274 性熱疾, 以高熱 頭部 肌肉 骨頭 關節的奇痛, 後眼窩痛以及發疹為主要症狀 登革熱依血清抗原性分為 型, 感染某一型登革病毒病人, 對該型病毒具有終身免疫, 對其他型別僅具有短暫的免疫力 1. 潛伏期 :3-8 天 ( 最長 :14 天 ) 2. 可傳染期 : 病人發病前

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1 時間 :105 年 4 月 30 日 ( 星期六 )13:30~15:30 地點 : 臺大醫院第七講堂 ( 臺北市常德街 1 號 ) 指導單位 : 衛生福利部主辦單位 : 中華民國醫師公會全國聯合會 臺灣醫學會 台大醫院 衛生福利部疾病管制署 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 財團法人藥害救濟基金會執行單位 : 各縣市醫師公會校閱 : 黃富源 丁鴻志講題及演講者 登革熱之臨床診療與實例探討洪敏南疾病管制署防疫醫師 茲卡病毒感染症流行病學黃頌恩疾病管制署防疫醫師 整理紀錄 : 張哲瑞 主講者 : 洪敏南防疫醫師 ( 疾病管制署 ) 一 疾病分類及通報定義 ( 一 ) 世界衛生組織 1997 年登革熱病例分類 ( 二 ) 台灣登革熱病例通報定義 (2015 年 5 月 1 日起 ) 1. 突發發燒 38 並伴隨下列任二 ( 含 ) 項以上症狀 : (1) 頭痛 / 後眼窩痛 / 肌肉痛 / 關節痛 / 骨頭痛 (2) 出疹 (3) 白血球減少 (leukopenia) (4) 噁心 / 嘔吐 (5) 血壓帶試驗陽性 (6) 任一警示徵象 a. 腹部疼痛及壓痛 b. 持續性嘔吐 c. 臨床上體液蓄積 ( 腹水 胸水 ) d. 黏膜出血 e. 嗜睡 / 躁動不安 f. 肝臟腫大超出肋骨下緣 2 公分 g. 血比容增加伴隨血小板急速下降 二 臨床病程 診斷及評估 ( 一 ) 登革熱係由蚊子 ( 埃及斑蚊 Aedes aegypti 或白線斑蚊 Aedes albopictus) 傳播的急性病毒 , Vol.59, No.6

2 274 性熱疾, 以高熱 頭部 肌肉 骨頭 關節的奇痛, 後眼窩痛以及發疹為主要症狀 登革熱依血清抗原性分為 型, 感染某一型登革病毒病人, 對該型病毒具有終身免疫, 對其他型別僅具有短暫的免疫力 1. 潛伏期 :3-8 天 ( 最長 :14 天 ) 2. 可傳染期 : 病人發病前 1 天 發病後 5 天為病毒血症期 此時病人若遭蚊子叮咬, 則病毒在蚊蟲體內繁殖 8-12 日後可再傳染給健康的人 ( 二 ) 登革熱臨床症狀 : % 無症狀感染 2. 前驅症狀 : 在發燒的數小時至 12 小時前, 可能有頭痛 厭食 背痛 僵硬 臉部潮紅 蕁麻疹等前驅症狀 3. 發燒 : 體溫驟然昇高至 39-40, 而持續 3-6 天 有時會呈現雙峰型的發燒, 即約於第 3 天起體溫下降 1-2 天後, 再度發燒 2-3 天 開始發燒時, 會伴隨有惡寒 4. 疼痛 : 與發燒同時, 頭痛將更劇烈 在首 24 小時內, 病人將訴苦極度的骨痛 關節痛 肌肉痛 背痛 轉動眼球或按住眼球時, 眼窩後部會感覺特別的痛 5. 發疹 : 約於第 4 或第 7 病日, 明顯的疹子將出現, 先從手腳開始, 進而擴散至軀幹 一般在皮疹開始出現時, 血小板 白血球數目約下降至最低點, 而後回昇 皮疹將於發燒末期, 或退燒後消退 6. 重覆感染不同型別的病毒可能會導致致命的出血熱 (DHF) 登革休克症候群 (DSS) 7. 自然病程 : a. Febrile phase( 第 1-3 天 ): 脫水 高燒, 在幼童可能引起神經學症狀和熱痙攣 b. Critical phase( 第 4-6 天 ): 可能產生嚴重出血 休克 器官受損 c. Recovery phase( 第 7-10 天 ): 血容量過多 ( 因為在 critical phase 接受大量靜脈輸液, 而進入 recovery phase 後輸液過量 ) 三 處置及治療原則 ( 一 ) 世界衛生組織 (2009) 之逐步評估法 ( 二 ) Group A: 居家追蹤 1. 但要給予衛教, 並協助檢視病人是否有服用 aspirin 或 NSAID 等藥物 ( 三 ) Group B: 安排住院 1. 具有以下特質的病人 (1) 有警示徵象 (2) 有共病症 ( 如懷孕, 嬰幼兒, 老年人, 肥胖, 糖尿病, 高血壓, 心衰竭, 腎衰竭, 慢性溶血性疾病 ) (3) 特定的社經因子 ( 四 ) Group C: 登革重症, 必須緊急處置 1. 警示徵象包括 : 腹部疼痛及壓痛 持續性嘔吐 臨床上體液蓄積 ( 腹水 胸水 ) 黏膜出血 嗜睡 / 躁動不安 肝臟腫大超出肋骨下緣 2 公分 血比容增加伴隨血小板急速下降 2. 所有登革熱重症病人均應住院, 且所選擇之醫院, 需能提供加護照顧及輸血照護, 因為謹慎的靜脈輸液是最重要的, 往往也是最需要且僅有的介入治療 3. 在血漿滲漏時期, 應使用等張性晶體輸液 輸液量需足夠維持有效的循環, 血漿流失應快速用等張晶體輸液補充, 或是在低血壓性休克時, 用膠體溶液補充 在做輸液補充前, 應先檢驗血比容值 血型及進行配對, 輸血應僅在懷疑有嚴重出血才進行 4. 體液輸注的目標, 主要在促進中樞及週邊循環 ( 降低心跳 促進血壓 肢體溫暖 按壓手掌 2 秒內微血管重新灌流 ), 促進終末器官灌流及意識穩定 ( 具警覺性 不會坐立難安 ), 並維持尿量 0.5 毫升 / 公斤 / 小時, 降低出現代謝性血酸症的機會 ( 五 ) 休克時之治療 1. 快速 (<20 分鐘 ) 而大量 (10-20 ml/kg) 給予靜脈內輸液 2. 若休克持續, 應該給予氧氣並評估血比 2016, Vol.59, No.6 23

3 275 容 3. 若血比容上升, 血漿 血漿替代物或 5% 白蛋白 (10-20 毫升 / 公斤 ) 快速而大量的靜脈給予一次, 如果需要的話, 重複此步驟以達晶體溶液的總劑量為 毫升 / 公斤 4. 若休克持續存在, 應再次檢測血比容 5. 適當的液體輸注後, 若血比容下降, 考慮內出血的可能性 6. 一般在休克終止 48 小時後, 就不再需要 IV fluid ( 六 ) 輸血的原則 1. 小量出血不需要輸血, 大量出血時則以輸全血為原則 2. 輸全血後仍流血不止, 應考慮血小板減少或發生瀰漫性血管內凝固症 (DIC), 應加輸血小板和新鮮冷凍血漿 3. 血小板低下但仍 20,000/uL: 通常不需要輸血小板 4. 血小板 < 20,000/uL 且無明顯全身性出血時, 可以考量給予預防性血小板之輸注 5. 若病人有較嚴重的全身性出血或發生 DIC 時, 雖然病人血小板 20,000/uL, 亦可給與血小板之輸注 6. 當病程進入恢復期, 病人也沒有出血現象,APTT 轉好, 雖然血小板 < 20,000/ ul, 可考慮不輸血小板, 繼續追蹤 ( 七 ) 病人出院的標準 1. 未使用退燒藥物, 24 小時未曾出現發燒 2. 食慾恢復 3. 明顯可見的臨床症狀改善 4. 良好的尿量 5. 從休克狀態恢復至少已經 2 天 6. 沒有因肋膜積水或腹水而引起的呼吸窘迫 7. 血小板數 > 50,000/uL 四 案例討論 ( 一 ) 49 歲男性,8 月 28 日下午 2:40 來急診,T/ P/R=38.4/108/16, BP=187/125 ( 二 ) 主訴 : 因腹瀉 10 餘次 頭痛 全身無力 3 天, 接著出現發燒, 故至 ER 就醫 (D3) ( 三 ) 過往病史 : 膽結石與膽囊炎病史 ( 四 ) 診斷 :dengue fever ( 五 ) 初步處置 :BT with PLPH2U/N/S and D5S / Arrange abd sono ( 六 ) 住院病程 1. 08/29 (D4) 下午 2 時, 入住 GW (1) 4500 ml/24 hr (2) T/P/R=37.9/126/24, BP=105/79 (3) Irritable (+), orthopnea(+) 2. 08/29 下午 6 時轉 ICU (1) ETT+MV (2) much blood from ET and NG s/p PPI and BT with PRBC, PLPH, FFP (3) Ceftriaxone after B/C 3. 08/30 下午 2 時, 病人往生 (1) B/C : P. aeruginosa 五 Take Home Message ( 一 ) 尚無特定的抗登革藥物可使用, 仍須仰賴完善的支持性療法 ( 二 ) 及早診斷登革感染, 嚴密監測病況, 警示徵象的發生原因主要是血漿滲漏, 適時補充適量輸液治療可以避免多數死亡發生 ( 三 ) 休克輸液治療反應不佳者, 應考慮是否有其他原因 ( 敗血症 大出血 心臟衰竭等 ), 避免過度輸液 ( 四 ) 登革重症非全然因嚴重血漿滲漏所致, 特定器官的損傷或合併敗血症可依照相關診治指引處置 , Vol.59, No.6

4 276 主講者 : 黃頌恩防疫醫師 ( 疾病管制署 ) 一 茲卡病毒感染症大事紀 ( 一 ) 2016/01/10 於桃園機場發燒篩檢站攔檢首例境外移入感染個案 ( 泰國籍 ), 成為全球第 11 個有境外移入個案的國家 ( 二 ) 2016/01/16 媒體大幅報導茲卡病毒可能造成小頭畸形 ( 三 ) 2016/01/22 1. 臺灣 CDC 公告為第二類法定傳染病 2. 提升中南美洲及加勒比海地區旅遊警示為第二級 ( 警示 ) 東南亞 4 國為第一級 ( 注意 ) ( 四 ) 2016/01/28 行政院第 3485 次院會, 張善政院長指示續密切監測國內外疫情, 適時發布訊息並加強宣導 ( 五 ) 2016/02/01 1. 公佈 茲卡病毒感染症防治工作指引 2. 馬總統召開國安高層會議 3.WHO 宣布列為國際性關注公共衛生緊急事件 (PHEIC) ( 六 ) 2016/02/02 1. 成立中央流行疫情指揮中心三級開設 2. 提升為第五類法定傳染病 二 茲卡病毒 (Zika virus) ( 一 ) 最早在 1947 年從烏干達茲卡森林中的彌猴體內分離出來 ( 二 ) 與登革熱病毒同屬黃病毒科 (Flaviviridae) 裡的黃病毒屬 (Flavivirus) ( 三 ) 為單股正鏈 RNA 病毒 ( 四 ) 有包膜 二十面體 ( 五 ) 依據基因型別分為 1. 非洲型 : 烏干達 (1947) 奈及利亞 (1968) 塞內迦爾 (1984) 2. 亞洲型 : 馬來西亞 (1966) 密克羅尼西亞聯邦 (2007) 柬埔寨 (2010) 三 流行病學 ( 一 ) 病毒被發現後, 大多只在非洲及亞洲發現散發的人類病例 年 4-7 月在密克羅尼西亞聯邦 (Federated States of Micronesia) 的雅蒲島 (Yap) 首度發生群聚 2. 首度於亞洲及非洲以外之地區發生 3. 推估島上 >3 歲的居民約 73% 被感染 ( 二 ) 2013 年 10 月 年 2 月法屬玻里尼西亞爆發疫情 1. 估計約 11% 的居民因茲卡感染就診 ( 三 ) 病毒從法屬玻里尼西亞傳至鄰近的其他島國, 如 : 法屬新喀里多尼亞 庫克群島 復活島 萬那杜 所羅門群島 四 茲卡病毒傳染途徑 ( 一 ) 主要傳染途徑 : 原本藉由蚊子在動物間傳播, 蚊子叮咬人類後, 人將病毒帶進都會區, 藉由蚊子在人類間傳播開來 ( 二 ) 母子垂直感染 ( 三 ) 性行為傳染 ( 四 ) 其他可能傳染途徑 1. 輸血傳染 2. 哺乳 3. 檢驗室傳染 4. 器官移植 2016, Vol.59, No.6 25

5 277 五 茲卡病毒感染症病例定義 ( 一 ) 臨床條件 (A) 1. 有紅疹或發燒, 且有下列任一 ( 含 ) 項以上症狀 : 關節痛 (arthralgia) 關節炎 (arthritis) 非化膿性或充血性結膜炎 (nonpurulent /hyperemic conjunctivitis), 無法以其他醫學診斷解釋者 2. 小頭畸形 * 新生兒或其母親 ( 母子垂直感染 ) * 小頭畸形定義 : 依據年齡 性別及出生時妊娠期之生長曲線, 頭圍小於第 3 個百分位 (3rd percentile), 且與身長 體重不成比例, 經專科醫師評估為小頭畸形者 ( 二 ) 流病條件 (B) 1. 發病前二週, 住家或活動範圍附近有茲卡病毒感染症確定病例或與茲卡病毒感染症確定病例有接觸史 2. 發病前二週, 有茲卡病毒感染症流行地區相關活動史 ( 三 ) 通報條件 :A1+B1 或 A1+B2 或 A2 ( 四 ) 檢驗條件 (C) 1. 床檢體分離並鑑定出茲卡病毒 2. 床檢體分子生物學核酸檢測陽性 3. 急性期 ( 或初次採檢 ) 血清中, 茲卡病毒特異性 IgM 或 IgG 抗體為陽性, 並排除其他黃病毒交叉反應 4. 成對血清 ( 恢復期及急性期 ) 中, 茲卡病毒特異性 IgM 或 IgG 抗體 ( 二者任一 ) 有陽轉或 4 倍上升 ( 五 ) 疾病分類 1. 確定病例 :C1 或 C2 或 C4 2. 極可能病例 :B1+C3 或 B2+C3 六 預後 ( 一 ) 症狀通常 2-7 日 ( 二 ) 需要住院的重症不常見 ( 三 ) 死亡個案罕見 ( 四 ) 神經學併發症 : 法屬玻里尼西亞疫情爆發期間發現 Guillain-Barre Syndrome (GBS) 增加, 但其相關性尚未被證實 ( 五 ) 小頭畸形 : 巴西報導疫情爆發地區同時有小頭畸形新生兒增加, 但其相關性尚未被證實 七 Take Home Message ( 一 ) 茲卡病毒近期於中南美洲流行, 東南亞目前流行狀況不明 ( 二 ) 前往流行地區應確實做好防蚊, 避免感染 ( 三 ) 因茲卡病毒感染疑似與產下小頭畸形新生兒相關, 建議孕婦避免前往流行地區 ( 四 ) 疑似感染茲卡病毒的孕婦應接受積極追蹤 , Vol.59, No.6

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