提高准分子激光角膜屈光术后角膜的安全性

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1 述评 提高准分子激光角膜屈光术后角膜的安全性 张丰菊郭跃 作者单位 : 首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心 通信作者 : 张丰菊, wxw93@hotmail.com 摘要 自 70 年代至今, 屈光手术经过不断的革新 改进, 目前准分子激光角膜屈光手术成为矫正近视的主要方法 由于其在正常的角膜组织上通过不同方式制作各种角膜瓣后进行激光切削, 因而其术后长期的安全性一直是广大屈光医生担心和关注的主题 本文通过比较临床应用的不同技术方法的利弊, 从角膜安全性角度阐述其各自的适应证, 以期为指导临床合理治疗提供资料 ( 眼科,2009,18: ,161) 关键词 准分子激光; 屈光手术 ; 角膜 ; 安全性 Enhancing the Safety of Corneal Tissue after the Excimer Laser Refractive Ablation ZHANG Feng-ju, GUO Yue. Eye Center of Beijing Tongren Hospital Attached to Capital Medical University, Beijing ,China Corrresponding author: ZHANG Feng-ju, wxw93@hotmail.com Abstract The corneal refractive surgery was invented and improved constantly from 70 s till now, and the excimer laser corneal refractive surgery is the main method for correcting myopia. The corneal safety in post-operation long time is the key point and always worried by surgeon due to the surgical procedure directly on the normal corneal tissue by making types of flap and ablation. From the corneal safety of view, the advantages and disadvantages of different corneal refractive surgeries were compared and the indications for different methods were mentioned in order to provide rational clinical data. (Ophthalmol CHN, 2009, 8: ,161 ) Key words excimer laser; refractive surgery; cornea; safety 屈光手术是 20 世纪眼科领域的重大进展之一, 而角膜屈光手术是在正常的角膜组织上进行, 如何将对角膜组织的损伤降低至最小, 尽量避免以损害角膜组织为代价去获取屈光不 正的矫正是广大的屈光手术医生一直以来所不断追寻的目标 屈光手术不同于其它的眼科手术在于 : 屈光不正患者可以通过非手术的方法 ( 配戴眼镜 或角膜接触镜等 ) 获得很好的矫正视力, 因此对此类手术的要求和期望值非常高 ; 同时要保证手术的高安全性 高有效性 高准确性和高预测性 一 屈光手术的发展 衍变和革新 自 1973 年前苏联专家 Fyodorov 早期创立的放射状角膜切开术 (RK) 手术以来, 经历了 Mini-RK 角膜表面角膜镜片术, 至 1983 年 Trokel 将 193 nm 的氟化氩 (ArF) 准分子激光 应用于角膜组织的切削后, 国内外陆续开展了一系列的准分子激光角膜屈光手术, 包括 : 准分子激光角膜表面切削术 (PRK) 准分子激光原位角膜磨镶术 (LASIK) 角膜地形图引 导下个体化切削 (topography supported Customized Ablation, TOSCA) 波阵面像差引导的 个体化角膜切削 (wavefront supported corneal ablation, WASCA) 准分子激光上皮瓣下角 膜磨镶术 (laser subepithelial keratomileusis, LASEK) 机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶 术 ( epipolis laser in situ keratomileusis, Epi-LASIK) 飞秒激光制作角膜瓣的 LASIK (femtosecond-assisted LASIK) 以及前弹力层下 LASIK(sub-Bowman s keratomileusis, SBK) 1

2 等 这些手术方法的衍变和革新均是基于如何减少患者的痛苦, 快速恢复视力 增强术后的 视觉质量 ( 包括夜间视觉质量 ) 增加角膜的规则性以及降低术后角膜组织的并发症的发生, 从而有效地提高手术的安全性和有效性 RK 是在角膜周边部作一定数量的放射状切口, 使得角膜周边松解而角膜中央变平坦从 而矫正近视, 可有效地改善裸眼视力并减少近视, 尤其是低度和中度近视, 而对高度近视效 果很差 这时一种损伤角膜组织最重的术式 可能出现的并发症有最佳矫正视力下降 过矫 远视偏移 角膜切穿 感染 手术造成角膜不规则而致术后视力波动, 尤其是眼部受外伤易 导致眼球破裂的并发症, 使其被临床放弃 RK 并不是一种理想的手术方法, 它在手术的可预测性 矫正范围 并发症等方面有着明显的局限性 [1] 表面角膜镜片术是去除患者角膜中央区的上皮, 不损伤前弹力层和基质, 将已经切削加 工成不同屈光度的异体角膜板层镜片缝合于受体角膜表面 手术较安全, 镜片与植床间无瘢 痕形成 如出现并发症或镜片屈光度不适当, 可以取下或更换镜片 主要用于治疗无晶状体 眼, 圆锥角膜早 中期, 角膜小穿孔及角膜变薄性病变 PRK 是在去除角膜上皮后, 使用准分子激光切削角膜前弹力层和部分角膜基质层, 从而改 变角膜中央或周边的前表面曲率, 矫正近视 远视和散光 但是手术去除角膜的上皮和前弹 力层, 术后早期反应较重, 恢复较慢, 可出现畏光 流泪 疼痛等不适 ; 同时还可能出现角 膜上皮下混浊而影响视力 术后回退 眩光及术后长期使用糖皮质激素可能导致的相关并发 症 [2] LASIK 是将准分子激光角膜切削术与原位角膜磨镶术联合起来用于近视 远视及散光的 矫治, 即准分子激光原位角膜磨镶术, 成为目前开展最为广泛的角膜屈光手术 因其对角膜 组织解剖结构破坏少, 手术效果更加准确, 视力恢复更加迅速等优点, 很快成为屈光手术的 主流 与 PRK 等比较, 有着下列优点 :(1) 由于保留了角膜的前弹力层, 更加符合角膜的 生理状态, 克服了 PRK 术表面切削引起的角膜雾状混浊 ;(2) 矫正屈光范围广 ;(3) 术后反应轻 眼部比较舒适 视力恢复快 ;(4) 术后应用糖皮质激素时间短, 避免长期使用 糖皮质激素造成的激素性高眼压等 [3] 但是对于基底膜发育不良 角膜薄, 屈光度高的患者 治疗上尚有一定限制 角膜地形图引导下个体化切削主要用于因角膜浅层病变或角膜屈光手术后引起的小光 区 偏心切削和不规则散光的治疗 首先要求准分子激光必须是小光斑飞点扫描伴有主动眼球跟踪才能达到较理想的切削形态 利用角膜地形图像差分析仪采集患眼清晰 可重复性好 的图像数据至少 4~8 次, 至少 3~4 次结果相近, 择其平均值作为手术的切削依据, 通过 将数据传送到准分子激光仪器中进行手术操作 近年来已应用于临床上做引导治疗的角膜地 形图仪有两种, 即 Topolyzer(T-CAT) 和 Oculyzer(Oculink), 主要目的是使角膜变得更 加规则, 获得良好的近期和中远期的术后效果, 其长期的效果尚需临床进一步随访验证 [4] 波阵面像差引导的个体化角膜切削是指利用波阵面像差检查术前眼内的总体像差, 包括 低阶和高阶像差, 输送到准分子激光仪中进行个体化的角膜切削 消除的低阶像差主要包括 球镜和柱镜, 高阶像差主要包括球差 彗差及更高阶像差等 要实现波前引导的个体化切削, 需要精确测量眼屈光系统波阵面像差仪, 功能完善的小光斑飞点扫描激光系统, 高速的激光 切削, 良好的主动式眼球追踪系统或固定系统, 以及检查结果与激光投射系统 眼球追踪系统的有机结合, 合理地匹配, 方能相得益彰 因此, 与传统手术相比, 波前引导手术对设备 和医生的要求均更高 [5, 6] 其主要目的是通过波前引导, 消除术前患眼已经存在的高阶像差, 同时降低手术导入的高阶像差, 从而改善视觉质量, 尤其是夜间质量 准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术可弥补 LASIK 和 PRK 的某些不足, 综合二者的优点, 利用 20% 酒精将角膜上皮软化后, 平衡盐水充分冲洗, 应用上皮铲将角膜上皮瓣翻转, 再用激光切削前弹力层和角膜基质层, 然后将角膜上皮瓣复位 其优点是创建一个能在激光 2

3 切削后立即覆盖角膜基质的 完整的高活力上皮瓣, 在术后早期充当保护层, 从而减少术后 泪液中的炎症介质对角膜激光切削区的侵蚀和角膜细胞坏死, 使其与 PRK 术后裸露的基质 面的创伤愈合有本质的区别, 抑制了创伤愈合某些导致雾状混浊和回退的机制 无论从理论上还是实际回顾性分析中, 与 PRK 相比术后疼痛减轻, 有效视力迅速恢复, 屈光回退 雾 状混浊显著减少 由于上皮瓣的保留, 使得感染风险减低 与 LASIK 比较, 不存在因使用 微型角膜刀而出现的瓣风险, LASEK 术中仅作厚度为 50~70 μm 的上皮瓣, 而 LASIK 的 角膜瓣厚度为 130~160 μm, 从术后生物力学变化来看,LASEK 术后患者角膜抗击能力强 于 LASIK, 术中切削深度浅, 减少了术后的后弹力层膨出甚至圆锥角膜的发生率 LASEK 特别适合角膜偏薄 特殊职业而不适合作 LASIK 的患者, 曲率很低需要大光区切削及角膜 瘢痕的患眼, 可增加其有效性和安全性 [7, 8] 机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术是采用特殊的角膜上皮分离器, 将角膜上皮分离 后制作角膜上皮瓣, 改变了 LASEK 术中因个体对 20% 酒精效应的巨大差异而使手术难度较 大的缺点, 术后刺激症状及角膜雾状混浊均较 LASEK 轻, 从角膜上皮瓣的病理检查发现, LASEK 与 Epi-LASIK 的区别不完全因为酒精的影响, 而是 LASEK 瓣的角膜上皮基质不完 整, Epi-LASIK 则为完整的角膜基底膜与前弹力层的分离, 更好地保持了角膜上皮的完整 性, 因此被认为是很有发展前途的新型准分子激光角膜屈光手术, 但其毕竟是改良的 PRK 手术, 患者术后的视力恢复 舒适度及角膜雾状混浊等问题与 LASIK 相比仍有差别, 因而 临床上仅应用于术前角膜地形图显示明显的不对称 Pentacam 显示角膜后表面不规则 症状性干眼 中央角膜厚度低于 500 µm 薄角膜 术前角膜上皮基底膜功能不良 特殊职业 需求以及恐惧切割角膜的中低度近视患者 [9-11] 可见 LASIK 仍然为目前角膜屈光手术的主流方法 由于临床长期随访出现继发性角膜 后扩张的问题, 因此对于 LASIK 术后保留多厚的角膜基质床尚为安全, 一直是广大屈光手 术医生关心的问题 从早期预留 200 µm 提高到 250 µm, 至目前大多数医生采用的 280 µm, 甚至 300 µm, 总厚度至少 400 µm 基于这个要求, 为了使角膜瓣越来越完美, 同时保留更 加安全的基质厚度, 近年来出现了飞秒激光代替显微角膜板层刀, 协助制作超薄 均匀一致 边界对合整齐 界面更加光滑的完美角膜瓣, 称为飞秒辅助下 LASIK, 已经应用于临床, 并取得了较好效果 飞秒激光 (femtosecond laser, FSL) 是一种以脉冲形式运转的红外激光, 其波长为 1053 nm 其最大特点是脉冲极短, 是目前在实验条件下所能获得的最短脉冲激光 飞秒激光具有极高的瞬间功率, 且聚焦能力极强, 能聚焦到 1 µm 的空间区域 当高功率的 飞秒激光脉冲在非常短的时间内聚焦于组织内极狭小的空间时, 通过多光子电离激励过程, 使组织电离, 形成等离子体 由于等离子体产生的电磁场的强度极强, 最终可使组织通过光 爆破作用产生含 CO 2 和水的微小气泡 大量紧密相连的激光脉冲产生的小气泡连接在一起, 就会达到极其精密的组织切割效应 2003 年, 美国 FDA 正式批准 IntraLase 飞秒激光用于眼科临床 与传统微型角膜刀相比, 飞秒激光可制作出更薄的角膜瓣, 且能自由设定角膜瓣厚 度, 可控制性更高, 角膜瓣厚度比较精确 瓣的厚度误差在 10 µm 之内, 精确度高于微型 角膜刀 因此, 对于角膜相对较薄的高度近视患者, 通过精确预计角膜瓣厚度, 可进行较为 安全的手术设计, 从而提高手术的安全性 另外, 飞秒激光不需要使用微型角膜刀的负压吸 引环 睑裂较小 角膜曲率过高或过低等特殊患者, 放臵微型角膜刀的吸引环比较困难, 而应用飞秒激光则比较容易, 从而有效地避免了角膜瓣并发症的发生 微型角膜刀制作角膜瓣厚度的可预测性并不理想, 术前角膜越薄, 制作的瓣就越薄, 较 大曲率的角膜也容易产生较薄的瓣 目前常规的微型角膜刀制作角膜瓣平均厚度的标准差 25~40 µm, 而飞秒激光制作的角膜瓣平均厚度的标准差为 12~15 µm [12, 13] 二 从角膜生理的角度评价角膜屈光手术的安全性 3

4 生物力学效应是屈光手术中必须重视的部分 角膜基质层占整个角膜厚度的 90%, 它是 在角膜受损伤时力学反应最主要的组织 基质中水占 78% 胶原占 15% 蛋白质及蛋白多 糖和盐占 7% 300~500 层平行排列的胶原纤维未曾间断 其内侧 2/3 层与层之间交织成一定的角度, 而在外 1/3 各层却有更多的分支 ( 与角膜成斜角 ) 交织在一起, 正是层间交互连 接, 提供了准分子激光角膜切削使周边基质扩张而中央变平的力学联系 而角膜内层基质的 抗张力弱于外层基质, 因此临床上大力提倡保留足够厚的基质, 行薄角膜瓣下的浅基质层切 削 [15] 在 LASIK 手术中, 大量的角膜基质层的胶原纤维被破坏, 使角膜生物力学的稳定性 [14-16] 减弱 国外学者对比研究术后 3 个月, 角膜瓣重新掀起所用的力, 阐明掀起飞秒激光制作的角膜瓣要比掀起机械性显微角板层刀制作的角膜瓣所需的力度明显加大, 原因是角膜瓣 的制作方式不同 机械性角膜板层刀用一个金属刀片切割一个光滑的角膜瓣和角膜基质床, 当角膜瓣被掀起后重新复位时, 角膜瓣和角膜基质床呈现相对滑动的状态, 它的剪切力大于 粘附力, 因此导致了伤口的延期愈合 而飞秒激光用极微小的光爆破的方式, 在角膜瓣和角 膜基质床之间创造了一个互相更易附着的界面, 使得瓣更平滑, 瓣各部分的厚度基本一致, 预测性好, 它的粘附力大于剪切力, 因而容易愈合 三 飞秒与 SBK 的对比 飞秒激光的临床应用的确为 LASIK 手术带来了一次飞跃, 令 LASIK 成为 全激光 手术, 使得与角膜瓣相关的并发症降至最低 另外, 由于飞秒激光制作的角膜瓣厚度较一般机械角 膜刀准确并且连续可调, 角膜瓣厚度可做得很薄 (90 µm 或更低 ), 留下更多角膜基质空间用于屈光切削, 因而可以矫正更高的度数或采用更大的切削区 但目前飞秒激光只能用于制 作角膜瓣, 且价格昂贵, 同时也存在着一些相关并发症, 如制瓣时间相对较长, 角膜瓣分离 困难, 角膜基质广泛微空化泡, 前房气泡, 短暂性光敏感综合症以及个别病例的黄斑出血等, 因而在临床上尚未普及使用, 仅仅在国外和国内部分屈光手术中心使用 国外已成功研制出 使用飞秒激光在基质内切削出一个预先设定好屈光度的透镜, 而无需再应用准分子激光行角膜瓣下的基质消融, 从而完全实现飞秒激光屈光手术 近来临床上使用了一次性机械性自动显微角膜板层刀, 作一个可与飞秒的切削瓣厚度相 媲美的光滑角膜瓣 (One-use plus, Moria), 这种超薄角膜瓣 LASIK 称为前弹力层下角膜磨 镶术, 此项技术可切削包括前弹力层在内的 浅层基质厚度在 90~100 µm 的薄角膜瓣, 增 强了角膜生物力学的稳定性, 防止角膜后扩张的发生, 视力恢复快, 重复加强手术率降低, 术后视觉质量好 它与飞秒激光相比, 可以制作厚度相当的薄瓣, 并且术后视力恢复更快, 层间的激光反应更轻, 因而使用类固醇激素滴眼液的时间更短, 副作用因而会更少 由于节 省了患者的角膜组织, 扩大了治疗范围, 同时也减少了临床高昂的设备投入, 在中小基层医 院具有很广阔的应用前景 四 存在的问题与展望飞秒激光在制作角膜瓣时, 以其高度的安全性 精确的可预测性, 取得了优良的手术效 果 尤其对于小睑裂 深眼窝 薄角膜 角膜曲率过高或过低等患眼, 大大减少了机械制作 角膜瓣所存在的风险和导入的手术原性高阶像差, 从而为临床医生所青睐 在制作精确靶厚 度的高质量角膜瓣后, 应用波阵面像差引导下准分子激光进行基质内消融, 即可消除术前患 眼已被检测出存在的高阶像差, 同时也可降低手术过程中由于各种操作引入的高阶像差, 大大提高了角膜屈光术后的视觉质量, 尤其是夜间视觉质量 术中辅助优良的眼球跟踪系统, 更增强了波阵面像差引导下个体化的治疗效果 [17] 但是同时也要充分认识到准分子激光角 膜个体化切削手术随着岁月的流逝, 人眼像差会因生理性老化而呈现出相应的动态变化, 经 过切削的角膜组织生物愈合过程中产生的像差变化, 如何保留对人眼有益的部分像差, 以及 40 岁以上的患眼晶状体散光部分的去留问题等, 都值得我们去做更进一步深入的研究和探索 [18-20] 4

5 飞秒激光由于其昂贵的价格, 以及手术中需要与准分子激光仪器分体操作的繁琐不便, 在我国尚未普及使用 因而对于高屈光度伴相对薄的角膜患眼, 采用 SBK 技术也不失为理 想的选择方法之一 日前高频率 高效率飞秒和准分子仪器合二为一等方便快捷的设备已经问世, 同时更有利用飞秒基质内消融的技术诞生, 使得术后像差更小, 视觉质量更好 因此 有理由相信, 随着技术的不断改进, 设备的不断更新, 不久的未来将是一个无需任何人工机 械操作即可完成角膜屈光手术全过程的激光手术时代 角膜的屈光手术将变得更加安全 有 效 微创甚至无创 可预测性更强, 从而有效地节省角膜组织, 避免不必要的损伤, 术后角 膜愈合过程更合乎生理性的变化, 保持角膜非球面的自然形态, 切实做到增强角膜组织的安全性, 完善角膜屈光手术后的视觉质量 参考文献 1.Waring GO III. History of radial keratotomy. In:Sander DR, Hoffmann RF, Salz JJ, eds. Refractive corneal surgery. Thorofare, NJ:Slack, Chalita MR, Xu M, Krueger RR. Correlation of aberrations with visual symptoms using wavefront analysis in eyes after laser in situ Keratomileusis. J Refract Surg 2003; 19: Paquin MP, Hamam H, Simonet P. Objective measurement of optical aberrations in myopic eyes. O ptom Vis Sci, 2002, 79: ]Lee DH, Seo SJ, Shin SC. Topography guided excimer laser ablation of irregular cornea resulting from penetrating injury. J Cataract Refract Surg, 2002, 28 : Macrae SM, Schwiegerling J, Snyder R. Customized corneal ablation and super vision. J Refract Surg, 2000, 16: Gatinel D, Malet J, Hoang Xuan T, et al. Analysis of customized corneal ablations : theoretical limitations of increasing negative asphericity. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2002, 43: Reinstein DZ, Srivannaboon S, Archer TJ, et al. Probability model of stromal thickness prediction to reduce the risk of ectasia after LASIK. Part Ⅱ:quantifying population risk. J Refract Surg, 2006, 22: Scerrati E. Laser in situ keratomileusis vs laser epithelial keratomileusis (LASIK vs LASEK). J Refract Surg, 2001, 17: S 周行涛, 褚仁远, 王晓瑛, 等. 无痛性准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术及微型角膜刀准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术的临床研究. 中华眼科杂志, 2005, 41: Pallikaris IG, Katsanevaki VJ, Kalyvianaki MI, et al. Advances in subepithelial excimer refractive surgery techniques:epi-lasik. Curr Opion Ophthalmol, 2003, 14: Hammer T, Hanschke R, WÖrner I, et al. Evaluation of four microkeratome models: quality and reproducibility of cut edge and cut surface as determined by scanning electron microscopy. J Refract Surg, 2005, 21: Choudhri SA, FeigenbaumSK, Pepose JS. Factors predictive of LASIK flap thickness with the Hansatome zero compressionmicrokeratome. J Refract Surg, 2005, 21: Huhtala A, Pietila J, Makinen P, et al. Corneal flap thickness with the Moria M2 single-use head 90 microkeratome. Acta Ophthalmol Scand, 2007, 85: KezirianGM, Stonecipher KG. Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical keratomes for laser in situ keratomileusis[j]. J Cataract Refract Surg, 2004, 30: Soong HK, Malta JB. Femtosecond lasers in Ophthalmology. Am J Ophthalmol, 2009, 147: Durrie DS, Kezirian GM. Femtosecond laser versus mechanical microkeratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis: prospective contralateral eye study. J Cataract Refract Surg, 2005, 31:

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