第十篇 神经系统

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1 第十篇神经系统 第一章神经系统解剖 第一节总论 一 神经系统的分类神经系统按其所在部位可分为中枢神经系统 (central nervous system) 和周围神经系统 (peripheral nervous system) 两部分 中枢神经系统位于颅腔和椎管内, 包括脑 (brain) 和脊髓 (spinal cord); 周围神经系统由与脑或脊髓相连的神经及其神经节构成 根据神经在各器官 系统中的分布对象可分为躯体神经 (somatic nerves) 和内脏神经 (visceral nerves); 根据其功能又可分为运动神经和感觉神经 躯体神经 躯体运动神经 : 分布于骨骼肌, 支配其运动 躯体感觉神经 : 分部于皮肤 骨骼肌 腱和关节, 将皮肤感觉 ( 痛 温度等 ) 和肌 腱 关节的深部感觉冲动传入中枢 内脏神经 内脏运动神经 : 分布于内脏 心血管和腺体, 支配平滑肌和心肌的运动, 控制腺体的分泌 内脏感觉神经 : 分布于内脏 心血管和腺体, 传导来自这些结构的感觉冲动 二 神经系统的组成神经系统主要是由神经组织构成, 神经组织由神经细胞 ( 神经元, neuron) 和神经胶质细胞 (neurogliocyte) 组成 ( 一 ) 神经元 1. 神经元是神经系统的基本结构和功能单位 Cajal 通过大量的研究工作坚持和发展了 Waldeyer 1891 年提出的神经元学说 (neuron doctrine) 该学说认为, 神经细胞是神经系统的发生 形态 营养和功能的基本单位 五十年代的电镜应用证实了这一学说 人类的神经系统中神经元的数目多达 个, 各个神经元都有共同特点, 即都由胞体和其发出的突起构成 ( 图 ) 胞体( 又称核周体,perikaryon) 包括胞核 核周围的胞质和胞质表面的薄层质膜 ( 图 ) 核周体虽然只是神经元的一小部分, 但却是整个神经元代谢和功能活动的中心, 绝大部分合成蛋白质和酶的细胞器存在于胞核和核周质 神经元的胞体直接接受来自各方面的作用, 通过自身的整合最后做出兴奋或抑制反应 树突 (dendrites) 是胞体发出的树枝状突起, 树突全长各点都可以与其它神经元的轴突形成突触, 有些神经元的树突表面发出多种形状的细小突起, 称为树突棘 (dendrite spine) 轴突(axon) 是由胞体发出的细长的线样突起, 除个别神经元外一般神经元都有许多树突和一根细长 表面光滑而均匀的轴突, 其末端分支

2 图 神经元模式图

3 图 神经元胞体结构电镜观察模式图 2. 神经元是所含化学性递质繁多的特化细胞随着神经递质和化学突触研究的进展, 1935 年 Dale 就提出 : 神经元是一个统一的代谢体, 它在各末梢部位所释放的递质 (neurotransmitter) 应该是同样的 1957 年 Eccles 将 Dale 的理论概括为一种神经元只释放一种递质的 Dale 氏原则 据此根据神经元所含的神经递质不同, 将神经元分为 : 胆碱能神经元 肾上腺素能神经元 去甲肾上腺素能神经元 多巴胺能神经元 r- 氨基丁酸能神经元等 但后来, 随着研究的深入, 人们发现一个神经元内还可以有不止一种神经调节物, 于是逐步形成了 递质共存 的概念 神经肽作为调质 (neuromodulator) 对经典递质起着调制作用 3. 神经系统内不同神经元是通过神经网络相连接中枢神经系统内, 神经元可以通过长的投射纤维 联络纤维 联合纤维相连, 也可以通过局部回路构成联系 ( 图 ) 过去半个多世纪, 神经系统形态学方法适合于研究大的纤维束的长投射轴突的神经元 近年来, 随着技术方法的进步, 对局部回路神经元进行了大量的研究, 发现这些仅与同一组织的邻近神经元相接触, 而不与远距离的脑组织或器官内的细胞相接触的局部回路神经元, 广泛分布在中枢神经系统中, 它和长的投射神经元的比率大于 3:1 从种系的发生看, 越是高等动物, 局部回路神经元数目越多, 越复杂 近十年来, 在中枢神经系统中发现了大量树突 - 树突突触, 以及轴突与同一神经元的树突形成的自身突触等, 提示树突在局部神经元回路中起重要作用

4 图 局部神经元连接和功能模式图 ( 二 ) 神经胶质细胞神经系统的间质细胞 ( 支持细胞 ) 有许多种, 统称为神经胶质细胞, 分布于神经元之间, 其数量为神经元的几十倍, 各具一定的形态及功能 分布在外周神经系统的神经胶质细胞主要为 Schwann 细胞 (Schwann cell), 中枢的神经胶质细胞主要有星形胶质细胞 (astrocyte) 少突胶质细胞 (oligodendrocyte) 小胶质细胞(microglialcell) 室管膜细胞 Bergman 胶质 Muler 细胞等 通常认为胶质细胞对神经元起支持 营养 保护和损伤修复作用 最近研究表明, 胶质细胞膜表面有谷氨酸等神经递质的受体和 K + 等离子通道, 神经元和胶质细胞能互传冲动性信息, 其传输过程是通过 K + 的浓度变化来实现的 神经胶质细胞参与神经递质的代谢及蛋白质的合成与转运 胶质细胞始终保持分裂能力, 病理情况下, 星形胶质细胞增殖可形成胶质斑痕 三 神经系统常用术语根据神经系统中神经元胞体和突起的分布定义以下名词 : 灰质 (grey matter) 中枢神经系统内, 神经元的胞体和树突聚集的部位外观呈灰色, 称灰质 其中, 位于大 小脑表面的灰质又称皮质 (cortex) 白质 (white matter) 中枢神经系统内, 神经元的轴突聚集的部位, 因其含髓鞘外观呈白色, 称白质 其中, 位于大 小脑深面的白质又称髓质 (myelin substance) 神经核 (nucleus) 与神经节 (ganglion) 由功能相同的神经元胞体聚集成团, 处在中枢神经部位, 称作神经核 ; 聚集在周围神经的部位, 称作神经节 神经 (nervus) 和神经束 (nerve tract) 在周围神经系统中, 神经纤维聚集成束, 被结缔组织包裹, 称作神经 感觉神经为传入神经, 运动神经为传出神经 在中枢神经系统中, 聚集的神经纤维束则称为神经束或纤维束 网状结构 reticular formation 中枢神经系统内, 神经纤维交织成网, 神经核团散布其间, 这样的部位称为网状结构 四 神经再生 ( 一 ) 周围神经再生

5 当神经纤维受损后可发生一系列变化, 表现为 Waller 变性 近端一二节段纤维变性, 甚至波及神经元胞体 不久便从此端的残存轴突生出幼芽, 取代变性的轴突 断端的远端轴索和末梢部分先出现膨胀, 继而崩裂成碎片 神经纤维损伤后, 如不严重一般都可再生, 再生大约在第 3 周时出现, 这一过程约需 3~6 个月 与胞体相连的轴突断端生出许多幼芽, 幼芽分支向远端伸长, 进入断处斑痕组织中, 并沿着 Schwann 细胞索继续前行, 最后只有一条粗的幼芽可以到达目的地 在轴突幼芽前进的同时, 被 Schwann 细胞膜包裹, 髓鞘也随之生成 神经纤维再生的速度约每天 2~5mm 神经再生的过程中,Schwann 细胞发挥着重要的作用, 它不仅能引导轴突幼芽前进, 形成髓鞘, 而且分泌神经生长因子, 促进轴突生长 ( 二 ) 中枢神经再生早在 19 世纪末 20 世纪初, 科学家们发现低等脊椎动物鱼和两栖类的中枢和外周神经损伤后都可以再生, 而在哺乳类动物中枢神经系统中却不存在再生现象, 此后数年这方面的研究未取得较大进展 最近的研究表明, 哺乳类动物中枢与外周神经纤维损伤后同样可以再生, 只不过中枢神经的再生需要一定的外界环境 损伤后的视网膜神经节细胞纤维在外周神经移植物内再生的实验研究就是一个很好的例证 外界环境条件包括 : 为损伤的神经元提供神经营养因子 ; 移植外周神经到中枢神经损伤区, 为其提供外周神经的生长环境条件 ; 用神经生长抑制因子的抗体来抵消神经生长抑制因子的作用等 总之, 最近十年的研究已证明中枢神经系统的再生是可能的, 进一步的深入研究将在分子方面进行, 从分子生物学角度探讨基因与再生的关系, 并进一步应用于临床 第二节周围神经系统 周围神经系统包括除脑和脊髓以外的神经干 神经丛 神经节以及神经终末结构 可分为与脑相连的脑神经 cranial nerves 及其神经节, 与脊髓相连的脊神经 (spinal nerves) 及其神经节, 以及内脏神经的周围部 一 脊神经 ( 一 ) 概述脊神经 (spinal nerves) 共 31 对, 包括 8 对颈神经 (cervical nerves),12 对胸神经 (thoracic nerves),5 对腰神经 (lumbal nerves),5 对骶神经 (sacral nerves) 和 1 对尾神经 (coccygeal nerve) 每对脊神经借前根 (anterior root) 和后根 (posterior root) 与脊髓相连 前 后根均由许多神经纤维组成的根丝所构成, 前根属运动性, 后根属感觉性, 二者在椎间孔处合成一条脊神经干 后根在椎间孔附近有一椭圆形膨大, 称脊神经节 (spinal ganglia) 在椎间孔内, 脊神经前方是椎间盘和椎体, 后方是椎间关节及黄韧带, 在脊柱病变, 如椎间盘脱出和椎骨骨折时常可累及脊神经, 出现感觉和运动障碍 脊神经是混合性神经, 其感觉纤维始于脊神经节的假单极神经元 假单极神经元的中枢突组成后根入脊髓 ; 周围突加入脊神经, 分布于皮肤 肌 关节以及内脏的感受器等, 将躯体与内脏的感觉冲动传向中枢 运动纤维由脊髓灰质的前角 胸腰部侧角和骶副交感核运动神经元的轴突组成, 分布于横纹肌 平滑肌 心肌和腺体 脊神经干很短, 出椎间孔后立即分为前支 后支 脊膜支和交通支 ( 图 ) 1. 脊膜支 (meningeal branch) 细小, 经椎间孔返回椎管, 分布于脊髓的被膜和脊柱的韧带等 2. 交通支 (communicating branch) 连于脊神经与交感干之间的细支 其中发自脊神经

6 连至交感干的叫白交通支 ; 而来自交感干连于每条脊神经的叫灰交通支 3. 后支 (posterior branch) 较细, 是混合性的, 经相邻椎骨横突之间向后行走 ( 骶部的出骶后孔 ), 分为肌支和皮支 肌支支配颈和躯干后部中线两侧的肌肉 ; 皮支分布于颅顶至尾骨表面的皮肤, 且有明显的节段性 其中, 第 2 颈神经后支的皮支粗大, 称枕大神经, 穿斜方肌腱至皮下, 分布于枕和项部的皮肤 腰神经后支分为内侧支和外侧支 第 1~3 腰神经后支外侧支的皮支较粗大, 分布于臀上区的皮肤, 称臀上皮神经 第 1~3 骶神经后支的皮支分布于臀中区的皮肤称臀中皮神经 4. 前支 (anterior branch) 粗大, 是混合性的, 分布于躯干前外侧和四肢的肌肉和皮肤 脊神经的前支, 除胸神经前支保持着明显的节段性外, 其余的前支分别交织成丛, 再由丛分支分布于相应的区域 脊神经前支形成的丛有 : 颈丛 臂丛 腰丛和骶丛 图 脊神经的组成和分布模式图 ( 二 ) 颈丛 1. 组成和位置颈丛 (cervical plexus, 图 ) 由第 1~4 颈神经的前支构成, 位于胸锁乳突肌上部的深方, 中斜角肌和肩胛提肌起端的前方 2. 分支颈丛的分支有皮支和肌支 皮支 ( 图 ) 由胸锁乳突肌后缘中点附近穿出, 位置表浅, 其穿出部位是颈部皮肤浸润麻醉的一个阻滞点 主要的分支有 : (1) 枕小神经 (lesser occipital nerve): 沿胸锁乳突肌后缘上升, 分布于枕部及耳廓背面上部的皮肤 (2) 耳大神经 (great auricular nerve): 沿胸锁乳突肌表面行向前上, 至耳廓及附近的皮肤 (3) 颈横神经 (transverse nerve of neck): 横过胸锁乳突肌浅面向前, 分布于颈部皮肤 (4) 锁骨上神经 (supraclavicular nerve): 有 2~4 支行向外下方, 分布于颈侧部 胸壁上部和肩部的皮肤

7 图 颈丛的组成

8 图 颈丛皮支

9 图 膈神经 颈丛肌支支配颈部深肌 舌骨下肌群和膈 (5) 膈神经 (phrenic nerve, 图 ): 是颈丛的重要分支, 由第 3~5 颈神经的前支组成, 以第 4 颈神经为主 先在前斜角肌上端的外侧, 继沿该肌前面下降至其内侧, 在锁骨下动 静脉之间经胸廓上口进入胸腔, 于肺根前方, 在纵隔胸膜与心包之间下行达膈肌 膈神经为混合性神经, 其运动纤维支配膈肌, 感觉纤维分布于胸膜 心包和膈下面的部分腹膜 一般认为, 右膈神经的感觉纤维还分布到肝 胆囊和肝外胆道等处 (6) 颈袢 (ansa cervicalis): 由第 1~3 颈神经前支的分支构成, 位于颈动脉鞘的浅面 颈袢发出的分支支配肩胛舌骨肌 胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌 ( 三 ) 臂丛 1. 组成臂丛 (brachial plexus, 图 ) 通常由第 5~8 颈神经及第 1 胸神经的前支构成 第 5 6 颈神经前支合成上干, 第 7 颈神经前支合成中干, 第 8 颈神经前支和第 1 胸神经前支的部分纤维合成下干 各干再分成前 后两股, 三个干的后股合成后束, 上 中干的前股组成外侧束, 下干的前股延续为内侧束, 三束分别从后 上 下方包裹腋动脉

10 图 臂丛的组成 图 臂丛及其分支

11 2. 臂丛的分支根据发出的部位可分为锁骨上 下两部 ( 图 ) 锁骨上部分支是一些短的肌支, 直接发自臂丛的根 干 股或束, 分布于颈深肌 背浅肌 ( 斜方肌除外 ) 部分胸上肢肌及上肢带肌等 其主要分支有胸前神经 肩胛下神经 肩胛背神经等, 其中胸长神经 (long thoracic nerve, C 5 ~C 7 ) 起自神经根, 经臂丛后方进入腋窝, 沿前锯肌表面伴随胸外侧动脉下降, 支配此肌 损伤此神经可导致前锯肌瘫痪, 出现 翼状肩 锁骨下部分支分别发自臂丛的三个束, 分布于肩 胸 臂 前臂和手的肌肉与皮肤 主要分支有 : (1) 肌皮神经 (musculocutaneous nerve, C 5 ~C 7, 图 ): 发自臂丛外侧束, 支配喙肱肌 肱二头肌和肱肌, 延为前臂外侧皮神经, 分布于前臂桡侧半前 后面皮肤 (2) 正中神经 (median nerve, C 5 ~C 7 ): 由分别发自内 外侧束的内 外两根合成, 两根夹持着腋动脉, 向下呈锐角汇合成正中神经干 在臂部, 正中神经沿肱二头肌内侧沟下行, 由外侧向内侧跨过肱动脉下降至肘窝 从肘窝向下穿旋前圆肌, 继而在前臂正中下行于指浅 深屈肌之间达腕部 然后自桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间进入腕管, 在掌腱膜深面到达手掌 正中神经在臂部无分支, 在肘部和前臂发出许多肌支, 支配除肱桡肌 尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂前群肌 在屈肌支持带下缘的桡侧, 发出一返支, 支配除拇收肌外的鱼际肌 正中神经在手掌发出数支指掌侧总神经 ( 图 ), 每一指掌侧总神经于掌骨头附近, 分出两支指掌侧固有神经, 沿手指两侧缘至指尖, 支配第 1 2 蚓状肌以及掌心 鱼际 桡侧三个半指的掌面及其中节和远节手指背面的皮肤 正中神经损伤后的主要表现为 :1 运动障碍 : 不能旋前, 屈腕无力, 拇指 示指和中指不能屈曲, 拇指不能对掌 ;2 感觉障碍 : 分布区感觉障碍, 以拇指 示指和中指远节皮肤最为显著 ;3 手掌平坦 ( 鱼际肌萎缩所致 ), 呈 猿手 ( 图 ) (3) 尺神经 (ulnar nerve, C 8 ~T 1 ): 发自臂丛内侧束, 在肱动脉内侧下行, 至三角肌止点高度穿过内侧肌间隔至臂后面, 再下行至内侧髁后方的尺神经沟 此处尺神经位置表浅易受损伤 在前臂, 穿过尺侧腕屈肌起端, 行于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间, 沿尺动脉的内侧下降, 在桡腕关节上方发出手背支, 本干下行于腕豆骨的桡侧, 经屈肌支持带的浅面分为浅 深两支, 经掌腱膜深方入手掌 尺神经在臂部未发分支, 在前臂发肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半 手背支转向背侧, 分布于手背尺侧半 小指及环指尺侧半背面的皮肤 浅支, 为皮神经, 一支指掌侧固有神经, 至小指掌面内侧缘 ; 另一支指掌侧总神经再分为 2 支指掌侧固有神经分布于小指和环指相对缘的掌面皮肤 深支支配小鱼际肌 拇收肌 骨间肌及第 3 4 蚓状肌 尺神经损伤后的主要表现为 :1 感觉障碍 : 以手内侧缘皮肤感觉障碍最为明显, 完全感觉丧失仅限于小指和小鱼际 2 运动障碍 : 屈腕能力减弱, 第 4 5 指的屈曲障碍, 拇指内收减弱, 小鱼际和骨间肌明显废用 ;3 由于小鱼际萎缩而平坦, 第 3 4 蚓状肌及骨间肌萎缩, 指伸肌使第 4 5 指的掌指关节过伸, 指的屈肌使中 末指节屈曲, 形成 爪形手 (4) 臂内侧皮神经 (medial brachial cutaneous nerve, T 1 ): 发自臂丛内侧束, 在臂内侧中点浅出, 分布于臂下部内侧面皮肤 (5) 前臂内侧皮神经 (medial antebrachial cutaneous nerve, C 8, T 1 ): 发自臂丛内侧束, 在臂内侧中点稍下方浅出, 分布于前臂内侧部前 后面皮肤 (6) 桡神经 (radial nerve, C 5 ~T 1, 图 ): 是臂丛后束的延续, 先行于肱动脉的后方, 后伴肱深动脉进入桡神经沟, 行向外下, 在肱骨中 下 1/3 交界处穿外侧肌间隔至肱桡肌与肱肌之间, 此处桡神经发支进入肱桡肌和桡侧腕长伸肌, 然后分为深 浅两支 : 深支穿旋后肌至前臂背面, 续为骨间后神经, 下行于浅 深层伸肌之间, 发支支配前臂的全部伸肌 ; 浅支为皮支, 在肱桡肌深面伴桡动脉外侧下行, 至前臂中 下 1/3 交界处转向外侧, 穿深筋

12 膜浅出至手背面, 分布于手和指背面的桡侧半皮肤 ( 图 ) 桡神经损伤后的主要表现为 :1 感觉障碍 : 桡神经支配的手背和拇指分布区感觉障碍 ; 2 运动障碍 : 不能伸肘 伸腕和伸指, 前臂旋后能力减弱 ;3 由于臂和前臂伸肌瘫痪, 抬腕无力, 呈 垂腕 症 (7) 腋神经 (axillary nerve, C 5 ~C 7 ): 在腋窝发自臂丛后束, 穿四边孔, 绕肱骨外科颈至三角肌深方 肌支支配三角肌和小圆肌 皮支由三角肌后缘穿出, 分布于臂部和臂外侧上部的皮肤 腋神经损伤导致三角肌瘫痪, 臂不能外展, 三角肌区皮肤感觉丧失 由于三角肌萎缩, 肩部骨耸起, 失去圆隆的外观 (8) 胸背神经 (thoracodorsal nerve, C 6 ~C 8 ): 起自后束, 循肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下降, 支配背阔肌 图 上肢前面的神经

13 图 手掌面的神经 图 桡 尺 正中神经损伤后手形及皮肤感觉丧失区

14 图 上肢后面的神经

15 图 手背面的神经 ( 四 ) 胸神经前支胸神经前支共 12 对 第 1~11 对各自行于相应的肋间隙中, 称肋间神经 (intercostal verves), 第 12 对胸神经前支行于第 12 肋下方, 称为肋下神经 (subcostal nerve) 除第 1 胸神经前支参加臂丛, 第 12 胸神经前支参加腰丛外, 其余的均不形成丛, 各自在肋间内 外肌之间, 肋间血管的下方, 沿肋沟前行, 在腋前线附近离开肋骨下缘, 行于肋间隙中, 并在胸腹壁侧面出发外侧皮支 其本干继续前行, 其中上 6 对肋间神经到达胸骨侧缘处穿至皮下, 称前皮支 ( 图 ); 下 5 对肋间神经和肋下神经斜向下内, 行于腹内斜肌和腹横肌之间, 入腹直肌鞘, 至腹白线附近穿至皮下 胸神经前支的肌支支配肋间肌和腹壁前外侧肌群, 皮支分布于胸 腹壁的皮肤以及胸 腹膜壁层 胸神经前支在胸 腹壁皮肤呈节段性分布 :T 2 分布于胸骨角平面,T 4 分布于乳头平面, T 6 分布于剑突平面,T 8 分布于肋弓平面,T 10 T 12 分布位置则分别相当于脐平面和耻骨联合与脐连线中点平面 图 肋间神经

16 ( 五 ) 腰丛 1. 组成和位置腰丛 (lumbar plexus) 位于腰大肌深面, 由第 12 胸神经前支的一部分 第 1~3 腰神经前支和第 4 腰神经前支的一部分组成 第 4 腰神经前支的余部和第 5 腰神经前支合成腰骶干 (lumbosacral trunk) 向下加入骶丛 ( 图 ) 图 腰 骶丛组成模式图 图 腰 骶丛及其分支

17 2. 分支腰丛除发出肌支支配髂腰肌和腰方肌外, 还发出下列分支分布于腹股沟区及大腿的前部和内侧部 : (1) 髂腹下神经 (iliohypogastric nerve, T 12 ~L 1, 图 ): 出腰大肌外缘, 在腰方肌前面行向外下, 在髂嵴上方进入腹内斜肌和腹横肌之间, 继而在腹内 外斜肌间前行, 于腹股沟浅环上方穿腹外斜肌腱膜至皮下 其皮支分布于臀外侧部 腹股沟区及下腹部皮肤, 肌支支配腹壁肌 (2) 髂腹股沟神经 (ilioinguinal nerve, L 1 ): 在髂腹下神经的下方, 平行于该神经走行, 伴精索至腹股沟部 阴囊或大阴唇皮肤, 肌支支配腹壁肌 (3) 股外侧皮神经 (lateral femoral cutaneous nerve, L 2 3): 自腰大肌外缘走出, 斜越髂肌表面, 至髂前上棘稍内侧, 经腹股沟韧带深面至大腿外侧部的皮肤 (4) 生殖股神经 (genitofemoral nerve, L 1 2): 自腰大肌前面穿出, 沿该肌浅面下降 皮支分布于阴囊 ( 大阴唇 ) 股部及其附近的皮肤 股支支配提睾肌 (5) 闭孔神经 (obturator nerve, L 2 ~L 4): 于腰大肌内侧缘穿出, 沿小骨盆侧壁前行, 与闭孔血管伴行, 穿闭膜管出小骨盆后, 分前 后两支, 分别经短收肌前 后面进入大腿内收肌群 皮支分布于大腿内侧面的皮肤 (6) 股神经 (femoral nerve, L 2 ~L 4, 图 ): 是腰丛中最大分支, 下行于腰大肌与髂肌之间 ( 发肌支支配髂腰肌 ), 在腹股沟中点稍外侧, 经腹股沟韧带深面 股动脉外侧到达股三角, 随即分为 :1 肌支 : 支配耻骨肌 股四头肌和缝匠肌 2 皮支, 有数条较短的前皮支, 分布于大腿和膝关节前面的皮肤 股神经的终支称为隐神经 (saphenous nerve), 伴随股动 静脉入收肌管下行, 至膝关节内侧浅出至皮下后, 伴随大隐静脉沿小腿内侧面下降直达足内侧缘, 沿途分布于髌下 小腿内侧面和足内侧缘的皮肤 股神经损伤后, 屈髋无力, 不能伸小腿, 股四头肌萎缩, 髋骨突出, 膝反射消失, 大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍

18 图 股神经 ( 六 ) 骶丛 1. 组成和位置骶丛 (sacral plexus, 图 ) 腰骶干 (L 4 ~L 5 ) 及骶神经 (S 1 ~S 5 ) 尾神经 (C 0 ) 的前支组成 位于盆腔内, 在骶骨及梨状肌前面, 髂内动脉的后方 2. 骶丛的分支主要有 :

19 (1) 臀上神经 (superior gluteal nerve, L 4 ~S 1 ): 伴臀上动 静脉经梨状肌上孔出骨盆, 行于臀中 小肌间, 支配臀中 小肌及阔筋膜张肌 (2) 阴部神经 (pudendal nerve, S 2 ~S 4 ): 与阴部内动 静脉一同出梨状肌下孔, 绕坐骨棘经坐骨小孔入坐骨直肠窝, 向前分支分布于会阴部和外生殖器的肌肉和皮肤 (3) 臀下神经 (inferior gluteal nerve, L 5 ~S 2 ): 伴臀下动 静脉一同经梨状肌下孔出骨盆, 达臀大肌深面, 支配臀大肌, 还发出分支分布于髋关节 (4) 股后皮神经 (posterior femoral cutaneous nerve, S 1 ~S 2 ): 出梨状肌下孔, 至臀大肌下缘出 它分布于股后侧和腘窝的皮肤, 并在臀大肌下缘处, 发出臀下皮神经, 分布于臀下区的皮肤 (5) 坐骨神经 (sciatic nerve, L 4 ~S 3, 图 ): 是全身最粗大的神经 经梨状肌下孔出骨盆, 在臀大肌深面, 股方肌浅面, 经坐骨结节与股骨大转子中点之间至股后, 在臀大肌下缘与股二头肌长头之间的夹角处, 其位置表浅 继而坐骨神经行于股二头肌长头和半腱肌与半膜肌之间下降达腘窝 多在腘窝上角附近处分为胫神经和腓总神经二终支 在股部, 坐骨神经内侧 ( 胫神经 ) 发出肌支支配大收肌坐骨部和起自坐骨结节的两个半肌, 即半腱 半膜肌和股二头肌长头 ; 自神经干外侧 ( 腓总神经 ) 发出肌支支配股二头肌短头

20 图 坐骨神经 (6) 胫神经 (tibial nerve, L 4 ~S 3 ): 为坐骨神经本干的直接延续 在腘窝中线下行, 至腘肌下缘穿比目鱼肌弓深面伴胫后动脉下降, 经过踝管至足底, 在屈肌支持带深面分为足底内侧神经 (medial plantaris nerve) 和足底外侧神经 (lateral plantaris nerve) 二终支, 支配足底诸肌及足底皮肤 胫神经在腘窝内发出的分支有 :1 关节支, 分布于膝关节 ;2 肌支, 支配腓肠肌 跖肌 比目鱼肌 腘肌 ;3 腓肠内侧皮神经, 伴小隐静脉下行, 在小腿下部与腓肠外侧皮神经 ( 发自腓总神经 ) 吻合成腓肠神经 它行经外踝后方弓形向前, 延续为足背外侧皮神经, 分布于足背和小趾外侧缘的皮肤 胫神经还发肌支至胫骨后肌, 模跟 长屈肌和趾长屈肌 胫神经损伤后的表现为 : 足不能跖屈和内翻 ( 小腿三头肌和胫骨后肌瘫痪 ), 因而足呈背屈, 外翻, 感觉丧失区主要是足底 (7) 腓总神经 (common peroneal nerve, L 4 5,S 1 2): 发出后沿股二头肌内侧缘走向外下,

21 绕腓骨颈穿腓骨长肌达小腿前面, 分为腓浅和腓深神经两终支 腓总神经绕行腓骨颈处, 位置表浅, 腓骨颈骨折易损伤此神经 1) 腓浅神经 (superficial peroneal nerve): 穿腓骨长肌起始部, 在腓骨长 短肌之间下行, 沿途发出肌支支配腓骨长 短肌 其末支在小腿中 下 1/3 交界处浅出为皮支, 分布于小腿外侧 足背和第 2~5 趾背的皮肤 2) 腓深神经 (deep peroneal nerve): 穿腓骨长肌和趾长伸肌间, 后在胫骨前肌和 长伸肌间下行至足背 其肌支支配小腿前群肌, 皮支分布于小腿前肌群 足背肌和第 1 2 趾相对缘的皮肤 此外, 腓总神经在腘窝内的分支有 1 关节支 : 分布于膝关节 ;2 腓肠外侧皮神经 : 在腓总神经越过腓肠肌外侧头时发出, 分布于小腿外侧上部皮肤 与腓肠内侧皮神经吻合成腓肠神经 ;3 腓神经交通支 : 近腓骨头处发出, 在小腿后面与腓肠神经合并 ;4 肌支 : 支配股二头肌短头 腓总神经损伤后的主要表现是足和趾不能背屈, 足下垂, 并有内翻 感觉障碍在小腿外侧面和足背较为明显 二 脑神经脑神经 (cranial nerves, 图 ) 是与脑相连的周围神经, 共十二对, 按罗马数字 Ⅰ~ Ⅻ 表示

22 图 脑神经出脑部位和分布范围 脑神经的成分较脊神经复杂, 含有 7 种纤维成分 : 一般躯体传入纤维 : 分布于皮肤 肌 肌腱和关节等处 特殊躯体传入纤维 : 分布于由外胚层分化形成的特殊感觉器官, 包括位听器和视器 一般内脏传入纤维 : 分布于内脏 心血管和腺体部 特殊内脏传入纤维 : 分布于味蕾和嗅粘膜 一般躯体运动纤维 : 支配眼球外肌 舌肌 一般内脏运动纤维 : 支配平滑肌 心肌和腺体 特殊内脏运动纤维 : 支配由鳃弓衍化的横纹肌, 如咀嚼肌 面肌和咽喉肌等 脑神经与脊神经在结构方面大致相同, 但也有一些具体差别 主要有 :1 每一对脊神经都是混合性的, 但脑神经有感觉性 运动性和混合性之分 纯感觉性质的神经有第 Ⅰ Ⅱ Ⅷ 对脑神经, 纯运动性质的神经有第 Ⅲ Ⅳ Ⅵ Ⅺ Ⅻ 对脑神经, 混合性的神经有第 Ⅴ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 对脑神经 ;2 脑神经中的内脏运动纤维为副交感成分, 且仅在第 Ⅲ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 四对脑神经中含有 而脊神经中的内脏运动纤维主要是交感成分, 且每对脊神经中都有, 仅在第 2~4 骶神经中含有副交感成分 ;3 与脊神经相连的神经节只有感觉性的脊神经节, 而与脑神经相连的神经节有感觉性和副交感性两种 : 感觉性神经节有第错误! 未找到引用源 脑神经的三叉神经节 第 Ⅶ 脑神经的膝神经节 第 Ⅸ 和 Ⅹ 脑神经的上神经节和下神经节等 ; 副交感神经节有睫状神经节 翼腭神经节 下颌下神经节和耳神经节等 4 对 表 脑神经的名称 性质 进出脑部位 进出颅部位 名称 性质 进出脑部位 进出颅部位 Ⅰ 嗅神经 感觉 端脑 筛孔 Ⅱ 视神经 感觉 间脑 视神经管 Ⅲ 动眼神经 运动 中脑 眶上裂 Ⅳ 滑车神经 运动 中脑 眶上裂 Ⅴ 三叉神经 混合 脑桥 眼神经 感觉 眶上裂 上颌神经 感觉 圆孔 下颌神经 混合 卵圆孔 Ⅵ 展神经 运动 脑桥 眶上裂 Ⅶ 面神经 混合 脑桥 内耳门茎乳孔 Ⅷ 前庭蜗神经 感觉 脑桥 内耳门 Ⅸ 舌咽神经 混合 延髓 颈静脉孔 Ⅹ 迷走神经 混合 延髓 颈静脉孔 Ⅺ 副神经 运动 延髓 颈静脉孔 Ⅻ 舌下神经 运动 延髓 舌下神经管 ( 一 ) 嗅神经 (Ⅰ) 嗅神经 (olfactory nerves, 图 ) 为特殊内脏感觉纤维, 由上鼻甲上部和鼻中隔上部粘膜内的嗅细胞中枢突聚集成 15~20 条嗅丝 ( 即嗅神经 ), 穿筛孔入颅, 进入嗅球 olfactory bulb, 传导嗅觉 颅前窝骨折时, 嗅丝可被撕断, 引起嗅觉障碍 ; 脑膜撕裂, 造成脑脊液沿着嗅丝周围间隙流入鼻腔

23 图 嗅神经 ( 二 ) 视神经 (Ⅱ) 视神经 (optic nerve, 图 ) 由特殊躯体感觉纤维组成, 传导视觉冲动 眼球壁视网膜节细胞的轴突在视神经盘处会聚, 穿过巩膜构成视神经 视神经在眶内行向后内, 穿视神经管入颅中窝, 左 右视神经汇合形成视交叉 (optic chiasma), 交叉后续为视束, 在视交叉内, 仅部分纤维进行交叉, 来自视网膜鼻侧半的纤维交叉至对侧视束, 来自视网膜颞侧半者不交叉, 进入同侧视束 视束自视交叉的后外侧角向后行, 围绕下丘脑和大脑脚, 至外侧膝状体 视束的纤维大部分终止于外侧膝状体, 小部分经上丘臂止于上丘和顶盖前区, 也有少量纤维进入下丘脑, 止于视交叉上核 视神经外面包有三层被膜, 分别与脑膜的三层相延续, 故颅内压增高时, 通过蛛网膜下腔, 会出现视神经盘水肿 图 眶内神经外面观

24 图 眶内神经上面观 ( 三 ) 动眼神经 (Ⅲ) 动眼神经 (oculomotor nerve, 图 ) 含有躯体运动和一般内脏运动 ( 副交感 ) 两种纤维 躯体运动纤维起于中脑动眼神经核, 一般内脏运动纤维起于动眼神经副核 (E-W 核 ) 动眼神经自脚间窝出脑, 紧贴小脑幕缘及后床突侧方前行, 进入海绵窦侧壁上部, 再经眶上裂入眶, 立即分为上 下两支 上支细小, 在视神经上方潜入, 支配上直肌和上睑提肌 ; 下支在视神经下方分三支至下直肌 内直肌和下斜肌 由下支分出睫状神经节短根 ( 含副交感节前纤维 ), 进入睫状神经节交换神经元后, 分布于睫状肌和瞳孔括约肌 睫状神经节 (ciliary ganglion) 为副交感神经节, 位于视神经与外直肌之间, 长约 2mm, 借两根连于鼻睫神经和动眼神经下支, 有感觉 交感 副交感 3 个根进入此节 1 副交感根即睫状神经节短根, 来自动眼神经, 在此节交换神经元 ;2 交感根来自颈内动脉交感丛 ;3 感觉根来自鼻睫神经 由节发出 6~10 条睫状短神经, 向前进入眼球 其副交感纤维支配睫状肌和瞳孔括约肌, 交感纤维支配瞳孔开大肌和眼血管, 感觉纤维接受眼球的一般感觉 动眼神经损伤后, 会出现上睑下垂 眼外斜视 眼球不能向上 下内方运动 ; 同时由于副交感神经纤维损伤, 患侧瞳孔散大, 对光反射消失 ( 四 ) 滑车神经 (Ⅳ) 滑车神经 (trochlear nerve, 图 ) 为运动性神经 起于滑车神经核, 由中脑的下丘下方出脑, 绕大脑脚外侧向腹侧前行, 穿入海绵窦的外侧壁, 经眶上裂入眶, 越过上直肌和上睑提肌向前内走行, 支配上斜肌

25 图 三叉神经的分布 ( 五 ) 三叉神经 (Ⅴ) 三叉神经 (trigeminal nerve, 图 ) 为混合性神经, 含有特殊内脏运动和一般躯体感觉两种纤维 特殊内脏运动纤维始于三叉神经运动核, 组成三叉神经运动根, 由脑桥与脑桥臂交接处出脑, 位于感觉根的前内侧, 加入下颌神经, 经卵圆孔出颅, 支配咀嚼肌等 运动根内还含有三叉神经中脑核发出的纤维, 传导咀嚼肌和眼外肌的本体感觉 一般躯体感觉纤维的胞体位于三叉神经节 (trigeminal ganglion, 也叫半月神经节 ) 内 神经元为假单极, 其中枢突聚集成粗大的三叉神经感觉根, 由脑桥与脑桥臂交接处入脑, 止于三叉神经脑桥核和三叉神经脊束核 ; 周围突组成三条大的分支 : 眼神经 上颌神经 下颌神经, 分布于面部的皮肤 眼 口腔 鼻腔和鼻旁窦的粘膜 牙齿 脑膜等处, 传导痛 温 触等感觉 1. 眼神经 (ophthalmic nerve) 为感觉性神经 自三叉神经节发出后, 穿入海绵窦外侧壁, 在动眼及滑车神经下方经眶上裂入眶, 分支分布于硬脑膜 眼眶 眼球 泪腺 结膜和部分鼻腔粘膜及额顶部, 以及上睑和鼻背的皮肤 其主要分支有 : (1) 泪腺神经 (lacrimal nerve): 细小分支, 沿眶外侧壁 外直肌上方行向前外, 分布于泪腺和上睑 (2) 额神经 (frontal nerve): 较粗大, 在上睑提肌上方前行, 分 2~3 支, 其中眶上神经 (supraorbital nerve) 较大, 经眶上切迹分布于额 顶部皮肤 (3) 鼻睫神经 (nasociliary nerve): 在上直肌和视神经之间前行达眶内侧壁, 分支分布于鼻腔粘膜 筛窦 泪囊 鼻背皮肤以及眼球 眼睑等 2. 上颌神经 (fmaxillary nerve) 为感觉性神经 自三叉神经节发出后, 进入海绵窦外侧壁, 经圆孔出颅, 进入翼腭窝, 再经眶下裂入眶, 续为眶下神经 上颌神经分布于硬脑膜 眼裂和口裂间的皮肤 上颌牙齿以及鼻腔和口腔粘膜 3. 下颌神经 (mandibular nerve) 是三支中最粗大的分支, 为混合性神经 自卵圆孔出

26 颅后, 在翼外肌的深面分为前 后两干 前干细小, 肌支支配咀嚼肌 鼓膜张肌和腭帆张肌 后干粗大, 除分布于硬脑膜 下颌牙及牙龈 舌前 2/3 及口腔底粘膜 耳颞区和口裂以下的皮肤外, 尚有一支支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹 其主要分支有 : (1) 耳颞神经 (auriculotemporal nerve): 以两根起于后干, 两根间夹持脑膜中动脉, 向后合成一干, 经下颌颈内侧, 穿腮腺上行, 分布于颞部皮肤, 并分支至腮腺 耳颞神经含有来自舌咽神经的副交感纤维, 控制腮腺分泌 (2) 颊神经 (buccal nerve): 分出后行向前下, 分布于颊部皮肤和粘膜 (3) 舌神经 (lingual nerve): 在下颌支内侧下降, 沿舌骨舌肌外侧, 呈弓状越过下颌下腺上方向前达口腔底粘膜深面, 分布于口腔底及舌前 2/3 的粘膜 舌神经行程中有来自面神经的鼓索 ( 含有副交感性分泌纤维和味觉纤维 ) 与其结合, 鼓索的味觉纤维, 接受舌前 2/3 的味觉, 分泌纤维至下颌下神经节 (4) 下牙槽神经 (inferior alveolar nerve): 为混合性, 在舌神经后方, 沿翼内肌外侧下行, 经下颌孔入下颌管, 在管内分支组成下牙丛, 分支分布于下颌牙龈和牙 下牙槽神经中的运动纤维支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹 (5) 咀嚼肌神经 : 属运动性, 分支有咬肌神经 颞深神经等, 支配所有咀嚼肌 三叉神经损伤时, 受损侧头面部皮肤及口 鼻腔粘膜感觉丧失, 角膜反射消失 ; 同侧咀嚼肌瘫痪, 张口时下颌偏向患侧 三叉神经痛的部位与三叉神经各分支在面部的分布区是一致的 ( 图 ), 压迫眶上孔 眶下孔和颏孔, 可诱发患支分布区的疼痛 图 三叉神经皮支分布 ( 六 ) 展神经 (Ⅵ) 展神经 (adbucent nerve, 图 ,23) 为躯体运动性神经, 起于展神经核, 从延髓脑 桥沟中部出脑, 前行至颞骨岩部尖端入海绵窦, 经眶上裂入眶, 支配外直肌

27 图 面神经的分布 ( 七 ) 面神经 (Ⅶ) 面神经 (facial nerve, 图 ) 为混合性神经, 含有三种主要纤维成分 1 特殊内脏运动纤维起于面神经核, 主要支配面肌 ;2 一般内脏运动纤维起于上泌涎核, 属副交感节前纤维 ( 图 ) 在翼腭神经节或下颌下神经节换元后, 节后纤维分布于泪腺 舌下腺 下颌下腺及鼻 腭的粘膜腺体 ;3 特殊内脏感觉纤维, 即味觉纤维, 其胞体位于膝神经节 geniculate ganglion, 周围突分布于舌前 2/3 味蕾, 中枢突止于孤束核 此外, 面神经含有少量躯体感觉纤维, 传导耳部皮肤的躯体感觉和表情肌的本体感觉 面神经由两个根组成, 较大的运动根和较小的中间神经 ( 感觉和副交感纤维 ) 根, 自延髓脑桥沟展神经外侧出脑后进入内耳门, 两根合成一干, 穿过内耳道底进入面神经管, 至面肌的纤维由茎乳孔出颅, 向前穿过腮腺到达面部 面神经在面神经管第一弯曲处有膝神经节 面神经的分支有面神经管内 外之分 : 1. 面神经管内的分支 (1) 鼓索 (chorda tympani): 鼓索含有味觉纤维和副交感纤维 纤维在面神经出茎乳孔前约 6mm 处发出, 行向前上进入鼓室, 在膝神经节换元后穿岩鼓裂出鼓室, 至颞下窝, 行向前下方加入三叉神经的舌神经 随舌神经分布于舌前 2/3 的味蕾司味觉 ; 副交感纤维进入下颌下神经节, 在节内换神经元后, 分布于下颌下腺和舌下腺, 支配腺体分泌 (2) 岩大神经 (greater petrosal nerve): 含有副交感纤维 自膝神经节处分出, 出岩大神经管裂孔前行, 穿翼管至翼腭窝, 进入翼腭神经节, 纤维在节内换神经元后, 支配泪腺 腭及鼻腔粘膜的腺体分泌 (3) 镫骨肌神经 (stapedial nerve): 支配镫骨肌 2. 面神经管外的分支面神经出茎乳孔后即发出三个小分支, 支配枕肌 耳周围肌 二腹肌后腹和茎突舌骨肌 主干进入腮腺实质, 在腺内分数支并交织成丛, 自腮腺前缘呈辐射状发出五支支配面肌及颈阔肌 :1 颞支 (temporal branches) 常为 3 支, 支配额肌和眼轮匝肌等 ;2 颧支 (zygomatic branches)3~4 支, 至眼轮匝肌及颧肌 ;3 颊支 (buccal branches)3~4 支, 至颊肌 口轮匝肌及其它口周围肌 ;4 下颌缘支 (marginal mandibular) 沿下颌下缘向前,

28 至下唇诸肌 ;5 颈支 (cervical branch) 在颈阔肌深面向前下, 支配该肌 翼腭神经节 (pterygopalatine ganglion) 为副交感神经节, 位于翼腭窝内, 圆孔的下方, 有三个根 :1 副交感根, 来自面神经的岩大神经, 在节内交换神经元 ;2 交感根, 来自面动脉交感丛 ;3 感觉根, 来自上颌神经的翼腭神经 由翼腭神经节发出鼻腭神经 腭神经和泪腺支, 分布于鼻甲 鼻中隔 鼻旁窦和腭及泪腺的粘膜, 支配腺体的分泌和传入粘膜的一般感觉 下颌下神经节 (submandibular ganglion) 为副交感神经节, 呈椭圆形, 位于下颌下腺和舌神经之间, 有三个根 :1 副交感根, 来自鼓索, 随舌神经进入节内, 在节内交换神经元 ;2 交感根, 来自面动脉的交感丛 ;3 感觉根, 来自舌神经 自节发出分支, 分布于下颌下腺和舌下腺, 支配腺体分泌及传入一般感觉 面神经损伤常有面神经管内 外之分 面神经管外损伤, 主要表现为伤侧面肌瘫痪 额纹消失 不能皱眉 闭眼 鼻唇沟变平 笑时口角偏向健侧 角膜反射消失, 不能做鼓腮 吹口哨 吸允动作 ; 面神经管内损伤除有管外损伤的表现外, 尚有舌下腺 下颌下腺及泪腺分泌障碍 角膜干燥 舌前 2/3 味觉障碍 听觉过敏 ( 镫骨肌受损 ) 等症状 图 面神经和舌咽神经的副交感神经的分布示意图 ( 八 ) 前庭蜗 ( 位听 ) 神经 (Ⅷ) 前庭蜗神经 (vestibulocochlear never) 为特殊躯体感觉神经 由前庭神经和蜗神经组成 1. 前庭神经 (vestibular never) 传导平衡觉 感觉神经元的胞体在内耳道底聚集成前庭神经节 (vestibular ganglion) 双极神经元的周围突穿内耳道底, 分布于内耳球囊斑 椭圆囊斑和壶腹嵴中的毛细胞, 中枢突组成前庭神经, 前庭根与蜗根同行, 出内耳门, 在脑桥小脑三角处, 前庭蜗神经在面神经的背外侧进入脑桥延髓沟入脑, 终于脑干的前庭核群和小脑 2. 蜗神经 (cochlear never) 传导听觉 双极神经元的胞体在蜗轴内聚集成蜗神经节 (cochlear ganglion), 又称螺旋神经节 (spiral ganglion) 其周围突分布至内耳螺旋器上的毛细胞, 中枢突组成蜗神经, 伴前庭神经入脑, 终于脑干蜗神经前 后核 蜗神经受损, 同侧表现为耳聋 ; 刺激前庭神经, 出现眩晕 眼球震颤及呕吐症状 ( 九 ) 舌咽神经 (Ⅸ)

29 舌咽神经 (glossopharyngeal nerve, 图 ) 为混合性神经, 含有特殊内脏传入 一般内脏传入 一般躯体传入 特殊内脏传出 一般内脏传出纤维 以 3~6 根根丝自延髓上部灰小结节与橄榄体之间的沟内出脑, 根丝向外侧集中形成一干 ( 偶为双干 ), 穿颈静脉孔出颅, 在孔内舌咽神经干有两个膨大, 上方者为上神经节 (superior ganglion), 下方者为下神经节 (inferior ganglion) 出颈静脉孔后, 舌咽神经下降于颈内动脉与颈内静脉之间 舌咽神经自下神经节发出的传入纤维有两种 : 一种传导舌后 1/3 的味觉冲动 ( 特殊内脏传入纤维 ); 另一种传导咽及舌后 1/3 的痛 温觉和触觉 ( 一般内脏传入纤维 ) 两种纤维均止于孤束核 自上神经节发出的纤维, 传导耳后皮肤的感觉 ( 一般躯体传入纤维 ), 入脑后终止于三叉神经脊束核 舌咽神经的传出纤维也有两种 : 一种起于疑核上部 ( 特殊内脏传出纤维 ), 分布于咽部的茎突咽肌 ; 另一种起于下泌涎核的纤维 ( 一般内脏传出纤维 ), 至耳神经节交换神经元, 节后纤维分布于腮腺 ( 图 ) 舌咽神经的分支有 : 1. 鼓室神经感觉纤维发自下神经节, 进入鼓室后与交感神经纤维共同参与形成鼓室丛, 鼓室丛发出分支分布于鼓室 乳突小房和咽鼓管的粘膜, 其内脏运动纤维出鼓室形成岩小神经, 止于耳神经节, 换元后节后纤维分布于腮腺, 支配其分泌活动 2. 舌支为舌咽神经的终末支, 分数支布于舌后 1/3 的味蕾和粘膜 3. 咽支 3~4 支, 在咽侧壁上与迷走神经和交感神经的咽支共同构成咽丛, 分支布于咽肌和咽粘膜 4. 扁桃体支分布于腭扁桃体 软腭及咽峡粘膜 5. 颈动脉窦支 1~2 支, 沿颈内动脉下降, 布于颈动脉窦和颈动脉小球, 传导它们的冲动入脑, 调节血压和呼吸 耳神经节 (otic ganglion) 副交感神经节 为扁卵圆形小体, 前后直径约 3mm, 位于颞下窝的深部, 在下颌神经与三叉神经运动根结合处附近 耳神经节的根有 :1 自翼内肌神经来的纤维, 只通过神经节, 直接分布于该肌 ;2 副交感神经根来自岩小神经, 在神经节内交换神经元 ; 交感根来自脑膜中动脉神经丛, 只穿过神经节, 不在其内交换神经元 耳神经节的节后纤维随耳颞神经分布于腮腺 图 舌咽神经分布

30 图 迷走神经分布 ( 十 ) 迷走神经 (Ⅹ) 迷走神经 (vagus nerve, 图 ) 为混合性神经 是脑神经中行程最长, 分布最广的神经 含有 5 种纤维成分 :1 副交感纤维, 起于迷走神经背核, 止于胸和腹腔大部分脏器的壁内神经节, 交换神经元后, 节后纤维分布于平滑肌 心肌和腺体 ;2 一般内脏感觉纤维, 起于下神经节内内的细胞, 中枢突终于孤束核, 周围突分布于颈 胸和腹部的脏器 ;3 特殊内脏感觉纤维, 周围突分布于会厌及腭的味蕾, 中枢突亦终于孤束核 ;4 一般躯体感觉纤维, 其胞体位于上神经节内, 中枢突止于三叉神经脊束核, 周围突主要分布于耳廓 外耳道的皮肤和硬脑膜 ;5 特殊内脏运动纤维, 起于疑核, 支配咽喉肌 迷走神经以 8~10 条根丝自橄榄后沟后部出脑, 经颈静脉孔出颅, 在此处有膨大的上 下神经节 迷走神经干在颈部位于颈动脉鞘内, 颈内静脉与颈总动脉之间的后方下行到达颈根部, 由此向下, 左 右迷走神经的行程略有差异 左迷走神经在颈总动脉与锁骨下动脉间, 越过主动脉弓的前方, 在左肺根的后方分为多支, 形成左肺后丛, 自此丛发出两支至食管前面, 并与右肺后丛来的食管支结合, 形成食管前丛, 此丛在胸下部再合成为迷走神经前干 (anterior vagal trunk) 右迷走神经在颈根部自右锁骨下动 静脉之间, 沿气管右侧下行, 经右头臂静脉和上腔静脉后内侧, 在右肺根后方形成右肺后丛 由此丛的下部发 2~3 支达食管后面, 与左迷走神经的分支构成食管后丛, 各分支向下再合成为迷走后干 (posterior vagal trunk) 迷走前 后干与食管一起穿膈肌的食管裂孔进入腹腔, 分布于结肠左曲以上的消化道及肝 胆等脏器 其重要的分支有 : 1. 颈部的分支 (1) 喉上神经 (superior larynger nerve): 起于下神经节, 在颈内动脉内侧下行, 于舌骨大角处分为内 外两支 内支与喉上动脉一起穿甲状舌骨膜入喉, 分布于声门裂以上的喉粘膜

31 以及会厌 舌根等 ; 外支与甲状腺上动脉伴行, 支配环甲肌 (2) 颈心支 : 有上 下两支, 下行入胸腔与交感神经的心支一起构成心丛 上支有一支称主动脉神经 (aorticus nerve) 或减压神经, 分布至主动脉弓壁内, 感受血管压力变化和化学刺激 2. 胸部的分支 (1) 喉返神经 (recurrent laryngeal nerve): 左 右喉返神经的起始和经过都不相同 右喉返神经在右锁骨下动脉前方处由右迷走神经发出, 并从后方勾绕此动脉, 返回至颈部 左喉返神经在左迷走神经经过主动脉弓前方处发出, 绕主动脉弓下方, 向后上返回至颈部 在颈部, 两侧的喉返神经均上行走行于气管与食管沟内, 至甲状腺侧叶深面 环甲关节后方进入喉内, 称为喉下神经 (inferior laryngeal nerve), 而后分数支分布于喉 其运动纤维支配除环甲肌以外所有的喉肌, 感觉纤维分布至声门裂以下的喉粘膜 喉返神经在行程中发出心支 支气管支和食管支, 分别参加心丛 肺丛和食管丛 (2) 支气管 食管支是左 右迷走神经在胸部分出的一些小支, 与交感神经的分支共同构成肺丛和食管丛, 自丛再发支至气管 肺和食管 3. 腹部的分支 (1) 迷走神经前干 : 在贲门附近前方分为 2 支 :1 胃前支 (anterior gastric branches, 图 ): 沿胃小弯向右, 沿途发出 4~6 个小支, 分布到胃前壁, 其终支以 鸦爪 形的分支布于幽门部前壁 ;2 肝支 (hepatic branches): 参加肝丛, 攀附肝固有动脉分布于肝 胆囊等处 (2) 迷走神经后干 : 在贲门附近后方分为 2 支 :1 胃后支 (posterior gastric branches, 图 ): 沿胃小弯深部走行, 沿途发支至胃后壁 终支也以 鸦爪 形分支分布于幽门窦及幽门管的后壁 ;2 腹腔支 (celiac branches) 与交感神经一起构成腹腔丛, 随各脏器的动脉分布于肝 胰 脾 肾及横结肠中部以上的消化道 图 迷走神经胃部分支 ( 十一 ) 副神经 (Ⅺ) 副神经 (accessory nerve) 为特殊内脏运动神经 由颅根和脊髓根组成 颅根起自疑核,

32 自迷走神经根下方出脑后与脊髓根同行, 经颈静脉孔出颅, 加入迷走神经, 支配咽喉肌 ; 脊髓根起自脊髓颈部的颈髓副神经核, 由脊神经前后根之间出脊髓, 在椎管内上行, 经枕骨大孔入颅腔, 与颅根汇合一起经颈静脉孔出颅腔 出颅腔后, 又与颅根分开, 经胸锁乳突肌深面向外下斜行进入斜方肌深面, 分支支配此二肌 ( 十二 ) 舌下神经 (Ⅻ) 舌下神经 (hypoglossal nerve, 图 ) 为躯体运动神经 由舌下神经核发出, 自延髓的前外侧沟出脑, 经舌下神经管出颅, 下行于颈内动 静脉之间, 弓形向前达舌骨舌肌的浅面, 在舌神经和下颌下腺管的下方穿颏舌肌入舌, 支配全部舌内肌和舌外肌 舌下神经损伤可致同侧舌肌瘫痪及萎缩, 伸舌时, 舌尖偏向患侧 图 舌下神经的分布 第三节内脏神经 内脏神经 (visceral nerve) 是分布于内脏 心血管和腺体的神经 分为内脏感觉和内脏运动两种纤维成分 内脏运动神经调节心肌 平滑肌的运动和腺体的分泌, 通常不受人的意志控制, 故有人将内脏运动神经称为自主神经 (autonomic nerve), 又因它主要是控制和调节动 植物共有的物质代谢活动, 并不仅仅支配动物所特有的骨骼肌运动, 所以也称之为植物神经 (vegetative nerve) 内脏感觉神经与躯体感觉神经一样, 其初级感觉神经元胞体也位于相应的脑神经节和脊神经节内, 周围支则分布于内脏和心血管等处的内感受器 ( 图 )

33 图 内脏神经系概况 一 内脏运动神经内脏运动神经与躯体运动神经在结构和功能上都有较大的差别 形态结构上的差别 : 1 躯体运动神经支配骨骼肌, 内脏运动神经则支配平滑肌 心肌和腺体 2 躯体运动神经只有一种纤维成分, 而内脏运动神经则有交感和副交感两种纤维成分 3 躯体运动神经自低级中枢至骨骼肌只有一个神经元 而内脏运动神经自低级中枢 ( 节

34 前神经元胞体所在部位 ) 发出后首先在周围部的自主神经节交换神经元, 再由节内神经元发出节后纤维到达支配器官 因此, 内脏运动神经从低级中枢到达所支配的器官须经过两级神经元 自主神经节内的神经元数目较多, 一个节前神经元可以和多个节内神经元构成突触 4 节前神经元的胞体多为中 小型的梭型或多角型细胞, 而躯体运动神经细胞则为大 中型多极神经元 5 内脏运动神经元节前纤维为细的有髓纤维 (myelinated nerve fibers, B 类 ), 节后纤维为细的无髓纤维 (nonmyelinated nerve fibers, C 类 ); 躯体运动纤维为粗的有髓纤维 (A 类 ), 并无节前 节后纤维之分 6 躯体运动纤维的末梢与骨骼肌接头处形成运动终板 ; 而内脏运动的节后纤维则在效应细胞周围交织成网 7 内脏运动神经纤维攀附在血管和内脏表面, 形成神经丛, 再由该丛发支到所支配脏器 功能上的差别 : 1 躯体运动神经对效应器的支配, 一般都受意志的控制 ; 而内脏运动神经对效应器的支配则在一定程度上不受意志的控制 2 多数器官同时接受交感和副交感神经的双重支配 ( 肾上腺髓质除外 ) 3 内脏运动神经末梢释放的化学递质有乙酰胆碱和去甲肾上腺素 ; 躯体运动神经末梢释放的化学递质仅仅是乙酰胆碱 内脏运动神经分为交感神经和副交感神经两部分 图 交感神经模式图 ( 一 ) 交感神经交感神经 (sympathetic nerve, 图 ) 的低级中枢位于脊髓 T 1 ( 或 C 8 )~L 2 ( 或 L 3 ) 节段的灰质侧角的中间外侧核 此核细胞发出的轴突经前根外出, 通过白交通支与交感干相连 交感神经的周围部包括交感神经节 交感干 交通支和交感神经丛等

35 1. 交感神经节 (sympathetic ganglion) 因其所在位置不同, 可分为椎旁节和椎前节 图 交感干 (1) 椎旁神经节 (paravertebral ganglion): 即交感干神经节 (ganglia of sympathetic trunk), 位于脊柱两旁, 借节间支连成左右两条交感干 (sympathetic trunk, 图 ) 交感干上至颅底, 下至尾骨, 于尾骨的前面两干合并 交感干分颈 胸 腰 骶 尾 5 部 各部交感神经节的数目, 除颈部有 3~4 个节和尾部为 1 个节 ( 称为奇节 ganglion impar) 外, 其余各部均与该部椎骨的数目近似 每一侧交感神经节的总数约为 19~24 个 (2) 椎前神经节 (prevertebral ganglion): 呈不规则的节状团块, 位于脊柱前方, 故称椎前节 包括腹腔神经节 (celiac ganglion) 主动脉肾节 肠系膜上神经节(superior mesenteric ganglion) 及肠系膜下神经节 (inferior mesenteric ganglion) 等, 它们分别位于同名动脉根部附近 2. 交通支 (communicating branches) 每一个交感干神经节与相应的脊神经之间有交通支相连 交通支分白交通支和灰交通支 白交通支由具有髓鞘的节前纤维组成, 外观呈白色, 故称白交通支 节前神经元的细胞仅存在于脊髓 T 1 ~L 3 节段的脊髓的中间外侧核, 白交通支也只存在于 T 1 ~L 3 各脊神经的前支与相应的交感干神经节之间 灰交通支连于交感干与 31 对脊神经前支之间, 由交感干神经节细胞发出的节后纤维组成, 无髓鞘, 外观呈灰色,

36 故称灰交通支 交感神经节前纤维由脊髓中间外侧核发出, 经脊神经前根 白交通支进入交感干后, 有三种去向 ( 图 ):1 终止于相应的椎旁节, 并换神经元 ;2 在交感干上内上升或下降, 终止上方或下方的椎旁节 ;3 穿过椎旁节, 至椎前神经节内换元 交感神经节后纤维也有三种去向 ( 图 ):1 经灰交通支返回脊神经, 随脊神经分布至头颈部 躯干和四肢的血管 汗腺和竖毛肌等 31 对脊神经与交感干之间都有灰交通支联系, 其分支一般都含有交感神经节后纤维 ;2 攀附动脉走行, 在动脉外膜形成相应的神经丛 ( 如颈内 外动脉丛 腹腔丛 肠系膜上丛等 ), 并随动脉分布到所支配的器官 ;3 直接分布到所支配的脏器 图 交感神经纤维走行模式图 3. 交感神经的分布 (1) 颈部 : 颈交感神经干位于颈血管鞘后方, 颈椎体横突的前方 一般每侧有 3~4 个交感神经节, 分别称颈上 中 下神经节 颈上神经节 (superior cervical ganglion) 最大, 呈梭形, 位于第 2 3 颈椎横突前方, 颈内动脉后方 颈中神经节 (middle cervical gnglion) 最小, 通常位于第 6 颈椎平面 颈下神经节 (inferiorcervical ganglion) 位于第 7 颈椎处, 在椎动脉的起始部后方, 常与第 1 胸神经节合并成颈胸神经节 (cervicothoracic ganglion), 也称为星状神经节 (stellate ganglion) 颈部交感神经节的节后纤维分布如下 :1 经灰交通支连于 8 对颈神经, 随颈神经分支至头部 颈部和上肢的血管 汗腺 竖毛肌等 ;2 由神经节发出分支至邻近的动脉, 形成颈内 外动脉丛 锁骨下动脉丛和椎动脉丛等 伴随动脉的分支至头颈部的腺体 立毛肌 血管 瞳孔开大肌 ;3 神经节发出的咽支, 直接进入咽壁, 与迷走神经 吞咽神经的咽支共同组成咽丛 ;43 个交感神经节分别发出心上 心中和心下神经, 下行进入胸腔, 加入心丛 (2) 胸部 : 胸交感干位于肋骨小头的前方, 每侧有 10~12 个神经节 胸部交感神经节的节后纤维分布如下 :1 经灰交通支连接 12 对胸神经, 并随其分布于胸腹壁的血管 汗腺 竖毛肌等 ;2 从上 5 对胸交感神经节发出的分支, 参加胸主动脉丛 食管丛 肺丛及心丛等 ;3 起自第 5~9 胸交感神经节的节前纤维组成内脏大神经 (greater

37 splanchnic nerve), 沿椎体前面斜向下走行, 穿过膈脚, 主要终于腹腔神经节 ;4 起自第 10~ 12 胸交感干神经节的节前纤维组成内脏小神经 (lesser splanchnic nerve), 下行穿过膈脚, 主要终于主动脉肾节 由腹腔节 主动脉肾节等发出的节后纤维, 分布至肝 脾 肾等实质性脏器和结肠左曲以上的消化管 (3) 腰部 : 约有 4 对神经节, 位于腰椎体前外侧缘, 腰大肌的内侧缘 腰部交感神经节的节后纤维分布如下 :1 灰交通支连接 5 对腰神经, 并随腰神经分布 ; 2 穿经腰神经节的节前纤维组成腰内脏神经 (lumbar splanchnic nerves), 终于腹主动脉丛和肠系膜下丛内的椎前神经节, 并换神经元 节后纤维分布至结肠左曲以下的消化管及盆腔脏器, 并有纤维伴随血管分布至下肢 (4) 盆部 : 盆交感干位于骶前面, 骶前孔内侧, 有 2~3 对骶交感干神经节和一个奇神经节 盆部交感神经节的节后纤维分布如下 :1 经灰交通支连接骶 尾神经, 分布于下肢及会阴部的血管 汗腺和立毛肌 ;2 加入盆丛, 分布于盆腔器官 图 副交感神经模式图 ( 二 ) 副交感神经副交感神经 parasympathetic nerve( 图 ) 的低级中枢位于脑干的副交感神经核 ( 动眼神经副核 上泌涎核 下泌涎核 迷走神经背核 ) 和脊髓骶部第 2~4 节段灰质的骶副交感核 副交感神经的周围部包括副交感神经节 ( 器官旁节和器官内节 ) 和副交感神经纤维 1. 脑干副交感神经核发出的副交感神经和神经节 (1) 动眼神经副核发出的副交感神经节前纤维随动眼神经走行, 入眶后到达睫状神经节内交换神经元, 其节后纤维进入眼球壁, 分布于瞳孔括约肌和睫状肌 (2) 上泌涎核发出的副交感神经节前纤维随面神经走行, 一部分经岩大神经至翼腭窝内的翼腭神经节换神经元, 节后纤维分布于泪腺 鼻腔 口腔以及腭粘膜的腺体 ; 另一部分节

38 前纤维经鼓索, 加入舌神经, 再到下颌下神经节换元, 节后纤维分布于下颌下腺和舌下腺 (3) 下泌涎核发出的副交感节前纤维随舌咽神经走行, 经鼓室神经至鼓室丛, 由丛发出岩小神经至卵圆孔下方的耳神经节换神经元, 节后纤维经耳颞神经分布于腮腺 (4) 迷走神经背核发出的副交感节前纤维随迷走神经走行, 到达胸 腹腔脏器附近或壁内的副交感神经节换神经元, 节后纤维分布于胸 腹腔脏器 ( 结肠左曲以下消化管和盆腔脏器除外 ) 2. 骶部第 2~4 脊髓节段灰质的骶副交感核发出的副交感神经和神经节随骶神经出骶前孔的盆内脏神经 (pelvic splanchnic nerves) 加入盆丛, 随盆丛分支分布到盆部脏器附近或脏器壁内的副交感神经节交换神经元, 节后纤维支配盆腔脏器和结肠左曲以下的消化管 ( 三 ) 交感神经与副交感神经的主要区别 表 交感神经与副交感神经的主要区别 低级中枢周围部神经节的位置节前 节后神经元分布范围节后神经元释放物质 交感神经 T 1 ~L 3 灰质的中间带外侧核椎旁节 椎前节一个交感神经元的轴突可与许多节后神经元组成突触分布范围较广大多为去甲肾上腺素 少数为乙酰胆碱 副交感神经脑干和脊髓部的副交感神经核器官旁节 器官内节副交感神经则比较局限大部分血管 汗腺 立毛肌 肾上腺髓质均无副交感神经支配乙酰胆碱 ( 四 ) 内脏神经丛交感神经和副交感神经在支配脏器的行程中, 常互相交织共同构成内脏神经丛 这些神经丛主要攀附于头 颈部和胸 腹腔内动脉的周围, 或分布于脏器附近和器官之内 主要的神经丛有 : 1. 心丛 (cardiac plexus) 位于心脏底部, 由交感干的颈上 中 下节和胸 1~4 或 5 节发出的心支以及迷走神经的心支共同组成 可分为心浅丛和心深丛, 浅丛位于主动脉弓的前下方, 深丛位于主动脉弓和气管杈之间, 两丛互相交通, 丛内有 1~2 个心神经节, 为来自迷走神经的副交感节前纤维换元部位 心丛又可分出左 右心房丛, 分布至心房肌 传导系 心室肌 ; 左 右冠状动脉丛, 沿冠状动脉分支分布于血管 传导系和心肌 2. 肺丛 (pulmonary plexus) 位于肺根的前 后方, 丛内有迷走神经副交感神经节 肺丛由迷走神经的支气管支和交感干的胸 2~5 节的分支组成, 其分支随支气管和肺血管的分支入肺 3. 腹腔丛 (celiac plexus) 是最大的内脏神经丛, 位于腹主动脉上段的前方和肠系膜上动脉根部周围 该丛内有腹腔神经节 主动脉肾节, 它们分别位于腹腔动脉和肾动脉的根部, 接受来自胸交感干的内脏大 小神经的交感节前纤维, 来自迷走神经的副交感节前纤维则到所分布的器官附近或肠管壁内交换神经元 腹腔丛伴随动脉的分支可分为许多副丛, 有膈丛 肝丛 胃丛 脾丛 肾丛 肾上腺丛以及肠系膜上丛等, 来自内脏大 小神经的少量交感节前纤维穿过腹腔神经节 主动脉肾神经节, 在副丛的分散细胞内交换神经元, 各副丛则分别沿同名血管分支到达各脏器 4. 腹主动脉丛 (abdominal aortic plexus) 是腹腔丛在腹主动脉表面向下延续部分, 还接受第 1~2 腰交感神经节的分支 此丛分出肠系膜下丛, 沿肠系膜下动脉分支分布于结肠左曲以下至直肠上段消化道 腹主动脉丛的一部分纤维下行入盆腔, 参加腹下丛的组成, 另一

39 部分纤维沿髂总动脉和髂外动脉, 随动脉分布于下肢血管 汗腺 立毛肌 5. 腹下丛 (hypogastric plexus) 可分为上腹下丛和下腹下丛 上腹下丛位于第 5 腰椎体前面, 两髂总动脉之间, 是腹主动脉丛向下的延续, 还接受腰 3 4 交感神经节发出的腰内脏神经, 节前纤维在肠系膜下神经节换元 下腹下丛 ( 盆丛 pelvic plexus) 由上腹下丛延续到直肠两侧, 并接受交感干的节后纤维和第 2~4 骶神经的副交感干前纤维 此丛伴随髂内动脉的分支组成直肠丛 膀胱丛 前列腺丛 子宫阴道丛等, 并随动脉分支分布于盆腔各脏器 该丛内有散在的神经细胞 二 内脏感觉神经人体各内脏器官除交感和副交感神经支配外, 也有感觉神经分布 内脏感觉神经由内感受器接受来自内脏的刺激, 并将内脏感觉性冲动传到中枢, 中枢可直接通过内脏运动神经或间接通过体液调节各内脏器官的活动 内脏感觉神经元的细胞体亦位于脑神经节和脊神经节内, 也是假单极神经元, 其周围突是粗细不等的有髓或无髓纤维, 随同舌咽 迷走 交感神经和骶部副交感神经分布于内脏器官 ; 中枢突一部分随舌咽神经 迷走神经终于孤束核, 另一部分随交感神经和盆内脏神经进入脊髓, 终于灰质后角 在中枢内, 内脏感觉纤维一方面直接经中间神经元与内脏运动神经元联系, 形成内脏 - 内脏反射, 或与躯体运动神经元联系, 形成内脏 - 躯体反射 ; 另方面则可经过一定的传导途径, 将内脏信息传导到大脑皮质, 产生内脏感觉 当某些内脏器官发生病变时, 常在体表一定区域产生过敏或疼痛感觉, 这种现象称为牵涉性痛 (referred pain) 关于内脏牵涉性痛, 许多人曾用不同的实验方法得出, 内脏患病时, 内脏痛觉过敏区的皮神经所属脊髓节段, 与患病脏器的自主神经所属脊髓节段是一致的 有关资料已就各内脏患病时疼痛所牵涉的脊髓节段进行了详细描述 对于内脏牵涉性痛, 有许多学说试图对它进行解释, 其中立于解剖学基础上的有 集中 - 投射 学说 该学说认为, 内脏牵涉性痛是某种内脏的传入冲动与皮肤的传入冲动集合在一起, 传递至感觉传导路径某处的同一神经元, 这种情况可发生在脊髓 丘脑或皮质内, 这种集中投射于同一神经元的纤维系统, 便引起牵涉痛 ( 图 ) 图 牵涉痛模式图

40 ( 张家兴 ) 第四节中枢神经系统 中枢神经系统位于颅腔和椎管内, 包括脊髓 ( 低级中枢 ) 和脑 ( 高级中枢 ) 脑又可分为脑干 间脑 小脑和端脑四个部分, 其中脑干是延髓 脑桥和中脑的总称 一 脊髓 ( 一 ) 脊髓的外形脊髓 (spinal cord) 位于椎管内, 表面包有三层被膜 上端在枕骨大孔处与延髓相连, 下端成人平第一腰椎下缘, 儿童平对第三腰椎下缘 脊髓呈前后稍扁的圆柱形, 长约 45cm, 占椎管全长的 2/3 脊髓全长粗细不等, 有两个膨大部 : 颈膨大 (cervical enlargement) 自颈髓第 4 节到胸髓第 1 节 ; 腰骶膨大 (lumbosacral enlargement) 自腰髓第 2 节到骶髓第 3 节 两个膨大的形成是由于这两段的神经元数量相对较多, 它们分别发出支配上肢和下肢的脊神经 脊髓末端变细, 呈圆锥状, 称为脊髓圆锥 (conus medullaris), 于第一腰椎下缘处续为由软脊膜构成的无神经组织细丝, 称终丝 (filum terminale) 终丝向下止于尾骨的背面 ( 图 ) 脊髓表面借前后两条纵沟分为左右对称的两半 前面纵沟较深, 称前正中裂 (anterior median fissure); 后面的沟较浅, 称为后正中沟 (posterior median sulcus), 此外还有两对外侧沟, 即前外侧沟 (anterolateral sulcus) 和后外侧沟 (posterolateral sulcus) 它们分别是脊神经前 后根根丝发出的部位

41 图 脊髓的外形 脊髓保留有明显的节段性 与每一对脊神经相对应的脊髓部分, 称为一个脊髓节段 (segment of spinal cord) 根据脊神经的数目, 脊髓可分为 31 个节段, 即 8 个颈节 (C) 12 个胸节 (T) 5 个腰节 (L) 5 个骶节 (S) 和一个尾节 (Co) 由于胚胎三个月后, 脊柱的生长速度要比脊髓快, 因此在成人脊髓与脊柱的长度是不等的, 脊髓的节段与脊柱的节段也因此不完全对应 了解某脊髓节段与椎骨的相应位置, 在临床中很有实用意义 在成人, 一般粗略的推算方法是 : 上颈髓 (C 1 ~C 4 ) 大致与同序数椎骨相对应 ; 下颈髓 (C 5 ~C 8 ) 和上胸髓 (T 1 ~ T 4 ) 与同序数椎骨的上一节椎体平对, 如第 7 颈脊髓节段与第 6 颈椎体相对应 ; 中胸段的脊髓节段 (T 5 ~T 8 ) 约与同序数椎骨的上两节椎体平对 ; 下胸段的脊髓节段 (T 9 ~T 12 ) 约与同序数椎骨的上三节椎体平对 ; 全部腰髓节段平对第 胸椎椎体 ; 骶髓和尾髓脊髓节段约平对第 1 腰椎 ( 图 ) 因此, 腰 骶 尾部的脊神经前后根在通过相应的椎间孔出椎管前, 在管内围绕终丝垂直下降, 形成马尾状, 称为马尾 (cauda equina) 也就是说, 成人椎管内第一腰椎以下已无脊髓而只有马尾 故临床上常选择腰 3 4 或腰 4 5 椎棘突间进针以引流脑脊液或注射麻醉药物

42 图 脊髓节段与椎骨序数的关系模式图 ( 二 ) 脊髓的内部结构脊髓由灰质和白质构成, 中央有中央管 (central canal) 灰质由位于中央, 新鲜标本外观灰色, 呈 H 型或蝶型 ; 白质位于灰质周围, 外观呈白色, 它被表面的纵沟分为三个索 : 前正中裂与前外侧沟之间为前索 (anterior funiculus), 前 后外侧沟之间为外侧索 (lateral funiculus), 后外侧沟与后正中沟之间为后索 (posterior funiculus) 在中央管前方, 左右前索间有纤维交叉, 称白质前连合 在前角和后角之间, 灰 白质混合交织, 形成网状结构 中央管为细长的管道, 内含脑脊液, 位于灰质中央, 纵贯脊髓全长, 管腔细小 向上与第四脑室相通 ( 图 , 41, 42)

43 图 成人第 8 颈脊髓节段横断面 图 成人第 5 胸脊髓节段横断面

44 图 成人第 4 腰脊髓节段横断面 1. 灰质 (grey matter) 由大量的神经元胞体和树突聚集而成 形态和功能相似的细胞形成界线比较分明的神经核 神经核在脊髓纵轴上呈长度不一的神经元柱状结构 在脊髓横切面上, 每一侧灰质可见分别向前 后方伸出的前角 (anterior horn) 和后角 (posterior horn) 在胸髓 (T 1 ~T 12 ) 和上段腰髓 (L 1 ~L 3 ) 还可见向外伸出的侧角 (lateral horn) 前 后角之间的灰质称为中间带 (intermediate zone), 位于中央管周围 连接两侧的灰质称灰质连合 前角 后角和侧角在脊髓纵轴上呈柱状, 故又分别称为前柱 后柱和侧柱 (1) 前角 (anterior horn): 主要由大的 运动神经元和小的 运动神经元及 Renshaw 氏细胞组成 和 运动神经元的轴突出前外侧沟形成脊神经前根, 构成脊神经的运动纤维成分, 支配骨骼肌 ;Renshaw 氏细胞为一种短轴突的具有抑制功能的中间神经元 前角运动神经元可分为外侧群和内侧群 外侧群仅见于颈膨大和腰骶膨大, 它们分别支配上 下肢肌 内侧群见于脊髓全长, 支配颈部和躯干肌 (2) 后角 (posterior horn): 横切面上, 自后向前分为尖 胶状质 (substantia gelatinosa) 头 颈和基部 后角内的神经元形态 大小不一, 为感觉性, 接受经后根传至脊髓的各种感觉纤维 后角的主要核团有 : 1) 后角边缘核 (posteromarginal nucleus): 为一薄层, 由大 中 小三型细胞组成 此核纵贯脊髓全长, 其轴突参加对侧脊髓丘脑束 2) 胶状质 (substantia gelatinosa): 由密集的小卵圆形和多角形细胞组成, 占脊髓全长 它接受细的传导伤害性和温度的后根纤维 胶状质内小神经元的轴突主要参与形成背外侧束, 它在束中上行或下行, 发出侧支, 最后仍进入胶状质 3) 后角固有核 (nucleus proprius): 为位于后角头和颈部的中等大梭形细胞和少数大多角形细胞, 纵贯脊髓全长 4) Clarke 氏核 ( 胸核,nucleus thoracicus): 为位于后角基部内侧区的一个核团, 由大多极和圆形细胞组成 该核位于胸节和第 1 2 腰节, 是脊髓小脑后束的起始核 (3) 中间带 : 在 T 1 ~L 3 脊髓节段, 中间带向外侧突出形成侧角, 其内有中间外侧核 (intermediolateral nucleus) 中间外侧核的细胞为交感神经的节前神经元 骶髓无侧角, 但在 S 2 ~S 4 的中间带外侧内有骶副交感核 (sacral parasympathetic nucleus) 中间带内侧部有中间内侧核 (intermediomedial nucleus), 此核占脊髓全长, 可能接受内脏传入纤维

45 脊髓灰质的板层构筑 :50 年代,Rexed 根据对猫脊髓灰质的研究, 把脊髓灰质分成 10 个板层, 这些板层从后向前分别用罗马数字 Ⅰ 至 Ⅹ 来命名 Rexed 分层模式已被广泛应用, 但某些传统的脊髓核团名称目前也还在使用, 二者之间有一定的对应关系, 了解其关系, 有重要的实用意义 灰质 Ⅰ~Ⅵ 层组成脊髓后角 第 Ⅰ 层相当于后角尖 ; 第 Ⅱ 层相当于胶状质 ; 第 Ⅲ Ⅳ 层含有后角固有核 ; 第 Ⅴ Ⅵ 层相当于后角的基部 ; 第 Ⅶ 层含有胸核和中间外侧核, 第 Ⅷ 层位于前角基部 ; 第 Ⅸ 层位于前角最腹端 ; 第 Ⅹ 层是围绕中央管的一个区域 ( 图 ) 图 成人第 6 颈脊髓节段灰质板层模式图 2. 白质 (white matter) 分为前索 后索和外侧索三部分, 每个索都由不同的上行或下行纤维束所构成, 每个纤维束的纤维一般具有共同的起 止和走行路径, 又称为传导束 实验资料表明, 许多纤维束之间是相互重迭的, 因此, 各束之间没有轮廓分明的界限, 各种模式图中的某些纤维束位置的只是大概的 ( 图 , , ) 脊髓白质中的传导束可分为三类 :1 长上行传导束 : 它们分别将感觉信息经中继后投射到脑 ;2 长下行传导束 : 从脑内有关核团投射到脊髓 ;3 短的联络性的固有束 : 联系脊髓内部各节段 脊神经中的感觉纤维经后根进入脊髓后, 随即分为外侧和内侧两部分 外侧为细有髓纤维 (B 类 ) 和细无髓纤维 (C 类 ), 传导外部感觉和内脏感觉 ; 内部主要为有髓的粗纤维 (A 类 ), 传导本体感觉和精细触觉 (1) 长的上行传导束 : 1) 薄束 (fasciculus gracilis) 和楔束 (fasciculus cuneatus): 位于后索, 是同侧后根内侧部纤维的直接延续 薄束在内侧, 来自同侧中胸部 (T 4 节段 ) 以下脊神经节细胞的中枢突, 见于脊髓全长 ; 楔束在外侧, 来自同侧中胸部以上的脊神经节细胞的中枢突 因此, 只有在颈髓及上胸髓的横切面上才能在后索同时出现薄束和楔束, 在中胸部以下的横切面上, 后索全由薄束所占据 薄束止于延髓的薄束核, 楔束止于延髓的楔束核 薄束和楔束分别传导来自下肢和上肢的本体感觉 ( 肌 腱 关节的位置觉 运动觉和震动觉 ) 以及精细触觉 ( 如辨别两点距离和物体纹理粗细 )

46 除来自同侧脊神经节细胞的轴突 ( 一级纤维 ) 外, 薄 楔束中还包含有许多二级纤维, 它们的胞体主要在脊髓后角, 轴突也止于薄束核和楔束核 后索内, 来自躯体各部的感觉纤维有明确的定位, 外 内 : 颈 胸 腰 骶 2) 脊髓丘脑束 (spinothalamic tract): 传导躯干和四肢的痛 温 粗略触觉, 分为脊髓丘脑前束和脊髓丘脑侧束两部分, 它们分别位于前索近前角处和外侧索前半部 通常认为脊髓丘脑前束传导粗略触觉和压觉, 脊髓丘脑侧束传导痛 温觉 脊神经节细胞的中枢突经后根入脊髓后, 在背外侧束内上升 1~2 个节段, 陆续终止于后角灰质 Ⅰ Ⅳ 和 Ⅴ 层, 这三层细胞发出的纤维在白质前连合交叉越边后, 走行在侧索和前索, 形成脊髓丘脑束上行至丘脑, 换元后投射到大脑皮质 此束在途经脑干时, 还发出侧支到网状结构和导水管周围灰质 来自躯体各部的感觉纤维亦有明确的定位, 即传导来自下肢感觉的纤维位于传导束的表浅部, 传导上肢感觉的纤维位于传导束中靠近灰质的部位 当一侧脊髓丘脑束损伤时, 在病变平面对侧 1~2 个节段以下痛 温觉障碍, 而粗略触觉无明显障碍 3) 脊髓小脑后束 (posterior spinocerebellar tract): 传导来自肌梭 腱器官及触觉 压觉感受器的信息 脊神经节的中枢突经后根进入脊髓后, 止于 Clarke 氏背核 (T 1 ~L 2 ), 再由背核发出的纤维向外至同侧外侧索后部上行, 经小脑下脚进入小脑, 终止于小脑皮质 由于 Clarke 氏背核在脊髓下位腰节和骶节不出现, 故下位腰节和骶节脊神经后根进入脊髓的纤维, 先行于薄束内, 至背核出现处, 这些纤维才与薄束分离进入背核内 4) 脊髓小脑前束 (anterior spinocerebellar tract): 位于白质外侧索前部的表浅层, 前束的纤维仅来自中胸节以下, 传导下肢和躯干下部的 Golgi 腱器官的冲动 脊髓小脑前束大部分为交叉纤维, 小部分纤维不交叉此束上行至延髓时即与脊髓小脑后束分离, 经小脑上脚进入小脑皮质 (2) 长下行传导束 1) 皮质脊髓束 (corticospinal tract): 起源于大脑皮质 ( 主要为中央前回 4 6 区和中央后回 区 ) 锥体细胞, 在延髓, 这些纤维聚集成锥体, 故又称为锥体束 (pyramidal tract) 锥体束大部分纤维 (90%) 在锥体下端交叉越边到对侧脊髓侧索的后部, 脊髓小脑后束深方下行, 称为皮质脊髓侧束 (lateral corticospinal tract), 下行可达骶髓 下行过程中, 皮质脊髓侧束沿途陆续发出纤维止于同侧脊髓灰质 一般来说, 来自额叶皮质的纤维主要止于 Ⅳ~Ⅸ 层灰质, 有少数纤维可以直接与外侧群的前角运动神经元 ( 主要是支配肢体远端小肌肉的运动神经元 ) 相突触 ; 来自顶叶皮质的纤维则主要止于后角, 特别是 Ⅲ Ⅳ 层 此束的纤维排列有明确的躯体定位, 即外 内 : 下肢 躯干 上肢 颈部 在锥体下端没有交叉的少数皮质脊髓束行于脊髓前索, 居正中裂两侧, 称为皮质脊髓前束 (anterior corticospinal tract) 此束下行过程中, 直接或间接止于同侧或在白质前连合交叉止于对侧前角运动细胞 该束一般只到中胸节 皮质脊髓束的主要功能是控制骨骼肌的随意运动 2) 红核脊髓束 (rubrospinal tract): 位于皮质脊髓束腹侧 起于中脑红核, 纤维交叉后在脊髓侧索下行, 止于灰质 Ⅴ~Ⅶ 层 ( 大部分皮质脊髓侧束也止于此 ) 红核脊髓束的功能是控制屈肌群的张力, 它能易化屈肌运动神经元和抑制伸肌运动神经元, 与皮质脊髓束一起对肢体远端肌肉运动发挥重要影响 3) 前庭脊髓束 (vestibulospinal tract): 起自延髓前庭神经外侧核, 不交叉的纤维组成前庭脊髓外侧束, 下行于脊髓前索外侧部 ; 交叉的纤维组成前庭脊髓内侧束, 下行于脊髓前索前内侧部 两者都止于灰质 Ⅷ Ⅷ 层 前庭脊髓束主要兴奋躯干肌及肢体的伸肌, 在调节身体平衡中起重要作用 4) 网状脊髓束 (reticulospinal tract): 来自脑桥和延髓的网状结构, 大部分以同侧为主 此束较弥散, 行于白质前索和侧索前内部, 纤维止于灰质 Ⅶ Ⅷ 层 此束主要参与对躯干和肢体近端肌肉运动的控制

47 5) 内侧纵束 (medial longitudinal fasciculus): 为一复合下行纤维束的总称 起自脑干内许多核团, 如中脑的 Cajal 核 前庭神经核等 此束下行于脊髓前索的内侧部, 前正中裂旁 其它下行传导束有橄榄脊髓束 (olivospinal tract) 顶盖脊髓束(tectospinal tract) 等 (3) 短的联络性的固有束 (fasciculi proprii): 为反射弧中间神经元轴突在脊髓内升降形成 这些纤维交叉或不交叉, 起始或终止均位于脊髓内, 联系脊髓不同节段 固有束在脊髓的三个索内均有, 位于灰质邻近, 分别称为前 侧 后固有束 它是脊髓固有反射的基础, 对脊髓反射活动起重要作用 ( 三 ) 脊髓的功能脊髓的主要功能是反射和传导 1. 反射功能指脊髓的固有反射, 即在脊髓内就能完成的反射活动 脊髓作为一个低级中枢, 有许多反射中枢位于脊髓灰质内 如血管舒缩中枢 排便中枢 简单反射弧只由一个传入神经元和一个传出神经元构成 ; 复杂的反射弧在传入和传出神经元之间有一个或多个中间神经元 中间神经元的轴突在固有束内上升或下降数个脊髓节段, 止于灰质前角运动细胞, 引起多个脊髓节段的神经元兴奋 ( 图 ) 脊髓反射包括浅反射和深反射, 浅反射指刺激皮肤引起肌收缩的反射, 如腹壁反射 提睾反射等 ; 深反射即腱反射, 是最简单的单突触反射, 如膝跳反射 肱二头肌反射等 临床上常检查患者的浅反射和深反射以诊断疾病 图 脊髓节内 节间反射模式图 2. 传导功能脊髓通过大量的上行传导束将来自躯干 四肢和部分内脏的感觉信息传至脑, 同时又通过下行传导束将脑发出的各种神经冲动传导到脊髓灰质的前角和侧角运动神经元, 因此, 脊髓成为脑与脊髓低级中枢和周围神经联系的通道 临床上脊髓横断损伤时, 因上 下行传导束全部阻断, 脊髓失去高级中枢的调控, 损伤节段以下躯干和四肢的感觉及

48 运动全部丧失, 称为截瘫 ( 四 ) 脊髓的损伤 1. 脊髓横断脊髓横断损伤, 致使脊髓与高级中枢的联系中断, 皮质脊髓束 皮质下的各种下行传导束以及网状结构的易化与抑制影响均消失, 横断面以下立即出现躯体运动 感觉 反射等功能和肌张力丧失的脊髓休克症状 人类脊髓休克期平均 3~6 周 休克期过后, 脊髓反射功能可逐渐恢复 2. 脊髓半横断由于皮质脊髓束受损, 平面以下同侧出现痉挛性瘫痪 ; 脊髓丘脑束受损, 损伤平面对侧 1~2 个脊髓节段以下痛 温觉丧失 ; 薄束 楔束损伤, 损伤平面以下深感觉丧失 3. 脊髓灰质炎为前角运动神经元的病变 表现为下运动神经元损伤, 出现弛缓性瘫痪, 很快出现肌萎缩 ( 张家兴 ) 二 脑脑 (brain) 位于颅腔内, 起源于胚胎时期神经管的前部, 形态和功能均较脊髓复杂 脑可分为端脑 间脑 中脑 后脑 ( 包括脑桥和小脑 ) 以及延髓五个部分, 延髓向下经枕骨大孔连接脊髓 通常把中脑 脑桥和延髓合称为脑干, 有人把间脑也归入脑干 人脑的平均重量为 1400g( 中国人脑的重量, 男性平均为 g 女性平均为 g) 新生儿脑重为 455g, 至 1 岁末, 几乎增加 1 倍 以后脑重的增长显著降低, 至 20~25 岁即达最高重量 在正常范围内, 人脑的重量可有明显的个体差异, 企图以脑重来衡量智力的高低是没有科学根据的 ( 图 , 46) ( 一 ) 脑干 1. 脑干的外形脑干 (brain stem) 自下而上由延髓 脑桥和中脑三部分组成 延髓和脑桥的背面与小脑相连, 它们之间的室腔为第四脑室, 此室向下与延髓和脊髓的中央管相续, 向上连通中脑的中脑水管 若将小脑与脑干连接处割断, 摘去小脑, 就见到了第四脑室的底, 即延髓上部和脑桥的背面, 呈菱形, 故称菱形窝 ( 图 , 48)

49 图 脑的底面 图 脑的正中矢状切面

50 (1) 延髓的外形 : 延髓 (medulla oblongata) 形似倒置的锥体, 其下界在平齐枕骨大孔处与脊髓直接相连 在腹面, 延髓的上界与脑桥之间有一横行的延髓脑桥沟 ; 在背面, 延髓和脑桥之间一般以第四脑室底上的髓纹作为分界线 脊髓中所有的纵沟 -- 前正中裂 后正中沟以及前 后外侧沟都延伸到延髓 在延髓的腹面, 前正中裂的两侧有纵行隆起, 为锥体 (pyramid), 是由大脑皮质发出的皮质脊髓束所构成 在延髓和脊髓交界处, 锥体束的大部分纤维左右交叉, 名为锥体交叉, 交叉的纤维部分地填塞了前正中裂 锥体外侧的卵圆形隆起是橄榄 (olive), 内有下橄榄核 橄榄与锥体之间的前外侧沟中有舌下神经根在此出脑 在延髓的侧面, 橄榄的背方, 可见自上而下依次排列的舌咽 迷走和副神经的根丝 延髓的背面, 下部形似脊髓, 上部中央管开敞为第四脑室, 构成菱形窝的下部 在延髓背面的下部, 脊髓的薄 楔束向上延伸, 分别扩展为膨隆的薄束结节和楔束结节, 其深面有薄束核和楔束核 在楔束结节的外上方稍微隆起, 称为小脑下脚 (inferior cerebellar peduncle), 它主要是由进入小脑的纤维所组成 图 脑干的腹面

51 图 脑干的背面 (2) 脑桥的外形 : 脑桥 (pons) 的腹面宽阔膨隆, 下缘借延髓脑桥沟与延髓分界 沟中有三对脑神经根, 自内侧向外侧为展神经 面神经和前庭蜗神经 脑桥上缘与中脑的大脑脚相接 脑桥腹面正中线上有纵行的基底沟, 容纳基底动脉 ; 自基底沟向外逐渐变窄, 移行于小脑中脚, 此脚向背侧进入小脑 约在脑桥腹面与小脑中脚的交界处, 有粗大的三叉神经根 延髓 脑桥和小脑的交角处, 临床上称为脑桥小脑三角, 前庭蜗神经和面神经根恰好位于此处 第 Ⅷ 对脑神经肿瘤时可压迫邻近的神经根 脑桥的背面形成第四脑室底的上半, 此处室底的外侧壁为左右小脑上脚 (superior cerebellar peduncle), 两个上脚间夹有薄层白质板, 称前髓帆, 它构成第四脑室顶的上半 在前髓帆上有滑车神经根出脑, 它是唯一自脑干背面出脑的脑神经 (3) 菱形窝 : 第四脑室的底称为菱形窝, 是延髓上部和脑桥的背面 它的下部边界为薄束结节 楔束结节和小脑下脚, 上部的边界为小脑上脚 菱形窝的两个外侧角, 正常状态为小脑所覆盖, 称为第四脑室的外侧隐窝, 此窝绕过小脑下脚转向腹侧 髓纹由菱形窝的外侧角横行至中线, 作为延髓和脑桥在背面的分界线 在室底的正中线上有正中沟, 它纵贯菱形窝的全长, 正中沟的外侧还有纵行的界沟 两沟之间为内侧隆起 界沟的外侧部分是三角形的前庭区, 深方为前庭神经核 前庭区的外侧角上有一小隆起, 称听结节, 内隐蜗神经后核 在内侧隆起上, 髓纹以下可见两个小三角区 : 靠内上方的为舌下神经三角, 内隐舌下神经核 ; 靠外下方的称迷走神经三角, 内隐迷走神经背核 在迷走神经三角和菱形窝下外侧缘之间为一狭带, 称最后区, 此区富有血管和神经胶质等 靠近髓纹的上方, 内侧隆起上有一圆形隆凸, 为面神经丘 (facial colliculus), 内隐展神经核 界沟上端的外侧, 在新鲜标本上可见一黑蓝色小区域, 称为蓝斑 因其深方有含色素的细胞团

52 (4) 第四脑室 : 第四脑室是延髓 脑桥和小脑之间的室腔 第四脑室的顶朝向小脑, 室底呈菱形, 即菱形窝 室内有脑脊液, 并与中脑水管和中央管相交通 第四脑室的顶, 前部由小脑上脚及前髓帆形成 ; 后部由后髓帆和第四脑室脉络组织形成 后髓帆也是一薄片白质, 它与前髓帆都伸入小脑, 以锐角相会合 附于后髓帆和菱形窝下之间的部分, 朝向室腔的是一层上皮性的室管膜, 其外表面有软膜和血管被覆, 它们共同形成第四脑室脉络组织 ( 图 ), 脉络组织上的部分血管反复分支成丛, 产生脑脊液 第四脑室借脉络组织上的三个孔与蛛网膜下腔交通 不成对的第四脑室正中孔, 在菱形窝下角尖部的正上方, 第四脑室外側孔成对, 在第四脑室外側隐窝的尖端 当撕去第四脑室的膜质顶, 残留在第四脑室下角 V 形附着缘的尖端 称为闩 (5) 中脑的外形 : 中脑 (mesencephalon, midbrain) 形体较小, 结构也较简单, 其室腔为中脑水管 在中脑的腹面上界是属于间脑的视束, 下界为脑桥的上缘 两側为隆起的左右大脑脚 cerebral peduncle, 两脚之间的凹陷为脚间窝, 窝底称后穿质, 底上有许多血管出入的小孔 大脑脚的内側有动眼神经根自此出脑 中脑的背面由两对小丘组成 上方的一对为上丘, 是视觉反射中枢, 下方的一对为下丘, 是听觉反射中枢 自上 下丘的外側各向前外方发出一条隆起, 分别称为上丘臂和下丘臂 下丘臂连接间脑的内側膝状体, 上丘臂连接间脑的外側膝状体 图 脑干的背面 ( 示第四脑室脉络丛 )

53 图 延脑橄榄中部横切面图解 ( 示脑神经核六大功能柱 ) 2. 脑神经核在脑干内的排列在脑神经中, 其功能成分比脊神经复杂多了 这主要由于 :1 在头部发生了高度特化的感觉器, 从事接受视 听 嗅 味的刺激 2 脊椎动物陆生以后, 原来与鱼类进食 呼吸等功能有关的鳃, 转变为颜面主要的骨和肌, 以及咽喉的软骨和肌等 由于这些器官的发生和与之相伴随的神经支配的出现, 脑神经的功能成分就在原有脊神经的基础上增添了新的内容 因此在脑内, 脑神经的起核和终核自然也相应的比脊髓内脊神经的起核和终核更加分化 ; 而且出现了脊髓中所没有的一些与特殊感觉器有关的和与鳃弓衍生器官有关的脑神经核团 脑神经核中除嗅 视神经外, 皆位于脑干之中 嗅神经进入端脑的嗅球, 视神经本身就自间脑发生, 这两对脑神经, 将在以后叙述, 下面所述只限 Ⅲ~Ⅻ 脑神经核 脑神经核虽比脊髓灰质有更高的分化, 但核团排列的原则与脊髓基本相似 在脊髓灰质中运动性的核团 ( 前角和侧角 ) 和感觉性的核团 ( 后角 ) 在位置上是腹背关系 到了脑干, 由于中央管逐渐移向背方, 敞开为第四脑室, 相当脊髓灰质的结构则铺展于第四脑室底上, 形成室底灰质 其中运动性的核团仍居中线两侧, 而感觉性的核团则转向外侧, 二者之间以第四脑室底上的界沟为界 如此, 运动核团和感觉核团在位置上成了内外关系 图 是将脑神经核投影在脑干的背面, 左侧是运动核, 右侧是感觉核 依据功能性质脑神经核可分为 7 类 :1 躯体运动核, 相当脊髓前角运动细胞, 支配自肌节演化的骨骼肌, 包括舌肌和眼球外肌 2 一般内脏运动核, 相当脊髓的内脏神经节前神经元, 支配平滑肌 心肌和腺体 3 特殊内脏运动核, 支配由鳃弓衍化的骨骼肌, 如咀嚼肌 面肌和咽喉肌 这类核团所以归入内脏, 是由于鳃的功能主要为呼吸 4 一般内脏感觉核, 接受脏器和心血管的一级感觉纤维 5 特殊内脏感觉核, 接受味觉的一级感觉纤维 6 一般躯体感觉核, 接受头面部皮肤 口 鼻腔粘膜刺激的

54 一级感觉纤维 7 特殊躯体感觉核, 接受内耳听和平衡的一级感觉纤维 在这 7 种核团中, 一般内脏和特殊内脏感觉核实际上是同一个核即孤束核 此核的颅侧部接受味觉纤维, 其余部分接受内脏感觉纤维 因此脑干实际上存在 6 个脑神经核团 这些功能性质不同的核团, 在脑干内排成六个纵行的细胞柱 不过每一个柱并非纵贯脑干全长, 多数是断开的, 可以包括数个神经核 不过功能性质相同的神经核, 在脑干内的位置上总是相当的 由于每一个柱代表一个单独的功能体系, 因此也称之为功能柱 表示 6 个功能柱中的核团在此平面的实际位置, 运动柱在内侧, 感觉柱在外侧, 二者以界沟相分隔 ( 图 ) 在 Ⅲ~Ⅻ 对脑神经中, 每对神经的功能成分多寡不一, 有的只含一种, 有的含有多种 如三叉神经, 其运动纤维是支配出自鳃弓的咀嚼肌, 其纤维的起始核就一定在特殊内脏运动柱中 ; 感觉纤维分布到头面部皮肤和口 鼻腔粘膜, 这些纤维的终止核就一定在一般躯体感觉柱中 现将第 Ⅲ~Ⅻ 对脑神经核在脑干内的排列, 按功能柱由内向外的顺序列表说明如表 所示

55 表 第 III~XII 对脑神经核在脑干的排列 机能柱 一般躯体运动柱 特殊内脏运动柱 一般内脏运动柱 内脏感觉柱 ( 一般和特殊 ) 一般躯体感觉柱 特殊躯体感觉柱 位置 在中线两侧 在一般躯体运动柱的腹外侧 在躯体运动柱的背外侧 在一般内脏运动柱的外侧 在内脏感觉柱的腹外侧 在最外侧 ( 前庭区深方 ) 上丘 动眼神 动眼神经副 中 经核 (Ⅲ) 核 (Ⅲ) 界 三叉神经中 脑 下丘 滑车神 脑核 (Ⅴ) 脑 经核 (Ⅳ) 神经 脑 上部中部 三叉神经运动 三叉神经脑 核 桥 核 (Ⅴ) 桥核 (Ⅴ) 所在代表性横切面 延脑 中下部橄榄上部橄榄中部内侧丘系 展神经核 (Ⅵ) 舌下神经核 (Ⅻ) 面神经核 (Ⅶ) 疑核 (Ⅸ Ⅹ Ⅺ) 上涎核 (Ⅶ) 下涎核 (Ⅶ) 迷走神经背核 (Ⅹ) 沟 孤束核 : 核的上部为味觉核, 下部为心 - 呼吸核 (Ⅶ Ⅸ Ⅹ) 三叉神经脊束核 (Ⅴ Ⅶ Ⅸ Ⅹ) 前庭 神经 核 Ⅷ 蜗神 经核 Ⅷ 交叉 锥体交叉 副神经核 (Ⅺ) 1. 动眼 1. 三叉神经运 1. 动眼神 1. 味觉核接受 1. 三叉神 1. 前庭神经 滑车 展 动核支配咀嚼 经副核支配 来自味蕾的特殊 经中脑核接 核接受球囊 神经核 肌 睫状肌和瞳 内脏感觉冲动 受咀嚼肌本 斑 椭圆囊 功 支配眼 2. 面神经核支 孔括约肌 2. 心 - 呼吸核接 体感觉冲动 斑 壶腹嵴的 球外肌 配面肌 2. 上泌涎 受胸 腹腔的一 2. 三叉神 平衡觉冲动 2. 舌下 3. 疑核支配咽 核控制泪 般内脏感觉冲动 经脑桥核和 2. 蜗神经核 神经核 喉肌 腺 舌下腺 脊束核接受 接受内耳螺 支配全 4. 副神经核支 和下颌下腺 面部 牙和 旋器的听觉 部舌内 配胸锁乳突肌 的分泌活动 口 鼻腔等 冲动 能 肌 大部 和斜方肌 3. 下泌涎 处的一般躯 分舌外 核控制腮腺 体感觉冲 肌 的分泌活动 动, 前者主 4. 迷走神 要与触觉有 经背核控制 关, 后者主 大部分胸 要与痛 温 腹腔脏器活 觉有关 动 3. 延髓的内部结构 : 在脑干内部结构的叙述中, 将采用数个重要阶段的切面, 自下而 上地阐明延髓 脑桥和中脑的形态变化以及重要的结构 因为了解脑干重要的核团和传导束 的局部位置关系, 对解释脑干局部病变所引起的症状是非常重要的 延髓可分为上 下两部,

56 下部为交叉部, 上部为橄榄部 图 , 53, 54, 55 自下而上的四个延髓横切面, 两个取自交叉部, 两个取自橄榄部 交叉部的结构仍与脊髓有相似之处, 但在橄榄部, 由于下橄榄核的出现和中央管开敞为第四脑室等, 与脊髓的切面不复相似 延髓与脊髓相比, 出现了四个较大的变化,1 锥体束在延髓下端交叉, 交叉后下行进入脊髓 2 从脊髓后索上行的薄 楔束至延髓终止, 中继后的纤维交叉, 至对侧上行 3 下橄榄核的出现形成了延髓侧面卵圆形的橄榄 它发出的纤维形成对侧小脑下脚的主要成分, 向上进入小脑 4 中央管开敞为第四脑室后, 原来脊髓中央管周围的灰质, 成为第四脑室底灰质, 内有脑神经的起始核和终止核, 下面通过四个切面说明这些具体内容 图 脑神经核在脑干背面的投影

57 图 延髓锥体交叉横切面 (1) 锥体交叉阶段的横切面 : 这个切面取自延髓下端锥体交叉平面, 与脊髓还是大致相似的 前正中裂因锥体交叉有些倾斜 ; 在后正中沟两侧原薄 楔束处, 现在分别隆起成为薄束结节和楔束结节 ( 图 ) 1) 锥体交叉 : 这个切面与颈髓相比, 最突出的不同是在中央管腹侧出现了锥体交叉 锥体束是自大脑皮质发出控制骨骼肌随意运动的一个复合的下行纤维束 其中一部分纤维到脊髓, 直接或间接止于前角运动细胞, 称为皮质脊髓束 ; 另一部分直接或间接止于脑神经运动核, 称为皮质核束 皮质脊髓束自大脑皮质发出后, 经过中脑的大脑脚和脑桥, 至延髓腹侧中线两旁聚为锥体 在锥体的下端, 其中大部分纤维 ( 约 3/4) 越至对侧, 形成锥体交叉 交叉后的纤维下行于脊髓的外侧索, 是为皮质脊髓侧束, 未交叉的纤维仍在同侧前索下行, 是为皮质脊髓前束 皮质核束的纤维先与皮质脊髓束伴行, 在脑干下行过程中, 陆续离开, 主要止于双侧的脑神经运动核 但舌下神经核和面神经核中支配下部面肌的细胞群, 主要接受对侧皮质核束的纤维 由于皮质脊髓束的大部分纤维在延髓下端通过锥体交叉到达对侧, 因此若在锥体交叉以上损伤此束, 则产生对侧肢体的痉挛性瘫痪 2) 后索 : 薄束的纤维中出现了细胞团, 称为薄束核 (gracile nucleus); 楔束中出现的细胞还很少, 称为楔束核 (cuneate nucleus) 这两个核在下一切面中详述 3) 灰质 : 原来脊髓的灰质现在为锥体交叉的纤维斜向割开 在前角中有副神经核, 发出的神经根纤维自外侧索出脑, 支配胸锁乳突肌和斜方肌 后角的灰质在此水平大部分已为三叉神经脊束核所代替 ; 它的背方是三叉神经脊束, 代替了脊髓的背外侧束 中央管周围的灰质现在称为中央灰质 4) 三叉神经脊束和三叉神经脊束核 : 三叉神经的感觉根进入脑桥后, 感觉根中的许多纤维向尾侧下行, 构成三叉神经脊束, 可远达第 3 节颈髓 在延髓的交叉部, 此束位置浅表, 在楔束的外侧, 传导三叉神经分布范围的痛 温度 轻触和压觉, 止于此束内侧的三叉神经脊束核 (spinal nucleus of trigeminal nerve) 此核属一般躯体感觉柱, 自脑桥下延, 通过延髓与脊髓后角 (Ⅰ~Ⅳ 层 ) 相接续 三叉神经脊束和脊束核在结构和功能上, 与脊髓的背外侧束

58 和后角浅层有许多方面是相似的 5) 传导束 : 在锥体交叉和交叉以上的延髓平面, 皮质脊髓侧束和前束共同组成锥体, 它将原来脊髓前索中的纤维挤向外侧和背侧 前索和外侧索的纤维束虽然稍有移位, 但总的排列形式在延髓交叉部仍保持着在脊髓中的位置 但脊髓的固有束与灰质相互混淆加剧了, 过渡为延髓的网状结构 (2) 内侧丘系交叉阶段的横切面 : 这个切面取自锥体交叉的颅侧, 闩的尾侧 前正中裂两侧的锥体已经形成 后正中沟两侧的薄束结节和楔束结节更为显著了 ( 图 ) 1) 内侧丘系交叉 : 薄束和楔束是脊神经节细胞的中枢突, 直接在脊髓后索中上行, 至延髓后, 分别止于薄束结节和楔束结节深方的薄束核和楔束核 自此二核发出的纤维呈弓形走向中央管的腹侧, 在中线上左右交叉, 称为内侧丘系交叉 交叉后的纤维在中线两侧折向上行, 于左右下橄榄核 (inferior olivary nucleus) 之间形成内侧丘系, 向上通过脑桥和中脑止于背侧丘脑 薄 楔束在脊髓内传导同侧的本体感觉和精细触觉冲动, 但经过内侧丘系交叉以后冲动就在对侧内侧丘系中继续向上传导 若一侧内侧丘系损伤后, 则在病变的对侧发生本体感觉和精细触觉的障碍 2) 传导束 : 三叉神经脊束和核在此切面上比在锥体交叉部更为膨大 在它们的腹侧, 脊髓小脑前 后束 红核脊髓束和脊髓丘脑束仍居原位 由于锥体形成, 原居脊髓前索的内侧纵束和顶盖脊髓束被挤向背侧 此外 网状结构更为扩大了 图 延髓内侧丘系交叉阶段的横切面

59 图 延髓橄榄中部的横切面 (3) 橄榄中部阶段的横切面 : 这个切面取自橄榄的中部, 背侧通过第四脑室, 它与内侧丘系交叉平面有了很大的差别 :1 薄 楔束核原在中央管的背侧, 而它们发出的纤维则绕到了中央管的腹侧折向上行 于是中央管逐渐向背侧移动, 最后开敞为第四脑室 2 在锥体束的背外侧出现了新的灰质团块一一下橄榄核, 此核发出纤维交叉到对侧, 在延髓的背外侧形成了小脑下脚的主要成分 由于这两个变化, 此切面似乎与交叉部的切面面目全非了 从这个切面的外周来看, 前正中裂两侧是锥体, 锥体外侧是膨隆的橄榄 锥体与橄榄之间有舌下神经根, 橄榄的背方有迷走神经根 在第四脑室底上, 正中沟与界沟之间是舌下神经三角和迷走神经三角, 界沟的外侧是前庭区 ( 图 ) 1) 下橄榄核和小脑下脚 : 在延髓上半部橄榄的深方是囊形的灰质团块 下橄榄核, 它在人类特大, 功能与小脑有关 下橄榄核接受大脑皮质 脊髓和红核等处的纤维, 它发出的纤维走向对侧, 在延髓背外侧聚集上行, 到了延髓上端, 它与脊髓小脑后束等共同组成粗大的小脑下脚 再向上过了第四脑室外侧隐窝, 小脑下脚就折向背侧进入小脑 下橄榄核可能是大脑皮质 红核等与小脑之间的一个中继站 2) 延髓的脑神经核 : 当第四脑室开敞后, 脊髓的灰质向上移行为第四脑室底的灰质, 组成脑神经的核团 但属于特殊内脏柱的核团并不在室底, 而是移向深部的网状结构中 1 舌下神经核 (hypoglossal nucleus): 位于中线两侧, 舌下神经三角的深方, 由大型运动细胞组成, 与前角运动细胞相似, 属躯体运动柱 此核细胞发出的轴突沿内侧丘系的外侧前行, 于橄榄和锥体之间出脑, 支配舌肌的运动 舌下神经核主要接受对侧皮质核束的纤维, 完成舌的随意运动 舌下神经损伤时, 伤侧舌肌萎缩, 吐舌时舌尖偏向伤侧 ( 为健侧颏舌肌的作用 ) 舌下神经根出脑时紧靠锥体, 若此区病变, 则同侧舌肌瘫痪萎缩, 对侧肢体呈痉挛性瘫痪 2 副神经的起核 : 属特殊内脏运动, 分为两部 延髓部起自疑核的尾端, 其轴突形成副神经的颅根, 出颅后并入迷走神经, 支配咽喉肌 脊髓部起自上 5~6 节颈髓前角的运动细

60 胞, 称为副神经核 (accessory nucleus), 其轴突经外侧索走出, 形成副神经脊髓根, 支配胸锁乳突肌和斜方肌 副神经核接受双侧的皮质核束纤维 3 迷走神经的核团 : 迷走神经所含的功能成分较多, 主要的有三个 : 迷走神经背核 (dorsal nucleus of vagus nerve) 属于一般内脏运动核, 位于迷走神经三角的深方, 舌下神经核的外侧 此核发出副交感节前纤维行向腹外侧, 在下橄榄核的背侧出脑, 控制颈部 胸腔和腹腔大部分脏器 ( 降结肠以下的消化器和盆腔的其它脏器由盆内脏神经支配 ) 迷走神经的一般内脏感觉纤维起自下神经节, 节细胞的周围突随迷走神经分布, 传导内脏感觉冲动 其中枢突入脑后在迷走神经背核的外侧折向下行, 形成一个浑圆的孤束, 向下可达内侧丘系交叉阶段 孤束的纤维止于围绕它周围的孤束核 (nucleus of solitary tract) 自孤束核发出的纤维, 一部分上行至间脑, 将内脏感觉冲动传至高级中枢, 但路径尚欠明确 ; 另一部分纤维直接或间接止于脑干和脊髓的核团, 完成心血管 呼吸 泌涎等反射活动 止于孤束核的纤维不只来源于迷走神经, 还有来自舌咽和面神经, 其中的味觉纤维终止于孤束核的上端, 详述于后 疑核 (nucleus ambiguous) 由大型细胞组成, 属特殊内脏运动柱, 位于网状结构中, 接受双侧皮质核束的纤维 它发出的轴突先向背内侧行走, 然后折向腹外方, 与迷走神经的其它纤维共同出脑 疑核这个细长的细胞柱, 发出的纤维加入三对脑神经 : 颅侧的细胞发出纤维加入舌咽神经, 支配茎突咽肌 ; 尾侧细胞的纤维形成副神经的颅根 ; 此柱中间部的纤维加入迷走神经 疑核发出的纤维通过 Ⅸ Ⅹ Ⅺ 神经支配软腭 咽 喉和食管上部的骨骼肌 此外, 迷走神经中有少量一般躯体感觉纤维, 其胞体在迷走神经的上神经节中, 周围突经迷走神经耳支分布到外耳道后壁, 中枢突入脑止于三叉神经脊束核 3) 传导束 : 在中线两侧皮质脊髓束聚成锥体, 它的背侧是内侧丘系, 再向背方是顶盖脊髓束和内侧纵束 后两个纤维束原居脊髓前索, 由于出现锥体交叉和内侧丘系交叉, 被挤向背方 在下橄榄核的背外侧和三叉神经脊束之间, 仍是原来外侧索中的数个纤维束 不过自橄榄中部起脊髓小脑后束逐渐移向背侧, 加入小脑下脚, 经过此脚进入小脑 脊髓小脑前束仍居此区域的外缘, 在它的内侧, 靠背方是红核脊髓束, 腹侧是脊髓丘脑束 在第四脑室底的灰质 下橄榄核和上述内 外侧纵行纤维束之间的区域, 灰白质交织, 为网状结构 (4) 橄榄上部阶段的横切面 : 这个切面取自橄榄上部, 再向颅侧即将移行到脑桥 在腹侧, 锥体外侧的橄榄已经缩小了, 橄榄的背方有舌咽神经根出脑 在背面是第四脑室横径最宽阔处, 前庭区的外侧有隆起的听结节, 这个切面取自橄榄上部, 再向颅侧即将移行到脑桥 在腹侧, 锥体外侧的橄榄已经缩小了, 橄榄的背方有舌咽神经根出脑 在背面是第四脑室横径最宽阔处, 前庭区的外侧有隆起的听结节, 这表明已达到外侧隐窝阶段 这个切面的内部结构与橄榄中部基本相似 下橄榄核已达上端, 体形变小 ; 但小脑下脚更为粗大了, 即将进入小脑 在前庭区深方有前庭神经核, 听结节深方是蜗神经后核, 它的腹侧有蜗神经前核 这些属于第 Ⅷ 脑神经的核团在脑桥部再详细说明 疑核在此阶段已达到了上端, 孤束核也将近其上端, 但它们现在已归属于舌咽神经了 疑核前端细胞发出的纤维随舌咽神经支配茎突咽肌 舌咽神经的一般和特殊内脏感觉纤维起自下神经节的感觉细胞, 中枢突入脑加入孤束, 止于孤束核 周围突分布于咽 咽鼓管和舌后 1/3, 传导一般内脏感觉和舌后 1/3 的味觉 下泌涎核位置欠明, 散在于网状结构中, 发出副交感节前纤维, 经舌咽神经控制腮腺的分泌活动 4. 脑桥的内部结构脑桥与延髓相比, 其结构上的最大的特征是分背 腹两个部分 : 背侧称为脑桥被盖部, 是延髓的直接延续, 结构上是相互连贯的 ; 腹侧部称为脑桥基底部, 是大脑皮质和小脑皮质之间相互联系的中继站 被盖部和基底部之间可借斜方体的前缘作为分界线 脑桥基底部是伴随着大 小脑皮质的发展而发展的, 它包括纵 横两系纤维间分布的脑桥核 纵行纤维都起源于大脑皮质, 经中脑的大脑脚进入脑桥基底部, 包括 :1 锥体束通过

61 基底部时, 为横行纤维穿插冲散成若干小束, 向下聚成延髓的锥体 2 皮质脑桥束自大脑皮质发出, 止于同侧的脑桥核 皮质脑桥束的起点广泛, 来自大脑半球额叶的额桥束, 来自顶叶 枕叶和颞叶的分别叫顶桥束 枕桥束和颞桥束 自脑桥核发出横行纤维, 交叉到对边, 聚成小脑中脚, 折向背侧进入小脑半球的皮质 因此脑桥基底部实为大脑皮质和小脑皮质通路上的一个中继站 大脑皮质可将对骨骼肌运动所作出的决定, 通过此通路预先传达给小脑 ( 图 ) (1) 脑桥下部阶段的横切面 : 这个切面取自脑桥尾端稍偏颅侧的阶段 腹侧正中线上有稍微凹陷的基底沟 脑桥基底部的大量横行纤维在中线上交叉, 交叉后向外侧聚成小脑中脚在小脑下脚的外侧折向背方进入小脑 在第四脑室底上, 正中沟和界沟之间有隆起的面神经丘 在基底部, 锥体束为横行纤维冲散成若干小束, 纵横纤维间为脑桥核 在被盖部, 此切面有第 Ⅷ Ⅶ Ⅵ Ⅴ 对脑神经的核团及相连属的纤维束 ( 图 ) 1) 蜗神经核 cochlear nuclei: 前庭蜗神经的蜗根由内耳蜗神经节细胞的中枢突所组成, 在延髓和脑桥交界水平, 行经小脑下脚的外侧, 止于蜗神经前核和蜗神经后核, 此二核分别位于小脑下脚的腹外侧和背外侧 自这两个核发出的纤维主要沿被盖部的前缘横越至对侧, 这些横行的纤维称为斜方体 斜方体的纤维行至被盖部的腹外侧, 绕过上橄榄核的外侧折向上行, 改称为外侧丘系 其中大部分纤维止于中脑下丘, 自下丘发出的纤维经下丘臂止于间脑的内侧膝状体 外侧丘系也有小部分纤维直接投射到内侧膝状体 最后自内侧膝状体发出纤维, 将来自内耳的听觉冲动投至颞叶的大脑皮质 在听觉传导路上还有数个小的中继核, 其中最主要的是位居被盖部腹侧的上橄榄核 此核接受斜方体的纤维, 发出的纤维可经同侧或对侧的外侧丘系继续向上传导 因此一侧外侧丘系中含有传导双侧听觉冲动的纤维 若一侧听觉传导束受损伤, 只产生双侧听力减弱, 但以对侧为重 图 延髓橄榄上部的横切面

62 图 脑桥下部的横切面 2) 前庭神经核 (vestibular nuclei): 前庭蜗神经的前庭根起自内耳道底的前庭神经节 它在蜗根的颅侧进入脑桥下部, 经小脑下脚的内侧行至第四脑室底, 止于界沟以外前庭区深面的前庭神经核 前庭神经核是一个核群, 自橄榄中部延至脑桥下部, 它与蜗神经同属特殊躯体感觉柱 前庭神经核除接受前庭神经的平衡信息, 也接受小脑的传出纤维, 它发出的纤维有 :1 前庭脊髓束, 此束对肌张力有重要的易化影响, 特别是提高伸肌的张力 2 内侧纵束, 是由前庭核向中线两侧发出的纤维, 然后纵行, 在第四脑室底深方合成一个复合的纤维束 内侧纵束向上可达中脑, 主要止于支配眼球外肌的神经核 ; 向下仅达颈髓节段, 止于副神经核和颈髓前角细胞, 执行转眼 转头的协调运动和眼球外肌的前庭反射 ( 如眼球震颤 ) 3 至小脑的纤维, 兼有来自前庭神经和前庭神经核, 在小脑下脚的内侧进入小脑 3) 面神经核 (facial nucleus): 紧靠上橄榄核的背外侧有一成团的大型运动细胞群, 为面神经核, 属特殊内脏运动柱 此核细胞发出的轴突组成面神经根, 先行向背内, 绕过展神经核, 再沿面神经核的外侧出脑 面神经核的纤维除支配面肌, 还支配二腹肌后腹 茎突舌骨肌和镫骨肌 面神经核可分为若干细胞群, 每群支配特定的面肌 支配眼裂以上的面上部肌的细胞群, 接受双侧皮质核束的纤维, 而支配面下部肌的细胞群主要由对侧的皮质核束支配, 因此一侧皮质核束受损伤时, 只有对侧眼裂以下的面肌瘫痪, 面上部的肌不受影响, 此点有别于面神经周围性损伤 面神经除上述成分外, 还有 :1 属于一般内脏运动柱的上泌涎核, 此核位置欠明, 散在于网状结构的外侧部, 其纤维随面神经分布, 控制泪腺 舌下腺和下颌下腺的分泌活动 2 面神经中的特殊内脏感觉纤维起自面神经管内的膝神经节, 周围突通过鼓索等传导舌前 2/3 的味觉, 中枢突入脑后加入孤束, 止于孤束核的上端 ( 图 ) 4) 展神经核 (abducens nucleus): 位于面神经的深方, 由大型躯体运动细胞组成, 发出的神经根行向腹侧, 在锥体外侧和脑桥下缘之间出脑, 支配外直肌 展神经受损伤, 外直肌瘫痪, 伤侧眼球不能外展, 由于内直肌失去了拮抗肌, 于是向内斜视 5) 传导束 : 在被盖部中线两侧排列的仍是内侧纵束 顶盖脊髓束和内侧丘系, 不过后者逐渐向腹侧变扁, 纵行于横行的斜方体纤维之中 小脑下脚过了外侧隐窝就折向背方, 进

63 入小脑, 它的外侧是小脑中脚 在三叉神经脊束和上橄榄核之间的区域, 有脊髓小脑前束 红核脊髓束和脊髓丘脑束, 但此时由于有外侧丘系纤维通过, 它们的边界在此阶段不甚清楚, 在正常切片上不易辨明 (2) 脑桥中部阶段的横切面 : 此切面取自三叉神经入脑处水平, 也就是基底部最宽阔的阶段 在基底部与小脑中脚移行处有三叉神经根 第四脑室缩小, 正中沟和界沟之间为内侧隆起, 脑室的侧壁为小脑上脚 基底部与脑桥下部相同 被盖部出现了属于三叉神经的核团 ( 图 ) 1) 三叉神经核团 : 包括特殊内脏运动核和一般躯体感觉核, 后者又分为三个核 1 三叉神经运动核位于三叉神经根的内侧, 网状结构的背外侧, 它发出的纤维行向腹外, 出脑后加入下颌神经, 支配咀嚼肌等 三叉神经运动核接受双侧皮质核束的支配, 完成此核所支配的肌的随意运动 2 三叉神经中的一般躯体感觉纤维主要起自三叉神经节细胞, 周围突随眼 上颌和下颌神经分布, 传导皮肤粘膜一般感觉 节细胞的中枢突组成三叉神经感觉根, 入脑后有的纤维分为短的升支和长的降支, 也有的只有升支或降支 升支止于运动核外侧的三叉神经脑桥核, 降支合成三叉神经脊束, 向下经过脑桥被盖部和延髓远达第 3 颈节, 与背外侧束相接续, 止于此束内侧的三叉神经脊束核 此核是三叉神经脑桥核的延续, 向下移行于脊髓后角的灰质 临床资料证明, 三叉神经脑桥核与触觉有关, 脊束核主要与痛 温度觉有关, 触觉纤维亦止于此核 三叉神经脑桥核和脊束核发出的二级感觉纤维, 越至对边组成三叉丘系, 与内侧丘系毗邻上行, 止于背侧丘脑 自背侧丘脑中继后上达大脑皮质 此外, 三叉神经脑桥核和脊束核也发出许多纤维止于脑干的运动核和网状结构, 媒介反射活动, 如角膜反射等 3 三叉神经中脑核, 位于中央灰质的外缘, 自三叉神经入脑阶段一直向上延续到中脑上丘水平 三叉神经中脑核非常相似假单极的一级感觉神经元, 但是不在周围神经节中, 而是位于中枢神经系以内, 这是中枢神经系唯一的例外 中脑核发出相当周围突的分支, 进入下颌神经, 终于咀嚼肌的肌梭内, 传导本体感觉冲动 ; 相当中枢突的分支止于三叉神经运动核, 完成咀嚼反射 中脑核还可能与牙周和眼球外肌的本体感觉有关 2) 传导束 : 被盖部的纤维束在此切面与脑桥下部的纤维束在位置上是相似的 上橄榄核形体很小了, 即将消失, 它的外侧包绕着外侧丘系 脊髓小脑前束过了脑桥中部以后, 逐渐攀附小脑上脚的外缘, 进入小脑 (3) 脑桥上部阶段的横切面 : 这个切面是通过脑桥上端, 也是脑桥和中脑的过渡区域, 第四脑室缩得很小了, 在前髓帆上有滑车神经出脑 基底部的纵行纤维 皮质脑桥束和锥体束更为密聚, 即将过渡到大脑脚 在被盖部此切面上新出现的结构是小脑上脚交叉和蓝斑 1) 小脑上脚 : 小脑下脚和中脚含有小脑的主要传入纤维, 而小脑上脚是小脑的主要传出纤维, 它起自小脑核 ( 见小脑 ) 左右小脑上脚组成了第四脑室上半的外侧壁 但从脑桥中部向颅侧推移, 小脑上脚逐渐移向腹侧, 沉入脑桥被盖, 在脑桥上部和中脑下丘阶段, 左右上脚进行完全的交叉, 称为小脑上脚交叉 交叉后, 大部分纤维止于背侧丘脑, 小部分止于中脑的红核 2) 蓝斑 : 在第四脑室底上端, 靠近室底灰质的外缘和三叉神经中脑核附近, 有一团含有黑色素的细胞, 称为蓝斑 此群细胞内含有去甲肾上腺素 蓝斑发出的纤维, 侧支极为丰富, 分布范围极广, 包括端脑 背侧丘脑 脑干 小脑和脊髓, 几乎遍布中枢神经系的各部 3) 传导束 : 在被盖部中线两侧, 内侧纵束和顶盖脊髓束仍居原位 内侧丘系自脑桥中部已经变扁靠近被盖部的前缘, 在此阶段更移向外侧, 与脊髓丘脑束相接 由于小脑上脚已经沉入被盖, 外侧丘系移向被盖部的背外侧 脊髓小脑前束在脑桥中 上部之间经小脑上脚的浅表部及前髓帆进入小脑

64 图 面神经根纤维脑内段的行径 图 脑桥中部的横切面

65 5. 中脑的内部结构中脑是变化较少的一个脑部, 在外形上背面称为顶盖, 包括一对上丘和一对下丘 ; 其余部分是左右大脑脚 中脑的内部可划分为四个部分 :1 顶盖包括成对的上 下丘 2 中脑被盖部是脑桥被盖的直接延续 : 含有上行纤维束 中脑水管周围的中央灰质和网状结构等 3 大脑脚底是脑桥基底部纵行纤维的聚集, 包括锥体束和皮质脑桥束 4 在中脑被盖和大脑脚底之间是含有黑色素的细胞团 黑质 故此通常所谓的大脑脚包括了中脑被盖 黑质 (substantia nigra) 和大脑脚底三个部分 (1) 下丘阶段的横切面 ( 图 ): 其重要结构有 : 1) 下丘 : 是听觉传导通路上的重要中继站, 下丘中密集的细胞组成了下丘核 起自蜗神经核和上橄榄核的外侧丘系, 在此阶段逐渐移向背侧, 包裹了下丘核, 大部分纤维终止于此 自下丘核发出的纤维形成下丘臂, 向上止于内侧膝状体, 自此体发出的纤维投至大脑皮质的听区 下丘也是听觉的反射中枢, 它有纤维投至上丘, 自上丘发出顶盖脊髓束, 止于脑干和脊髓的运动核, 完成由声音引起的反射活动 2) 滑车神经核 (trochlear nucleus): 在下丘阶段嵌于内侧纵束的背面, 属躯体运动柱 它发出的神经根纤维围绕中央灰质行向背外侧, 再转向尾侧于前髓帆中左右两根完全交叉, 出脑后支配上斜肌 3) 小脑上脚交叉和被盖部其它传导束 : 自小脑发出的小脑上脚在脑桥上部沉入被盖以后, 两个上脚的纤维在中线上开始交叉, 在下丘阶段被盖中线两侧仍是交叉的纤维, 交叉后穿过红核上行止于背侧丘脑, 其中一小部分纤维也终止于红核 被盖部的其它纤维束在位置上与脑桥上部相同 内侧纵束和顶盖脊髓束仍居中线两侧 在网状结构腹外侧有内侧丘系和外侧丘系围绕, 这两个丘系之间是脊髓丘脑束 三叉丘系的纤维紧靠内侧丘系的背方 4) 黑质 : 主要是大量含有黑色素的神经细胞团, 位于中脑被盖和大脑脚底之间, 见于中脑的全长, 并延入间脑的尾侧部, 黑质仅见于哺乳类, 在人类最为发达 在人类黑质细胞内的色素于 4~5 岁时才开始出现 自从应用荧光组织化学方法研究中枢神经系含儿茶酚胺神经元以来, 已证实黑质细胞内含有多巴胺, 并以此物质作为这些细胞的神经递质 多巴胺在胞体内合成, 沿轴突传递并储存于神经末梢中, 释放到它的靶细胞 黑质细胞是脑内合成多巴胺的主要地点 黑质的纤维联系主要是通过黑质纹状纤维和纹体黑质纤维与新纹状体 ( 尾状核和壳, 见端脑基底核 ) 建立往返的联系 新纹状体中的多巴胺主要来源于黑质纹体纤维 由于某些原因黑质细胞变性, 当多巴胺减少到一定水平时, 就成为引起震颤麻痹 (Parkinson 病 ) 的主要病因 由于震颤麻痹患者表现的症状主要为运动障碍 ( 震颤 肌张力过高 随意运动减少 面部表情呆板 ) 黑质除与新纹状体间的联系外, 还有纤维投至背侧丘脑 5) 大脑脚底 : 由皮质脑桥束和锥体束组成 在大脑脚底的中 3/5 为皮质脊髓束和皮质核束 大脑脚底内侧 1/5 为额桥束, 外侧 1/5 为顶 枕 颞桥束 (2) 上丘阶段的横切面 : 这个切面取自上丘阶段, 与下丘切面非常相似, 不同之处有 : 背面的凸起是上丘 ; 上丘与大脑脚底之间向外凸出的隆起是属于间脑的内侧膝状体 在内部中脑水管四周中央灰质的外缘仍见三叉神经中脑核 ; 在中央灰质的腹侧, 动眼神经的核团代替了滑车神经核 在被盖部最突出的是出现了浑圆的红核 黑质和大脑脚底在上 下丘的切面上是相同的 ( 图 ) 1) 上丘和顶盖前区 : 上丘在低等动物中是视 听和躯体信息的整合中枢, 在结构上灰白二质交替排列 人类的上丘也仍然保持着分层的形式 人类的上丘主要是视觉的中枢, 但也接受下丘来的听觉信息和脊髓传来的躯体感觉信息 ( 纤维伴随脊髓丘脑束行走 ) 视觉信息有两个来源 : 来自大脑半球枕叶皮质的纤维经上丘臂止于上丘 ; 来自视网膜的纤维经视束和

66 上丘臂止于上丘 上丘发出的纤维环绕中央灰质的外缘, 于内侧纵束的腹侧中线上进行交叉, 交叉后下行, 是为顶盖脊髓束, 止于脑干的运动核和脊髓的前角运动细胞, 完成由光 声刺激所引起的反射活动, 如由于突然的声响或闪光引起转头 转眼或眼睑闭阖 在中脑和间脑交界水平, 紧靠上丘颅侧的数小群细胞 称为顶盖前区 这些细胞接受路经上丘臂由视网膜发来的纤维 顶盖前区发出的纤维围绕中央灰质, 止于双侧的动眼神经副核, 完成瞳孔对光反射, 即在强光下瞳孔缩小 2) 动眼神经核群 : 在上丘阶段, 位于左右内侧纵束形成的 V 形凹槽内 动眼神经包含躯体运动和一般内脏运动两类核团 1 动眼神经核 (oculomotor nucleus) 为躯体运动核, 这些核发出的纤维向腹侧穿经红核, 在大脑脚内侧出脑, 支配大部分眼球外肌 ( 外直肌和上斜肌除外 ) 和提上睑肌 动眼神经核和滑车 展神经核所接受的纤维来源是相同的 2 动眼神经副核 (accessory oculomotor nucleus) 位于动眼神经核前部的背内侧, 为两小团小型细胞, 它是动眼神经副交感节前神经元的胞体 此核接受顶盖前区发来的纤维, 发出的纤维经动眼神经睫状神经节中继, 节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌, 控制瞳孔缩小和调节晶状体的曲度 当光线进入眼球后, 视觉冲动经视神经 视交叉 视束 上丘臂进入顶盖前区, 此处细胞发出纤维止于双侧的动眼神经副核 因此一眼受到强光, 两眼瞳孔同时缩小 图 中脑下丘阶段的横切面

67 图 中脑上丘阶段的横切面 3) 红核 (red nucleus): 是有关躯体运动的核团, 在被盖部呈圆柱形, 横切面上浑圆, 自上丘延至间脑的尾段 红核主要接受小脑和大脑皮质发来的纤维 自小脑发出的纤维经小脑上脚交叉后, 一部分纤维止于红核, 大部分纤维经过背侧丘脑中继止于大脑皮质额叶的运动皮质 自额叶运动皮质发出皮质红核纤维止于红核 红核的传出纤维主要通过红核脊髓束影响前角运动细胞的活动 刺激红核时, 可兴奋对侧的屈肌运动神经元 4) 传导束 : 上行传导束现在都集聚在被盖部的外侧 内侧丘系在红核外侧 黑质的背方 ; 脊髓丘脑束和三叉丘系在内侧丘系的背外侧 外侧丘系逐渐经下丘臂进入内侧膝状体 黑质和大脑脚底与下丘阶段相同 6. 脑干的网状结构在脑干中, 脑神经核和其他一些边界明显的核团 ( 如薄 楔束核 红核和黑质等 ) 以及长距离纤维束以外的区域, 有许多纤维纵横交织, 其间散布着大量大小不等的细胞体, 称为网状结构 网状结构在进化上比较古老 在原始脊椎动物的脑干中, 有大量的神经组织未组成明确的神经核和纤维束, 而是弥散地排列成为网状 在动物的进化过程中, 随着前脑和新皮质的发展, 产生了脊髓与大脑皮质问互相联系的传导束, 在脑干中也出现一些大的核团 ( 如下橄榄核 黑质和红核 ), 而且它们在哺乳动物中形体逐渐增大了 但是在高等脊椎动物中, 原始的网状结构并未消失, 相反地进一步发展成为脑内一个具有重要功能的组成部分 在解剖组合上, 网状结构仍保持着多神经元或多突触的形态特征 在联系上, 网状结构接受各种感觉信息, 其传出纤维直接或间接联系着中枢神经系的各级水平 在功能上, 网状结构不但参与躯体运动 躯体感觉以及内脏调节功能, 并且在控制睡眠觉醒活动中也起着重要作用 依据细胞构筑和纤维联系的研究, 网状结构的细胞可分为三个纵贯脑干全长的区域 : 正中区 内侧区和外侧区 每个区内还包括若干核团 ( 名称在此不详述 ) 1 正中区即中缝核, 位于脑干中线上及其附近, 自延髓伸延至中脑的上端 中缝核的许多细胞内含有 5 羟色胺, 作为这些细胞的神经递质 中缝核的传入纤维所知较少, 来自脊髓 网状结构和下丘脑等处 但中缝核传出纤维的分布区域则极为广泛, 终止于端脑 间脑 脑干和脊髓中的许多地点 2 内侧区在正中区的外侧, 占据被盖部内侧的 2/3 内侧区的大细胞具有独特的特征, 自胞体发出稀少而较长的树突, 垂直于脑干的长轴分布, 从多方面接受各种