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1 招 商 信 诺 优 享 安 康 高 端 个 人 医 疗 保 险 条 款 阅 读 指 引 本 阅 读 指 引 帮 助 您 理 解 条 款, 保 险 合 同 的 内 容 以 条 款 为 准 您 所 拥 有 的 重 要 权 益 1. 如 果 您 方 自 签 收 本 合 同 之 日 起 10 天 内 要 求 解 除 本 合 同, 我 方 将 向 投 保 人 无 息 退 还 已 交 付 的 保 险 费, 本 合 同 终 止 ; 签 收 本 合 同 之 日 起 10 天 后, 您 仍 然 有 解 除 合 同 的 权 利, 但 可 能 会 存 在 退 保 损 失 2. 被 保 险 人 可 以 享 受 本 合 同 提 供 的 保 障 您 应 特 别 注 意 的 事 项 1. 请 您 留 意 保 险 责 任 条 款 中 的 各 计 划 和 保 障 方 案, 并 根 据 您 方 的 需 求 购 买 2. 请 您 留 意 保 险 金 的 给 付 条 件 和 范 围 3. 请 您 留 意 各 项 责 任 的 责 任 免 除 各 项 责 任 的 责 任 免 除 中 任 一 情 形 导 致 被 保 险 人 发 生 相 应 责 任 的 保 险 事 故, 我 方 不 承 担 相 应 事 故 的 赔 付 责 任 4. 请 您 留 意 合 同 中 关 于 保 险 期 间 及 合 同 效 力 终 止 的 条 款 5. 请 您 留 意 续 保 的 条 件, 如 果 您 方 不 愿 意 续 保, 请 在 保 单 周 年 日 前 通 知 我 方 6. 请 您 留 意 保 险 条 款 中 一 些 重 要 术 语 的 详 细 解 释 条 款 目 录 第 一 章 关 于 本 保 险 合 同 的 说 明 1. 保 险 双 方 协 议 2. 保 险 合 同 构 成 3. 保 险 责 任 生 效 第 二 章 投 保 的 重 要 事 项 4. 投 保 年 龄 与 年 龄 误 告 的 处 理 5. 常 驻 地 与 境 外 停 留 时 间 6. 被 保 险 人 7. 增 减 被 保 险 人 第 三 章 保 障 的 重 要 事 项 8. 保 障 计 划 及 方 案 9. 保 障 区 域 10. 等 待 期 11. 医 院 网 络 12. 医 疗 费 用 项 目 13. 受 保 障 医 疗 费 用 的 审 核 14. 赔 付 比 例 15. 赔 付 限 额 第 四 章 保 险 责 任 16. 基 本 保 险 责 任 17. 可 选 保 险 责 任 18. 附 加 保 险 责 任 第 五 章 本 合 同 的 不 保 事 项 19. 住 院 门 诊 的 责 任 免 除 20. 其 他 保 险 责 任 的 责 任 免 除 第 六 章 保 险 费 及 续 保 21. 保 险 费 的 交 纳 22. 续 保 条 件 23. 保 险 费 变 更 第 七 章 解 除 及 终 止 保 险 合 同 24. 投 保 人 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 25. 合 同 效 力 终 止 第 八 章 索 赔 26. 预 先 授 权 27. 诉 讼 时 效 28. 保 险 金 申 请 29. 保 险 金 给 付 30. 其 他 核 定 结 果 第 九 章 其 他 规 定 31. 明 确 说 明 和 如 实 告 知 32. 我 方 合 同 解 除 权 的 限 制 33. 联 系 您 方 34. 联 系 我 方 35. 保 险 合 同 变 更 36. 保 险 合 同 执 行 人 37. 其 他 保 险 38. 资 料 保 护 39. 申 诉 40. 适 用 的 法 律 法 规 41. 争 议 处 理 42. 释 义 附 件 : 保 险 利 益 表 1

2 招 商 信 诺 优 享 安 康 高 端 个 人 医 疗 保 险 条 款 第 一 章 关 于 本 保 险 合 同 的 说 明 1. 保 险 双 方 协 议 根 据 载 明 于 本 保 险 合 同 ( 下 称 本 合 同 ) 的 规 定, 我 方 ( 见 释 义 ) 将 支 付 被 保 险 人 因 遭 受 伤 害 疾 病 等 合 同 所 及 事 项 而 产 生 的 治 疗 费 用 及 相 关 费 用 支 出 2. 保 险 合 同 构 成 本 合 同 包 括 以 下 部 分 : 保 险 单 ( 见 释 义 ) 或 其 他 保 险 凭 证 及 所 附 条 款 您 方 ( 见 释 义 ) 的 投 保 文 件 ( 见 释 义 ) 合 法 有 效 的 声 明 批 注 附 贴 批 单 及 其 他 协 议 您 方 须 告 知 我 方 在 申 请 日 至 生 效 日 的 期 间 内, 您 方 所 发 生 的 任 何 健 康 与 医 疗 情 况 的 变 化 我 方 将 重 新 审 核 您 方 的 投 保 申 请 3. 保 险 责 任 生 效 保 险 责 任 将 于 保 险 单 首 页 所 载 生 效 日 期 的 24 时 起 生 效, 该 保 险 单 将 发 送 给 您 方, 所 对 应 的 保 单 周 年 日 ( 见 释 义 ) 也 为 此 日 期 ( 如 当 月 无 对 应 的 日 期, 则 以 该 月 的 最 后 一 日 为 保 单 周 年 日 ) 如 您 方 选 择 为 其 他 被 保 险 人 购 买 本 保 险 责 任, 该 被 保 险 人 保 障 的 生 效 日 期 为 其 所 在 保 险 单 首 页 载 明 日 期 的 24 时, 该 保 险 单 将 发 送 给 您 方 4. 投 保 年 龄 与 年 龄 误 告 的 处 理 第 二 章 投 保 的 重 要 事 项 本 合 同 接 受 的 被 保 险 人 的 投 保 年 龄 为 出 生 满 30 天 至 65 周 岁 ( 见 释 义 ), 并 可 续 保 至 75 周 岁 对 被 保 险 人 的 投 保 年 龄, 以 有 效 身 份 证 件 登 记 的 周 岁 年 龄 为 准 您 方 在 申 请 投 保 时, 应 按 照 与 有 效 身 份 证 件 相 符 的 被 保 险 人 的 出 生 日 期 填 写, 如 果 发 生 错 误 按 照 下 列 方 式 办 理 : i. 如 您 方 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 并 且 其 真 实 年 龄 不 符 合 本 合 同 约 定 投 保 年 龄 限 制 的, 在 保 险 事 故 发 生 之 前 我 们 有 权 解 除 合 同, 并 向 您 方 退 还 未 满 期 净 保 费 我 方 行 使 保 险 合 同 解 除 权, 自 我 方 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起 超 过 30 日 不 行 使 而 消 灭 ii. 如 您 方 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 致 使 实 付 保 险 费 少 于 应 付 保 险 费 的, 我 们 有 权 更 正 并 要 求 您 方 补 缴 保 险 费 若 已 经 发 生 保 险 事 故, 我 方 有 权 在 给 付 保 险 金 时 按 实 付 保 险 费 和 应 付 保 险 费 的 比 例 给 付 iii. 如 您 方 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 致 使 实 付 保 险 费 多 于 应 付 保 险 费 的, 我 方 会 将 多 收 的 保 险 费 退 还 给 您 5. 常 驻 地 与 境 外 停 留 时 间 所 有 被 保 险 人 的 常 驻 地 ( 见 释 义 ) 应 为 中 国 大 陆 境 内 ( 不 含 香 港 澳 门 台 湾 ) 所 有 被 保 险 人 在 保 险 期 间 ( 见 释 义 ) 内 在 中 国 大 陆 境 外 停 留 的 时 间 累 计 超 过 90 天 时 : i. 对 前 90 天 中 发 生 在 保 障 区 域 范 围 内 的 医 疗, 我 方 按 照 所 选 择 的 2

3 保 障 计 划 承 担 相 应 的 赔 付 责 任 ; ii. 对 前 90 天 后 发 生 的 医 疗, 我 方 不 承 担 赔 付 责 任 6. 被 保 险 人 您 可 为 满 足 投 保 年 龄 的 本 人 配 偶 子 女 父 母 孙 子 女 祖 父 母 进 行 投 保, 并 添 加 于 投 保 申 请 中 经 我 方 审 核 同 意 后, 该 被 保 险 人 姓 名 将 载 于 保 险 单 上, 您 方 将 可 能 承 担 额 外 的 保 险 费 如 您 方 作 为 投 保 人 为 他 人 投 保, 经 我 方 审 核 同 意 后, 将 承 担 交 纳 本 合 同 保 险 费 及 其 他 所 有 本 合 同 规 定 的 责 任 所 有 的 申 请 须 经 医 疗 核 保, 我 方 仅 对 保 险 单 上 列 明 的 被 保 险 人 承 担 保 险 责 任 7. 增 减 被 保 险 人 您 方 可 在 每 一 保 险 期 间 终 止 时 增 加 或 减 少 下 一 保 险 期 间 的 被 保 险 人 如 果 发 生 丧 失 可 保 性 的 重 大 事 件 ( 见 释 义 ), 您 方 可 在 保 险 期 间 中 途 减 少 受 该 事 件 影 响 的 被 保 险 人 第 三 章 保 障 的 重 要 事 项 8. 保 障 计 划 及 方 案 您 方 有 三 个 不 同 档 次 的 计 划 可 以 选 择 您 方 在 选 定 的 计 划 下, 选 择 该 计 划 的 标 准 保 障 方 案 经 典 保 障 方 案 和 至 尊 保 障 方 案 三 种 保 障 方 案 之 一 进 行 投 保 标 准 保 障 方 案 包 括 : 住 院 医 疗 保 障 健 康 管 理 服 务 全 球 紧 急 救 援 ; 经 典 保 障 方 案 包 括 : 住 院 医 疗 保 障 健 康 管 理 服 务 全 球 紧 急 救 援 和 门 诊 医 疗 保 障 ; 至 尊 保 障 方 案 包 括 : 住 院 医 疗 保 障 健 康 管 理 服 务 全 球 紧 急 救 援 门 诊 医 疗 保 障 生 育 医 疗 保 障 就 诊 协 助 服 务 牙 科 医 疗 保 障 视 力 保 障 和 体 检 保 障 具 体 责 任 详 见 本 合 同 附 件 保 险 利 益 表 保 险 期 间 内 不 能 变 更 已 选 定 的 可 选 保 障 如 果 您 方 希 望 增 加 或 减 少 可 选 保 障 选 项, 请 于 保 单 周 年 日 前 及 时 通 知 我 方 若 您 方 增 加 新 的 可 选 保 障 选 项, 请 向 我 方 提 交 一 份 详 细 的 健 康 问 卷, 我 方 将 据 此 对 您 方 新 增 的 保 障 选 项 责 任 及 所 对 应 的 特 殊 规 定 进 行 审 核 您 方 有 附 属 被 保 险 人 同 时 投 保 时, 附 属 被 保 险 人 应 该 与 主 被 保 险 人 所 选 择 的 计 划 和 保 障 方 案 保 持 一 致 9. 保 障 区 域 各 计 划 对 应 不 同 的 保 障 区 域 : 神 州 计 划 的 保 障 区 域 是 中 国 大 陆 ( 见 释 义 ); 大 中 华 计 划 的 保 障 区 域 是 大 中 华 ( 见 释 义 ); 亚 洲 计 划 的 保 障 区 域 是 亚 洲 ( 见 释 义 ) 10. 等 待 期 住 院 ( 见 释 义 ) 的 等 待 期 是 60 天, 意 外 伤 害 和 续 保 无 等 待 期 ; 门 诊 ( 见 释 义 ) 的 等 待 期 是 60 天, 意 外 伤 害 和 续 保 无 等 待 期 ; 生 育 的 等 待 期 是 12 个 月, 续 保 无 等 待 期 ; 重 大 牙 科 的 等 待 期 是 6 个 月, 意 外 伤 害 和 续 保 无 等 待 期 ; 视 力 保 障 和 体 检 无 等 待 期 11. 医 院 网 络 医 疗 服 务 ( 不 包 括 体 检 ) 的 服 务 网 络 包 括 : i. 中 国 大 陆 境 内 的 二 级 及 二 级 以 上 公 立 医 院 及 其 门 诊 部 对 住 院 医 3

4 疗 保 障, 合 格 的 医 疗 机 构 不 包 括 门 诊 部 ii. 满 足 下 面 所 有 条 件 的 中 国 大 陆 境 内 的 非 公 立 医 院 或 诊 所 中 国 大 陆 境 外 的 医 疗 机 构 : 1) 拥 有 所 在 国 家 的 合 法 经 营 执 照 ; 2) 设 立 的 主 要 目 的 为 向 受 伤 者 和 患 病 者 提 供 留 院 治 疗 和 护 理 服 务 ; 3) 在 所 在 国 合 法 注 册 的 医 生 ( 见 释 义 ) 和 护 士 ( 见 释 义 ) 常 驻 执 业 4) 对 住 院 责 任, 合 格 的 医 疗 机 构 还 应 该 提 供 全 年 无 休 的 每 日 24 小 时 的 病 房 医 疗 和 护 理 服 务 体 检 服 务 的 服 务 网 络 包 括 : i. 满 足 上 款 条 件 的 医 疗 机 构 ; ii. 拥 有 所 在 国 合 法 的 体 检 服 务 经 营 执 照 的 专 业 体 检 机 构 但 是, 所 有 服 务 的 服 务 网 络 均 不 包 括 : i. 护 理 机 构 矿 泉 疗 养 院 水 疗 所 疗 养 所 康 复 机 构 戒 酒 机 构 酒 精 或 者 药 物 滥 用 看 护 机 构 戒 毒 机 构 疗 养 院 或 者 养 老 院 等 其 他 类 似 目 的 的 机 构 ii. 治 疗 的 被 保 险 人 或 者 其 家 庭 拥 有 全 部 或 者 部 分 所 有 权 的 医 疗 机 构 iii. 昂 贵 医 院 清 单 ( 见 释 义 ) 列 明 的 医 院 12. 医 疗 费 用 项 目 本 产 品 保 障 范 围 覆 盖 的 医 疗 费 用 不 受 社 保 目 录 ( 见 释 义 ) 中 规 定 的 限 制 但 是 覆 盖 的 各 项 医 疗 费 用 应 该 符 合 下 面 的 保 险 责 任 条 款 及 释 义 中 的 定 义, 并 且 不 包 括 责 任 免 除 条 款 及 保 险 单 中 特 别 约 定 中 所 免 除 的 项 目 4

5 13. 受 保 障 医 疗 费 用 的 审 核 对 所 发 生 的 医 疗 费 用, 由 我 方 负 责 审 核 是 否 符 合 以 下 赔 付 条 件 :1) 发 生 时 间 在 本 合 同 生 效 后, 且 在 本 合 同 效 力 终 止 前 ;2) 在 计 划 的 保 障 区 域 内 ;3) 服 务 的 医 生 和 护 士 满 足 本 条 款 释 义 ;4) 就 诊 的 医 疗 机 构 符 合 前 面 的 医 院 网 络 条 款 ;5) 符 合 预 先 审 核 条 款 的 要 求 ;6) 属 于 医 疗 必 须 ( 见 释 义 );7) 费 用 水 平 符 合 当 地 通 常 医 疗 惯 例 ( 见 释 义 ) 对 确 定 的 医 疗 费 用, 按 照 保 险 责 任 条 款 的 界 定 区 分 为 住 院 门 诊 生 育 牙 科 视 力 体 检 各 部 分 的 医 疗 费 用, 按 照 下 列 条 款 审 核 各 受 保 障 医 疗 费 用 的 金 额 i. 对 住 院 费 用, 经 审 核 1) 符 合 住 院 的 等 待 期 要 求 ;2) 不 属 于 本 合 同 的 不 保 事 项 中 对 住 院 和 门 诊 的 责 任 免 除 所 列 范 围 ;3) 费 用 发 生 的 医 疗 机 构 不 在 当 时 公 布 的 昂 贵 医 院 清 单 范 围 内 ;4) 属 于 保 险 责 任 条 款 的 住 院 所 列 范 围, 并 且 按 照 各 明 细 项 目 的 每 天 限 额 每 年 所 限 天 数 ii. 对 门 诊 费 用, 经 审 核 1) 保 障 计 划 中 包 含 门 诊 责 任 ;2) 符 合 门 诊 的 等 待 期 要 求 ;3) 不 属 于 本 合 同 的 不 保 事 项 中 住 院 和 门 诊 的 责 任 免 除 所 列 范 围 或 保 险 单 中 特 别 约 定 中 所 免 除 的 项 目 ;4) 费 用 发 生 的 医 疗 机 构 不 在 当 时 公 布 的 昂 贵 医 院 清 单 范 围 内 ;5) 属 于 保 险 责 任 条 款 的 门 诊 所 列 范 围, 并 且 按 照 各 明 细 项 目 的 每 年 的 次 数 限 制 或 天 数 限 制 每 次 限 额 每 天 限 额 iii. 对 生 育 费 用, 经 审 核 1) 保 障 计 划 中 包 含 生 育 责 任 ;2) 符 合 生 育 的 等 待 期 要 求 ;3) 不 属 于 本 合 同 的 不 保 事 项 中 生 育 的 责 任 免 除 所 列 范 围 或 保 险 单 中 特 别 约 定 中 所 免 除 的 项 目 ;4) 属 于 保 险 责 任 条 款 的 生 育 所 列 范 围, 并 且 按 照 各 明 细 项 目 的 每 年 的 次 数 限 制 或 天 数 限 制 每 次 限 额 每 天 限 额 iv. 对 牙 科 费 用, 经 审 核 1) 保 障 计 划 中 包 含 牙 科 责 任 ;2) 符 合 牙 科 的 等 待 期 要 求 ;3) 不 属 于 本 合 同 的 不 保 事 项 中 牙 科 的 责 任 免 除 所 列 范 围 或 保 险 单 中 特 别 约 定 中 所 免 除 的 项 目 ;4) 属 于 保 险 责 任 条 款 的 牙 科 所 列 范 围, 并 且 按 照 各 明 细 项 目 的 每 年 的 次 数 限 制 v. 对 视 力 费 用, 经 审 核 1) 保 障 计 划 中 包 含 视 力 责 任 ;2) 属 于 保 险 责 任 条 款 的 视 力 所 列 范 围 ;3) 不 属 于 本 合 同 的 不 保 事 项 中 视 力 的 责 任 免 除 所 列 范 围 或 保 险 单 中 特 别 约 定 中 所 免 除 的 项 目 vi. 对 体 检 费 用, 经 审 核 1) 保 障 计 划 中 包 含 体 检 责 任 ;2) 属 于 保 险 责 任 条 款 的 体 检 所 列 范 围 ;3) 不 属 于 本 合 同 的 不 保 事 项 中 体 检 的 责 任 免 除 所 列 范 围 或 保 险 单 中 特 别 约 定 中 所 免 除 的 项 目 14. 赔 付 比 例 i. 住 院 和 门 诊 责 任 的 赔 付 比 例 : 保 障 计 划 中 的 住 院 和 门 诊 责 任 区 分 公 立 医 院 普 通 部 公 立 医 院 非 普 通 部 非 公 立 医 院, 设 定 不 同 的 赔 付 比 例 对 13. 确 定 的 住 院 和 门 诊 费 用, 区 分 公 立 医 院 普 通 部 发 生 的 费 用 公 立 医 院 非 普 通 部 发 生 的 费 用 非 公 立 医 院 发 生 的 费 用 按 照 所 选 计 划 对 应 的 公 立 医 院 普 通 部 赔 付 比 例 公 立 医 院 非 普 通 部 赔 付 比 例 非 公 立 医 院 赔 付 比 例, 计 算 住 院 初 算 赔 付 金 额 门 诊 初 算 赔 付 金 额 5

6 ii. 生 育 责 任 的 赔 付 比 例 : 保 障 计 划 中 的 生 育 责 任 设 定 统 一 的 赔 付 比 例 对 13. 确 定 的 生 育 费 用, 按 照 所 选 计 划 对 应 的 赔 付 比 例 计 算 生 育 初 算 赔 付 金 额 iii. 牙 科 责 任 的 赔 付 比 例 : 保 障 计 划 中 的 牙 科 责 任 区 分 预 防 性 牙 科 基 础 牙 科 重 大 牙 科, 设 定 不 同 的 赔 付 比 例 对 13. 确 定 的 牙 科 费 用, 按 照 保 险 责 任 的 牙 科 区 分 预 防 性 牙 科 费 用 基 础 牙 科 治 疗 费 用 重 大 牙 科 治 疗 费 用 按 照 所 选 计 划 对 应 的 预 防 性 牙 科 赔 付 比 例 基 础 牙 科 赔 付 比 例 重 大 牙 科 赔 付 比 例, 计 算 牙 科 初 算 赔 付 金 额 iv. 视 力 责 任 的 赔 付 比 例 : 保 障 计 划 中 的 视 力 责 任 设 定 统 一 的 赔 付 比 例 对 13. 确 定 的 视 力 费 用, 按 照 所 选 计 划 对 应 的 赔 付 比 例 计 算 视 力 初 算 赔 付 金 额 v. 体 检 责 任 的 赔 付 比 例 : 保 障 计 划 中 的 体 检 责 任 设 定 统 一 的 赔 付 比 例 对 13. 确 定 的 体 检 费 用, 按 照 所 选 计 划 对 应 的 赔 付 比 例 计 算 体 检 初 算 赔 付 金 额 15. 赔 付 限 额 保 障 计 划 中 对 住 院 门 诊 生 育 牙 科 眼 科 体 检 分 别 设 定 每 年 赔 付 限 额 另 外 对 住 院 门 诊 中 一 些 分 项 费 用 还 可 能 设 有 该 项 费 用 的 每 年 分 项 赔 付 限 额 对 14. 所 确 定 的 各 项 责 任 的 初 算 赔 付 金 额, 根 据 下 列 两 项 计 算 各 项 责 任 的 最 终 应 赔 付 金 额 :1) 所 选 计 划 对 应 的 住 院 门 诊 生 育 牙 科 视 力 体 检 各 项 责 任 的 实 际 每 年 总 赔 付 不 超 过 计 划 中 规 定 的 各 项 的 每 年 赔 付 限 额 ;2) 住 院 门 诊 中 一 些 分 项 费 用 的 实 际 每 年 总 赔 付 不 超 过 计 划 中 规 定 的 各 分 项 的 每 年 分 项 赔 付 限 额 16. 基 本 保 险 责 任 i. 住 院 第 四 章 保 险 责 任 1) 与 住 院 直 接 相 关 的 入 院 前 一 次 门 诊 费 用 :a) 入 院 前 为 了 明 确 诊 断 导 致 住 院 之 疾 病 而 发 生 的 门 诊 ;b) 或 作 为 住 院 前 准 备 进 行 治 疗 的 门 诊 2) 与 住 院 直 接 相 关 的 救 护 车 费 用, 包 括 :a) 从 紧 急 状 态 发 生 地 运 送 到 医 院 ;b) 转 院 3) 综 合 住 院 治 疗 费 用, 包 括 : a) 病 房 费 膳 食 费 ( 见 释 义 ) 及 护 理 费 ; b) 重 症 监 护 ( 见 释 义 ) 病 房 费 用 ; c) 手 术 费 用 ( 见 释 义 ); d) 处 方 药 ( 见 释 义 ) 费 ; e) 检 查 化 验 费 ( 见 释 义 ); f) 癌 症 治 疗 费 用 : 不 仅 包 括 因 癌 症 导 致 的 住 院 费 用, 另 外 因 癌 症 进 行 诊 断 随 诊 复 查 化 疗 放 疗 而 6

7 进 行 的 门 诊 费 用 也 包 含 在 本 项 中 ; g) 器 官 移 植 费 用, 是 指 经 相 关 专 科 医 生 明 确 诊 断, 根 据 医 学 需 要 必 须 进 行 的 肝 脏 移 植 肾 脏 移 植 心 脏 移 植 肺 脏 移 植 胰 脏 移 植 或 骨 髓 移 植 的 手 术 费 辅 助 治 疗 费 排 异 药 品 费 检 验 费 等 但 不 包 括 器 官 供 体 寻 找 获 取 以 及 从 供 体 切 除 储 藏 运 送 器 官 的 相 关 费 用, 也 不 包 括 支 付 给 供 方 的 费 用 h) 其 他 住 院 杂 项 费 : 包 括 在 医 疗 账 单 上 列 明 的 治 疗 费 ( 见 释 义 ) 和 材 料 费 医 生 费 物 理 治 疗 ( 见 释 义 ) 费 住 院 期 间 医 疗 机 构 拥 有 的 医 疗 设 备 使 用 费 用 等 4) 手 术 植 入 材 料 费 用 : 指 手 术 过 程 中 由 手 术 医 生 植 入 体 内 的 在 医 疗 账 单 中 单 独 记 账 的 组 织 相 容 性 人 工 材 料 的 费 用 手 术 结 束 后 如 不 经 再 次 外 科 手 术, 该 材 料 无 法 去 除 或 重 置 包 括 :a) 塑 形 性 植 入 器 材 : 骨 板 / 骨 钉 等 组 织 固 定 材 料 钛 网 / 支 架 等 组 织 成 型 材 料 义 乳 / 骨 蜡 等 组 织 缺 损 的 充 填 材 料 等 ;b) 功 能 性 植 入 材 料 : 人 工 器 官 脑 起 搏 器 心 脏 起 搏 器 等 5) 耐 用 医 疗 设 备 费 用 : 指 由 专 科 医 生 明 确 诊 断 并 开 具 医 嘱 需 要 被 保 险 人 购 买 并 长 期 使 用 的 的 下 列 医 疗 设 备 而 产 生 的 费 用, 包 括 :a) 外 置 胰 岛 素 泵 ;b) 外 置 心 脏 起 搏 器 ;c) 外 置 性 矫 正 器, 包 括 义 眼 义 肢 非 急 救 中 使 用 的 颈 托 夹 板 ;4) 助 听 器 6) 家 庭 护 理 ( 见 释 义 ) 费 用 : 指 被 保 险 人 出 院 时, 经 专 业 医 生 建 议 出 院 后 需 在 家 继 续 接 受 与 该 治 疗 相 关 的 护 理 费 用 每 一 保 险 期 间 内 最 长 以 30 天 为 限 7) 临 终 关 怀 费 用 : 指 如 果 被 保 险 人 已 获 得 最 终 诊 断 并 确 认 无 法 通 过 接 受 治 疗 以 使 其 康 复 ( 包 括 植 物 人 状 态 ), 而 进 行 临 终 住 院 的 病 房 费 护 理 费 处 方 药 费 用 及 身 心 护 理 服 务 费 每 一 保 险 期 间 内 最 长 以 90 天 为 限 8) 父 母 陪 同 未 成 年 人 住 院 费 用 : 指 接 受 住 院 治 疗 的 被 保 险 人 为 未 满 18 周 岁 的 未 成 年 人 时, 父 母 亲 其 中 一 位 或 一 位 法 定 监 护 人 在 同 一 医 院 中 陪 同 治 疗 的 住 宿 费 用, 本 保 障 于 被 保 险 人 满 18 周 岁 时 为 终 止 9) 住 院 津 贴 : 每 住 院 一 天, 按 照 所 选 计 划 对 应 的 住 院 津 贴 每 日 金 额 给 付 住 院 津 贴 ; 上 面 费 用 项 目 中, 其 他 项 目 均 从 属 于 第 3) 项 所 对 应 的 住 院, 如 果 某 次 住 院 经 审 核 不 属 于 受 保 障 的 医 疗 费 用 ( 见 13.), 与 该 次 住 院 有 关 的 其 他 项 目 也 不 属 于 受 保 障 的 医 疗 费 用 ii. 健 康 管 理 服 务 1) 第 二 诊 疗 意 见 ; 2) 在 线 健 康 评 估 远 程 健 康 管 理 iii. 全 球 紧 急 援 助 服 务 7

8 1) 紧 急 医 疗 撤 离 ; 2) 医 疗 转 运 17. 可 选 保 险 责 任 i. 门 诊 18. 附 加 保 险 责 任 i. 生 育 1) 综 合 门 诊 医 疗 费 用, 包 括 在 门 诊 发 生 的 如 下 费 用 : a) 挂 号 费 诊 疗 费 ; b) 治 疗 费 ; c) 处 方 药 费 ; d) 检 查 化 验 费 ; e) 门 诊 发 生 的 手 术 费 用 ; f) 非 正 式 住 院 的 留 院 观 察 费 用 ; g) 物 理 治 疗 费, 经 专 科 医 生 明 确 建 议 采 用 物 理 治 疗 ; h) 紧 急 牙 科 ( 见 释 义 ) 治 疗 费, 被 保 险 人 因 遭 受 紧 急 牙 科 情 况, 并 于 该 情 况 发 生 之 日 起 30 天 内 接 受 牙 科 门 诊 治 疗 2) 康 复 治 疗 费 用, 由 专 科 医 生 确 诊 并 且 开 具 医 嘱 需 要 接 受 康 复 治 疗, 包 括 中 风 后 的 物 理 治 疗 职 业 治 疗 每 天 康 复 治 疗 费 用 的 给 付 以 200 元 为 限 3) 顺 势 治 疗 正 骨 治 疗 针 灸 或 中 医 治 疗 ( 见 释 义 ) 费 用, 经 专 科 医 生 明 确 建 议 采 用 顺 势 治 疗 正 骨 治 疗 针 灸 或 中 医 治 疗 以 帮 助 被 保 险 人 恢 复 正 常 的 生 理 机 能 每 次 治 疗 的 给 付 以 1,000 元 为 限 4) 言 语 治 疗 费 用, 被 保 险 人 由 于 遭 受 本 合 同 范 围 内 的 疾 病 ( 例 如 中 风 ) 须 进 行 治 疗, 在 专 科 医 生 的 建 议 下, 被 保 险 人 于 治 疗 期 间 或 紧 接 治 疗 之 后 接 受 短 期 的 言 语 治 疗 包 括 与 妊 娠 和 分 娩 有 关 的 下 列 所 有 费 用 :1) 产 前 检 查 ;2) 正 常 分 娩 ;3) 剖 腹 产 ;4) 生 育 并 发 症 ;5) 医 学 原 因 的 流 产 或 终 止 妊 娠 ; 6) 产 后 复 查 ;7) 出 生 后 15 天 内 的 新 生 儿 护 理 ii. 就 诊 协 助 iii. 牙 科 1) 常 规 就 诊 协 助 ; 2) 紧 急 就 医 安 排 ; 3) 全 程 导 医 服 务 ; 4) 病 情 康 复 跟 踪 1) 牙 科 预 防 治 疗 :1) 口 腔 检 查, 洁 牙 及 抛 光 ;2) 预 防 性 颌 间 咬 合 垫 2) 基 本 牙 科 治 疗 :1) 牙 体 充 填 ;2) 根 管 治 疗 ;3) 拔 牙 ;4) 牙 8

9 iv. 视 力 科 手 术 ;5) 铸 造 牙 冠 修 复 ;6) 活 动 牙 桥 活 动 牙 托 ;7) 临 时 牙 冠 修 复 3) 重 大 牙 科 治 疗 :1) 烤 瓷 牙 ;2) 烤 瓷 桥 ;3) 全 口 义 齿 ;4) 正 畸 治 疗 ;5) 种 植 牙 治 疗 ;6) 颞 下 颌 关 节 镜 治 疗 ; 7) 牙 周 治 疗 视 力 检 查 : 每 一 保 险 期 间 一 次 验 光 师 或 眼 科 专 家 实 施 的 眼 科 检 查 : 配 镜 : 为 纠 正 视 力 异 常, 经 验 光 师 或 眼 科 专 家 许 可 所 配 的 眼 镜 费 用 隐 形 眼 镜 费 用 ; 每 一 保 险 期 间 限 一 次 v. 体 检 1) 不 满 18 周 岁 儿 童 的 体 检 福 利 : a) 儿 童 常 规 疫 苗 接 种 ; b) 每 年 限 一 次 儿 童 常 规 体 检 暨 发 育 状 况 评 估 ; c) 15 周 岁 以 下 儿 童 每 年 限 一 次 听 力 检 测 2) 18 周 岁 及 以 上 成 人 的 体 检 福 利 : a) 旅 行 必 需 的 或 医 学 所 必 需 的 疫 苗 接 种 ; b) 常 规 成 人 体 检 ; c) 每 年 一 次 帕 帕 尼 科 拉 乌 检 查, 通 常 被 称 为 巴 氏 涂 片 ( 检 查 ); d) 每 年 一 次 针 对 50 周 岁 及 以 上 男 性 被 保 险 人 进 行 的 前 列 腺 筛 查, 通 常 称 为 前 列 腺 特 异 性 抗 原 (PSA) 检 查 ; e) 每 年 一 次 针 对 35 周 岁 及 以 上 女 性 被 保 险 人 进 行 的 乳 癌 筛 查 或 诊 断 目 的 进 行 的 乳 腺 X 线 摄 影 检 查 ; f) 每 年 一 次 针 对 55 周 岁 及 以 上 被 保 险 人 进 行 的 肠 癌 筛 查 g) 每 年 一 次 的 骨 密 度 扫 描 第 五 章 本 合 同 的 不 保 事 项 19. 住 院 和 门 诊 的 责 任 免 除 i. 对 下 列 疾 病 除 外 1) 在 本 合 同 生 效 日 之 前 被 保 险 人 已 患 疾 病 或 已 有 症 状 ; 除 非 被 保 险 人 告 知 并 经 我 们 书 面 同 意 承 保 ; 2) 精 神 疾 病 或 心 理 疾 病 遗 传 性 疾 病 先 天 性 疾 病 发 育 异 常 法 定 传 染 病 职 业 病 性 传 播 性 疾 病 艾 滋 病 (AIDS) 或 感 染 艾 滋 病 病 毒 (HIV) 及 因 上 述 原 因 并 发 的 其 他 疾 病 ; 上 述 疾 病 的 具 体 定 义 和 范 围 以 世 界 卫 生 组 织 颁 布 的 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 为 准 ; 3) 脱 发 痤 疮 良 性 皮 肤 损 害 ( 如 痣 皮 赘 疣 色 素 沉 着 黄 褐 斑 胎 记 ) 白 癜 风 非 瘢 痕 疙 瘩 型 瘢 痕 鸡 9

10 眼 灰 指 甲 手 癣 脚 癣 失 眠 鼾 症 颞 下 颌 关 节 疾 病 ; 4) 妊 娠 及 妊 娠 并 发 症 分 娩 流 产 不 孕 不 育 症 避 孕 节 育 绝 育 性 功 能 相 关 问 题 变 性 手 术 ; 5) 所 有 牙 科 疾 病 所 有 视 力 曲 光 异 常 问 题 ii. 对 下 列 治 疗 除 外 1) 治 疗 所 在 的 医 疗 机 构 或 治 疗 的 医 生 不 符 合 本 条 款 释 义 ; 2) 非 医 学 必 需 的 治 疗, 如 仅 有 不 适 症 状, 入 院 诊 断 和 出 院 诊 断 均 不 是 明 确 疾 病 的 住 院 ; 3) 超 过 通 常 惯 例 水 平 之 外 的 治 疗 ; 4) 美 容 整 容 治 疗 没 有 专 科 医 生 明 确 要 求 或 不 在 符 合 定 义 的 医 疗 机 构 进 行 的 康 复 治 疗 疗 养 包 皮 环 切 非 医 学 必 需 的 激 素 治 疗 减 肥 治 疗 营 养 咨 询 丰 胸 或 缩 胸 治 疗 戒 烟 治 疗 戒 酒 治 疗 其 他 成 瘾 性 物 质 戒 断 治 疗 ; 5) 对 遗 体 或 供 体 实 施 的 任 何 活 细 胞 冷 冻 贮 藏 植 入 和 再 植 入 等 ; 6) 器 官 移 植 中 与 器 官 提 供 者 有 关 的 所 有 费 用 iii. 对 下 列 原 因 导 致 的 疾 病 或 意 外 除 外 1) 医 疗 事 故 ; 未 遵 医 嘱 私 自 服 用 / 涂 用 / 注 射 药 物 ; 服 用 吸 毒 吸 食 或 注 射 违 禁 药 品 或 成 瘾 性 物 质 物 质 依 赖 醉 酒 或 斗 殴 ; 从 事 其 健 康 状 况 不 适 宜 的 活 动 或 运 动 ; 前 往 出 发 地 所 在 国 政 府 目 的 地 所 在 国 政 府 或 者 联 合 国 明 确 告 知 不 建 议 前 往 的 国 家 或 者 地 区 ; 2) 故 意 自 伤 犯 罪 或 拒 捕 ; 投 保 人 受 益 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害 故 意 伤 害 ; 3) 酒 后 驾 驶 ( 见 释 义 ) 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 ( 见 释 义 ), 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 ( 见 释 义 ) 的 机 动 车 ( 见 释 义 ); 4) 潜 水 ( 见 释 义 ) 滑 水 跳 伞 攀 岩 ( 见 释 义 ) 蹦 极 跳 赛 马 赛 车 摔 跤 武 术 比 赛 ( 见 释 义 ) 探 险 活 动 ( 见 释 义 ) 及 特 技 表 演 ( 见 释 义 ) 等 高 风 险 活 动 ; 5) 战 争 军 事 冲 突 暴 乱 或 武 装 叛 乱 ; 核 爆 炸 及 化 学 污 染 20. 其 他 保 险 责 任 的 责 任 免 除 i. 生 育 的 责 任 免 除 1) 非 医 学 原 因 的 选 择 性 终 止 妊 娠 及 其 并 发 症 ; 2) 医 生 认 为 非 医 疗 必 要 的 选 择 性 剖 腹 产, 以 及 因 此 产 生 的 治 疗 费 用 及 其 并 发 症 ; 3) 产 前 辅 导 课 程, 与 生 产 无 关 的 助 产 士 等 费 用 ; 4) 计 划 在 家 中 分 娩 导 致 或 引 起 的 并 发 症 ; 5) 避 孕 节 育 绝 育 ( 含 绝 育 以 及 绝 育 恢 复 手 术 ) 治 疗 不 孕 不 育 症 性 病 性 功 能 相 关 治 疗 变 性 手 术, 或 由 前 述 情 形 导 致 的 并 发 症 的 治 疗 ; 6) 因 健 康 原 因 被 医 师 建 议 不 宜 旅 行 的 被 保 险 人 执 意 旅 行 或 怀 10

11 孕 28 周 以 上 乘 坐 飞 机 旅 行 引 起 的 伤 害 或 病 症 的 治 疗 ii. 牙 科 的 责 任 免 除 1) 非 治 疗 必 需 的 以 美 容 为 目 的 的 牙 齿 处 理 美 白 义 齿 高 嵌 体 种 植 牙 贴 面 以 及 相 关 费 用 ; 2) 除 保 险 单 特 别 约 定 外, 牙 齿 种 植 以 及 任 何 牙 科 治 疗 过 程 中 所 使 用 的 贵 金 属 材 料 假 牙 ; 3) 被 保 险 人 违 法 行 为 导 致 的 牙 科 治 疗 ; 4) 非 医 疗 必 须 的 情 况 下, 更 换 已 有 的 义 齿 ; 5) 满 19 周 岁 的 被 保 险 人 进 行 的 正 畸 治 疗 iii. 视 力 的 责 任 免 除 1) 屈 光 不 正 的 激 光 手 术 治 疗, 包 括 PRK LASIK LASEK PEC-LASIK 等 ; 2) 不 是 以 矫 正 曲 光 异 常 为 目 的 的 各 种 眼 镜, 包 括 太 阳 镜 变 色 镜 各 种 防 护 眼 镜 手 术 眼 镜 等 专 业 用 途 眼 镜 等 iv. 体 检 的 责 任 免 除 1) 出 于 行 政 或 管 理 事 务 目 的 ( 比 如 与 投 保 保 险 招 聘 入 学 或 运 动 相 关 的 体 格 检 查 ) 的 体 检 婚 前 体 检 旅 游 体 检 出 境 体 检 疾 病 普 查 等 ; 2) 家 庭 咨 询 性 咨 询 婚 前 咨 询 医 疗 事 故 鉴 定 精 神 病 鉴 定 孕 妇 胎 儿 性 别 鉴 定 各 种 验 伤 鉴 定 亲 子 鉴 定 遗 传 基 因 鉴 定 等 第 六 章 保 险 费 及 续 保 21. 保 险 费 的 交 纳 保 险 费 及 其 应 支 付 的 时 间 与 方 式 均 已 载 明 于 您 方 的 保 险 单 中 您 方 应 准 时 交 纳 保 险 单 详 细 载 明 的 保 险 费 及 任 何 其 他 费 用, 支 付 货 币 为 人 民 币 22. 续 保 条 件 本 合 同 在 每 一 个 保 单 周 年 日 将 自 动 续 保, 但 我 方 拒 绝 续 保 或 本 合 同 终 止 的 除 外 在 每 一 个 保 单 周 年 日 前, 我 方 将 向 您 方 发 出 自 动 续 保 通 知, 如 果 您 方 不 愿 意 续 保, 应 在 保 单 周 年 日 前 通 知 我 方 23. 保 险 费 的 变 更 我 方 将 在 保 单 周 年 日 前 书 面 通 知 您 方 关 于 下 一 保 险 期 间 内 将 发 生 的 保 险 费 的 变 更 信 息 请 注 意 每 年 的 保 险 费 可 能 有 所 不 同 第 七 章 解 除 及 终 止 保 险 合 同 24. 投 保 人 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 投 保 人 自 签 收 本 合 同 之 日 起 的 10 天 内 称 为 犹 豫 期, 如 果 投 保 人 在 犹 豫 期 内 要 求 解 除 本 合 同, 在 我 方 收 到 解 除 合 同 申 请 书 且 审 核 通 过 后, 我 方 将 向 投 保 人 无 息 退 还 已 交 付 的 保 险 费, 本 合 同 自 始 无 效 如 投 保 人 在 犹 豫 期 后 申 请 解 除 本 合 同, 请 填 写 解 除 合 同 申 请 书 并 向 我 方 提 供 下 列 资 料 : i. 保 险 合 同 ; 11

12 ii. 投 保 人 的 有 效 身 份 证 件 iii. 自 我 方 收 到 解 除 合 同 申 请 书 且 审 核 通 过 之 日 起, 本 合 同 终 止 如 您 方 在 此 保 险 期 间 内 无 理 赔 或 无 付 款 担 保 ( 见 释 义 ), 我 方 自 收 到 解 除 合 同 申 请 书 且 审 核 通 过 之 日 起 30 天 内 向 投 保 人 退 还 本 合 同 在 退 保 申 请 审 核 通 过 之 日 的 未 满 期 净 保 费 ( 见 释 义 ) 投 保 人 犹 豫 期 后 解 除 合 同 会 遭 受 一 定 损 失 25. 合 同 效 力 终 止 本 合 同 在 发 生 下 列 任 一 情 况 时 终 止 : i. 被 保 险 人 身 故 ; ii. 您 方 或 我 方 按 本 合 同 或 相 关 法 律 法 规 的 规 定 解 除 本 合 同 ; iii. 本 合 同 保 险 期 间 届 满 ; iv. 本 合 同 因 法 律 规 定 或 本 合 同 约 定 的 其 他 情 况 而 终 止 ; v. 由 于 风 险 状 况 的 变 更, 我 方 在 到 期 日 前 书 面 通 知 您 方 本 合 同 不 予 续 保 第 八 章 索 赔 26. 预 先 授 权 下 述 所 有 治 疗 前 均 需 取 得 我 方 的 预 先 授 权 若 您 方 未 取 得 我 方 的 预 先 授 权, 将 可 能 对 您 方 的 理 赔 造 成 延 迟, 也 有 可 能 我 方 拒 绝 向 您 方 给 付 全 部 或 部 分 理 赔 款 项 i. 每 次 住 院 前 ii. 每 次 住 院 手 术 ( 包 括 器 官 移 植 ) 前, 或 每 次 2,000 元 以 上 的 门 诊 手 术 前 iii. 每 次 下 列 检 查 前 :CT; 核 磁 共 振 ;PET; 内 窥 镜 检 查 ; 每 次 费 用 超 过 500 元 的 其 他 检 查 iv. 每 次 手 术 种 植 体 使 用 前 ; 每 次 购 买 耐 用 医 疗 设 备 前 v. 下 列 治 疗 的 每 次 疗 程 开 始 前 : 肿 瘤 放 疗 ; 肿 瘤 化 疗 ; 肾 透 析 ; 家 庭 护 理 ; 临 终 关 怀 ; 康 复 治 疗 ; 疼 痛 控 制 治 疗 ; 超 过 5 天 的 物 理 正 骨 中 医 针 灸 治 疗 ; 种 植 牙 治 疗 ; 正 畸 治 疗 某 些 情 况 下, 若 被 保 险 人 确 实 无 法 预 先 联 系 我 方 取 得 批 准 ( 如 发 生 紧 急 事 件, 或 突 然 生 病 必 须 立 刻 接 受 治 疗 ), 在 这 样 的 情 况 下, 如 条 件 允 许, 您 方 应 在 接 受 治 疗 后 尽 快 联 系 我 方, 以 便 我 方 决 定 是 否 应 承 担 后 续 的 治 疗 费 用 在 这 种 情 况 下, 您 方 须 向 我 方 说 明 需 立 即 接 受 治 疗 的 原 因, 并 且 我 方 有 可 能 请 您 方 举 证 若 我 方 确 定 您 方 确 实 无 法 事 先 联 系 我 方, 即 使 未 经 预 先 授 权, 我 方 仍 将 承 担 在 本 合 同 规 定 范 围 内 的 第 一 次 紧 急 治 疗 费 用 ( 包 括 任 何 处 方 药 物 ) 尽 管 紧 急 治 疗 不 需 要 经 过 我 方 的 预 先 授 权, 若 被 保 险 人 在 紧 急 情 况 下 被 送 往 医 院 治 疗, 应 该 安 排 医 院 或 其 家 庭 成 员 在 其 入 院 后 48 小 时 内 联 系 我 方 ( 或 者 在 入 院 48 小 时 后 尽 早 联 系 我 方 ), 以 使 我 方 能 确 认 被 保 险 人 合 理 使 用 了 相 关 的 保 障 若 被 保 险 人 被 送 往 的 医 院 医 生 或 诊 所 不 属 于 我 方 医 疗 网 络 范 围 内 的 机 构, 在 确 认 不 影 响 医 治 的 情 况 下, 经 被 保 险 人 同 意, 我 方 将 安 排 被 保 险 人 转 至 我 方 医 疗 网 络 范 围 内 的 医 院 医 生 或 诊 所 继 续 接 受 治 疗 您 方 可 以 通 过 拨 打 客 户 服 务 热 线 查 询 被 保 险 人 被 送 往 的 医 院 医 生 或 12

13 诊 所 是 否 属 于 我 方 医 疗 网 络 范 围, 客 户 服 务 热 线 电 话 号 码 载 于 您 方 持 有 的 成 员 身 份 卡 上 若 您 方 已 提 交 该 治 疗 预 先 授 权 申 请, 但 尚 未 取 得 我 方 的 书 面 答 复, 我 方 将 按 照 预 先 授 权 程 序 应 予 批 准 的 额 度 进 行 支 付 若 您 方 无 法 证 明 曾 提 交 过 关 于 该 治 疗 的 预 先 授 权 申 请, 我 方 将 按 照 治 疗 费 用 的 80% 作 为 我 们 认 可 的 费 用, 进 行 理 赔 计 算 对 于 每 一 次 的 理 赔, 被 保 险 人 必 须 严 格 按 照 本 节 所 述 的 理 赔 流 程 执 行, 否 则 我 方 将 不 予 支 付 理 赔 款 项 27. 诉 讼 时 效 被 保 险 人 向 我 方 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 2 年, 自 其 知 道 或 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 28. 保 险 金 申 请 被 保 险 人 在 向 我 方 申 请 理 赔 时, 应 详 细 填 写 理 赔 申 请 表 的 具 体 内 容 理 赔 申 请 表 请 您 在 网 站 下 载, 并 在 填 写 完 成 后 寄 送 至 您 方 持 有 的 会 员 卡 上 的 地 址 29. 保 险 金 给 付 i. 提 前 给 付 如 有 必 要, 我 方 会 要 求 您 方 或 被 保 险 人 额 外 提 供 以 下 资 料 来 核 定 理 赔, 例 如 : i. 医 疗 报 告 或 关 于 被 保 险 人 状 况 的 其 他 资 料 ; ii. 任 何 我 方 要 求 提 供 并 予 承 担 费 用 的 独 立 医 疗 体 检 报 告 理 赔 申 请 可 以 通 过 电 邮 的 形 式 发 送 给 我 方, 但 同 时 也 必 须 将 书 面 资 料 寄 送 我 方 在 某 些 情 况 下, 若 我 方 同 意 提 前 批 准 为 某 种 特 殊 治 疗 支 付 部 分 或 全 部 款 项, 我 方 将 会 向 被 保 险 人 或 医 院 医 生 或 诊 所 提 供 付 款 保 证 担 保, 待 治 疗 结 束, 在 收 到 相 关 的 申 请 和 发 票 复 印 件 后, 我 方 将 按 照 付 款 保 证 证 明 向 该 被 保 险 人 或 该 医 院 医 生 或 诊 所 支 付 担 保 的 款 项 ii. 收 到 发 票 后 付 款 1) 有 些 医 院 医 生 或 诊 所 倾 向 于 直 接 与 我 方 结 算 若 该 项 治 疗 确 属 本 合 同 保 障 范 围, 该 医 院 医 生 或 诊 所 应 将 原 始 发 票 提 供 给 到 我 方, 一 经 收 到 发 票, 我 方 将 直 接 向 该 医 院 医 生 或 诊 所 支 付 款 项 2) 如 果 医 院 医 生 或 诊 所 直 接 与 被 保 险 人 结 算, 但 并 未 收 到 付 款, 被 保 险 人 必 须 将 该 原 始 发 票 提 供 给 我 方, 我 方 将 根 据 本 合 同 的 约 定 责 任 向 该 医 院 医 生 或 诊 所 支 付 应 付 款 项 3) 如 果 医 院 医 生 或 诊 所 直 接 与 被 保 险 人 结 算, 且 已 收 到 付 款, 被 保 险 人 应 将 该 原 始 发 票 以 及 该 医 院 医 生 或 诊 所 的 收 款 回 执 一 并 提 供 给 我 方, 我 方 将 根 据 本 合 同 的 约 定 责 任 向 被 保 险 人 支 付 应 付 款 项 4) 任 何 情 况 下, 我 方 仅 赔 付 治 疗 费 用 中 属 于 本 合 同 约 定 责 任 的 部 分, 如 果 所 发 生 的 治 疗 费 用 中 有 任 何 不 属 于 本 合 同 所 13

14 约 定 的 责 任 范 围, 我 方 将 向 您 说 明 30. 其 它 核 定 结 果 未 发 生 保 险 事 故, 被 保 险 人 或 者 受 益 人 谎 称 发 生 了 保 险 事 故, 向 我 方 提 出 索 赔 申 请 的, 我 方 有 权 解 除 合 同, 并 不 退 还 保 险 费 您 方 故 意 制 造 保 险 事 故 的, 我 方 有 权 解 除 合 同, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 ; 自 合 同 成 立 之 日 起 超 过 2 年 的, 我 方 向 投 保 人 退 还 保 险 单 的 现 金 价 值 ; 自 合 同 成 立 之 日 起 不 满 2 年 的, 我 方 不 退 还 保 险 费 ; 但 是 本 合 同 另 有 约 定 的 除 外 保 险 事 故 发 生 后, 您 方 或 者 受 益 人 以 伪 造 变 造 的 有 关 证 明 资 料 或 者 其 他 证 据, 编 造 虚 假 的 事 故 原 因 或 者 夸 大 损 失 程 度 的, 我 方 对 虚 报 的 部 分 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 您 方 或 者 受 益 人 有 以 上 规 定 行 为 之 一, 致 使 我 方 支 付 保 险 金 或 者 支 出 费 用 的, 应 当 在 收 到 我 方 相 关 通 知 后 之 日 起 30 日 内 向 我 方 退 回 或 者 赔 偿 第 九 章 其 他 规 定 31. 明 确 说 明 和 如 实 告 知 订 立 本 合 同 时, 我 方 应 向 投 保 人 明 确 说 明 本 合 同 的 条 款 内 容 对 保 险 条 款 中 免 除 责 任 的 条 款, 我 方 在 订 立 合 同 时 应 当 在 投 保 单 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 作 出 足 以 引 起 投 保 人 注 意 的 提 示, 并 对 该 条 款 的 内 容 以 书 面 或 者 口 头 形 式 向 投 保 人 作 出 明 确 说 明, 未 作 提 示 或 者 明 确 说 明 的, 该 条 款 不 产 生 效 力 订 立 本 合 同 时, 我 方 就 投 保 人 和 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问, 投 保 人 应 当 如 实 告 知 如 果 投 保 人 故 意 或 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 如 实 告 知 义 务, 足 以 影 响 我 方 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 我 方 有 权 解 除 本 合 同 如 果 投 保 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务 的, 我 方 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 我 方 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 如 果 投 保 人 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 对 于 本 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 我 方 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 应 当 无 息 退 还 保 险 费 我 方 在 合 同 订 立 时 已 经 知 道 投 保 人 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 不 会 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 我 方 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 32. 我 方 合 同 解 除 权 的 限 制 前 条 规 定 的 合 同 解 除 权, 自 我 方 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 30 日 不 行 使 而 消 灭 33. 联 系 您 方 如 果 我 方 需 要 就 本 合 同 的 有 关 事 宜 联 系 您 方, 或 通 知 将 终 止 或 修 改 本 合 同, 我 方 将 依 据 您 方 所 提 申 请 载 明 的 地 址 寄 送 书 面 通 知 14

15 34. 联 系 我 方 在 本 规 则 所 述 中 的 某 些 情 况 下, 如 果 您 方 需 要 书 面 联 系 我 方, 请 按 照 您 方 持 有 的 成 员 身 份 卡 上 的 地 址 或 电 子 邮 箱 地 址 向 我 方 寄 送 相 关 资 料 如 果 在 其 他 情 况 下 您 方 需 要 联 系 我 方, 请 您 方 发 送 电 子 邮 件 至 您 方 持 有 的 成 员 身 份 卡 上 的 电 子 邮 箱 地 址, 您 方 也 可 拨 打 客 户 服 务 热 线, 客 户 服 务 热 线 电 话 号 码 载 于 您 方 持 有 的 成 员 身 份 卡 上 35. 保 险 合 同 变 更 除 我 方 授 权 代 表 以 外, 任 何 人 均 无 权 更 改 本 合 同 或 取 消 其 中 的 任 意 条 款, 例 如 : 销 售 代 表 经 纪 人 及 其 他 中 介 方 均 无 权 擅 自 变 更 或 拓 展 本 合 同 的 任 何 规 定 我 方 保 留 依 照 相 关 法 律 法 规 变 更 本 合 同 的 权 利, 在 发 生 变 更 时 将 书 面 通 知 您 方 我 方 同 时 保 留 变 更 续 保 条 件 的 权 利, 变 更 将 于 保 单 周 年 日 起 生 效, 我 方 将 至 少 提 前 28 天 书 面 通 知 您 方 36. 保 险 合 同 执 行 人 本 合 同 仅 对 您 方 与 我 方 具 有 法 律 权 益, 只 有 您 方 或 我 方 可 以 执 行 本 协 议 37. 其 他 保 险 如 果 其 他 保 险 公 司 也 为 您 方 提 供 了 保 障, 我 方 将 与 其 协 商 具 体 的 赔 付 比 例 38. 资 料 保 护 我 方 需 要 收 集 及 处 理 与 您 有 关 的 个 人 资 料 以 管 理 合 同 及 提 供 保 障, 您 方 对 我 方 出 于 必 要 而 合 理 的 需 求 而 收 集 及 处 理 您 方 的 个 人 资 料 予 以 认 可 我 方 将 会 记 录 来 电 或 去 电 以 控 制 质 量 依 据 相 关 法 规, 我 方 会 对 持 有 的 个 人 资 料 严 格 管 控 我 方 将 在 运 营 过 程 中 使 用 这 些 资 料, 并 有 可 能 需 要 与 我 方 授 权 的 第 三 方 分 享, 在 某 些 情 况 下 需 要 传 输 资 料 到 中 国 大 陆 之 外 的 地 区 该 进 程 除 须 在 保 护 数 据 的 基 础 上 执 行 外, 还 须 符 合 契 约 中 关 于 机 密 性 及 安 全 性 方 面 的 规 定 如 果 您 方 需 要 一 份 我 方 持 有 的 您 方 个 人 资 料 复 印 件, 请 书 面 告 知 我 方 您 的 成 员 编 号 我 方 将 会 对 提 供 的 信 息 收 取 合 理 的 费 用 为 更 好 地 防 范 与 核 查 欺 骗 行 为, 我 方 有 可 能 需 要 与 其 他 保 险 商 或 机 构 分 享 信 息, 但 仅 限 于 关 于 欺 骗 或 试 图 欺 骗 行 为 的 信 息 分 享, 不 涉 及 任 何 被 保 险 人 医 疗 信 息 的 泄 露 39. 申 诉 任 何 申 诉 请 第 一 时 间 寄 送 我 方, 具 体 地 址 载 明 于 您 方 持 有 的 成 员 身 份 卡 上 : 如 果 申 诉 未 能 解 决, 将 会 按 照 下 面 的 争 议 处 理 条 款 解 决 i. 任 何 申 诉 请 第 一 时 间 寄 送 我 方, 具 体 地 址 载 明 于 您 方 持 有 的 成 员 身 份 卡 上 : ii. 如 果 申 诉 未 能 解 决, 将 会 按 照 下 面 的 争 议 处 理 条 款 解 决 15

16 40. 适 用 的 法 律 法 规 本 合 同 依 据 中 华 人 民 共 和 国 法 律 制 定, 并 严 格 遵 循 该 法 律 关 于 本 合 同 的 任 何 争 议, 包 括 合 同 的 有 效 性 构 成 及 终 止 条 款, 将 适 用 中 华 人 民 共 和 国 法 律 41. 争 议 处 理 本 合 同 履 行 过 程 中 发 生 争 议 时, 可 以 从 下 列 两 种 方 式 中 选 择 一 种 争 议 处 理 方 式 : i. 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 提 交 当 事 人 届 时 共 同 选 择 的 仲 裁 委 员 会 仲 裁 ; ii. 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决, 协 商 不 成 的, 向 依 法 对 本 合 同 有 管 辖 权 的 中 华 人 民 共 和 国 人 民 法 院 提 起 诉 讼 42. 释 义 在 本 合 同 中, 下 列 用 语 具 有 如 下 特 定 的 含 义 : 42.1 我 方 信 诺 保 指 招 商 信 诺 人 寿 保 险 有 限 公 司 险 人 42.2 保 险 单 指 投 保 人 所 有 的 证 明 文 件, 上 面 载 明 有 保 险 合 同 编 号 生 效 时 间 保 障 方 案 被 保 险 人 等 必 要 的 信 息 42.3 您 您 方 指 投 保 人 42.4 投 保 文 件 指 投 保 人 的 投 保 申 请 ( 不 管 是 邮 寄 申 请 表 还 是 在 线 申 请 的 形 式 ), 以 及 在 保 障 期 内 投 保 人 及 被 保 险 人 所 作 的 信 息 变 更 或 补 充 信 息 告 知 42.5 保 单 周 年 日 指 每 年 与 本 合 同 生 效 日 所 对 应 的 公 历 日 期, 如 当 年 无 相 同 的 公 历 日 期, 则 以 该 公 历 月 的 最 后 一 个 公 历 日 为 保 单 周 年 日 42.6 周 岁 出 生 日 为 零 岁, 每 个 公 历 生 日 的 次 日 零 时 长 一 岁 公 历 生 日 是 指 : 出 生 后 每 年 与 出 生 日 的 公 历 日 期 相 同 日, 如 当 年 无 相 同 的 公 历 日 期, 则 以 该 公 历 月 的 最 后 一 个 公 历 日 作 为 当 年 的 公 历 日 期 相 同 日 公 历 生 日 不 包 含 出 生 日 42.7 常 驻 地 本 人 作 为 户 主 或 租 户 在 当 地 有 固 定 居 住 地 址, 且 在 过 去 一 年 内 至 少 居 住 不 少 于 六 个 月 42.8 保 险 期 间 指 被 保 险 人 受 到 本 合 同 保 障 的 期 限, 由 生 效 日 至 到 期 日 或 本 合 同 效 力 终 止 42.9 丧 失 可 保 性 的 重 大 事 件 对 于 所 有 被 保 险 人, 包 括 身 故 失 踪 被 通 缉 被 监 禁 或 进 入 其 他 司 法 强 制 状 态 常 驻 地 变 更 等 导 致 该 被 保 险 人 不 再 适 合 投 保 本 保 险 的 事 件 另 外, 对 于 附 属 被 保 险 人, 还 包 括 离 婚 终 止 法 律 关 系 中 止 抚 养 等 导 致 与 投 保 人 法 律 关 系 中 止 的 事 件 16

17 42.10 中 国 大 陆 指 中 华 人 民 共 和 国 领 土 范 围 内 除 香 港 澳 门 台 湾 地 区 外 的 全 部 地 区 大 中 华 指 中 华 人 民 共 和 国 全 部 领 土 范 围 的 地 区, 含 香 港 澳 门 台 湾 地 区 亚 洲 指 政 治 意 义 上 的 亚 洲 按 照 各 国 家 和 地 区 的 国 际 公 认 的 归 属 确 定 不 包 括 大 洋 洲 住 院 指 因 疾 病 或 者 意 外 伤 害 而 入 住 医 院 之 正 式 病 房 进 行 治 疗, 并 正 式 办 理 入 出 院 手 续, 不 包 括 入 住 门 诊 观 察 室 家 庭 病 床 挂 床 住 院 等 非 正 式 病 房 及 不 合 理 的 住 院 挂 床 住 院 是 指 名 义 上 进 行 了 入 出 院 手 续, 实 际 未 入 住 病 房 未 在 病 房 接 受 检 查 治 疗 的 情 况 门 诊 指 病 人 在 医 院 门 诊 诊 疗 室 外 派 门 诊 部 进 行 的 就 诊 和 治 疗 医 生 指 在 所 在 国 合 法 注 册 的 具 有 医 生 资 格 的 拥 有 处 方 权 且 正 在 执 业 的 医 疗 服 务 人 员, 需 要 满 足 下 列 条 件 : i. 对 其 从 事 的 医 疗 操 作 经 过 培 训 和 训 练 从 而 具 有 相 应 的 治 疗 资 格 ; ii. 其 从 事 的 医 疗 操 作 在 其 执 业 医 师 资 格 允 许 的 范 围 ; iii. 不 是 被 保 险 人 的 家 庭 成 员 ; iv. 与 被 保 险 人 没 有 商 业 联 系 护 士 指 在 所 在 国 合 法 注 册 的 具 有 护 士 执 业 资 格 且 正 在 执 业 的 护 理 人 员 昂 贵 医 院 清 单 根 据 我 方 对 目 前 保 障 区 域 医 疗 市 场 的 医 疗 机 构 进 行 的 收 费 水 平 分 析, 一 些 医 疗 机 构 收 费 水 平 明 显 高 于 其 他 医 疗 机 构 的 通 常 收 费 水 平 对 此 我 方 列 出 了 此 类 机 构 的 清 单 此 类 机 构 在 本 合 同 订 立 时 有 效 的 清 单 附 于 本 保 险 合 同 中, 如 果 续 保 时 清 单 已 经 更 新, 续 保 时 有 效 的 清 单 将 作 为 批 单 发 送 您 方 由 于 各 医 疗 机 构 的 收 费 水 平 将 发 生 变 化, 我 方 将 跟 踪 分 析 并 及 时 对 此 清 单 在 我 方 网 站 [ 上 进 行 必 要 的 更 新 和 公 布 社 保 目 录 指 中 国 社 会 医 疗 保 险 法 规 中 所 规 定 的 属 于 社 会 医 疗 保 险 保 障 范 围 的 药 品 及 其 他 医 疗 项 目 清 单 医 疗 必 须 符 合 下 列 全 部 标 准 : i. 被 保 险 人 有 明 确 诊 断 的 疾 病 或 意 外 伤 害, 或 者 被 保 险 人 有 明 确 的 症 状 且 就 诊 后 发 现 了 与 该 症 状 有 医 学 上 可 解 释 的 联 系 的 检 查 化 验 异 常 结 果 ; ii. 被 保 险 人 接 受 的 护 理 检 查 治 疗 及 手 术 与 上 述 疾 病 意 外 伤 害 症 状 有 医 学 上 可 解 释 的 直 接 关 系 ; iii. 根 据 治 疗 当 地 普 遍 接 受 的 医 疗 实 践 标 准, 采 用 的 医 疗 服 务 设 施 符 合 其 具 体 病 情 ; 并 且 为 达 到 同 样 治 疗 目 的, 如 不 采 用 该 项 服 务 设 施, 没 有 其 他 效 价 比 更 佳 的 服 务 设 施 我 方 医 疗 团 队 会 在 比 较 可 选 择 服 务 设 施 或 供 给 的 成 本 效 率 后 决 定 效 价 比 最 佳 的 医 疗 服 务 和 设 施 17

18 42.20 通 常 医 疗 惯 例 指 接 受 的 医 疗 服 务 设 施 与 治 疗 当 地 通 行 治 疗 规 范 通 行 治 疗 方 法 平 均 医 疗 费 用 价 格 水 平 一 致 对 此, 我 方 医 疗 团 队 将 根 据 客 观 审 慎 合 理 的 原 则 进 行 审 核 ; 如 果 被 保 险 人 对 审 核 结 果 有 不 同 意 见, 可 由 双 方 认 同 的 权 威 医 学 机 构 或 者 权 威 医 学 专 家 进 行 审 核 鉴 定 膳 食 费 根 据 医 生 的 医 嘱, 由 作 为 医 院 内 部 专 属 部 门 的 为 住 院 病 人 配 餐 的 食 堂 配 送 的 膳 食 费 膳 食 费 应 包 含 在 医 疗 账 单 内 ; 根 据 各 医 疗 机 构 的 惯 例, 可 以 作 为 独 立 的 款 项 也 可 以 合 并 在 病 房 费 等 其 他 款 项 内 如 果 一 些 医 疗 机 构 自 身 不 设 内 部 专 属 的 食 堂 而 将 病 人 膳 食 外 包 给 独 立 经 营 的 商 业 餐 饮 单 位 从 而 膳 食 费 不 包 含 在 医 疗 账 单 内 的, 被 保 险 人 提 供 证 明 上 述 情 况 属 实 并 经 我 方 证 实 后, 将 按 照 膳 食 费 发 票 金 额 的 50% 作 为 与 医 疗 相 关 的 膳 食 费 金 额 进 行 后 续 的 理 赔 计 算 重 症 监 护 包 括 : i. 高 度 医 护 病 室 (HDU): 指 提 供 高 级 别 医 疗 护 理 及 监 督 的 病 室, 如 单 一 组 织 系 统 衰 竭 ii. 深 切 治 疗 室 / 重 症 监 护 室 (ITU/ICU): 指 提 供 最 高 级 别 护 理 的 病 室, 如 多 器 官 功 能 衰 竭 或 出 于 插 管 机 械 通 气 的 情 况 ; 以 及 iii. 冠 心 病 监 护 病 室 (CCU): 指 提 供 较 高 级 别 心 脏 监 控 的 病 室 手 术 费 用 包 括 手 术 费 ( 不 包 括 手 术 中 使 用 的 在 医 疗 账 单 中 单 列 的 药 剂 费 材 料 费 设 备 费 ) 麻 醉 费 ( 不 包 括 麻 醉 中 使 用 的 在 医 疗 账 单 中 单 列 的 药 剂 费 材 料 费 设 备 费 ) 手 术 室 费 处 方 药 是 指 根 据 由 医 生 开 具 处 方 的 西 药 中 成 药 和 中 草 药 但 不 包 括 如 下 : i. 主 要 起 营 养 滋 补 作 用 的 药 品 如, 花 旗 参, 冬 虫 夏 草, 海 马 等, 十 全 大 补 膏 等 滋 补 类 中 药, 白 糖 参, 朝 鲜 红 参, 玳 瑁, 蛤 蚧, 珊 瑚, 狗 宝, 海 马, 红 参, 琥 珀, 灵 芝, 羚 羊 角 尖 粉, 马 宝, 玛 瑙, 牛 黄, 麝 香, 西 红 花, 血 竭, 燕 窝, 野 山 参, 移 山 参, 珍 珠 ( 粉 ), 紫 河 车, 阿 胶, 血 宝 胶 囊 红 桃 K 口 服 液 十 全 大 补 丸 等 ; ii. 部 分 可 以 入 药 的 动 物 及 动 物 脏 器, 如 鹿 茸, 海 马, 胎 盘, 鞭, 尾, 筋, 骨 等, 以 及 用 中 药 材 和 中 药 饮 片 炮 制 的 各 类 酒 制 剂 等 ; iii. 主 要 以 美 容 美 白 减 肥 等 非 治 疗 性 目 的 的 药 品 检 查 化 验 费 指 由 医 生 开 具 医 嘱 的 由 医 院 专 项 检 查 科 室 的 专 业 检 查 检 验 人 员 实 施 的 各 检 查 化 验 项 目, 包 括 :1) 实 验 室 检 查 ;2) 病 理 检 查 ;3) 影 像 学 检 查 (X 线 CT MRI B 超 血 管 造 影 同 位 素 PET 等 );4) 功 能 检 测 ( 心 电 图 心 功 能 肺 功 能 骨 密 度 等 ) 治 疗 费 指 由 医 生 或 护 士 对 患 者 进 行 的 除 手 术 外 的 各 种 治 疗 项 目 费 用 ; 包 括 清 创 换 药 拆 线 脓 肿 切 开 引 流 瘘 管 烧 灼 血 管 穿 刺 输 血 输 液 注 射 肌 肉 封 闭 吸 氧 冷 冻 激 光 急 救 治 疗 心 肺 复 苏 等, 具 体 以 就 诊 医 院 的 费 用 项 目 划 分 为 准 18

19 42.27 物 理 治 疗 是 指 由 具 有 相 应 资 质 的 专 业 医 生 实 施 的 物 理 治 疗, 有 书 面 的 治 疗 计 划, 并 在 合 理 的 可 预 测 的 时 间 内 使 得 症 状 明 显 好 转 在 中 国 大 陆 地 区 发 生 的 物 理 治 疗 是 指 应 用 人 工 物 理 因 子 ( 如 光 电 磁 声 温 热 寒 冷 等 ) 来 治 疗 疾 病, 包 括 电 疗 光 疗 磁 疗 热 疗 冷 疗 水 疗, 以 及 超 声 波 疗 法 等 ; 符 合 全 国 医 疗 服 务 项 目 规 范 规 定 的 项 目 但 不 包 括 泥 疗, 蜡 敷 治 疗, 气 泡 浴 与 药 物 浸 浴 治 疗 在 中 国 大 陆 地 区 之 外 发 生 的 物 理 治 疗 是 指 发 生 保 险 事 故 后, 有 执 照 的 物 理 治 疗 医 生 出 于 医 疗 目 的 推 荐 的 物 理 治 疗 方 法 家 庭 护 理 指 专 职 护 士 至 被 保 险 人 家 中 提 供 的 专 业 护 理 服 务, 仅 限 于 为 被 保 险 人 提 供 治 疗 的 专 业 医 师 所 要 求 i. 因 医 疗 必 要 所 进 行 的 住 院 治 疗 后 的 护 理 ; 或 ii. 因 医 疗 必 要 由 正 规 医 院 所 提 供 的 治 疗 紧 急 牙 科 指 拔 牙 后 止 痛 药 无 法 遏 制 的 剧 痛 或 面 部 浮 肿 或 流 血 不 止, 且 出 于 被 保 险 人 日 常 牙 科 医 生 的 非 营 业 时 间 或 被 保 险 人 正 处 于 远 离 日 常 牙 科 治 疗 的 地 方 该 情 况 下 的 治 疗 仅 以 稳 定 病 况 及 缓 解 剧 痛 为 目 的 顺 势 治 疗 正 骨 治 疗 针 灸 或 中 医 治 疗 是 指 只 能 由 具 有 相 应 资 质 的 专 业 医 生 实 施 的 相 应 治 疗, 对 该 治 疗 需 要 有 书 面 的 治 疗 计 划, 并 在 合 理 的 可 预 测 的 时 间 内 使 得 症 状 明 显 好 转 酒 后 驾 驶 指 经 检 测 或 鉴 定, 发 生 保 险 事 故 时 车 辆 驾 驶 人 员 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 达 到 或 超 过 道 路 交 通 法 规 规 定 的 标 准 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 指 下 列 情 形 之 一 : i. 没 有 驾 驶 证 驾 驶 ; ii. 驾 驶 与 驾 驶 证 准 驾 车 型 不 相 符 合 的 车 辆 ; iii. 驾 驶 员 持 审 验 不 合 格 的 驾 驶 证 驾 驶 ; iv. 未 经 公 安 交 通 管 理 部 门 同 意, 持 未 审 验 的 驾 驶 证 驾 驶 ; v. 持 学 习 驾 驶 证 学 习 驾 车 时, 无 教 练 员 随 车 指 导, 或 不 按 指 定 时 间 路 线 学 习 驾 车 ; vi. 公 安 交 通 管 理 部 门 规 定 的 其 他 无 有 效 驾 驶 证 驾 驶 的 情 况 无 有 效 行 驶 证 指 下 列 情 形 之 一 : i. 没 有 机 动 车 行 驶 证 ; ii. 未 在 法 律 规 定 期 限 内 按 时 进 行 或 通 过 安 全 技 术 检 验 机 动 车 指 以 动 力 装 置 驱 动 或 者 牵 引, 供 人 员 乘 用 或 者 用 于 运 送 物 品 以 及 进 行 工 程 专 项 作 业 的 轮 式 车 辆 潜 水 指 使 用 辅 助 呼 吸 器 材 在 江 河 湖 海 水 库 运 河 等 水 域 进 行 的 水 下 运 动 攀 岩 指 攀 登 悬 崖 楼 宇 外 墙 人 造 悬 崖 冰 崖 冰 山 等 运 动 19

20 42.37 武 术 比 赛 指 两 人 或 两 人 以 上 对 抗 性 柔 道 空 手 道 跆 拳 道 散 打 拳 击 等 各 种 拳 术 及 使 用 器 械 的 对 抗 性 比 赛 探 险 活 动 指 明 知 在 某 种 特 定 的 自 然 条 件 下 有 失 去 生 命 或 使 身 体 受 到 伤 害 的 危 险, 而 故 意 使 自 己 置 身 于 其 中 的 行 为, 如 : 江 河 漂 流 登 山 徒 步 穿 越 沙 漠 或 人 迹 罕 至 的 原 始 森 林 等 活 动 特 技 表 演 指 进 行 马 术 杂 技 驯 兽 等 表 演 付 款 担 保 指 我 方 对 被 保 险 人 或 治 疗 方 提 供 关 于 特 殊 治 疗 保 证 支 付 的 协 议 费 用 未 满 期 净 保 费 指 未 满 期 的 保 险 费 扣 除 与 保 险 合 同 相 关 的 手 续 费 后 的 剩 余 保 费 其 计 算 公 式 为 : 最 近 所 支 付 的 保 险 费 X(1- 该 保 险 费 所 保 障 的 已 经 过 天 数 / 该 保 险 费 所 保 障 的 期 间 天 数 )X(1-35%) 20

21 附 件 : 保 险 利 益 表 亚 洲 计 划 大 中 华 计 划 神 州 计 划 保 障 区 域 亚 洲 大 中 华 中 国 大 陆 住 院 门 诊 赔 付 比 例 中 国 大 陆 公 立 医 院 普 通 部 其 他 地 区 公 立 医 疗 普 通 病 房 港 澳 台 地 区 普 通 病 房 100% 赔 付 100% 赔 付 100% 赔 付 中 国 大 陆 公 立 医 院 非 普 通 部 其 他 地 区 公 立 医 院 半 私 \ 私 人 病 房 港 澳 台 地 区 半 私 病 房 和 门 诊 100% 赔 付 90% 赔 付 75% 赔 付 非 公 立 医 院 港 澳 台 地 区 全 私 病 房 100% 赔 付 80% 赔 付 50% 赔 付 基 本 保 险 责 任 住 院 健 康 管 理 服 务 全 球 紧 急 救 援 每 年 赔 付 限 额 200 万 100 万 50 万 综 合 住 院 治 疗 费 用 全 额 保 障 全 额 保 障 全 额 保 障 手 术 植 入 体 每 年 限 额 20 万 15 万 10 万 耐 用 医 疗 设 备 每 年 限 额 5 千 2 千 1 千 家 庭 护 理 每 年 限 额 5 万 3 万 2 万 临 终 关 怀 每 年 限 额 8 万 5 万 3 万 父 母 陪 护 住 院 每 天 限 额 2000 元 1000 元 500 元 住 院 津 贴 1000 元 / 天 800 元 / 天 500 元 / 天 第 二 诊 疗 意 见 提 供 提 供 提 供 在 线 健 康 评 估 健 康 管 理 干 预 提 供 提 供 提 供 紧 急 医 疗 撤 离 ; 医 疗 转 运 提 供 提 供 提 供 可 选 保 险 责 任 门 诊 附 加 保 险 责 任 每 年 赔 付 限 额 10 万 5 万 3 万 综 合 门 诊 治 疗 费 用 全 额 保 障 全 额 保 障 全 额 保 障 康 复 治 疗 每 年 限 就 诊 次 数 / 天 数 顺 势 治 疗 正 骨 治 疗 针 灸 或 中 医 治 疗 每 年 限 就 诊 次 数 言 语 治 疗 每 年 限 额 5 万 2 万 1 万 生 育 常 规 生 育 剖 腹 产 新 生 儿 护 理 4 万 / 年 2 万 / 年 无 就 诊 协 助 服 务 牙 科 常 规 就 诊 协 助 紧 急 就 医 安 排 全 程 导 医 服 务 病 情 康 复 跟 踪 预 防 性 牙 科 赔 付 比 例 100%; 基 础 牙 科 赔 付 比 例 80%; 重 大 牙 科 赔 付 比 例 50% 提 供 提 供 提 供 每 年 总 赔 付 限 额 8000 元 ; 预 防 性 牙 科 限 就 诊 2 次 每 年 总 赔 付 限 额 5000 元 ; 预 防 性 牙 科 限 就 诊 2 次 每 年 总 赔 付 限 额 3000 元 ; 预 防 性 牙 科 限 就 诊 1 次 视 力 包 括 : 验 光 配 框 架 眼 镜 或 隐 形 眼 镜 一 付 3,000 / 年 2,000 / 年 1,000 / 年 体 检 儿 童 体 检 : 详 见 条 款 ; 成 人 体 检 : 详 见 条 款 3,000 / 年 2,000 / 年 1,000 / 年 21

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