ABM臨床指引

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况卞
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1 ABM 臨床程序 #10 晚期早產兒的母乳哺餵 ( 出生週數 34 週到 36 週 +6 天 ) (2011 年六月第一次修正版 ) 母乳哺育醫療學會委員會制定翻譯 : 李政翰校稿 : 黃貴帥高美玲一些常見的醫療問題常影響母哺乳哺育的成效, 而母乳哺育醫療學會的主要目標就是發展出可以處理相關醫療問題的臨床程序這些臨床程序只用來作為照顧哺乳母親與嬰兒的方針, 是提供臨床的教育關於母乳哺餵的基本框架, 而非絕對的治療方式或是醫療照護的標準根據個別病人的需求而有治療上的差異可能是適當的目標產兒來描述出生週數 34 週到 36 週 1. 促進支持與協助晚期早產兒持續哺 +6 天的嬰兒來強調這群嬰兒是真正的餵母乳早產而不是近乎足月的事實 1 另外晚 2. 維護媽媽及嬰兒的理想健康狀況期早產兒會發生的問題, 也會發生在妊娠 34 至 35 週的較大早產兒及妊娠目的 37 週至 37 週 6 天出生的嬰兒身上, 因 1. 竭盡全力讓晚期早產兒能哺乳或此, 下列準則也適用於這些嬰兒 2 餵食母奶 2. 針對哺餵母乳的接近足月嬰兒及背景母親可能會面臨的困難, 必須提高早產兒餵食母乳的好處比足月兒警覺更多, 但是困難也更多在過去的 5 年 3. 提供策略去評估確認及處理接近大量文獻都發現那些罹病風險增加, 足月嬰兒及母親在住院或門診遇甚至死亡的晚期早產兒多數都有餵養到的哺餵母乳問題的問題, 尤其是當母乳哺餵不足預防晚期早產兒發生脫水低血糖而晚期早產兒在母乳哺餵的建立往往黃疸及生長遲滯等的醫療問題比足月嬰兒更容易出現問題與足月 5. 持續了解這些母親的需求, 對目前嬰兒比較, 因為晚期早產兒不成熟, 哺乳計畫的瞭解, 以及其應對能他們睡眠時間比較長活動力較差 ; 力在含乳吸吮吞嚥及維持體溫比較會有困難 ; 也比較易受感染 ; 排泄膽晚期早產兒定義紅素更慢 ; 呼吸也不穩定由於睡眠在此方案第一次撰寫的時期, 通時間比較長及吸吮力量不強, 常被誤常以 ' 近足月兒這個名詞來描述妊認為敗血症, 造成不必要的分離與治娠 37 週前幾週內出生的嬰兒 2005 年療另一方面, 第一眼看到晚期早產 7 月美國國家兒童健康及人類發展研兒時, 會覺得他們精力充沛較重的究所的共識會議中建議使用晚期早新生兒常被誤認發展較成熟, 而導致 1

2 這些嬰兒得到較少關注, 例如妊娠 40 週出生, 體重 3.8 公斤的嬰兒, 在妊娠 36 週時是 3 公斤母乳哺育的晚期早產兒比足月兒更難以維持體溫更容易受到感染膽紅素排泄更慢更容易呼吸不穩因此他們有更高的風險出現低體溫, 低血糖體重過度下降脫水體重增長緩慢生長遲緩延長配方奶的哺餵嚴重的黃疸核黃疸脫水導致發燒敗血症呼吸暫停再住院和母乳哺餵失敗另外, 晚期早產兒生產的媽媽比較會生多胞胎, 或有糖尿病妊娠高血壓提早破水絨毛羊膜炎催產剖腹生產等因而影響成功哺乳 9 晚期早產兒也常因為評估及治療其醫療上的問題而母嬰分離在成功地適應子宮外環境後, 晚期早產兒即可出院, 但在泌乳第二階段被確定前正確含乳和乳汁移出等這些應要盡早發現並充分解決對父母親的衛教與討論和及時在門診追蹤時提供母乳哺餵知識是適當處理母乳哺餵重要的關鍵執行成功哺乳十大政策的醫院, 所有嬰兒 ( 包括晚期早產兒 ), 完全母乳哺餵的機率較高因此, 醫護人員應該熟知這十大政策, 讓管理部門認同十大政策提出的準則 12 晚期早產兒醫療問題的風險比足月嬰兒高, 所以密切觀察和監測是必需的, 尤其是在出生後前小時, 此時子宮外環境適應不良產生併發症的風險最高每次生產照護都必須確定在何處以及如何同時支持母嬰以及母乳哺育達到最好要小心的是有 50% 在懷孕週數 34 週 ~34 週 +6 天出生的早產兒於住院期間會有併發症的風險 9 當這些早產兒出現緊急狀況時, 多數會在產後病房處理, 但有些時候, 嬰兒應轉入更高規格的照護單位接受適當的照顧和監控因此, 出院後在適當時間評估的接近足月嬰兒是非常重要許多醫院開始提倡哺乳親善, 門診應該不止支持哺餵母乳的媽媽, 也要幫助媽媽解決不太複雜的母乳哺餵問題此外, 能夠在適當時間把有複雜問題的母親與嬰兒轉介給受過專業訓練的哺乳專家是十分重要的哺乳個案轉介與其他需轉介的急性醫療問題有同等的急迫性照顧原則 1. 適當的溝通 a. 發展晚期早產兒哺餵母乳的醫囑與臨床路徑 b. 清楚地與家人及主要健康照護者通出院後餵食計畫 c. 促進病房與門診醫師護理師與哺乳諮詢者之間的溝通 d. 避免對晚期早產兒的媽媽及家屬提出互相矛盾的建議 2. 評估 / 再評估 a. 客觀評估妊娠週數及相關的危險因子 b. 密切觀察的生理不穩定的跡象 c. 在產後病房或特殊照護單位每天評估母奶哺餵情形 d. 在門診仔細的評估母奶哺餵情形 3. 在病房與門診提供適時的哺乳支持 4. 避免或盡量減少分開媽媽與嬰兒 : a. 在產褥期間, 包括立即產後 b. 母親或嬰兒之一因為醫療問題住院 2

3 5. 預防及立即確認晚期早產兒哺餵母乳會常遇到的問題 a. 低血糖 b. 低體溫 c. 膽紅素過高 d. 脫水或體重減少過多 e. 生長遲緩 6. 教育 a. 持續教育門診或病房的醫療人員晚期早產兒哺餵母乳的相關議題 b. 教導父母有關晚期早產兒的哺餵母乳 c. 訓練門診一位 ( 或兩位 )( 註冊護士或哺乳指導員 ) 於 : i. 哺乳支持評估基本哺乳問題處理及晚期早產兒 ii. 母乳哺育議題 7. 出院 / 追蹤 a. 發展可以出院的標準 b. 建立出院後的餵食計畫 c. 適時且頻繁的門診追蹤病人以確保出院後有效的母乳哺餵 d. 在門診仔細評估晚期早產兒的媽媽與的嬰兒 8. 透過品質改善計畫 ( 住院和門診 ) 來監控晚期早產兒的照護住院病人 : 執行照護原則每個建議的實證品質, 乃根據美國預防工作小組指引, 並在括號中註明實證等級 * * 實證等級 (I, II 1, II-2, II-3 和 III) 乃依據美國預防工作小組的實證品質分類這些指引準則旨在促進晚期早產嬰兒得到最佳照護每個照護者及新生兒單位應該選擇合適於單位的建議應用於臨床實務 1. 開始措施 a. 用一份預先寫好且容易修改的內容來討論餵食計畫 14 (III) b. 鼓勵產後立即及不限時間進行肌膚接觸, 以穩定心跳呼吸體溫調控穩定代謝及儘早哺餵母乳 15 (I) c. 透過產科估算及 Ballard 或 Dubowitz 評分表來估計妊娠週數 16 (III) d. 密切觀察嬰兒 12 至 24 小時, 以排除生理功能不穩定 ( 例如 : 低體溫呼吸暫停呼吸急促缺氧低血糖餵食不佳 ) 每次生產照護都必須確定在何處以及如何同時支持母嬰與母乳哺育, 達到最佳照護 (III) e. 鼓勵 24 小時親子同室及頻繁與延長肌膚接觸時間即使嬰兒接受靜脈注射抗生素或照光治療, 只要嬰兒的生理情況穩定健康, 還是讓寶寶跟母親在一起 17 (III) f. 讓寶寶隨時都可以吃母奶, 鼓勵出生一小時內開始哺乳 18 (II-2) g. 鼓勵隨時 ( 視寶寶需求 ) 哺餵母乳對於晚期早產兒, 即使嬰兒看起來不是很餓, 有時候還是要把他們叫醒來喝奶 19 讓寶寶每天哺乳或餵食母乳 8-12 次是非常重要的如果寶寶無法有效地吸吮乳房, 母親也許需要把擠出母奶用杯子或其他方式給寶寶餵食 19,20 (III) h. 對媽媽示範如何正確含乳以及適當地支持下巴和頭部之技巧 21 (III) 2. 後續照顧 a. 直接或使用書面資料 ( 如床頭卡 ), 說明每天的餵食計畫的變動 14 (III) b. 晚期早產兒在出生 24 小時內, 必須有泌乳顧問或對母乳哺 3

4 餵有經驗的醫護人員進行評估 14 (III) c. 每天至少有二次, 由兩位不同的醫護人員, 使用標準工具 ( 如 LACTH 量表 22 IBFAT 23 Mother/Baby Assessment Tool 24 ), 評估並記錄母乳哺餵 (II-3) d. 教導晚期早產兒的母親有關如何哺乳 ( 例如姿勢含乳餵多久肚子餓的早期徵兆擠壓乳房等 ) 17,19 (III) e. 監測生命徵象體重變化大小便及寶寶是否有吃到奶水 11,25 (III) f. 監測常會發生的問題 ( 例如, 低血糖低體溫餵食不佳高膽紅素值 ) 建議晚期早產兒的黃疸指數為低閾值者應密切追蹤, 在出院前要例行篩檢黃疸, 並使用 Bhutani 標準曲線評估發生黃疸的風險及規劃回診時間 2,29 (III) g. 避免體重降低過多與脫水出生第一天體重減少大於 3% 或出生第三天體重減少大於 7%, 須要進一步的評估及監測 14,19 (III) (i) 如果含乳有困難或寶寶無法真的吃到奶, 教導媽媽在寶寶吸吮時擠壓乳房 19 (III), 並考慮使用超薄的矽膠乳頭罩 (II-2), 它常用於這群嬰兒且有幫助, 不過需要在受過訓的哺乳顧問或有相關知識的專業醫護人員監督下使用 (III) (ii) 餵奶前後的體重測量或許會有助於評估是否吃到奶水, 尤其是泌乳期第二階段後 (II-2) (iii) 哺乳後也許須要補充少量擠出來的母奶捐奶或配方奶 ( 第一天每次 5 至 10 毫升, 之每次 10 至 30 毫升 ) 14,20 母親可視臨床情況及喜好使用哺乳輔助工具杯子手指針筒或奶瓶給予補充奶 20 早產兒用杯餵是安全的, 相較於瓶餵, 雖然杯餵餵食量可能比較少, 但比較能維持哺乳但是沒有足夠的證據支持其他哺餵食方式的安全性及效果或對哺乳的影響在清洗不易的地方, 杯餵是最好的選擇 40 (I, II-1, II-2, II-3, III) (iv) 如果要補充奶水, 母親需要在餵奶後擠奶, 每天 6-8 次, 直到寶寶自己吸得很好及維持奶量 11,20, 建議使用醫療級的擠奶器, 在使用擠奶器時同時用手按摩擠奶可以增加奶量 41 (II-3) h. 透過肌膚接觸 ( 例如袋鼠式照護 ) 15 (I) 或必要時包雙層包巾與給寶寶穿衣服戴帽, 以避免寶寶溫度壓力 ( 體溫度變化過大 ) 可考暫時使用保溫箱維持體溫 14,19 (III) 3. 出院計畫 a. 評估寶寶是否準備好可以出院, 包括生理功能穩定及吃到足夠的奶 ( 完全哺乳或有補充其他奶 ) 42 (II-2) 晚期早產兒在一個開放的嬰兒床應能保持 4

5 體溫至少 24 小時, 並有正常的呼吸頻率, 體重減輕不超過 7 % 評估攝食量是否適當, 包括餵食量及嬰兒體重變化的改善 ( 例如穩定或持續增加 ) 14 (II-2) 24 小時測量體重以及精確的體重計能有效地評估攝食量 39 (II-3) b. 發展出院後餵食計畫考慮奶水攝取量 ( 毫升 / 公斤 / 天 ) 餵食方法 ( 哺乳瓶餵輔助工具等 ) 及餵食種類 ( 母乳捐贈奶或配方奶 ) 14 如果要補充奶水, 要選擇母親出院後最容易接受的方式 20 (III) c. 安排出院後 1-2 天內回診, 以便評估體重奶水進食是否足夠以及黃疸 17 (II-2) d. 與門診兒科醫師溝通出院後的餵食計畫, 溝通時最好使用書面資料 (III) 門診病人 : 執行照護原則 1. 初診 a. 嬰兒出院後一至 2 天, 應安排第一次回診或居家訪視 17 (II-2) b. 檢視母親和嬰兒住院時的紀錄, 包括產前周產期記錄嬰兒記錄, 嬰兒餵食記錄 ( 例如, 住院期間需要補充奶水含乳問題需要照光治療等 ) 妊娠週數出生體重, 出院時體重應記錄在門診病歷 25 (III) c. 出院後的母乳哺餵評估, 醫師需要詢問餵食頻率餵食所需的時間以及以何種方式餵食嬰兒 ( 例如親餵用手指瓶餵或其他器具餵食擠出的母乳 ), 大小便量糞便顏色嬰兒的狀態 ( 例如哭泣餵食後仍不滿足親餵時嗜睡和難以保持清醒等 ) 應該檢視家長餵食的書面記錄, 如果他們有記錄的話 11 (III) d. 檢查嬰兒, 包括準確的體重 ( 脫光衣服 ) 出生到目前的體重變化意識狀態及是否脫水必要可藉經皮式黃疸測定儀或抽血測量膽紅素 11 (III) e. 評估母親的乳房狀況, 包括乳頭的形狀乳房疼痛或外傷腫脹及乳腺炎應考慮母親的情緒狀態和疲勞程度, 尤其是嬰兒需要規則補充奶水時觀察嬰兒在哺乳時的含乳的方式, 吸吮及吞嚥的動作 11 (III) 2. 解決問題 a. 體重增加不良 (< 20 克 / 天 ) 最常見的原因是進食量不足健康的新生兒每日體重增加的中位數為 28 至 34 公克 43 醫護人員必須釐清問題出在乳汁製造不足或嬰兒沒吃到乳汁, 還是兩者皆是吃到足夠乳汁的嬰兒在第四天大時應該一天可以解 6 次小便及 4 次可觀的黃色糞便, 且體重減少小於 7%, 哺乳 20 至 30 分鐘後會滿足如果不是這樣的話, 以下的策略可能會有幫助 : (i) 如果在餵食 30 分鐘左右寶寶仍然不滿足, 建議縮短兩次哺乳的間隔時間 (ii) 增加哺乳次數 (iii) 哺乳後再補充奶水 ( 最好用擠出的母乳 ) 或增加補充奶水的量 5

6 (iv) 使用醫院級擠乳器或增加機器或手動擠奶的次數轉介給泌乳專家 (III) b. 對於含乳有困難的嬰兒, 要檢查口腔是否有構造上的異常 ( 例如, 舌繫帶過短腭裂 ), 指頭伸到嬰兒嘴巴測試吸吮力量檢查母親的乳頭及乳房, 評估是否有乳腺管阻塞乳腺炎乳房腫脹充盈及乳頭受傷 ; 觀察嬰兒哺乳情形, 包括含乳吸吮吞嚥 ; 並轉介給給哺乳專家若舌繫帶過短可轉介到外科做舌繫帶切斷術 11,44-46 (I, II-2, III) c. 在處理高膽紅素症時, 晚期早產兒的黃疸可能造成更大的問題謹記所有相關的危險因子, 如果主因是奶吃不夠, 則治療是提供給嬰兒奶水 ( 最好是藉改善哺乳或給予擠出的母乳 ) 不論在家中或住院時, 對母乳性黃疸的嬰兒進行照光治療, 不要影響奶水量及嬰兒的吃奶量 2,47 如果無法餵食母親的奶水或捐贈奶, 建議使用少量的牛奶配方奶 47 對於高膽紅素症嬰兒, 實證指出水解酪蛋白配方奶較標準嬰兒配方奶能更有效的降低血清膽紅素值 48 (II, III) d. 已證實泌乳量低且嘗試過增加奶量的策略接失敗的母親們, 可考慮使用催乳藥 ( 增加母乳供應的藥或草藥 ) 49,50 (II-2, III) e. 須評估母親處理餵食計畫的能力如果她應付不來, 和她一起尋求幫助或變更餵食計畫使之更容易執行 20 (III) 3. 追蹤 : a. 對於體重增加不夠或調整過餵食計畫的寶寶, 要 2 至 4 天訪視一次最好是由受過訓練可以評估新生兒及哺乳情況並能記錄寶寶體重的居家醫護人員來訪視 (III) b. 所有的嬰兒, 包括母乳哺育的晚期早產兒, 依該在出生後立即接受維生素 K 51 (II-3) 及補充維生素 D 根據美國兒科醫學會的建議在出生後的幾天就應開始補充維生素 D(400 國際單位 / 天 ) 52 (II-3) 因體內鐵質儲存較足月兒少, 完全母乳哺餵的晚期早產兒應該補充鐵劑 53 (I), 美國兒科醫學會營養委員建議母乳哺餵的早產兒, 於 1 至 12 個月大以滴劑補充 2 毫克 / 公斤 / 天的鐵劑因此, 餵母乳的晚期早產兒, 需要補充 2 毫克 / 公斤 / 天的鐵劑直到從副食品中得到 2 毫克 / 公斤 / 天的鐵或是離乳改吃含鐵的配方奶在六個月大時, 篩檢缺鐵性貧血, 建議檢測血色素血清鐵蛋白 C 反應蛋白或網織紅細胞血色素 (reticulocyte hemoglobin) 53 (I) c. 晚期早產兒應該每週監測體重直到孕齡達 40 週或是長得很好體重增加平均每天要多於公克, 身高及頭圍增加平均每週要大於 0.5 公分 43 (III) 未來研究的建議由於生理不穩定, 需要進一步的研究來建立監測晚期早產兒在出生後第一個 24 小時的狀況, 同時優化母嬰互動, 以及幫助母乳哺餵開始的最佳方法目前新生兒單位必須決定在何 6

7 處以及如何施做目前沒有統一的辦法處理這些問題研究其他領域的重點是 : 1. 評估母乳哺餵的最佳方法 2. 晚期早產兒營養補充 3. 適當使用乳頭護罩 4. 適當的餵養計畫 5. 建立出院準備 6. 建立在住院和門診區域適當哺乳諮詢的指導原則 7. 建立門診治療準則, 以支持純母乳哺育及持續哺乳, 同時避免醫療問題 ( 如 : 高膽紅素血症和高鈉脫水 ) 未來研究的成效指標包括, 哺乳期間及純母乳哺育, 以及其他合適於調查的相關測量致謝此報告由美國衛生和人類服務部門婦幼衛生局補助部分經費參考文獻 1. Engle WA. A recommendation for the definition of late preterm (near-term) and the birth weight-gestational age classification system. Semin Perinatol 2006;30: American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114: Erratum in: Pediatrics 2004;114: Pulver LS, Guest-Warnick G, Stoddard GJ, et al. Weight for gestational age affects the mortality of late preterm infants. Pediatrics 2009;123:e1072 e Donovan EF, Besl J, Paulson J, et al. Infant death among Ohio resident infants born at 32 to 41 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 2010;203:e1 e5. 5. Reddy UM, Ko CW, Raju TN, et al. Delivery indications at late-preterm gestations and infant mortality rates in the United States. Pediatrics 2009;124: Bird TM, Bronstein JM, Hall RW, et al. Late preterm infants: Birth outcomes and health care utilization in the first year. Pediatrics 2010;126:e Dimitriou G, Fouzas S, Georgakis V, et al. Determinants of morbidity in late preterm infants. Early Hum Dev 2010;86: Kitsommart R, Janes M, Mahajan V, et al. Outcomes of late preterm infants: a retrospective, single-center, Canadian study. Clin Pediatr (Phila) 2009;48: Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Kotelchuck M, et al. Effect of late-preterm birth and maternal medical conditions on newborn morbidity risk. Pediatrics 2008;121:e223 e Wang ML, Dorer DJ, Fleming MP, et al. Clinical outcomes of near-term infants. Pediatrics 2004;114: Neifert MR. Prevention of breastfeeding tragedies. Pediatr Clin North Am 2001;48: Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Clinical Protocol #7: Model breastfeeding policy (revision 2010). Breastfeed Med 2010;5: Appendix A Task Force Ratings. books/nbk15430 (accessed April 12, 2011). 14. Hubbard E, Stellwagen L, Wolf A. The late preterm infant: A little baby with big needs. Contemp Pediatr November 1, e-late-preterm-infant-a-little-baby-with-big-nee/article Standard/Article/detail/ or spinprogram.ucsd.edu/documents/contemporarypediatri csthelatepreterminfant_ AlittlebabywithbigneedsCME.pdf (accessed April 12, 2011). 15. Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early 7

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母乳哺育醫學會(ABM)草約

母乳哺育醫學會(ABM)草約母乳哺育醫療學會臨床程序一些常見的醫療問題常影響母哺乳哺育的成效, 而母乳哺育醫療學會的主要目標就是發展出可以處理相關醫療問題的臨床程序這些臨床程序只用來作為照顧哺乳母親與嬰兒的方針, 而非絕對的治療方式或是醫療照護的標準根據個別病人的需求而有治療上的差異可能是適當的母乳哺育醫療學會臨床程序 10: 接近 ( 將 ) 足月嬰兒母乳哺餵 ( 妊娠 35 至 37 週 ) 目標 1. 促進支持