4. 特殊内脏感觉纤维传导来自味蕾和嗅器的感觉冲动 ; 5.( 一般 ) 躯体运动纤维支配由肌节衍化的骨骼肌 ( 如眼球外肌 舌肌 ) 的运动 ; 6. 一般内脏运动纤维属副交感神经, 支配平滑肌 心肌和腺体的活动 ; 7. 特殊内脏运动纤维支配腮弓衍化的骨骼肌 ( 如咀嚼肌 面肌 咽喉肌等 ) 的

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1 脑神经脑神经 cranial n. 是与脑相连的周围神经, 共 12 对 ( 图 10-6) 按其与脑相连的头尾侧排列顺序通常用罗马字码表示 :Ⅰ 嗅神经 Ⅱ 视神经 Ⅲ 动眼神经 Ⅳ 滑车神经 Ⅴ 三叉神经 Ⅵ 展神经 Ⅶ 面神经 Ⅷ 前庭蜗神经 Ⅸ 舌咽神经 Ⅹ 迷走神经 Ⅺ 副神经 Ⅻ 舌下神经 第 Ⅰ 对脑神经与端脑相连, 第 Ⅱ 对脑神经与间脑相连, 其余脑神经均与脑干相连 它们经颅底的孔或裂进出颅腔 ( 图 17-7, 表 17-1), 主要分布于头颈部, 唯第 Ⅹ 对脑神经还分布到胸 腹腔脏器 图 17-7 脑神经概观 图 17-8 脑神经出入颅底示意图 表 17-1 各脑神经连接的脑部和进出颅腔的部位 顺序及名称 性质 连接脑的部位 进出颅腔的部位 Ⅰ 嗅神经 感觉性 端脑 筛孔 Ⅱ 视神经 感觉性 间脑 视神经管 Ⅲ 动眼神经 运动性 中脑 眶上裂 Ⅳ 滑车神经 运动性 中脑 眶上裂 Ⅴ 三叉神经 混合性 脑桥 第 Ⅰ 支眼神经经眶上裂第 Ⅱ 支上颌神经经为圆孔 第 Ⅲ 支下颌神经经为卵圆 孔 Ⅵ 展神经 运动性 脑桥 眶上裂 Ⅶ 面神经 混合性 脑桥 内耳门 茎乳孔 Ⅷ 前庭蜗神经 感觉性 脑桥 内耳门 Ⅸ 舌咽神经 混合性 延髓 颈静脉孔 Ⅹ 迷走神经 混合性 延髓 颈静脉孔 Ⅺ 副神经 运动性 延髓 颈静脉孔 Ⅻ 舌下神经 运动性 延髓 舌下神经管 脑神经的纤维成分较脊神经复杂, 除包含脊神经的 4 种纤维成分外, 还含有和头部特殊 感觉器官 ( 视器 听器 平衡器 嗅器和味蕾 ) 相联系的特殊躯体感觉纤维和特殊内脏感觉纤 维以及控制腮弓衍化的骨骼肌 ( 咀嚼肌 面肌和咽喉肌 ) 运动的特殊内脏运动纤维, 共计有 7 种纤维成分 1. 一般躯体感觉纤维 传导来自头面部皮肤 肌 腱 关节以及眼 口 鼻腔粘膜的 感觉冲动 ; 2. 特殊躯体感觉纤维 传导来自视器 听器和平衡器的感觉冲动 ; 3. 一般内脏感觉纤维 传导来自内脏 心血管和腺体的感觉冲动 ;

2 4. 特殊内脏感觉纤维传导来自味蕾和嗅器的感觉冲动 ; 5.( 一般 ) 躯体运动纤维支配由肌节衍化的骨骼肌 ( 如眼球外肌 舌肌 ) 的运动 ; 6. 一般内脏运动纤维属副交感神经, 支配平滑肌 心肌和腺体的活动 ; 7. 特殊内脏运动纤维支配腮弓衍化的骨骼肌 ( 如咀嚼肌 面肌 咽喉肌等 ) 的运动 脑神经虽多达 7 种纤维成分, 但与每一对脊神经均含有相同的 4 种纤维成分不同, 在 12 对脑神经中无一对脑神经全含 7 种纤维成分 简单的脑神经可只含其中的一 二种纤维, 复杂的也仅有 4 5 种纤维 因此,12 对脑神经大致可分为以下三类 : 一类是感觉性神经, 包括 Ⅰ Ⅱ Ⅷ 对脑神经 ; 第二类是运动性神经, 包括 Ⅲ Ⅳ Ⅵ Ⅺ Ⅻ 对脑神经 ; 第三类是混合性神经, 包括 Ⅴ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 对脑神经 脑神经的运动纤维是由脑干内的脑神经运动核发出的轴突构成 ; 感觉纤维是由脑神经节内的感觉神经元的周围支构成, 其中枢支进入脑干, 与脑神经感觉核相联系 因此, 凡具有感觉纤维的脑神经, 除 Ⅰ Ⅱ 对脑神经外, 都有与脊神经节相类似的脑神经节, 它的位置就在脑神经所穿过颅底的孔 裂附近 脑神经节的形态 大小和名称各不相同, 计有三叉神经的三叉神经节 面神经的膝神经节 前庭蜗神经的前庭神经节和蜗神经节 舌咽神经和迷走神经的上神经节和下神经节 脑神经中的一般内脏运动纤维, 属副交感性质, 且仅存在于 Ⅲ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 四对脑神经中 与 Ⅲ Ⅶ Ⅸ 对脑神经中的一般内脏运动纤维相连的有 4 对副交感神经节, 包括睫状神经节 翼腭神经节 下颌下神经节和耳神经节 ; 与第 Ⅹ 对脑神经的一般内脏运动纤维相连的副交感神经节多位于所支配器官的壁内 副交感神经节和脑 脊神经节不同, 它们是运动性的 Ⅰ 嗅神经嗅神经 olfactory n.( 图 17-8) 属特殊内脏感觉神经, 由上鼻甲以上和鼻中隔上 1/3 嗅粘膜内的嗅细胞 ( 双极神经元 ) 的中枢突向上行, 聚集成 15~20 条嗅丝 ( 总称嗅神经 ), 穿筛骨筛孔入颅进入嗅球 ( 系端脑的一部分 ), 与嗅球内僧帽细胞的树突形成突触, 传导嗅觉 嗅觉在疾病侵袭鼻粘膜 ( 如感冒 ) 时容易出现障碍, 脑底脑膜炎 脑水肿等可引起嗅觉减退或消失 ; 一侧嗅觉丧失是额叶肿瘤诊断上的一个重要指征 ; 颅前窝骨折伤及筛板时, 可撕脱嗅丝和脑膜, 造成嗅觉障碍 图 17-8 嗅神经在鼻腔内的分布 Ⅱ 视神经视神经 optic n. 由特殊躯体感觉纤维组成, 传导视觉冲动 视网膜中的节细胞的轴突在视网膜后部先汇集成视神经盘, 然后穿过巩膜构成视神经 视神经离开眼球向后内, 穿视神经管入颅中窝 ( 图 17-7), 连于视交叉, 再经视束达间脑的外侧膝状体 由于视神经是胚胎发生时间脑向外突出形成视器过程中的一部分, 故视神经外面包有由三层脑膜延续而来的被膜, 蛛网膜下腔也随之延续到视神经周围 所以颅内压增高时, 视神经也受压, 常出现视神经盘水肿 ; 视神经乳头炎或水肿及视神经炎均可导致视力模糊或减退, 并可引起继发性视神经萎缩 ; 当视觉传导路的不同部位损伤时, 所出现的视力障碍和视野缺损的也不同, 因此, 可通过视力和视野检查推测视觉的功能和病变部位 Ⅲ 动眼神经动眼神经 oculomotor n.( 图 ) 为运动性神经, 含有躯体运动和一般内脏运动两种纤维 躯体运动纤维起于中脑的动眼神经核, 一般内脏运动纤维起于动眼神经副核 (E-W

3 核 ) 动眼神经自脚间窝出脑行经小脑幕切迹下方, 紧贴鞍背突 ( 又称后床突 ) 侧方进入海绵窦的外侧壁上部, 最后经眶上裂入眶, 立即分为上 下两支 :1 上支, 细小, 支配上直肌和上睑提肌 ;2 下支, 粗大, 支配下直 内直和下斜肌 由下斜肌支分出一个小支称副交感根, 它由动眼神经的一般内脏运动纤维组成, 进入睫状神经节交换神经元后, 分布于睫状肌和瞳孔括约肌, 参与完成瞳孔对光反射和调视反射 图 17-9 眶内神经 ( 外侧面观 ) 睫状神经节 ciliary ganglion 是一个小扁平四角形体, 位于视神经后部外侧, 属副交感神经节 有三个根进入此节 :1 副交感根, 其纤维在此节交换神经元后发出节后纤维加入睫状短神经 ;2 交感根, 来自颈内动脉交感丛 ;3 感觉根, 来自眼神经的鼻睫神经 由节发出 6~10 条睫状短神经, 向前进入眼球 其副交感纤维支配睫状肌和瞳孔括约肌 ; 交感纤维支配瞳孔开大肌和眼血管 ; 感觉纤维接受眼球的一般感觉, 经三叉神经入脑 一侧动眼神经的完全损伤, 除外直肌 ( 展神经支配 ) 和上斜肌 ( 滑车神经支配 ) 以外的同侧全部眼球外肌瘫痪, 出现上睑下垂 ( 上脸提肌瘫痪 ), 眼外斜视 ( 上斜肌和外直肌失去了拮抗力量的作用 ), 眼球不能向内 上 下方运动以及瞳孔对光反射和调视反射消失 ( 瞳孔括约肌瘫痪 ) 瞳孔散大( 交感神经的扩瞳作用失去拮抗力量 ) 和复视等症状 Ⅳ 滑车神经滑车神经 trochlear n. 在脑神经中最细小 为躯体运动性神经, 起于滑车神经核, 自核发出的细长纤维绕中脑水管走向背侧, 在前髓帆内交叉后于下丘下方出脑, 绕大脑脚外侧前行于小脑上动脉与大脑后动脉之间穿硬脑膜, 进入海绵窦的外侧壁, 经眶上裂入眶, 越过上直肌和上睑提肌, 向前内, 从上面进入上斜肌, 支配此肌 ( 图 ) 如果一侧滑车神经损伤, 出现眼球向下 向外运动减弱, 当患者把眼转向下外方注视物体时, 可产生复视 图 第 Ⅳ~Ⅵ 脑神经与海绵窦关系 图 眶内神经 ( 上面观 ) Ⅴ 三叉神经 三叉神经 trigeminal n.( 图 17-12~14) 为混合性神经, 含有一般躯体感觉和特殊内脏 运动两种纤维 :1 特殊内脏运动纤维始于三叉神经运动核, 其轴突组成细小的三叉神经运动 根, 由脑桥基底部与小脑中脚交界处出脑, 加入下颌神经, 经卵圆孔出颅, 分布于咀嚼肌等 运动根内含有由三叉神经中脑核发出的纤维, 传导咀嚼肌的本体感觉 ;2 一般躯体感觉纤维 组成粗大的感觉根, 位于运动根的外侧, 连接三叉神经节 trigeminal ganglion( 又称半月 神经节 ) 该节位于颞骨岩部尖端三叉神经节压迹处, 由硬脑膜形成的三叉神经腔内, 蛛网 膜和蛛网膜下腔也延入腔中, 包绕三叉神经根和三叉神经节后部 在三叉神经节阻滞麻醉时, 如麻药误入蛛网膜下腔, 则可影响脑干, 引起意识丧失或心跳骤停的严重后果 三叉神经节由假单极神经元组成, 其周围突形成眼神经 上颌神经和下颌神经三条大的 分支, 分布于面部的皮肤 眼 口腔 鼻腔 鼻旁窦的粘膜和牙齿 脑膜等, 传导痛 温 触压等多种感觉 三大支在面部分布区的界限, 分别以口裂和眼裂为界 ( 图 17-13) 三叉神 经节中枢突聚集成感觉根入脑, 止于三叉神经脑桥核和三叉神经脊束核 图 三叉神经的主要分支

4 图 三叉神经在面部皮肤的分布区示意图 由于三叉神经运动根只进入下颌神经, 因此眼神经和上颌神经为感觉性神经, 下颌神经为混合性神经 它们的行程 分支和分布如下 : 1. 眼神经 ophthalmic n. 最细, 向前穿行于海绵窦外侧壁, 经眶上裂入眶, 在眶内分为三支 ( 图 17-10~13): (1) 泪腺神经 lacrimal n. 位于最外侧, 在外直肌的上方向前外行, 分布于泪腺 结合膜和上睑外侧的皮肤 (2) 额神经 frontal n. 最粗, 位于上睑提肌的上方, 分为二支 :1 眶上神经 supraorbital n., 较大, 位于外侧, 向前经眶上切迹至额部皮肤 ;2 滑车上神经 supratrochlear n., 在眶上神经内侧, 走向内前, 分布于额部及上睑内侧皮肤 (3) 鼻睫神经 nasociliary n. 在上直肌下方, 与眼动脉伴行斜跨视神经上方至眼眶内侧, 终支称滑车下神经 infratrochlear n. 发出许多分支分布于鼻腔粘膜 筛窦 眼球 眼睑 泪囊以及鼻背皮肤等 图 上 下颌神经及其分布 图 鼓索 翼腭神经节和耳神经节 2. 上颌神经 maxillary n. 自三叉神经节发出后, 行经海绵窦外侧壁, 穿圆孔到翼腭窝, 再经眶下裂入眶, 延续为眶下神经 其主要分支有 ( 图 ): (1) 眶下神经 infraorbital n. 最粗, 经眶下裂入眶, 再经眶下沟 眶下管出眶下孔, 分为数支, 分布于下睑 眶下孔附近 上唇和颊部的皮肤 临床上作上颌部手术时, 常在眶下孔处进行麻醉 眶下神经在眶下管中发出上牙槽神经 superior alveolar nerves 的中支和前支, 与上牙槽神经后支构成上牙丛 superior dental plexus, 再由丛发支至上颌前部的牙齿和牙龈 (2) 翼腭神经 pterygopalatine n. 常为两条短小的神经, 在翼腭窝发出, 下行至翼腭神经节, 穿过神经节分布于鼻 腭和咽的粘膜 (3) 颧神经 zygomatic n. 细小, 在翼腭窝处分出, 与眶下神经一起经眶下裂入眶, 再穿经眶的外侧壁, 分布于颧骨表面及其附近皮肤, 中途发支与泪腺神经交通 (4) 上牙槽神经后支 posterior superior alveolar branches 在翼腭窝发出, 在上颌骨体后方穿骨质进入上颌骨, 分布于上颌骨 上颌磨牙及牙龈 3. 下颌神经 mandibular n. 粗大, 为混合性神经 感觉支分布于下颌的牙齿 口腔底 舌粘膜以及颞部和口裂以下的皮肤 ; 运动支至咀嚼肌等 下颌神经出卵圆孔至颞下窝, 在翼外肌深面分为前 后两干 ( 图 ) (1) 前干细小, 除一分支 ( 颊神经 ) 为感觉支外, 余均为运动支, 分布至咀嚼肌 腭帆张肌和鼓膜张肌 颊神经 buccal n. 穿越翼外肌的两头, 向前行经咬肌深面 颊肌外面, 直至口角 分支至颊部粘膜和皮肤 (2) 后干除一支 ( 下颌舌骨肌神经 ) 为运动支外, 余均为感觉支 : 1) 耳颞神经 auriculotemporal n. 有二根, 向后夹包脑膜中动脉, 再合成一干绕下颌颈的内后方, 在腮腺实质内上行, 分布于外耳和颞部的皮肤 2) 下牙槽神经 inferior alveolar n. 是最大的分支, 经下颌孔入下颌管, 在下颌骨内

5 分支构成下牙丛 inferior dental plexus, 再由丛发支至下颌牙齿和牙龈 终支出颏孔, 称为颏神经 mental n., 分布于颏部和下唇的皮肤 下牙槽神经在入下颌孔以前, 分出下颌舌骨肌神经 mylohyoid n. 至下颌舌骨肌的下面, 支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹 在进行手术时, 下颌孔及颏孔皆为注入麻醉药的部位 3) 舌神经 lingual n. 在下牙槽神经的前方, 向前下呈弓状沿舌骨舌肌的外面至舌尖, 分布于舌前 2/3 的粘膜, 管理粘膜的一般感觉 在颞下窝内, 舌神经从后方接受面神经的鼓索 chorda tympani( 图 17-16) 鼓索内含有味觉纤维和副交感纤维 前者随舌神经至舌, 管理舌前 2/3 味觉 ; 后者经下颌下神经节交换神经元后, 发节后纤维至下颌下腺和舌下腺, 管理腺体的分泌 舌神经在下行中与下颌第三磨牙靠近, 拔牙时慎勿损伤 一侧三叉神经周围性完全损伤时出现的感觉障碍, 主要为同侧面部皮肤及口 鼻腔和舌前 2/3 粘膜的感觉丧失 ; 角膜反射可因角膜感觉丧失而消失 运动障碍为同侧咀嚼肌瘫痪和萎缩, 张口时下颌偏向患侧, 沿下颌骨的下颌支与颧弓以上出现一个深凹 临床上常见三叉神经受刺激时可发生三叉神经痛, 能波及三叉神经某一分支或全部分支, 此时不仅疼痛的部位与三叉神经三个分支在面部的分布区相一致, 而且压迫眶上孔 眶下孔或颏孔时, 可诱发患支分布区的特殊类型的疼痛, 是一种发作性 短暂放射状和剧烈疼痛 多见于第 2 3 支, 第 1 支较少见 可行神经节或分支阻滞解除病痛 1. 三叉神经节阻滞从颧骨后 1/3 下方 ( 口角外 2.5cm 稍上 ), 正对第 2 磨牙处进针 沿下颌支内面刺向后内侧, 进针至翼突基底部, 达卵圆孔前方,X 线证实针位, 再退针, 改向后上剌入卵圆孔到三叉神经节内, 注入阻滞剂 2. 上颌神经阻滞微张口, 在颧弓下方的下颌切迹处垂直进针, 在触及翼突基底部时, 退针转向前上, 过翼突外侧板前缘刺入翼腭窝上颌神经经过处 ( 距入针处皮面约 4.5cm), 注入阻滞剂 3. 下颌神经阻滞微张口, 在颧弓下方的下颌切迹处垂直进针, 在触及翼突基底部时, 退针转向后上, 过翼突外侧板后缘至卵圆孔下颌神经出颅处 ( 距入针处皮面约 4.0cm), 注入阻滞剂 4. 下牙槽神经阻滞张口, 从口内下颌第 3 磨牙后 1.5cm 刺入 ( 相当于下颌支前缘内侧的粘膜处 ) 针尖与下颌磨牙咬合面平面, 沿粘膜与下颌支之间缓慢进入 2.5~3.5cm, 当下颌磨牙与舌前部出现异感, 即可注入麻醉剂 Ⅵ 展神经展神经 abducent n. 属躯体运动性, 起于展神经核, 纤维经脑桥被盖部, 从延髓脑桥沟中部出脑, 前行至颞骨岩部尖端入海绵窦, 在窦内位于颈内动脉的外侧,Ⅲ Ⅳ Ⅴ 脑神经的内侧 出窦后, 经眶上裂入眶, 从内侧进入外直肌, 支配此肌 ( 图 ) 展神经损伤可引起外直肌瘫痪, 产生复视和内斜视 展神经在颅内行程较长, 并与颞骨岩部上缘和岩尖相邻, 颅底损伤或颅内压增高时经常受累 ; 由于它与颅底破裂孔相邻, 故当鼻咽癌侵犯破裂孔时, 也容易首先损伤此神经 ; 在颞骨岩尖部, 展神经靠近三叉神经节和眼神经, 当岩尖骨折或发炎时, 常累及此二神经造成岩尖综合征, 表现为眼内斜视和眼神经支配区感觉障碍及角膜反射消失等 在海绵窦和眶上裂两处, 动眼神经 展神经和三叉神经的眼神经相互毗邻 所以, 海绵窦和眶上裂部的病变常可累及上述各神经, 从而引起相应的临床症状 Ⅶ 面神经面神经 facial n. 为混合性神经, 主要含有三种主要纤维成分 :1 特殊内脏运动纤维起于面神经核, 支配面肌的运动 ; 2 一般内脏运动纤维起于上泌涎核, 发出副交感节前纤维, 换神经元后的节后纤维分布于泪腺 下颌下腺 舌下腺及鼻 腭的粘膜腺, 是这些腺体的分泌神经 ;3 特殊内脏感觉纤维, 即味觉纤维, 其胞体位于膝神经节, 周围突分布于舌前 2/3

6 的味蕾, 中枢突止于孤束核 面神经由两个根组成 : 一个是较大的运动根, 另一个是较小的中间神经 ( 含感觉和副交感两种纤维 ) 二根自延髓脑桥沟的外侧部出脑后与前庭蜗神经同行, 经内耳门进入内耳道, 至内耳道底即与前庭蜗神经分开而进入弯曲的面神经管内 ( 图 17-16) 在管内, 先行向前外, 继急转向后外, 在转折处膨大形成膝神经节 genicular ganglion 以后主干再弓状弯面向下行, 由茎乳孔出颅, 分支穿过腮腺达到面部和耳后 面神经的分支主要有 : 图 内耳道内的神经 1. 鼓索 chorda tympani 在茎乳孔上方约 6mm 处, 自面神经发出, 行向前上, 进入鼓室, 行经锤骨和砧骨之间, 穿鼓室前壁至颞下窝而加入舌神经, 其中味觉纤维分布到舌前 2/3 粘膜, 副交感纤维至下颌下神经节交换神经元, 节后纤维分布于下颌下腺和舌下腺 2. 面肌肌支面神经主干在腮腺实质内分为上 下二干, 干再分支编织成腮腺丛 parotid plexus, 自丛再发出下列终支呈扇形分布于面部表情肌 ( 图 17-17): (1) 颞支 temporal branches 上升到颞部, 支配额肌和眼轮匝肌等 (2) 颧支 zygomatic branches 分布到眼轮匝肌和颧肌 (3) 颊支 buccal branches 横向前行, 支配颊肌 口轮匝肌以及其它的口周围肌 (4) 下颌缘支 marginal mandibular branch 沿下颌骨下缘至口裂以下的面肌 (5) 颈支 cervical branch 经下颌角后方到颈部, 分布于颈阔肌 图 面神经在颅外的分支 此外, 面神经在行经面神经管时还发出岩大神经 greater petrosal n. 和镫骨肌神经 stapedial n. 其中岩大神经含副交感纤维, 自膝神经节处发出, 穿颞骨至颅内, 再经破裂孔 翼管至翼腭窝, 进入翼腭神经节, 交换神经元后, 支配泪腺 腭及鼻粘膜的腺体分泌 翼腭神经节 pterygopalatine ganglion( 旧称蝶腭神经节 ) 位于翼腭窝内, 上颌神经下方, 为一不规则的扁平小结 ( 图 ), 有 3 个根 :1 副交感根, 来自面神经的岩大神经, 在节内交换神经元 ;2 交感根, 即岩深神经 deep petrosal nerve, 来自颈内动脉交感丛 ;3 感觉根, 来自上颌神经的翼腭神经 由翼腭神经节发出一些分支, 分布于泪腺 腭和鼻甲的粘膜, 管理粘膜的一般感觉和腺体的分泌 下颌下神经节 submandibular ganglion 椭圆形, 在下颌下腺上方和舌神经下方 ( 图 17-18), 有 3 个根 :1 副交感根, 来自鼓索, 经舌神经到达此节, 在节内交换神经元 ;2 交感根, 来自面动脉的交感丛 ;3 感觉根, 来自舌神经 自节发出分支, 分布于下颌下腺和舌下腺, 管理腺体分泌及一般感觉 图 头部腺体的副交感纤维来源示意图 面神经行程长, 与鼓室 乳突和腮腺等结构有密切的毗邻关系, 经过的面神经管窄细又 无扩展的余地 所以, 临床上常见面神经损伤 一侧面神经主干损伤后, 损伤侧的表现有 : 1 面肌瘫痪, 患侧额纹和鼻唇沟消失, 不能闭眼, 口角歪向健侧 ;2 角膜反射消失 ( 因眼轮 匝肌瘫痪 );3 听觉过敏 ( 镫骨肌瘫痪 );4 患侧舌前 2/3 味觉消失 ;5 患侧泌涎和泌泪障碍 由于面神经分支先后不一, 故面神经在面神经管内和在离开管以后的损伤, 临床表现亦不同 在离开面神经管以后的损伤, 表现为面肌瘫痪的症状 ; 在管内损伤时, 除面肌瘫痪外, 还可 能伴有味觉 听觉或泌泪等障碍

7 对面部痉挛的治疗可用面神经阻滞术, 其穿刺点在乳突前缘和下颌支后缘的中点或乳突尖前方 0.5cm 处, 即在外耳道下方垂直刺入, 触到乳突前缘后转向内上, 沿骨面推进 1.5cm, 即达面神经出茎乳孔处 Ⅷ 前庭蜗 ( 位听 ) 神经前庭蜗神经 vestibulocochlear n. 又称位听神经 由前庭神经和蜗神经组成, 属特殊躯体感觉性, 传导听觉和平衡觉的冲动入脑 ( 图 17-16) 1. 前庭神经前庭神经 estibular n. 传导平衡觉, 其双极神经元胞体在内耳道底聚集成小的前庭神经节 vestibular ganglion, 神经元的周围突穿内耳道底, 分布至球囊斑 椭圆囊斑和壶腹嵴中的毛细胞 ; 神经元中枢突组成前庭神经, 经内耳门入颅腔, 经延髓脑桥沟入脑, 终于脑干的前庭神经核和小脑 2. 蜗神经蜗神经 cochlear n. 传导听觉, 其双极神经元的胞体在蜗轴内聚集成蜗神经节 cochlear ganglion, 其周围突分布至螺旋器 (Corti 器 ) 上的毛细胞 ; 中枢突在内耳道聚成蜗神经, 经内耳门入颅腔, 于延髓脑桥沟入脑, 终于脑干的蜗神经核 前庭蜗神经的损伤表现为患侧耳聋和前庭的平衡功能障碍 如果仅有部分损伤, 由于前庭神经受到刺激可出现眩晕 ( 主观的旋转感觉 ) 共济失调和眼球震颤 前庭受刺激时, 多伴有植物神经功能障碍的症状, 如呕吐等, 这与前庭 - 网状结构 - 自主神经中枢间的联系有关 Ⅸ 舌咽神经舌咽神经 glossopharyngeal n. 为混合性神经, 含 5 种纤维成分 :1 特殊内脏运动纤维, 起于疑核, 支配茎突咽肌和咽缩肌 ;2 一般内脏运动 ( 副交感 ) 纤维, 起于下泌涎核, 在耳神经节交换神经元后到腮腺, 司腮腺分泌 ;3 特殊内脏感觉纤维的胞体位于颈静脉孔处的下神经节, 中枢突终于脑干孤束核, 周围突分布于舌后 1/3 的味蕾 ;4 一般内脏感觉纤维, 胞体也位于下神经节, 中枢突终于孤束核, 周围突分布于咽 舌后 1/3 等处粘膜以及颈动脉窦和颈动脉小球 ;5 一般躯体感觉纤维, 胞体位于上神经节内, 分布于耳后皮肤 舌咽神经的根丝, 自延髓后外侧沟出脑后与迷走神经和副神经同出颈静脉孔 在孔内神经干上有膨大的上神经节 superior ganglion 出孔后, 在孔的下方又形成一稍大的下神经节 inferior ganglion 舌咽神经出颅后先在颈内动 静脉间下降, 然后呈弓形绕茎突咽肌向前, 经舌骨舌肌深面达舌根 除发支支配茎突咽肌外, 尚有以下分支 ( 图 ): 图 舌咽神经 迷走神经和副神经 图 舌咽神经的分布 1. 鼓室神经 tympanic n. 起自下神经节, 经鼓室下壁进入鼓室, 发出许多分支, 在鼓室内侧壁与来自颈内动脉神经丛 穿鼓室下壁入鼓室的交感纤维共同形成鼓室丛 tympanic plexus 由此丛发支至鼓室 乳突小房和咽鼓管的粘膜, 司粘膜感觉 鼓室神经的终支为岩小神经 lesser petrosal n., 内含管理腮腺的副交感节前纤维, 经鼓室上壁出鼓室, 再经卵圆孔到颞下窝, 入耳神经节交换神经元后, 分布于腮腺 ( 图 17-18) 2. 咽支 pharyngeal branches 有 3~4 支, 在咽后壁上与迷走神经和交感神经的咽支共同构成咽丛 分支至咽壁的肌肉和粘膜, 司部分咽缩肌运动和粘膜的一般内脏感觉 3. 颈动脉窦支 carotid sinus branch 分布于颈动脉窦和颈动脉小球, 分别感受动脉内的压力和血液内的二氧化碳浓度的变化, 反射性地调节血压和呼吸 4. 舌支 lingual branches 为舌咽神经的终支, 经舌骨舌肌的深面, 分布于舌后 1/3 粘膜和味蕾 司一般内脏感觉和味觉 此外, 舌咽神经还发出咽支 扁桃体支和茎突咽肌支等

8 耳神经节 otic ganglion 为副交感神经节, 在卵圆孔的下方贴附于下颌神经的内侧 ( 图 ), 有 4 个根 :1 副交感根, 来自岩小神经 在节内交换神经元, 发出节后纤维经 耳颞神经至腮腺, 司腮腺的分泌 ;2 交感根, 来自脑膜中动脉交感丛 ;3 运动根, 来自下颌 神经, 分布于鼓膜张肌和腭帆张肌 ;4 感觉根, 来自耳颞神经, 分布于腮腺 一侧舌咽神经损伤后表现为 :1 咽与舌后 1/3 的感觉障碍 ;2 咽反射减退或消失 ;3 舌 后 1/3 味觉丧失 ;4 某些咽肌肌力减弱, 悬雍垂偏向健侧 ;5 腮腺分泌减少等 然而舌咽神 经损伤不易检查, 而且单独舌咽神经损伤也甚罕见, 常与迷走神经或者它的一些核一起损伤 当舌咽神经受刺激时, 可出现腭扁桃体和舌根部突发性疼痛, 可向耳放射, 并伴有唾液 增加 可行舌咽神经阻滞 : 从外耳道下乳突前缘前垂直进针 1.25~2.5cm, 过茎突后方继续 进针 1.25~2.25cm 至颈静脉孔下方, 注入局麻药 Ⅹ 迷走神经 迷走神经 vagus n. 为混合性神经, 是行程最长 分布范围最广的一对脑神经 含有四 种纤维成分 :1 一般内脏运动 ( 副交感 ) 纤维, 起于迷走神经背核, 主要分布到颈 胸和腹部 的脏器, 管理平滑肌 心肌和腺体活动 ;2 特殊内脏运动纤维, 起于疑核, 支配咽 喉肌 ; 3 一般内脏感觉纤维, 其胞体位于颈静脉孔下方的下神经节内, 其中枢突终于孤束核, 周围 突分布于颈 胸和腹部的脏器 ;4 一般躯体感觉纤维, 其胞体位于上神经节内, 其中枢突止 于三叉神经脊束核, 周围突主要分布于耳廓 外耳道的皮肤和硬脑膜 迷走神经 ( 图 ) 由延髓后外侧沟出脑, 经颈静脉孔出颅 在颈静脉孔内有上神 经节 superior ganglion 离颈静脉孔后, 在颈静脉孔下方又有梭状较大的下神经节 inferior ganglion 在下神经节以下, 迷走神经干位于颈动脉鞘内, 沿颈总动脉和颈内静脉之间的后 面下降 到颈根部, 左右迷走神经行程不同 : 右迷走神经经右锁骨下动 静脉间进入胸腔, 沿气管右侧下行, 经右肺根后方至食管后面分散成食管后丛 此丛向下聚合成迷走后干 posterior vagal trunk, 经膈肌的食管裂孔进入腹腔 ; 左迷走神经由左颈总动脉和左锁骨 下动脉间下降到胸腔, 越主动脉弓左前方, 再经左肺根的后方至食管前面分散成食管前丛, 此丛向下聚合成迷走前干 anterior vagal trunk, 亦经膈肌的食管裂孔进入腹腔 迷走神 经的分支如下 1. 在颈部的分支 (1) 耳支 auricular branch 由上神经节发出, 管理外耳道和耳廓后面的皮肤 (2) 咽支 pharyngeal branches 有数条, 起自下神经节, 经颈内 外动脉之间前行 至咽侧壁, 与舌咽神经和交感神经的咽支共同构成咽丛, 支配咽缩肌和软腭肌肉 ( 腭帆张肌 除外 ) 的运动及咽粘膜的感觉 (3) 喉上神经 superior laryngeal n. 起自下神经节, 经颈内动脉内侧行向前下, 至 舌骨大角处分为内 外两支 : 内支是感觉纤维, 较粗, 与喉上动脉同穿甲状舌骨膜入喉, 管 理声门裂以上的喉粘膜以及会厌 舌根等的感觉 ; 外支是运动纤维, 细小, 支配环甲肌, 并 分出细支至甲状腺 图 迷走神经示意图 (4) 心支 cardiac branches 纤细, 有上 下两支, 下行入胸腔, 与交感神经一起构成心丛, 支配心脏 上支有一支称主动脉神经或减压神经, 分布至主动脉弓壁内, 感受压力和化学刺激 2. 在胸部的分支 (1) 喉返神经 recurrent laryngeal n. 左 右侧的发出部位不同 左侧喉返神经位置较低, 在主动脉弓前方处发出后钩绕主动脉弓 ; 右侧位置较高, 在右锁骨下动脉前方处

9 发出, 并钩绕该动脉 然后, 都返行向上, 行于食管与气管之间的沟内, 至甲状腺侧叶深面, 环甲关节后方进入喉内称为喉下神经 inferior laryngeal n., 管理除环甲肌以外所有的喉肌以及声门裂以下的粘膜的感觉 (2) 支气管支 bronchial branches 在迷走神经下行接近肺根处发出, 在支气管前 后方与交感神经的分支共同构成肺丛, 再自丛发出细支至支气管和肺 3. 在腹部的分支迷走前 后干经膈的食管裂孔进入腹腔后 前干在贲门附近发出胃前支 anterior gastric branches 和肝支 hepatic branches 胃前支沿胃小弯向右, 沿途发出 4~6 个小支分布至胃前壁, 其终支以 鸦爪 形分支分布于幽门部前壁 肝支有 1~3 条, 参加肝丛, 随肝固有动脉分支分布于肝 胆囊等处 后干也在贲门附近发出胃后支 posterior gastric branches 和腹腔支 celiac branches 胃后支沿胃小弯深部走行, 沿途发支至胃后壁, 终支也以 鸦爪 形分支分布于幽门窦及幽门管后壁 腹腔支沿胃左动脉向右行, 与交感神经一起构成腹腔丛, 以后与交感纤维一起沿腹腔干 肠系膜上动脉及肾动脉等分布于胃至横结肠右 2/3 的消化管及肝 胰 脾 肾等腹腔大部分脏器 单纯迷走神经损伤不常见 如迷走神经主干损伤, 可出现心动过速 发音困难 声音嘶哑 喝水时易发呛等症状 当与舌咽神经合并损伤时, 还会发生吞咽困难 腭垂歪向健侧等 迷走神经是司胃液分液的主要神经, 在治疗胃溃疡病时为了减少胃酸的分泌, 有时采用高选择性迷走神经切断术 对喉上神经痛的病人可行喉上神经阻滞 在颈总动脉内侧, 触摸舌骨大角尖端, 在其下缘处穿刺, 使针尖向前 内和下方缓慢推进约 1.0cm, 至舌骨大角与甲状软骨上角间隙中点喉上神经内支进口处, 如出现异感, 回抽无血, 则可注入局麻药 Ⅺ 副神经副神经 accessory n. 由颅根和脊髓根组成 ( 图 17-22) 颅根( 延髓部 ) 含特殊内脏运动纤维, 起自疑核, 出脑后与脊髓根合成副神经 经颈静脉孔出颅后, 颅根又分开加入迷走神经支配咽喉肌 脊髓根 ( 脊髓部 ) 的纤维为躯体运动纤维, 起自脊髓颈段和延髓下端的副神经核, 由脊神经前 后根之间出脊髓, 在椎管内上行, 经枕骨大孔入颅腔, 与颅根汇合成副神经 出颅后脊髓根与颅根分开, 单独成为颈部所见的副神经, 绕颈内静脉行向外下, 经胸锁乳突肌深面继续向外下斜行进入斜方肌深面, 分支支配此二肌 ( 图 17-22) 副神经的脑根单独损伤少见, 常与迷走神经一同损伤, 引起喉及咽肌瘫痪而出现发音和吞咽障碍 ; 一侧副神经脊髓根受损时, 引起胸锁乳突肌 斜方肌瘫痪, 出现头部向健侧转动无力, 患侧肩部稍下垂 耸肩无力等症状 在清除颈后三角淋巴结的手术时, 亦可损伤副神经而出现斜方肌瘫痪 图 示副神经的颅根和脊髓根以及颅根与迷走神经关系 Ⅻ 舌下神经舌下神经 hypoglossal n. 由躯体运动纤维组成, 由舌下神经核发出, 自延髓的前外侧沟出脑, 经舌下神经管出颅 出颅后, 经颈内动 静脉之间下行, 然后在枕动脉下方绕颈外动脉向前达舌骨舌肌浅面, 在舌神经和下颌下腺导管的下方进入舌内, 支配全部舌内 外肌 ( 图 17-20) 一侧舌下神经受损, 患侧半舌肌瘫痪, 继而舌肌萎缩, 伸舌时由于健侧颏舌肌牵拉力量强于患侧, 故舌尖偏向患侧 ; 缩舌时, 健侧茎突舌肌过度牵拉, 舌侧偏向健侧 有关 12 对脑神经的纤维成分 起终核 主要分布和损伤症状见表 17-2

10 表 17-2 脑神经简表 顺序及名称 成分 起核 终核 分布 损 伤症状 Ⅰ 嗅神经 特殊内脏感觉 嗅球 鼻腔嗅粘膜 嗅 觉障碍 Ⅱ 视神经 特殊躯体感觉 外侧膝状体 眼球视网膜 视 觉障碍 Ⅲ 动眼神经 躯体运动 动眼神经核 上 下 内直肌, 眼 外斜视, 上睑下垂 下斜肌, 上睑提肌 一般内脏运动动眼神经副核 瞳孔括约肌 睫状肌 对 光及调节反射消失 ( 副交感 ) Ⅳ 滑车神经 躯体运动 滑车神经核 上斜肌 眼不能向外下斜视 Ⅴ 三叉神经一般躯体感觉 三叉神经脊束核 头面部皮肤 口腔 三叉神经脑桥核 鼻腔粘膜 牙及牙龈 感 觉障碍 三叉神经中脑核眼球 硬脑膜的一般感 觉 ; 咀嚼肌本体感觉 特殊内脏运动 三叉神经运动核 咀嚼肌 咀嚼肌瘫痪 Ⅵ 展神经 躯体运动 展神经核 外直肌 眼内斜视 Ⅶ 面神经特殊内脏运动 面神经核 面肌 颈阔肌 茎突舌 额 纹消失 眼不能 骨肌 二腹肌后腹 闭合 口 角 歪 向 健 侧 鼻唇沟

11 泌障碍 味觉障碍 一般内脏运动上泌涎核泪腺 下颌下腺 舌下腺 ( 副交感 ) 及鼻腔和腭的腺体 特殊内脏感觉孤束核舌前 2/3 味蕾 Ⅷ 前庭蜗神经特殊躯体感觉前庭神经核群半规管壶腹嵴 球囊斑和 眩晕 眼球震颤等 听力障碍 蜗神经核 Ⅸ 舌咽神经特殊内脏运动疑核茎突咽肌等 分泌障碍 与舌后 1/3 感 觉障碍, 咽反 射减退或消失 舌后 1/3 味觉丧失 分 椭圆囊斑 耳蜗螺旋器 一般内脏运动下泌涎核腮腺 ( 副交感 ) 一般内脏感觉孤束核咽 鼓室 咽鼓管 软腭 咽 舌后 1/3 的粘膜 颈动脉窦 颈动脉小球 特殊内脏感觉孤束核舌后 1/3 味蕾 一般躯体感觉三叉神经脊束核耳后皮肤 Ⅹ 迷走神经一般内脏运动迷走神经背核胸 腹腔脏器的平滑肌 心动过速 内脏活动障碍 发音困难, 声音嘶 ( 副交感 ) 心肌 腺体 特殊内脏运动疑核咽喉肌 部分软腭肌 变 浅 哑 发呛 吞咽障 碍 腭垂歪向健侧一般内脏感觉 孤束核 胸 腹腔脏器 咽 喉粘膜 一般躯体感觉 三叉神经脊束核 硬脑膜 耳廓及外耳道皮肤 Ⅺ 副神经 特殊内脏运动疑核 ( 延髓部 ) 咽 喉肌 躯体运动 副神经核 ( 脊髓部 ) 胸锁乳突肌 头无力转向对侧 斜 方 肌 肩下垂 抬肩无力 Ⅻ 舌下神经躯体运动 舌下神经核 舌内肌和部分舌外肌 舌

12 肌瘫痪 萎缩, 伸 舌时舌尖偏向患侧 ( 中山大学汪华侨 )