Pregnant Women and Influenza

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歹辈舒
4 years ago
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1 登革臨床處置與案例分析疾病管制署 September

2 登革病毒感染的臨床表現 Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever, WHO 2011, 2

3 登革熱通報定義突發發燒 38 且伴隨下列二 ( 含 ) 種以上症狀 1. 頭痛 2. 後眼窩痛 3. 肌肉痛 4. 關節痛 5. 出疹 6. 出血性癥候 (hemorrhagic manifestations) 7. 白血球減少 (leukopenia) 3

4 登革出血熱通報定義 4

5 Handbook for clinical management of dengue, WHO

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8 Group A : 可以回家但要給予衛教, 並協助檢視病患是否有服用 aspirin 或 NSAID 等藥物 Group B : 安排住院具有以下特質的病患有警示徵象有共病症 ( 如懷孕, 嬰幼兒, 老年人, 肥胖, 糖尿病, 高血壓, 心衰竭, 腎衰竭, 慢性溶血性疾病 ) 特定的社經因子 Group C : 登革重症, 必須緊急處理 8

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10 注意事項臨床處置可參考本署編纂之診治指引 ( 主要依據 WHO 2009 的指引 ), 而將病患分成登革無警示徵象登革有警示徵象與登革重症此三類來處理通報要求則是仍依循現行的通報定義 ( 依據 WHO 1997 定義 ), 將病患分成登革熱與登革出血熱 / 登革休克症候群兩類 10

11 登革死亡個案剖析 11

12 Case 1 60 歲男性, 住 OO,2011/10/16 凌晨 4 點至急診主述昨日起有發燒骨頭痠痛 (D1=10/15) 過往病史有慢性腎病與痛風史 Vital signs T/P/R=38/83/19, BP=138/86 Lab Hb=9.7, PLT=121K, WBC: WNL, Seg=78%, Cr=7.3 處置 Keto 1 amp + N/S 250ml Dx: URI/pharyngitis 開立 panadal, keflex and peace x 3 days MBD ( 10/16 11AM) 12

13 學習要點 -I 如果知道當時有登革流行, 對於一個發燒骨頭痛的病患需要將登革列入鑑別診斷即使未馬上想到登革感染 ( 登革感染應避免使用 NSAID!), 一個腎功能不佳 (Cr=7.3!) 的病患也應避免使用 NSAID 才登革發燒的第二天, 一些檢驗數值可能還未有明顯異常 ( 如 WBC, Hct, PLT 等 ), 因此可當作基礎值參考, 尤其是 Hct 13

14 Dengue without warning signs 有共病症且年紀大仍是建議住院進行以下的處置! 14

15 3 天後又到急診 (7A.M, 2011/10/19(D5) 主述 SOB and chest discomfort for 2 days Vital signs T/P/R=37.4/103/24, BP=116/94 P.E Muscle soreness(+), low grade fever(+), abd pain (+), deny URI symptoms or rash Lab WBC=7.5K, Hb=15, PLT=37K, ALT=73, BUN/Cre=121/10, ABG=7.322/22/63/11.3, INR=1.15, aptt=39.4 處置住入一般病房 ( 11 A.M) Abd echo: ascites (+), CXR: bil lower lung infiltrate(+), cardiomegaly(+) Diagnosis: DF + thrombocytopenia, acute on CKD 15

16 學習要點 -II 病患已經退燒但症狀未見改善 ( 甚至惡化 ), 與一般的感染症不太一樣! 醫師此時雖已診斷出登革感染, 但未能馬上判斷病患此時的病程為何 ( 處在 critical phase 嗎? ) 與是否有警示徵象 (warning signs) 或甚至是登革重症? 這個步驟常被忽略!!!!! 此時為 D5 且已退燒, 應當心病患已進入 critical phase 16

17 這個病患的警示徵象有哪些? 腹痛 Hct 上升與 PLT 快速下降 ( 三天後 Hb=9.7 15, PLT=121K 37K ) Clinical fluid accumulation ( 雖然腹超發現有腹水, 但不確定腹水量是否多到臨床上可偵測到 ) 嗜睡躁動不安持續嘔吐黏膜出血肝臟腫大 17

18 登革重症嗎? 嚴重血漿滲漏導致休克 BT=37.4 C 但 HR=103 反而比第一天發燒時快, 且 pulse pressure=(116-94)=22 已經變窄, 病患腎功能也變差, 這些跡象顯示 plasma leakage 已經造成 effective volume 不足, hypoperfusion compensated shock! 體液蓄積伴隨呼吸窘迫嚴重出血嚴重器官損傷腎功能惡化也許與休克有關 18

19 Severe dengue with compensated shock ( 可能很快 decompensation), acute on CKD 建議立即住加護病房進行以下的處理! 19

20 Case 2 70 歲男性, 住 OO, 於 2011/11/5 ( D3) 傍晚七點至 ER 主述 : 發燒三天, 食慾不振, 解黑便過往病史 HTN, DM (+) Vital signs T/P/R=36.9/103/20, BP=161/103 Lab WBC=5.61K,Hb=16.6, Hct=49.4, PLT=44K,BUN/Cre=25/1.1,ALT=115 診斷與處置 Dx : 1. fever cause? 2. r/o UGIB, thrombocytopenia MBD at 11 PM 20

21 學習要點 -I 解黑便 ( 出血 ) 的病患不少見, 但合併發燒且配合其它流病條件 ( 如季節與居住地等 ), 登革感染應該要列入鑒別診斷檢驗數值顯示高血比容 (Hct=49.4%) 與低血小板數 ( 也可當作警示徵象之一 ) 而有助於聯想到登革感染心跳有些快 HR=103 ( 體溫是 36.9 C ) 加上些微的 prerenal azotemia 暗示 effective volume 不足, plasma DM poor control with osmotic diuresis 因為血漿滲漏會導致高血比容, 此時要非常小心解讀 Hct 與出血量間的關係病患有高血壓糖尿病, 單是懷疑登革感染即應建議住院, 何況病患此時已有警示徵象了 21

22 Dengue with warning signs 這個病患應該住院進行以下處理 22

4, PLT=16K, AST/ALT=353/242, Glu=418, 急診處置 B/T with PLT, arrange PES 急診隔夜待床 5AM : BT=38,

23 隔天 19 時,11/6(D4) 又來急診主述 generalized weakness Vital signs T/P/R=36.8/137/20, BP=92/65 Lab WBC=6.14k, Hb=14.4, Hct=43.4, PLT=16K, AST/ALT=353/242, Glu=418, 急診處置 B/T with PLT, arrange PES 急診隔夜待床 5AM : BT=38, tarry stool, BP=93/63 6AM: WBC=7.67K, Hb=10.7, Hct=32.2, PLT=17K, s/p B/T with PRBC, PLT, FFP 12 AM: SBP=40 4AM: skin rash (D5) noted, notify dengue 9PM : AAD 23

24 學習要點 -II 隔天 (D4) 回診已經出現重症跡象休克 BT=36.8 C 但 HR=137,BP=92/65 ( 病患有高血壓且前天 BP=161/103) 已出現 hypotensive shock Hct 從 49.4 變成 43.4 如何解讀?» 代表病患已進入 recovery phase 所以無須擔心» 臨床上有出血且休克大出血導致 Hct 下降休克的原因包括嚴重血漿滲漏與嚴重消化道出血應該馬上輸 fresh whole blood 或 PRBC 而非血小板! 24

25 severe dengue with decompensated shock 必須馬上住 ICU 進行以下處置 25

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28 Take Home Message 要想到登革感染 : 症狀與流病條件要確認疾病進程 : 決定疾病 phase 要避免特定藥物 : aspirin or NSAID 要嚴密監控病況 : hemodynamic and Hct 要補充適當輸液 : N/S or B/T 要考慮出血可能 : 勿低估 GI 出血後果 28

29 叁考資料 aspx?&treeid=075874dc882a5bfd&nowtreeid =91977f9e601d7b75&page=2& e/dengue/en/ ml 29

30 敬請指教有任何疑問請與作者聯繫疾管署洪敏南醫師 30

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Microsoft PowerPoint - 病歷書寫jack(figures) 急診病歷記錄的陷阱學習目標新光急診張志華 100.06.13 寫病歷之目的急診病歷書寫規範寫病歷之目的 A. 病歷書寫是為清楚完整地記載病程病情, 以便醫師間護理人員間和其他醫療相關人員間, 互相的溝通 ( 交班會診其他!) B. 病歷