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1 外科护理学专项练习二 参考答案及解析 案例分析题一 1. 答案 通过题干分析该患者目前患有胆道结石 诊断依据 : (1) 进食油腻食物后发病 (2) 主要症状 : 腹痛 高热寒战 黄疸 夏科三联征为胆道结石典型表现 (3) 辅助检查 : 腹膜刺激征阳性 Murphy 征阳性 处理措施 : (1) 手术前护理 1 病情观察 : 密切观察病人生命体征的变化, 准确记录 24 小时出入液量 若出现寒战 高热 腹痛加重 腹痛范围扩大等应考虑病情加重, 要及时报告医师, 积极进行处理 2 缓解疼痛 : 先用非药物缓解疼痛的方法止痛, 必要时遵医嘱应用镇痛药物, 并评估其效果 指导病人卧床休息, 采取舒适卧位 3 改善和维持营养状态 : 入院后即准备手术者, 禁食 休息, 并积极补充液体和电解质 非手术治疗者应给予高蛋白 高糖 高维生素 低脂的普通饮食或半流质饮食 4 对症护理 : 黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒, 温水擦浴 ; 高热时物理降温 ; 胆绞痛发作时, 按医嘱给予解痉和止痛, 常用哌替啶 阿托品肌内注射 ; 但勿使用吗啡, 以免胆道下端括约肌痉挛加重症状 5 并发症的预防 : 术前 3 日口服卡那霉素等, 术前 1 日晚行清洁灌肠 观察药物疗效及不良反应 肌注维生素 K, 每日 2 次 纠正凝血功能障碍, 应观察其疗效及有无不良反应 (2) 术后护理 第 1 页共 12 页

2 1 病情观察 : 密切观察患者生命体征变化, 黄疸程度 消退情况 若有发热和严重腹痛, 可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎, 需立即报告医师处理 2T 形引流管的护理 a. 妥善固定, 保持通畅 : 在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度, 以免引流液返流 如观察胆汁引流量突然减少, 应注意是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞, 是否管道扭曲 压迫 b. 加强观察 : 观察并记录 T 管引流出胆汁的颜色 量和性状 一般每日引流 300~700ml. 如胆汁过多, 提示胆道下段有梗阻的可能 ; 如胆汁浑浊, 应考虑结石残留或胆管炎症未被控制 c. 保持通畅 : 防止引流管扭曲 折叠 受压 如有阻塞, 可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗, 切勿用力推注 必要时用生理盐水低压冲洗或用注射器负压抽吸, 用力要适宜, 以防引起胆管出血 d. 预防感染 : 定期更换引流袋, 更换时严格执行无菌操作 e. 拔管 : 一般术后 12~14 天, 无特殊情况, 符合拔管指征, 即可拔除 T 形管 拔管后一周内 : 警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况, 出现异常及时处理 案例分析题二 1. 答案 通过题干分析该患者目前患有急性梗阻性化脓性胆管炎 诊断依据 : (1) 患者神志模糊即出现意识障碍 (2) 患者 T39.9,P130 次 / 分,R26 次 / 分,BP78/59mmHg, 四肢湿冷即出现休克表现 (3) 患者出现 腹痛 高热寒战 黄疸 意识障碍以及休克 雷诺联征为急性梗阻性化脓性胆管炎的典型表现 (4) 辅助检查 : 腹膜刺激征阳性 Murphy 征阳性 白细胞升高提示有感染 (1) 维持体液平衡 1 加强观察 : 严密监护病人的生命体征和循环功能 如脉搏 血压 CVP 胃肠减压及每小时尿量等 ; 及时准确记录出入量, 为补液提供可靠依据 2 补液扩容 第 2 页共 12 页

3 3 正水 电解质及酸碱平衡紊乱 (2) 降低体温 : 可采用物理降温 药物降温和控制感染 (3) 维持有效呼吸 : 加强病情观察 ; 取合适体位 ; 禁食和胃肠减压 ; 解痉镇痛 ; 氧气吸入 (4) 营养支持 : 营养不良会影响术后伤口愈合, 应给予高蛋白 高碳水化合物 高维生素 低脂的普通饮食或半流质饮食 不能经口饮食或进食不足者, 可经胃肠外途径补充足够的热量 氨基酸 维生素 电解质, 以维持病人良好的营养状态 (5) 并发症的预防和护理 1 加强观察 : 包括神志 生命体征 每小时尿量 腹部体征及引流液的量 颜色和性质, 同时应注意血常规 电解质 血气分析和心电图等检测结果的变化 2 加强腹壁切口 引流量和 T 管护理 3 加强支持治疗 4 维护器官功能 (6) 预防 : 合理饮食指导病人选择低脂肪 高蛋白 高维生素易消化的食物, 避免肥胖 ; 定时进餐可减少胆汁在胆囊中贮存的时间并促进胆汁酸循环, 预防结石的形成 案例分析题三 1. 答案 (1) 鼓励病人叙述心理感受 (2) 介绍病人与手术成功的病人交谈, 增强手术信心 (3) 请 ICU 护士介绍 ICU 情况, 使病人了解 ICU (4) 指导家属帮助病人缓解心理压力 手术后 24 小时病人发生低心排出量综合征, 护士应立即配合医师行心包穿刺明确诊断, 紧急床旁开胸探查减压, 做好进入手术室开胸止血的准备 瓣膜置换术后, 为预防人工瓣膜血栓形成, 替换机械瓣者需终身抗凝治疗 抗凝药剂量按测定的凝血酶原时间结果调整, 要求凝血酶原时间延长至正常对照值的 1.5~2.0 倍 注意观察, 病人有牙周出血 皮下出血点等出血症状时, 暂停用药, 待凝血酶原时间正常后继续服药 案例分析题四 第 3 页共 12 页

4 1. 答案 (1) 限制病人活动量, 促进休息, 避免情绪激动 (2) 改善循环功能, 纠正心衰 注意观察心率和血压情况 ; 吸氧, 改善缺氧情况 ; 限制液体摄入 ; 遵医嘱应用强心 利尿 补钾药物 (3) 加强营养 指导病人进食高热量 高蛋白及丰富维生素食物, 以增强机体对手术耐受力, 限制钠盐摄入 低蛋白血症和贫血者, 给予清蛋白 新鲜血输入 (4) 预防感染 :1 指导病人戒烟 ;2 冬季注意保暖, 预防呼吸道和肺部感染 ;3 保持口腔和皮肤卫生, 避免黏膜和皮肤损伤 ;4 积极治疗感染灶, 预防术后感染性心内膜炎的发生 (5) 心理护理 : 许多病人因缺乏疾病和手术相关知识, 对疾病和手术产生不确定感 恐惧, 导致失眠, 甚至诱发高血压 心律失常等, 护士要从语言 态度 行为上与病人建立信任关系, 鼓励病人说出自己的感受和问题, 介绍疾病和手术相关知识, 使病人积极配合治疗和护理 (1) 疾病预防 : 注意个人和家庭卫生, 减少细菌和病毒入侵 ; 天气变化注意防寒保暖, 避免呼吸道感染 出现感染时, 及时应用抗生素, 直至感染控制满意 (2) 饮食指导 : 食用髙蛋白 丰富纤维素 低脂肪的均衡饮食, 少食多餐, 避免过量进食加重心脏负担 少吃维生素 K 含量高的食物, 如菠菜 白菜 菜花 胡萝卜 西红柿 蛋 猪肝等, 以免降低抗凝药物的作用 (3) 休息与活动 : 一般术后休息 3 6 个月, 避免劳累, 保持良好的生活习惯 ; 根据心功能恢复情况, 进行适当的户内外活动, 并逐渐增加活动量, 以不引起胸闷 气急为宜, 避免重体力劳动和剧烈运动 (4) 防治感染 : 注意保暖, 预防呼吸道感染 ; 如出现皮肤感染 牙周炎 感冒 肺炎及胃肠道感染等应及时治疗, 避免引起感染性心内膜炎 (5) 遵医嘱服药, 嘱病人严格遵医嘱服用强心 利尿 补钾及抗凝药物, 并教会其观察药物的作用及副作用 (6) 使用抗凝剂用药指导 (7) 婚姻与妊娠 : 术后不妨碍结婚与性生活, 但一般在术后 1 2 年心功能完全恢复为宜 女性病人婚后一般应避孕, 如坚持生育, 应详细咨询医师的取得保健指导 (8) 自我保健 : 定期复诊, 若出现心悸 胸闷 呼吸困难 皮下出血等不适时应及时就诊 第 4 页共 12 页

5 案例分析题五 1. 答案 (1) 疼痛诊断依据 : 有明显的压痛 反跳痛 肌紧张皮肤完整性受损诊断依据 : 皮肤巩膜黄染 (3) 体温过高诊断依据 : 今日晨查体 : 体温 37.8 患者出现了术后并发症胆瘘 护理观察生命体征 腹部体征及引流液情况时, 若病人出现发热 腹胀和腹痛等腹膜炎表现, 或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样, 常提示发生胆瘘 一旦发现, 及时报告医师并协助处理 案例分析题六 1. 答案 该患者目前的主要护理诊断有以下几点 : (1) 焦虑 : 与对癌症治疗缺乏信心以及担心结肠造口影响生活 工作有关 (2) 营养失调 : 低于机体需要量, 与癌肿慢性消耗有关 (3) 知识缺乏 : 缺乏有关术前准备知识及结肠造口术后的护知识 (4) 潜在并发症 : 术后切口感染 吻合口瘘 泌尿系统损伤及感染 造口并发症及肠粘连等 该患者的主要护理措施可以分为术前护理和术后护理两个方面, 具体内容如下 : (1) 术前护理 : 1 饮食护理 : 给予补充高蛋白 高热量 高维生素 易于消化营养丰富的少渣饮食, 必要时, 少量多次输血 输清蛋白等, 以纠正贫血和低蛋白血症 2 肠道准备 : a. 术前 3 日口服全营养素, 每日 4~6 次, 至术前 12 小时 b. 于术前 1 日进行全肠道灌洗法 c. 口服抗生素, 适当补充维生素 K 3 阴道冲洗 : 术前 3 日每晚需行阴道冲洗, 以减少术中感染和术后感染 第 5 页共 12 页

6 4 术晨留置导尿管, 防止术中误伤膀胱 5 为患者做好健康宣教, 提供疾病以及手术相关知识, 减轻患者焦虑 (2) 术后护理 : 1 病情观察 : 术后每半小时测量血压 脉搏 呼吸, 测量 4~6 次病情平稳后改为每小时 1 次 ; 术后 24 小时病情平稳后延长间隔时间 2 休息与活动 : 病情平稳者, 可改半卧位, 以利腹腔引流 鼓励病人早期活动, 以促进肠蠕动的恢复 3 饮食护理 : 术后早期禁食 胃肠减压, 经静脉补充水 电解质及营养物质, 肛门排气或结肠造口开放后, 可进流质饮食, 之后逐渐过渡到正常饮食 4 造口护理 : a. 指导患者正确使用造口袋 b. 指导患者食进易消化的食物, 少吃辛辣刺激食物, 多饮水 c. 预防造口及其周围常见并发症, 如造口出血 造口缺血坏死 结肠造口狭窄等 5 预防和处理切口感染 吻合口瘘等术后并发症 6 心理护理 : 为患者及其家属介绍造口护理的知识, 减轻患者焦虑与恐惧, 注意倾听患者主诉, 安慰患者情绪 案例分析题七 1. 答案 该患者的主要护理诊断有以下几点 : (1) 急性疼痛与痔块嵌顿有关 (2) 便秘与不良饮食 排便习惯有关 (3) 潜在并发症 : 贫血 肛门狭窄 尿潴留 创面出血 切口感染等 该患者的主要护理措施有以下几点 : (1) 休息与活动 : 养成良好生活习惯, 养成定时排便的习惯 适当增加运动量, 促进肠蠕动, 切忌久站 久坐 久蹲 (2) 饮食护理 : 嘱病人多饮水, 多吃新鲜水果蔬菜 多吃粗粮, 少饮酒, 少吃辛辣刺激食物 第 6 页共 12 页

7 (3) 对症护理 : 浴便后及时清洗, 保持局部清洁舒适, 必要时用 1:5000 高锰酸钾溶液 3000ml 坐浴, 控制温度在 43~46, 每日 2~3 次, 每次 20~30 分钟, 以预防病情进展及并发症 (4) 病情观察 : 痔块脱出时应及时回纳, 嵌顿性痔应尽早行手法复位, 注意动作轻柔, 避免损伤 ; 血栓性外痔者局部应用抗生素软膏 (5) 心理护理 : 做好疾病相关知识宣教, 缓解患者紧张情绪, 减轻患者焦虑 案例分析题八 1. 答案 腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因 该患者年龄较大, 使得腹壁强度降低, 再加上患者长期便秘, 使得肺内压力增高引起腹壁解剖结构的病理性变化, 从而利于疝的形成 (1) 体位与活动 : 取平卧位, 膝下垫一软枕, 以减少腹壁张力, 有利于愈合及减轻切口疼痛 术后不宜过早下床活动 术后次日开始适当床上活动, 术后 1 周下床活动 (2) 饮食 : 术后 6~12 小时可进流食或半流食, 次日可进普食 (3) 预防感染 : 严格无菌操作, 注意保持敷料清洁 干燥, 避免大小便污染 必要时应用抗菌药预防感染 (4) 预防术后出血 : 注意观察有无伤口渗血 阴囊有无血肿 水肿 术后切口放置 0.5kg 砂袋压迫 12~24 小时, 以减少伤口渗血, 并可使用阴囊托或丁字带托起阴囊, 以防阴囊血肿 (5) 避免增加腹内压的因素 : 术后注意保暖, 以防受凉而引起咳嗽, 如有咳嗽应及时用药物治疗, 并嘱病人在咳嗽时用手按压伤口, 减少腹内压增高对伤口愈合的不利影响 (6) 注意保持大小便通畅 案例分析题九 1. 答案 为避免术后复发, 该病人术前准备中最重要的措施是治疗便秘 鉴别要点斜疝直疝 第 7 页共 12 页

8 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出, 可进阴囊 由直疝三角突出, 不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形, 上部呈蒂柄状 半球形, 基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会 较多 较少 案例分析题十 1. 答案 (1) 低血容量性休克 (2) 肝硬化继发肝性脑病依据 (1) 进食油炸食物后突然呕血 900ml, 随后解 2 次柏油样黑便共 500ml; 贫血貌 ; P 108 次 / 分钟,BP 82/60mmHg (2) 病人嗜睡, 胡言乱语, 定向力障碍 ; 乙型肝炎病史 6 年, 血氨增高 (1) 意识障碍与血氨增高, 干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关 (2) 营养失调 : 低于机体需要量与肝功能减退 消化吸收障碍 限制蛋白摄入有关 (3) 潜在并发症 : 血容量不足 (4) 活动无耐力与肝功能减退 营养摄入不足及周围循环不足有关 (5) 恐惧与生命或健康受到威胁有关 (6) 知识缺乏 : 缺乏有关引起上消化道出血及肝性脑病的疾病及其防治的知识 3. 答案 (1) 清除胃肠道内积血, 减少氨的吸收 上消化道出血为最常见的诱因, 可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠, 忌用肥皂水 (2) 避免快速利尿和大量放腹水, 以防止有效循环血量减少 大量蛋白质丢失及低钾血症, 从而加重病情 可在放腹水的同时补充血浆白蛋白 第 8 页共 12 页

9 (3) 避免应用催眠镇静药 麻醉药等 当病人狂躁不安或有抽搐时, 禁用吗啡 水合氯醛 哌替啶及速效巴比妥类, 必要时遵医嘱减量使用地西泮 东莨菪碱, 并减少给药次数 (4) 防止及控制感染, 失代偿期肝硬化病人容易并发感染, 特别是有大量腹水或曲张静脉出血者 发生感染时, 应遵医嘱及时 准确地应用抗生素, 以有效控制感染 (5) 保持排便通畅, 防止便秘 便秘使含氨 胺类和其他有毒物质的粪便与结肠黏膜接触时间延长, 促进毒物的吸收 案例分析题十一 1. 答案 (1) 悲伤与担忧手术效果 疾病预后和生存期限有关 (2) 急性疼痛与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术 介入治疗 放疗 化疗后的不适有关 晚期疼痛与全身广泛转移 侵犯后腹膜或癌症破裂出血有关 (3) 营养失调 : 低于机体需要量与厌食 胃肠道功能紊乱 放疗和化疗引起的胃肠道不良反应 肿瘤消耗等有关 (4) 舒适受损与疼痛 腹胀 放化疗的副作用及恶病质等有关 (5) 潜在并发症 : 消化道或腹腔内出血 肝性脑病 膈下积液或脓肿等 (1) 心理护理大多数肝癌病人因长期乙肝和肝硬化病史心理负担已较重, 再加上癌症诊断, 对病人和家庭都是致命的打击 鼓励病人说出内心感受和最关心的问题, 疏导 安慰病人并尽量解释各种治疗 护理知识 在病人悲痛时, 应尊重 同情和理解病人, 并让家属了解发泄的重要性 (2) 疼痛护理 :1 评估疼痛发生的时间 部位 性质 诱因和程度, 疼痛是否位于肝区, 是否呈间歇性或持续性钝痛或刺痛, 与体位有无关系, 是否夜间或劳累时加重 ; 有无牵涉痛, 是否伴有嗳气 腹胀等消化道症状 ;2 遵医嘱按照三级止痛原则给予镇痛药物, 并观察药物效果及不良反应 ;3 指导病人控制疼痛和分散注意力的方法 (3) 改善营养状况宜采用高蛋白 高热量 高维生素 易消化饮食 ; 少量多餐 合并肝硬化有肝功能损害者, 应适当限制蛋白质摄入 ; 必要时可给予肠内外营养支持, 输血浆或清蛋白等, 补充维生素 K 和凝血因子等, 以改善贫血 纠正低蛋白血症和凝血功能障碍, 提高手术耐受力 第 9 页共 12 页

10 (5) 预防出血 :1 改善凝血功能, 大多数肝癌合并肝硬化, 术前 3 日开始给予维生素 K1, 适当补充血浆和凝血因子, 以改善凝血功能, 预防术中 术后出血 ;2 告诫病人尽量避免致癌肿破裂出血或食管下段胃底静脉曲张破裂出血的诱因, 如剧烈咳嗽 用力排便等致腹内压骤升的动作和外伤等 案例分析题十二 1. 答案 急性乳腺炎 主要致病菌为金黄色葡萄球菌 处理措施 : 脓肿形成后, 主要治疗措施是及时作脓肿切开引流 (1) 为避免损伤乳管而形成乳瘘, 切口呈放射状至乳晕处 ; (2) 乳晕部脓肿可沿乳晕边缘作弧形切口 ; (3) 深部脓肿波动感不明显, 可在超声波引导下定位穿刺, 明确诊断后再在乳房下缘作弓形切口 (4) 为保证引流通畅, 引流条应放在脓腔最低部位, 必要时另加切口作对口引流 保持引流通畅, 及时更换敷料 案例分析题十三 1. 答案 乳腺癌 (1) 自理能力受限与术后患肢制动有关 (2) 舒适的改变与术后携带引流管及术后切口疼痛有关 (3) 知识缺乏 : 缺乏与疾病 功能锻炼及管路护理的相关知识 (4)( 有 ) 皮肤完整性受损 ( 的危险 ) 与淋巴回流受阻或胸带加压包扎有关 (5) 自我形象紊乱与手术后形体改变有关 (6) 潜在并发症 : 切口感染 ; 皮瓣愈合不良等 案例分析题十四 1. 答案 第 10 页共 12 页

11 (1) 营养失调 : 低于机体需要量 ; (2) 睡眠形态紊乱 : 与疾病引起的不适有关 ; (1) 减轻焦虑和恐惧 病人因各自的文化背景 心理特征 病情及对疾病的认知程度不同, 会产生不同的心理反应 根据病人不同的心理反应有针对性地进行心理疏导, 消除负性情绪的影响, 增强战胜疾病的信心 向患者耐心细致地介绍手术的重要性 必要性和手术方式等 耐心解释所需实施的化疗方案及常见的毒副反应及应对措施, 使病人有效配合, 取得最佳的治疗效果 (2) 纠正营养不良 术前对病人的体质 全身营养状况和进食情况进行全面了解 肿瘤病人因疾病消耗所致营养不良者, 予以纠正, 提髙对手术的耐受性, 保证手术安全 鼓励病人增加蛋白质 糖类和维生素的摄入 ; 伴疼痛或恶心不适者餐前可适当用药物控制症状 ; 对口服摄入不足者, 通过肠内 肠外营养支持改善营养状况 (3) 缓解疼痛 注意观察疼痛的部位 性质 持续时间外, 还应为病人创造安静舒适的环境, 鼓励其适当参与娱乐活动以分散注意力, 并与病人共同探索控制疼痛的不同途径, 如松弛疗法 音乐疗法等, 同时鼓励家属参与实施止痛计划 案例分析题十五 1. 答案 患者术后麻醉作用消失, 切口疼痛会影响病人的身心康复, 应遵医嘱及时予以镇痛治疗 晚期肿瘤疼痛难以控制者, 可按 WHO 三级阶梯镇痛方案处理 (1) 一级镇痛法 : 疼痛较轻者, 可用阿司匹林等非阿片类解热消炎镇痛药 ; (2) 二级镇痛法 : 适用于中度持续性疼痛者, 用可待因等弱阿片类药物 ; (3) 三级镇痛法 : 疼痛进一步加剧, 改用强阿片类药物, 如吗啡 哌替啶等 癌性疼痛的给药要点 : 口服 按时 按阶梯 个体化给药 镇痛药物剂量根据病人的疼痛程度和需要由小到大直至病人疼痛消失为止, 不应对药物限制过严导致用药不足 (1) 休息与体位 : 应该采取患者舒适的体位, 避免触碰伤口引起伤口疼痛 化疗药物注射时避免活动, 应注意卧床休息 (2) 饮食与营养 : 化疗病人应给予正确的饮食指导, 提高饮食的营养价值, 保证营养供给 鼓励病人摄入高蛋白 低脂肪 易消化的清淡食物, 多饮水, 多吃水果 少量多餐, 注意调整食物的色香味 忌辛辣 油腻等刺激性食物, 忌烟酒 保持口腔清洁, 第 11 页共 12 页

12 增进食欲 遵医嘱应用止吐剂 严重呕吐 腹泻者, 予静脉补液, 防止缺水, 必要时给予肠内 肠外营养支持 (3) 保护皮肤粘膜 : 膜指导病人保持皮肤清洁 干燥, 不用刺激性物质如肥皂等 ; 治疗时要重视病人对疼痛的主诉, 鉴别疼痛的原因, 若怀疑药物外渗即停止输液, 并针对外渗药液的性质给予相应的处理 (4) 防止感染 : 注意观察患者生命体征有无改变, 观察有无感染征象, 感染 : 每周查 1 次血常规, 白细胞计数低于 3.5 l0 9 /L 者应遵医嘱停药或减量 血小板计数低于 /L 白细胞计数低于 /L 时, 做好保护性隔离, 预防交叉感染 (5) 加强术后随访 : 瘤病人应终身随访, 在手术治疗后最初 3 年内至少每 3 个月随访 1 次, 继之每半年复查 1 次,5 年后每年复查 1 次 随访可早期发现复发或转移征象 (6) 注意患者心理变化, 协助脱发病人选购合适的发套, 避免因外观改变所致的负性情绪 第 12 页共 12 页

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