440 議依 WHO 2009 病例分類, 修正我國登革熱病例通報定義年 1 月上旬 : 本署急性組疫情中心預防醫學辦公室等相關單位研議修正草案年 1 月下旬 : 徵詢醫療院所臨床專家及臺南市高雄市政府衛生局意見年 3 月 11 日 : 提報登革

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碑王蔺
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1 時間 :104 年 6 月 27 日 ( 星期六 )13:30~15:30 地點 : 臺大醫院第七講堂 ( 臺北市常德街 1 號 ) 指導單位 : 衛生福利部主辦單位 : 中華民國醫師公會全國聯合會臺灣醫學會台大醫院財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會財團法人藥害救濟基金會衛生福利部疾病管制署執行單位 : 各縣市醫師公會校閱 : 黃富源丁鴻志講題及演講者登革熱通報病例定義陳主慈疾病管制署急性傳染病組登革熱之臨床診療與實例探討洪敏南疾病管制署整理紀錄 : 張哲瑞主講者 : 陳主慈科長 ( 疾病管制署急性傳染病組 ) 一 WHO 修訂登革熱病例分類的目的 WHO 在其 2009 指引的登革熱病例分類 (p.10-11) 說明中指出, 登革熱的臨床表現差異很大, 病程演變經常無法預測, 要明確定義個案是重症或非重症非常困難但是病例分類有助於醫療提供者如何進行病人分流提供適當臨床處置判斷病人是否需要住院二 103 年登革熱本土疫情概況 1. 入夏首例本土病例於 5 月 13 日出現在高雄市, 較往年提早 2. 疫情至 103 年 11 月初 ( 第 45 週 ) 達到高峰後趨緩, 持續有零星病例年入夏截至 104 年 4 月 30 日, 累計 15,580 例本土病例, 主要集中於高雄市 (15090 例, 96.85%) 4. 登革出血熱共計 136 例, 其中 21 例死亡 5. 男性 7,745 例 (49.71%), 女性 7,835 例 (50.29%) 6. 年齡最小未滿 1 歲, 最長 99 歲,50-59 歲最多 (18.68%) 7. 通報來源 : 醫療院所 15,000 例 (96.28%) 接觸者採檢確認 55 例 (0.35%) 民眾自主通報 521 例 (3.34%) 其他 4 例 (0.03%) 8. 造成本土疫情之病毒株為第一型 ( 印尼 ) 三臺灣登革熱病例定義修正緣起年臺灣發生歷年最嚴峻之登革熱疫情, 病例逾 1 萬 5,000 例, 主要集中於高雄市 (97%) 2. 近年全球登革熱疫情嚴峻, 病例快速增加及流行區域擴增已成全球登革熱流行的趨勢, 未來臺灣發生登革熱大規模流行的風險也大幅增加 3. 符合國際趨勢 4. 因應大規模流行疫情時, 醫療端病人分流等實務需要 5. 提醒臨床醫師注意警示徵象及個案臨床變化, 盡可能減少重症或死亡個案發生四臺灣登革熱病例定義修正過程年 12 月 4 日郭署長主持本署政務會談, 決 2015, Vol.58, No.10 23

2 440 議依 WHO 2009 病例分類, 修正我國登革熱病例通報定義年 1 月上旬 : 本署急性組疫情中心預防醫學辦公室等相關單位研議修正草案年 1 月下旬 : 徵詢醫療院所臨床專家及臺南市高雄市政府衛生局意見年 3 月 11 日 : 提報登革熱防治工作檢討會, 與各縣市政府衛生局討論年 3 月 23 日 : 定案並函知各縣市政府衛生局年 4 月 8 日 : 發布致醫界通函年 5 月 1 日 : 正式實施五臺灣登革熱病例定義修正重點 1. 醫療院所發現登革熱疑似病例, 僅需通報登革熱, 不必再隨病程變化另行通報登革出血熱 / 登革休克症候群 2. 修正登革熱病例定義之臨床條件 ( 即通報定義 ) 3. 新版登革熱病例通報定義 : (1) 突發發燒 38 並伴隨下列任二 ( 含 ) 項以上症狀 :. 頭痛 / 後眼窩痛 / 肌肉痛 / 關節痛 / 骨頭痛. 出疹. 白血球減少 (leukopenia). 噁心 / 嘔吐. 血壓帶試驗陽性. 任一警示徵象 (2) 刪除出血性徵候六附加資訊的填寫與維護 1. 新增通報登革熱需填寫附加資訊 ( 四項 ) (1) 警示徵象 : 勾選有或無, 警示徵象列於勾選項目下方供參 (2) 通報時狀況 : 加護病房治療一般病房治療急診 ( 待床 ) 門診死亡出院轉院其他 (8 個選項單選 ) (3) 個案狀況維護 : 填寫入住 / 轉出加護病房日期或死亡日期 (4) 重症診斷條件 : 勾選有或無, 勾選有者, 再勾選重症徵候 2. 若個案因非屬本身臨床症狀相關因素, 而暫時未能入住加護病房治療 ( 例如 : 待床 ), 但已符合重症診斷條件, 醫師亦可逕予填寫 4. 重症診斷條件 3. 新增之附加資訊, 於通報時依個案狀況勾選一次如後續個案臨床病程發生變化, 有入住 / 轉出加護病房死亡或出現重症徵兆狀況時, 則請回同一筆資料維護 4. 修正後仍保留之功能 (1) 登革熱通報病例, 上傳疫調報告及入出院病摘之方式與現行方式相同 ; 部分個案如有需要上傳每日追蹤表 ( 內含每日病程摘要 ), 亦可依照原方式上傳 (2) 登革熱確定死亡病例, 上傳疫調報告及入出院病摘死亡證明書方式與現行方式相同一疾病分類及通報定義 1. 世界衛生組織 1997 年登革熱病例分類 ( 圖 1) 2. 台灣登革熱病例通報定義 (2015 年 5 月 1 日起 ): 突發發燒 38 並伴隨下列任二 ( 含 ) 項以上症狀 : (1) 頭痛 / 後眼窩痛 / 肌肉痛 / 關節痛 / 骨頭痛主講者 : 洪敏南防疫醫師 ( 疾病管制署 ) (2) 出疹 (3) 白血球減少 (leukopenia) (4) 噁心 / 嘔吐 (5) 血壓帶試驗陽性 (6) 任一警示徵象. 腹部疼痛及壓痛 , Vol.58, No.10

3 441 T AIWAN M EDICAL J OURNAL 圖 1 世界衛生組織 1997 年登革熱病例分類持續性嘔吐臨床上體液蓄積腹水胸水黏膜出血嗜睡 / 躁動不安肝臟腫大超出肋骨下緣 2 公分血比容增加伴隨血小板急速下降二臨床病程診斷及評估登革熱係由蚊子埃及斑蚊 Aedes aegypti 或白線斑蚊 Aedes albopictus 傳播的急性病毒性熱疾以高熱頭部肌肉骨頭關節的奇痛後眼窩痛以及發疹為主要症狀登革熱依血清抗原性分為型感染某一型登革病毒患者對該型病毒具有終身免疫對其他型別僅具有短暫的免疫力 1. 潛伏期 3~8 天最長 14 天 2. 可傳染期病人發病前 1 天 ~ 發病後 5 天為病毒血症期此時病人若遭蚊子叮咬則病毒在蚊蟲體內繁殖 8-12 日後可再傳染給健康的人登革熱臨床症狀 % 無症狀感染 2. 前驅症狀在發燒的數小時至 12 小時前可能有頭痛厭食背痛僵硬臉部潮紅蕁麻疹等前驅症狀 3. 發燒體溫驟然昇高至而持續 3-6 天有時會呈現雙峰型的發燒即約於第 3 天起體溫下降 1-2 天後再度發燒 2-3 天開始發燒時會伴隨有惡寒 4. 疼痛與發燒同時頭痛將更劇烈在首 24 小時內病人將主訴極度的骨痛關節痛肌肉痛背痛轉動眼球或按住眼球時眼窩後部會感覺特別的痛 5. 發疹約於第 4 或第 7 病日明顯的疹子將出現先從手腳開始進而擴散至軀幹一般在皮疹開始出現時血小板白血球數目約下降至最低點而後回升皮疹將於發燒末期或退燒後消退 6. 重覆感染不同型別的病毒可能會導致致命的出血熱 (DHF) 登革休克症候群 (DSS) 自然病程 1. Febrile phase 第 1-3 天脫水高燒在幼童可能引起神經學症狀和熱痙攣 2. Critical phase 第 4-6 天可能產生嚴重出血休克器官受損 3. Recovery phase 第 7-10 天血容量過多 ( 因為在 critical phase 接受大量靜脈輸液而進入 recovery phase 後輸液過量 ) 2015, Vol.58, No.10 25

4 442 三處置及治療原則 I. 整體評估 I.1 病史詢問包括相關症狀, 過去病史及家族史 I.2 身體檢查包括完整的身體及神智評估 I.3 實驗室檢驗包括常規檢驗及登革熱檢驗 II. 診斷 III. 通報及處理 III.1 法定傳染病通報 III.2 處理之決策評估疾病期及嚴重度診斷後 24 小時內通報依據臨床表現及其他狀況, 安排病人處置 : Group A( 居家追蹤 ) Group B( 安排住院 ) Group C( 需緊急治療或轉院 ) 世界衛生組織 (2009) 之逐步評估法 1. Group A: 居家追蹤 : 但要給予衛教, 並協助檢視病人是否有服用 Aspirin 或 NSAID 等藥物 2. Group B: 安排住院具有以下特質的病人 : (1) 有警示徵象 (2) 有共病症 ( 如懷孕嬰幼兒老年人肥胖糖尿病高血壓心衰竭腎衰竭慢性溶血性疾病 ) (3) 特定的社經因子 3. Group C: 登革重症, 必須緊急處理 (1) 警示徵象包括 : 腹部疼痛及壓痛持續性嘔吐臨床上體液蓄積 ( 腹水胸水 ) 黏膜出血嗜睡 / 躁動不安肝臟腫大超出肋骨下緣 2 公分血比容增加伴隨血小板急速下降 (2) 所有登革熱重症病人均應住院, 且所選擇之醫院, 需能提供加護照顧及輸血照護, 因為謹慎的靜脈輸液是最重要的, 往往也是最需要且僅有的介入治療 (3) 在血漿滲漏時期, 應使用等張性晶體輸液輸液量需足夠維持有效的循環, 血漿流失應快速用等張晶體輸液補充, 或是在低血壓性休克時, 用膠體溶液補充在做輸液補充前, 應先檢驗血比容值血型及進行配對, 輸血應僅在懷疑有嚴重出血才進行 (4) 體液輸注的目標, 主要在促進中樞及週邊循環 ( 降低心跳促進血壓肢體溫暖按壓手掌 2 秒內微血管重新灌流 ), 促進終末器官灌流及意識穩定 ( 具警覺性不會坐立難安 ), 並維持尿量 0.5 毫升 / 公斤 / 小時, 降低出現代謝性血酸症的機會 4. 休克時之治療 (1) 快速 (<20 分鐘 ) 而大量 (10-20 ml/kg) 給予靜脈內輸液 (2) 若休克持續 " 應該給予氧氣並評估血比容 (3) 若血比容上升 " 血漿血漿替代物或 5% 白蛋白 (10-20 毫升 / 公斤 ) 快速而大量的靜脈給予一次, 如果需要的話, 重複此步驟以達晶體溶液的總劑量為毫升 / 公斤 (4) 若休克持續存在 " 應再次檢測血比容 (5) 適當的液體輸注後, 若血比容下降 " 考慮內出血的可能性 (6) 一般在休克終止 48 小時後, 就不再需要 IV fluid 5. 輸血的原則 (1) 小量出血不需要輸血, 大量出血時則以輸全血為原則 (2) 輸全血後仍流血不止, 應考慮血小板減少或發生瀰漫性血管內凝固症 (DIC), 應加輸血小板和新鮮冷凍血漿 (3) 血小板低下但仍 20,000/uL : 通常不需要輸血小板 (4) 血小板 < 20,000/ul 且無明顯全身性出血時, 可以考量給予預防性血小板之輸注 (5) 若病人有較嚴重的全身性出血或發生 DIC 時, 雖然病人血小板 20,000/uL, 可給與血小板之輸注 (6) 當病程進入恢復期, 病人也沒有出血現象, APTT 轉好, 雖然血小板 <20,000/uL, 可考慮不輸血小板, 繼續追蹤 6. 病人出院的標準 (1) 未使用退燒藥物, 24 小時未曾出現發燒 (2) 食慾恢復 (3) 明顯可見的臨床症狀改善 (4) 良好的尿量 (5) 從休克狀態恢復至少已經 2 天 (6) 沒有因肋膜積水或腹水而引起的呼吸窘迫 , Vol.58, No.10

5 443 (7) 血小板數 > 50,000/uL 四案例討論歲女性, 住 OO,09/22 上午 9:40 至地區醫院急診 T/P/R=36/84/20, BP=72/56 2. 主訴 : 斷續發燒約四天, 嘔吐腹瀉已經三天, 曾看診兩次, 今日全身無力頭暈 3. 過往病史 : 高血壓 4. 身體診察 : 意識清楚, 四肢冰冷 5. Lab (1) Hct=50.3%, PLT=41K, WBC: 6.76K, Seg=57%, CRP<0.5 mg/dl (2) ABG=7.124/24/142/7.8 處置 : 1. 通報 dengue, 放置氣管內管, 給予 norepinephrine 2. 轉醫學中心 at 12:30, Total IVF 2000cc (N/S) 3. 13:10 (1)T/P/R=35.6/87/15, BP= 216/145 (2)Lab : WBC=9.6K, Hct=53.2%, PLT=21K 4. 15:30 (1) BP:75/52, on Levophed and Dopamine (2) IV fluid with N/S 1500 cc, On Foley 5. 16:00 (1)Susp Septic shock, add Levofloxacin+ceftriaxone 6. 17:00 (1) TPR=36/124/17, BP=86/63, NG: coffee ground (+) (2) 轉 ICU( 隔天凌晨一點 critical AAD) 五 Take Home Message 1. 要想到登革感染 : 症狀與流病條件 2. 要確認疾病進程 : 決定疾病 phase 3. 要避免特定藥物 :Aspirin/NSAID or steroid 4. 要嚴密監控病況 :hemodynamics and Hct 5. 要補充適當輸液 :N/S or B/T 6. 要考慮出血可能 : 掌握輸血的黃金時機 2015, Vol.58, No.10 27

274 性熱疾, 以高熱頭部肌肉骨頭關節的奇痛, 後眼窩痛以及發疹為主要症狀登革熱依血清抗原性分為型, 感染某一型登革病毒病人, 對該型病毒具有終身免疫, 對其他型別僅具有短暫的免疫力 1. 潛伏期 :3-8 天 ( 最長 :14 天 ) 2. 可傳染期 : 病人發病前

274 性熱疾, 以高熱頭部肌肉骨頭關節的奇痛, 後眼窩痛以及發疹為主要症狀登革熱依血清抗原性分為型, 感染某一型登革病毒病人, 對該型病毒具有終身免疫, 對其他型別僅具有短暫的免疫力 1. 潛伏期 :3-8 天 ( 最長 :14 天 ) 2. 可傳染期 : 病人發病前 273 84 時間 :105 年 4 月 30 日 ( 星期六 )13:30~15:30 地點 : 臺大醫院第七講堂 ( 臺北市常德街 1 號 ) 指導單位 : 衛生福利部主辦單位 : 中華民國醫師公會全國聯合會臺灣醫學會台大醫院衛生福利部疾病管制署財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會財團法人藥害救濟基金會執行單位 : 各縣市醫師公會校閱 : 黃富源丁鴻志講題及演講者登革熱之臨床診療與實例探討洪敏南疾病管制署防疫醫師

440 議依 WHO 2009 病例分類, 修正我國登革熱病例通報定義 年 1 月上旬 : 本署急性組 疫情中心 預防醫學辦公室等相關單位研議修正草案 年 1 月下旬 : 徵詢醫療院所臨床專家及臺南市 高雄市政府衛生局意見 年 3 月 11 日 : 提報登革

440 議依 WHO 2009 病例分類, 修正我國登革熱病例通報定義年 1 月上旬 : 本署急性組疫情中心預防醫學辦公室等相關單位研議修正草案年 1 月下旬 : 徵詢醫療院所臨床專家及臺南市高雄市政府衛生局意見年 3 月 11 日 : 提報登革