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偶养秋
5 years ago
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1 教案首页第 14 次课授课时间 2013 年 9 月 24 日教案完成时间 2013 年 9 月 18 日课程名称器官系统基础 - 神经科学基础年级 2011 年级专业层次五年制临床医学专业教员冯宇鹏职务讲师授课方式 ( 大小班 ) 大课学时 2 授课题目 ( 章, 节 ) 脊髓 ( 一 )( 第七章, 第一二三节 ) 基本教材 ( 或主要参考书 ) 1. 神经科学基础第二版, 李云庆主编, 高等教育出版社,2010 年出版 2. 神经解剖学第一版, 李云庆主编, 第四军医大学出版社,2006 年出版教学目的与要求 : 目的要求 : 1. 能够说出脊髓的解剖位置和主要形态 ; 2. 能够阐述脊髓灰质的分层细胞构筑, 并比较各层的构造特点 ; 3. 说出并复述脊髓白质及其内的上下行纤维束教学重点 : 脊髓 Rexed 分层及各层细胞的构成, 脊髓白质内的上下行纤维束及反射弧教学难点 : 脊髓内的固有核团的特点大体内容与时间安排, 教学方法 : 第一学时 : 引言 5 min 脊髓的概况和特点脊髓灰质的细胞构筑学特点 25 min 第二学时 : 反射和反射弧脊髓白质脊髓白质上行传导路 20 min 第三学时 : 脊髓白质上行传导路 15 min 脊髓白质下行传导路 15 min 小结教学方法与手段 : 大班课讲授, 启发式教学, 多媒体幻灯演示应用网络课程穿插提问和互动教研室审阅意见 : ( 教学组长签名 ) ( 教研室主任签名 ) 年月日 1

2 ( 教案续页 ) 讲授与指导内容讲课互动内容设计信息技术运用设计课时分配备注引言 : 同学们前一阶段系统学习了中枢神经系统各个部分的外形结构发生发育神经元的基本结构和功能神经导入法引出本次课的内容 5 min 胶质细胞, 以及神经解剖学常用的研究方法从现在开始同学们将进入一个新的学习阶段, 即中枢神经系统各个部分的内部构造, 包括细胞构筑核团构成和形态纤维联系及其功能在学习过程中, 我们还将密切联系临床病例, 分析和讨论其发病的解剖学基础遵循由浅入深循序渐进的原则, 同学们将先从中枢神经系统的低级中枢学起, 系统讲述法图片幻灯故本次课主要介绍脊髓的位置结构细胞构筑 Rexed 分层一脊髓的一般概况 1. 脊髓的位置 (1) 脊髓 (spinal cord) 位于椎管内, 呈前后略扁粗细不均的圆柱状, 上端于枕骨大孔处与延髓相续, 下端约平第 1 腰椎体下缘 (2) 其末端变细呈圆锥状, 称脊髓圆锥, 再向下通过无神经结构的终丝, 附着于尾骨脊髓圆锥下方, 腰骶部神经根连同终丝称为马尾, 占据椎管下 1/3 故临床腰椎穿刺常在第 3 4 或 4 5 腰椎间进行, 不会损伤脊髓 (3) 脊髓正中央为狭细的中央管, 向上经延髓下部通第四脑室, 向下在脊髓圆锥部, 扩大成为一梭形的终室提问 : 为什么临床腰麻选择 L2-L4 节段? 其解剖学基础是什么? 通过课堂提问和互动, 使学幻灯图片讲解法 2

后根的根丝在脊髓表面附着的范围称为一个脊髓节段 (4) 每一脊髓节段的前后根在椎间孔处合并成一条脊神经, 从椎间孔穿出 3.

3 员理解脊髓周边解剖学位置关系 2. 脊髓的形态 (1) 脊髓表面有数条纵行的沟或裂, 包括前正中裂后正中沟, 前外侧沟和后外侧沟 (2) 每条脊神经的后根上有一个膨大, 称为脊神经节 (3) 前根和后根都是由脊髓表面的根丝汇聚而成, 序数相同的脊神经前后根的根丝在脊髓表面附着的范围称为一个脊髓节段 (4) 每一脊髓节段的前后根在椎间孔处合并成一条脊神经, 从椎间孔穿出 3. 脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓从上至下有颈髓 8 节 (C1-C8) 胸髓 12 节 (T1-T12) 腰髓 5 节 ( L1-L5) 骶髓 5 节和一个尾节 (Co), 共有 31 个节段脊髓的节段与相应的椎管不完全相应在临床上, 可凭借受伤椎骨的位置来推测脊髓可能受损伤的节段 25 min 脊髓节段与皮肤感觉关系每一脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域, 如乳头平面为 T4 剑突平面为 T6 脐平面为 T10 腹股沟平面为 T12 临床上常据此确定感觉障碍的阶段通过讲解每层的主要和特殊结构, 使学员对脊髓 Rexed 分层有一个较为明确的认识图片幻灯二脊髓灰质的构造及 Rexed 分层 3

4 脊髓十层的位置图 II 层特殊结构突触小球以电镜照片显示突触结构, 让学员对其结构有一个直观的清晰认识本人发表论文中的照片 4

以一个轴突 ( 中央轴突 ) 为中心, 与周围的一群神经突起形成各种突触 ( 轴 - 树轴 - 棘轴 - 轴树 - 轴突触等 ), 外周为胶质膜所包绕图片幻灯 III 层 : 与第 II 层结构类似此层的细胞较 II 层者稍大, 密度较稀疏因此,Rexed 将此层单列为第 III 层重点介绍 WDR 神经元的特点 IV 层 : 后角固有核 : 是位于脊髓灰质后角头

5 以一个轴突 ( 中央轴突 ) 为中心, 与周围的一群神经突起形成各种突触 ( 轴 - 树轴 - 棘轴 - 轴树 - 轴突触等 ), 外周为胶质膜所包绕图片幻灯 III 层 : 与第 II 层结构类似此层的细胞较 II 层者稍大, 密度较稀疏因此,Rexed 将此层单列为第 III 层重点介绍 WDR 神经元的特点 IV 层 : 后角固有核 : 是位于脊髓灰质后角头颈中央部的由中等大梭形细胞和少数大多角形细胞构成的核群细胞的大小区别很大亘脊髓全长都有此核存在, 因而它是柱状结构在骶髓发育最好, 胸髓最差 V 层 : 是相当于后角颈的板层, 较宽, 除胸髓之外, 此层可分为内大外小的两部外侧部约占 1/3, 细胞较大且稀疏, 染色较深, 内有大量的纤维通过, 呈网状内侧部约占 2/3, 细胞较小, 染色较浅联系 : 传入后根的传入纤维及下行传导路的纤维传出经前白连合对侧脊髓丘脑束 ( 轻触觉及痛温觉 ) Ⅵ 层 : 相当于后角基底部的较宽板层, 仅存在于颈膨大及腰骶膨大此层可区分为内侧 1/3 部和外侧 2/3 两部内侧部由较密集且深染的小细胞组成, 外侧部由较稀疏的大细胞组成联系教研室的科研介绍有关骶髓后连合核的研究成果图片展示其研究结果 5

6 VIII 层 : 在脊髓不同节段此层的范围和形态也不同胸髓此层位于 VII IX 层之间, 横跨前角的背侧部, 而在颈腰膨大处, 此层则仅存在于前角内侧部此层以小中型的三角形多角形细胞为主体, 偶见大型 (50~60 μm) 细胞重点介绍 α- 运动神经元 γ- 运动神经元和 Renshaw 细胞的特点和各自的功能图片幻灯第一动 α- 运动神经元 : 支配跨关节的梭外肌纤维关节运 γ- 运动神经元 : 支配梭内肌纤维调节肌张力幻灯图片节课结束 6

7 Renshaw 细胞 : 与 α- 运动神经元形成负反馈环路互动内容 X 层 : 提问 : 薄束和包括中央管周围灰质及前后灰质连合楔束是否进三反射及反射弧入脊髓? 髓外病变和髓反射是神经系统活动的最基本方式, 其结构基础称为内病变的区反射弧别? 加深学反射弧是由神经元组成的连锁, 包括 :1 感受内外员对其结构环境各种刺激信号的感受器 ;2 初级传入神经元 ;3 中枢脊髓功能的神经内的传入信号和传出冲动的结合点 ;4 传出神经元 ; 认识 5 分布于周围器官的效应器第二节课开始幻灯图片四脊髓的白质主要由联系于脊髓和上位脑结构大脑皮质和皮质下结构之间的上行和下行的神经纤维束组成脊髓白质由下列三种纤维组成 : ( 一 ) 根纤维 : 构成脊神经前后根的根丝, 分别与周围效应器或感受器相联系 ; ( 二 ) 固有束 : 由联络于脊髓节段间的升降纤维组成 ; ( 三 ) 长传导束 : 联系于脊髓与脑之间的纤维束, 包括从脊髓上行至脑结构的上行传导束和从脑结构下行投射于脊髓灰质的下行传导束幻灯图片 15 min 7

内侧部称薄束 (fasciculus gracilis), 外侧部称楔束 (fasciculus cuneatus), 表面的划分和内部神经纤维束的排列状况一致到延髓后索处分别投射于薄束核和楔束核 2.

8 五脊髓白质上行传导路 ( 感觉性神经传导路 ) 1. 薄束楔束整个脊髓后索是一条长且粗大的神经纤维束传统认为此束主要是传递本体感觉和精细触觉辨别触觉和振动感觉等传入信息的通路脊髓胸髓上段及其以上的部分, 后正中沟和后外侧沟之间生有一条后中间沟, 将后索分为内外两部, 内侧部称薄束 (fasciculus gracilis), 外侧部称楔束 (fasciculus cuneatus), 表面的划分和内部神经纤维束的排列状况一致到延髓后索处分别投射于薄束核和楔束核 2. 脊髓小脑束小脑是协助大脑皮质调节运动功能的十分重要结构, 与肌肉活动的关系密切此通路比较复杂, 至少包括下列 4 条传导通路 (1) 脊髓小脑后束是主要的将外周本体觉感受器和触压觉感受器所感受的冲动向小脑传递的传导路下端起自 L 2~3 脊髓节段, 在上行过程中, 纤维逐节增加, 在 Clarke 柱中继由 Clarke 柱的大细胞发出的轴突, 行向同通过提问每条主要通路的组成和结构, 使学员对脊髓上行传导路有更加明确的认识 8

侧或交叉到对侧脊髓白质侧索内上升形成脊髓小脑后束, 投射于小脑蚓部的吻侧部及尾侧部 (2) 脊髓小脑前束也是经典的脊髓小脑传导通路, 位于脊髓侧索靠近表面部分的前部脊髓小脑后束的前方脊髓小脑前束的起始神经元在后角颈部中间带的外侧部或前角的后外侧部, 有人认为它起于脊髓腰骶段的 V~VII 层神经元, 此处有些颇大的神经元被称为脊髓边缘细胞此束的纤维数量少于脊髓小脑后束,

9 侧或交叉到对侧脊髓白质侧索内上升形成脊髓小脑后束, 投射于小脑蚓部的吻侧部及尾侧部 (2) 脊髓小脑前束也是经典的脊髓小脑传导通路, 位于脊髓侧索靠近表面部分的前部脊髓小脑后束的前方脊髓小脑前束的起始神经元在后角颈部中间带的外侧部或前角的后外侧部, 有人认为它起于脊髓腰骶段的 V~VII 层神经元, 此处有些颇大的神经元被称为脊髓边缘细胞此束的纤维数量少于脊髓小脑后束, 主要为有髓的粗纤维, 绝大部分交叉至对侧在侧索内上升 (3) 楔小脑束由于 Clarke 柱的上端仅达到颈髓下端水平, 所以, 经颈神经后根进入脊髓的一部分传递本体觉信息的纤维, 进入脊髓后不止于 Clarke 柱而是经楔束传到楔束核和副楔束核, 在此中继后发出外弓状纤维形成楔小脑束, 经小脑下脚 ( 绳状体 ) 传入小脑楔小脑束实际上是弥补了脊髓小脑后束的不足, 将上肢本体觉冲动传向小脑 (4) 脊髓小脑吻侧束颈髓 5~8 节段的第 VII 层内有些神经元发出的纤维束与脊髓小脑前束的功能相同, 它只将前肢的本体觉信息传入中枢部分纤维经小脑下脚, 部分通过小脑上脚传向小脑幻灯图片 15 min 第二节课结束第三节课开始 3. 脊髓丘脑束脊髓丘脑束是将脊神经支配范围的浅感觉 ( 痛温触压觉 ) 冲动向大脑皮质传导的神经通路, 但和传递深感觉的薄束楔束相比, 在形态学上对它的认识还很不完全这是因为浅感觉的性质比较复杂, 进入脊髓后的行径和中继部位都比较分散不如薄束楔束集中的缘故传统认为, 将浅感觉冲动传向丘脑的通路集中形成脊髓丘脑侧束 (lateral spinothalamic tract) 和脊髓丘脑前束 (anterior spinothalamic tract) 等 2 条通路脊髓丘脑侧束位于脊髓互动内容锥体束的意义是什么? 答案 : 锥体束纤维进入脊髓灰质后的 9

小脑前束的深面, 脊髓丘脑前束转向前索内位于前庭脊髓束的深面, 脊髓丘脑侧束与前束之间无明显分界长期以来, 一直认为侧束传导痛温觉冲动而前束传导触压觉冲动, 但是实验根据不足脊髓丘脑侧束和前束在脊髓内无明确的界限, 上行到脑干后两者分离, 前束伴随内侧丘系上升至丘脑, 侧束则形成脊髓丘系继续上升到丘脑最终目的是将来自大脑皮质运动区的冲动传给脊髓前角运动神经元, 引发骨骼肌的活动

10 小脑前束的深面, 脊髓丘脑前束转向前索内位于前庭脊髓束的深面, 脊髓丘脑侧束与前束之间无明显分界长期以来, 一直认为侧束传导痛温觉冲动而前束传导触压觉冲动, 但是实验根据不足脊髓丘脑侧束和前束在脊髓内无明确的界限, 上行到脑干后两者分离, 前束伴随内侧丘系上升至丘脑, 侧束则形成脊髓丘系继续上升到丘脑最终目的是将来自大脑皮质运动区的冲动传给脊髓前角运动神经元, 引发骨骼肌的活动一般将大脑皮质运动区神经元称为上运动神经元, 将发出周围神经运动性纤维的脊髓前角运动神经元称为下运动神经元 4. 其它上行神经纤维束除上述 3 条传导通路外, 脊髓和一些皮质下结构之间还存在一些上行性联系通路, 主要有 : (1) 脊髓顶盖束投射到中脑顶盖的上丘 (2) 脊髓网状束投射到延髓和脑桥网状结构内侧区的一些核团 (3) 脊髓橄榄束投射到下橄榄核 (4) 脊髓颈丘脑通路脊髓 -- 颈外侧核 -- 丘脑 (5) 内脏感觉传导路内脏初级传入神经元在脊神经节内, 其进入脊髓后的行径及投射部位已基本上清楚, 但由二级神经元向上位中枢的传导通路, 在形态学上尚待证明幻灯图片 15 min 六脊髓下行传导路 ( 运动性神经传导路 ) 1. 皮质脊髓束 ( 锥体束 ) 锥体束起自大脑皮质运动区的锥体细胞皮质脊髓侧束和前束合称为锥体束 (pyramidal tract) 皮质脊髓侧束 (lateral corticospinal tract) 几乎存在于脊髓全长, 位于侧索的后半部, 脊髓小脑后束的内方 ; 皮质脊髓前束 (anterior corticospinal tract), 位于前索中, 断面面积很小, 靠近前正中裂, 向下仅达胸髓中段皮质脊髓侧束在下行过程中其纤维陆续投射于脊髓灰质, 所以纤维数量逐渐减少, 此束也随之逐渐变细皮回顾本次课的主要内容 10

其他下行传导路 (1) 前庭脊髓束前庭脊髓束 (vestibulospinal tract) 由前庭核群发出的纤维组成, 纤维分内外两束下行至脊髓 ( 内侧束的纤维通过内侧纵束 ) 止于 VIII 层 VII 层, 调控肌肉运动, 易化伸肌神经元,

11 质脊髓侧束纤维有明显的定位排列关系, 即由内侧向外侧依次为至颈胸腰骶髓的纤维所排列皮质脊髓前束纤维是未经交叉的纤维, 其下端仅达于胸髓上段此束的纤维大部分经前白连合仍逐次交叉, 投射于对侧脊髓灰质, 主要支配颈部肌和肩带肌皮质脊髓前外侧束主要由细纤维构成, 不交叉终止于同侧脊髓灰质通过简要介绍病例所反映的有关脊髓的内容, 引导学生对脊髓的形态和功能进行思考, 并了解本次课的主要内容和重要地位 2. 其他下行传导路 (1) 前庭脊髓束前庭脊髓束 (vestibulospinal tract) 由前庭核群发出的纤维组成, 纤维分内外两束下行至脊髓 ( 内侧束的纤维通过内侧纵束 ) 止于 VIII 层 VII 层, 调控肌肉运动, 易化伸肌神经元, 抑制屈肌神经元再次强调重点和难点六小结和病例分析 : 本次课要求能够说出脊髓的解剖位置和主要形态 ; 并阐述脊髓灰质的分层, 比较各层的构造特点右侧脊髓半横断主要表现为 :(1) 右侧损伤平面以下肢体瘫痪 ;(2) 右侧损伤平面以下深感觉和精细触觉障碍 ; 请问 : 右侧脊髓损伤, 为什么痛觉和温度觉的丧失发生在左侧? 但是左侧的触觉却依然存在呢? 幻灯图片 11

12 (3) 损伤平面 1-2 个节段以下左侧半身的痛觉温度觉丧失, 但触觉存在脊髓半横断的症状也常称为 Brown-Sequard 综合征 ( 布朗 - 色夸综合征 ) 12

13 ( 教案末页 ) 本次课我们主要学习了脊髓的解剖位置和主要形态, 脊髓灰质的内部结构特点, 特别是脊髓灰质 Rexed 分层的各个层的细胞构筑和特点通过学习, 同学们小结对脊髓的内部结构特点和功能有了一个较为清晰地认识通过学习同学们了解了脊髓的白质构成及上下行传导路, 脊髓后根纤维构成及背根节希望大家能掌握脊髓上行传导路与下行传导路的区别, 比较反射及反射弧的概念, 利用脊髓反射弧组成的解剖学基础解释临床典型病变的症状 1. 根据 Rexed 分层法简述脊髓各层细胞构筑的特点 2. 脊髓内的固有核团有哪些, 各有什么特点? 3. 简述脊髓节段与皮肤感觉的关系及其临床意义复习思考题, 作业题 4. 名词解释 : 马尾, 中间带外侧核, 脊神经节课后必须完成的作业题 : 见链接内人体解剖学虚拟教室, 根据本堂课程内容布置的选择题 ( 注 : 学员需在本次授课后 7 日内完成练习题作业, 授课教员将在此后的 3 日内完成学员的作业批改 ) 下次课预习内容 : 脑干 ( 一 ) 实施情况及分析 13

由于脊髓和脊柱不等长, 故脊髓的节段与脊柱的椎骨不完全对应 ( 图 17-31) 掌握脊髓的节段与椎骨的对应关系, 对确定脊髓病变的部位和临床治疗有着重要的实用意义在成人, 脊髓节段与椎骨序数之间关系的推算方法见表 17-4 表 17-4 脊髓节段与椎骨 ( 体 ) 的关系脊髓节段与椎体的关

由于脊髓和脊柱不等长, 故脊髓的节段与脊柱的椎骨不完全对应 ( 图 17-31) 掌握脊髓的节段与椎骨的对应关系, 对确定脊髓病变的部位和临床治疗有着重要的实用意义在成人, 脊髓节段与椎骨序数之间关系的推算方法见表 17-4 表 17-4 脊髓节段与椎骨 ( 体 ) 的关系脊髓节段与椎体的关第 3 篇中枢神经解剖学中枢神经系统包括脑和脊髓它的结构和功能较为复杂, 通过周围神经与机体各部建立联系 ; 接受来自机体的各种信息, 并对其进行整合和加工, 再借周围神经传出作出应答性反应, 从而调整机体的活动, 适应内外环境的各种变化一脊髓 ( 一 ) 脊髓的外形 1. 脊髓的位置与外形脊髓 spinal cord 是中枢神经系统的低级部分, 与中枢神经系统的其它部分以及躯干四肢有着广泛而复杂的联系