四烴基鉛中毒及其續發症

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1 登革熱職業病認定參考指引一 導論登革熱 (Dengue fever) 俗稱 天狗熱 或 斷骨熱, 是藉由病媒蚊叮咬人而傳播的急性傳染病, 在過去的 50 年間, 登革熱的發生率增加了 30 倍, 在地理上也不斷地擴展到新的國家 全球約有 25 億人口是生活在登革熱的流行區, 每年約有 5 千萬人罹患登革熱, 其中 萬名病例是屬於較嚴重的登革出血熱 登革熱由黃病毒科 (Flaviviridae) 黃病毒屬 (Flavivirus) 中的登革病毒亞屬所引起, 為單股 RNA 病毒, 依血清抗原可分為四型, 分別稱為第一 二 三 四型, 均具有感染致病的能力 再次感染不同型別登革病毒, 可能發生較嚴重的登革出血熱 (Halstead, 2007; Lam, 2013; Lin et al., 2010; 黃崇豪 et al., 2011; 衛生福利部疾病管制署, 高雄醫學大學附設中和紀念醫院熱帶疾病醫療暨防治中心, 2013) ( 一 ) 傳染途徑登革熱在我國為第二類法定傳染病, 傳染媒介主要是埃及斑蚊 (Aedes aegypti L.) 及白線斑蚊 (Aedes albopictus) 兩種, 傳染方式是 人類 - 斑蚊 - 人類 ( 衛生福利部疾病管制署, 2014) 一般認為人與病媒蚊間的傳播循環為唯一的傳染途徑, 但在馬來西亞西部與西非, 另有猴子與病媒蚊間的傳播循環報告, 亦即是森林傳播循環 (forest transmission cycle), 但這個途徑並非人類感染的主要來源 ( 黃高彬, 1997; 衛生福利部疾病管制署,2012) 登革熱媒介的埃及斑蚊與白線斑蚊皆是日間叮咬人的蚊子, 吸血的高峰在下午 4-5 點, 次高峰為上午 9-10 點 其分佈領域有所不同, 埃及斑蚊分佈於南台灣, 主要孳生於人工容器及人為積水處, 喜棲於室內 住家周圍, 為主要的傳播媒介 ; 白線斑蚊則遍及全島, 主要棲息於野外, 除了孳生於人工容器外, 還可孳生於天然容器 (Lam, 2013; 方啟泰, 2004; 黃高彬, 1997; 衛生福利部疾病管制署, 1

2 2014) ( 二 ) 潛伏期登革熱的潛伏期約 3-8 天 ( 最長可達 14 天 ), 在病人發病前 1 天至發病後 5 天的這段期間, 稱為 可感染期 ( 或稱為 病毒血症期 ), 此時期感染者若被斑蚊叮咬, 則此斑蚊將感染登革病毒, 病毒在蚊體內經過 8-12 天的增殖後, 此斑蚊便具有傳染力, 當它再叮咬其他人時, 即可將病毒傳播出去, 被叮咬的感染者經 3-8 天潛伏期即會發病, 故以指標病例發病日 ( 第 0 天 ) 起算, 下一波病例最快可能在第 10 天 (-1+8+3) 發病, 最慢則在第 31 天 ( ) 發病 ( 圖一 )( 衛生福利部疾病管制署, 2014) 圖一 登革熱傳染時程圖 ( 衛生福利部疾病管制署, 2014) 具潛在性暴露之職業 : 限因職務性質所需, 在蚊蟲聚集的草叢水渠等地 例行 經常性 規律地 工作之人員 具潛在性暴露之職業有 : 1. 從事登革熱流行疫區現場之防疫人員 2. 從事登革熱研究之研究人員 3. 從事登革熱患者照護之醫療人員 2

3 4. 於登革熱流行疫區從事農業 畜牧業 林業等工作者 二 醫學評估與鑑別診斷 ( 一 ) 臨床症狀每個人的體質不一樣, 有些人感染登革熱時, 症狀輕微, 甚至不會出現臨床症狀 登革熱依病情嚴重程度可區分典型登革熱及登革出血熱, 而其典型症狀敘述如下 : 1. 典型登革熱突發性高燒 ( 體溫常驟昇至三十九至四十, 可能持續五至六天 ) 伴隨著畏寒 頭痛 四肢酸痛 骨關節酸痛 肌肉痛 背痛 後眼窩痛 畏光 虛弱及全身倦怠 此外, 登革熱有時候, 也會伴隨皮膚出疹的情形 ( 先發生於胸部及軀幹, 而後擴散至四肢和臉部 ), 而像這樣的皮疹, 常會令人感到無比的搔癢跟疼痛, 也是跟一般的感冒及過敏不同的地方 血液檢查 : 白血球和中性球均減少, 第 3-8 天可見血小板減少 理學檢查可以發現心跳變慢, 全身淋巴病變 ( 淋巴病變指的是直徑大於一公分的淋巴結腫大 ) ( 黃高彬, 1997; 衛生福利部疾病管制署, 2012; 盧柏樑, 2003) 2. 登革出血熱登革熱有四種病毒型別, 第一次感染某型發病後, 可引起身體對該型病毒的終身免疫 但若又感染到不同型的登革熱病毒時, 將可能發生 出血性登革熱, 臨床症狀呈現肝脾腫大 胸膜積水及腹水, 身體其他部位也有水腫情形, 或自發性出血, 血小板低減少 ( 低於 10 萬 ), 和血液濃縮 (hemoconcentration), 血比容 (Hct) 會上升 20% 以上 當登革出血熱之血漿滲出很多時, 病患會呈現四肢冰冷 脈搏加快 血壓下降, 甚至休克, 此時又稱為 登革休克症候群 如果沒有及時就醫或治療, 死亡率可以達到 50% 以上 ( 方啟泰, 2004; 衛生福利部疾病管制署, 2012) 3. 我國針對登革熱感染之通報定義 : (1) 登革熱 : 突發發燒 38 且伴隨下列二 ( 含 ) 種以上症狀 3

4 1 頭痛 2 後眼窩痛 3 肌肉痛 4 關節痛 5 出疹 6 出血性癥候 (hemorrhagic manifestations) 7 白血球減少 (leukopenia) (2) 登革出血熱 : 同時具有下列四項條件 : 1 發燒 2 出血傾向 : 符合以下一項以上 : 血壓帶試驗陽性 點狀出血 瘀斑 紫斑 黏膜 腸胃道 注射點滴處或其他地方出血 血便 吐血 3 血小板下降 (10 萬以下 ) 4 血漿滲漏 (plasma leakage): 因微血管滲透性增加之故, 須符合以下一項以上 : 血比容上升 20% 以上 輸液治療後, 血比容下降 20% 肋膜積水或腹水或低血清蛋白 ( 3gm/dl) (3) 登革休克症候群 : 具備登革熱及登革出血熱疾病症狀, 且皮膚濕冷 四肢冰涼 坐立不安 及低血壓 ( 收縮壓 100mmHg) 或脈搏微弱至幾乎測不到 ( 脈搏壓 20 毫米汞柱 ) ( 二 ) 實驗室診斷 1. 登革出血熱病毒分離 : 主要是以細胞培養的方式直接從患者的血清中分離登革病毒, 但因登革病毒存在於血清中的時間相當短暫, 通常只有在發病一周內之血清 ( 急性期血清 ) 才能分離出病毒, 因此目前實驗室僅針對發病一周內之急性期血清進行病毒分離 2. 登革出血熱 4

5 反轉錄聚合酶鏈反應 (RT-PCR): 主要是測定檢體中登革病毒之 RNA 存在與否 此方法具有高敏感度與專一性, 常用於急性期檢體的檢驗, 有利個案的早期診斷 3. 非結構蛋白 NS1 抗原的快速檢測 (DENV NS1 Ag strip rapid test kit) 4. 清學檢驗 (capture 血 IgM & IgG ELISA): 主要是針對發病後 8 天至 13 天 ( 早恢復期血清 ) 及 14 天至 30 天 ( 晚恢復期血清 ) 的檢體進行檢驗, 利用酵素吸附捕捉血清中的免疫球蛋白 IgM 與 IgG ( 三 ) 鑑別診斷發燒早期應與流行性感冒 瘧疾 斑疹傷寒 日本腦炎等鑑別 皮疹出現後易與德國麻疹 猩紅熱或是藥物疹混淆 休克發生時應與敗血症 腦膜炎做鑑別 另外, 亦需要與其他病毒引起的出血熱 鉤端螺旋體病做鑑別診斷 ( 黃高彬, 1997; 衛生福利部疾病管制署, 高雄醫學大學附設中和紀念醫院熱帶疾病醫療暨防治中心, 2013) 三 流行病學證據. 全球登革熱發生的地區, 主要在熱帶及亞熱帶有埃及斑蚊及白線斑蚊分布的國家, 特別是埃及斑蚊較多之地區, 包括亞洲 中南美洲 非洲 澳洲北部及部分太平洋地區島嶼 自 1980 年代後, 登革熱似有向全球各地蔓延的趨勢, 並已在部分東南亞國家如印尼 越南 泰國 菲律賓等及若干中南美洲國家, 生根成為地方性傳染病 臺灣早年曾在 年發生三次的全島性登革熱大流行 ; 1942 年的大流行, 全臺約有六分之五的人口 ( 約 500 萬 ) 受到感染, 之後登革病毒沉寂將近 40 年 1981 年屏東縣琉球鄉發生第二型登革病毒流行, 臺灣本島亦於 年在大高雄地區爆發登革熱流行, 自此之後, 臺灣每年皆發生嚴重程度不等之本土登革熱疫情, 除偶有疫情發生於臺中市 新北市 臺北市等臺灣中 北部外, 其他各 5

6 次流行疫情均主要發生於臺南 高雄及屏東等南臺灣地區, 這些地區均已出現三至四種型別之登革病毒流行, 並曾發生登革出血熱病例 而 2002 年較大規模的登革熱疫情則與 1988 年相似, 乃延續前一年疫情之跨年流行 由於登革熱防治經驗的累積及相關單位的努力, 自 2002 年以後未再出現大規模的流行,2007 年的流行疫情主要集中於臺南地區 (1804 例 ), 年則以高雄及臺南地區為主,2013 年則主要集中於屏東縣 值得注意的是, 登革熱境外移入病例逐年攀升, 至 2010 年境外移入病例達 304 例, 創歷年新高, 雖然 2011 年境外移入病例數略微下降, 但 2012 年及 2013 年病例數再度攀升至 207 例及 264 例 經基因親緣性分析顯示, 每年本土疫情流行之病毒株多與當年東南亞國家流行之病毒株相近, 如東南亞登革熱疫情日趨嚴重, 登革病毒侵入臺灣的相對危險性也隨之提高 ( 衛生福利部疾病管制署, 2014)2004 年 Wagatsuma 等人以孟加拉國某俱樂部爆發登革熱疫情為研究, 俱樂部共有 107 位員工, 有 100 位參與登革熱研究計畫, 其中有 13 位被確診為登革熱患者, 其職業分別有 : 安全助理 1 人 保安 2 人 園丁 2 人 接待員 1 人 網球球童 1 人 服務員 1 人 廚師 1 人 麵包師 1 人 洗衣房的工作人員 2 人 糕點師 1 人, 應屬群聚事件 (Wagatsuma,Breiman, Hossain, & Rahman, 2004) 過去極少文獻報導登革病毒透過黏膜 垂直感染 或輸血等方式傳染, 在 2009 年 Apisarnthanarak 等人對登革病毒感染是否為職業衛生 ( 健康 ) 問題, 針對泰國某大學醫院 2004 年 1 月 1 日至 2005 年 12 月 31 日 924 位從事健康照護工作人員, 發現有 12 位被感染登革病毒, 其發生率為 1000 位健康照護工作者就有 13 為登革熱患者 於是醫院控制醫院周遭的積水情形, 限制病媒蚊的數量, 結果發現 2006 年 1 月 1 日至 2007 年 12 月 31 日, 從事健康照護工作人員並未出現登革病毒感染, 病媒蚊的控制及水的管理是很重要預防登革熱的策略 (Apisarnthanarak & Mundy, 2009) 6

7 四 暴露證據收集之方法 : ( 一 ) 是否來自登革熱流行疫區 ( 二 ) 是否有暴露登革熱流行疫區的工作史 ( 三 ) 詳細記載在發病前一個月曾經停留的工作區域及內容 ( 四 ) 暴露證據 : 1. 工作場域是否有登革熱感染通報資料 2. 工作場域是否進行病媒蚊防治藥物噴灑 3. 工作場域是否有罹患登革熱的病患 四 總結於登革熱流行疫區執行勤務之工作人員, 有可能發生職業性登革熱, 其診斷基準如下 : ( 一 ) 主要基準 1. 疾病證據 : (1) 符合我國登革熱感染之通報, 並經衛生福利部疾病管制署實驗室診斷確認為登革熱陽性者 (2) 限因職務性職所需, 在蚊蟲聚集的草叢水渠等地 例行 經常性 規律地 工作之人員 ( 二 ) 次要基準 : 符合暴露於登革病毒之高風險職業 : 1. 從事登革熱流行疫區現場防疫人員 2. 從事登革熱研究之研究人員 3. 從事登革熱照護之醫療人員 4. 於登革熱流行疫區從事農業 畜牧業 林業等工作者 ( 三 ) 排除其他可能致病因子 : 1. 因非職業因素罹患登革熱者 五 參考文獻 ( 一 )Apisarnthanarak, A., & Mundy, L. M. (2009). Is dengue virus infection an occupational health problem? Clin Infect Dis, 7

8 48(1), doi: / ( 二 )Halstead, S. B. (2007). Dengue. The Lancet, 370(9599), ( 三 )Lam, S. K. (2013). Challenges in reducing dengue burden; diagnostics, control measures and vaccines. Expert Rev Vaccines, 12(9), doi: / ( 四 ) Lin, C. C., Huang, Y. H., Shu, P. Y., Wu, H. S., Lin, Y. S., Yeh, T. M.,... Lei, H. Y. (2010).Characteristic of dengue disease in Taiwan: Am J Trop Med Hyg, 82(4), doi: /ajtmh ( 五 )Wagatsuma, Y., Breiman, R. F., Hossain, A., & Rahman, M. (2004). Dengue fever outbreak in a recreation club, Dhaka, Bangladesh. Emerg Infect Dis, 10(4), doi: /eid ( 六 ) 方啟泰. (2004). 登革熱 (Dengue Fever). 當代醫學 (369), ( 七 ) 行政院衛生署疾病管制局. (2012). 登革熱防治工作指引 ( 八 ) 黃高彬. (1997). 登革熱和登革出血熱. [Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever]. 臺灣醫學, 1(1), ( 九 ) 黃崇豪, 郭莉莉, 吳和生, 陳佳鈴, 林俊祐, 陳彥旭, & Lin, S.-Y. (2011) 年世界衛生組織登革熱臨床新分類概述. [Overview of the New Dengue Classification by the World Health Organization, 2009]. 感染控制雜誌, 21(6), ( 十 ) 衛生福利部疾病管制署. (2012, 2012/10/21 ). 登革熱衛生福利部疾病管制署. (2014). 登革熱 / 屈公病防治工作指引 ( 第七版 ) ( 十一 ) 衛生福利部疾病管制署, 高雄醫學大學附設中和紀念醫院熱帶疾病醫療暨防治中心. (2013). 登革熱 / 登革出血熱臨床症狀. 診斷與治療盧柏樑. (2003). 登革熱的症狀與診斷. 高醫醫訊月 8

9 刊, 第二十二卷 ( 第十一期 ) ( 十二 ) 賴政宗, 黃凱宏, 許麗卿, 舒佩芸, 許昭純, & 吳和生. (2008) 年台灣登革熱確認個案之分析. 疫情報導, 24(8),

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政院衛生署疾病管制局九十一年度自行研究計畫 subih@cdc.gov.tw 1 (1) 3 (2) 4 (3) 6 (4) 7 (5) 7 (6) 11 (7) 11 14 26 35 ( 37 ) 2 10 姙 姙 姙 踪 姙 姙 踪 3 4 5 踪 6 AmpicillinPenicillin, 10 姙 姙 姙 姙 踪 姙 姙 姙 姙 姙 7 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 姙 8 姙 姙姙 姙 姙

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