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1 中华老年多器官疾病杂志 2015 年 4 月 28 日第 14 卷第 4 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.14, No.4, Apr 28, 老年危重疾病专栏老年患者心脏手术后呼吸机相关性肺炎的临床分析 * 赵谊, 孙芳, 穆心苇 ( 南京医科大学附属南京医院 ( 南京市第一医院 ) 重症医学科, 南京 ) 摘要目的探讨 >70 岁老年患者心脏手术后呼吸机相关性肺炎 (VAP) 的发病风险及相关病原学特点, 以指导临床合理使用抗菌药物方法回顾性地分析 2013 年 1 月至 2014 年 6 月南京医科大学附属南京医院心脏外科重症监护病房 (ICU) 收治的机械通气时间 >48h 且年龄 >70 岁的老年患者 33 例, 根据是否发生 VAP 分为 VAP 组及非 VAP 组, 对两组患者的临床资料进行分析, 筛选术后 VAP 的危险因素致病菌及相应敏感药物结果 33 例患者中共 16 例患者发生 VAP 单因素分析显示, 两组之间急性生理与慢性健康评分 Ⅱ(APACHE Ⅱ) 主动脉阻断时间体外循环时间机械通气时间及 ICU 住院时间差异有统计学意义 (P<0.01) 多因素回归分析显示, 主动脉阻断时间及机械通气时间与 VAP 发生明显相关分离病原菌 19 株, 多以革兰阴性杆菌为主 (84.2%), 其中肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌是主要致病菌, 革兰阳性球菌及真菌发生率较低, 万古霉素对革兰阳性球菌抗菌活性为 100% 结论老年患者心脏术后 VAP 的发生与多种因素有关, 需提高手术技术缩短主动脉阻断时间, 尽早拔管, 合理使用抗菌药物, 以改善老年患者心脏术后 VAP 预后关键词心脏术后 ; 呼吸机相关性肺炎 ; 临床分析 ; 致病菌中图分类号 R592; R563.1 文献标识码 A DOI /j.issn Clinical analysis of ventilator-associated pneumonia in patients over 70 years old after cardiac surgery ZHAO Yi, SUN Fang, MU Xin-Wei * (Department of Critical Care Medicine, Nanjing Hospital (Nanjing First Hospital), Nanjing Medical University, Nanjing , China) Abstract Objective To explore the risk factors for ventilator-associated pneumonia (VAP) in the patients over 70 years old after heart surgery and investigate the characteristics of the related etiology so as to guide clinical rational use of antimicrobial agents. Methods Clinical data of 33 elderly patients (over 70 years old) with the duration of mechanical ventilation more than 48h after cardiac surgery in our ICU from January 2013 to June 2014 were collected and retrospectively analyzed. The cohort was assigned into VAP and non-avp groups, and their clinical data were compared and analyzed to screen the risk factors of postoperative VAP, pathogenic bacteria and their sensitive drugs. Results In the 33 patients, there were 16 patients having VAP. Univariate analysis showed that significant differences were seen in the scores of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ), aorta blocking time, extracorporeal circulation time, mechanical ventilation time and length of ICU hospitalization between the VAP and non-vap groups (P<0.01). Multivariate analysis indicated that aorta blocking time and duration of mechanical ventilation were significantly associated with VAP. Among the 19 isolated strains of pathogenic bacteria, most of them were Gram-negative bacilli (84.2%). Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa were the most common ones. The incidences of Gram-positive cocci and fungi were quite low. The antibacterial activity of vancomycin was 100% to Gram-positive cocci. Conclusion A variety of risk factors are related to postoperative VAP in the elderly patients after cardiac surgery. We clinicians should improve surgical skills to shorten the duration of mechanical ventilation and aortic cross-clamping time and use antimicrobial agents rationally so as to improve the prognosis of VAP in the elderly after cardiac surgery. Key words post-cardiac surgery; ventilator-associated pneumonia; clinical analysis; pathogenic bacteria Corresponding author: MU Xin-Wei, @163.com 收稿日期 : ; 修回日期 : 通信作者 : 穆心苇, @163.com

2 264 中华老年多器官疾病杂志 2015 年 4 月 28 日第 14 卷第 4 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.14, No.4, Apr 28, 2015 随着经济发展, 人民生活水平及医疗水平明显提高, 社会老龄化进展迅速, 越来越多的老年心脏病患者选择手术治疗, 其术后感染并发症最常见为院内获得性肺炎呼吸机相关性肺炎 (ventilatorassociated pneumonia,vap) 是通过气管插管或气管切开进行机械通气治疗或撤机拔管后 48h 内出现的一种医院内获得性肺炎机械通气时间 >48h 的患者 VAP 的发生率为 10%~20% [1], 患者心脏术后均需要呼吸机辅助支持, 有报道称 70.1% 的 VAP 发生于 < 3 岁和 >70 岁的患者 [2], 因老年危重患者常合并脏器功能不全及免疫力低下, 故 VAP 的发生率较一般人群更高正确的预防和合理有效的治疗, 对老年心脏术后患者的恢复有重要临床意义为观察 >70 岁老年患者心脏术后 VAP 的危险因素及病原菌, 本研究回顾性地分析心脏外科重症监护病房 (intensive care unit,icu) 收治的心脏手术后 VAP 老年患者的临床资料 1 对象与方法 1.1 研究对象南京医科大学附属南京医院心脏外科 ICU 于 2013 年 1 月至 2014 年 6 月间共连续收治 239 例年龄 > 70 岁的心脏术后患者, 术后全部行气管插管机械通气, 机械通气时间 >48h 的 33 例, 换瓣手术 15 例, 冠状动脉搭桥术 11 例, 冠状动脉搭桥联合换瓣手术 4 例, 大动脉手术 3 例根据是否发生 VAP 分为 VAP 组及非 VAP 组, 收集两组患者各项临床资料 1.2 诊断标准参照医院获得性肺炎诊断和治疗指南 [3] 作为纳入标准 (1) 使用机械通气 >48h 或撤机拔管 < 48h;(2) 与机械通气前 X 线胸片比较出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影 (3) 肺实变体征和 ( 或 ) 闻及湿性啰音, 并具备下列条件之一者 :1 白细胞总数 > /L 或 < /L, 伴或不伴核左移 ;2 体温 >38 ;3 呼吸道有脓性分泌物 ;4 起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体排除标准 : 术前已存在下呼吸道感染者 1.3 方法对两组患者的一般资料进行收集和统计, 所有怀疑 VAP 患者经气管插管或气管切开处用无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物或在纤维支气管镜下吸取下呼吸道分泌物作为标本, 使用培养专用的无菌痰液杯收集培养 ; 连续两次培养出相同致病菌被确定为病原菌, 药物敏感试验采用纸片法, 结果按美国临床实验室标准学会 ( American Clinical Laboratory Standard Institute,CLSI) 颁布的指南进行判断 1.4 统计学处理采用 SPSS17.0 统计学软件进行统计分析计量资料以 x±s 表示, 计量资料的组间比较采用 t 检验 ; 计数资料用百分率表示, 计数资料的组间比较采用 χ 2 检验或 Fisher 精确检验以 P<0.05 为差异有统计学意义多因素分析是将单因素分析中确定的差异有统计学意义的变量进行二分类 logistic 回归分析 2 结果 2.1 两组患者一般临床资料比较 239 例 >70 岁的心脏术后患者中, 机械通气 > 48h 的 33 例患者中共 16 例患者发生 VAP 单因素分析结果显示,VAP 组与非 VAP 组之间急性生理与慢性健康评分 Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE Ⅱ) 主动脉阻断时间体外循环时间机械通气时间及 ICU 住院时间差异有统计学意义 (P<0.01; 表 1) 多因素回归分析结果显示, 主动脉阻断时间及机械通气时间与 VAP 发生明显相关 (P<0.05; 表 2) 2.2 感染发生率及菌种分布机械通气 >48h 的 33 例患者中共 16 例发生 VAP, 共分离出 19 株病原菌, 包括革兰阳性球菌 2 株 (10.5%), 金黄色葡萄球菌和溶血葡萄球菌各 1 株 ; 真菌 1 株 (5.3%), 为白假丝酵母 ; 革兰阴性杆菌 16 株 (84.2%), 包括铜绿假单胞菌 5 株肺炎克雷伯菌 7 株鲍氏不动杆菌 1 株褪色沙雷菌 1 株大肠埃希菌 1 株阴沟肠杆菌 1 株, 与革兰阳性球菌和真菌所占比例相比差异均具有统计学意义 (P<0.05) 革兰阴性杆菌中, 又以肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌为主要病原菌 ( 表 3) 2.3 主要病原菌的药敏分析结果溶血葡萄球菌及金黄色葡萄球菌显示多药耐药, 万古霉素 (vancomycin) 对革兰阳性球菌抗菌活性均为 100% 除产超广谱 β 内酰胺酶的肺炎克雷伯菌, 头孢哌酮舒巴坦 (cefoperazone/sulbactam) 对大多数革兰阴性杆菌敏感, 敏感率达 81.3% (13/16); 针对铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌, 头孢他啶 (ceftazidime) 头孢吡肟 (cefepime) 环丙沙星 (ciprofloxacin) 的敏感率均为 100%, 左氧氟

3 中华老年多器官疾病杂志 2015 年 4 月 28 日第 14 卷第 4 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.14, No.4, Apr 28, Table 1 表 1 两组患者基本资料比较 Comparison of basic information between two groups Item Non-VAP group(n=17) VAP group(n=16) P value Male[n(%)] 10 (58.8) 12 (75.0) <0.465 Age(years, x±s ) 74.6± ±3.40 <0.847 Hypertension[n(%)] 04 (23.5) 06 (37.5) <0.465 Diabetes[n(%)] 02 (11.8) 05 (31.3) <0.225 APACHE Ⅱ score( x±s ) 11.2± ±5.30 <0.001 Preoperative LVEF(%, x±s ) 61.0± ±5.20 <0.172 Aortic cross-clamping time(min, x±s ) 52.2± ±22.9 <0.002 CPB time(min, x±s ) 86.9± ±33.10 <0.002 Duration of mechanical ventilation(h, x±s ) 78.7± ± <0.000 Length of ICU stay(d, x±s ) 6.3± ±8.70 <0.002 Preoperative albumin(g/l, x±s ) 36. 3± ±4.20 <0.583 VAP: ventilator-associated pneumonia; APACHE Ⅱ: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ; LVEF: left ventricular ejection fraction; CPB: cardio-pulmonary bypass; ICU: intensive care unit Table 2 表 2 多因素 logistic 回归分析结果 Multivariate logistic regression analysis results Variable B SE Wald P value Aortic cross-clamping time <0.032 Duration of mechanical ventilation <0.000 Constant <0.002 表 3 VAP 患者痰液标本病原菌构成比 Table 3 Pathogen constituent ratio of sputum from patients with VAP Pathogen Number Ratio(%) Gram-positive cocci Staphylococcus aureus S. haemolyticus Gram-negative bacilli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Acinetobacter spp Serratia marcescens Escherichia coli Enterobacter cloacae Fungi Candida albicans Total VAP: ventilator-associated pneumonia 沙星 (levofloxacin) 的敏感率亦 >50%; 碳青霉烯类的亚胺培南 (imipenem) 及美罗培南 (meropenem) 对本研究中所有革兰阴性杆菌均敏感, 特别针对多药耐药菌 ( 表 4) 3 讨论心脏术后并发 VAP 与多种因素有关, 研究表明, VAP 的发生与机械通气时间长短有直接关系 [4 7] 心脏手术创伤大, 尤其是老年人, 术前基本均存在心功能不全, 术后经历手术及体外循环打击, 均需机械通气以辅助呼吸及心功能在手术应激情况下, 局部气道防御功能减退, 气道上皮细胞上附着细菌增加 ; 细菌可在插管表面形成生物被膜, 保护细菌不受抗菌药物及机体防御功能的影响 [8] ; 气管插管还削弱了纤毛系统本身清除细菌的能力, 抑制咳嗽反射, 易引起下呼吸道感染 [9] ; 而且长时间机械通气, 尤其是气管切开, 破坏了气道的正常结构, 胃内容物易发生反流呛入气道, 增高 VAP 的发生率本研究结果显示主动脉阻断时间延长是老年心脏手术患者 VAP 发生的危险因素有报道指出, 体外循环时间 >100min 主动脉阻断时间 >60min 是 VAP 的危险因素 [10] 系统性炎症反应和缺血/ 再灌注损伤是体外循环后肺损伤的主要原因 [7,11] 主动脉阻断时完全依靠体外循环进行组织灌注, 而体外循环可以引起系统性炎症反应, 导致细胞因子和补体激活产物增加, 对肺组织产生直接损害和导致肺水肿, 术后因炎性渗出而引起肺部进一步损伤, 造成呼吸功能障碍体外循环时间越长, 肺部损伤越明显从而导致氧合指数降低更严重, 延长机械通气时间, 增加 VAP 发生率 VAP 治疗以抗感染治疗最为重要本组 VAP 病例中, 细菌培养以革兰阴性杆菌为主, 占 84.2%, 考虑与术后广谱抗生素的应用引起筛选作用及随后的耐药菌株定植致二重感染有关, 这对于术后经验性抗感染治疗具有重要的指导意义同时需及时完善细菌学培养, 根据培养结果及时更换敏感抗生素, 防止耐药菌群的产生

4 266 中华老年多器官疾病杂志 2015 年 4 月 28 日第 14 卷第 4 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.14, No.4, Apr 28, 2015 Antibiotic 表 4 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药结果 Table 4 Resistance of main Gram-negative bacteria to commonly used antibiotics [n(%)] P. aeruginosa (n=5) K. pneumoniae (n=7) Acinetobacter spp S. marcescens E. coli Ent. cloacae Amikacin 0 (0.0) 0 (0.0) 0.1 (100.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Amoxicillin/clavulanic acid 5 (100.0) 0 (0.0) 0.1 (100.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 0 (0.0) Ampicillin/sulbactam 4 (80.0) 5 (71.4) 0.1 (100.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 0 (0.0) Ciprofloxacin 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 0 (0.0) Meropenem 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Gentamicin 0 (0.0) 1 (14.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Cefepime 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 0 (0.0) Ceftriaxone 5 (100.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 0 (0.0) Ceftazidime 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 0 (0.0) Cefoperazone/sulbactam 0 (0.0) 3 (42.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Cefazolin 5 (100.0) 0 (0.0) 1 (100) 1 (100.0) 1 (100.0) 1 (100.0) Tobramycin 0 (0.0) 2 (28.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 0 (0.0) Imipenem 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Levofloxacin 2 (40.0) 3 (42.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 0 (0.0) 老年患者心脏术后 VAP 发生与多种因素有关, 且治疗存在难度, 容易导致机械通气脱机失败, 所以应积极进行预防, 建立精良的外科医师麻醉医师体外循环团队, 提高手术技术, 加强术中管理, 减少体外循环特别是主动脉阻断时间, 积极维护术后心功能, 尽可能缩短机械通气时间, 在病原学检查的基础上, 按药敏试验结果, 合理使用抗生素, 避免产生耐药性另外, 有研究报道 53.8% 的呼吸道阳性致病菌与口咽部菌株一致 [12] 口腔使用氯己定可降低 VAP 的发生 [13] 据报道持续声门下吸痰能有效预防心脏术后 VAP 的发生 [14] 参考文献 [1] Safdar N, Abad CL. Adherence to evidence based recommendations for ventilator-associated pneumonia: the survey says[j]. Respir Care, 2007, 52(12): [2] Hu YL, Guo L, Zhang M. Clinical analysis of ventilator-associated pneumonia after cardiac surgery[j]. J Intern Intensive Med, 2011, 17(3): [ 胡亚兰, 郭琳, 张绵. 心脏手术后呼吸机相关肺炎的临床分析 [J]. 内科急危重症杂志, 2011, 17(3): ] [3] Society of Respiratory Disease, Chinese Medical Association. Guidelines for Hospital-acquired Pneumonia Diagnosis and Treatment(Draft)[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 1999, 22(4): [ 中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南 ( 草案 )[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1999, 22(4): ] [4] Fitch ZW, Whitman GJ. Incidence, risk, and prevention of ventilator-associated pneumonia in adult cardiac surgical patients: a systematic review[j]. J Card Surg, 2014, 29(2): [5] Sheng W, Xing QS, Hou WM, et al. Independent risk factors for ventilator-associated pneumonia after cardiac surgery[j]. J Invest Surg, 2014, 27(5): [6] Hortal J, Muñoz P, Cuerpo G, et al. Ventilator-associated pneumonia in patients undergoing major heart surgery: an incidence study in Europe[J]. Crit Care, 2009, 13(3): R80. [7] He S, Chen B, Li W, et al. Ventilator-associated pneumonia after cardiac surgery: a meta-analysis and systematic review[j]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 148(6): [8] Shen GF, Li X, Deng XQ, et al. Analysis of risk factors for ventilator-associated pneumonia in intensive care unit[j]. Chin J Postgrad Med, 2013, 36(22): [ 沈国锋, 李响, 邓星奇, 等. 重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析 [J]. 中国医师进修杂志, 2013, 36(22): ] [9] Mi X. Analysis of pathogens and risk factors in critical patients with ventilator-associated pneumonia[j].guangxi Med J, 2012, 34(10): [ 米翔. 危重症患者呼吸机相关性肺炎的病原菌及危险因素分析 [J]. 广西医学, 2012, 34(10): ] [10] Jiang ZY, Han PX, Chen GH, et al. Analysis of risk factors for ventilator-associated pneumonia in infants after cardiac surgery[j]. J Clin Pediatr Surg, 2011, 10(2): [ 蒋朝阳, 韩丕显, 陈贵和, 等. 婴幼儿心脏手术后呼吸机相关性肺炎危险因素分析 [J]. 临床小儿外科杂志, 2011, 10(2): ] [11] Li S, Zhang Y, Li S, et al. Risk factors associated with prolonged mechanical ventilation after corrective surgery for tetralogy of Fallot[J]. Congenit Heart Dis, 2014 Jul 24. doi: /chd [Epub ahead of print] [12] Liu XG. Analysis of 41 cases of ventilator-associated pneumonia[j]. J Clin Psychosom Dis, 2005, 11(4): [ 刘绪歌. 机械通气导致呼吸机相关性肺炎 41

5 中华老年多器官疾病杂志 2015 年 4 月 28 日第 14 卷第 4 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.14, No.4, Apr 28, 例分析 [J]. 临床心身疾病杂志, 2005, 11(4): ] [13] Wang Y, Xu XY, Chen M, et al. Oral chlorhexidine administration and ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis[j]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2011, 10(4): [ 王玉, 徐小勇, 陈敏, 等. 口腔使用氯己定与呼吸机相关肺炎发病关系的系统评价 [J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2011; 10(4): ] [14] Wang HY, Zhao JJ, Huang LL. The function of using subglottic secretion drainage to prevent VAP[J]. Nurs Rehabil, 2002; 1(1): [ 王海燕, 赵建江, 黄兰兰. 声门下冲洗引流在预防 VAP 中的作用 [J]. 护理与康复, 2002, 1(1): ] ( 编辑 : 周宇红 ) 消息老年心脏病学杂志 ( 英文版 ) 征稿启事老年心脏病学杂志( 英文版 ) (Journal of Geriatric Cardiology,JGC,ISSN /CN /R) 是由中国人民解放军总医院主管解放军总医院老年心血管病研究所和中国科技出版传媒股份有限公司主办的国际性医学学术期刊本刊由王士雯院士创办于 2004 年, 目前编委会由分布在 35 个国家的 350 多位心血管专家组成本刊是我国第一本也是唯一的反映老年心脏病学这一新兴学科的英文期刊, 致力于国际老年心脏病学交流, 特别是将国内老年心脏病学及相关领域的学术进展介绍给国外同行开设的栏目有述评综述临床和基础研究论著病例报告等为了更好地促进老年医学学科的发展, 加强心血管病学的学术交流, 现诚向我国和世界各地专家学者征集优秀稿件, 我们的优势 : 快速评审 : 所有来稿均可在一个月内得到审稿意见, 已评审通过的稿件可立即在线优先出版评审专家阵容强大 : 我们有来自世界各地的 360 名心血管领域专家为我们审稿, 能保证每篇稿件的审稿质量, 即使您的文章经评审后不能在本杂志上发表, 详尽的评审意见也会对您的研究起到非常好的促进作用文章可见度高 : 本刊目前被许多国际著名医学数据库收录, 比如 PubMed Scopus EMBase DOAJ 等, 并已于 2011 年 11 月被 SCIE 收录, 是我国心脏病学第一个被 SCIE 收录的医学学术期刊, 其影响因子已达于 2013 年被中国科学引文数据库 (CSCD) 收录又于 2014 年 12 月被国内学术期刊相关研究机构评为中国最具国际影响力学术期刊之一地址 : 北京市复兴路 28 号, 老年心脏病学杂志 ( 英文版 ) 编辑部电话 : 传真 : jgc@jgc301.com; zhanghe@jgc301.com; lilaifu@jgc301.com 投稿网址 :

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1421 历 360 份, 局部使用抗菌药物不进行统计 1.2 方法统计分析 2013 年住院患者抗菌药物的使用情况统计内容包括使用科室年龄体质量住院时间诊断抗菌药物品种抗菌药物 1420 天津市中心妇产科医院 2013 年住院患者抗菌药物使用情况分析 * 汪涛, 邢丽天津市中心妇产科医院药剂科, 天津 300100 摘要 : 目的调查天津市中心妇产科医院 2013 年住院患者抗菌药物的使用情况, 并分析评估其使用合理性方

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