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1 疾 病 名 小 儿 急 性 髓 样 白 血 病 英 文 名 pediatric acute myeloid leukemia 缩 写 AML 别 名 小 儿 急 性 粒 细 胞 未 分 化 型 白 血 病 ; 小 儿 急 性 髓 系 白 血 病 ; 小 儿 急 性 髓 细 胞 性 白 血 病 ; 小 儿 急 性 髓 细 胞 样 白 血 病 ICD 号 C92.0 概 述 急 性 髓 样 白 血 病 (acute myeloid leukemia,aml) 在 分 子 生 物 学 改 变 及 化 疗 反 应 方 面, 儿 童 AML 与 成 人 (<50 岁 ) 相 似 婴 幼 儿 的 AML 比 成 人 易 发 生 髓 外 白 血 病 在 过 去 20 年 AML 的 治 愈 率 约 40%, 远 不 及 儿 童 ALL AML 第 1 次 缓 解 后 同 胞 间 异 基 因 BMT 结 果 稍 好 于 化 疗 儿 童 AML 可 发 生 于 任 何 年 龄, 各 年 龄 组 发 病 率 基 本 一 致, 在 青 少 年 略 高 些 不 像 ALL 在 3~4 岁 为 高 峰 男 女 之 间 无 差 异 AML 发 病 与 某 些 遗 传 性 疾 病 有 关, 如 在 21- 三 体 范 可 尼 贫 血 等 病 中,AML 发 病 率 较 高 一 些 恶 性 肿 瘤 治 疗 后 发 生 继 发 性 AML 可 能 性 约 5% AML 发 生 与 某 些 药 物 治 疗 ( 如 环 磷 酰 胺 鬼 臼 类 药 物 ) 及 放 射 治 疗 有 关 流 行 病 学 白 血 病 (Leukemia) 是 儿 童 时 期 最 常 见 的 恶 性 疾 病, 约 占 15 岁 以 下 儿 童 恶 性 肿 瘤 的 25%~30%,20 岁 以 下 青 少 年 恶 性 肿 瘤 的 25% 它 是 一 组 形 态 学 细 胞 遗 传 学 等 差 异 较 大 的 恶 性 疾 病 按 白 血 病 细 胞 的 起 源 主 要 分 为 急 性 髓 系 白 血 病 (AML) 慢 性 髓 系 白 血 病 (CML) 和 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 (ALL), 其 中 ALL 占 75%~ 80%,AML 占 15%~20%,CML 等 其 他 类 型 白 血 病 的 发 病 率 极 低 随 着 医 疗 水 平 的 提 高, 以 往 威 胁 儿 童 健 康 的 感 染 性 疾 病 已 得 到 有 效 控 制, 儿 童 急 性 白 血 病 则 成 为 近 年 来 严 重 威 胁 儿 童 健 康, 导 致 儿 童 死 亡 的 主 要 疾 病 之 一 儿 童 急 性 髓 系 白 血 病 (AML) 发 病 率 较 低, 约 占 儿 童 急 性 白 血 病 的 20% 其 中 以 AML-M3 型 最 常 见, 其 次 为 伴 有 t(8;21) 的 AML-M2(AML-M2b), 其 他 各 型 AML 均 可 见, 但 发 病 率 更 低 M4 型 和 M5 型 多 见 于 先 天 白 血 病 ( 出 生 后 4 周 内 发 生 的 白 血 病 ) M7 多 见 于 3 岁 以 下 婴 儿, 国 外 报 道 的 儿 童 M7 多 发 生 在 Down 综 合 征 者 除 AML-M3 型 外, 儿 童 AML 的 预 后 较 ALL 差,5 年 EFS 约 40%~60% 高 危 因 素 有 : 确 诊 时 白 细 胞 > /L 染 色 体 核 型 3q- -5 5q- -7 7q q-

2 12p q- 2l t(1;7) t(2;11) 以 及 复 杂 的 染 色 体 核 型 年 龄 < 12 个 月 及 合 并 CNSL 等 而 伴 有 inv16 t(8;21) t(15;17) 者 预 后 较 好 其 流 行 病 学 细 胞 遗 传 学 及 分 子 生 物 学 通 过 流 行 病 学 的 调 查 和 研 究, 有 利 于 了 解 其 发 病 规 律, 寻 找 病 因, 以 探 索 更 有 效 的 防 治 方 法 发 病 年 龄 及 病 种 分 布,Gumey 的 调 查 资 料 显 示 发 达 国 家 儿 童 ALL 的 发 病 高 峰 年 龄 在 1~4 岁, 峰 值 年 龄 在 2~3 岁, 约 占 15 岁 以 下 儿 童 ALL 的 80% 在 美 国 儿 童 ALL 的 发 病 高 峰 年 龄 为 2~5 岁, 此 年 龄 阶 段 发 病 率 为 5.3/10 万, 随 着 年 龄 的 增 长 发 病 率 逐 渐 下 降 我 国 20 世 纪 80 年 代 流 行 病 学 资 料 显 示 ALL 的 高 发 年 龄 组 为 0~9 岁, 高 峰 年 龄 与 发 达 国 家 相 似, 为 2~5 岁, 此 后 发 病 率 下 降 AML 的 发 病 率 0~20 岁 发 病 处 于 平 台 期, 此 后 随 年 龄 增 长 发 病 率 增 加 中 国 医 学 科 学 院 血 液 学 研 究 所 对 1996~2003 年 住 院 的 年 龄 0~17 岁 的 497 例 儿 童 少 年 急 性 白 血 病 进 行 总 结, 男 性 300 例, 女 性 197 例, 其 中 14 岁 以 下 男 性 254 例, 女 性 158 例 男 : 女 为 1.52:1 ALL313 例 (63.0%), 男 性 197 例, 女 性 116 例, 男 : 女 为 1.70:1;ANLL 168 例 (33.8%), 男 性 90 例, 女 性 78 例, 男 : 女 为 1.15:1 其 中 以 AML-M3 型 最 多 见, 其 后 依 次 为 AML-M2,AML-M4 AML-M5, 其 他 亚 型 发 病 率 极 低 上 述 数 据 仅 为 区 域 性 就 诊 病 例, 不 能 代 表 全 国 儿 童 白 血 病 的 流 行 病 学 概 况, 但 与 天 津 市 1981~2000 年 对 天 津 市 常 住 人 口 中 儿 童 白 血 病 发 病 情 况 相 近 似 早 期 (1966~1975) 的 报 道 显 示 白 血 病 的 死 亡 率 与 年 龄 有 关,1~4 岁 年 龄 组 死 亡 率 较 高 近 20 年 中 全 人 群 死 亡 发 病 比 呈 明 显 下 降 趋 势, 天 津 市 儿 童 白 血 病 死 亡 发 病 比 约 为 0.5, 低 于 全 人 群 病 因 儿 童 白 血 病 的 病 因 尚 不 明 了, 可 能 的 发 病 因 素 包 括 以 下 几 方 面 1. 遗 传 因 素 急 性 白 血 病 并 非 遗 传 性 疾 病 但 是, 现 已 证 明 某 些 遗 传 性 综 合 征, 如 21- 三 体 综 合 征 (Down syndrome) 及 Fanconi 贫 血 与 白 血 病 的 易 感 性 密 切 相 关 英 国 及 美 国 的 研 究 表 明 2.3%~2.6% 的 儿 童 急 性 白 血 病 与 遗 传 因 素 有 关 2117 例 ALL 和 650 例 AML 的 调 查 中 发 现,Down 综 合 征 先 天 性 心 脏 病 胃 肠 道 畸 形 在 ALL 患 儿 中 多 见 ;Down 综 合 征 智 力 发 育 迟 缓 先 天 性 心 脏 病 在 AML 中 多 见

3 对 所 有 类 型 白 血 病 患 者 的 同 胞 双 亲 及 后 代 的 调 查 未 发 现 有 肿 瘤 高 发 的 现 象 虽 有 同 胞 相 继 发 生 白 血 病 的 报 告, 但 发 生 率 极 低 同 卵 双 胞 胎 发 生 白 血 病 的 概 率 比 异 卵 双 生 者 大 祖 父 双 亲 同 胞 当 中 有 遗 传 性 缺 陷 者 与 多 种 类 型 ALL 的 发 病 有 关, 其 中 包 括 肌 肉 骨 骼 疾 病 胃 肠 疾 病 变 态 反 应 性 疾 病 遗 传 性 心 脏 病 及 肺 部 疾 病 等 由 于 近 年 已 有 足 够 多 的 长 生 存 病 例, 有 学 者 对 长 生 存 患 者 的 后 代 进 行 了 白 血 病 相 关 危 险 性 的 调 查, 结 果 未 发 现 该 人 群 发 生 白 血 病 的 危 险 性 增 加 同 时 对 健 康 生 存 的 儿 童 白 血 病 患 儿 进 行 了 染 色 体 稳 定 性 的 检 查, 无 论 在 对 照 组 还 是 博 来 霉 素 诱 导 畸 变 组 均 未 发 现 染 色 体 不 稳 定 性 的 增 加 与 健 康 人 群 对 照 研 究 发 现 长 生 存 ALL 患 儿 的 后 代 中 先 天 性 畸 形 者 并 无 增 加 遗 传 与 环 境 因 素 在 儿 童 ALL 的 发 生 中 具 有 相 互 作 用 组 织 相 容 性 白 细 胞 抗 原 (HLA) 被 认 为 是 白 血 病 易 感 的 遗 传 性 危 险 因 素 之 一 其 相 关 性 表 现 为 在 男 性 中 最 普 通 的 等 位 基 因 HLA-DR53 HLA-DRB1 04 表 达 增 强 并 且 在 ALL 患 者 中 发 现 HLA-DRB1 04 的 纯 合 基 因 编 码 HLA-DR53 特 异 性 明 显 增 强 HLA-DRB1 04 的 纯 合 基 因 与 ALL 的 相 关 性 在 男 性 患 者 表 现 尤 为 突 出 HLA-DR53 与 H-2Ek 之 间 的 交 叉 反 应 通 过 一 些 致 癌 病 毒 广 泛 地 模 仿 HLA-DR53 免 疫 优 势 抗 原 决 定 簇, 而 且 在 邻 近 HLA-DRB4 基 因 上 额 外 数 量 的 DNA 证 明 HLA-DRB1 04 可 能 是 儿 童 ALL 的 遗 传 因 素 之 一 在 60 例 儿 童 ALL 和 78 例 新 生 儿 DQA1 和 DQB1 的 等 位 基 因 对 照 研 究 中 发 现 男 性 患 者 DQA1 0101/ 0104 和 DQB 比 正 常 对 照 发 生 率 高 这 个 结 果 提 示 在 ALL 患 者 中 有 男 性 相 关 的 易 感 HLA 系 有 人 研 究 了 谷 胱 甘 肽 S 转 移 酶 和 细 胞 色 素 P-450 基 因 在 儿 童 肿 瘤 中 的 作 用 这 两 种 酶 均 参 与 致 癌 物 代 谢 并 构 成 成 人 多 种 癌 症 的 高 危 因 素, 并 通 过 NAT1 和 NAT2 编 码 的 N- 乙 酰 转 移 酶 参 与 香 烟 环 境 及 食 物 中 的 芳 香 胺 的 生 物 转 化 这 些 快 速 和 缓 慢 的 乙 酰 化 作 用 等 位 基 因 在 多 种 成 人 实 体 肿 瘤 中 起 修 饰 作 用 低 叶 酸 盐 摄 取 或 作 为 亚 甲 基 四 氢 叶 酸 还 原 酶 (methylene tetrahydrofolate reductase, MTHFR) 多 态 性 结 果 的 叶 酸 盐 代 谢 的 改 变 均 与 神 经 管 缺 陷 及 一 些 癌 症 有 关 MTHFR 多 态 性 的 改 变 导 致 胸 腺 嘧 啶 核 苷 池 增 加 和 高 质 量 DNA 合 成, 为 白 血 病 的 发 生 提 供 保 护, 尤 其 与 发 生 染 色 体 易 位 的 白 血 病 密 切 相 关 Wiemels 等 报 告 了 MTHFR 多 态 性 与 MLL 基 因 重 排 的 婴 儿 白 血 病 及 TEL-AML1 阳 性 或 超 二 倍 体 儿 童 白 血 病 的 相 关 性 这 些 研 究 结 果 为 儿 童 白 血 病 不 同 分 子 生 物

4 学 亚 型 可 能 有 不 同 的 病 因 提 供 了 证 据, 同 时 也 提 示 叶 酸 盐 在 儿 童 白 血 病 发 生 中 所 起 的 作 用 Krajinovic 等 发 现 GSTML 裸 基 因 型 和 CYP1A1 基 因 型 可 有 意 义 地 预 测 ALL 的 发 病 危 险 当 NAT2 缓 慢 乙 酰 化 时, 通 常 被 认 为 与 其 他 高 危 基 因 型 如 GSTML 裸 基 因 型 CYP1A 2A 基 因 型 共 同 作 用, 增 加 发 生 白 血 病 的 危 险 Davies 等 研 究 发 现 GSTML 裸 基 因 型 是 对 儿 童 AML( 特 别 是 FAB 分 型 中 的 M3 和 M4) 有 预 测 意 义 的 基 因 型 这 些 研 究 结 果 提 示 了 基 因 与 环 境 因 素 的 相 互 作 用 在 儿 童 白 血 病 发 病 中 的 可 能 作 用 2. 环 境 因 素 (1) 电 离 辐 射 : 迄 今 为 止, 虽 有 大 量 有 关 环 境 因 素 与 白 血 病 发 病 相 关 性 的 研 究, 但 确 定 的 相 关 因 素 只 有 电 离 辐 射 20 世 纪 50 年 代 有 报 道 认 为 在 孕 妇 子 宫 接 受 X 线 照 射 会 增 加 儿 童 患 白 血 病 的 危 险, 但 现 在 对 此 观 点 尚 存 争 议 目 前 也 有 研 究 认 为 双 亲 在 怀 孕 前 低 水 平 的 射 线 接 触 会 增 加 婴 儿 白 血 病 的 危 险 对 日 本 广 岛 长 崎 原 子 弹 爆 炸 地 区 生 存 者 的 研 究 发 现, 原 子 弹 爆 炸 5~15 年 后 白 血 病 的 发 病 率 增 加, 白 血 病 的 发 生 危 险 性 与 接 受 的 放 射 剂 量 有 关 而 对 三 里 岛 和 切 尔 诺 贝 利 核 事 故 的 随 访 研 究 尚 未 发 现 与 儿 童 白 血 病 发 病 的 相 关 性 电 磁 场 与 白 血 病 发 病 的 相 关 性 早 在 20 世 纪 70 年 代 已 有 报 告 而 此 后 的 大 系 列 研 究 未 证 实 低 强 度 电 磁 场 与 儿 童 白 血 病 及 其 他 儿 童 肿 瘤 发 病 有 关 的 假 设 近 年 来 自 美 国 加 拿 大 及 英 国 的 研 究 结 果 认 为 暴 露 于 高 强 度 磁 场 (>0.4µT) 下 可 能 增 加 急 性 白 血 病 的 患 病 危 险, 而 低 强 度 磁 场 对 机 体 的 影 响 甚 微 (2) 化 学 剂 : 多 中 心 的 研 究 表 明 母 亲 孕 前 孕 中 及 父 亲 职 业 接 触 杀 虫 剂 除 莠 剂 杀 真 菌 剂 等 与 儿 童 白 血 病 的 发 病 有 关 母 亲 孕 前 孕 中 及 产 后 接 触 苯 会 增 加 ALL 的 发 生 危 险 ; 孕 前 1 年 孕 中 及 分 娩 后 接 触 氯 化 物 溶 剂 可 增 加 儿 童 急 性 白 血 病 的 危 险 ; 最 近 的 研 究 还 表 明 家 用 有 机 溶 剂 与 儿 童 急 性 白 血 病 的 发 生 有 关 职 业 接 触 苯 与 成 人 急 性 白 血 病 的 发 生 密 切 相 关 尽 管 儿 童 ALL 不 可 能 由 职 业 接 触 所 致, 但 环 境 中 的 苯 浓 度 日 益 增 加 可 能 是 儿 童 ALL 的 病 因 之 一 有 研 究 报 道 居 住 于 交 通 要 道 或 加 油 站 附 近 (100m 以 内 ) 的 儿 童, 发 生 白 血 病 的 危 险 性 增 加, 此 结 果 基 于 生 态 学 研 究, 确 切 的 相 关 性 有 待 进 一 步 研 究 证 实 我 国 对 1000 余 名 白 血 病 患 儿 研 究 结 果 显 示, 有 46% 的 家 庭 在 患 儿 确 诊 前 6 个 月 内 进 行 过 室 内 装 修 苯 导 致 儿 童 白 血 病 的 可 能 机 制 与 儿 童 的 个 体 易 感 性 强 儿 童 毒 物 代 谢 酶, 如 细 胞

5 色 素 p4502e1 髓 过 氧 化 物 酶 (MPO) 谷 胱 甘 肽 硫 转 移 酶 (GSTs) 等 的 基 因 多 态 性 以 及 儿 童 体 内 存 在 固 有 的 基 因 缺 陷 等 有 关 3. 生 活 方 式 饮 食 习 惯 与 维 生 素 的 补 充 与 成 人 的 某 些 癌 症 发 病 有 关 在 儿 童 的 研 究 主 要 集 中 于 母 亲 孕 期 饮 食 补 充 维 生 素 与 白 血 病 发 病 相 关 性 方 面, 结 果 无 阳 性 发 现 婴 儿 白 血 病 近 80% 伴 有 发 生 于 11q23 染 色 体 上 的 遗 传 学 异 常, 形 成 MLL 融 合 基 因 11q23 也 常 见 于 应 用 拓 扑 异 构 酶 Ⅱ 抑 制 剂 所 致 的 继 发 性 白 血 病 (AML) 因 此 Ross 等 学 者 推 测 婴 儿 白 血 病 可 能 与 暴 露 于 自 然 状 态 下 的 拓 扑 异 构 酶 抑 制 剂 ( 包 括 咖 啡 因 变 种 的 水 果 和 蔬 菜 ) 有 关, 并 进 行 了 多 中 心 的 研 究, 结 果 未 发 现 拓 扑 异 构 酶 Ⅱ 抑 制 剂 类 食 物 与 各 种 类 型 ALL 发 病 的 相 关 性 但 拓 扑 异 构 酶 Ⅱ 抑 制 剂 类 食 物 补 充 量 增 加 与 AML 的 发 病 具 有 明 显 的 相 关 性 最 近 的 体 内 研 究 证 明, 食 物 中 天 然 存 在 的 生 物 类 黄 酮 与 食 品 添 加 成 分 一 样 可 引 起 在 MLL 基 因 断 裂 点 区 域 的 位 点 特 异 的 DNA 切 割 这 些 结 果 提 示 母 亲 摄 入 生 物 类 黄 酮 可 诱 发 MLL 基 因 断 裂 并 可 能 在 子 宫 内 导 致 染 色 体 易 位, 从 而 导 致 婴 儿 白 血 病 的 发 生 吸 烟 饮 酒 服 用 某 种 特 定 的 中 药 和 导 致 DNA 损 伤 的 药 物, 接 触 杀 虫 剂 可 增 加 与 MLL 基 因 改 变 相 关 的 急 性 白 血 病 的 发 病 危 险 发 病 机 制 1. 细 胞 癌 基 因 与 病 毒 癌 基 因 病 毒 电 离 辐 射 化 学 物 质 等 如 何 导 致 白 血 病, 机 理 并 未 完 全 清 楚 细 胞 的 增 殖 分 化 和 衰 老 死 亡 都 是 由 基 因 决 定 的, 显 然 细 胞 的 恶 性 转 化 也 必 然 与 基 因 的 某 种 改 变 相 关 联 现 知 动 物 和 人 类 细 胞 以 及 某 些 种 类 的 病 毒 株 中 都 存 在 能 诱 导 正 常 细 胞 恶 性 转 化, 并 使 其 获 得 新 生 物 特 性 的 肿 瘤 基 因, 前 者 称 为 细 胞 癌 基 因 (cell oncogene) 或 原 癌 基 因, 后 者 称 为 病 毒 癌 基 因 (virus oncogene) 细 胞 癌 基 因 原 是 正 常 基 因 的 成 员, 他 们 在 细 胞 增 殖 分 化 衰 老 死 亡 进 程 的 一 定 时 期 起 作 用, 并 受 内 在 机 制 的 调 节 和 节 制, 当 这 些 基 因 异 常 激 活 转 为 肿 瘤 基 因 时, 就 具 有 了 致 癌 活 性 研 究 表 明 病 毒 癌 基 因 并 非 是 病 毒 本 身 固 有 的, 而 是 在 反 复 感 染 宿 主 过 程 中 由 宿 主 细 胞 的 DNA 片 段 通 过 重 组 插 入 到 病 毒 基 因 组 中 的 2. 癌 基 因 的 激 活 细 胞 癌 基 因 异 常 激 活 转 化 为 癌 基 因, 是 通 过 基 因 DNA 结 构 的 改 变 和 调 控 失 调 获 得 的 这 些 包 括 :

6 (1) 点 突 变 : 基 因 DNA 链 上 一 个 至 数 个 核 苷 酸 序 列 发 生 改 变 是 为 点 突 变, 例 如 癌 基 因 ras 就 是 由 细 胞 癌 基 因 ras 突 变 而 来 (2) 染 色 体 重 排 : 由 于 染 色 体 易 位 倒 位 缺 失 等 改 变 导 致 基 因 或 其 调 控 区 DNA 结 构 和 序 列 改 变 是 癌 基 因 激 活 的 常 见 方 式 典 型 的 例 子 是 Ph 染 色 体 的 形 成, 它 是 t(9;22)(q34;q11) 易 位 形 成, 即 9 号 染 色 体 上 细 胞 癌 基 因 c-abl 易 位 到 22 号 染 色 体 上 断 裂 处 并 形 成 BCR/ABL 融 合 基 因 而 激 活 (3) 基 因 扩 增 : 这 些 基 因 可 复 制 成 多 套 拷 贝, 其 中 部 分 拷 贝 脱 离 染 色 体 形 成 双 微 粒 体, 部 分 可 再 次 整 合 进 染 色 体, 因 此 蛋 白 产 物 增 加, 并 可 能 使 细 胞 恶 性 转 化 3. 关 于 抑 癌 基 因 近 年 研 究 发 现 人 体 细 胞 内 存 在 着 能 够 抑 制 肿 瘤 形 成 的 基 因, 称 为 抑 癌 基 因 (tumor suppressor gene), 迄 今 报 告 的 人 类 抑 癌 基 因 有 RB, P 53,P 16,WTI 等 近 十 种 由 于 基 因 的 突 变 缺 失 可 致 抑 癌 基 因 的 异 常 失 活, 结 果 往 往 使 细 胞 癌 基 因 过 度 表 达 而 发 生 细 胞 转 化 我 们 曾 用 PCR-SSCP(single stranded conformational polymorphism) 分 析 和 DNA 印 迹 杂 交 法 检 测 了 31 例 儿 童 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 患 儿 的 P 16 抑 癌 基 因 缺 失 及 点 突 变 情 况, 结 果 发 现 P 16 基 因 缺 失 率 ( 包 括 点 突 变 ) 为 25.8%, 其 中 纯 合 子 缺 失 :B-ALL 为 16%,T-ALL 为 33%, 点 突 变 则 两 型 中 各 1 例 说 明 由 于 基 因 缺 失 及 点 突 变 导 致 P 16 基 因 灭 活, 在 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 中 有 较 高 的 发 生 率, 提 示 与 疾 病 的 发 生 发 展 以 及 预 后 都 有 密 切 关 系 4. 病 毒 癌 基 因 的 致 癌 机 理 诱 发 动 物 和 成 人 T 细 胞 白 血 病 的 病 毒 几 乎 都 是 C 型 反 转 录 病 毒, 感 染 宿 主 细 胞 后, 以 病 毒 的 RNA 为 模 板 在 反 转 录 酶 和 DNA 多 聚 酶 作 用 下 合 成 了 双 链 前 病 毒 DNA, 并 进 一 步 整 合 进 宿 主 细 胞 的 DNA 中 病 毒 癌 基 因 整 合 进 宿 主 细 胞 后 可 以 被 激 活 表 达 而 诱 导 细 胞 恶 性 转 化, 也 可 以 受 宿 主 细 胞 的 遗 传 调 控 处 于 静 止 期, 当 在 射 线 或 化 学 物 质 等 作 用 下 激 活 时 可 诱 发 肿 瘤 新 近 提 出 的 病 毒 基 因 产 物 的 反 式 调 节 作 用 从 另 一 方 面 解 释 了 HTLV-1 型 病 毒 的 致 癌 作 用 即 这 类 病 毒 某 些 基 因 能 编 码 一 种 特 殊 的 蛋 白 因 子, 该 因 子 不 仅 能 增 加 病 毒 的 复 制 而 且 可 选 择 性 启 动 宿 主 细 胞 的 一 定 基 因, 例 如 诱 导 白 介 素 2(IL-2) 及 其 受 体 合 成 增 加, 进 而 促 使 T 细 胞 恶 变 5. 关 于 细 胞 凋 亡 凋 亡 (apoptosis) 是 一 种 基 因 指 导 下 的 细 胞 主 动 性 自 我 消 亡 过 程, 它 是 正 常 胚 胎 发 生 过 程 和 成 人 组 织 器 官 发 育 中 细 胞 清 除 的 正 常 途 径, 当

7 凋 亡 通 路 受 到 抑 制 或 阻 断 就 可 使 细 胞 永 生 化 而 恶 变 凋 亡 涉 及 一 系 列 的 基 因 调 控, 促 进 凋 亡 的 基 因 有 Fas,Bax,ICE,P 53 等, 抑 制 凋 亡 的 基 因 包 括 Bcl-2,Bcl-XL 等 凋 亡 理 论 的 提 出 不 仅 为 白 血 病 病 因 学 和 发 病 机 制 研 究 开 辟 了 新 领 域, 而 且 为 白 血 病 的 治 疗 和 耐 药 性 研 究 提 供 了 新 思 路 现 知 许 多 治 疗 白 血 病 的 药 物 如 阿 霉 素 顺 铂 依 托 泊 苷 放 线 菌 素 D 氨 甲 蝶 呤 阿 糖 胞 苷 等 都 能 诱 导 白 血 病 细 胞 发 生 凋 亡 曾 有 研 究 高 三 尖 杉 酯 硷 诱 导 HL-60 白 血 病 细 胞 的 凋 亡 作 用, 发 现 该 药 主 要 是 通 过 激 活 Fas 蛋 白, 下 调 Bel-2 蛋 白, 从 而 启 动 凋 亡 程 序 的 许 多 耐 药 性 研 究 指 出, 白 血 病 细 胞 对 诱 导 凋 亡 药 物 的 敏 感 性 与 细 胞 内 Bcl-2 基 因 的 表 达 水 平 有 关,Bcl-2 表 达 水 平 越 高 则 敏 感 性 越 差, 因 此 检 测 白 血 病 细 胞 Bcl-2 表 达 水 平 可 衡 量 化 疗 敏 感 性 和 估 测 预 后 6.MICM 分 型 近 年 来 对 白 血 病 的 分 子 特 征 研 究 有 很 多 进 展, 尤 其 是 分 析 染 色 体 易 位 后 所 形 成 的 嵌 合 基 因, 可 以 较 容 易 地 检 出 染 色 体 分 析 未 能 发 现 的 少 数 细 胞 群 的 变 化, 国 内 外 学 者 开 始 提 出 对 白 血 病 进 行 MICM(MIC 加 分 子 生 物 学 ) 的 建 议 最 近,Lo Coco F 总 结 白 血 病 的 形 态 学 免 疫 表 型 细 胞 遗 传 学 及 基 因 类 型 的 关 系 见 表 1 7. 髓 系 恶 性 肿 瘤 的 细 胞 遗 传 学 特 征 及 临 床 意 义 依 据 WHO 分 型, 髓 系 恶 性 肿 瘤 包 括 了 急 性 髓 系 白 血 病 (AML) 慢 性 骨 髓 增 殖 性 疾 病 (MPD) 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 (MDS) 在 内 的 一 系 列 累 及 骨 髓 髓 系 细 胞 的 恶 性 疾 病 由 于 髓 系 恶 性 肿 瘤 的 细 胞 遗 传 学 特 征 在 疾 病 的 诊 断 与 预 后 评 估 方 面 的 应 用 价 值 远 远 大 于 免 疫 分 型 及 形 态 学 分 类, 因 此, 目 前 的 分 型 中 已 将 某 些 特 殊 类 型 的 疾 病 根 据 遗 传 学 特 征 单 独 分 离 出 来 成 为 一 个 独 立 的 亚 型 下 述 着 重 介 绍 髓 系 恶 性 肿 瘤 中 具 有 特 征 性 染 色 体 异 常 的 临 床 分 子 及 预 后 特 征 (1) 原 发 性 急 性 髓 系 白 血 病 的 细 胞 遗 传 学 特 征 及 临 床 意 义 :55%~78% 成 人 AML 患 者 及 79%~85% 的 儿 童 AML 伴 有 染 色 体 异 常 55% 的 AML 病 例 只 以 单 独 异 常 出 现, 其 余 伴 有 附 加 异 常 采 用 高 分 辨 技 术, 核 型 异 常 发 现 率 高 达 90% 以 上 与

8 ALL 染 色 体 改 变 不 同 的 是 AML 的 染 色 体 异 常 以 结 构 畸 变 为 主, 高 达 39 种 之 多, 数 量 畸 变 较 之 淋 巴 系 统 血 液 病 无 论 从 种 类 上, 还 是 从 临 床 意 义 上 都 相 对 次 要 1 特 异 性 染 色 体 结 构 重 排 : A.t(8;21)(q22;q22) 与 AML1-ET0: a. 临 床 特 征 :t(8;21)(q22;q22) 是 AML 中 最 常 见 的 特 征 性 染 色 体 异 常 之 一, 由 Rowley 于 1973 年 首 次 鉴 定 约 18% 的 AML,30%~40% 的 AML-M2 患 者 可 检 出 此 异 常 在 t(8;21)(q22;q22) 异 常 中,M2 占 92%,M4 7%, 个 别 为 M1 型 75% 的 患 者 可 同 时 伴 有 额 外 染 色 体 的 异 常, 其 中 以 缺 失 性 染 色 体 为 最 多 见 (73%),-X 见 于 半 数 的 女 性 患 者,-Y 见 于 61% 男 性 9q- 为 11%,7q-10%,87.5%, 少 见 4 形 态 学 以 粒 系 成 熟 分 化 及 核 浆 发 育 不 平 衡 为 显 著 特 征, 可 见 Auer 小 体 1/3 病 例 伴 有 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 细 胞 化 学 特 征 显 示 过 氧 化 物 酶 强 阳 性 中 性 粒 细 胞 碱 性 磷 酸 酶 (NAP) 减 低 PAS 染 色 在 中 性 粒 细 胞 凹 陷 区 呈 簇 状 分 布 免 疫 表 型 特 征,CD34, HLA-DR,CD13,CD33,CD57 表 达 阳 性 成 人 患 者 年 龄 偏 低, 多 见 于 20~30 岁 治 疗 完 全 缓 解 率 高, 生 存 期 长, 预 后 良 好 儿 童 患 者 疗 效 差, 预 后 不 良 b. 基 因 特 征 : 易 位 导 致 位 于 21q22 上 的 AML1 基 因 与 8q22 上 的 ETO 融 合 形 成 AML1-ETO 融 合 基 因 AML1 基 因 又 称 之 为 (CBFA2 或 PEB2αB,RUNX1), 基 因 产 物 可 以 识 别 多 种 靶 基 因 启 动 子 中 的 特 异 序 列 并 与 之 结 合, 通 过 激 活 或 抑 制 靶 基 因 的 转 录 而 行 使 其 调 节 作 用 这 些 靶 基 因 包 括 白 细 胞 介 素 -3(IL-3,Interleukin-3), 粒 - 巨 噬 细 胞 集 落 刺 激 因 子 (GM-CSF,Granulocyte-macrophage stimulating factor),csf-1 受 体, 髓 系 过 氧 化 物 酶, 中 性 粒 细 胞 特 异 性 酯 酶 等 基 因, 与 造 血 分 化 密 不 可 分 AML1 介 导 的 转 录 激 活 机 制 是 通 过 P300 和 CBP 与 其 直 接 结 合 而 实 现 的 这 些 辅 助 激 活 因 子 具 有 内 在 的 组 蛋 白 乙 酰 基 转 移 酶 (HAT) 的 活 性, 能 够 直 接 结 合 至 另 一 个 组 蛋 白 乙 酰 基 转 移 酶 P/CAF 上, 这 些 HAT 共 同 使 染 色 质 相 关 的 组 蛋 白 赖 氨 酸 残 基 乙 酰 化, 这 样 带 负 电 荷 的 组 蛋 白 之 间 及 组 蛋 白 与 DNA 之 间 的 结 构 疏 散, 改 变 了 染 色 质 的 结 构 并 导 致 转 录 激 活 AML1 也 是 形 成 发 育 完 整 的 造 血 系 统 所 必 需 的,AML1 基 因 剔 除 的 纯 合 子 小 鼠 由 于 缺 乏 胎 肝 和 脑 出 血 而 死 于 胚 胎 期,AML1 还 可 通 过 激 活 并 刺 激 细 胞 周 期 素 D2 表 达, 缩 短 细 胞 周 期 G1 期, 加 速 进 入 S 期, 从 而 促 进 造 血 干 / 祖 细 胞 的 成 熟 与 分 化 ETO 编 码 一 个 与 哺 乳 动 物 同 源 的 果 蝇 Nervy 蛋 白 ETO 蛋 白 能 直 接 与 核 受 体 辅 助 抑 制 因 子 N-CoR 及 Sin3A 相 互 作 用 并 招 募 一 个 活 跃 的 组 蛋 白 去 乙 酰 化 酶 (HDAC,histone deacetylase), 形

9 成 一 个 核 辅 助 抑 制 复 合 物 在 该 复 合 物 中,ETO 蛋 白 行 使 连 接 蛋 白 的 功 能 融 合 基 因 产 物 包 含 AML1 DNA 结 合 域, 而 激 活 域 则 被 ETO 取 代 AML1-ETO 结 合 至 AML1 靶 序 列 后, 通 过 AML1-ETO/NcoR/Sin3A/HDAC 复 合 物 抑 制 AML1 介 导 的 转 录 激 活, 呈 现 显 性 负 调 节 作 用 同 时 AML1/ETO 还 获 得 新 的 功 能, 能 够 激 活 抗 凋 亡 基 因 BC12 的 表 达, 抑 制 细 胞 的 凋 亡 除 经 典 易 位 外, 一 些 累 及 8q22 及 21q22 的 变 异 型 易 位 也 已 被 发 现 简 单 变 异 易 位 如 累 及 21q22 的 伙 伴 染 色 体 有 2q21,3p14,5q13,13q14,17q22 累 及 22q22 的 伙 伴 染 色 体 有 3q22,11q13,16q24,20p13,22q13,19q13 等 同 时 累 及 8,21 以 及 其 他 染 色 体 异 常, 称 为 复 合 变 异 易 位, 至 今 已 发 现 28 余 种, 临 床 上 尚 无 区 别 于 典 型 t(8;21) 的 特 征 性 表 现 B.t(15;17)(q22;q21) 与 PML-RARA: 由 Rowley 1977 年 首 次 鉴 定, 可 见 于 70% 的 APL 患 者, 分 子 检 测 显 示 100%APL 具 有 t(15;17), 由 于 它 从 未 见 于 其 他 白 细 胞 亚 型 和 肿 瘤, 因 此 成 为 APL 高 度 特 异 性 细 胞 遗 传 学 标 志 a. 临 床 特 征 : 临 床 上 有 多 颗 粒 型 和 细 颗 粒 型 两 种 类 型, 以 多 颗 粒 型 常 见, 约 占 80% 的 病 例, 表 现 为 颗 粒 粗 大, 遮 蔽 于 核 上 20% 的 APL 为 细 颗 粒 型, 光 镜 难 以 鉴 别, 通 过 电 镜 及 细 胞 化 学 染 色 可 确 定 年 轻 患 者, 就 诊 时 常 有 DIC 表 现, 外 周 血 常 有 三 系 减 少, 骨 髓 以 异 常 早 幼 粒 细 胞 为 主, 髓 系 过 氧 化 物 酶 强 阳 性, 免 疫 表 型 特 征 : 可 表 达 CD13,CD33;HLA-DR, CD2 可 在 细 颗 粒 APL 中 有 表 达 本 组 患 者 总 的 疗 效 好, 生 存 期 长 b. 基 因 特 征 : 位 于 15q21 上 的 RARα 基 因 与 位 于 17q21 上 的 PML 基 因 发 生 融 合, 形 成 两 个 融 合 转 录 本, 即 PML/RARα 和 RARα/PML PML/RARα 可 见 于 100%APL 患 者 中, 而 PML/RARα 只 有 70% 的 病 例 可 检 测 到 依 据 PML 基 因 断 裂 点 的 不 同 可 产 生 3 种 不 同 形 式 的 融 合 转 录 本 ( 表 2)

10 部 分 资 料 表 明, 短 型 与 儿 童 APL 有 关, 表 现 为 高 白 细 胞 细 颗 粒, 预 后 差 具 有 长 型 或 短 型 APL 患 者 维 A 酸 治 疗 有 效 ; 而 具 有 变 异 型 对 维 A 酸 敏 感 性 差 t(15;17) 变 异 易 位 包 括 简 单 变 异 易 位 和 复 杂 变 异 易 位, 简 单 变 异 易 位 通 常 只 累 及 RARα 基 因 下 列 3 种 已 明 确 分 子 特 征 的 易 位 见 表 3 PML 具 有 肿 瘤 抑 制 功 能,RARA 具 有 分 化 启 动 与 生 长 抑 制 活 性, 是 正 常 造 血 所 必 需 的 RARA 转 录 调 节 作 用 是 通 过 与 视 黄 醛 受 体 (retinoid X recepor,rxr) 结 合 形 成 异 二 聚 体, 然 后 结 合 至 许 多 基 因 启 动 子 中 的 维 A 酸 反 应 元 件 (Retinoic acid response elements,rares) 而 调 控 这 些 基 因 的 表 达 当 RARA 不 与 配 体 结 合 时, 则 与 N-CoR/mSin3A/HDAC 结 合 形 成 核 辅 助 抑 制 复 合 物, 呈 现 转 录 抑 制 当 RARA 与 配 体 结 合 后, 则 脱 离 核 辅 助 抑 制 复 合 物, 转 而 与 具 有 乙 酰 基 转 移 酶 作 用 的 大 分 子 结 合, 使 组 蛋 白 乙 酰 化, 导 致 染 色 质 结 构 改 变, 转 录 激 活 PML/RARA 可 与 PML 或 其 他 维 A 酸 结 合 蛋 白 结 合, 以 显 性 负 性 作 用 方 式 抑 制 野 型 PML 及 RARA 的 功 能 PML/RARA 与 PML 结 合 使 PML 脱 离 正 常 生 理 定 位, 失 去 抑 制 细 胞 生 长 的 功 能 PML/RARA 与 RAREs 结 合, 可 竞 争 性 抑 制 RARA 与 RAREs 的 结 合, 不 能 启 动 靶 基 因 的 转 录 ;PML/RARA 与 N-CoR/mSin3A/HDAC 转 录 抑 制 复 合 物 高 亲 和 力 结 合, 生 理 水 平 的 全 反 式 维 A 酸 (all-transretinoic acid,atra) 难 以 使 其 解 离, 使 靶 基 因 处 于 转 录 关 闭 状 态, 髓 系 分 化 阻 滞 ATRA 的 治 疗 原 理 在 于 一 方 面 可 使 PML/RARA 降 解 ; 另 一 方 面 使 PML/RARA 脱 离 转 录 抑 制 复 合 物, 并 启 动 靶 基 因 的 转 录, 诱 导 细 胞 分 化 复 杂 变 异 易 位 至 今 已 发 现 23 种 之 多, 尽 管 累 及 除 15,17 以 外 的 一 个 或 多 个 染 色 体, 但 分 子 检 测 都 能 发 现 PML/RARα 融 合 基 因 且 这 些 病 例 皆 能 获 得 与 典 型

11 易 位 相 似 的 维 A 酸 治 疗 疗 效, 从 而 表 明, 维 A 酸 的 疗 效 与 PML/RARα 融 合 转 录 本 密 切 相 关 C.16q 异 常 与 CBFB:1983 年 Arthur 和 Bloomfild 首 次 描 述 5 例 AML 患 者 (AML-M2 3 例,AML-M4 2 例 ) 骨 髓 中 伴 有 过 量 的 嗜 酸 细 胞, 且 这 5 例 患 者 染 色 体 核 型 皆 有 16q- Le Bea 报 道 18 例 AML-M4 患 者 伴 有 嗜 酸 细 胞 增 高,15 例 为 inv(16)(p13q22),3 例 为 t(16;16)(p13;q22) 这 种 嗜 酸 细 胞 异 常 与 特 征 性 染 色 体 改 变 的 关 系 在 第 4 届 国 际 白 血 病 染 色 体 专 题 讨 论 会 上 被 确 定 最 近 的 WHO 髓 系 恶 性 肿 瘤 的 分 类 系 统 中 将 伴 有 16q22 异 常 的 AML 患 者 作 为 独 立 的 亚 型 存 在 它 有 3 种 类 型, 按 出 现 频 率 依 次 为 :inv(16)(p13q22);del(16)(q22);t(16; 16)(p13;q22), 三 者 具 有 相 同 的 断 裂 位 点 和 临 床 特 征 图 1 显 示 inv(16)(p13q22) 的 模 式 图 该 异 常 可 见 于 5%~10%AML 及 23%AML-M4 类 型 在 AML-M2,M4,M5 型 少 量 病 例 中 可 检 测 到 该 异 常 中 位 年 龄 40 岁, 肝 脾 肿 大, 高 白 细 胞,20%~25% 患 者 细 胞 常 超 过 /L, 易 有 中 枢 神 经 系 统 受 累 细 胞 形 态 表 现 为 骨 髓 除 幼 稚 粒 单 细 胞 外, 还 出 现 大 量 异 常 嗜 酸 粒 细 胞, 表 现 为 单 核 细 胞 样 的 核 及 嗜 酸 性 颗 粒 中 混 杂 不 典 型 嗜 碱 性 颗 粒 血 中 嗜 酸 粒 细 胞 在 正 常 范 围 免 疫 表 型 可 表 达 全 髓 标 志 CD13 干 细 胞 抗 原 CD34, 还 表 达 粒 / 单 标 志 CD11b,CD11c,CD14,CD33;CD2, HLA-DR 也 可 表 达 常 见 的 继 发 性 染 色 体 改 变 8,22 分 子 特 征 为 16 短 臂 编 码 平 滑 肌 肌 凝 蛋 白 重 链 (Smooth muscle myosin heavy chain,smmhc) 基 因 与 CBFβ 融 合, 形 成 CBFB-SMMHC 融 合 基 因 CBF 是 一 个 异 二 聚 体 转 录 因 子, 累 及 鼠 白 血 病 致 病 及 T 细 胞 受 体 基 因 表 达 CBFB 与 CBFA 形 成 同 二 聚 体, 虽 不 与 DNA 结 合,

12 但 可 增 强 AML1 与 DNA 的 结 合 能 力 易 位 导 致 融 合 基 因 产 物 大 量 滞 留 在 胞 浆 内 并 与 CBFA 结 合 形 成 异 二 聚 体, 阻 止 CBFA 进 入 核 内, 干 扰 CBFA 的 转 录 激 活 作 用 及 CBFA 与 CBFB 的 协 同 作 用 D.11q23 异 常 与 MLL 基 因 :1980 年,Berger 及 其 同 事 首 次 报 道 10 例 急 性 粒 单 细 胞 白 血 病 (AmoL) 伴 有 高 频 率 的 11q 异 常 随 后 一 个 较 大 系 列 的 研 究 发 现 35%AmoL 患 者 有 11q 异 常, 且 多 见 于 M5a 型 Rowley 进 一 步 证 实 11q 异 常 与 儿 童 AML-M5a 尤 其 相 关 于 是 在 第 4 届 白 血 病 染 色 体 专 题 讨 论 会 上 确 定 11q 异 常 M5 型 年 轻 患 者 之 间 的 相 关 性 最 新 WHO 分 型 将 其 确 定 为 AML 伴 有 11q23(MLL) 异 常 5%~6%AML,22%AML-M5,85% 经 拓 扑 酶 Ⅱ 抑 制 剂 治 疗 后 继 发 性 AML 可 见 到 11q23 异 常 常 见 的 易 位 形 式 按 出 现 频 率 依 次 为 :t(9;11)(p21;q23),t(6; 11)(q26;q23),t(10;11)(p11-15;q23),t(11;17)(q23;q21),t(11;19)(q23; p13-1),t(11;19)(q23;p13-3) 等 t(4;11)(q21;q23) 主 要 见 于 ALL 近 年 来 发 现 的 MLL 部 分 串 联 重 复 是 11q23 异 常 的 另 一 种 形 式 a.t(9;11)(p22;q23): 是 11q23 异 常 中 最 常 见 的 易 位 形 式 欧 洲 11q23 协 作 组 总 结 108 例 AML 患 者, 占 总 11q23 异 常 的 19.64%; 8 是 其 最 常 见 的 附 加 异 常 75% 为 AML-M5 型, 尤 以 M5α 常 见 表 达 CD13,CD33,CD11,CD14,CD15 等 髓 系 抗 原, 半 数 患 者 表 达 CD34,1/4 患 者 协 同 表 达 B 系 标 志 CD10,CD19 总 的 预 后 良 好 但 患 者 的 年 龄, 白 细 胞 计 数, 有 无 中 枢 神 经 系 统 累 及 也 决 定 了 患 者 的 预 后 差 异 低 白 细 胞 计 数, 年 龄 1~9 岁, 无 CNS 累 及 预 后 最 佳 易 位 导 致 9p22 上 的 AF9 与 11q23 上 的 MLL 基 因 融 合 形 成 MLL-AF9 融 合 基 因 b.t(10;11)(p11-15;q23): 主 要 见 于 AML-M5 型 患 者, 儿 童 多 见,80% 患 者 <3 岁 免 疫 表 型 特 征 :CD13,CD33,CD11,CD14,TdT -,CD7 -, 半 数 CD34, 个 别 病 例 CD10,CD19,CD56 预 后 不 良 在 该 类 型 中, 除 经 典 易 位 外, 变 异 复 杂 易 位 更 常 见, 如 插 入 倒 位 invins(10;11),inv(11)t(10;11) 等 分 子 水 平 上 显 示 MLL-AF10 融 合 基 因 形 成 c.t(11;19)(q23;p13.1) 和 t(11;19)(q23;p13.3):t(11;19)(q23;p13.1) 占 11q23 异 常 的 3.8%, 为 AML 特 征 性 异 常, 年 龄 以 成 人 为 主 白 细 胞 /L, FAB 分 型 M4 或 M5, 免 疫 表 型 为 CD13,CD33,CD14,CD15,CD11,HLA-DR 表 达 阳 性 预 后 不 良,2 年 无 病 生 存 率 50%, 易 位 导 致 MLL-ELL 融 合 基 因 形 成

13 t(11;19)(q23;p13.3) 占 11q23 异 常 的 5.8%, 可 见 于 ALL AML-M4 M5 M1 M2, 以 小 于 1 岁 的 婴 儿 多 见 中 位 生 存 期 17.6 个 月 易 位 导 致 MLL-ENL 融 合 基 因 形 成 MLL 基 因 又 称 为 ALL1 或 HRX 基 因, 全 长 大 于 100kb, 在 12~15kb 之 间 有 多 个 大 尺 寸 的 转 录 本 MLL 蛋 白 包 含 2 个 潜 在 的 DNA 结 合 基 序 ( 锌 指 和 AT 钩 ), 一 个 转 录 激 活 域 和 一 个 抑 制 域 该 蛋 白 与 果 蝇 的 triothorax 基 因 产 物 同 源, 而 triothorax 基 因 产 物 是 一 个 转 录 因 子, 能 够 调 节 胚 胎 发 育 与 组 织 分 化, 因 此 推 测 MLL 基 因 也 具 有 调 节 造 血 细 胞 发 育 的 功 能 MLL 基 因 断 裂 点 通 常 发 生 于 外 显 子 5~11, 共 8.5kb 的 断 裂 点 簇 区, 易 位 导 致 在 衍 生 11q 上 保 留 了 MLL 基 因 的 5 端 序 列 并 融 合 伙 伴 基 因 的 3 端 序 列, 融 合 蛋 白 内 保 留 了 MLL 的 AT 钩 与 抑 制 域, 但 激 活 域 丢 失 尽 管 MLL 融 合 基 因 的 致 白 血 病 的 详 细 机 制 尚 未 明 确, 证 据 显 示 融 合 蛋 白 扰 乱 了 野 生 型 MLL 调 节 HOX 基 因 表 达, 与 白 血 病 致 病 有 关 含 有 MLL-AF9 嵌 合 基 因 的 小 鼠 能 够 导 致 AML 发 生, 但 单 纯 的 MLL 基 因 的 紊 乱 并 不 致 病, 表 明 伙 伴 染 色 体 的 基 因 在 白 血 病 致 病 中 是 必 需 的 E.t(6;9)(p23;q34):AML 中 占 2%, 主 要 为 M2 型, 其 次 为 M4 最 初 描 述 是 以 骨 髓 中 正 常 嗜 碱 粒 细 胞 增 多 为 特 征 20% 患 者 有 既 往 MDS 病 史 年 轻 患 者 (20~30 岁 ), 预 后 差 分 子 特 征 : 由 位 于 9q34 的 CAN 基 因 与 6q23 的 DEK 基 因 融 合,CAN 基 因 是 产 物 核 孔 复 合 物 的 一 部 分, 能 够 运 送 RNA 及 蛋 白 质 穿 过 核 膜 F.inv(3)(q21q26): 包 括 inv(3)(q21q26),t(3;3)(q21;q11q26),t(3; 3)(q21;q26),inv(3)(q21;q26),del(3)(q12q21),t(1;3)(p36;q21) 等 多 种 形 式 此 型 约 占 1%AML, 年 轻 患 者, 既 往 有 MDS 病 史, 可 见 于 M1 M4 M6 M7 等 表 现 为 血 小 板 计 数 增 多, 骨 髓 巨 核 细 胞 增 多 且 形 态 异 常 预 后 差 中 位 生 存 期 6.5 个 月 累 及 的 基 因 是 位 于 3q26 上 的 EVI1, 该 基 因 正 常 情 况 下 并 不 表 达, 染 色 体 重 排 导 致 EVI1 连 接 到 3q21 的 ribophorin 基 因 的 增 强 子 元 件, 使 之 激 活, 导 致 异 常 表 达 EVI1 是 一 个 转 录 因 子, 在 其 N 末 端 包 含 一 个 7 锌 指 域, 中 央 区 包 含 一 个 3 锌 指 域, 远 离 中 央 区 是 一 个 酸 性 域 通 过 该 转 录 因 子 诱 导 的 基 因 异 常 表 达 可 能 是 白 血 病 致 病 机 制 t(3;5)(q21;q31):1/4 患 者 为 M6, 骨 髓 三 系 病 态 造 血, 巨 核 细 胞 异 常 与 inv(3) 不 同 的 是 患 者 血 小 板 无 增 多, 但 有 高 风 险 发 生 Sweet 综 合 征 倾 向 累 及 5q34 NPM 基 因

14 G.t(9;22)(q34;q11): 少 见 类 型, 发 生 率 少 于 1%, 主 要 见 于 AML-M1, 少 数 为 M2 预 后 恶 劣 分 子 特 征 为 BCR/ABL 形 成 H.t(7;11)(p14;p15): 少 见 类 型, 绝 大 多 数 病 例 形 态 学 上 诊 断 为 AML-M2, 少 数 为 M4 型 临 床 上 突 出 特 征 为 三 系 病 态 造 血 并 出 现 巨 大 的 成 熟 粒 细 胞, 伴 有 pseudo-pelger-huüt 核 异 常 分 子 特 征 为 位 于 11p15 上 的 NUP98 与 7p15 上 的 HOXA9 发 生 重 排 形 成 NUP98-HOXA9 融 合 基 因 I.t(8;16)(p11;p13): 少 见, 以 原 始 细 胞 吞 噬 红 细 胞 为 特 征, 但 不 伴 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 年 轻 患 者 居 多, 常 有 髓 外 浸 润 预 后 差 分 子 特 征 为 8p11 上 的 MOZ 基 因 与 16p13 上 的 CBP 融 合 形 成 MOZ-CBP 融 合 基 因 J.t(1;22)(p13;q13): 仅 见 于 小 儿 M7, 其 中 28% 儿 童 M7 和 67% 的 婴 儿 M7 K.t(16;21)(p11;q22): 年 轻 患 者 (MA 22 岁 ),FAB 各 亚 型 均 见, 预 后 差 (MS 16 个 月 ) 分 子 特 征 :ERG(21q22) 与 TLS/FUS(16p11) 融 合 L.t(16;21)(q24;q22): 其 融 合 基 因 AML1-MTG16 产 物 功 能 与 t(8;21)(q22; q22) 的 AML1/MTG8 相 似, 可 能 为 t(8;21) 的 变 异 M.12p 异 常 : 包 括 单 纯 缺 失 和 与 其 他 染 色 体 发 生 易 位, 断 裂 点 常 发 生 在 12p12-13 临 床 上 以 伴 有 嗜 碱 粒 细 胞 增 多 的 M2 型 为 特 征, 但 某 些 类 型 的 易 位 表 现 为 原 始 细 胞 发 生 阶 段 更 原 始 t(4;12)(q11-12;p13) 是 一 个 少 见 的 易 位 形 式, 但 具 有 共 同 的 临 床 特 征 表 现 为 三 系 病 态 造 血, 过 氧 化 物 酶 活 性 低, 骨 髓 或 外 周 血 巨 核 细 胞 及 血 小 板 发 育 停 滞, 免 疫 分 型 显 示 一 个 不 成 熟 的 表 型 特 征, 表 达 CD7 CD13 CD33 CD34 及 HLA-DR 推 测 该 易 位 发 生 于 较 早 期 的 髓 系 定 向 干 细 胞 预 后 不 良 N. 其 他 结 构 异 常 :del(20)(q11,2q13.3) 可 见 于 2%~3% 的 AML 患 者, 预 后 差 t(1;7)(p10;p10) 通 常 有 白 前 病 史 9q- 常 作 为 一 个 附 加 异 常 出 现 2 染 色 体 数 目 异 常 : A. 三 体 8: 三 体 8 是 AML 中 最 常 见 的 数 目 异 常, 可 见 于 20% 的 病 例, 作 为 一 个 孤 立 异 常,8 经 常 出 现 于 AML-M5 M4 M1, 少 见 于 M3 作 为 一 个 附 加 异 常 可 见 于 各 种 类 型 8 异 常 AML 预 后 中 等 B. 三 体 4: 少 见 类 型, 多 见 于 AML-M4, 部 分 报 道 认 为 该 易 位 的 发 生 与 既 往 致 畸 变 剂 接 触 史 有 关 多 数 合 并 额 外 染 色 体 异 常, 如 8 病 人 预 后 差

15 C. 其 他 三 体 :21- 三 体 作 为 一 个 孤 立 异 常 常 见 于 AML-M2, 预 后 差 9,22, 11,13,19,6 也 有 报 道 D.-7: 检 出 频 率 仅 次 于 三 体 8, 伴 单 体 7 患 者 可 能 与 接 触 化 学 或 其 他 毒 性 物 质 有 关 家 族 性 白 血 病 可 见 单 体 7 儿 童 单 体 7 综 合 征 表 现 为 诊 断 时 为 白 血 病 前 期 然 后 逐 渐 演 变 到 AML, 预 后 差, 经 常 伴 有 感 染 E.-5/5q-: 不 及 在 MDS 常 见, 常 伴 有 1L-4 1L-5 基 因 缺 失 7. 治 疗 相 关 性 急 性 髓 系 白 血 病 的 细 胞 遗 传 学 某 些 疾 病 如 霍 奇 金 病 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 类 风 湿 性 关 节 炎 癌 症 肾 移 植 等 接 受 化 疗 和 ( 或 ) 放 疗 后 可 继 发 治 疗 相 关 性 白 血 病 在 这 些 白 血 病 中 也 呈 现 出 特 征 性 染 色 体 改 变 然 而, 不 同 治 疗 药 物 所 致 白 血 病 的 类 型 及 染 色 体 畸 变 亦 不 同 ( 表 4) 烷 化 剂 所 致 的 治 疗 相 关 性 白 血 病 最 为 常 见, 通 常 有 一 个 5 年 左 右 的 潜 伏 期, 在 呈 现 明 显 的 白 血 病 特 征 前 多 伴 有 MDS 特 征, 生 存 时 间 短 ( 中 位 生 存 期 8 个 月 ) 染 色 体 异 常 以 5,7 号 染 色 体 改 变 为 主, 表 现 为 -5/5q- -7/7q- 5q31 是 5q- 常 见 的 缺 失 区 域,7q- 常 见 的 缺 失 区 域 有 2 个 :7q11-22 和 7q22-36 另 一 类 型 治 疗 相 关 性 白 血 病 是 拓 扑 异 构 酶 Ⅱ 抑 制 剂 治 疗 肿 瘤 所 致 的 白 血 病, 潜 伏 期 短 (1~2 年 ), 无 MDS 前 期 表 现,AML-M5 M4 多 见, 染 色 体 异 常 通 常 累 及 11q23 22q11 相 应 的 MLL AML1 基 因 发 生 改 变 第 3 类 以 乙 双 吗 啉 为 代 表, 治 疗 牛 皮 癣 导 致 高 频 率 的 AML-M3 发 生, 染 色 体 异 常 为 t(15;17) 临 床 表 现 儿 童 AML 开 始 表 现 不 同 程 度 苍 白 乏 力 皮 肤 或 黏 膜 出 血 或 发 热 / 感 染 ( 往 往 对 抗 生 素 治 疗 无 效 ) 这 些 症 状 由 于 贫 血 血 小 板 减 少 和 中 性 粒 细 胞 减 少, 而 血 象 改 变 是 继 发 于 白 血 病 细 胞 浸 润 骨 髓, 使 正 常 血 细 胞 减 少 AML 骨 痛 关 节 痛 不 如 ALL 常 见, 淋 巴 结 肝 脾 肿 大 也 不 如 ALL 明 显 巨 大 肝 脾 肿 大 仅 见 于 小 婴

16 儿 AML M 3 型 常 合 并 严 重 的 出 血 和 DIC M 4 型 M 5 型 多 发 生 小 婴 儿 伴 高 白 细 胞 皮 肤 浸 润 及 伴 CNSL M 4 型 M 5 型 还 多 见 于 先 天 白 血 病 绿 色 瘤 多 见 于 ML M 2 型 M 6 型 胎 儿 血 红 蛋 白 (HbF) 和 血 红 蛋 白 H(HbH) 多 增 高 M 7 可 发 生 在 3 岁 以 下 婴 儿, 特 别 是 伴 Down 综 合 征 并 发 症 1. 贫 血 和 出 血 贫 血 进 行 性 加 重, 可 出 现 心 悸 耳 鸣 ; 可 有 溶 血 和 不 同 程 度 的 出 血,M3 型 临 床 有 更 严 重 的 出 血 倾 向, 在 治 疗 前 及 刚 开 始 治 疗 时 易 发 生 DIC; 可 发 生 皮 下 血 肿, 眼 底 视 网 膜 出 血, 导 致 视 力 减 退 ; 颅 内 出 血 时 颅 内 压 增 高, 表 现 为 头 痛 呕 吐 抽 搐 和 昏 迷 等 ; 消 化 道 和 泌 尿 道 出 血 ; 消 化 道 和 颅 内 出 血 可 致 患 儿 死 亡 2. 感 染 常 并 发 感 染, 易 扩 散 为 败 血 症 ; 常 见 的 感 染 部 位 有 呼 吸 系 统 皮 肤 疖 肿 肠 道 炎 症, 肛 周 炎 等, 可 发 生 鹅 口 疮 肛 周 真 菌 症 真 菌 性 肠 炎 和 深 部 真 菌 感 染 等 3. 白 血 病 细 胞 浸 润 可 并 发 骨 髓 衰 竭 和 全 身 组 织 器 官 被 浸 润, 肝 脾 淋 巴 结 肿 大 ; 关 节 肿 痛, 使 行 动 受 碍 ; 可 并 发 中 枢 神 经 系 统 白 血 病 绿 色 瘤, 表 现 为 颅 内 压 增 高, 有 头 痛 呕 吐 视 盘 水 肿 所 致 视 力 模 糊, 也 可 引 起 面 瘫 等 脑 神 经 损 害 症, 甚 至 发 生 癫 痫 样 发 作, 意 识 障 碍 等 ; 腮 腺 白 血 病 ; 睾 丸 白 血 病 ; 肾 脏 明 显 肿 大 ; 皮 肤 胃 肠 道 肺 胸 膜 和 心 脏 浸 润 时, 引 起 相 应 脏 器 功 能 障 碍 的 症 状 等 实 验 室 检 查 1. 血 象 可 有 不 同 程 度 的 贫 血, 多 为 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血 ; 约 半 数 以 上 患 儿 血 小 板 < /L; 外 周 血 白 细 胞 多 数 在 (1~500) 10 9 /L, 约 20% 患 儿 诊 断 时 白 细 胞 > /L 多 数 病 人 中 性 粒 细 胞 < /L 外 周 血 中 幼 稚 细 胞 比 例 不 定, 低 白 细 胞 者 (10% 患 儿 ) 外 周 血 中 可 无 幼 稚 细 胞 贫 血 为 正 细 胞 正 色 素 性 血 红 蛋 白 27~143g/L( 中 数 70g/L) 多 有 血 小 板 减 少,50%AML< /L 出 血 往 往 是 血 小 板 < /L 伴 凝 血 障 碍 另 一 种 出 血 见 于 M 3 型 伴 DIC 2. 骨 髓 象 骨 髓 增 生 程 度 多 为 活 跃 及 明 显 活 跃, 原 始 及 早 幼 粒 细 胞 增 多 ( 原 始 及 幼 稚 单 核 细 胞 增 多 ) 具 体 形 态 学 特 征 见 FAB 分 型 标 准 ( 表 5) 幼 稚 细 胞 占 30%~90% 不 等 骨 髓 活 检 低 增 生 性 见 于 原 有 MDS 范 可 尼 (Fanconi) 贫 血 阵 发 性 睡 眠 性 血 红 蛋 白 病 (PNH)

17 3. 细 胞 组 织 化 学 染 色 AML 的 不 同 亚 型 其 细 胞 化 学 染 色 特 点 不 尽 相 同, 因 此 AML 的 细 胞 化 学 染 色 对 该 病 的 诊 断 十 分 重 要 各 型 急 性 髓 系 白 血 病 细 胞 化 学 染 色 特 点 见 表 6

18 4. 染 色 体 79%~85% 的 儿 童 AML 伴 有 染 色 体 异 常 其 中 约 半 数 AML 病 例 只 以 单 独 核 型 异 常 出 现, 其 余 伴 有 附 加 异 常 采 用 高 分 辨 技 术, 核 型 异 常 发 现 率 高 达 90% 以 上 AML 的 染 色 体 异 常 以 结 构 畸 变 为 主, 高 达 39 种 之 多, 某 些 特 殊 的 结 构 异 常, 如 t(8;21)(q22;q22) t(15;17)(q22;q11-12) 和 inv(16)(p13;q22) 或 t(16;16)(p13;q11), 与 良 好 预 后 相 关 由 于 染 色 体 核 型 异 常 在 AML 的 诊 断 和 预 后 意 义 判 定 上 的 价 值 远 较 免 疫 分 型 重 要,2000 年 WHO 提 出 髓 系 肿 瘤 的 分 型 建 议, 表 7 为 WHO 关 于 髓 系 肿 瘤 AML 的 分 型 AML 常 见 的 染 色 体 异 常 见 表 8

19 5. 免 疫 分 型 FAB 分 型 的 主 要 依 据 为 细 胞 形 态 学 和 组 织 化 学, 由 于 人 为 因 素, 诊 断 一 致 率 有 较 大 差 别 免 疫 表 型 可 以 提 示 白 血 病 细 胞 的 分 化 系 列 及 分 化 阶 段, 鉴 别 率 高 达 98% 因 此, 对 某 些 单 纯 以 形 态 学 难 以 分 型 的 AML, 如 M0 ML M7, 急 性 未 分 化 型 白 血 病 (acute undifferentiated leukemia,aul) 急 性 杂 合

20 型 白 血 病 (acute heterozygosis leukemia,ahl) 等, 免 疫 分 型 检 查 十 分 重 要 但 免 疫 分 型 对 AML 的 预 后 价 值 不 大 (1)AML-M0 和 AML-M01: 白 血 病 细 胞 至 少 表 达 CDL3 或 CD33, 同 时 伴 有 HLA-DR 的 表 达 及 不 成 熟 细 胞 标 志 CD34 和 CDL17 的 表 达 通 常 不 伴 髓 系 成 熟 抗 原, 如 CDL5 CDL1b 或 CDL4 的 表 达, 淋 系 抗 原 阴 性 CD7 和 CD56 阳 性, 特 别 是 髓 系 细 胞 伴 CD7, 提 示 为 白 血 病 细 胞 胞 浆 MPO 对 髓 系 诊 断 更 为 特 异,M0 ML 的 白 血 病 细 胞 胞 浆 MPO (2)AML-M2:HLA-DR, 小 白 血 病 细 胞 常 CD34 CDL17, 很 少 表 达 CDL5 等 分 化 成 熟 抗 原 ; 大 白 血 病 细 胞 CD33 表 达 强 度 减 弱, 出 现 CDL3 CDL5 及 CDL1b 等 的 表 达 (3)t(8;21)AML: 原 始 细 胞 CD34 80% 以 上 患 者 的 原 始 细 胞 表 达 CDL9 50% 左 右 的 患 者 白 血 病 细 胞 TdT 可 阳 性 (4)t(15;17)APL:HLA-DR 阴 性, 均 一 性 CD33,CDL3 强 弱 不 一,CD34 表 达 呈 异 质 性 通 常 CDL4 - CDL5 -, 可 以 CD34 - CDL5 - /CD34 - CDL5/CD34CDL5 - 单 一 群 体 细 胞 CD34CDL5 表 达 异 质 性, 结 合 CDL3 异 质 性 表 达, 高 度 提 示 存 在 PML/RARa 重 排 (5)AML-M4Eo: 免 疫 表 型 类 似 AMI-M4, 表 达 CD33 CDL3 CDL5 CD4 CDL1c CDL4 CD64 和 HLA-DR,CD2 及 CD45 强 阳 性 (CD45 bright ) 细 胞 增 多 高 度 提 示 该 病 (6)AML-M5: 原 始 细 胞 常 与 正 常 单 核 细 胞 区 域 部 分 重 叠 交 叉, 与 正 常 粒 单 细 胞 难 于 分 辨, 因 此, 鉴 别 M5 常 需 多 个 单 抗 进 行 分 辨 通 常 CD33 强 阳 性 (CD33 bright )CDL3 - CD34 - 表 型 或 单 核 细 胞 相 关 抗 原 CD64 CDL4 高 表 达 时 才 能 提 示 AML-M5 CDL1b 与 其 他 抗 原 ( 粒 细 胞 HLA-DR - CD45 bright, 单 核 细 胞 HLA-DR CD45 dim ) 同 时 表 达 也 能 提 示 M5 其 他 方 法, 如 CD36 CD56 和 CD4 用 于 鉴 别 单 核 细 胞, 但 均 不 具 特 异 性 (7)AML-M6: 免 疫 表 型 特 征 不 典 型 CD71 及 血 型 糖 蛋 白 抗 原 高 表 达, 原 始 细 胞 具 有 不 成 熟 髓 系 细 胞 表 型, 此 时 易 与 MDS 的 RAEB 和 RAEB-t 混 淆 细 胞 对 溶 血 过 程 敏 感, 因 而 FACS 检 测 较 为 困 难 (8)AML-M7: 本 型 的 诊 断 需 免 疫 表 型 和 ( 或 ) 电 镜 检 查 原 始 巨 核 细 胞 常 高 表 达 CD41 CD61, 需 注 意 细 胞 黏 附 血 小 板 造 成 的 假 阳 性 结 果 CD412b 为 成 熟 巨 核

21 细 胞 标 志, 可 在 血 小 板 表 达, 而 不 表 达 于 CD61 CD42 - 的 原 始 巨 核 细 胞, 可 用 于 排 除 假 阳 性 6.AML 的 MIC 分 型 由 于 AML 的 高 度 异 质 型, 其 分 型 与 预 后 存 在 较 大 差 异 为 寻 求 AML 的 本 质 性 特 征,1988 年 FAB 协 作 组 讨 论 制 定 了 AML 的 MIC 分 型 标 准 ( 表 14) 7. 其 他 生 化 检 查 部 分 可 有 LDH 增 高 M 6 型 患 儿 可 有 胎 儿 血 红 蛋 白 (HbF) 和 血 红 蛋 白 H 增 高 高 白 细 胞 患 儿 及 AML-M3 型 可 并 发 DIC, 出 现 凝 血 异 常 其 他 辅 助 检 查 有 髓 外 浸 润 者 行 X 线 摄 片 CT 及 MRI 检 查 可 发 现 异 常 影 像 诊 断 根 据 典 型 的 临 床 表 现 及 实 验 室 检 查 AML 的 诊 断 并 不 困 难 1.AML 的 ML-M 7 7 个 亚 型 诊 断 1986 年 天 津 白 血 病 分 类 分 型 讨 论 会 综 合 国 内 外 关 于 白 血 病 分 型 的 新 发 展, 对 20 世 纪 80 年 代 的 建 议 做 了 若 干 修 改, 将 AML 分 为 ML-M 7 7 个 亚 型 : (1) 急 性 粒 细 胞 白 血 病 未 分 化 型 (ML): 骨 髓 中 原 粒 细 胞 (Ⅰ Ⅱ 型 ) 90%( 非 红 系 细 胞 ), 早 幼 粒 细 胞 很 少, 中 性 中 幼 粒 细 胞 以 下 阶 段 不 见 或 罕 见 (2) 急 性 粒 细 胞 白 血 病 部 分 分 化 型 (M 2 ): 分 以 下 两 个 亚 型 : 1M 2a : 骨 髓 中 原 粒 细 胞 (Ⅰ Ⅱ 型 )>30%~<90%, 单 核 细 胞 <20%, 早 幼 粒 细 胞 以 下 阶 段 >10% 2M 2b : 骨 髓 中 原 始 及 早 幼 粒 细 胞 明 显 增 多, 以 异 常 的 中 性 中 幼 粒 细 胞 增 生 为 主, 其 胞 核 常 有 核 仁, 有 明 显 的 核 浆 发 育 不 平 衡, 此 类 细 胞 >30% (3) 急 性 颗 粒 增 多 的 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 (M 3 ): 骨 髓 中 以 颗 粒 增 多 的 异 常 早 幼 粒 细 胞 增 生 为 主,>30%, 其 胞 核 大 小 不 一, 胞 浆 中 有 大 小 不 等 的 颗 粒 可 分 2 个 亚 型 : 1 粗 颗 粒 型 (M 3a ): 嗜 苯 胺 蓝 颗 粒 粗 大, 密 集 甚 或 融 合 2 细 颗 粒 型 (M 3b ): 嗜 苯 胺 蓝 颗 粒 密 集 而 细 小 (4) 急 性 粒 - 单 核 细 胞 白 血 病 (M 4 ): 依 原 粒 和 单 核 细 胞 系 形 态 不 同, 可 包 括 下 列 4 种 亚 型 : 1M 4a : 原 始 和 早 幼 粒 细 胞 增 生 为 主, 原 幼 单 和 单 核 细 胞 >20% 2M 4b : 原 幼 单 核 细 胞 增 生 为 主, 原 始 和 早 幼 粒 细 胞 >20%

22 3M 4c : 原 始 细 胞 既 具 粒 系, 又 具 单 核 细 胞 系 形 态 特 征 者 >30% 4M 4 ED: 除 上 述 特 点 外, 有 粗 大 而 圆 的, 嗜 酸 颗 粒 着 色 较 深 的 嗜 酸 粒 细 胞, 占 5%~30% (5) 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 (M 5 ): 分 2 个 亚 型 : 1 未 分 化 型 (M 5a ): 骨 髓 中 原 始 单 核 细 胞 (Ⅰ Ⅱ 型 )Ⅰ>80% 2 部 分 分 化 型 (M 5b ): 骨 髓 中 原 始 和 幼 稚 细 胞 >30%; 原 单 核 细 胞 (Ⅰ Ⅱ 型 ) <80% (6) 红 白 血 病 (M 6 ): 骨 髓 中 红 细 胞 系 >50%, 且 常 有 形 态 学 异 常, 骨 髓 非 红 细 胞 系 原 始 粒 细 胞 ( 或 原 始 幼 单 核 细 胞 )Ⅰ Ⅱ 型 >30%; 若 血 片 中 原 粒 (Ⅰ Ⅱ 型 )( 或 原 单 ) 细 胞 >5%, 骨 髓 非 红 系 细 胞 中 原 粒 细 胞 ( 或 原 始 幼 单 核 细 胞 )>20% (7) 巨 核 细 胞 白 血 病 (M 7 ): 外 周 血 有 原 巨 核 ( 小 巨 核 ) 细 胞 ; 骨 髓 中 原 巨 核 细 胞 30% 原 巨 核 细 胞 有 组 化 电 镜 或 单 克 隆 抗 体 证 实 ; 骨 髓 造 血 细 胞 少, 往 往 干 抽, 活 检 有 原 始 和 巨 核 细 胞 增 多, 网 状 纤 维 增 加 2.FAB-M 0 型 ( 未 分 化 型 ) 诊 断 标 准 近 年 来 又 确 定 了 FAB-M 0 型 ( 未 分 化 型 ), 原 始 粒 细 胞 在 光 镜 下 无 法 区 别, 其 髓 系 特 征 需 由 电 镜 POX 证 实 阳 性 颗 粒 或 免 疫 学 方 法 检 测 出 髓 系 单 克 隆 抗 体 才 能 诊 断 1990 年 10 月 伦 敦 会 议 提 出 了 M 0 型 以 下 诊 断 标 准 : (1) 形 态 学 上 呈 原 始 细 胞 特 征 : 胞 浆 大 多 透 亮 或 中 度 嗜 碱, 无 嗜 天 青 颗 粒 及 Auer 小 体, 核 仁 明 显, 类 似 急 淋 L2 型 (2) 细 胞 化 学 : 髓 过 氧 化 酶 及 苏 丹 黑 B 染 色 <3% (3) 免 疫 学 : 髓 系 标 志 CD33 及 ( 或 )CD13 可 阳 性 ; 淋 系 抗 原 阴 性, 分 别 有 CD7 TdT (4) 电 镜 : 髓 过 氧 化 酶 阳 性 M 0 型 不 正 常 染 色 体 表 达 :-5 或 del(5),-7 或 del(7) M 0 型 在 儿 童 很 少 见 AML 的 组 织 化 学 染 色 特 征 见 表 9

23 鉴 别 诊 断 1.AML 与 ALL 的 鉴 别 (1) 可 根 据 免 疫 学 分 型 鉴 别 : 免 疫 分 型 的 原 理 是 基 于 白 血 病 形 成 的 分 化 阻 断 学 说 即 白 血 病 细 胞 基 因 异 常, 分 化 受 阻 于 某 阶 段 形 成 不 同 亚 型 的 白 血 病 这 群 细 胞 充 盈 于 骨 髓, 抗 原 表 达 与 其 相 应 系 列 / 阶 段 的 血 细 胞 无 明 显 差 异 AML 的 免 疫 分 型 的 研 究 进 展 较 ALL 慢, 主 要 用 于 AML 与 ALL 的 区 别 髓 过 氧 化 物 酶 (MPO) 是 髓 细 胞 系 - 急 性 非 淋 巴 细 胞 白 血 病 所 特 有, 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 所 没 有 在 髓 系 细 胞 的 分 化 过 程 中,CD 34 出 现 于 粒 系 - 单 核 系 祖 细 胞 (granulocyte-macrophage progenitor cell,cfu-gm), 分 化 至 原 始 粒 细 胞 阶 段 消 失 CD 33 CDL 3 见 于 髓 系 分 化 的 全 过 程 HLA-DR 存 在 于 CFU-GM 和 各 期 单 核 细 胞 幼 稚 及 成 熟 期 粒 单 核 细 胞 表 面 出 现 CDL 1b, 粒 系 表 达 CDL 5 约 90% 的 AML 细 胞 表 达 CDL 17 CDL 4,CD 64, 是 单 核 细 胞 的 标 志, 见 于 M 4 或 M 5 CD 71 与 血 型 糖 蛋 白 A 是 红 系 标 志, 见 于 M 6 型 CD 41a (GpⅡb/Ⅲa) CD 61 (GpⅢa) CD 41b (Ⅱb) CD 41b (Ⅰbα),CD 42c (Ⅰbβ) 是 巨 核 细 胞 的 标 志, 见 于 M 7 型, 血 小 板 过 氧 化 物 酶 (PPO) 也 是 鉴 别 M 7 的 重 要 标 志, 但 必 须 在 电 子 显 微 镜 下 观 察 AML 的 免 疫 标 志 见 表 10 一 般 来 说,AML 的 免 疫 学 分 型 与 FAB 分 型 无 明 显 相 关, 但 少 数 类 型 有 一 定 相 关, 如 M4/M5 表 达 CDL 4,M 3 缺 乏 HLA-DR 抗 原 Bene MC 等 将 FAB 分 型 与 膜 标 志 的 关 系 总 结 如 下 ( 表 10):

24 (2)MIC 分 型 鉴 别 :1986 年 9 月, 第 2 届 国 际 MIC 研 究 协 作 组 制 定 了 AML 的 MIC 分 类 标 准 首 先 根 据 细 胞 形 态 细 胞 化 学 染 色 及 免 疫 学 标 志 区 分 AML 与 ALL( 表 11) AML 的 特 异 染 色 体 改 变 较 ALL 多 见, 常 有 独 立 的 预 后 价 值 AML 与 形 态 学 相 关 的 特 异 性 染 色 体 异 常 见 表 与 类 白 血 病 反 应 及 神 经 母 细 胞 瘤 鉴 别 儿 童 粒 细 胞 缺 乏 的 恢 复 期 某 些 感 染 所 致 的 类 白 血 病 反 应 及 神 经 母 细 胞 瘤 常 有 与 AML 类 似 的 临 床 表 现, 需 仔 细 鉴 别 (1) 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 : 是 由 Epstein-Barr 病 毒 (EBV) 引 起 的 急 性 单 核 - 巨 噬 细 胞 系 统 增 生 性 疾 病, 病 程 常 具 自 限 性 临 床 以 不 规 则 发 热, 咽 峡 炎, 肝 脾 及 淋 巴 结 肿 大 为 特 征, 外 周 血 白 细 胞 总 数 不 同 程 度 增 加, 以 大 量 异 常 淋 巴 细 胞 增 多 为 主 血 清 噬 异 凝 集 实 验 及 EB 病 毒 抗 体 可 呈 阳 性 上 述 临 床 表 现 及 实 验 室 检 查 可 与 AML 相 鉴 别

25 (2) 类 白 血 病 反 应 : 类 白 血 病 反 应 是 由 于 某 些 因 素, 如 感 染 中 毒 恶 性 肿 瘤 骨 髓 转 移 及 急 性 失 血 溶 血 等 原 因 刺 激 机 体 造 血 组 织 引 起 的 一 种 类 似 白 血 病 的 血 液 学 改 变, 如 外 周 血 白 血 病 总 数 增 高 分 类 中 可 见 幼 稚 细 胞 部 分 病 例 可 同 时 伴 有 贫 血 及 血 小 板 减 少, 但 并 非 真 正 的 白 血 病 诊 断 时 仔 细 询 问 病 史 并 进 行 相 应 的 实 验 室 检 查 容 易 鉴 别 (3) 神 经 母 细 胞 瘤 : 神 经 母 细 胞 瘤 的 患 儿 常 以 眼 眶 部 骨 浸 润 为 首 发 表 现, 需 与 AML 的 绿 色 瘤 相 鉴 别 治 疗 1. 化 疗 近 25 年 儿 童 AML5 年 以 上 的 CCR 由 10% 增 至 40% 这 个 进 步 由 于 许 多 有 效 诱 导 缓 解 方 案 的 应 用 : 较 好 的 策 略 预 防 复 发 ; 支 持 治 疗 的 改 进 提 高 强 化 疗 及 大 剂 量 的 安 全 性 和 可 行 性 (1) 诱 导 缓 解 治 疗 : 化 疗 成 功 的 前 提 是 设 计 一 个 快 速 杀 伤 白 血 病 细 胞 方 案 1 常 用 的 药 物 : 柔 红 霉 素 (DNR) 伊 达 比 星 ( 去 甲 氧 柔 红 霉 素 ) 阿 柔 比 星 ( 阿 克 拉 霉 素 ) 米 托 蒽 醌 (Mito) 鬼 臼 类 ( 依 托 泊 苷 和 替 尼 泊 苷 ) 阿 霉 素 ( 多 柔 比 星 ) 高 三 尖 杉 脂 碱 安 吖 定 (AMSA, 胺 苯 吖 啶 ) 硫 鸟 嘌 呤 (6-TG) 等 2 诱 导 缓 解 方 案 : A.DA 或 DAE 方 案 : 柔 红 霉 素 (DNR)40mg/(m 2 d), 静 注, 第 1~3 天, 阿 糖 胞 苷 (Ara-C)100~150mg/(m 2 d) 静 脉 注 射 或 肌 注, 每 12 小 时 1 次, 第 1~7 天, 这 就 是 DA 方 案, 若 在 疗 程 第 3~5 天 加 VP mg/(m 2 d) 静 点 即 为 DAE B.HA 方 案 : 即 高 三 尖 杉 脂 碱 4~6mg/(m 2 d), 静 注, 第 1~7 天 ; 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 用 法 同 上 C.DAT 或 HAT 方 案 : 硫 鸟 嘌 呤 (6-TG)75mg/(m 2 d), 口 服, 第 1~7 天 ; 其 余 同 DA( 或 HA) 方 案 D.IA 方 案 : 伊 达 比 星 (IDR, 去 甲 氧 柔 红 霉 素 )10~12mg/(m 2 d), 静 注, 第 1~3 天, 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 用 法 同 上 一 般 首 选 DA 方 案, 多 数 病 人 用 一 个 疗 程 即 可 获 得 缓 解,DA 方 案 被 认 为 AML 诱 导 缓 解 的 经 典 方 案 有 研 究 表 明 是 否 加 用 硫 鸟 嘌 呤 (6-TG) 或 依 托 泊 苷 (VP-16) 并 不 能 提 高 无 病 存 活 率 1/3 病 人 需 2 个 疗 程 达 到 CR M 4 M 5 可 首 选 DAE 方 案 化 疗 第 10~14 天 骨 髓 穿 刺 如 原 始 早 幼 细 胞 20%, 骨 髓 增 生 活 跃, 即 可 开 始 第

26 2 个 疗 程 两 个 疗 程 间 隔 2~3 周 若 应 用 两 个 疗 程 后 原 始 早 幼 细 胞 仍 >20%, 则 应 更 换 其 他 方 案 3M3 的 诱 导 分 化 治 疗 : 诱 导 分 化 治 疗 是 指 应 用 能 够 促 进 白 血 病 细 胞 分 化 成 熟 或 能 够 调 节 白 血 病 细 胞 表 型 以 增 强 其 对 药 物 敏 感 性 的 诱 导 分 化 剂 目 前 应 用 最 有 效 的 是 用 维 A 酸 ( 全 反 式 维 甲 酸 )ATRA 治 疗 急 性 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 (M 3 型 ), 用 法 为 20~40mg/(m 2 d), 口 服, 目 前 赞 成 在 用 ATRA 诱 导 分 化 治 疗 第 5 天 后 加 用 DA CR 率 可 达 到 75% 左 右 M 3 早 期 易 发 生 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 (DIC) 用 RATA 的 同 时 加 用 冰 冻 血 浆 输 血 小 板 可 预 防 出 血 进 行 以 上 诱 导 缓 解 治 疗 后, 若 有 HLA 相 合 的 同 胞 兄 妹 供 体, 则 作 同 种 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 若 无 HLA 相 合 的 供 体, 则 接 受 下 一 阶 段 巩 固 治 疗 (2) 巩 固 治 疗 : 目 前 认 为 早 期 强 化, 采 用 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 (Ara-C), 可 减 少 后 期 复 发 研 究 表 明 在 诱 导 治 疗 后 第 10 天 即 用 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 (HD-Ara-C) 优 于 14~21 天, 能 提 高 无 病 生 存 率 方 法 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 (HD-Ara-C)2g/m 2, 每 12 小 时 1 次, 静 脉 注 射,6 次 或 联 合 蒽 环 类 安 吖 定 ( 胺 苯 吖 啶 ) 米 托 蒽 醌 鬼 臼 毒 等 药 物 进 行 强 烈 序 贯 治 疗, 或 与 有 效 的 诱 导 方 案 交 替 应 用, 每 个 疗 程 4 周, 共 6 个 疗 程 ( 即 半 年 ) 即 可 停 药 但 有 作 者 主 张 需 继 续 维 持 治 疗 方 法 如 下 : 1 柔 红 霉 素 30mg/(m 2 d), 静 脉 滴 注 第 1~2 天 ;HD-Ara-c2g/(m 2 d) 静 脉 3h 内 滴 完, 每 12 小 时 1 次, 用 6~8 次 为 1 个 疗 程, 休 2~3 周, 待 血 象 回 升 白 细 胞 > /L, 则 再 连 用 2 个 疗 程, 以 后 每 3 个 月 1 个 疗 程 用 2 个 疗 程, 然 后 每 6 个 月 1 个 疗 程 用 2 个 疗 程, 即 可 停 药 2VP16 160mg/(m 2 d), 静 脉 滴 注, 第 1~2 天, 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 (HD-Ara-C) 2g/(m 2 d), 静 脉 3h 内 滴 完, 连 用 3 个 疗 程, 每 疗 程 间 休 2~3 周, 然 后 每 3 个 月 1 个 疗 程 用 2 个 疗 程, 每 6 个 月 1 个 疗 程 用 2 个 疗 程 即 可 考 虑 停 药 用 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 (HD-Ara-C) 后, 长 期 无 病 存 活 率 可 提 高 到 40%~45%, 值 得 推 荐 应 用 (3) 维 持 治 疗 : 有 些 作 者 主 张 巩 固 治 疗 后 仍 需 维 持 治 疗,COAP HA DA TA 中 的 3 个 方 案, 定 期 序 贯 治 疗 第 1 年 每 2 个 月 1 个 疗 程, 第 2 年 每 3 个 月 1 个 疗 程 至 2~2 年 半 停 药 或 用 巩 固 治 疗 方 案 维 持 1~2 年 另 一 些 人 认 为 TA 方 案 维 持 治 疗 未 能 增 加 长 期 无 病 存 活 率

27 (4) 中 枢 神 经 系 统 白 血 病 (CNS) 预 防 : 没 有 CNS 预 防 20% 的 AML 将 发 生 CNSL, 大 多 数 预 防 方 法 采 用 鞘 注 方 法,CNSL 发 生 率 降 至 5% 没 有 资 料 表 明 放 疗 预 防 CNSL 的 效 果 优 于 鞘 注 (5) 难 治 与 复 发 病 例 的 治 疗 : 尽 管 AML 的 化 疗 方 案 近 年 来 有 较 大 进 展, 但 复 发 率 仍 很 高, 长 期 无 病 生 存 率 仅 40% 左 右, 多 数 病 人 最 终 死 于 耐 药 白 血 病 耐 药 白 血 病 产 生 的 原 因 可 能 为 :1 原 发 耐 药, 即 原 来 在 体 内 的 耐 药 细 胞 亚 群 因 敏 感 细 胞 选 择 性 杀 伤 而 涌 现 2 继 发 耐 药, 即 由 于 药 物 治 疗 诱 导 细 胞 特 性 改 变, 导 致 耐 药 性 的 产 生 目 前 多 数 学 者 认 为, 白 血 病 复 发 主 要 是 由 原 发 性 耐 药 的 白 血 病 细 胞 亚 群 所 引 起 治 疗 方 案 较 多, 但 治 疗 原 则 是 :1 应 用 与 常 用 药 物 作 用 机 制 不 同 的 新 抗 白 血 病 药 物 如 米 托 蒽 醌 阿 扎 胞 苷 (5- 氮 杂 胞 苷 ) 伊 达 比 星 ( 去 甲 氧 柔 红 霉 素 ) 氟 达 拉 滨 (fludrabin) 二 氯 去 氧 腺 嘌 呤 核 苷 (2-CDA) 等 2 加 大 Am-C 剂 量 40%AML 对 标 准 剂 量 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 无 效 者 用 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 (HD-Ara-C) 仍 可 获 CR 3 应 用 无 交 叉 耐 药 的 现 有 药 物 的 新 组 合 方 案 对 于 停 药 复 发 者 仍 可 采 用 原 治 疗 方 案 复 发 后 治 疗 是 否 成 功 取 决 于 CR1 时 间,1 年 内 复 发 CP2 30%~40%;1 年 后 复 发 CP2 60%~70% CR2 时 进 行 异 基 因 或 自 体 骨 髓 移 植 30%~50% 可 获 得 5 年 无 病 生 存 (6) 德 国 BFM-83 方 案 : 1 诱 导 缓 解 治 疗 :ADE 方 案 : 阿 糖 胞 苷 (Ara-C)100mg/(m 2 d) 持 续 静 滴 第 1~2 天 ; 以 后 阿 糖 胞 苷 (Ara-C)30min 静 滴, 每 12 小 时 1 次, 第 3~8 天 柔 红 霉 素 (DNR)60mg/m 2,30min 静 滴 第 3~5 天 依 托 泊 苷 (VP-16)150mg/m 2,60min 静 滴 第 6~8 天 2 巩 固 治 疗 : 泼 尼 松 (Pred)40mg/(m 2 d) 口 服 第 1~28 天,28 天 后 每 3 天 减 量 一 次, 即 原 量 的 1/2 1/4 1/8 硫 鸟 嘌 呤 (6-TG)60mg/(m 2 d) 口 服 56 天 ;VCR1.5mg/m 2 静 推 每 周 4 次 ; 多 柔 比 星 (ADR)30mg/m 2 静 点 每 周 4 次 ; 阿 糖 胞 苷 (Ara-C)75mg/m 2 静 点 每 周 第 2~5 天 用 4 天, 共 32 剂 ; 环 磷 酰 胺 (CTX)75mg/m 2 静 点 第 29 天 第 57 天 鞘 注 阿 糖 胞

28 苷 (Ara-C):(4 次 )<1 岁 20mg;1~2 岁 26mg;2~3 岁 34mg;>3 岁 40mg 颅 脑 放 疗 :<1 岁 12Gy;1~2 岁 15Gy; 2 岁 18Gy 3 维 持 治 疗 : 在 巩 固 治 疗 结 束 后 两 周 开 始 用 维 持 治 疗 2 年 : 巯 嘌 呤 (6-MP)40mg/(m 2 d) 口 服 ; 阿 糖 胞 苷 (Ara-C)40mg/(m 2 d) 皮 下 注 射 每 4 周 用 4 天 ; 多 柔 比 星 (ADR)25mg/m 2 静 注, 每 8 周 1 次 BFM-83 研 究 6 年 的 EFS 达 47%; 北 京 儿 童 医 院 在 1993 年 10 月 ~1998 年 10 月 有 24 例 急 性 粒 细 胞 白 血 病 儿 童 采 用 改 良 的 BFM-83 方 案, 收 到 同 样 明 显 效 果 2. 支 持 治 疗 支 持 治 疗 的 改 进 使 大 剂 量 化 疗 得 以 实 施, 使 患 儿 安 全 度 过 骨 髓 抑 制 及 感 染 关 (1) 随 着 白 血 病 细 胞 死 亡 ( 肿 瘤 溶 解 综 合 征 ) 往 往 伴 高 尿 酸 血 症, 高 钾 高 磷 和 低 钙 因 此 需 加 用 别 嘌 醇, 水 化 碱 化 尿 液, 纠 正 电 解 质 紊 乱 当 白 细 胞 > /L 应 立 即 采 用 有 效 措 施 预 防 白 血 病 增 高 而 导 致 脑 肺 或 其 他 器 官 的 栓 塞 治 疗 方 法 : 口 服 羟 基 脲 及 白 细 胞 透 析 术 能 有 效 减 少 AML 病 人 幼 稚 细 胞 数 (2) 在 诱 导 缓 解 治 疗 及 巩 固 治 疗 后 非 格 司 亭 (G-CSF) 或 莫 拉 司 亭 (GM-CSF) 可 缩 短 骨 髓 抑 制 期 减 少 感 染, 保 证 强 化 疗 的 顺 利 实 施 (3) 需 用 血 制 品 时 用 少 白 细 胞 的 成 分 红 细 胞 或 照 射 血 减 少 同 种 免 疫 反 应, 有 利 于 BMT 血 小 板 < /L 时 输 少 量 白 细 胞 成 分 血 小 板 (4) 开 始 化 疗 10~14 天 时 约 10% 儿 童 AML 发 生 回 盲 综 合 征, 需 禁 食, 应 用 以 抗 G- 菌 为 主 的 广 谱 抗 生 素 3. 骨 髓 移 植 AML 复 发 率 高, 因 此 大 多 数 人 主 张 如 有 条 件 应 在 第 1 次 缓 解 (CR1) 后 进 行 骨 髓 移 植 此 时 BMT 治 愈 率 高, 复 发 率 低 ; 由 于 身 体 状 况 尚 可, 耐 受 性 强, 死 于 并 发 症 者 较 少,BMT 以 异 基 因 骨 髓 移 植 (allogeneic BMT) 效 果 最 好 CR1 进 行 allo-bmt, 其 5 年 无 病 生 存 率 可 达 55%~75%, 第 2 次 缓 解 (CR2) 后 进 行 BMT,5 年 无 病 生 存 率 可 达 30% 左 右 但 allo-bmt 受 HLA 配 型 的 限 制, 难 以 寻 找 合 适 的 供 髓 者 尤 其 在 我 国 难 以 开 展 自 体 骨 髓 移 植 (autologous BMT,auto-BMT) 用 于 没 有 HLA 配 型 供 髓 者 的 患 儿, 采 集 缓 解 期 患 儿 的 骨 髓, 进 行 体 外 净 化 处 理, 低 温 保 存, 再 对 患 儿 进 行 预 处 理, 尽 可 能 杀 伤 体 内 MRD, 然 后 将 采 集 的 骨 髓 输 注 给 患 儿 本 人 Auto-BMT 的 复 发 率 较 高 HLA 相 合 是 骨 髓 移 植 成 功 的 基 础 异 基 因 骨 髓 移 植 介 绍 如 下

29 (1) 供 髓 者 选 择 和 HLA 配 型 : 1 供 髓 者 选 择 : 首 先 从 亲 属 中 寻 找 HLA 表 型 相 合 的 供 髓 者 HLA 基 因 来 自 父 母 双 方 的 各 自 单 倍 体, 同 胞 兄 妹 间 HLA 基 因 相 合 概 率 的 可 能 性 为 1/4, 这 是 目 前 骨 髓 移 植 (BMT) 主 要 供 者 来 源 父 母 双 亲 之 一 供 髓, 即 HLA 一 半 相 合, 排 斥 率 高, GVHD 严 重 只 有 1 个 HLA 抗 原 不 合 亲 属 供 者 BMT 是 安 全 的, 在 白 血 病 缓 解 期 移 植, 其 长 期 生 存 率 与 基 因 相 合 同 胞 间 BMT 无 明 显 差 异, 如 2 个 或 3 个 抗 原 不 合, 则 可 能 发 生 不 能 接 受 的 GVHD 和 移 植 失 败 临 床 上 1 个 抗 原 不 合 亲 属 供 者 的 检 出 概 率 约 10% 如 在 亲 属 中 找 不 到 HLA 相 合 的 供 髓 者, 可 在 无 血 缘 关 系 的 人 群 中 寻 找 HLA 表 型 相 合 的 无 关 供 者 寻 找 1 个 HLA 完 全 相 合 者 在 >1 万 人 中 可 能 找 到 为 了 克 服 HLA 相 合 供 髓 者 来 源 少 的 困 难, 一 些 发 达 国 家 已 开 始 通 过 人 群 中 志 愿 供 髓 者 HLA 型 的 检 测, 通 过 电 脑 建 立 骨 髓 库, 扩 大 供 髓 者 来 源 通 常 每 1 万 ~ 2 万 的 无 关 供 髓 者 中 可 找 到 1 个 HLA 相 合 者, 凡 HLA 全 相 合 或 3 个 位 点 相 合 者 作 为 供 髓 者 来 源, 已 取 得 成 功 我 国 香 港 台 湾 地 区 的 骨 髓 库 已 建 立, 北 京 上 海 广 州 等 地 也 相 继 筹 建 志 愿 供 髓 者 HLA 定 型 电 脑 检 索 库 2HLA 配 型 : A. 血 清 配 型 : 应 用 已 知 HLA 型 的 标 准 抗 血 清 做 淋 巴 细 胞 毒 试 验, 以 测 定 供 受 体 间 HLA 型 (HLA-A HLA-B HLA-C HLA-DR HLA-DQ) 抗 原 是 否 相 合 B. 混 合 淋 巴 细 胞 培 养 (MLC) 试 验 配 型 : 完 全 阴 性, 可 肯 定 其 一 致 性 至 少 HLA-A HLA-B HLA-DR 相 合,MLC 阴 性 可 作 供 髓 者 C.HLA-DNA 配 型 [ 聚 合 酶 链 反 应 (PCR)]: 与 无 关 供 者 即 使 HLA-A HLA-B HLA-DR 血 清 型 一 致,MLC 常 阳 性, 应 进 一 步 应 用 更 精 确 的 HLA-DNA 配 型 由 于 BMT 中 HLA 不 合 程 度 越 高, 越 容 易 排 斥,GVHD 发 生 率 越 高, 植 入 的 机 会 越 低, 而 致 移 植 失 败 所 以,BMT 时 对 供 髓 者 的 选 择 顺 序 应 当 首 先 选 择 同 胞 间 的 HLA 基 因 型 完 全 相 合 者 ; 其 次 是 HLA 表 型 相 合 的 家 庭 成 员 ; 再 次 则 是 1 个 HLA 位 点 不 合 的 家 庭 成 员 或 HLA 表 型 相 合 的 无 关 供 者 ; 最 后 才 是 选 择 1 个 HLA 位 点 不 合 的 无 关 供 者 或 家 庭 成 员 中 2 个 或 3 个 HLA 位 点 不 相 合 者 (2) 骨 髓 移 植 前 的 受 体 准 备 : 1 全 环 境 保 护 : 接 受 骨 髓 移 植 的 患 者 应 隔 离 在 层 流 空 气 净 化 室 内 口 服 不 吸 收 抗 生 素, 如 庆 大 霉 素 新 霉 素 等 进 行 胃 肠 道 灭 菌 ; 用 制 霉 菌 素 酮 康 唑 等 预 防

30 真 菌 感 染 同 时, 注 意 皮 肤 口 腔 卫 生 及 肛 周 消 毒 饮 食 要 经 高 压 灭 菌, 要 补 充 足 够 的 热 量 蛋 白 质 和 维 生 素 2 移 植 前 预 处 理 : 为 移 植 的 造 血 干 细 胞 准 备 空 间, 尽 可 能 彻 底 地 清 除 残 留 在 体 内 的 白 血 病 细 胞 和 骨 髓 中 异 常 细 胞 群, 最 大 限 度 抑 制 或 摧 毁 正 常 造 血 细 胞 和 免 疫 细 胞, 使 骨 髓 产 生 空 虚 状 态, 移 植 入 正 常 造 血 干 细 胞 后, 使 之 在 骨 髓 空 间 中 定 居 增 殖 分 化, 重 建 正 常 造 血 和 免 疫 功 能, 并 减 少 移 植 排 斥 反 应 目 前 常 用 的 预 处 理 方 案 有 以 下 几 种 : A. 白 血 病 预 处 理 方 案 : 常 用 全 身 照 射 (TBI)+ 环 磷 酰 胺 (CTX), 移 植 前 5 天 静 脉 滴 注 环 磷 酰 胺,60mg/(kg d), 连 用 2 天 (-5 天 -4 天 ); 60 Co 或 直 线 加 速 器 分 次 全 身 照 射 (FrTBI), 每 天 4.0Gy, 连 照 2 天 (-3 天 -2 天 ), 然 后 移 植 为 防 止 出 血 性 膀 胱 炎, 需 在 注 射 环 磷 酰 胺 后 静 脉 滴 注 大 量 液 体 和 碱 化 尿 液 B. 再 生 障 碍 性 贫 血 或 非 肿 瘤 性 疾 病 预 处 理 方 案 : 可 用 以 上 TBI+CTX 方 案 亦 可 应 用 CP-ALG 方 案 : 移 植 前 5 天, 环 磷 酰 胺 50mg/(kg d), 连 用 4 天 (-5 天 ~ -2 天 ), 静 脉 滴 注 ; 同 时 口 服 甲 基 苄 肼 (P)12.5mg/(kg d), 连 用 3 天 ; 移 植 前 8 天 注 射 抗 淋 巴 细 胞 球 蛋 白 (ALG)100mg1 次 C. 水 化 和 碱 化 体 液 : 在 大 剂 量 化 疗 或 放 疗 前 夕 和 期 间, 每 天 入 液 量 应 >3L/ m2, 口 服 或 静 脉 滴 注 5% 碳 酸 氢 钠, 使 尿 ph 值 6.5 (3) 骨 髓 采 集 输 注 和 保 存 : 1 骨 髓 采 集 和 输 注 : 供 髓 者 健 康, 骨 髓 采 集 在 手 术 室 内 进 行, 严 格 无 菌 操 作, 成 人 一 般 选 用 硬 膜 外 阻 滞, 儿 童 多 用 全 身 麻 醉, 在 髂 后 上 棘 抽 取 骨 髓 液, 每 次 抽 2~5mL 采 集 骨 髓 液 总 量, 至 少 为 受 体 的 10~15mL/kg 或 400~600mL, 有 核 细 胞 数 不 少 于 受 体 /kg 方 为 理 想 采 集 后 的 骨 髓 液 应 在 6 小 时 内 给 受 者 静 脉 输 入, 输 入 时 经 过 0.2mm 的 筛 孔 过 滤, 以 防 脂 肪 栓 塞, 同 时 做 骨 髓 有 核 细 胞 计 数, 以 了 解 输 入 的 细 胞 数 量 2 骨 髓 的 保 存 : 若 需 低 温 保 存, 则 应 分 离 单 个 核 细 胞 (MNC), 配 成 (2~ 5) 10 7 ml 浓 度, 加 等 量 20% 二 甲 基 亚 砜 (DMSO), 置 冷 冻 塑 料 袋 内, 用 程 控 降 温 仪 降 至 -80, 移 至 液 氮 中 保 存 近 年 来 研 究 表 明 : 在 采 集 骨 髓 前 给 供 髓 者 应 用 造 血 细 胞 集 落 刺 激 因 子 (GM-CSF G-CSF) 可 刺 激 造 血 干 细 胞 的 增 殖, 使 采 集 骨 髓 的 质 量 提 高, 并 可 减 少 所 需 采 集 骨 髓 的 量 此 种 尝 试 对 BMT 的 供 受 者 可 能 均 有 益 处

31 (4) 骨 髓 移 植 后 合 并 症 : 由 于 原 有 疾 病 和 强 烈 的 免 疫 抑 制 作 用, 患 儿 处 于 骨 髓 无 功 能 状 态, 表 现 为 免 疫 功 能 极 度 低 下 粒 细 胞 缺 乏 和 血 小 板 减 少 及 其 由 此 而 产 生 的 一 系 列 并 发 症 1 排 斥 反 应 : 是 重 型 再 生 障 碍 性 贫 血 移 植 失 败 的 主 要 原 因 之 一, 在 输 入 的 骨 髓 细 胞 数 < /kg 时 易 发 生 排 斥, 除 增 加 骨 髓 细 胞 的 抽 取 量 外, 亦 可 采 集 周 围 血 单 个 核 细 胞 ( 含 造 血 干 细 胞 ) 加 以 补 充 采 集 量 为 /kg 单 个 核 细 胞 发 生 排 斥 反 应 者 可 应 用 环 孢 素 治 疗 2 移 植 物 抗 宿 主 病 (GVHD): 系 供 者 骨 髓 植 活 后 其 免 疫 活 性 细 胞 攻 击 受 者 的 结 果, 分 为 急 性 和 慢 性 2 种 急 性 GVHD 在 3 个 月 内 发 生, 慢 性 GVHD 为 3 个 月 后 发 生 A. 临 床 表 现 : 急 性 GVHD 主 要 侵 犯 皮 肤 胃 肠 道 肝 脏 和 淋 巴 系 统, 表 现 为 皮 肤 损 害 不 同 程 度 腹 泻 肝 功 能 损 害 黄 疸, 可 同 时 出 现 或 先 后 发 生 根 据 其 严 重 程 度 分 为 4 度 B. 防 治 : a. 在 移 植 后 第 1 天 用 甲 氨 蝶 呤 (MTX)15mg/m2, 静 脉 滴 注, 第 3 第 6 第 11 天 每 天 各 10mg/m2, 随 后 每 周 用 药 1 次, 直 到 第 102 天, 可 预 防 GVHD b. 加 用 环 孢 素,3~5mg/(kg d), 静 脉 滴 注, 每 12 小 时 1 次, 从 移 植 前 1 天 开 始, 直 到 能 进 食 时 改 口 服,6~10mg/(kg d), 每 12 小 时 1 次, 到 移 植 后 第 50 天, 以 后 每 周 减 5%, 直 到 移 植 后 6~12 个 月 停 药, 其 预 防 作 用 优 于 单 用 药 物 c. 亦 可 大 剂 量 静 脉 注 射 免 疫 球 蛋 白 与 甲 氨 蝶 呤 联 用 d. 甲 泼 尼 龙 ( 甲 基 强 的 松 龙 )2mg/(kg d), 静 脉 推 注, 至 少 用 14 天, 然 后 根 据 病 情 逐 渐 减 量, 用 于 治 疗 急 性 GVHD e. 去 除 移 植 物 中 的 T 淋 巴 细 胞, 其 作 用 尚 有 争 论 3 感 染 : 患 儿 在 无 髓 期 免 疫 功 能 极 度 低 下, 即 使 采 取 严 格 预 防 措 施, 仍 有 可 能 发 生 严 重 感 染 A. 有 感 染 时 及 时 做 病 原 学 检 查, 以 根 据 病 原 针 对 性 用 药 ; B. 注 意 各 种 条 件 致 病 菌 的 感 染, 常 见 有 大 肠 埃 希 菌 变 形 杆 菌 各 种 真 菌 及 结 核 复 发 ;

32 C. 粒 - 巨 噬 细 胞 集 落 刺 激 因 子 (GM-CSF) 或 粒 细 胞 集 落 刺 激 因 子 (G-CSF) 于 移 植 后 第 2 天 开 始, 每 天 300μg/m2, 皮 下 注 射 或 静 脉 推 注, 连 用 7~10 天, 可 促 使 中 性 粒 细 胞 的 恢 复, 抵 御 感 染 4 肝 静 脉 闭 塞 综 合 征 (HVOD): 为 造 血 干 细 胞 移 植 常 见 并 发 症 及 死 亡 原 因 之 一, 常 发 生 予 BMT 后 3 周 以 内, 少 有 发 生 于 1 个 月 之 后 临 床 表 现 是 不 明 原 因 的 体 重 增 加 (> 基 础 体 重 的 5%),1~2 天 后 出 现 胆 红 素 水 平 和 轻 度 转 氨 酶 升 高, 特 点 是 胆 红 素 的 升 高 与 转 氨 酶 升 高 不 成 比 例, 随 后 开 始 出 现 典 型 的 HVOD 临 床 征 象 腹 水 黄 疸 上 腹 触 痛 或 肝 大 临 床 上 应 用 肝 素 或 前 列 腺 素 E 1 预 防 HVOD 的 发 生 5 出 血 性 膀 胱 炎 (HC): 可 在 移 植 后 早 期 (30 天 以 内 ) 或 晚 期 (30 天 以 后 ) 出 现 早 期 HC 多 由 药 物, 如 环 磷 酰 胺 或 其 代 谢 产 物 丙 烯 醛 损 害 膀 胱 黏 膜 所 致, 晚 期 HC 多 与 GVHD 或 病 毒 ( 如 腺 病 毒 多 瘤 病 毒 ) 感 染 有 关 表 现 为 镜 下 血 尿 或 肉 眼 血 尿 尿 频 尿 痛 排 尿 困 难 对 HC 的 预 防 是 最 为 关 键 的 环 节, 在 预 处 理 前 后 给 予 大 量 的 静 脉 补 液 碱 化 尿 液 强 迫 性 利 尿 巯 乙 磺 酸 钠 ( 美 司 钠 ) 保 护 膀 胱 黏 膜 等 治 疗, 可 有 效 地 防 止 HC 的 发 生 6 出 血 : 血 小 板 < /L, 且 有 出 血 倾 向 时, 可 输 注 血 小 板 浓 缩 液, 供 血 者 最 好 为 家 庭 成 员 或 骨 髓 供 者 (5) 造 血 干 细 胞 植 活 的 证 据 : 骨 髓 移 植 的 最 终 目 的 是 使 供 体 正 常 造 血 干 细 胞 在 受 体 内 植 活 移 植 入 的 造 血 干 细 胞 植 活 成 功 的 直 接 证 据 有 受 体 出 现 供 体 的 性 染 色 体 HLA 抗 原 红 细 胞 粒 细 胞 和 血 小 板 抗 原, 红 细 胞 同 工 酶 以 及 同 种 免 疫 球 蛋 白 或 其 他 基 因 标 记 骨 髓 移 植 成 功 的 间 接 证 据 是 受 体 发 生 GVHD 骨 髓 移 植 成 功 的 参 考 证 据 是 受 体 在 骨 髓 移 植 2~4 周 后, 周 围 血 出 现 粒 细 胞 淋 巴 细 胞 血 小 板 和 网 织 红 细 胞 增 高, 并 逐 渐 重 新 建 立 造 血 和 免 疫 功 能 预 后 AML 预 后 较 ALL 差 一 般 认 为 诊 断 时 白 细 胞 > /L, 染 色 体 核 型 -7, M 4 与 M 5 伴 高 白 细 胞, 年 龄 <1 岁, 合 并 CNSL 继 发 于 MDS 预 后 差 ML 或 M 2 有 奥 氏 小 体 M 3 和 M4EO inv16 t(8;21) t(15:17) 预 后 好 有 研 究 表 明 混 合 型 白 血 病 及 AML 伴 淋 巴 系 免 疫 表 达 不 影 响 预 后 1%~2%AML 在 诊 断 后 数 天 至 1 周 死 亡, 死 亡 原 因 多 为 颅 内 出 血 高 白 细 胞 引 起 的 脑 栓 塞

33 总 结 文 献 报 道 的 原 发 性 AML 非 随 机 性 染 色 体 异 常 治 疗 疗 效 及 生 存 期 见 表 13; AML 一 些 常 见 的 染 色 体 异 常 及 其 临 床 特 征 预 后 及 受 累 基 因 列 于 表 14

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35 预 防 1. 避 免 接 触 有 害 因 素 避 免 接 触 有 害 化 学 物 质 电 离 辐 射 等 引 起 白 血 病 的 因 素, 接 触 毒 物 或 放 射 性 物 质 时, 应 加 强 各 种 防 护 措 施 ; 避 免 环 境 污 染, 尤 其 是 室 内 环 境 污 染 ; 注 意 合 理 用 药, 慎 用 细 胞 毒 药 物 等 2. 大 力 开 展 防 治 各 种 感 染 性 疾 病, 尤 其 是 病 毒 感 染 性 疾 病 做 好 预 防 接 种 3. 做 好 优 生 工 作, 防 止 某 些 先 天 性 疾 病, 如 21- 三 体 范 可 尼 贫 血 等 加 强 体 育 锻 炼, 注 意 饮 食 卫 生, 保 持 心 情 舒 畅, 劳 逸 结 合, 增 强 机 体 抵 抗 力