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羸益
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1 疾病名视网膜脱离英文名 retinal detachment 别名视网膜剥离; 视网膜神经上皮层脱离 ICD 号 H33 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展孔源性视网膜脱离有双眼发病的倾向, 据文献报道约有 10%~30% 对侧眼可出现孔源性视网膜脱离格子样变性是引起视网膜脱离的最危险因素, 在孔源性视网膜脱离的患者中 20%~40% 系由格子样变性引起高度近视患者容易发生视网膜脱离前后轴长 25mm 者视网膜脱离的发生率是眼轴短者的 11 倍人工晶状体眼视网膜脱离具有视网膜脱离发展快病情重瞳孔不易散大后囊膜增生人工晶状体反光及像差裂孔寻找困难增生性玻璃体视网膜病变发展迅速而且严重等临床特征, 是难治性视网膜脱离之一白内障术中发生玻璃体溢出可增加术后视网膜脱离的发生率白内障术后视网膜脱离的发生率为 0.4%~5.4%, 而普通人群孔源性视网膜脱离的发生率为 %~ % ECCE 和超声乳化术后视网膜脱离的发生率分别为 0.02%~3.6% 和 0.08%~1.17% Nd:YAG 后囊截开术后视网膜脱离的发生率为 5.8%, 而后囊膜完整者视网膜脱离的发生率为 2.0% 2. 发病机制研究进展诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : 寻找 RRD 的致病相关基因是了解 RRD 分子发病机制的重要途径, 而大规模的家系是完成基因研究的基础, 对 RRD 基因的定位和筛选具有重要的价值 (2) 特殊检查进展 : 孔源性视网膜脱离术后成功的标准是视网膜神经上皮层的解剖复位长期以来, 间接眼底镜是判断预后最常用的检查工具随着 OCT 这种高分辨力的视网膜断层扫描工具的问世, 发现即使某些在间接眼底镜下确认为视网膜复位的病例, 仍可检查到视网膜下液的存在和其它肉眼无法看到的形态学改变同时 OCT 还能够测量视网膜各层厚度因此 OCT 是一种更客观更精确的观察视网膜脱离术后效果的工具

2 黄斑区视网膜神经上皮下积液是巩膜扣带术后 OCT 检查最常见的形态改变, 据文献报道术后 1 月时的发生率为 53%~69% 不等虽然经双目间接眼底镜观察黄斑区视网膜贴附良好, 但 OCT 显示巩膜扣带术组有 55% 的患眼存在中心凹下或中心凹旁的视网膜下积液, 并且这种积液吸收缓慢而玻璃体切割术后积液量少并且很快吸收巩膜扣带术后中心凹下积液发生率较高可能与巩膜外穿刺无法彻底放出视网膜下液有关, 而内路手术由于可以在直视下较彻底地从裂孔吸出视网膜下液, 因此黄斑区视网膜神经上皮下积液的发生率较低巩膜扣带术后巩膜外的环扎带或硅胶海绵对球壁的机械压迫有可能影响了视网膜脉络膜的血液回流, 静脉压升高, 使脉络膜回吸收功能受影响导致过多细胞外液体积聚在黄斑区形成浆液性视网膜脱离通过 OCT 检查发现玻璃体切割联合视网膜复位术后黄斑区视网膜的解剖复位形态恢复矫正视力的恢复早于巩膜扣带术, 但长期随访并发症对视力影响的严重程度高于巩膜扣带术 2. 临床诊断进展治疗与预防方法研究的进展近期完成的流行病学调查研究结果显示, 国内 RRD 的年发病率为 7.98~ 14.4/10 万, 发病率有明显的上升趋势尽管发病率不高, 但 RRD 一直是重要的急性致盲性眼病 : 发病急发展快, 手术后大多数患眼视功能恢复较差目前孔源性视网膜脱离手术的成功率为 85%~95%, 即使手术后视网膜复位, 视力 >0.5 者仍不足 50% 伴脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离较一般的原发性孔源性视网膜脱离预后差仔细寻找每一个裂孔并确切封闭裂孔是常规手术成功的基本条件为防止遗漏裂孔, 术前使用三面镜直接间接检眼镜反复详细检查术眼玻璃体视网膜情况, 密切注意玻璃体增生牵拉视网膜褶皱区及视网膜变性区周边部视网膜可用巩膜压迫法术中裂孔定位要准确, 双目间接检眼镜照明强, 可视范围大, 有较强的立体感, 术中可随时进行裂孔定位, 并可弥补卧位时裂孔位置发生变化的不足, 是理想的手术用具视网膜下积液太多时可先放液再行裂孔定位为确切有效地封闭视网膜裂孔, 要准确选择加压物大小方向位置及缝线的针距术毕应再次检查裂孔是否封闭完全一旦发现鱼嘴形成或加压嵴上视网膜皱褶形成应立即对加压物进行调整新裂孔形成也是手术失败的重要因素对可能穿孔的视网膜菲薄变性区, 可预防性给予小剂量冷凝勿过度冷凝

3 使手术区视网膜变性萎缩而导致术后在 PVR 作用下形成新裂孔手术规范操作可避免医源性裂孔及创伤术中处理好裂孔是关键, 裂孔尽量不要遗漏, 冷凝裂孔时要恰当充分裂孔要置于巩膜隆起嵴上, 使全部裂孔与巩膜嵴紧密贴附而不漏液查不到裂孔的原因主要可能是有些病例视网膜脱离广泛隆起高, 或玻璃体视网膜增殖性病变, 裂孔位于视网膜皱褶内, 裂孔极小或者隐藏在局限性屈光混浊后远周边眼底裂孔被色素遮盖等因素高度近视眼底的裂孔位于脉络膜萎缩区, 难确认未找到裂孔的原发性视网膜脱离手术解剖复位率较低, 以往报道行巩膜扣带术成功率为 53%~85%, 找到裂孔行巩膜扣带术成功率为 93% 未找到明确裂孔的原发性视网膜脱离, 在屈光间质较为清晰, 眼底观察较好的情况下, 首次手术时应熟练应用双目间接检眼镜下巩膜扣带术, 对视网膜再脱离的病例选择玻璃体视网膜手术, 可以减轻患者负担, 减少玻璃体切除手术并发症, 提高视力预后对增生性玻璃体视网膜病变 C2 级以上的病例, 脱离的视网膜出现固定皱褶和广泛的视网膜前膜, 应根据视网膜玻璃体情况 PVR 程度及视网膜下液结合眼部其他情况包括设备条件术者对术式的熟练及经验来决定术式, 提高视网膜脱离复位手术成功率合并脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离的发生率相对较低 (1.5%~8%) 采用常规巩膜外加压术对这些眼进行治疗, 视网膜复位率不足 53%, 手术成功率低的原因为增生性玻璃体视网膜病变 (PVR) 这类视网膜脱离眼绝大多数存在低眼压眼内炎症及血视网膜屏障的破坏, 血视网膜屏障的破坏与玻璃体腔内炎症反应有关, 从而激发了一种伤口愈合反应冷凝和巩膜外加压可能加速了增生性玻璃体视网膜病变过程的启动合并脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离以不典型的形式存在, 由于明显的葡萄膜炎, 眼部出现严重充血, 并可发生虹膜后粘连及玻璃体混浊激素能影响脉络膜血管的渗透性, 减少脉络膜脉管系统的渗漏, 因此术前激素治疗是合理的, 可使玻璃体手术不加强已经存在的眼内炎症过程, 从而不加强 PVR 过程不同手术方式后中心凹厚度在扣带术组早期明显较玻切组厚, 随着时间延长, 视网膜下积液的减少以及神经上皮层水肿的恢复, 中心凹厚度随之下降, 最佳矫正视力也随之逐渐提高因此从形态学上可以解释内路手术后视力的恢复早于扣带术的原因由于视网膜脱离手术后中心视力的恢复有较多的影响因

4 素, 如术前视网膜脱离时间的长短, 术后视网膜感光细胞功能恢复的程度等, 因此术后中心视力并不完全与 OCT 显示的黄斑中心凹形态相对应玻璃体切除术除了能切除所有的炎症介质, 包括在 PVR 过程中起重要作用的生长因子, 打断 PVR 循环, 提高手术成功率儿童视网膜脱离是视网膜脱离的特殊类型, 在视网膜脱离患者中所占比例为 3%~9% 其中一部分患儿为双眼发病, 对视功能及生存质量的影响较大 16~19 岁视网膜脱离患儿的临床特点基本与成人视网膜脱离相同儿童视网膜脱离是一类严重危害视功能的疾病发病隐匿, 不易早期发现发病原因以特发性和高度近视为主视网膜裂孔以圆孔为主伴有周边视网膜格子样变性, 多位于颞下象限, 并且有一定的对称性, 可能与眼球发育过程中鼻颞侧视网膜不对称扩大, 造成颞下象限的视网膜相对薄弱有关儿童视网膜脱离手术成功率较低鉴于儿童视网膜脱离的特殊性, 对手术方式的选择应格外慎重儿童玻璃体后脱离较少见, 玻璃体对视网膜的牵拉在较长的时间内持续存在环扎加压术不仅可封闭裂孔, 而且可缓解玻璃体的牵拉, 减少术后视网膜脱离的复发当然巩膜环扎加压术对于眼局部血液循环的影响较严重, 环扎过紧会导致眼前节缺血儿童尤其是年龄较小的, 眼球发育尚未完成, 眼球还有可能扩大上述几方面考虑, 手术中环扎带不宜过紧, 加压块也不宜过长过大视网膜复位 3 个月后, 若发现环扎带影响眼的发育可松解对于增生性玻璃体视网膜病变, 裂孔封闭且视网膜下的增殖条索软化吸收, 视网膜复位仍有相当的成功率, 所以环扎加压术应为儿童视网膜脱离的首选术式高度近视的巩膜和脉络膜组织发生退行性变性而明显变薄, 而且眼轴延长, 玻璃体变性, 使单纯的巩膜外垫压术成功率较低, 并发症多过度巩膜外冷凝可加速 PVR 的形成, 发生牵引性视网膜脱离高度近视的视网膜比正常视网膜薄且多有变性 ; 修复能力弱, 视网膜复位后需要在硅油或惰性气体的顶压下经历一段较长的时间才能与脉络膜贴附好高度近视多合并玻璃体液化及玻璃体后脱离而孔源性视网膜脱离, 多有大量视网膜色素上皮细胞 (RPE) 通过裂孔进入视网膜表面和玻璃体腔, 促使增生性玻璃体视网膜病变的发生, 而导致视网膜难以复位玻璃体切除术能有效地切除病变的玻璃体及玻璃体腔内的

5 RPE 及炎性细胞, 去除 PVR 形成的支架, 解除机化条索对视网膜的牵引, 从而提高视网膜复位的成功率硅油填充作为玻璃体视网膜手术的一个重要技术已经在临床上广泛应用, 但硅油在眼内长期填充可能会带来白内障青光眼角膜带状变性等诸多并发症, 因此在一定时间后应将硅油取出硅油取出后视网膜再次脱离的发生率为 10%~30%, 为硅油取出后视力丧失的首要原因为预防硅油取出术后视网膜再脱离的发生, 在初次玻璃体切割术中, 应尽可能的去除基底部玻璃体及玻璃体后皮质, 彻底剥离视网膜前及视网膜下增生膜, 充分松解视网膜, 牢固封闭视网膜裂孔, 避免过强冷凝, 建议最好用眼内光凝封孔对于已经有比较严重的 PVR 病例, 取出硅油的同时就应该清除 PVR 膜, 松解牵引, 促进视网膜良好复位硅油取出术中发生视网膜再脱离应该同时处理, 取油后仍应定期复诊, 一旦再脱离发生则应积极查找病因, 并针对病因选择适当的手术方式促使视网膜再次复位同硅油相比,C 型共聚物的优点 : 比水重, 对下方后极部裂孔顶压效果好 ; 无需再次手术取出, 避免了再次手术的各种并发症以及对眼球的损伤, 减轻了患者的经济负担 ; 手术后患者无需保持头低位, 有利于患者的病情恢复 C 型共聚物也可引起一些并发症, 如早期炎性反应青光眼白内障替代物乳化视网膜再脱离等 C 型共聚物也是一种聚合物, 它乳化的因素与硅油相似, 由于它可降解, 其乳化小滴最终也被降解吸收, 但乳化小滴在眼组织内扩散, 同样会造成眼组织的损伤在一些特殊情况下, 如共聚物大部分尚未降解时视网膜再次脱离继发青光眼眼压无法控制等, 需取出该共聚物复杂性视网膜脱离的玻璃体手术主要应用于如巨大裂孔性视网膜脱离和伴有严重 PVR 的视网膜脱离在巨大裂孔性视网膜脱离的病例中, 全氟化碳液体可用来将严重翻转的巨大裂孔后缘复位, 并将视网膜下液充分排出至玻璃体腔, 使视网膜趋于平复, 在全氟化碳液体下进行眼内激光或在光导管直视下经巩膜外冷凝裂孔在伴有严重 PVR 的视网膜脱离的病例中, 全氟化碳液体有助于首先将后极部的皱襞打开, 有助于视网膜前膜的发现和去除, 避免医源性损伤, 并可将视网膜下液经过周边的裂孔驱逐到玻璃体腔内目前全氟化碳液体仅作为复杂的玻璃体视网膜手术中的一种液体动力操作工具, 手术结束前需将其取出

6 冷凝对巩膜血管损伤小, 操作简单, 是一种传统有效封闭视网膜裂孔的方法但是冷凝量较难精确掌握, 量不足, 裂孔愈合不良, 达不到封闭裂孔的目的 ; 过度冷凝会使脉络膜破裂出血脉络膜萎缩视网膜破坏冷凝区边缘发生新裂孔同时广泛视网膜冷凝促使视网膜色素上皮细胞脱落游走, 加重增殖性玻璃体视网膜病变而导致手术失败激光视网膜光凝已成为封闭视网膜裂孔的凝固方法之一, 利用激光的热效应使视网膜和色素上皮层形成粘连而达到封闭裂孔的目的光凝对血眼屏障破坏小, 对防止增殖性玻璃体视网膜病变形成有积极的意义光凝能有效地封闭视网膜裂孔, 达到与冷凝同样的效果在孔源性视网膜脱离扣带术中封闭视网膜裂孔激光光凝在 24h 形成较强的黏附力, 而冷凝却需在 1 周后才能形成, 这样激光能使视网膜裂孔迅速封闭与冷凝相比, 激光封闭裂孔具有定位准确, 能量容易控制, 作用位置精确, 凝固效果可靠, 破坏血 - 视网膜屏障较少等优点, 使术后视网膜玻璃体反应轻, 形成视网膜的增殖之可能性减少术中光凝不足的患者, 还可以在巩膜扣带术视网膜复位后补充双目间接眼底镜裂孔周围视网膜光凝, 方便简单, 患者容易接受, 可以重复进行对有 RD 的裂孔光凝前后必须行脱水治疗处理, 有利于视网膜复位提高治愈率对孔源性视网膜脱离积液范围大于 4PD 的患者, 均需采用手术治疗对光凝黄斑孔时, 不伴有视网膜脱离的患者不需要激光治疗, 伴有视网膜脱离的黄斑孔, 激光治疗时应注意保护偏中心视力, 以保护现有视力对黄斑裂孔目前倾向于做玻璃体切割术加球内注气治疗, 不仅可以最大限度地保存视力, 而且裂孔周围局限脱离的视网膜复位后, 还可望稍改善视力一眼已发生孔源性视网膜脱离的患者, 对侧眼应常规进行散瞳眼底检查, 采取相应的治疗措施是安全有效的, 对保护对侧眼的视功能, 降低孔源性视网膜脱离的发生率, 减轻患者的痛苦和治疗费用有积极意义而对干孔格子样变性区等高危病变进行预防性的治疗, 是非常必要的激光和乙酰唑胺均有刺激 RPE 细胞泵功能恢复的作用, 甘露醇中药煎剂也有渗透利尿利水作用, 因而联合治疗对范围局限的孔源性视网膜脱离能达到较好的效果, 可使一些早期病例免于手术一次视网膜脱离术后, 视网膜未复位或再次脱离仍有发生, 主要原因有裂孔未闭新裂孔形成和增殖性玻璃体病变 3 大类

7 术前导致 PVR 发生的危险因素有网脱病程大于 1 个月无晶状体眼玻璃体出血巨大裂孔裂孔大于 3PD 及马蹄孔等加重 PVR 发生的危险因素还包括术前存在 B 级 PVR 葡萄膜炎视网膜广泛脱离及脉络膜脱离早期发现早期手术是避免 PVR 发生进而防止术后复发至关重要的条件之一不同的裂孔及视网膜脱离情况需合理选择不同的术式如术前有明显 PVR 及玻璃体增生牵拉, 环扎是不可或缺的 PVRC2 级以上则应选择玻璃体手术不成功的手术刺激使患眼 PVR 处于活动阶段, 诱发严重 PVR 术前有 PVR 者失败后发生更严重 PVR, 因此减少手术创伤减少手术次数是避免医源性 PVR 的关键实验证实冷凝能释放较多的视网膜色素上皮细胞, 游离的色素吞噬细胞易导致增生膜形成, 因此术中应减少冷凝量, 仅冷凝裂孔边缘不冷凝术中可使用间接检眼镜, 在直视下冷凝防止过度冷凝进行了大范围的冷凝后可考虑全身应用适用皮质激素, 以减轻冷凝反应低眼压对 PVR 的形成也起到一定促进作用, 由于它导致血视网膜屏障的破坏, 使眼内液血清成分增加, 对增生膜的形成及收缩起重要作用因此术中放液不可过快, 切口不应大于 2mm, 使视网膜下液体缓缓流出如若放液后眼压过低, 可以玻璃体腔内注入生理盐水或空气, 使眼压上升协助排除视网膜下液体, 有效顶压封闭视网膜裂孔加速愈合近年来微创外科学取得了长足的发展, 一个眼科新概念也应运而生, 那就是微创玻璃体切割术 (minimally invasive vitrectomy) 微创玻璃体切割术是应用精细和复杂的手术器械, 使手术切口明显缩小, 达到免缝合的要求, 即所谓通过微小创伤进行的玻璃体切割手术 DeJuan E2001 年设计了一种微创玻璃体切割手术系统, 即 25G( 直径 0.5mm) 经结膜免缝合的玻璃体切割手术系统 (TVS) 和系列的与之配套的手术器械, 并于 2002 年首次报道了应用该系统取得成功的初步经验和传统的经睫状体平坦部玻璃体切割手术相比, 微创玻璃体切割术具有损伤小, 手术后恢复快, 倍受患者和医生的青睐但微创玻璃体切割术眼内操作的效率没有 20G 经睫状体平坦部玻璃体切割术高, 进行眼内复杂操作较困难, 且目前一些配套器械还不完善, 故手术适应证受到一定限制 ; 有部分病例手术结束后有切口渗漏的情况, 多见于高度近视巩膜壁较薄或 2 次手术有巩膜瘢痕的患者, 这些患者的切口不易自行闭合, 所有仍然要慎做微创玻璃体切割手术

8 目前存在问题和研究热点近期期刊发表的部分论文不同手术方式治疗孔源性视网膜脱离术后 OCT 的对比观察人工晶状体眼的视网膜脱离伴脉络膜脱离的原发性孔源性视网膜脱离术前局部和全身应用皮质类固醇激素效果比较儿童裂孔性视网膜脱离的临床特点及手术治疗全氟化碳液体在孔源性视网膜脱离手术中的应用孔源性视网膜脱离患者对侧眼底检查治疗的临床意义孔源性视网膜脱离手术 60 例疗效分析孔源性视网膜脱离手术后复发 38 例临床分析孔源性视网膜脱离的家系调查局限性孔源性视网膜脱离激光治疗的临床观察彩色多普勒超声对孔源性视网膜脱离术后眼底血流动力学的研究无症状圆形裂孔引起视网膜脱离的临床特征和激光治疗分析未找到明确裂孔的原发性视网膜脱离的术式选择玻璃体切除术治疗合并脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离硅油取出术后视网膜再脱离的原因分析及治疗聚四氢呋喃聚乳酸对孔源性视网膜脱离的治疗效果间接眼底镜光凝和冷凝在孔源性视网膜脱离术中的比较高度近视孔源性视网膜脱离玻璃体视网膜手术

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! ' ( <& ' & = ' % ) % '. 7& = 1 轴被挡住视力会显著下降偶尔血管撕裂引起玻璃体出血再次导致视力受损眼后段的检查眼底镜检查范围在从后极向锯齿缘的整个视网膜脱离通过沙丘状的外观和流动性的视网膜被辨认并且引起视网膜脱离的裂孔通常能被识别然而裂孔也可能很难 ! 新进展综述孔源性视网膜脱离的手术治疗进展陈洁华综述李敏审校基金项目广西医疗卫生适宜技术研究与开发项目编号作者单位南宁广西中医药大学陈洁华南宁广西壮族自治区人民医院眼科李敏作者简介陈洁华女在读研究生研究方向玻璃体视网膜疾病的研究!!"##%& 通讯作者李敏女医学硕士主任医师硕士研究生导师研究方向玻璃体视网膜疾病的研究 '!"%& 摘要