內科學誌 2010;21: 塗藥心臟血管支架之醫療費用結構與 成本效益分析 與傳統支架之比較 1,4 黃雪娥 4 陳科呈 2 殷偉賢 4 蔡維河 3 葉明陽 振興醫療財團法人振興醫院 4 國立台北護理健康大學 1 資材室 2 心臟內科 健康事業管理系暨研究所 3 院本部 摘 要 近年來

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1 內科學誌 2010;21: 塗藥心臟血管支架之醫療費用結構與 成本效益分析 與傳統支架之比較 1,4 黃雪娥 4 陳科呈 2 殷偉賢 4 蔡維河 3 葉明陽 振興醫療財團法人振興醫院 4 國立台北護理健康大學 1 資材室 2 心臟內科 健康事業管理系暨研究所 3 院本部 摘 要 近年來, 支架置放術已成為冠狀動脈疾病治療方式的主流, 其中, 塗藥支架 (drug-eluting stent) 因可降低傳統支架 (bare-metal stent) 引起的病灶再重建 (target lesion revascularization; TLR) 比率, 自推出之後便廣為運用, 然而其較高的初期治療成本不禁會讓人質疑其是否符合成本效益 本研究以回溯性研究法分析自 2003 年 11 月至 2005 年 3 月因冠狀動脈疾病入院接受支架置放術之連續病患, 經處置後追蹤滿 36 個月之 354 人 ; 其中傳統支架組有 171 人, 而塗藥支架組有 183 人 本研究透過長期追蹤, 研究這些患者的臨床數據和與治療冠狀動脈相關之費用結構及其相關因素 本研究使用客觀叢集分析方法 (objective cluster analysis technique) 尋找出適當的分組方式, 再運用增加成本效益比 (incremental cost-effectiveness ratio; ICER) 技術計算其在減少病灶再重建上的成本效益, 藉以找出較適合使用塗藥支架之患者族群 塗藥支架組與傳統支架組術後追蹤至 36 個月的死亡率及復發非致死性心肌梗塞率兩組並無顯著差異 ; 病灶再重建次數塗藥支架組顯著少於傳統支架組 (9.9% 比 25.0%, P=0.001) 在醫療費用方面, 雖然塗藥支架組術後的三年醫療費用較傳統支架組高, 但扣除接受支架置放術當次住院的支架耗材費用後, 其後續醫療費用有較低的趨勢 而塗藥支架的增加成本效益比為 -595K( 95% CI 為 -237K ~ -950K)( 仟元台幣 ), 符合世界衛生組織之規範標準, 亦即使用塗藥支架, 平均三年內每減少一個病灶再重建需要花費 595,000 元 在叢集分析結果方面, 發現只要下列三項條件具備至少一項時, 使用塗藥支架便具有成本效益 : 曾接受冠狀動脈介入性治療 有相關心血管疾病以及有糖尿病 塗藥支架雖然初期的治療成本雖較傳統支架高, 然而其對降低後續醫療費用應屬有效, 尤其是對上述特定的高風險族群 關鍵詞 : 冠狀動脈疾病 (Coronary artery disease) 塗藥支架 (Drug-eluting stent) 傳統支架 (Bare-metal stent) 增加成本效益比 (Incremental cost-effectiveness ratio) 客觀叢集分析 (Objective cluster analysis technique) 高風險病人 (High-risk patients) 聯絡人 : 殷偉賢通訊處 :112 台北市北投區振興街 45 號振興醫療財團法人振興醫院心臟內科

2 塗藥支架成本效益分析 259 研究背景 冠狀動脈氣球擴張術 (percutaneous transluminal coronary angioplasty; PTCA) 與支架置放術 (stenting) 這兩種冠狀動脈介入性治療 (percutaneous coronary intervention; PCI) 方式發明後, 為冠狀動脈疾病的治療帶來了更多樣化的選擇 而塗藥支架 (drug-eluting stent; DES) 的問世, 更因其可以使傳統支架 (bare-metal stent; BMS) 較易發生的病灶再重建 (target lesion revascularization; TLR) 或病灶血管再重建 (target vessel 1-3 revascularization; TVR) 之狀況降低至 10% 以下, 使得塗藥支架自 2003 年推出之後, 開始被廣泛的使用 目前台灣全民健保對塗藥支架採行差額給付制, 而塗藥支架與傳統支架的價差則約為 2.5 到 3.5 倍 全民健保的政策與支付制度對台灣的醫療體系都有著深遠的影響, 一般而言, 更新 更好的治療方式往往伴隨著較昂貴的費用成本, 在申請健保給付上亦較為困難 這使得醫師在治療病人時總會遇到兩難的狀況, 尤其對於那些擁有資源較少但疾病嚴重度較高的患者 因此如何將有限的資源分配給真正需要的患者, 是全民健保一直都需要面對的挑戰 國外的大型研究皆指出, 塗藥支架與傳統支架相比, 除了在病灶再重建比例這點上有顯著差異之外, 兩種支架術後在支架栓塞 (stent thrombosis) 死亡(death) 與再復發心肌梗塞 (recurrent myocardial infarction) 的發生率上並沒 4-7 有差異 而在塗藥支架成本效益分析之相關文獻中, 則一致指出塗藥支架應該應用於高風險 8-12 (high risk) 族群上 而目前國內所發表的相關研究結果亦顯示, 塗藥支架之臨床療效優於傳統支架, 但在成本效益的部份則仍有爭議 不過過去研究的追蹤時間從半年到二年不等, 並未有超過二年的長 期追蹤研究成果發表 本研究旨在透過長期追蹤, 了解國內在塗藥支架與傳統支架使用上的費用結構與其相關因素, 並應用客觀的叢集分析方法 (objective cluster analysis technique) 尋找出適當的分組 方式, 運用增加成本效益比 (incremental costeffectiveness ratio, ICER) 技術計算其在減少病灶再重建上的成本效益, 以找出較適合使用塗藥支架之患者族群, 期望可以對塗藥支架的健保給付提供客觀的建議 研究方法 一 研究樣本本研究回溯分析 2003 年 11 月至 2005 年 3 月至收案醫院, 因冠狀動脈疾病入院接受支架置放術之連續病患, 經處置後追蹤至 36 個月的臨床資料與醫療費用 本研究排除失聯而不符合上述條件者, 其餘病患全數納入 本研究之臨床預後包括追蹤至 36 個月的死亡率 復發非致死性心肌梗塞率 及病灶再重建率等項目 本研究經院內人體試驗委員會審查後同意執行, 因屬回溯分析, 得免簽署受試者同意書 二 研究樣本使用之醫療費用研究樣本使用之醫療乃自個案接受支架置放術當次入院起至研究追蹤結束日止, 所有與冠狀動脈疾病相關之醫療費用經電腦調閱, 並加以彙總 費用依觀察期間內之門診 急診 住院與合計費用詳細整理 另依各觀察期間內按照健保費用支付標準之費用類別, 將費用分成六大類 : 基本費 檢查費 處置費 耗材費 藥品費 其他費用與合計費用等詳細記載, 並按照使用支架的種類做為分組 三 統計與分析本研究分析塗藥支架與傳統支架兩組病患之基本資料 置放支架數目 使用藥物情形 及長期追蹤結果 其中類別資料視需要以 Chisquare 法或 Fisher's exact 法 ; 連續資料視需要以 Student's t 法或 Wilcoxon rank sum 法分析 多組資料之分析則視需要 One-way ANOVA 法或 Kruskal-Wallis 法分析 此外, 本研究使用多重線性迴歸 (multiple linear regression analysis) 分析塗藥支架與傳統支架使用後至少三年的費用結構與其相關因素, 使用邏輯司迴歸分析 (logistic regression analysis) 研究樣本特性與病灶再重建之相關性, 並應用客觀的叢集分析方法

3 260 黃雪娥陳科呈殷偉賢蔡維河葉明陽 表一 : 研究樣本之基本屬性 按使用支架類別分組 BMS (N = 171) DES (N = 183) BMS (N = 171) DES (N = 183) p 人數百分比人數百分比人數百分比人數百分比 ( 人 ) (%) ( 人 ) (%) ( 人 ) (%) ( 人 ) (%) 性別 曾接受繞道手術 男 無 女 有 年齡 ( 歲 ) 置放之血管支架數 1.28 支 1.28 支 小於 65 歲 大於等於 65 歲 抽菸 不抽菸 抽菸 心臟衰竭 已戒菸 (LVEF<40) 遺漏值 無 高血脂症 <0.001 有 無 遺漏值 有 腎臟病 (Cr>1.5) 高血壓 無 無 有 有 三個月內服用 糖尿病 抗血小板藥物 無 無 有 有 相關心血管服用抗血小板 <0.001 疾病藥物 無 超過三個月 < 項 無 項 有 曾接受 PCI 手術 追蹤後死亡及復發心肌梗塞率 <0.001 無 無 有 有 註 :BMS = Bare-metal stent;des = Drug-eluting stent;pci = percutaneous coronary intervention;lvef = left ventricular ejection fraction. p (objective cluster analysis technique) 尋找出適當的分組方式, 運用增加成本效益比 (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) 技術計算其在減少病灶再重建上的成本效益, 以找出較適合使用塗藥支架之患者族群 研究結果 一 研究樣本研究樣本取樣期間, 因冠狀動脈疾病至收案醫院接受支架置放術之連續病患, 經處置後追蹤滿 36 個月者共 366 人 扣除傳統支架組有 7 人失聯, 塗藥支架組 5 人失聯, 追蹤成功率達 97% 本研究最後納入之病患總樣本數為 354 人, 其中傳統支架組有 171 人 ; 而塗藥支架組有 183 人 研究樣本基本屬性之詳細敘述如表一所示 結果顯示塗藥支架組有高血脂症 高血壓 及相關心血管疾病 ( 包括腦中風 心肌梗塞 頸動脈或週邊血管疾病 ) 者顯著多於傳統支架組 ; 傳統支架組則有較多的患者有慢性腎病 術後持續服用雙重抗血小板藥物者塗藥支架組顯著多於傳統支架組 至於術後追蹤至 36

4 塗藥支架成本效益分析 261 表二 : 研究樣本之醫療費用 - 按觀察期間 門診 / 急診 / 住院, 及支架類別分組 觀察期間 BMS (N = 171) DES (N = 183) 平均值百分比 (%) 標準差平均值百分比 (%) 標準差 手術期門診費用 6, ,076 8, ,178 急診費用 1, ,897 1, ,993 住院費用 201, , , ,857 合計費用 208, , , ,512 第一年門診費用 34, ,559 41, ,618 急診費用 1, ,849 1, ,833 住院費用 28, ,095 28, ,349 合計費用 63, ,759 71, ,520 第二年門診費用 33, ,268 30, ,846 急診費用 , ,869 住院費用 22, ,204 20, ,609 合計費用 56, ,430 50, ,596 第三年門診費用 18, ,564 21, ,065 急診費用 , ,634 住院費用 29, ,497 23, ,968 合計費用 48, ,612 46, ,433 三年總費用門診費用 92, , , ,410 急診費用 3, ,059 4, ,810 住院費用 280, , , ,444 合計費用 377, , , ,661 註 : 手術期 = 支架置放術當次入院至術後一個月內 ; 第一年 = 術後一個月至一年內 ;BMS = Bare-metal stent; DES = Drug-eluting stent; 百分比 = 各分期之費用百分比 個月的死亡率及復發非致死性心肌梗塞率兩組並無顯著差異 二 醫療費用分析 ( 表二及表三 ) 平均醫療費用於傳統支架組, 在手術期的費用為 208,849±87,468 元, 佔三年總費用之 55%; 第一年費用為 63,201±69,759 元, 佔三年總費用之 17%; 第二年費用為 56,673±72,430 元, 佔三年總費用之 15%; 第三年費用為 48,606 元 ±83,612 元, 佔三年總費用之 13% 於塗藥支架組, 手術期費用為 299,337±110,512 元, 佔三年總費用之 64%; 第一年費用為 71,439±88,520 元, 佔三年總費用之 15%; 第二年費用為 50,733±68,596 元, 佔三年總費用之 11%; 第三年費用為 46,442±76,433 元, 佔三年總費用 10% 依服務類別 ( 包括住院 門診 急診 ) 醫療資源利用分析, 三年住院總費用在傳統支架組 為 280,995±144,840 元, 佔三年總費用之 74%; 塗藥支架組為 361,903±180,444 元, 佔三年總費用之 77% 三年門診總費用在傳統支架組為 92,742±48,154 元, 佔三年總費用之 25%; 塗藥支架組為 102,236±48,410 元, 佔三年總費用之 22% 三年急診總費用則在傳統支架組為 3,592 ±7,059 元, 佔三年總費用之 1%; 塗藥支架組為 4,039±7,810 元, 佔三年總費用之 1% 由此可知住院費用是影響總醫療費用的重要因素 再依費用類別 ( 包括基本費 檢查費 處置費 耗材費 藥品費及其他費用 ) 醫療資源利用分析 依費用基本屬性佔三年總費用分析, 傳統支架組與塗藥支架組二組分別在基本費為 30,440± 25,453 元 (8%) 34,944±27,799 元 (7%); 檢查費用為 :27,749±17,855 元 (7%) 27,018±16,737 元 (6%); 處置費用為 5,398±12,567 元 (1%) 4,693

5 262 黃雪娥陳科呈殷偉賢蔡維河葉明陽 表三 : 研究樣本費用之基本分佈 - 按追蹤年數 費用類別及支架類別分組 個人基本 BMS (N = 171) DES (N = 183) 屬性 平均值 百分比 (%) 標準差 平均值 百分比 (%) 標準差 手術期基本費 17, ,867 21, ,718 檢查費 14, ,200 13, ,300 處置費 3, ,717 3, ,471 耗材費 104, , , ,311 藥品費 12, ,245 13, ,154 其他費用 56, ,813 53, ,321 合計 208, , ,512 第一年基本費 5, ,845 5, ,145 檢查費 5, ,704 5, ,464 處置費 , ,553 耗材費 11, ,131 14, ,021 藥品費 30, ,763 36, ,130 其他費用 9, ,166 8, ,602 合計 63, ,759 71, ,520 第二年基本費 3, ,093 3, ,990 檢查費 3, ,994 4, ,709 處置費 , ,093 耗材費 9, ,928 9, ,133 藥品費 30, ,991 28, ,272 其他費用 8, ,406 5, ,623 合計 56, ,430 50, ,596 第三年基本費 3, ,386 3, ,288 檢查費 3, ,349 4, ,418 處置費, , ,237 耗材費 13, ,082 11, ,515 藥品費 17, ,749 19, ,444 其他費用 9, ,217 7, ,115 合計 48, ,612 46, ,433 三年總費用基本費 30, ,453 34, ,799 檢查費 27, ,855 27, ,737 處置費 5, ,567 4, ,834 耗材費 138, , , ,980 藥品費 91, ,749 98, ,946 其他費用 83, ,950 74, ,680 合計 377, , , ,661 註 : 手術期 = 支架置放術當次入院至術後一個月內 ; 第一年 = 術後一個月至一年內 ;BMS = Bare-metal stent; DES = Drug-eluting stent; 百分比 : 各分期之費用百分比 ±8,834 元 (1%); 耗材費用為 138,320±71,980 元 (37%) 228,360±215,980 元 (49%); 藥品費用為 91,083±49,749 元 (24%) 98,194±50,946 元 (21%) 元 : 其他費用為 83,221±40,950 元 (22%) 74,909±37,680 元 (16%), 二組僅在總耗材費用 有不同外, 其他各項費用的分布差異不大 傳統支架組與塗藥支架組, 兩種不同處置的醫療資源利用情形分析, 結果顯示塗藥支架組在手術期 住院合計及三年總費用部份明顯高於傳統支架組 分析其中相關影響因素發現

6 塗藥支架成本效益分析 263 表四 : 研究樣本接受支架置放術處置後在各觀察期間之病灶再重建率 - 按支架類別分 BMS (N =171) DES (N =183) TLR 次數 TLR 比例 TLR 次數 TLR 比例 P 差異 (%) 手術期 % % % 第一年 % % < % 第二年 % % < % 第三年 % % % 合計 % % % 註 : 手術期 = 支架置放術當次入院至術後一個月內 ; 第一年 = 術後一個月至一年內 ;BMS = Bare-metal stent; DES = Drug-eluting stent;tlr = target lesion revascularization. 佔費用比例較高的住院費用 (361,903±180,444 元 vs.280,995±144,840 元 ) 與耗材費 ( 包含支架費用 ) (228,360±215,980 元 vs. 138,320±71,980 元 ) 為影響費用最重要的變項, 而門診費用與藥品費則為次要之影響因素 三 各臨床觀察期之病灶再重建率表四為研究樣本接受支架置放術處置後在各觀察期間之病灶再重建比率, 並依照支架類別分為兩組做比較, 結果顯示病灶再重建次數塗藥支架組顯著少於傳統支架組 也可發現, 無論在傳統支架組或是塗藥支架組, 在術後一個月到一年之間的病灶再重建比率大幅攀升之後, 雖在第二年有下降的趨勢, 然而第三年卻又有上升的跡象 四 研究樣本醫療資源利用之相關因素分析研究樣本之總費用經迴歸分析研究相關因素後呈現在表五, 在此僅針對三年總費用的部份進行討論 三年總費用的影響因子的多重線性迴歸結果顯示, 模式一為三年總費用不加入 是否使用塗藥支架 之分析, 其調整後總解釋力為 24.2%, 但在加入 是否使用塗藥支架 後的模式二分析, 其調整後的總解釋力增為 29.0%, 即額外增加了 4.8% 的變異解釋力, 顯示 是否使用塗藥支架 一項對於三年總費用確實具有顯著影響 除此之外, 是否發生病灶再重建 糖尿病 過去曾接受冠狀動脈處置 同時合併有心臟衰竭及置放血管支架數目等變項, 在模式二顯示也都具有顯著影響 五 研究樣本特性與病灶再重建之相關性樣本特性與病灶再重建之邏輯司迴歸分析結果, 詳細如表六所示 先前曾接受過冠狀動 脈介入性治療者 (p = 0.003) 之調整後勝算比為 (CI = ),3 個月之後有繼續服用雙重抗血小板藥物者 (p = 0.014) 之調整後勝算比為 0.40 (CI = ), 年齡大於 65 歲者 (p = 0.068) 之調整後勝算比為 (CI = ), 有糖尿病者 (p = 0.081) 之調整後勝算比為 (CI = ), 有相關心血管疾病者 (p = 0.062) 之調整後勝算比為 (CI = ), 此五個變項的 P 值皆小於 0.1, 故我們將其視為對病灶再重建有顯著的相關性 六 叢集分析之結果彙整針對邏輯司迴歸得出之有統計上之顯著差異或接近顯著差異之五個變項 : 曾接受冠狀動脈介入性治療 (p = 0.003) 服用抗血小板藥物超過 3 個月 (p = 0.014) 相關血管疾病(p = 0.062) 糖尿病 (p = 0.081) 年齡(p = 0.068), 這些變項皆為類別變項 ( 有 / 無 ), 將此五個變項放入叢集分析技術中之階層叢集分析 (Hierarchical cluster analysis, HCA) 進行分組, 使用最遠鄰法 (Further neighbor), 設定分組數 1 至 8, 樣本數為 354 人, 分組所得結果整理為表七所示 分成的 8 組, 每組再各別區分為塗藥支架組與傳統支架組 8 組的分組以是否曾接受冠狀動脈介入性治療 是否有相關心血管疾病以及是否有糖尿病此三個變項作為主要分組之條件 第 1 組三種變項皆無 ; 第 2 組只有曾接受冠狀動脈介入性治療 ; 第 3 組只有糖尿病 ; 第 4 組有曾接受冠狀動脈介入性治療與糖尿病 ; 第 5 組只有相關心血管疾病 ; 第 6 組有相關心血管疾病與曾接受冠狀動脈介入性治療, 第 7 組有相關心血管疾病與糖尿病, 第 8 組為三種變項皆有

7 264 黃雪娥陳科呈殷偉賢蔡維河葉明陽 表五 : 個案醫院病患處置後總費用迴歸分析結果匯整 變項 三年總費用 模式 1 模式 2 B 標準誤 p 值 B 標準誤 p 值 常數項 (77027).013* (74690).023* 人口學變項性別 ( 參考組 : 男 ) (22295) (21581).487 年齡 297 (947) (917).877 危險因子抽菸 (23192) (22492).943 戒菸 (28085).025* (27324).069 高血脂 (19607) (19382).775 高血壓 (19793) (19237).143 糖尿病 (19924).022* (19286).016* 過去病史相關血管疾病 (21472).043* (21033).184 先前冠狀動脈處置 (19903).015* (19268).015* 先前繞道手術處置 (34968) (33858).707 疾病嚴重度心臟衰竭 (LVEF<40) (31981).006** (30974).007** 腎臟病 (Creatinine>1.5) (29330) (28629).881 置放之血管支架數 (16398) <.001*** (15874) <.001*** 雙重抗血小板用藥 ( 三個月內 ) (24786).036* (24051).068 雙重抗血小板用藥 ( 超過三個月 ) (20714).006** (20470).071 臨床治療效果病灶再重建 (21995) <.001*** (21538) <.001*** 是否使用塗藥支架 (18991) <.001*** 整體模式 R 2 = R = 調整後 R = 調整後 R =.290 F (16,331) = F (17,330) = P <0.001 P <0.001 註 :LVEF = left ventricular ejection fraction;*p<0.05; **p<0.01;***p< 叢集分析後各組間之增加成本效益比 (ICER) 的分析如下 : 根據增加成本效益比之公式 ICER= CDES CBMS EDES EBMS = Cost TLR 可知, 若分母 ( TLR) 為負, 分子 ( Cost) 為正, 則代表塗藥支架的效果較好, 但也較昂貴 ; 而若分子與分母皆為負, 則代表塗藥支架的效果較好而且也較便宜 此外, 根據世界衛生組織成本效益準則,ICER 值若小於 3 倍的國民生產毛額 (gross domestic product, GDP), 則表示有成本效益 而根據行政院主計處公佈的數據, 民國 97 年台灣的國民生產毛額為平均每人 538K 17 ( K 為千元 ), 故三倍的國民生產毛額則為 1614K 以此為根據再對照表八便可得知, 本研究除了分組 1 (-1814K) 之外, 其他的組別在塗藥支架的使用上均應具有成本效益 討論 一 研究樣本之醫療費用在各觀察期間內的費用分布狀況, 依服務類別 ( 住院 門診 急診 ) 的分析結果, 住院費用為手術期 第三年及三年總費用之最重要影響因素, 而門診費用則為第一年及第二年的重要影響因素 ; 依費用結構類別 ( 基本費等 6 項 ) 的分析結果, 耗材費用為手術期及三年總費用費用最重要影響因素, 而藥品費則是影響第一年及第二年最重要影響因素 塗藥支架組與傳統支架組之醫療費用的差

8 塗藥支架成本效益分析 265 表六 : 與病灶再重建之相關因素的邏輯司迴歸分析 特徵別 人數 病灶再重建比例 勝算比 未調整 調整後 95% 95% p 勝算比信賴區間信賴區間 性別女 ( 參考組 ) % 男 % 年齡 <65 ( 參考組 ) % % 0.551* 抽菸 1 不抽菸 ( 參考組 ) % 抽菸 % 抽菸 2 不抽菸 ( 參考組 ) % 已戒菸 % 高血脂症無 ( 參考組 ) % 有 % 高血壓無 ( 參考組 ) % 有 % 糖尿病無 ( 參考組 ) % 有 % 相關心血管疾病無 ( 參考組 ) % 有 % 曾接受 PCI 無 ( 參考組 ) % 有 % 2.136* 曾接受 CABG 無 ( 參考組 ) % 有 % 支架數 1 支以上 ( 參考組 ) % 支 % 心臟衰竭無 ( 參考組 ) % 有 % 腎臟病無 ( 參考組 ) % 有 % 個月內服用雙重抗血小板藥物無 ( 參考組 ) % 有 % 服藥雙重抗血小板藥物 >3 個月無 ( 參考組 ) % 有 % 0.495* 註 :1.TLR= target lesion revascularization;pci= percutaneous coronary intervention;cabg= coronary artery bypass grafting ; 抽菸 1 = 抽菸 vs. 不抽菸 ; 抽菸 2 = 已戒菸 vs. 不抽菸 2. " * " 未調整之勝算比若 p < 0.05 視為與病灶再重建有顯著相關性 ;" + " 調整後之勝算比若 p < 0.1, 視為與病灶再重建有顯著相關性

9 266 黃雪娥陳科呈殷偉賢蔡維河葉明陽 表七 : 叢集分析之結果彙整 組別 人數有相關先前曾接受冠狀大於服用雙重抗血小板有糖尿病 (DES/BMS) 心血管疾病動脈介入性治療 65 歲藥物超過 3 個月 (75/66 0% 0% 0% 46.1% 39.7% 2 47 (27/20) 0% 0% 100% 27.8% 44.4% 3 55 (27/28) 0% 100% 0% 52.7% 30.9% 4 30 (16/14) 0% 100% 100% 50.0% 60.0% 5 18 (5/13) 100% 0% 0% 60.0% 36.7% 6 29 (7/22) 100% 0% 100% 78.6% 21.4% 7 20 (6/14) 100% 100% 0% 55.3% 25.5% 8 14 (8 / 6) 100% 100% 100% 51.7% 58.6% 註 :BMS = Bare-metal stent;des = Drug-eluting stent. 表八 : 叢集分析後各分組之 ICER 值 組別 BMS DES N TLR(%) Cost N TLR(%) Cost TLR(%) , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,515-31, , , ,643 合計 , , ,848 註 :BMS = Bare-metal stent;des = Drug-eluting stent;tlr = target lesion revascularization;cost = 平均費用 ; K = 千元 ; = DES-BMS. ICER 值若小於 3 倍的 GDP(gross domestic product), 則代表有成本效益 97 年台灣之國民生產毛額 (GDP) 平均每人為 538K (3 倍為 1,614K)( 行政院主計處,2008) Cost ICER= CDES-CBMS EDES-EBMS = Cost TLR. 異主要發生在手術期 ( 即接受支架置放術處置當次的住院費用為主 ), 這點與國外文獻報告的結 18 果一致 正因如此, 塗藥支架組的醫療費用在手術期 住院總費用及總醫療費用上都明顯高於傳統支架組, 分析其中最主要的費用影響因素即為耗材 ( 含支架 ) 費用, 不過在控制支架種類或扣除支架耗材費用後, 兩組費用的差異並不明顯 二 病灶再重建本研究發現與病灶再重建有關的因素, 包括 : 先前曾接受過冠狀動脈介入性治療 服用雙重抗血小板藥物超過三個月 年齡 有糖尿病者與有相關心血管疾病者等五項 此一結果或可作為文獻所述之高風險 (high risk) 族群之具 8,10,16,19 體標準 且如同過去文獻之報告所言, 雖然塗藥支架與傳統支架相比, 有較低的病灶再 1,5-7,20-22 重建比例, 但是目前塗藥支架仍有著較高的治療成本, 或許尚不宜全額支付, 否則將成為健保財務沉重的負擔, 也勢必會衝擊到其他疾病的給付 而經本研究分析所發現之特定高危病患, 亦即具有與病灶再重建相關之患者特性 ( 如年齡大於 65 歲 ) 疾病 ( 如糖尿病 ) 及患者之過去病史 ( 如先前曾接受 PCI 合併有相關心血管疾病 ) 等, 則可做為是否優先使用塗藥支架之參考, 若健保欲逐步開放給付之限制, 也不妨由此觀點進行調整 至於雙重抗血小板藥物的服用, 由於對於降低病灶再重建比率有顯著之正面影響, 應該也據此也建議可以延長對雙重抗血小板藥物之給付期間, 由現行之三個月 14 增加為美國食品及藥物管理局所建議之一年 研究樣本在各觀察期間之病灶再重建次數, 傳統支架組為 43 次, 塗藥支架組為 18 次

10 塗藥支架成本效益分析 267 相較之下, 在追蹤第一年與文獻上大致相同, 但傳統支架組在各觀察期間病灶再重建之比例均高於塗藥支架組, 且皆達到統計上之顯著差異 根據 ( 表五 ) 三年總費用迴歸分析結果, 目標病灶再重建費用於使用塗藥支架的迴歸係數約為 , 因此總結來說塗藥支架組相較於傳統支架組 : 其目標病灶再重建比例較低 治療效果較佳且在後續目標病灶再重建費用上也確實相對減少 此外, 特別值得注意的是, 無論塗藥支架或傳統支架, 第二年及第三年的病灶再重建比例, 都有再次上升的趨勢 ( 表四 ) 此一現象與過去文獻指出之冠狀動脈血管裝置支架後再狹窄 (in-stent restenosis) 及塗藥支架晚期或極晚期支架血栓 (late or very late stent thrombosis) 增加現 9,21,23-25 象的觀察相似 顯示如何減少支架置放晚期或極晚期的病灶再重建, 仍應是值得臨床研究人員繼續努力的重點 三 增加成本效益比 (ICER) 按塗藥支架相對於傳統支架之增加成本效益比分析結果顯示 : 三年累計之增加成本效益比值為 -595K(95% CI 為 -237K~ -950K)( 仟元台幣 ); 而叢集分析各分組之增加成本效益比值, 除第 1 組 ( 無糖尿病 術前未曾接受過冠狀動脈介入性治療, 及術前無其他相關心血管疾病 ) 外, 第 2-8 組的增加成本效果比值均達世界衛生組織建議的成本效益評估標準 亦即, 當病患接受心臟血管支架置放術時, 患有糖尿病 過去曾接受過冠狀動脈介入性治療, 或已有其他相關心血管疾病時, 選用塗藥支架會具有較佳之成本效益, 且在同時具備一項以上因素時, 使用塗藥支架越顯得具有成本效益 事實上, 過去文獻也發現, 塗藥支架具有 8,10,15,16,19 成本效益 本研究發現第二年及第三年已出現成本節省 (cost saving) 現象, 尤其進一步的檢定結果顯示, 第三年門診費用已達顯著差異水準 雖然要據此斷言塗藥支架可以明顯降低後續醫療照護費用, 尚屬輕率, 但相信在未來塗藥支架的廠牌日增, 價格逐漸下降 ; 塗藥支架的製造科技進步, 可以延長其臨床效益的話, 塗藥支架的成本效益將可能會更佳 四 研究限制本研究之研究限制有以下數點 : 一 本研究之研究樣本為台灣剛引進塗藥支架時最初使用的病患及同時期使用傳統支架的對照組病患 由於置放塗藥支架與傳統支架在選取支架的長度及處理病變的方式有所不同, 初期置放塗藥支架的經驗不足, 對於使用雙重抗血小板的期間亦無定論, 這些都可能是影響本研究置放塗藥支架預後的可能因素 即便如此, 本研究仍發現使用塗藥支架在第二年及第三年已出現成本節省現象 二 自 95 年 12 月 1 日起健保以補差額方式給付塗藥支架, 而本研究之取樣時間, 健保並未給付塗藥支架, 故本研究的結果尚無法直接推論用於現今的狀況 三 本研究執行期間, 本院的塗藥支架與傳統支架使用率約略相等 然而近年來塗藥支架的使用率已達七成以上, 且接受支架置放術的病人疾病嚴重度 ( 包括過去曾接受冠狀動脈處置的病患 合併有心臟衰竭 及其他相關心血管疾病的病人 ) 和每例病人置放的塗藥支架數目都有顯著增加 由於這些變項對醫療費用都有顯著影響, 其對塗藥支架的成本效益影響如何, 仍有待釐清 四 近年來塗藥支架的廠牌日增, 價格逐漸下降, 然而傳統支架的價格亦顯著下降, 若在近期重複此研究, 其結果如何, 尚難完全預料 五 本研究並未分析因使用塗藥支架而減少病灶再重建所帶來的生活品質改善效益, 後續的研究可加入生活品質 (quality of life, QOL) 分析, 用以檢視塗藥支架的花費是否更具有意義 結論 本研究顯示在台灣引進塗藥支架早期, 其對醫療費用的衝擊和成本效益分析 吾人發現塗藥支架雖然初期的治療成本較傳統支架高, 然而其對降低後續醫療費用應屬有效, 尤其是對特定的高風險族群 雖然近年來健保部分給付塗藥支架, 其使用率 使用之病人群 以及價格都與本研究當時有所差異, 隨著醫療科技的進步, 新治療方式不只安全性會更加提高, 其價格也有隨之調降的可能性 若塗藥支架的價格在未來可以持續調降, 安全性和臨床效益

11 268 黃雪娥陳科呈殷偉賢蔡維河葉明陽 更加提高, 將會更具有成本效益 參考文獻 1. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. Sirolimus-eluting stent versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med 2003; 349: Stone GW, Ellis SG, Cox DA, et al. A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 2004; 350: Stone GW, Ellis SG, Cox DA, et al. TAXUS-IV Investigators. One-year clinical results with the slow-release, polymer-based, paclitaxel-eluting TAXUS stent: the TAXUS- IV trial. Circulation 2004; 109: Iijima R, Byrne RA, Dibra A, et al. Drug-eluting stents versus bare-metal stents in diabetic patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction: A pooled analysis if individual patient data from 7 randomized trials. Rev Esp Cardiol 2008; 62: James SK, Stenestrand U, Lindbäck J, et al. Long-term safety and efficacy of drug-eluting versus bare-metal stents in Sweden. N Engl J Med 2009; 360: Kastrati A, Dibra A, Spaulding C, et al. Meta-analysis of randomized trials on drug-eluting stents vs. bare-metal stents in patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28: Stone GW, Moses JW, Ellis SG, et al. Safety and efficacy of sirolimus- and paclitaxel-eluting coronary stents. N Engl J Med 2007; 356: Eissenberg MJ. Drug-eluting stents. The price is not right. Circulation 2006; 114: Katritsis DG, Karvouni E, Ioannidis JP. Meta-analysis comparing drug-eluting stents with bare metal stents. Am J Cardiol 2005; 95: Shrive FM, Manns BJ, Galbraith PD, Knudtson ML, Ghali WA. Economic evaluation of sirolimus-eluting stents. CMAJ 2005; 172: Kuukasjärvi P, Räsänen P, Malmivaara A, Aronen P, Sintonen H. Economic evaluation of drug-eluting stents: a systematic literature review and model-based cost-utility analysis. Int J Technol Assess Health Care 2007; 23: Neyt M, Van Brabandt H, Devriese S, De Laet C. Costeffectiveness analyses of drug eluting stents versus bare metal stents: a systematic review of the literature. Health Policy 2009; 91: 林宜玲 冠狀動脈疾病病人接受裸露型與塗藥型支架之醫療資源利用及臨床療效探討 未出版之碩士論文 2006 高雄醫學大學, 高雄市, 台灣 14. 劉中平 吳學明 高憲立 左主冠狀動脈疾病血管成型術之現況 - 藥物釋放型支架的影響 內科學誌 2008; 19: 劉曉蓉 冠狀動脈疾病病患接受不同心臟血管支架處置之臨床療效及成本效果分析 未出版之碩士論文 2006 高雄醫學大學, 高雄市, 台灣 16. 鄭佳玲 冠狀動脈治療 - 塗藥支架與傳統支架之臨床結果與醫療費用分析 未出版之碩士論文 2007 國立台灣大學, 台北市, 台灣 17. 行政院衛生署 衛生統計系列 ( 四 )96 年度全民健康保險醫療統計年報 : 門 住診主要手術處置統計 18.Bakhai A, Stone GW, Mahoney E, et al. Cost effectiveness of paclitaxel-eluting stents for patients undergoing percutaneous coronary revascularization: results from the TAXUS-IV Trial. JACC 2006; 48: Kaiser C, Brunner-La RHP, Buser PT, et al. Incremental cost-effectiveness of drug-eluting stents compared with a third-generation bare-metal stents in a real-world setting: randomized Basel Stent Kosten Effektivitäts Trial (BASKET). Lancet 2005; 366: Hannan EL, Racz M, Holmes DR, et al. Comparison of coronary artery stenting outcomes in the eras before and after the introduction of drug-eluting stents. Circulation 2008; 117: Settler C, Wandel S, Allemann S, et al. Outcomes associated with drug-eluting and bare-metal stents: a collaborative network meta-analysis. Lancet 2007; 370: Tamburino C, Barbagallo R, Capodanno D, et al. Costeffectiveness of the real-world use of drug-eluting stents at 9-month follow-up: results from the Sicilian DES Registry. J Cardiovasc Med 2009; 10: Bavry AA, Kumbhani DJ, Helton T, Borek PP, Mood G.R, Bhatt DL. Late thrombosis of drug-eluting stents: a metaanalysis of randomized clinical trials. Am J Med 2006; 119: Camenzind E, Steg PG, & Wijns W. Stent thrombosis late after implantation of first-generation drug-eluting stents: a cause for concern. Circulation 2007; 115: Joner M, Finn AV, Farb A, et al. Pathology of drug-eluting stents in humans: delayed healing and late thrombotic risk. JACC 2006; 48:

12 塗藥支架成本效益分析 269 Cost-effectiveness Analyses of Drug-eluting versus Bare-metal Stents Share-Er Hwang 1,4, Ko-Cheng Chen 4, Wei-Hsian Yin 2, Wei-Her Tsai 4, and Ming-Yang Yeh 3 1 Inventory Department, 2 Division of Cardiology, 3 Office of Vice Superintendent, Cheng-Hsin General Hospital; 4 Department of Health Care Management, National Taipei University of Nursing Drug-eluting stents (DES) used to treat coronary lesions reduce rates of target lesion revascularization compared to bare-metal stents (BMS). Drug-eluting stents, however, are considerably more expensive than BMS. The aim of this study was to evaluate whether DES are a cost-effective alternative for BMS. We retrospectively analyzed the clinical data and the medical costs of 354 patients with coronary artery disease undergoing coronary stenting from Nov to Mar from our electronic database. Among the 354 patients, 171 (48%) underwent stenting with BMS and 183 (52%) underwent DES stenting. The major adverse cardiac events regarding mortality, recurrent non-fatal myocardial infarction, and target lesion revascularization (TLR) were recorded and economic analyses were performed using incremental cost-effectiveness ratio (ICER) method and objective cluster analysis technique. During a follow-up of 36 months, using DES instead of BMS does not affect survival or recurrent nonfatal myocardial infarctions. However, the incidence of TLR was significantly lower in the DES group compared to the BMS group (9.9% vs. 25.0%, P = 0.001). As to the cost-effectiveness analyses, although the initial medical costs were significant higher in the DES group, there was a trend toward reduction in medical costs during followup as compared to those of the BMS group. In our analysis, the overall incremental cost-effectiveness ratio was NT$ -595K(95% CI:-237K ~ -950K) per TLR reduced, indicating that DES may be cost effective. Furthermore, using objective cluster analysis technique, the following high-risk groups that will benefit from DES were identified: patients with prior coronary interventions, patients with prior cardiovascular disease other than coronary artery disease, and diabetic patients. Although the initial medical costs were significant higher in the DES group, the cost-effectiveness of DES may be favorable in comparison with BMS at 36 months. Our data also demonstrated that the use of DES would be best targeted at the subgroups of patients with the higher risks of requiring reintervention. ( J Intern Med Taiwan 2010; 21: )