性激素与妇科内分泌.doc

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凌荣
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1 性激素与妇科内分泌中南大学湘雅二医院符书馨本讲的性激素指的是性甾体激素, 在卵巢功能建立和维持过程中, 必然有性激素的合成性激素正常, 卵子才能正常, 也才有健康的女性一性激素在正常女性绝经前期的主要功能 ( 一 ) 性激素主要有三类 : 雌激素孕激素雄激素生理情况下女性体内雌孕激素主要来自卵巢, 而雄激素约有 50% 来自肾上腺和周围组织的前体转化, 随年龄增长, 自 25 岁开始, 肾上腺来源的雄激素即呈线性下降, 而在绝经后早期, 卵巢间质产生的活性高的雄激素 - 睾酮反而增多因此卵巢功能的衰退主要影响雌孕激素的产生, 年龄增长的因素主要影响雄激素对女性生殖和健康至关重要的是雌孕激素 ( 二 ) 雌孕激素在正常女性绝经前期的主要功能 1. 生殖功能雌激素 : 雌二醇是体内发挥雌激素活性的主要雌激素, 从青春前期起, 卵巢合成与分泌雌二醇量逐渐增加, 以促进女性生殖器官及性征发育在育龄期, 即下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴成熟期, 卵巢合成和分泌的雌二醇占全身总量的 95% 在每一个卵巢周期内, 随着卵泡的发育雌二醇产量逐渐增加, 早卵泡期血 E2 水平均为 -1-

2 40pg/ml, 在排卵前达到其峰水平, 约为 300 pg/ml, 峰水平的雌二醇对下丘脑和垂体的正反馈使垂体促性腺激素分泌迅速增加达峰水平, 以诱导排卵排卵后, 在黄体分泌足够即合适比例的雌孕激素 ( 黄体中期血 E2 约为 150 pg/ml,p 约为 20 ng/ml, pg/ml) 作用下子宫内膜成熟转变为分泌期, 以接纳受精卵由此可见, 为维持女性的生殖能力, 需要有周期性的高雌激素水平 2. 非生殖功能维持性征及参与协调机体生理活动, 稳定机体内环境只需要基础状态的低雌激素水平大量的临床研究也已证实相当于育龄期基础状态 - 早卵泡期水平的雌激素量可以纠正一位绝经妇女与雌激素缺乏相关的健康问题 ( 三 ) 孕激素的主要功能 ; 1. 生殖功能, 在育龄期, 参与维持女性的生殖能力 2. 非生殖功能, 在每一个长达 28 天的月经周期中, 有 14± 2 天受孕激素影响, 可在育龄期, 青春期和绝经过渡期避免子宫内膜的异常生长对一位需要给予雌激素的有子宫的已完成生育任务的绝经后妇女, 加用孕激素也仅在于避免子宫内膜的异常生长二性激素治疗 (Hormone Therapy,HT) 当妇女因缺乏性激素出现或将发生健康问题时需要给予外 -2-

3 源的性激素 ( 即药物性激素产品 ) 以纠正或预防相关的健康问题, 这种医疗措施称为性激素疗法 (Hormone Therapy,HT) 在长达 30 年的绝经前期, 卵巢分泌的雌孕激素已成为稳定机体内环境的重要因素自然绝经是个生理事件, 但在这个生理事件的发展过程中, 伴随卵巢功能衰退而产生雌孕激素不足或失衡将在部分妇女导致其身心功能失调, 严重时则成为病理情况此时外源性给予所缺乏的雌孕激素是针对相关的健康问题, 将会显示出明确疗效, 即在有适应证 ( 需要用 ) 情况下会有显效任何一种医疗措施都有副作用并受到某种限制, 即有慎用情况和禁用情况, 并需要在随诊中根据发生的变化给予调整, 以确保机体获得最大的利益, 受到最小的伤害性激素治疗也必须遵照这些原则, 才算是一个完整的医疗措施三在妇科内分泌临床上的应用从广义说,HT 可应用于有与性激素不足相关的任何情况 ( 一 ) 绝经相关问题 1.WHO 将绝经过渡期定义为 : 绝经前从临床特征内分泌生物学方面开始出现趋向绝经的变化, 直到最终月经时止 2.HT 的原则 (1) 病因性疗法在长达 30 年的绝经前期, 卵巢分泌的雌孕激素已成为稳定机体内环境的重要因素自然绝经是个生理事件, 但在这个生 -3-

4 理事件的发展过程中, 伴随卵巢功能衰退而产生产生雌孕激素不足或失衡将在部分妇女导致其身心功能失调, 严重时则成为病理情况, 此时外源性地给予所缺乏的雌孕激素并取得了疗效应视为病因性治疗而非对症性处理因此, 只有在因卵巢功能衰退而发生相关的健康问题时应用 HT 在没有明确指征的情况下, 滥用 HT 作为简单的保健品是不适合的, 也是不负责任的 (2) 生理性补充施以 HT, 目的是尽可能地使绝经后妇女体内器官功能能生理性地正常运行, 以维持机体健康, 并非使其妇科内分泌状况恢复到生育期中卵巢周期的水平, 后者主要为适应生殖功能的需要生理性的补充多主张用天然雌激素, 即化学结构为雌二醇, 雌酮或雌三醇的药物用量控制在血 E2 浓度在 60 pg/ml 左右, 或相当的雌激素活性范围内, 不宜超过 150pg/ml, 超过该水平, 并不增加疗效, 而可能导致其副作用增加避孕药也由雌孕激素组成, 其成分剂量大活性强化学结构非生理性, 通过在下丘脑 - 垂体 - 卵巢 - 子宫轴各部位的抑制性药理作用而达到避孕效果避孕药的使用拯救了无数青年女性的生命, 利大于弊, 因此避孕药至今仍是避孕的主要措施由于其剂量大, 活性强, 相应副作用也较多, 不适于在 HT 中应用于生理性补充 (3) 在绝经过渡期,HT 以应用孕激素为主绝经过渡期是育龄期卵巢卵泡周期性地生长发育成熟至绝 -4-

5 经后无卵泡发育的过渡阶段, 在此期, 卵泡生长发育退化的程度逐渐增强 ; 卵泡数减少的速度加快 ; 排卵频发不规律稀发发展到无排卵 ; 最后有功能的卵泡从卵巢内消失相应的雌孕激素改变是 : 首先可有孕激素的相对不足, 然后缺乏 ; 雌激素缺乏周期性的变化, 但是血中浓度可以变化很大, 早期在一段时间内雌激素过多, 但总量是逐渐减少的, 最后趋于缺乏由于孕激素的不足或缺乏, 形成较长时间内相对过多的或单一的无对抗的雌激素刺激, 可能在部分妇女发生子宫内膜的不同程度增生性改变, 以至恶变临床表现有月经频发经量过多稀发不规律或为绝经过渡期的功能失调性子宫出血, 最后停经因此在绝经过渡期的早期, 可模拟正常卵巢周期的激素图像, 针对以孕激素不足为主的内分泌改变,HT 应以周期性补充孕激素为主, 以调整月经周期, 并预防子宫内膜增生性病变随着雌激素趋至缺乏, 再同时给予雌激素 (4) 绝经后期 HT 是以应用雌激素为中心绝经后早期卵巢内卵泡活动已基本停止, 学雌二醇浓度从育龄期的 pg/ml 降至 20 pg/ml 以下, 低于维持机体器官生理功能的基础水平绝经早期雌二醇水平快速下降的速度, 导致机体生理活动随即出现明显的功能失调, 靶器官萎缩速度加快我们的观察性资料及国外文献一致说明卵巢内产生雌二醇能力下降的过程基本是在绝经后的 1-2 年内完成, 子宫内膜萎缩在绝 -5-

6 经后 2-3 年, 骨丢失的速度在绝经后 1-3 年内最快雌二醇不足是绝经后早期全身性功能失调的主要因素, 也是促成随后器官退化性病变的重要因素因此要预防绝经后退化性疾病如绝经后骨质疏松症需要及时并长期地给予雌激素, 为了适应长期应用雌激素的需要, 对抗雌激素对子宫内膜促生长的副作用, 因此仅对有子宫的妇女需要加孕激素, 换句话说雌激素对妇女健康是必要的, 而孕激素并非绝经后妇女健康所必需 (5) 个体化治疗在围绝经期即绝经过渡期及绝经后 1 年内的生命阶段, 妇女经历的妇科内分泌改变是巨大的, 每位妇女在其时间进程及临床表现上是不同的, 即使对一位妇女来说在其变化过程的不同时间点其内分泌状况及伴随的临床表现是不同的其遗传特征及后天的生活环境包括运动饮食等生活方式家庭子女所处的社会环境心理素质人生观思维方式过去的经历及疾病目前的社会变革向市场经济转变的动荡带来的压力等等, 这些因素均对本期有影响绝经过渡期平均持续 4 年左右, 变化范围可从数月至 8 年不等应根据个体在不同时间点上内分泌失调及身体状况, 权衡利弊地应用雌孕激素绝经后, 妇科内分泌的变化渐趋稳定的低落状态, 但仍存在个体间及个体内的差异个体差异表现在 : 内分泌改变的状况 ; 存在的健康问题及其严重程度 ; 对性激素的吸收利用和代谢 ; -6-

7 血性激素结合球蛋白的浓度 ; 靶组织对性激素的反应性等上述诸方面轻微的差别可导致远期临床效果明显不同 HT 着眼于预防退化性病变及保持良好的健康状况, 因此建议长期应用, 在此期间, 个体的状况将会发生变化, 需要对其是否有适应证禁忌证不断地进行再评价, 因此某人某时使用的 HT 方案, 并不一定适合其他人或者其他时候, 根据在评价结果, 雌孕激素的应用应进行适时的调整对每位妇女作出个体化的治疗, 才能使每位妇女从 HT 获取最高的益处 / 弊处比值, 即获益最大, 副作用最少 3. 对激素治疗在观念上的误区 (1) 绝经是个自然的生命事件不必干预对于绝经, 至今许多妇女甚至医务人员仍然抱着忍个几年, 就过去了的消极态度若是不育, 婆婆或母亲们却会十分焦急, 哪怕是人工的生殖技术成功率不很高, 费用大, 也要尝试不育夫妇的求子心切推动了生殖辅助技术的发展西方国家妇女对绝经后生活质量的要求是她们接受 HT 的比例可高达 30% 以上, 也推动了该方面药业和临床研究的发展前者受传宗接代传统观念的影响, 因此在我国, 生育中心数量发展速度很快, 后者受要生活得好的现代观念影响, 在改革中的我国也有相当发展, 但受经济状况传统观念等所限制, 人们当然首先希望有后代, 然后再考虑活得好随着我国经济的发展, 这个观念将会改变虽然绝经是个生理事件, 但它是妇女走向老年的退化性生理 -7-

8 事件, 标志着向衰老靠近了, 因此其本身已具有了走向衰老的病理意义, 是个不良信号, 何况其中部分妇女机体对绝经相关的内分泌改变的反应已引发了健康问题对这些妇女来说, 更具有病理意义因此给予应有的重视是一种进步 (2) 保守的潜意识容易听信 HT 可能的副作用, 而忽略其明显的可靠的益处雌激素致癌的提法长期以来阻碍妇女甚至医务人员去接受 HT, 尤其是对可能发生乳腺癌的恐惧自 1942 年倍美力在美国上市以来至今已 60 余年, 研究尚未能确切 HT 与乳腺癌的关系在对 1 万多名妇女进行的随机双盲安慰剂对照研究中没有发现雌激素增加乳腺癌的发生由于偏信不利的保守潜意识在作怪, 使得妇女宁愿信其有, 不愿信其无, 因而采取敬而远之的态度不去接受 HT 相信在掌握了正确的利弊分析, 提高了自查早期发现先兆不良病变的能力后会逐渐克服保守潜意识对接受 HT 的障碍 (3) 将靶组织器官对雌激素的反应与雌激素的不良后果等同起来雌激素受体浓度最高的部分是女性生殖器尤其在子宫内膜, 其次可能是乳腺已缺乏雌激素的绝经后妇女在排除禁忌证后应用 HT, 由于雌激素的上调作用, 可使其靶组织雌激素受体量增加, 并表现出雌激素的作用 - 如外阴胀感有了白带乳房胀感 -8-

9 甚至阴道出血等, 这些情况出现在用 HT 短期内, 医生们可视为是雌激素已达体内, 并起作用的标志, 不必将这些反应视为严重的, 甚至预示癌变的不良后果医务人员若在处方 HT 时将可能发生的雌激素作用向妇女阐明, 通常在用 HT 短期内出现上述情况时便不会令使用者惊慌而不服从医嘱 (4) 实施 HRT 的临床实践与妇科内分泌的理论知识脱钩这种脱钩情况往往在处理绝经过渡期月经不规律时发生, 如遇到出血不知从何下手通过仔细地询问病史尤其是月经史, 将患者目前状况与正常卵巢周期的妇科内分泌图像进行比较, 可以判断患者当前的妇科内分泌状况, 才能给出相应的准确的性激素治疗, 则会取得立竿见影的疗效在处理好当前周期的问题后, 应向妇女宣教下次还可能发生内分泌失调, 并嘱咐随诊事项但是在处理绝经过渡期不规则出血时, 需注意与器质性病变的鉴别诊断 ( 二 ) 其它妇科内分泌疾患 1. 青春发育问题 : 促进性征的发育, 抑制身高过长 2. 月经疾病 (1) 功能性子宫出血 (2) 闭经 1 调节月经 2 促进健康 -9-

10 3 提高生活质量 3. 缓解雌激素活性过高的体征 4. 生育辅助 5. 宫腔粘连 6. 产后退奶 7.GnRH-a 治疗后反向添加治疗 8. 过期流产 9. 绝经后取环 ( 三 ) 激素疗法的实施方法必须强调任何时候应用性激素都应有适应证, 而且无禁忌证, 临床应用中基于已获得的医学证据, 进行合理的个体化治疗, 因人施治, 具体情况, 具体分析, 注意监测, 及时调整, 切忌滥用, 也不必怕用 -10-

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Î§¾ø¾�ÆÚ×ÛºÏÕ÷ 疾病名围绝经期综合征英文名 perimenopausal syndrome 缩写别名 climacteric syndrome;menopausal syndrome; 更年期综合征 ; 围绝经期综合症 ICD 号 N95.8 概述围绝经期综合征又称更年期综合征 (menopausal syndrome,mps) 指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主, 伴有神经心理症状的一组症候群