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1 第 25 卷第 6 期 2016 年 6 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(6): Chinese Journal of General Surgery Vol.25 No.6 Jun 专题研究外周性假性动脉瘤的治疗 : 附 29 例报告李振振, 曾昭凡, 肖占祥, 吴鸿飞, 戚悠飞, 李灼日 ( 海南省人民医院血管外科, 海南海口 ) 摘要目的 : 探讨不同类型外周性假性动脉瘤 (PSA) 的有效治疗方式方法 : 回顾性分析 2011 年 3 月 2015 年 12 月收治的 29 例外周性 PSA 患者的临床资料 11 例股动脉 PSA 中,9 例采用瘤体清除动脉结扎,2 例行动脉转流术 ;4 例肱动脉和 2 例桡动脉 PSA 采用瘤体清除动脉修补 ;2 例胫后动脉 PSA 2 例脾动脉 PSA 3 例髂内动脉 PSA 1 例肠系膜动脉 PSA 2 例颈外动脉 PSA 均采用弹簧圈栓塞 ;2 例髂外动脉 PSA 采用覆膜支架治疗结果 : 所有患者术后瘤腔完全闭塞,1 例股动脉 PSA 术后出现肢体缺血坏死, 二期行截肢手术, 1 例感染性颈外动脉 PSA 术后死于咯血, 其余患者疗效满意结论 : 针对不同病因不同部位的外周性 PSA, 选择适宜的治疗方式, 有助于获得较好的疗效关键词动脉瘤, 假性 ; 外周动脉疾病 ; 栓塞, 治疗性中图分类号 :R654.3 Treatment of peripheral arterial pseudoaneurysms: a report of 29 cases LI Zhenzhen, ZENG Zhaofan, XIAO Zhanxiang, WU Hongfei, QI Youfei, LI Zhuori (Department of Vascular Surgery, Hainan Provincial People s Hospital, Haikou , China) Abstract Objective: To investigate the effective management for different types of peripheral arterial pseudoaneurysms (PSA). Methods: The clinical data of 29 patients with peripheral arterial PSA treated from March 2011 to December 2015 were analyzed retrospectively. Among 11 patients with femoral PSA, 9 cases underwent aneurysm resection and artery ligation and 2 cases were treated by arterial bypass. Four patients with brachial PSA and 2 patients with radial PSA underwent aneurysm resection and aneurysmorrhaphy, 10 patients, that included 2 cases with posterior tibial PSA, 2 cases with spleenic PSA, 3 cases with internal iliac PSA, one case with mesenteric PSA, and 2 cases with external carotid PSA, underwent coil embolization, and 2 patients with external iliac PSA underwent covered stent placement. Results: After operation, the lumen of PSA in all patients was completely occluded. One patient with femoral PSA developed limb ischemia and necrosis, and then was subjected to second stage amputation, and one patient with infectious external carotid PSA died of hemoptysis. Satisfactory results were achieved in all of the other patients. 基金项目 : 海南省自然科学基金资助项目 (814317) 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 李振振, 海南省人民医院主治医师, 主要从事周围血管疾病诊疗方面的研究通信作者 : 肖占祥, xiaozhanxiang@163.com 864

2 第 6 期李振振, 等 : 外周性假性动脉瘤的治疗 : 附 29 例报告 865 Key words Conclusion: According to the causes and locations of peripheral arterial PSA, appropriate selection of treatment method may be important for satisfactory results. Aneurysms, False; Peripheral Arterial Disease; Embolization, Therapeutic CLC number: R654.3 假性动脉瘤 (pseudoaneurysms,psa) 是由于动脉部分破裂时周围形成血肿, 血管腔与血肿腔相通, 高压动脉血不断冲击血肿腔而瘤样扩张所形成 [1-3] PSA 为机化的纤维组织和血肿, 不含正常动脉的三层结构, 一旦形成即随着反复破裂出血或感染而进行性增大其治疗时机及方法的得当与否直接关系到患者的生命安全及日后生活质量, 现将我科收治的 29 例外周性不同类型 PSA 的治疗情况及经验教训总结报告如下 1 资料与方法 1.1 一般资料本组共 29 例 PSA 患者, 其中男 22 例, 女 7 例 ; 年龄 25~83 岁, 平均 44 岁 29 例患者中有 10 例合并感染 :9 例位于股动脉,1 例位于颈动脉 ( 表 1) 表 1 29 例患者病变部位情况 Table 1 Lesion locations of the 29 patients 部位例数 (n) 肢体动脉股动脉 11 髂外动脉 2 胫后动脉 2 肱动脉 4 桡动脉 2 腹盆腔动脉脾动脉 2 髂内动脉 3 脾动脉 1 颈动脉颈外动脉 2 总计 29 及明确的致病史诊断, 再结合影像学方法首选多普勒超声检查, 而增强 CT 或动脉造影, 对 PSA 的发生部位形态大小破口大小以及周围血管情况有着更加直观的了解 1.3 治疗方法所有患者一旦诊断明确, 均应尽早处理 11 例股动脉 PSA 全部行急诊开放手术, 其中 9 例因为破口多范围广伴有严重的局部感染, 行瘤体切除股动脉结扎术, 另 2 例行股动脉人工血管转流术 ;4 例肱动脉和 2 例桡动脉 PSA 因为破口单一, 选择局麻下行瘤体清除动脉修补而位于深部的 PSA, 笔者推荐行介入治疗 ( 弹簧圈明胶海绵栓塞覆膜支架等 ),10 例终末型 PSA( 胫后动脉 2 例, 脾动脉 2 例, 髂内动脉 3 例, 肠系膜动脉 1 例, 颈外动脉 2 例 ) 经血管造影后发现载瘤动脉均为 2~3 级分支, 破口小, 采用导管导丝技术, 超选至破口处, 以弹簧圈辅助明胶海绵等栓塞载瘤动脉及瘤腔 ( 图 1-2) 2 例髂外动脉 PSA 行覆膜支架隔绝术对于合并感染的 PSA, 术前术后应积极抗感染治疗 1.2 临床表现及诊断方法绝大部分患者有疼痛表现 (27/29), 体查可扪及搏动性包块 (25/29), 闻及血管杂音 (21/29), 多数患者伴有不同程度的局部活动障碍 (23/29) 诊断方法依据患者典型的临床症状 A 图 1 髂内 ( 臀上 ) 动脉 PSA A: 栓塞前 ;B: 栓塞载瘤动脉后, 瘤腔消失 Figure 1 Internal iliac (superior gluteal) PSA A: View before embolization; B: Disappearance of the false lumen after embolization of the parental artery B

3 866 第 25 卷消失, 另有 1 例脾动脉瘤术后 1 年复查发现瘤体复发, 但无明显疼痛等症状, 未进一步处理, 可考虑再次栓塞或行开放手术 [4] ;1 例颈外动脉 PSA 患者瘤体消失, 弹簧圈无移位 [5] 3 讨论 A 图 2 颈外动脉 PSA A: 栓塞前 ;B: 栓塞载瘤动脉后, 瘤腔消失 Figure 2 External carotid PSA A: View before embolization; B: Disappearance of the false lumen after embolization of the parental artery 2 结果 2.1 治疗结果所有患者术后瘤腔完全闭塞,21 例肢体动脉 PSA 中 1 例股动脉 PSA 术后出现肢体重度缺血坏死, 测踝肱指数 =0; 另有 8 例股动脉 PSA 行股动脉结扎术后下肢出现间歇性跛行麻木等轻度缺血表现, 测踝肱指数在 0.5~0.8 之间, 能耐受 ; 其余患者肢体血供正常, 测踝肱指数 0.8 腹盆腔动脉 PSA 经栓塞治疗后瘤腔消失, 未出现内脏缺血坏死 ;1 例感染性颈外动脉 PSA 术后死于咯血, 另 1 例术后恢复顺利 2.2 并发症及处理共有 9 例股动脉 PSA 出现皮色苍白或发绀皮温降低肢体麻木等缺血表现, 予扩血管 ( 前列地尔 10 μg,2 次 /d) 抗血小板( 氯吡格雷 75 mg, 1 次 /d; 阿司匹林 100 mg,1 次 /d) 等治疗, 其中 1 例因肢体缺血坏死行膝关节离断术 ;1 例感染性颈外动脉 PSA 因瘤腔巨大压迫气管, 经抗感染等保守治疗无效, 转行急诊栓塞治疗, 但因瘤体侵犯气管, 出现气道瘘咯血, 经输血补液呼吸机辅助呼吸等抢救后, 最后死亡 2.3 随访本组随访 23 例, 随访时间 3~24 个月, 平均 (12±2) 个月 17 例肢体动脉 PSA 术后患肢活动无明显受限, 可以正常生活 ;4 例腹盆腔动脉 PSA 患者分别于术后 3 6 个月与 1 年复查 CT, 提示瘤腔 B PSA 常由外伤感染等引起, 起病较急, 由于血流动力学的因素, 瘤体不断增大, 并可能再次破裂出血而增大的瘤体能对周围神经血管造成压迫 [6], 同时瘤腔内的血栓脱落会引起远端动脉栓塞等, 应尽早治疗 [7-8] 本组 11 例股动脉 PSA 均由注射式吸毒引起, 该类患者常因瘤体破裂大出血, 并发严重感染就诊, 其中 2 例患者就诊时已出现失血性休克, 由绿色通道直接送入手术室对于此类患者, 因破口多, 感染重, 笔者不推荐血管腔内治疗, 建议行开放手术治疗, 方式有股动脉结扎和股动脉转流术, 同时将瘤体清除 [9-12] 本组 9 例患者因瘤体周围组织严重水肿炎症及感染 (2 例休克 ), 直接行股动脉结扎术由于患者在长期注射过程中已经损伤动脉而导致其慢性闭塞 ( 尤其是股浅动脉 ), 在此过程中, 患肢建立了大量的侧支循环 ( 主要为臀上臀下旋股内侧旋股外侧及臀部十字吻合 ), 故股动脉结扎后远端肢体不易发生严重缺血事件 [13], 本组有 1 例患者术后出现肢体发绀花斑纹皮温冰凉等坏死表现, 最终行截肢治疗, 估计与就诊前患者在外院行局部弹力绷带加压包扎时间过长 (12 h) 以及术中缝扎太深, 损伤了股动脉周围的侧支所致故对于该类 PSA, 尽可能将股动脉近端充分暴露控制, 处理深部破口时 ( 尤其是缝扎 ) 不要伤及重要侧支, 以免肢体缺血坏死另外 2 例患者因毒品注射时间短 [14], 瘤体周围炎症感染较轻, 行人工血管转流术, 术后顺利出院, 遗憾的是此 2 例患者术后未能对其随访, 远期疗效不得而知本组 4 例肱动脉和 2 例桡动脉 PSA 均由医源性 [15] 引起, 有文献报道其发生率为 0.25%~9.0%, 由于瘤体表浅, 破口单一 [16], 笔者选择在局麻下行瘤体清除动脉修补, 术后恢复良好 [17-18] 腹盆腔 PSA 常并发于手术及外伤后, 本组共有 12 例行血管腔内治疗,10 例 PSA 行弹簧圈栓

4 第 6 期李振振, 等 : 外周性假性动脉瘤的治疗 : 附 29 例报告 867 塞治疗 :2 例胫后动脉和 3 例髂内 ( 臀上臀下 ) 动脉由刀刺伤引起,2 例脾动脉和 1 例肠系膜动脉由腹部闭合性外伤和手术引起,1 例颈外动脉继发于感染,1 例颈外动脉由于患者脊柱畸形, 局部骨质增生刺破动脉引起 [19] PSA 栓塞治疗的目的是栓塞病变血管, 闭塞瘤腔对于终末型动脉 ( 如胫后臀上臀下颈外 )PSA, 笔者建议采用填塞法, 用栓塞材料将动脉瘤腔填满, 同时栓塞动脉瘤近端载瘤动脉而对于脾动脉肠系膜动脉等存在左右交通血管环沟通的 PSA, 应将瘤腔及其远近端载瘤动脉和远侧动脉完全闭塞, 以避免复发有学者建议对于破口较大非终末端的腹盆部 PSA 采用瘤腔栓塞结合支架隔绝术治疗, 这样能起到更彻底的栓塞瘤体, 并保证远端血供 [20] 支架治疗 PSA 是当前的热点 [21],2 例髂外动脉 PSA 并发于介入操作后, 行覆膜支架隔绝治疗, 术后无内漏远端动脉搏动正常此种治疗具有安全性高并发症少等优点 [22], 但术前应仔细检查 CTA DSA 造影, 了解髂动脉近端锚定距离, 髂内动脉开口位置等情况, 一般应保证有一侧髂内动脉, 避免因两侧髂内动脉同时覆盖引起的臀肌缺血等外周性 PSA 可出现于全身各个部位, 其治疗方式有多种, 随着腔内技术的不断提高及其材料的不断更新, 其治疗比重逐渐增加, 但合理选择治疗方案仍是取得良好治疗效果的关键参考文献 [1] Sahebjam M, Salehiomran A, Ghaffari-Marandi N, et a1. Late diagnosis of large left ventricular pseudoaneurysm after mitral valve replacement and coronary artery bypass surgery by real-time three-dimensional echocardiography[j]. J Tehran Heart Cent, 2012, 7(4): [2] Joshi SS, Jagadeesh AM, Furtado A, et a1. Transesophageal echocardiography in surgical management of pseudoaneurysm of mitral-aortic intervalvular fibrosa with aneurysms of right sinus of Valsalva and left main coronary artery[j]. Ann Card Anaesth, 2013, 16(1): [3] Bracale UM, Porcellini M, del Guercio L, et a1. Embolization of a symptomatic pseudoaneurysm developing after transplant nephrectomy[j]. Intern Med, 2013, 52(2): [4] 王春喜, 陈婧如, 褚福涛, 等. 紧邻腹腔干脾真性动脉瘤的手术治疗 : 附 7 例报告 [J]., 2015, 23(12): Wang CX, Chen JR, Chu FT, et al. Surgical treatment for true aneurysm of splenic artery adjacent to celiac artery: a report of 7 cases[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2015, 23(12): [5] Struffert T, Buhk JH, Buchfelder M, et a1. Coil migration after endovaseular coil occlusion of internal carotid artery pseudoaneurysms within the sphenoid sinus[j]. Minim Invasive Neurosurg, 2009, 52(2): [6] Kershen LM, Marichal DA. Endovascular treatment of stent fracture and pseudoaneurysm formation in artefiovenous fistula dialysis access[j]. Proc(Bayl Univ Med Cent), 2013, 26(1): [7] Saito F, Takiguchi M, Soma Y, et a1. Surgical repair of pseudoaneurysms with complete atrioventricular block after aortic valve replacement; report of a case[j]. Kyobu Geka, 2013, 66(2): [8] 张喜成, 何延政, 丁向民, 等. 周围创伤性假性动脉瘤的治疗经验 [J]., 2009, 18(6): Zhang XC, He YZ, Ding XM, et al. Experience in surgical treatment for peripheral pseudoaneurysm[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2009, 18(6): [9] 邹耀祥, 陈文有, 冯翔. 经闭孔旁路术治疗股动脉感染性动脉瘤 [J]., 2014, 23(12): Zou YX, Chen WY, Feng X. Transobturator bypass surgery for infected femoral artery pseudoaneurysm[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2014, 23(12): [10] 武国, 陈开, 郑江华. 人工血管旁路移植治疗感染性股动脉假性动脉瘤 [J]., 2011, 20(12): Wu G, Chen K, Zheng JH. Bypass grafting with vascular prosthesis for treatment of infected femoral artery pseudoaneurysm[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2011, 20(12): [11] 许玉春, 黄建华, 李介秋. 注射毒品所致的股动脉假性动脉瘤的治疗 : 附 45 例报告 [J]., 2013, 22(12): Xu YC, Huang JH, Li JQ. Management of femoral artery pseudoaneurysm secondary to illegal drug injections: a report of 45 cases[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2013, 22(12): [12] 苏旭, 李滨. 毒品注射致股动脉假性动脉瘤破裂出血的诊治 [J]., 2010, 19(12): Su X, Li B. Ruptured femoral artery pseudoaneurysm due to drug injection[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2010, 19(12): [13] 邱结华, 周为民, 唐新华, 等. 股动脉结扎术治疗吸毒者股动脉假性动脉瘤 32 例 [J]. 中华普通外科杂志, 2012, 27(3):

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of