ), 均达到较满意镇痛效果同一测量时间点静息和活动时 VAS 评分比较, 不同间差异无统计学意义 (P > 0.05); 但手术后不同测量时间点静息和活动时 VAS 评分比较, 术后 h VAS 评分均低于 h 时, 且差异具有统计学意义 (P = ; 表 8,9) 四术后不良反应的观察 1. 各不良反应发生情况的比较本组患者芬太尼相关不良反应包括呕吐皮肤瘙痒尿潴留及术后排气障碍其中, 总体呕吐发生率为 9.13%(/17), 不同分别为 8.57%(1/ ) 31.5%(15/) 和 7.03%(10/), 组间差异无统计学意义 (P = 0.909, 表 10) 仅有例患者出现轻度皮肤瘙痒, 但不同之间差异无统计学意义 (P = 0.130, 表 10) 总体尿潴留发生率为 1.96%(19/17), 不同分别为 19.05%(8/ ) 16.67%(8/) 和 8.11%(3/), 组间差异无统计学意义 (P = 0.363, 表 10) 3 组患者手术后排气时间差异亦无统计学意义 (P = 0.11, 表 10). 相关分析相关分析结果显示,ASA 分级与患者手术后精神状态活动状态及皮肤瘙痒呈正相关 ( 均 P < 0.05), 而与手术后呕吐尿潴留排气时间和 VAS 评分无关 ( 均 P > 0.05, 表 11) 本组女性患者呕吐发生率约为 33.80%(/71) 男性 3.1% (13/56), 不同性别之间差异有统计学意义 (χ = 1.700,P = 0.0), 但性别与手术后精神状态活动状态皮肤瘙痒尿潴留排气时间和 VAS 评分无关 ( 均 P > 0.05, 表 11) 年龄与排气时间呈弱相关(P = 0.019), 与手术后精神状态和活动状态呈正相关 ( 均 P < 0.05); 而与手术后呕吐皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应不相关 ( 均 P > 0.05, 表 11) 手术中芬太尼剂量与手术后精神状态活动状态及呕吐皮肤瘙痒尿潴留排气时间等不良反应无相关关系 ( 均 P > 0.05, 表 11) 讨论神经外科手术具有其特殊性, 手伴有不同程度颅内高压及脑神经损伤的患者均要求术后全身状况稳定而术后疼痛可引起机体交感神经活性增加, 诱发应激反应而致烦躁血压升高及恶心呕吐等由于手术本身可破坏血压自主调节机制, 在疼痛刺激下进而引起血压升高脑血流量增加, [1] 导致脑组织充血水肿, 甚至颅内出血 ; 与此同时还可刺激血管内皮素神经元兴奋性氨基酸炎性因子 [ 如肿瘤坏死因子 α(tnf α) 和白细胞介素 (IL) 1 6 8] 等的释放, 并诱导其他炎性介质表达, [] 从而引起继发性脑损伤对本组神经外科手术后患者的观察显示, 采用芬太尼持续静脉镇痛泵给药可达到较为满意的术后镇痛效果, 使患者术后生命体征维持于较平稳状态, 从而降低颅内出血及继发性脑损伤风险理想的镇痛药物应具有不影响患者意识状态瞳孔大小颅内压脑血流量, 以及无明显不良反应且镇痛效果良好等特点神经外科手术患者围手术期肺不张肺部感染较为常见, 芬太尼作为阿片

4 56 中国现代神经疾病杂志 011 年 8 月第 11 卷第期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, August 011, Vol. 11, No. 表各患者不同测量时间点心率的比较 (x ± s, 次 /min) ± ± ± 1.8 术后 h ± ± ± 术后 h ± ± ± 表 3 测量时间测量时间组间误差各患者不同测量时间点心率的重复测量资料方差分析表表各患者不同测量时间点平均动脉压的比较 (x ± s,mm Hg) 86.1 ± ± ± 9.09 注 :1 mm Hg = kpa 术后 h 86.1 ± ± ± 9.59 术后 h ± ± ± 9.76 表 5 各患者不同测量时间点平均动脉压的重复测量资料方差分析表测量时间测量时间组间误差表 6 各患者不同测量时间点呼吸的比较 (x ± s, 次 /min) 表 7 各患者不同测量时间点呼吸的重复测量资料方差分析表术后 h 术后 h ± ± ± ± ± ± ± ± ±.30 测量时间测量时间组间误差表 8 各患者不同测量时间点 VAS 评分的比较术后 h 术后 h 术后 h 术后 h 静息时 VAS 评分活动时 VAS 评分 1.0 ± ~ ± ~ ± ~ ± ~ ± ~ ± ~ ± ~ ± ~ ± ~ ± ~ ± ~ ± ~.0 注 : 与术后 h 比较 P < 0.05;VAS, 视觉模拟评分表 9 各患者不同测量时间点 VAS 评分的重复测量资料方差分析表静息时 VAS 评分活动时 VAS 评分测量时间测量时间测量时间测量时间组间误差组间误差注 :VAS, 视觉模拟评分类受体激动药, 可降低呼吸频率和幅度, 导致中枢性呼吸抑制, 呼吸中枢对二氧化碳反应性下降 ; 其 [3] 对呼吸的干扰不可轻视虽然国内目前普遍采用芬太尼自控镇痛方案, 但芬太尼的呼吸抑制作用与剂量有关, 曾有文献报道, 芬太尼剂量过大时可引 [] 起呼吸抑制在本研究中, 用于术后镇痛的芬太

5 中国现代神经疾病杂志 011 年 8 月第 11 卷第期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, August 011, Vol. 11, No. 57 表 10 各患者不良反应发生率的比较炼, 鼓励患者早期下床多饮水, 同时减少阿片类镇痛药的剂量与既往呕吐皮肤瘙痒尿潴留排气时间例 (%) 例 (%) 例 (%) (x ± s,h) [8] 观点一致, 本组相关分析表明,ASA 统计量值 1(8.57) 15(31.5) 10(7.03) (.76) 0(0.00) 0(0.00) (19.05) 8(16.67) 3( 8.11) ± ± ± 分级与手术后精神状态和活动状态呈正相关目前对于患者术后发生皮肤瘙痒的机制尚不十分明确, 推测可能与皮肤神经病理性神经源性等多种因素或心理因素有关, 而 ASA 注 : 呕吐尿潴留的比较行 χ 检验 ; 皮肤瘙痒的比较行秩和检验 ; 排气时间的比较行单因素方差分析与其他两比较 P < 0.05 分级与皮肤瘙痒呈正相关, 表明皮肤表 11 不同影响因素与术后镇痛不良反应的相关分析表瘙痒可能与患者全身状况有关经鞘内或硬膜外给予吗啡也可引起皮影响因素精神状态活动状态呕吐皮肤瘙痒肤瘙痒 ( 可能与 5 羟色胺受体有关 ), rs 值 rs 值 rs 值 rs 值但静脉应用芬太尼引起的皮肤瘙痒 ASA 分级相对较少皮肤瘙痒程度严重时, 可性别减少阿片类镇痛药的输注速度或降年龄芬太尼剂量低其血药浓度, 也可给予激素或抗组影响因素尿潴留排气时间 VAS 评分胺类药物进行治疗 ; 若经上述处理仍 rs 值 rs 值 rs 值无效者, 可给予小剂量纳络酮以缓解 ASA 分级性别临床症状总之, 芬太尼持续静脉镇痛泵给注 : 年龄芬太尼剂量和排气时间符合正态分布, 行 Pearson 相关分析, 为 r 值 ; VAS, 视觉模拟评分年龄芬太尼剂量药仍可为神经外科肿瘤切除术患者提供较好的术后镇痛, 但对于可能发生不良反应的高危患者, 多种药物或多种治疗方法联合应用可降低不良尼剂量较为安全, 并未观察到明显呼吸抑制不良事反应发生率, 从而提高患者满意度件发生有研究表明, 老年患者对疼痛刺激不甚敏 [5] 感, 然而本组观察结果显示,患者通过参考文献芬太尼持续静脉镇痛泵给药可达到与其他同样的术后镇痛效果, 且各组之间 VAS 评分并无显著差异由此可见, 老年患者对疼痛刺激仍存在较为明显的应激反应, 故不能低估其对镇痛的需求本组患者对芬太尼的不良反应主要为呕吐, 女性明显优于男性提示 : 芬太尼给药前应预防性予以长效止吐药, 高危患者如女性患者还可采用非甾体抗 [6] 炎药或联合应用罗哌卡因局部浸润等方法, 以减少芬太尼等阿片类镇痛药剂量, 从而降低恶心呕 [7] 吐发生率, 提高患者的镇痛满意度除呕吐之外, [1] 张铁军, 张咸伟. 神经外科疾病患者术后镇痛的研究进展. 医药导报, 005, :3 5. [] Morganti Kossmann MC, Rancan M, Stahel PF, et al. Inflammatory response in acute traumatic brain injury: a double edged sword. Curr Opin Crit Care, 00, 8: [3] 焦晶华, 陈晓光, 马虹, 等. 舒芬太尼和芬太尼用于神经外科手术麻醉的比较研究. 中国现代神经疾病杂志, 010, 10: [] 剑伟平, 王俊科. 吗啡与芬太尼应用于术后 PCIA 时呼吸抑制的临床观察. 中华麻醉学杂志, 00, :1 13. [5] 嵇晓阳. 单纯凯纷静脉镇痛用于高龄患者腹部术后止痛的效果观察. 中国现代医药杂志, 008, 10:91 9. [6] 王长睿, 张利勇, 金海龙, 等. 瑞芬太尼用于抑制神经外科手术上头架疼痛反应的临床观察. 中国现代神经疾病杂志, 010, 10: 本组患者尿潴留发生率较高, 但不同之间无 [7] 王云川, 马晓亮, 路志红, 等. 氟比洛芬酯与曲马多开颅术后明显差异, 表明年龄并非影响术后尿潴留的主要因镇痛的临床效果比较. 中华神经外科疾病研究杂志, 010, 9: 素, 可能与神经外科手术后尿管留置时间较长, 阿 [8] Brouquet A, Cudennec T, Benoist S, et al. Impaired mobility, 片类镇痛药减弱了膀胱平滑肌和括约肌张力, 或手 ASA status and administration of tramadol are risk factors for postoperative delirium in patients aged 75 years or more after 术对排尿相关激素或神经产生的影响有关, 同时亦 major abdominal surgery. Ann Surg, 010, 51: 提示 : 神经外科手术患者术后应重视膀胱功能的锻 ( 收稿日期 : )

864 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 of apoptosis related factors, decrease the incidence of adverse reactions, which is of great

864 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 of apoptosis related factors, decrease the incidence of adverse reactions, which is of great 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 863 曲妥珠单抗联合多西紫杉醇治疗 Her-2 阳性乳腺癌的临床研究 * 周永安, 刘训碧黄石市中心医院 ( 普爱院区 ) 乳腺肿瘤外科, 湖北黄石 435000 摘要 : 目的探析注射用曲