General Ophthalmology 15th edition 第八章 晶状体

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1 General Ophthalmology 15th edition 第八章晶状体 晶状体是一重要结构, 在正常状态下, 其功能是将影像聚焦于视网膜上 其位置恰位于虹膜之后, 由源于睫状体的小带纤维支持 这些纤维附着于晶状体囊的赤道部 晶状体囊是一层包绕晶状体内容物的基底膜 赤道部上皮细胞终生形成, 将先前产生的纤维压缩成中央部的核 ; 新生成的密度较低的纤维包绕核, 形成皮质 由于晶状体是一无血管及神经支配的结构, 必须从房水中获取营养物质, 且由于房水中氧气溶解度, 晶状体主要是无氧代谢 晶状体具有改变形状的能力, 从而使眼可以根据不同距离调整焦点, 这一现象称为调节 晶状体的内在弹性使其可依靠附着于囊部的小带纤维的不同张力改变其弯曲度 小带张力由睫状肌的运动控制, 当其收缩时, 小带张力减小 ; 反之, 睫状肌松弛时, 小带张力增大, 晶状体变平以利于视远 晶状体弹性随年龄减小, 调节能力亦逐渐下降 症状生理学 晶状体疾病的相关症状主要在视力方面 老视是由于调节能力随年龄下降, 从而使近距离工作能力丧失 晶状体透光性下降使视远及视近时均有无痛性视物模糊 晶状体半脱位者, 可因屈光改变引起视物不清 ; 晶状体全脱位是指晶状体完全脱离视轴, 导致无晶状体的屈光状态, 眼的屈光能力下降了三分之一, 视力严重下降 晶状体检查时, 应散大瞳孔, 用裂隙灯或直接检眼镜 ( 将镜片拔至 +10D) 可获得放大的晶状体图像 白内障 白内障是指晶状体混浊 白内障的主要病因是老化, 还包括外伤 毒素 全身性疾病 遗传等其他因素 年龄相关性白内障是视力损害的常见原因 断面性研究表明,65-74 岁人群中白内障患病率为 50%,75 岁以上人群患病率增至 70% 白内障的发病机理仍未完全明确 其特征为蛋白质聚集使光线发生散射, 透光性减少 其他蛋白变化导致黄色或褐色变 另外, 还发现晶状体纤维间水隙形成, 异常增大的上皮细胞迁移 氧化损害 ( 自由基反应所致 ) 紫外光损害 营养不良被认为与白内障形成有关 迄今未发现治疗方法可延缓或逆转白内障形成过程中的化学变化 但最近的证据认为绝经期后的妇女应用雌激素对晶状体有保护作用 成熟期白内障是指所有晶状体蛋白不透明 ; 未熟期白内障仍有部分透光性蛋白 若晶状体吸水, 则发生膨胀 过熟期白内障的皮质蛋白液化, 可从完整的囊内逸出, 晶状体收缩, 囊袋皱摺 过熟期白内障, 若其核在囊袋内飘浮, 则称为 Morgagnian 白内障 大多数白内障在足够混浊引起严重视力丧失之前, 是不能通过偶然检查被发现随着晶状体透明性下降, 眼底越来越难以被观察, 直至眼底红光反射完全消失 至此阶段, 白内障完全成熟,

2 瞳孔区呈白色 在排除其他眼底病存在的前提下, 白内障成熟度的临床分级主要依据 Snellen 视力表检查 通常, 视力下降的程度与白内障密度成比例 但也有些病例, 临床上通过裂隙灯及检眼镜检查具有明显白内障, 而其视力足以使其从事正常活动 另有部分患者的视力下降程度与晶状体混浊度不成比例, 这是由于部分混浊的晶状体使图像扭曲的缘故 白内障治疗指导小组推荐, 应依靠临床判断联合 Snellen 视力作为选择手术时机的标准, 同时要考虑病人特殊功能性及视觉性需求, 环境和其他风险 年龄相关性白内障 ( 图 1~ 图 3) 正常的晶状体核凝集过程引起中年后核硬化 早期可出现近视力改善 ( 第二视力 ) 症状 这是由于晶状体中央部屈光指数增加, 产生近视化移动 其他症状可有低辨色力及单眼复视 多数核性白内障是双侧性的, 但可以是非对称性的 皮质性白内障混浊位于晶状体皮质 发展快者, 赤道部晶状体纤维脱水, 产生水隙, 多为双侧性, 通常不对称 视功能根据混浊距离视轴的部位而受到不同程度的影响 后囊下型白内障位于靠近后囊中央部的皮质 此类型由于影响视轴, 视觉症状发生早 一般症状包括眩光 明视条件下视力下降 这种晶状体混浊也可因外伤 全身或局部应用皮质尖固醇激素 感染或暴露于离子射线而引起 年龄相关性白内障通常进展缓慢, 某些病人在需要手术前已经死亡 如果符合手术指征, 晶状体摘除可明显改善 90% 以上病例的视力 未改善者多因术前已存在的视网膜损害或严重的术后并发症 : 青光眼 视网膜脱离 玻璃体积血 感染 上皮植入前房等 术中植入人工晶体比术后配带厚眼镜片更能改善视力

3 图 2 图 1

4 图 3 儿童白内障 ( 图 4~ 图 5) 儿童白内障分为先天性和获得性两类 前者指出生时或出生后不久即有的白内障 ; 后者指与特定病因有关的白内障 每种类型都可以是单侧性或双侧性 遗传性儿童白内障约占三分之一, 另有三分之一继发于代谢或感染性疾病, 其他三分之一病因不明 获得性白内障主要由于钝挫伤或穿通性眼外伤 其他病因有葡萄膜炎 获得性感染 糖尿病及药源性 临床表现 1. 先天性白内障 先天性晶状体混浊常见, 一般肉眼难辨 部分性或偏离视轴的混浊, 除非严重干挠光线透过者, 一般不需治疗, 但需随访 重度中央型白内障需手术治疗 引起严重视力丧失的先天障应尽早检查, 最好在新生儿观察室内由儿科医生或家庭医生进行 严重高密度白色混浊瞳孔呈白色 ( 白瞳症 ), 可被患儿父母发现, 但很多重度白内障不能被发觉 单侧性先天障密度高者 中央型或直径超过 2mm 者, 如在出生后 2 个月内未得到治疗, 将会引起永久性剥夺性弱视, 从而要求尽早手术 手术后必须小心避免术后屈光参差相关性弱视 对称性双眼白内障手术时机没那么紧迫, 但无限期延长也可导致双眼视觉剥夺 一只眼手术后, 另眼手术间隔时间应尽可能减少 2. 获得性白内障 由于儿童视觉系统已较新生儿成熟, 获得性白内障手术时机不需像先天性白内障那样紧迫, 应着眼于防止弱视形成 应根据混浊部位 大小 密度, 决定手术与否, 并可以进行一段时间的主观视力检查 由于儿童白内障不会产生任何可被其父母发现的症状和体征, 筛查对于发现病例很重要 治疗 手术治疗通过在婴幼儿角膜缘作一个 3mm 切口, 用机械注吸手柄摘除白内障, 一般无需超声乳化 与成人白内障手术不同, 很多医生用机械玻璃体切割仪将后囊及前部玻璃体切除 此措

5 施可防止继发性后囊混浊或后发障 一期将后囊去除避免了二次手术并加强了早期光学矫正 据报道, 目前应用熟练的手术技术, 术中及术后并发症与成人白内障相同 年龄稍大的双侧性无晶状体眼儿童可通过配带框架眼镜进行光学矫正, 但大多数儿童术后需用接触镜矫正 应用人工晶体对幼儿进行光学矫正仍处于试验阶段, 如获成功, 将有利于儿童的视觉恢复 预后 儿童白内障手术预后视力没有年龄相关性白内障术后效果好 并发弱视 ( 偶然由于视神经 视网膜异常 ) 限制了此类患者有用视力的程度 单侧性先天障术后视力改善差, 而不完全性双侧缓慢进展的先天障术后视力良好 图 4 图 5 外伤性白内障 ( 图 6~ 图 8) 外伤性白内障多由于异物损伤晶状体或眼球钝挫伤 气步枪子弹是常见原因 ; 其次, 还包括箭伤 石块 挫伤 热损伤 ( 吹玻璃工人白内障 ), 以及离子射线 多数外伤障是可以预防地 在工矿企业, 最好的防护措施是防护眼镜 晶状体在异物侵入后很快发白, 是由于囊的破裂使房水 ( 有时玻璃体 ) 能够进入晶状体内部 此类患者经常是有锻炼钢铁过去史的工人 铁锤碎片之类异物高速穿过角膜及晶状体, 击中玻璃体或视网膜

6 图 6 图 7 图 8

7 继发于眼内疾病的白内障 ( 并发性白内障 ) 眼内疾患 ( 如严重复发性葡萄膜炎 ) 可引起晶状体生理变化, 直接导致白内障 混浊通常始于后囊下区, 最终累及整个晶状体 与白内障形成有关的眼内疾患包括 : 慢性或复发性葡萄膜炎 青光眼 视网膜色素上皮炎 视网膜脱离 这类白内障通常是单侧性的, 其预后视力较年龄相性白内障差 与全身疾病相关的白内障 ( 图 9) 以下全身性疾病可发生双侧性白内障 : 糖尿病 低甲状腺旁腺激素血症 肌强直性营养不良 异位性皮炎 半乳糖血症, 以及 Lowe s 综合征 Werner s 综合征 Down s 综合征 药源性白内障 图 9 长期全身应用或局部滴用皮质类固醇可引起晶状体混浊 其他可引起白内障的药物有吩噻嗪 已胺碘呋酮, 以及用于治疗青光眼的强缩瞳剂碘磷灵 后发性白内障 ( 图 10) 后发障指部分吸收的外伤障或白内障囊外摘除术后所致的后囊混浊 晶状体囊下上皮的存在有利于产生晶状体纤维, 使后囊呈现 鱼眼状外观 (Elschnig 珠 ) 上皮增殖可形成多层, 导致完全混浊 这些上皮可发生肌纤维母细胞分化, 收缩引起后囊膜皱摺, 导致视物扭曲 以上因素可致白内障囊外摘除术后视力不良 后发障对儿科医生是一个重大难题, 除非术中同时行后囊和前部玻璃体切除 成人囊外摘除术后有 50% 形成一继发性不透明膜 在掺钕钇铝石榴石激光 (Nd: YAG) 应用于临床之前, 通过用一小刀或带有倒钩的 27 号针进行后囊切开来治疗这种状况, 可于一期或行二期手术进行

8 Nd:YAG 激光提供了一种非侵入性后囊截开方法 激光脉冲在靶组织上产生微小 爆炸, 在瞳孔区后囊形成一个小洞 其并发症包括短暂眼内压升高 人工晶体损伤 玻璃体前界膜破裂 玻璃体逸入前房 一般术后 3 小时即可测得眼内压升高, 经数天治疗后恢复正常, 但也有少数患者数周内眼压仍高 人工晶体可形成小坑或裂纹, 但通常对视力无影响 无晶状体眼, 若玻璃体前界膜破裂, 玻璃体脱出, 可导致孔源性视网膜脱离或黄斑囊样水肿 Nd:YAG 激光对角膜内皮似无影响 图 10 白内障手术 白内障手术在过去 30 年中经历了显著的变化, 主要有手术显微镜的引入 改良的缝合材料 人工晶体的发展 局麻技术的改进 新的技术正在发展, 自动化的仪器及人工晶体的改进使手术可通过小切口进行 对成人及年龄稍大的儿童一般选择保护晶状体后囊的白内障囊外摘除术, 其中包含人工晶体植入 在角膜缘或周边部角膜作切口, 通常在上方, 有时取颞侧 前囊作开口, 摘出晶状体核及皮质, 然后将人工晶体植入空的 囊袋 内, 由完整的后囊支持 在标准囊外手术中, 核被完整取出, 但这需要一个相对大的切口 皮质通过手动或自动的吸出装置去除 超声乳化技术用手持超声振荡器粉碎硬核, 使核碎片及皮质能够通过一约 3mm 的切口吸出 这一切口适合新近发明的折叠式人工晶体 如应用硬质人工晶体, 植入时需扩在切口至约 5mm, 小切口手术的优点在于易于控制手术状况 无需缝合 愈合快 角膜散光小 术后感染可能性小, 以上均利于术后视力快速恢复视力 然而, 若后囊破裂, 超声乳化形成的核碎片可脱入玻璃体, 需行复杂的玻璃体视网膜手术 所有 ECCE 手术均有发生继发性后囊混浊的可能, 需用 Nd:YAG 激光治疗 在玻璃体切割过程中, 经睫状体行晶状体摘除, 称为晶状体粉碎术 这种手术仅用于联合行混浊 有瘢痕的玻璃体切除术 ICCE 即将晶状体连同囊完全摘除, 目前已较少应用 术后网脱及黄斑囊样水肿的发生率明显高于 ECCE, 但仍是一种有用的术式, 特别是在 ECCE 设备不可得时

9 人工晶体 人工晶体类型有多种, 但多数假体由中央部的双曲光学部和两个固定光学部的襻构成 ECC E 术后, 人工晶体通常选择囊袋内植入, 这有利于术后并发症降至最低, 这些并发症包括假性晶状体大泡性角膜病 青光眼 虹膜损伤 前房积血 晶体偏心 最新的折叠型人工晶体用硅胶或丙烯酸聚合物等可折叠材料制成, 减少了切口长度 多焦点人工晶体也已面世, 其设计目标是使患者视近及视远时无需眼镜均可获得良好视力, 当前的单焦点人工晶体无法实现这一点 ICCE 术后或 ECCE 术后后囊破裂, 人工晶体可植入前房或固定于睫状沟 人工晶体屈光力的计算将在 20 章讨论 如人工晶体植入位置不当或为禁忌症, 术后可用接触镜或框架眼镜矫正 术后护理 如用小切口手术, 术后恢复期可缩短, 手术当天即可步行 但建议应小心行走, 避免弯腰 负重 1 个月 术眼可打绷带数天 ; 如感不适, 术后第一天即可取下绷带, 而用眼盾或框架眼镜护眼 夜晚应用金属眼盾护眼数周 术后几天内可配带临时眼镜, 但多数病例患者透过人工晶体视物良好 晶状体脱位 部分性或完全性晶状体脱位可因遗传或外伤引起 遗传性晶状体脱位 遗传性晶状体脱位一般是双侧, 通常与同型胱氨酸尿症及 Marfan 综合征有关 视物模糊, 特别是晶状体脱离于视线之外者 如果是半脱位, 晶状体边缘及其睫状小带可在瞳孔区查见 若晶状体完全脱位于玻璃体, 可用检眼镜查见 部分晶状体脱位经常并发白内障形成, 从而需手术摘除 手术应尽可能拖后, 因为术中易发生玻璃体丢失, 随后易发生视网膜脱离 若晶状体脱位于玻璃体, 患者晚年可能形成难治性青光眼 如果晶状体半脱位且透明, 愈后视力良好 外伤性晶状体脱位 ( 图 11) 部分性或完全性外伤性晶状体脱位可因挫伤发生 ( 如拳头击中眼球 ) 若晶状体脱位为部分性, 可能无任何症状 ; 如果晶状体浮于玻璃体, 患者可有视物模糊及眼表充血 虹膜震颤是指眼球转动时虹膜颤动, 为晶状体脱位的常驻见体征, 原因是虹膜失去了晶状体的支持, 在部分性及完全性脱位中均可见到, 但在后者中明显

10 图 11 葡萄膜炎及青光眼是晶状体脱位 ( 特别是完全性脱位 ) 的常见并发症 如无并发症, 晶状体脱位无需治疗 如葡萄膜炎或难以控制的青光眼发生, 尽管预后差, 晶状体必须摘除 选择角膜缘或睫状体平坦部, 用晶状体和玻璃体切割器作晶状体摘除

WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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