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宾予于
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1 疾病名结核性心包炎英文名 tuberculous pericarditis 缩写别名 ICD 号 I32.0 * 概述国外报道心包炎以非特异性居首位, 国内以结核居多急性心包炎中有 4%~7% 为结核性的, 有 7% 会发生心包填塞, 其中又有 6%~7% 的病例发展为缩窄性心包炎我国结核性心包炎在心包疾病中占有重要位置, 占心包疾病的 21.3%~35.8% 目前全世界结核病的发病有升高趋势, 人类免疫缺陷病毒 (HIV) 传播是主要原因之一结核性心包炎在临床上并非罕见, 多见于学龄儿童, 结核性心包炎可分为渗出性及缩窄性两型流行病学一般认为结核性心包炎男性多于女性, 但 Strang 等的大样本前瞻性研究中性别差异正好相反此病可出现于任何年龄, 欧洲人发病年龄大于亚洲人研究表明, 结核病患者中约 4% 引起急性心包炎, 其中 7% 发生心脏压塞,6% 发展成心包缩窄病因结核杆菌有 4 型 : 人型牛型鸟型和鼠型而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起结核杆菌的抵抗力较强, 除有耐酸耐碱耐酒精的特性外, 对于冷热干燥光线以及化学物质等都有较强的耐受力湿热对结核菌的杀菌力较强, 在 65 30min,70 10min,80 5min 即可杀死干热杀菌力较差, 干热 100 需 20min 以上才能杀死, 因此干热杀菌, 温度需高时间需长痰内的结核菌在直接太阳光下 2h 内被杀死, 而紫外线仅需 10min 相反在阴暗处可存活数月之久痰液内的结核菌如用 5% 的石炭酸 ( 苯酚 ) 或 20% 漂白粉液消毒, 则需 24h 方能生效发病机制结核性心包炎的发生多有胸腔内淋巴结核胸膜或腹膜结核病, 经过淋巴逆流或直接蔓延而来, 也可由心包附近的干酪液化淋巴结直接破溃入心包腔,

2 或由全身血行播散所致结核性心包炎的病理过程包括 4 个时期 : 干性渗出吸收和缩窄临床常见渗出和缩窄 2 个时期渗出性心包炎可为全身性多发性浆膜炎的一部分, 它反映了机体对结核菌的高敏反应, 心包腔内积聚多少不等的浆液纤维性渗出液, 心包膜表面可见散在的粟粒结核病灶或干酪样变, 心包膜肿胀, 覆以纤维素, 失去光泽病程顺利时, 渗出液和纤维素吸收后心包膜可完全恢复正常如渗出液吸收而纤维素机化, 结缔组织增生致使心包膜增厚且广泛粘连, 可引起心包腔闭塞, 甚至胸膜胸壁相粘连, 临床上称为缩窄性心包炎或匹克 (Pick) 病心包膜增厚程度不等, 严重病例心包膜可达 2cm, 偶见心包膜钙化临床表现患者多为年轻人, 男性多见, 起病缓慢, 主要是非特异性全身症状, 常有发热胸痛心悸咳嗽呼吸困难食欲减退消瘦乏力及盗汗等常出现在心包渗液阶段或晚期缩窄性心包炎阶段胸痛较急性病毒性或非特异性心肌炎为轻, 若合并有肺结核可有咳嗽及咯血结核性心包炎的体征主要有 : 心动过速心界扩大心音遥远偶有心包摩擦音 40%~50% 并胸腔积液大量者可致心脏压塞, 可出现颈静脉怒张奇脉肝脏肿大端坐呼吸下肢水肿等国外有一组资料报告 88 例结核性心包炎,88% 有颈静脉怒张,95% 有肝大,73% 有腹水,18% 有心包摩擦音, 半数病例胸部 X 线示心影扩大及胸腔积液结核性心包炎发展为慢性缩窄性心包炎时无发热盗汗等症状, 而突出表现为颈静脉怒张低血压及脉压小腹部膨胀腹水及水肿等并发症本病常见的并发症有心脏压塞心源性肝硬化等 1. 心脏压塞结核性心包炎心包渗液量大, 但生成速度缓慢, 一般不引起急性血流动力学并发症, 如急性心包压塞但可有慢性心包压塞的症状和体征多为低压性压塞 2. 心源性肝硬化由于慢性心包缩窄, 肥厚僵硬的心包限制心室的充盈, 使右室舒张压和右房压上升, 肝静脉回流受阻, 肝内血窦扩张及淤血, 压迫邻近的肝细胞, 促进肝细胞萎缩及加速纤维组织增生另外, 肝窦通透性增

3 加, 高蛋白的液体渗入 Disse 腔, 肝窦旁水肿, 阻碍营养物质从血浆向肝细胞内弥散, 加重肝损害最终形成心源性肝硬化实验室检查 1. 结核菌素试验结核菌素试验阳性及身体其他部位结核病灶的存在有助于诊断 25% 病人结核菌素试验阴性 2. 心包穿刺液检查与结核性胸膜炎渗出液相似, 可有血性心包积液确诊靠心包积液中找到结核菌, 但阳性率低,20%~50% 病例结核杆菌培养阳性心包液中腺苷脱氨酶 ADA 明显增高有助于诊断 3. 心包活检可见干酪样肉芽组织, 阳性率 50%~75% 其他辅助检查 1.X 线检查对确定心包积液甚为重要, 积液 >300~500ml 时透视下心影扩大成梨形或烧瓶状, 原有的弧形消失, 心脏搏动减弱或消失仰卧时心底部阴影增宽, 呈球形主动脉变小而上腔静脉变宽计波摄影有助于诊断 2. 心电图检查 (1)S-T 段抬高 : 早期 ( 数小时至数天 ) 除 avr V 的 S-T 段下降外, 其他导联 S-T 段抬高, 以 V V 明显, 弓背向下, 以后逐渐下降, 回到等电位线 (2)T 波改变 : 早期 T 波直立, 当 S-T 段回到基线时,T 波逐渐平坦或倒置在炎症消退后 ( 数周至数月内 ),T 波逐渐恢复正常如转为慢性,T 波倒置可长期存在 (3) 可见 QRS 综合波呈低电压 (4) 窦性心动过速 (5) 大量心包积液可引起 P QRS 和 T 波的电交替并可出现右束支传导阻滞 3. 超声心动图检查可探测出 15ml 积液可见在左心室后壁与后心包之间有一无回声的液性暗区 ; 同样, 在右心室前壁与胸壁之间也可有此种暗区存在 4. 同位素扫描静脉注射 Tc I 标记的清蛋白或静脉注射进行心脏扫描, 与 X 线片的心脏阴影相比较, 可确定有无渗液存在诊断

4 早期诊断甚为重要凡患者有不明原因发热大量心包积液尤其是血性渗液应首先想到结核性心包炎值得注意的是, 结核性心包炎也可能在肺结核治疗过程中发生对于结核性心包炎的确切诊断靠细菌学明确很困难, 因为心包渗液中细菌生长率很低, 不易被染色或显微镜查到, 而且获得抗酸杆菌培养费时长, 阳性率也低如果在疾病的早期阶段, 能从心包积液或心包活检标本中找到抗酸杆菌, 可以确定诊断应该强调, 受活检取材部位的局限性, 阴性心包活检也不能除外结核性心包炎 ; 另外, 若在肉芽肿或干酪样物质中没有见到抗酸杆菌, 不能做出结核性心包炎的肯定诊断, 因为这些物质也可能在慢性风湿性或类肉瘤性心包病变中见到对于有心脏压塞症状或病程至少在 1 周以上的心包积液者应行心包穿刺术, 对病人的痰和胃吸出物标本应检查结核菌在下列情况下可实行外科心包活检 :1 缓解心脏压塞 ;2 住院 3 周以上病因诊断未明, 或盲目抗结核治疗 5 周以上仍有发热和心包积液者在不知原因的急性心包炎病人, 实验室检查应该包括结核菌素皮肤试验, 也应指出, 单独结核菌素皮肤试验阴性不能否定结核性心包炎, 因为在结核病患者中, 约 30% 可无反应而表现为阴性心包积液的腺苷脱氨酶活性 (adenosine deaminase activity;ada) 升高 ( 正常 <45U/L) 有助于结核性心包炎诊断因此, 在临床上对结核性心包炎作推断性诊断是必要的, 但需仔细鉴别, 一方面不应忽视病症严重的结核病人, 另一方面亦不要把非结核积液病人置于长期多种抗结核药物治疗中去鉴别诊断在心前区听得心包摩擦音, 则心包炎的诊断即可确立在可能并发心包炎的疾病过程中, 如出现胸痛呼吸困难心动过速和原因不明的体循环静脉淤血或心影扩大, 应考虑为心包炎伴有渗液的可能渗液性心包炎与其他原因引起的心脏扩大的鉴别常发生困难颈静脉扩张而伴有奇脉心尖搏动微弱心音弱无瓣膜杂音有舒张早期额外音 ;X 线检查或心脏计波摄影示心脏正常轮廓消失搏动微弱 ; 心电图示低电压 ST-T 的改变而 QT 间期不延长等有利于前者的诊断进一步可作超声波检查放射性核素检查和磁共振显像等, 心包穿刺和心包活检则有助于确诊非特异性心包炎的剧烈疼痛酷似急性心肌梗死, 但前者起病前常有上呼吸道感染史, 疼痛因呼吸咳嗽或体位改变而明显加剧, 早期出现心包摩擦音, 以及血清谷草转移酶乳酸脱氢酶和肌酸磷酸激

5 酶正常, 心电图无异常 Q 波 ; 后者发病年龄较大, 常有心绞痛或心肌梗死的病史, 心包摩擦音出现于起病后 3~4 天, 心电图有异常 Q 波弓背向上的 ST 段抬高和 T 波倒置等改变, 常有严重的心律失常和传导阻滞如急性心包炎的疼痛主要在腹部, 可能被误诊为急腹症, 详细的病史询问和体格检查可以避免误诊不同病因的心包炎临床表现有所不同, 治疗亦不同因此, 急性心包炎诊断确立后, 尚需进一步明确其病因, 为治疗提供方向,4 种常见的急性心包炎的鉴别诊断如表 1 治疗结核性心包炎的早期治疗对于预后的关系重大, 一旦诊断明确, 采取以下治疗方法 : 1. 抗结核治疗三联抗结核化疗 : 异烟肼 300mg/d, 利福平 600mg/d 与链霉素 1g/d 或乙胺丁醇 15mg/(kg d), 治疗 9 个月可以达到满意疗效在临床上倾向于结核性心包炎诊断时, 也应一面开始抗结核治疗, 一面等待其他检查结果最后证实诊断

6 抗结核治疗中仍有心包渗出或心包炎复发, 可加用肾上腺皮质激素, 如泼尼松 ( 强的松 )40~60mg/d 可减少心包穿刺次数减低病死率, 但不能减少缩窄性心包炎的发生 2. 外科治疗心包缩窄心脏压塞或渗出缩窄心包炎均是手术切除心包的指征, 争取及早进行预后预后以渗出性心包炎较好, 尤以早期诊疗者为佳北京儿童医院的 30 例渗出性心包炎中共死亡 2 例, 均为就诊过晚,1 例合并结核性胸膜炎及腹膜炎,1 例合并双侧胸膜炎及纵隔积液缩窄性心包炎预后较差及时手术治疗可使预后改善, 许多病人可以治愈如手术过晚, 心肌易受严重损害, 则效果差预防 1. 控制传染源, 减少传染机会结核菌涂片阳性病人是结核主要传染源, 早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人, 是预防结核病的根本措施婴幼儿患活动性结核, 其家庭成员应作详细检查 ( 摄胸片 PPD 等 ) 对小学和托幼机构工作人员应定期体检, 及时发现和隔离传染源, 能有效地减少感染结核的机会 2. 普及卡介苗接种实践证明, 接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施卡介苗为法国医师 Calmette 和 Guerin 在 1921 年所发明, 故又称 B.C.G, 我国规定在新生儿期接种卡介苗, 按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端, 皮内注射, 剂量为 0.05mg/ 次划痕法现已很少采用卫生部 1997 年通知取消 7 岁和 12 岁的卡介苗复种计划但必要时, 对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射接种卡介苗禁忌证 : 阳性结素反应 ; 湿疹或皮肤病患者 ; 急性传染病恢复期 (1 个月 ); 先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者 3. 预防性化疗主要用于下列对象 : (1)3 岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者 (2) 与开放性肺结核病人 ( 多系家庭成员 ) 密切接触者 (3) 结素试验新近由阴性转为阳性者 (4) 结素试验呈强阳性反应者

7 (5) 结素试验阳性需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者

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Ð¡¶ù½áºËÐÔÐÄ°üÑ× 疾病名小儿结核性心包炎英文名 pediatric tuberculous pericarditis 缩写别名 pediatric Tuberculosis of pericardium; 小儿心包结核 ICD 号 A18.8 概述国外报道心包炎以非特异性居首位, 国内以结核居多急性心包炎中有 4%~7% 为结核性的, 有 7% 会发生心包填塞, 其中又有 6%~7% 的病例发展为缩窄性心包炎