表一兒童與青少年憂鬱症的危險因子 生物性心理性環境 憂鬱症的家族史情感依賴反社會的同儕 女性自殺未遂史身體活動減少 青春期的荷爾蒙改變無效的應對技巧與父母的衝突增加 低出生體重 自卑 關係的喪失 ( 如家庭成員或朋友的死 亡 男女關係 友誼 ) 母親年齡小於 18 歲負面的身體形象低社經地位 內科疾

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1 陳怡如 1 陳志道 2 林育如 3 前言 13 (depression) 2.8% 13~18 5.6% [1] 60% [2] [3-5] 危險因子 ( ) [6-9] 1 亞東紀念醫院家庭醫學科住院醫師 2 亞東紀念醫院家庭醫學科主任 3 亞東紀念醫院精神科主治醫師 depression, child, adolescent, diagnosis, treatment [10] (major depressive episode) 5 [9] 篩檢 U.S. Preventive Services Task Force 12~18 [11] 8~16 (Children's Depression Inventory_Taiwan Version) [12] 13 [23] 27 家庭醫學與基層醫療 第十期 329

2 表一兒童與青少年憂鬱症的危險因子 生物性心理性環境 憂鬱症的家族史情感依賴反社會的同儕 女性自殺未遂史身體活動減少 青春期的荷爾蒙改變無效的應對技巧與父母的衝突增加 低出生體重 自卑 關係的喪失 ( 如家庭成員或朋友的死 亡 男女關係 友誼 ) 母親年齡小於 18 歲負面的身體形象低社經地位 內科疾病 ( 如氣喘 糖尿病 偏頭痛 ) 負面的思維方式 ( 如壞事總是發生在我身上, 沒有事情是照著計畫走的 ) 暴飲暴食 肥胖自我意識學習成績差 其它精神科疾病 ( 如焦慮症 學習障礙 ) 睡眠中斷 交友關係不佳 物質濫用 創傷事件 ( 如身體或性虐待 事故 ) 資料來源 : 參考資料 6-9 表二兒童 青少年以及成人的重鬱疾患 (major depression disorder) 診斷準則 以下五項 ( 或更多 ) 在兩週中同時出現, 造成先前功能改變 ; 至少包含以下症狀之一 (1) 憂鬱情緒或 (2) 失去興趣或愉悅感 幾乎整天且每天心情憂鬱, 可由主觀報告 ( 如感到悲傷 空虛或無助 ) 或由他人觀察 ( 如看起來在哭 ) 得知 ( 註 : 孩童與青少年可以是情緒易怒 ) 幾乎整天且每天對所有活動降低興趣或愉悅感 ( 主觀說明或他人觀察 ) 體重明顯減輕或增加 ( 一個月內體重變化超過 5%), 或幾乎每天食慾降低或增加 ( 註 : 在孩童, 需考量無法達到預期體重 ) 幾乎每天都失眠或嗜眠 幾乎每天精神動作激動或遲緩 ( 別人觀察到, 不只是主觀感受不安或緩慢 ) 幾乎每天疲倦或無精打采 幾乎每天自我感到無價值感, 或者有過度或不恰當的罪惡感 ( 可能達妄想的程度 ; 不僅是對生病自責或內責 ) 幾乎每天思考能力和專注力降低, 或是猶豫不決 ( 主觀報告或他人觀察 ) 反覆想到死亡 ( 不只是害怕死亡 ), 反覆有自殺意念而無具體計畫, 或有自殺舉動, 或是有具體的自殺計畫 這些症狀引起臨床上顯著苦惱或社交 職業或其他重要領域功能減損 這些症狀無法歸因於某一物質或另一身體病況的生理效應 鬱症發作無法以情感性思覺失調症 思覺失調症 類思覺失調症 妄想症或其他特定或非特定思覺失調症和其他精神病症做更好的解釋 從未有過躁症或輕躁症發作 資料來源 : 參考資料 家庭醫學與基層醫療 第十期

3 T T [13] 21 0~3 17 [23] 臨床症狀與診斷 ( ) [14] ( ) (somatic symptoms) (separation anxiety) [15] ( ) ( ) [7] ( isotretinoin)( ) [7] (adjustment disorder with depressive features) 表三憂鬱症的鑑別診斷 內科疾病 藥物使用 貧血 癌症 慢性疲勞症候群 (chronic fatigue syndrome) 甲狀腺功能亢進或低下 傳染性病因 ( 如 HIV 肝炎 ) 發炎性腸道疾病 (inflammatory bowel disease) 單核球增多症 (mononucleosis) 中樞神經系統疾病 紅斑性狼瘡或膠原血管疾病 (collagen vascular disease) 抗精神病藥物 (antipsychotics) beta blockers 避孕藥 類固醇 isotretinoin 精神疾病 資料來源 : 參考資料 7 適應障礙併發憂鬱情緒 (adjustment disorder with depressive features) 厭食症 (anorexia nervosa) 焦慮症 (anxiety disorders) 注意力不足過動症 (ADHD) 躁鬱症 (bipolar disorder) 暴食症 (bulimia nervosa 行為規範障礙 (conduct disorder) 輕鬱症 (dysthymia) 人格障礙 (personality disorders) 精神病 (psychotic disorders) 物質使用 ( 如酒精 barbiturates 海洛因 ) 家庭醫學與基層醫療 第十期 331

4 表四兒童與青少年憂鬱症指引 使用藥物治療的問題 是中度到重度的憂鬱症嗎? 以前有憂鬱症發作過嗎? 以前是否曾使用藥物來治療憂鬱症? 有憂鬱症的家族史嗎? 有對藥物有顯著反應的憂鬱症家族史嗎? 環境因素的壓力源已被解除, 但情緒卻沒有相對應的進步? 已嘗試過實證的心理治療 ( 如認知行為治療 人際關係治療 ), 但卻沒有成功? 註 : 針對以上的問題, 任何一題病人的答案是 是, 則考慮開始藥物治療 資料來源 : 參考資料 19,22 (mania) (hypomania) 自殺風險的評估 Centers for Disease Control and Prevention ~ ~ [16] ( ) ( ) ( ) (pressured speech) [17] 治療 [7] 1. 心理治療 332 家庭醫學與基層醫療 第十期

5 American Psychiatric Association American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (cognitive behavior therapy, CBT) (interpersonal therapy) CBT CBT [7] CBT [18] 2. 藥物治療 ( ) [19, 22] guideline fluoxetine citalopram sertraline [20] escitalopram 12 (black box warning) ( ) [20] 療程和轉診時機 4~6 [21] 參考資料 1. Costello EJ, Erkanli A, Angold A: Is there an epidemic of child or adolescent depression? J Child Psychol Psychiatry. 2006;47: Weissman MM, Wolk S, Goldstein RB, et al: Depressed adolescents grown up. JAMA. 1999;281: Fergusson DM, Woodward LJ: Mental health, educational, and social role outcomes of adolescents with depression. Arch Gen Psychiatry. 2002; 59: Keenan-Miller D, Hammen CL, Brennan PA: Health outcomes related to early adolescent 家庭醫學與基層醫療 第十期 333

6 depression. J Adolesc Health. 2007;41: Wells KB, Kataoka SH, Asarnow JR: Affective disorders in children and adolescents: addressing unmet need in primary care settings. Biol Psychiatry. 2001;49: Kessler RC, Avenevoli S, Ries Merikangas K: Mood disorders in children and adolescents: an epidemiologic perspective. Biol Psychiatry. 2001; 49: Richardson LP, Katzenellenbogen R: Childhood and adolescent depression: the role of primary care providers in diagnosis and treatment. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2005;35: Brent DA, Maalouf FT: Pediatric depression: is there evidence to improve evidence-based treatments? J Child Psychol Psychiatry. 2009; 50: Beardslee WR, Gladstone TR: Prevention of childhood depression: recent findings and future prospects. Biol Psychiatry. 2001;49: Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE et al: Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years. Part I. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35: U.S. Preventive Services Task Force: Screening and treatment for major depressive disorder in children and adolescents: recommendation statement. Pediatrics. 2009;123: Kovacs M, MHS Staff 13. Kovacs M, MHS Staff American Psychiatric Association DSM Williams SB, O Connor EA, Eder M, Whitlock EP: Screening for child and adolescent depression in primary care settings: a systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics. 2009;123:e716-e Horowitz LM, Ballard ED, Pao M: Suicide screening in schools, primary care and emergency departments. Curr Opin Pediatr. 2009;21: Shain BN, American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence: Suicide and suicide attempts in adolescents. Pediatrics. 2007;120: Brent D, Emslie G, Clarke G, et al: Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy for adolescents with SSRI-resistant depression: the TORDIA randomized controlled trial. JAMA. 2008;299: Ryan ND: Child and adolescent depression: short-term treatment effectiveness and longterm opportunities. Int J Methods Psychiatr Res. 2003; 12: Hughes CW, Emslie GJ, Crismon ML, et al: Texas Children s Medication Algorithm Project: update from Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Childhood Major Depressive Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46: Emslie GJ, Mayes TL: Mood disorders in children and adolescents: psychopharmacological treatment. Biol Psychiatry. 2001;49: Emslie GJ, Mayes TL, Ruberu M: Continuation and maintenance therapy of early-onset major depressive disorder. Paediatr Drugs. 2005; 7: Beck AT, Steer RA, Brown GK, 家庭醫學與基層醫療 第十期

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