老年女性性功能障碍

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1 疾病名 老年人女性性功能障碍 英文名 senile female sex dysfunction 缩写 FSD 别名 women sexual dysfunction ICD 号 概述 女性性功能的个体差异比男性更明显 更年期女性由于生物学因素 心理因素及夫妻关系等影响, 其性功能差异更大 ; 绝经期后女性的性反应和性欲也因人而异, 常与是否丧偶 男方的身体状况和性能力有关 性功能障碍的定义指任何一个个体不能以各种方式参与到他或她所希望的性关系中, 包括性要求缺乏或丢失 性厌恶 生殖系统反应消失 性高潮障碍 非器质性阴道痉挛 非器质性性交困难 流行病学 女性性功能障碍 (Female sex dysfunction,fsd) 与年龄有关, 其发病率较高, 国内已婚妇女达 70% 左右 国外女子性功能障碍的发生率大致在 20%~50% 之间 国外社区流行病调研发现, 婚后第 1 年性高潮障碍达 81%, 性欲减退 ( 性冷淡 ) 占 34%, 性兴奋障碍占 11%~48%, 阴道痉挛占 12%~14%, 性交疼痛占 8%~35% 根据美国健康及女性生活质量调查,1749 例女性中有性功能障碍者达 43% 在美国, 50~74 岁女性中有 970 万人主诉有阴道润滑度减少 性交疼痛 / 不适及不易有性高潮 而在美国进行的另一项调查结果表明,1/3 的女性缺乏对性的兴趣, 近 1/4 的妇女没有经历过性高潮, 分别有 20% 的女性诉说她们有阴道湿润障碍和觉得性生活没有乐趣 女性性功能障碍是女性健康中一个重要的影响生活质量和人际关系的内容, 对社会 家庭 个人身心及生殖健康带来很大的危害 FSD90% 以上属性功能性的, 即心因性性功能障碍 病因 在女性性功能障碍 (FSD) 影响因素中, 包括社会环境因素 身体因素 医源性因素和心理因素, 其中心理因素是极其重要的一个方面 老年女性性功能障碍常表现在性欲障碍 性高潮障碍 性交疼痛及阴道痉挛等, 常常由多种因素所致

2 1. 心理因素随着年龄增长, 很多绝经期妇女由于月经停止, 消除了妊娠的恐惧, 加之孩子成人 时间宽松等因素, 性兴奋反而升高 ; 但仍有很多老年妇女出现性欲减退, 心理影响不能忽略, 这些老年人受传统旧观念的影响较深, 认为老年人还有性生活是很不光彩的, 有些人顾虑性活动会影响自己或配偶的健康等, 主动抑制自己的性冲动, 终止性生活, 从而导致性欲减退或消失 2. 内分泌因素衰老期激素的生理变化使性活动的感受不同于中青年, 性器官的萎缩 老年干燥性阴道炎往往会发生性交疼痛 阴道痉挛及性高潮期子宫痉挛收缩产生腹痛 据统计 8%~30% 绝经期妇女有性交疼痛,54 岁组中不能达到性高潮者占 24%, 而 38 岁组中只 12% 糖尿病是老年人胰岛功能异常所致,2%~9% 早期糖尿病病人可能早期出现性欲亢进, 随着糖尿病发展, 病变影响血管充血, 阴道湿润不足, 神经病变使刺激阈值增高, 出现性高潮障碍 糖尿病病史长者其性功能障碍发生率亦增高 此外糖尿病使抵抗力下降, 抗感染能力亦减退, 阴道炎发生率增高, 从而影响性生活 3. 全身性疾病 (1) 高血压 : 是老年人的常见病, 动脉硬化及血管栓塞可能影响阴道血循环, 降压 利尿药物均可产生性高潮障碍的副作用 患高血压的恐惧心理对夫妻双方都有影响, 应针对其恐惧心理进行治疗 但在有严重高血压时, 需要适当节制性生活, 尤其是在有症状时不要有性活动, 在血压平稳时进行性活动为宜, 否则有导致脑血管意外的可能 (2) 呼吸系统疾病 : 更多见老年性哮喘病, 此类女性患者有一半会影响性关系, 除严重缺氧可使血睾酮下降而影响性欲外, 心理上顾虑发生呼吸困难也是重要因素 治疗哮喘的药物会影响性活动正常进行 此类病人应采用节省体力的性交体位 (3) 慢性肾衰 : 肾衰病人由于盆腔神经功能紊乱 体力 药物及心理影响, 导致肾衰越严重对性欲 性功能影响越大,80% 肾衰女性会发生性欲减退, 激发性兴奋困难,50% 性高潮能力下降或消失 肾移植成功者性功能可望恢复 (4) 恶性肿瘤 : 恶性肿瘤患者在接受手术 放疗 化疗后使机体功能消耗很大, 影响性能力, 此类妇女面临生死考虑, 因此对性生活的要求不放在重要位置 此类患者认为自身形象的改变, 失去性吸引力, 因此对性行为缺乏信心, 或者害怕性生活可使癌症扩散, 以及配偶惧怕传染等, 从而回避性生活

3 因此, 使病人理解满意性生活是对病人的心理调整与安慰, 有些癌症并不影响性生活 如乳腺癌患者往往是年轻患者术后很快恢复性生活, 而老年妇女却回避性生活 据调查有性生活的妇女发生乳腺癌的机率明显小于无性生活的女性 4. 外阴疾病及阴道炎等外阴感染如前庭大腺感染 疱疹性外阴炎常会发生性交疼痛 阴道痉挛等症状, 应进行抗感染治疗 老年性阴道炎常见有滴虫性 白色念珠菌性阴道炎出现性交 性高潮困难, 进而性欲下降 感染的分泌物恶臭也影响性生活兴趣, 因此急性期应停止性生活, 治愈后再恢复 发病机制 1. 性腺与生殖器官的变化女性卵巢随老年化而萎缩, 由成熟期的 9g~10g 变为 70 岁的仅 4g, 但绝经后的卵巢仍有残存的原始卵泡, 也有一定的内分泌功能 卵巢萎缩, 雌激素减少 ; 子宫间质纤维组织变性, 组织脱水, 内膜腺体减少, 肌肉纤维变细而萎缩 ; 输卵管黏膜皱壁缩短变细, 纤毛消失, 管腔闭锁 ; 阴道壁皱襞减少 变薄, 分泌物减少而干燥, 由酸性变为减性, 易于细菌繁殖, 发生阴道炎及肉阜 ; 外阴脂肪弹性组织也减少 血管变少 阴唇干燥萎缩 分泌物的减少常会出现外阴瘙痒和性交疼痛等症状 乳头色素减退, 乳腺小叶消失, 导管萎缩 退化, 乳房扁平下垂 2. 内分泌变化女性进入更年期的年龄常因人而异, 通常在 45 岁左右开始 可持续 10~15 年, 最突出的表现是绝经 据调查绝经期年龄 36~60 岁, 平均 47.7 岁 女性更年期开始后, 卵巢萎缩 滤泡减少, 雌激素分泌下降, 进而排卵终止, 黄体功能衰退, 月经周期紊乱, 孕酮分泌减少 随着雌激素水平继续下降, 月经终止, 而睾酮下降水平明显低于雌激素, 因而出现雌雄激素比例失调 更年期妇女多数出现的症状不明显, 但有约 10%~30% 女性出现各种心理及神经系统变化如情绪不稳定 焦虑 悲观 潮热 出汗等称之为女性更年期综合征 女性进入老年期后, 雌二醇水平明显下降, 卵巢萎缩, 间质细胞产生雄烯二酮及肾上腺分泌的雄激素均可转化为雌酮, 是体内雌激素的主要来源 滤泡刺激素和黄体生成素水平最初通过反馈作用升高, 至 70 岁以后开始下降 3. 性欲变化老年女性性欲变化与激素和心理因素有明显相关性, 尤其是后者使个体差别很大 在正常情况下,60~70 岁女性与男性相同, 仍有性生活要求 调查 178 例平均绝经 5 年的妇女, 发现 45% 性欲缺乏,10% 对性有厌恶感 性生活的频率又与血雌激素水平成正相关, 血雌激素水平 <35ng/ml, 其性交频

4 率明显减少 调查不同年龄组女性,46~50 岁终止性活动的占 14%,51~60 岁组中占 42%, 而 61~70 岁组中占 73% 在对绝经期前, 绝经期内及绝经期后三组女性调查, 性兴趣降低的百分率分别为 52%,68% 及 79% 血睾酮的下降也会影响女性阴蒂动情能力, 性兴奋阈值及性高潮能力, 老年女性性欲下降也与多巴胺含量下降及 5- 羟色胺的增高有关 4. 性反应的变化老年女性阴蒂反应与年轻妇女相似, 但前庭大腺分泌活动减少, 对有效的性刺激反应也发生变化 通常年轻女性受到有效刺激后在 30 秒内阴道内湿润, 而 60 岁以上高龄女性常在 1~3 分钟以上, 性交时阴道扩张缓慢, 高潮期阴道节律收缩次数与时间均缩短, 消退期阴道很快出现退缩反应, 但与男性不同, 仍可保持多次性高潮能力 临床表现 由于女性性反应是以性唤起阶段的生殖器充血和性高潮阶段的生殖器肌肉不随意节律性收缩为特征, 所以 FSD 大多发生在这两个阶段 根据 1998 年美国泌尿系疾患基金会 (AFUD) 公布的分类标准,FSD 分为性要求障碍 性唤起障碍 性高潮障碍和性交疼痛 1. 性要求障碍经常或反复出现对性的反应下降而导致个人痛苦, 拒绝性伴侣的性接触 包括性欲低落和性厌恶 2. 性唤起障碍经常或反复发生不能获得或维持足够的性兴奋, 而导致个人困扰 包括阴唇和阴蒂的敏感性 阴道的润滑作用及阴道平滑肌舒张等作用的减退 3. 性高潮障碍虽有足够的性刺激和性唤起, 但经常或反复出现性高潮困难 延迟或缺乏 可分为原发性和继发性 原发性指在任何方式刺激下从未获得性高潮 ; 继发性或刺激性则指在手淫可达到性高潮而与性伴侣时不能达到性高潮 4. 性交疼痛性交疼痛包括 :1 性交痛 : 反复或经常在性交时出现生殖器疼痛 ;2 阴道痉挛 : 反复或经常在阴道外 1/3 处有不自主的痉挛, 导致阴茎不能插入阴道 ;3 其他性反应痛 : 反复或经常出现非性交引起的刺激导致的疼痛 2000 年公布的关于 FSD 的分类包括性要求障碍, 性唤起障碍, 性高潮障碍,

5 性交疼痛见表 1 并发症 严重影响女性的个人生活和生殖健康 实验室检查 需要时, 可测内分泌激素 (FSH,LH,T 及雌激素 ) 和血生化等各项检查 其他辅助检查 生理上的检查应包括, 测定女性生殖道的血流, 阴道 ph, 阴道顺应性及女性生殖器官震动感觉的界限, 上述检测应在性刺激前及刺激后测定 可用 Doppler 超声测定阴蒂 阴唇 尿道 阴道及子宫的动脉血流速度及静脉舒张末期速度 阴道 ph 是一个间接测定阴道滑润的方法, 阴蒂及阴唇震荡度可用生物震感阀测量器 (Biothesiometer) 测定 器质性病变如血管功能不全 内分泌异常或神经方面异常对评估女性性功能障碍有重要意义 诊断 1. 主观体验评定临床上女性性反应大多是主观体验, 不易客观评定, 以往多采用自我报告检测或问题表方法 近几年有很多种简短的性功能量表, 如女性简短性功能指数 女性性功能指数 性功能问题表等, 更适用于性功能障碍的检测 2. 生理检测方法最常用的生理检测方法是阴道光体积扫描法, 用于检测阴道血流容量和搏动振幅 因易受人为因素影响不适于性高潮时测定 其他还有在实施性刺激前后测定阴唇温度 女性生殖道血流 阴道 ph 值 阴道顺应性及生殖道震感阈值等 3. 临床综合判断

6 因临床上女性性反应不易客观评定, 可采用综合性评估方法判断 除以上两方面外, 还应包括 : (1) 病史采集 : 询问内容除一般情况外, 重点了解患者的性历史 夫妻关系 精神病史及性观念, 还应注意所患慢性疾病及其治疗药物对性功能可能产生的影响 Kaplan 等 (1999 年 ) 制定了女性性功能积分表, 包括患者在 4 周内经历的性交次数 性欲强度 性高潮次数 阴蒂感受及性交不适等 9 个问题, 共 45 分, 分数越高性功能状况越好 (2) 体格检查 : 对患者进行详细的全身检查, 判断有无血管和神经内分泌系统病变的存在 ; 通过妇科检查判断是否有阴道痉挛及其它妇科器质性疾病 (3) 实验室检查 : 测定血中卵泡刺激素 (FSH) 黄体生成素(LH) 睾酮及雌二醇的水平, 判断有无内分泌性性功能障碍的存在 鉴别诊断 注意除外器质性病变和全身性疾病 治疗 随着基础研究的进展,FSD 的治疗有很大进步, 除了内分泌补充疗法外, 药物治疗也在试验观察阶段 1. 心理治疗教育患者了解女性解剖和性过程的正常生理反应, 了解随年龄增长心血管功能 激素水平及性生理的正常改变 ; 可以请精神科医生配合治疗, 做心理分析, 进行性感集中训练 行为疗法和暗示疗法 ; 阴道痉挛患者治疗的关键是消除条件反射性的阴道痉挛反应, 首选系统脱敏疗法 2. 性激素替代治疗雌激素替代疗法主要针对绝经期妇女, 除消除围绝经期症状, 防止骨质疏松外, 还可缓解阴道萎缩症状 增加阴道润滑性 减少性交痛并利于性高潮产生, 但对性欲和性唤起的作用较弱 虽然目前 FDA 尚未提供治疗 FSD 的雄激素疗法, 但已有雄激素用于临床实践, 结果提示其作用安全有效, 特别对于由于年龄 垂体功能减退 卵巢切除术及肾上腺缺失等造成的雄激素明显降低而引起的性欲低下者 长期应用雄激素可出现一些副作用如体重增加 男性化 多毛 阴蒂增大 肝功能异常和高胆固醇血症等 3. 血管活性药物治疗

7 (1) 作用于 NO-cGMP 通路的药物 : 主要包括 PDE5 抑制剂西地那非 (sildenafil) 和 L- 精氨酸 对 sildenafil 疗效尚存争议 Berman 的研究小组报告 sildenafil 用于绝经后妇女治疗性唤起障碍安全有效, 而 Basson 等的研究则认为 sildenafil 不能改善女性性唤起障碍患者的性反应能力 L- 精氨酸是 NO 形成的前身物质,NO 可使血管及非血管平滑肌松弛 L- 精氨酸在临床上还未用于女性, 但在治疗男性性功能障碍的初步结论令人鼓舞 (2) 非选择性 α- 肾上腺能受体阻滞剂 : 酚妥拉明可引起阴茎及阴蒂海绵体和血管平滑肌舒张, 能增加绝经后妇女阴道血流, 改善性唤起功能 其他同类药物也渐试用于临床 4. 其他药物治疗 (1) 前列腺素 E1:1995 年起已用于治疗男性勃起功能障碍, 阴道内使用的类似制剂正在研究中 ; (2) 多巴胺受体激动剂 : 多巴胺参与性欲活动, 也参与性唤起 FSD 患者用脱水吗啡或合并应用血管活性药物有改善的作用 ; (3) 中草药治疗 :Waynberg 等研究发现用含银杏树成分的草药合剂治疗 202 例抱怨性欲低下的健康女性, 服药后自我量表评定显示,65% 受试者自觉性欲 性幻想 性生活满意度 达到高潮的频率和强度等均显著提高 5. 其他治疗方法包括针刺疗法 生物反馈 基因治疗 计算机辅助治疗等 预后 FSD 对个人 家庭都会带来精神和身体上的困扰, 影响生活质量, 可造成社会交往方面的障碍 ; 性功能障碍还会影响其配偶, 并最终影响到家庭生活等 随着社会进步, 性功能障碍问题越来越受到人们重视 预防 阴道分泌物减少发生的性交疼痛及其他类型的阴道炎可服用小量雌激素或应用润滑剂可缓解症状 应强调老年妇女规律性性生活是保持性能力的重要因素,60 岁以上女性能保持每周 1 次性生活就可使阴道保持有效的扩张和润滑, 一般不会出现性交疼和阴道痉挛等功能性障碍

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