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1 临床教学中临床思维的培养 李海潮 北京大学第一医院

2 有关思维的概念和分类 思维 : 人脑对客观事物本质属性和内在联系的概括和间接反映 分类 思维的形态 : 逻辑思维和形象思维 ; 思维内容的智力性 : 再现性思维和创造性思维 思维过程的目标指向 : 发散思维 ( 求异思维 逆向思维 ) 和聚合思维 ( 求同思维 )

3 形象思维和逻辑思维 逻辑思维 ( 抽象思维 ) 中介是词, 是思维最本质的特征, 人的思维区别与动物心里的关键 思维形式 : 概念 判断 推理 思维方法 : 比较 分析 综合 抽象 概括 读万卷书 形象思维 ( 直感思维 ) 加工处理形象信息, 以生动 直观为主要特征 思维方法 : 想象 联想 整合 行万里路

4 再现性思维和创造性思维 书呆子 死读书 Vs 博览群书 过目不忘 神奇 Vs 思维奔逸

5 发散思维和聚合思维 发散思维 ( 求异思维 逆向思维 ) 鉴别诊断 聚合思维 ( 求同思维 集中思维 ) 诊断

6 临床思维 透过临床现象, 认识其本质及内在规律, 并进行正确的决策

7 问题的复杂性 临床层面 : 情况十分复杂 同病异征, 或异病同症 多种器质性疾病并存 器质性疾病和心理疾病并存 在信息有限的情况下进行判断和决策 学科层面 : 知识和理论体系复杂 基础和临床医学多学科 自然科学中最活跃的部分 生命科学 医学和人文并重

8 病历摘要 男性,65 岁, 间断咳嗽 咳痰伴气短 4 年, 加重 1 周 1 周来呼吸困难加重, 有时夜间憋醒, 坐起后可缓解 伴痰多, 易咳出, 无发热 2 年前因左前降支病变, 行支架植入术 吸烟 30 年 查体 :P 62 次 / 分,BP 120/75mmHg 双肺呼吸音清晰, 未闻及干湿性啰音 心脏查体未见异常 双下肢无水肿

9 存在的问题? 诊断?

10 病历摘要 男性,65 岁, 间断咳嗽 咳痰伴气短 4 年, 加重 1 周 1 周来呼吸困难加重, 有时夜间憋醒, 坐起后可缓解 伴痰多, 易咳出, 无发热 2 年前因左前降支病变, 行支架植入术 吸烟 30 年 查体 :P 62 次 / 分,BP 120/75mmHg 双肺呼吸音清晰, 未闻及干湿性啰音 心脏查体未见异常 双下肢无水肿

11 肺功能检查因患者咳嗽未成功 UCG 示左室后壁运动障碍, 射血分数 50% 血气分析 :ph 7.40 PaO 2 58mmHg PaCO 2 35mmHg

12 初步诊断 慢性阻塞性肺疾病 冠心病

13 使用万托林 + 舒利迭, 及抗感染治疗 患者呼吸困难改善不明显, 仍有咳嗽 咳痰

14 坐在床上和病友下棋, 轻度喘息貌

15 男性,65 岁 4 年前始出现咳嗽 咳痰, 无明显季节性, 易 感冒, 感冒后咳嗽 咳痰症状加重, 抗感染治疗效果欠佳, 持续 1~2 周后症状可好转 平时痰量较多, 多为粘痰, 偶有脓痰 无发热 有时伴呼吸困难, 严重时夜间可憋醒 1 周来呼吸困难加重, 夜间有憋醒, 坐起后症状可略减轻, 约半小时后症状方逐渐改善 平地行走即感憋气 吸烟 30 年, 每天 3~4 根

16 反复 感冒, 经常流清涕 有时打喷嚏

17 呼气相延长, 双肺散在哮鸣音, 未闻及湿性啰音 心脏查体未见异常 双下肢无水肿

18 纠正诊断 哮喘 过敏性鼻炎 冠心病, 心力衰竭?

19 问题分析 症状学和病史的特征不够准确 清晰 动态观察体征不够 对辅助检查的判读欠仔细

20 临床诊疗第一步 确切的临床原始资料收集, 或者确定原始资料的准确性 扎实的诊断学基础 熟悉症状学 关注体征 主动获取信息

21 开始的时间 持续或间断? 慢性咳嗽 若间断, 什么特征? 和季节有无关系? 和什么有关系? 干咳还是有痰? 有痰, 痰的性状? 咳嗽每日发生规律 ( 白天 夜晚 ; 早上? 睡前 凌晨?) 咳嗽如何发动? 咽痒 气道刺激感 有痰? 加重和缓解的因素 ( 气味 运动 体位, 休息 药物?) 伴随症状 : 呼吸困难 胸痛 咯血, 发热, 反酸 烧心, 鼻塞 流涕, 后鼻道滴漏 其他 :ACEI 阿司匹林 β 受体阻滞剂 ; 过敏性疾病史及家族史

22 心绞痛 前胸阵发性 压榨性疼痛, 可伴其他症状 疼痛主要位于胸骨后部 可放射至心前区与左上肢 劳动或情绪激动时常发生 每次发作持续 3~5 分钟 可数日一次, 也可一日数次 休息或用硝酸酯制剂后消失

23 临床教学 心绞痛的特征 : 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 胸痛 : 胸膜性胸痛 缺血性胸痛 胸壁痛 根性痛 症状学 : 胸痛 呼吸困难 心悸 水肿. 诊断学 : 症状 体征 化诊 其他辅助检查 疾病诊治 : 基础 诊断 治疗 预防 健康教育 心脏疾病 : 冠心病 高血压 瓣膜病 心肌病 内科学 : 心脏 呼吸 消化 内分泌 血液 肾脏 临床医学 : 内科 外科 妇产科 儿科

24 需要掌握的知识显著增加 真切的困难

25 =2,400, =100 年

26 如何应对?

27 临床教学 心绞痛的特征 : 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 胸痛 : 胸膜性胸痛 缺血性胸痛 胸壁痛 根性痛 症状学 : 胸痛 呼吸困难 心悸 水肿. 诊断学 : 症状 体征 化诊 其他辅助检查 疾病诊治 : 基础 诊断 治疗 预防 健康教育 心脏疾病 : 冠心病 高血压 瓣膜病 心肌病 内科学 : 心脏 呼吸 消化 内分泌 血液 肾脏 临床医学 : 内科 外科 妇产科 儿科

28 临床教学 心绞痛的特征 : 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 胸痛 : 胸膜性胸痛 缺血性胸痛 胸壁痛 根性痛 症状学 : 胸痛 呼吸困难 心悸 水肿. 诊断学 : 症状 体征 化诊 其他辅助检查 疾病诊治 : 基础 诊断 治疗 预防 健康教育 心脏疾病 : 冠心病 高血压 瓣膜病 心肌病 内科学 : 心脏 呼吸 消化 内分泌 血液 肾脏 临床医学 : 内科 外科 妇产科 儿科

29 如何应对? 症状特征了解的固化 (5 1) 症状性质分类的整体化 (5 1 ) 诊断学的基础知识关联 (4 2 ) 疾病诊断 治疗的病生理基础 (5 2) =19, =8 年

30 核心 坚实的基本功和理论基础 从基础到临床的反复强化 临床和基础的紧密结合 说到底 教学和学习方法的改变 建立关联 建构主义 转化式学习 学习能力提高 常识 Vs 百科全书

31 根据职业生涯的需要确定教学目标 司机 Vs 工程师 围绕临床实际情况构建知识结构 应用基础医学知识 知识面广 + 专业精深 点面结合 =8 年 /2=4 年 能力 ( 胜任力 ) 导向 跟密切地结合实践 有目的 有计划的设计和培训 进一步简化

32 如何加强基础和临床的结合 对基础知识的深入理解和掌握基于对临床实际问题的分析和判断 临床现象背后的机制 ( 基础医学知识 理论 ) 机制所推演的临床现象应具备的特征 ( 症状 体征 辅助检查 ) 相互印证 反复调整

33 教改核心 PBL- 基于问题的学习 以器官系统为中心的课程体系和内涵

34 基于问题的学习 (PBL) 小组讨论以学生为中心基于案例递进式合作批判性思维评估和反馈终生学习

35 重要环节 建立假说 : 根据有限信息判断 发散性思维 ( 有逻辑的系统发散 ) 有限信息在判断中的权重 机制解释 : 基础联系临床的核心环节 应用基础医学知识的强化 思考疾病本质和内在规律的习惯 获取新信息 : 对诊断和鉴别诊断关键条件的理解和把握 知行合一, 学习过程对临床实践的指导 关键点 : 病例设计!!!

36

37

38 器官系统为中心

39 学习关注点 现象知识实践价值 From To 原理智慧创造力和深层价值 基于系统的多学科集体讨论 备课 教学目的和目标更为清晰 更多的自主学习和胜任力培养时间

40 长期咳嗽 COPD 哮喘 支气管扩张 肺结核 肺癌 间质性肺病

41 胸片正常的慢性咳嗽 上气道咳嗽综合征 ( 后鼻道滴漏 ) 咳嗽变异性哮喘 胃食管返流 嗜酸性粒细胞性支气管炎 药物 心力衰竭 异物 其他气道疾病 神经肌肉疾病

42 体征的重要价值 呼吸困难患者 三凹征 肺底湿性啰音 喘鸣 P 2 A 2 胸腹矛盾运动 叹息式呼吸

43 病例摘要 男性,51 岁, 主因 劳力性呼吸困难 1 年, 加重伴双下肢水肿 3 个月, 于 2006 年 1 月 10 日入院 患者 1 年前 上呼吸道感染 后出现咳嗽 咳痰, 伴有乏力和劳力性呼吸困难, 呼吸困难与体位无关, 无夜间阵发性呼吸困难 胸片显示右下肺动脉增宽, 肺动脉段突出, 右下肺野毛玻璃影 ( 图 1)

44 病例摘要 初步诊断 : 肺动脉高压合并肺部感染, 肺栓塞可疑 ABG:pH 7.454,PaCO mmhg,pao mmhg,fio 2 21% UCG: 右心扩大 ( 右室横径 :42.6mm), 右室壁肥厚, 室间隔向左移位, 运动减弱, 右心比例增大, 肺动脉扩张, 主动脉内径正常, 左室射血分数正常, 估测肺动脉压力 :77.9mmHg, 少量心包积液 双下肢深静脉彩超未见异常 HRCT: 双肺纹理重, 双下肺可见片状磨玻璃影, 肺动脉主干增粗, 隆突淋巴结肿大 肺功能 : 重度弥散功能障碍,TLCO SB: 实 / 预 :39.4%

45 病例摘要 诊断 : 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 慢性肺源性心脏病 双侧间质性肺炎 支原体肺炎 治疗 : 华法林 5mg QN; 合心爽 30mg tid; 开博通 12.5mg tid; 罗红霉素 0.15g bid 出院后, 予华法林抗凝治疗,INR 在 2.3~2.7 之间 ; 但胸闷气短呈进行性加重, 渐出现双下肢可凹性水肿, 应用利尿剂后上述症状缓解 : 抗凝治疗共 11 个月, 因憋气加重入住我院

46 病例摘要 诊断 : 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 慢性肺源性心脏病 双侧间质性肺炎 支原体肺炎 治疗 : 华法林 5mg QN; 合心爽 30mg tid; 开博通 12.5mg tid; 罗红霉素 0.15g bid 出院后, 予华法林抗凝治疗,INR 在 2.3~2.7 之间 ; 但胸闷气短呈进行性加重, 渐出现双下肢可凹性水肿, 应用利尿剂后上述症状缓解 : 抗凝治疗共 11 个月, 因憋气加重入住我院

47 体格检查 T 36.3,HR 78 次 / 分,RR 24 次 / 分,BP 120/60mmHg ; 口唇紫绀, 可见颈静脉怒张和搏动 ; 双肺呼吸音清, 未闻及干湿啰音, 心界饱满,P2 亢进 分裂, 三尖瓣区可闻及 3/6 级收缩期杂音和高调海鸥鸣 ; 腹平软, 无压痛, 肝肋下 5cm, 质韧, 脾肋下 2cm, 移动性浊音阴性 ; 杵状指 ( 趾 ), 双下肢轻度可凹性水肿

48

49 血气分析 : FiO 2 :21% ph:7.454 PO 2 :67.9mmHg PCO 2 :35.8mmHg : FiO 2 :21% ph:7.489 PO 2 :39.4mmHg PCO 2 :25.1mmHg

50 超声心动 : 左房 :32 40mm 右房 :44 56mm 左室横径 :36mm 右室横径 :42mm 肺动脉主干内径 : 39mm 肺动脉压力 : 78mmHg : 左房 :32 49mm 右房 :54 60mm 左室横径 :36mm 右室横径 :42mm 肺动脉主干内径 : 51mm 肺动脉压力 : 122mmHg

51

52 诊断 肺静脉阻塞病 (PVOD)

53

54 患者特征 进行性呼吸困难 低氧血症 肺动脉高压 通气灌注扫描不匹配 下肢深静脉未见异常 右心衰竭 左心功能正常 肺间质改变 通气功能正常 弥散功能严重障碍 抗凝治疗无效

55 患者特征 进行性呼吸困难 低氧血症 肺动脉高压 通气灌注扫描不匹配 下肢深静脉未见异常 右心衰竭 左心功能正常 肺间质改变 通气功能正常 弥散功能严重障碍 抗凝治疗无效

56 肺动脉高压 + 肺水肿 + 左心功能正常 = PVOD

57 系统性思考 明确所有存在的异常现象 试图在这些现象之间建立关联 一元论, 其次, 二元论

58 病历摘要 男性,27 岁电脑工程师 发作性呼吸困难半年余 入院体检 : 无阳性所见 辅助检查 : 血气分析 :ph 7.46 PaCO 2 32mmHg PaO 2 94mmHg HCO 3 21mmol/L 肺功能检查 : 正常 ECG UCG 正常

59 入院后情况 日间 夜间均有发作 发作时 表情痛苦 呼吸快 心肺查体未见异常 S P O 2 检测正常 发作间期 : 未见明显异常

60 肺通气灌注扫描 : 未见异常 肺动脉造影 : 正常 核素心肌显像 : 正常

61 临床症状和器官功能评价不匹配

62 女性,35 岁, 突发右胸痛和憋气, 吸气时加重 无外伤及运动损伤 查体 :T 36.4 R 26 次 / 分双肺呼吸音清晰,HR 94 次 / 分, 心界不大, 未闻及杂音 双下肢不肿 胸片及 ECG: 未见异常 该患者最可能出现的情况是什么?

63 了解诊断依据在疾病诊断中的权重 积累经验 逐步建立 ( 症状 体征 ) 对相关检查的合理解读

64 男性,96 岁, 因 肺炎 收住院 症状反复, 后行机械通气治疗 既往高血压病史, 现心功能差 水肿 ; 因 神经症 使用抗焦虑及抗抑郁药物治疗 血气分析 (FiO 2 25%):pH 7.42 PaCO 2 52mmHg PaO 2 72mmHg HCO 3 34mmol/L 诊断 :COPD II 型呼吸衰竭, 心力衰竭 问题 : 撤机困难

65 逻辑判断上的合理性 扎实的解剖 病生理等基础, 从假设机制推演到临床表现 充分合理 想象力

66 肺脓肿以上叶后段和下叶背段多发, 若发生于左舌叶 右中叶等部位的肺脓肿, 需要考虑气道阻塞所致 继发性肺脓肿等可能

67 小结 准确的第一手资料 基本功 知识面的广度 主动搜集 对原始资料的准确解读 基本功 敏锐 建立假设到反复论证的合理过程 必要的机制解释 ( 逻辑性 ) 系统性思考 一元论 以器官系统为中心的课程体系 基于问题的学习 (PBL)

68 相关教学活动 临床病例讨论 (PBL 精神 ) SOAP 病例汇报 形成性评价 PBL Mini-CEX 循证医学

69 医学人文

70 病史采集的目的 解决患者的问题 明确诊断 进而制订治疗方案 生物医学模式 患者的抱怨 症状没有明确 患者所关心的事情没有明确 患者和大夫对主要问题的认识有差别 患者存在器质性疾病

71 生物医学模式影响下可能造成的影响 医生因为拥有专业知识而有主导 病史采集的强烈愿望 通过简单询问 快速建立诊断 通过不断提问主导谈话进程 忽视患者感受 倾向于用器质性疾病解释患者的所有症状

72 对社会 - 心理 - 生物医学模式 的深入理解和运用!!

73 从生物 - 心理 - 社会医学模式出发 关注患者作为一个 社会人 受疾病困扰的情况 ; 相当比例的疾病是心理问题引起躯体症状 ; 有些症状没有器质性疾病的基础 ; 心理问题可能影响患者的疗效 ;

74 解决患者的问题 前提 : 了解患者的问题 明确困扰自己的疾病 缓解焦虑 担心 恐慌等情绪 寻求医生的支持 了解医生对疾病和其他医学问题的专业看法 最理想的状态 : 患者主动说出 一切 患者 主导 谈话 患者的 说 和医生的 问 以患者为 中心

75 CanMEDS 的角色 医学专家 沟通者 合作者 管理者 健康倡导者 学者 专业人士

76 现行的医学教育 目标清晰 胜任力导向 的教育 内容清晰 知识 能力并重, 教学主要围绕临床问题 学习方法 临床实践和教学的有机结合 分析和处理患者的一切健康相关状况 临床工作各个环节的关注 ( 围绕病人 ) 循证医学和文献阅读 系统学习 ( 有组织 有计划 ) 知行合一

77 感谢聆听!

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